Infarto al miocardio

INFARTO AL MIOCARDIO

Epidemiología

IAM causa directamente el 8% de las muertes en Chile

30% de los pacientes con IAM fallecen antes de recibir atención médica.

Mortalidad intrahospitalaria:10% 5-8% terapia de reperfusión 15% sin terapia de reperfusión

IAM SDST

Manifestación clínica de la oclusión trombótica de una arteria coronaria epicárdica.

Accidente de placa >90% IAM ocurren en sitios con

estenosis leve a moderada < 75% lumen

Temporalidad

Oclusión arteria

15 a 30 minutos

Necrosis de la zona

EMERGENCIASALVAR EL TEJIDO

MIOCÁRDICO

Diagnóstico de IAM

Clínica:

Dolor opresivo retroesternal, que puede irradiarse a brazos, cuello, espalda o epigastrio.

Asociado a sudoración fría y náuseas.En Chile los pacientes se demoran

aprox. 4 horas en consultar

Diagnóstico IAM

Importante educar a la población

Diagnóstico IAM

Cuadro clínico clásico 2/3 casos

Dolor anginoso característico, de más de 30 minutos de duración, acompañado de síntomas neurovegetativos.

ECG con SDST > 1 mm en dos derivadas contiguas Iniciar

tratamiento

Diagnóstico IAM

1/3 de los casos: Cuadro no tan evidente

Dolor focalizado en extremidades superiores, dorso, cuello o epigastrio, sin focalización retroesternal

Ausencia de dolor (ancianos y diabéticos). Disnea o fatiga como síntoma primordial. IC de instalación brusca

ECG no característico al ingreso

Examen físico Buscar signos de Insuficiencia

cardíaca o inestabilidad hemodinámica

Marcador de magnitud del miocardio necrosado

ECG

Esencial en la valoración inicial

Elevación ST Al menos 1 mm en 2

o + derivaciones de miembros

Al menos 2 mm en 2 o más derivaciones precordiales contiguas

Aparición de un BCRI

DIAGNÓSTICOIAM

ECG

El ECG inicial puede ser equívoco o no diagnóstico.

ECG seriados cada 5 – 10 minutos. Intentar comparar con ECG previos.

Evolución IAM

Enzimas cardíacas

Tratamiento en el SU

ECG 12 derivaciones Aspirina 250 a 325 mg masticada Oxígeno 2 - 4 lt por naricera

MONA Nitroglicerina y morfina… depende Control de signos vitales,

saturometría

Manejo inicial

Monitorización continua precoz Acceso a un desfibrilador Vía venosa permeable

Acceso a un equipo capaz de realizar reanimación

Estratificación de riesgo

Hipotensión Frecuencia cardíaca elevada Killip elevado

K III 40% mortalidad K IV > 80% mortalidad

Localización anterior Nº de derivadas afectadas: IAM

extenso Elevación de troponinas al ingreso

Manejo inicial: analgesia

Morfina 2 mg IV, repetir según necesidad Evita la activación simpática que

promueve la vasocontricción, liberación de catecolaminas, aumento de la frecuencia cardiaca. Catecolaminas tienen un efecto proarrítmico.

Nitroglicerina Permite evaluar variabilidad de los

cambios electrocardiográficos. Hipotensión

Evaluar terapia de reperfusión Lo más importante en el manejo

del IAM con SDST es recanalizar la arteria ocluida.

Disminuye el tamaño del infarto Preserva la función ventricular Mejora la sobrevida

Reperfusión farmacológica: fibrinolisis

Reperfusión mecánica: angioplastía

Elección terapia reperfusión OBJETIVO GENERAL: disminuir el

tiempo de isquemia total Tiempo de fibrinolisis: door-to-needle

30 minutos Tiempo de angioplastía (puerta-

balón) menor a 90 minutos.

Elección de terapia de reperfusión Existe consenso que la angioplastía

primaria es preferible al tratamiento farmacológico

Mayor diferencia en los pacientes más graves e inestables, con isquemia progresiva.

Fibrinolisis

Década 80: demostró disminución mortalidad.

Trombolisis precoz: mayor probabilidad de éxito.

Mecanismo de acción: conversión de plasminógeno en plasmina, que va a lisar el trombo, rico en fibrina.

Complicación: favorece el sangrado

Fibrinolisis

Tipos de fibrinolíticos

Estreptoquinasa Proteína derivada del estreptococo

grupo C, no fibrino específica. Vida media mas prolongada Alteplasa (t-PA) 2ª generación. Vida media más

corta. Mejor sobrevida a 30 días y menor

hemorragias.

Tipos de fibrinolíticos

Contraindicaciones

Fibrinolisis vs PTCA

Angioplastia primaria

Dilatación con balón de una estenosis de una arteria coronaria, con o sin implante de stent.

Angioplastía

Se indica la realización de angioplastía primaria siempre y cuando el tiempo desde el inicio de los síntomas y ep procedimiento sea inferior a 120 minutos.

Por qué 120 minutos

Tratamiento concomitante

Aspirina Administrar tan pronto sea posible.

Clopidogrel Dosis de carga de 300 mg, tanto en

pacientes que se realiza trombolisis como angioplastía

(no válido para estreptoquinasa)

Inhibidores glicoproteína Iib/IIIa Se utilizan en pacientes que van a

ser sometidos a angioplastía.

Anticoagulación Se utiliza asociada a fibrinolíticos de

2ª y 3ª generación. También se utiliza durante las

angioplastías

Betabloqueadores Iniciar en las primeras 24 horas de

evolución.

Inhibidores ECA Iniciar tratamiento en la primeras 24

horas de evolución, especialmente en pacientes con IAM de pared anterior, FE<40% o congestión pulmonar.

Se sugiere utilizar en pacientes sin estas características.

Complicaciones

Insuficiencia cardíaca aguda Shock cardiogénico Complicaciones mecánicas

Rotura cardíaca Rotura de pared libre PCR Rotura septum interventricular

Insuficiencia mitral Dilatación anillo valvular Infarto del músculo papilar

Complicaciones

Arritmias TV FV Arritmias supraventriculares Bradicardias y bloqueos

Infarto de Ventrículo Derecho

Sospechar en paciente con IAM de pared inferior que presente:

Hipotensión Campos pulmonares limpios Presión venosa yugular elevada Tomar derivadas derechas SDST

V4R

Infarto de Ventrículo Derecho

Manejo Mantener precarga VD: Aporte de

volumen Evitar nitritos, opiáceos, diuréticos e

IECA Puede complicarse con BAV Uso de marcapaso transitorio

Prevención secundaria

Suspensión tabaco Dieta y control de peso

Evitar sobrepeso Promover consumo de frutas, vegetales,

pan integral, pescado, carne magra, leches descremadas

Preferir grasas poliinsaturadas de origen vegetal y marino

Reducir ingesta de sal

Actividad física Mejora función endotelial Disminuye progresión lesiones

coronarias Reducción riesgo trombogénico Mejora la circulación colateral

Elercicio aeróbico por 30 minutos, 5 veces a la semana

Prevención secundaria

Prevención secundaria