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ipertensione polmonare: classificazione e linee guida
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Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia – Pavia, 09-10 giugno 2011
Stefano GhioDivisione di Cardiologia
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia
Ipertensione polmonare: Ipertensione polmonare: Classificazione e Linee Guida Classificazione e Linee Guida
Novità, Novità, messaggi importanti,messaggi importanti, lacunelacune delle LG 2009. delle LG 2009.
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia – Pavia, 09-10 giugno 2011
Definizione di Ipertensione Polmonare. Definizione di Ipertensione Polmonare.
Dobbiamo evitare di ragionare in termini di IP da sforzo?
Dobbiamo evitare di prendere decisioni cliniche sulla base di valutazioni di IP da sforzo, perché non sappiamo ancora come
definire l’IP da sforzo.
Dobbiamo evitare di ragionare in termini di IP da sforzo?
L’interesse all’IP da sforzo nasce da una necessità clinica: la diagnosi precoce.
Dobbiamo (adesso) fare ricerca, per poter (in futuro) utilizzare l’IP da sforzo per prendere decisioni cliniche.
Classificazione dell’Ipertensione Polmonare. Classificazione dell’Ipertensione Polmonare.
La classificazione è utile per capire come si fa la diagnosi (per esclusione).
cardiologocardiologo
Pneumologo/radiologoPneumologo/radiologoPneumologo/radiologoPneumologo/radiologo
medico nuclearemedico nucleare
La classificazione è utile per capire come si fa la diagnosi (per esclusione). La classificazione è utile per capire chi va curato e come (terapia medica specifica oppure convenzionale o terapia chirurgica).
La classificazione è utile per capire come si fa la diagnosi (per esclusione). La classificazione è utile per capire chi va curato e come (terapia medica specifica oppure convenzionale o terapia chirurgica). La classificazione è utile per capire la patogenesi dell’IP
Alterazioni istopatologiche delle arteriole di Alterazioni istopatologiche delle arteriole di resistenza nel gruppo 1resistenza nel gruppo 1
proliferazione proliferazione intimaleintimale
fibrosifibrosiavventizialeavventizialeipertrofia ipertrofia
della mediadella media
NormaleNormale IAPIAP
lesioni plessiformilesioni plessiformi
La classificazione è sempre una SEMPLIFICAZIONE della realtà. Esistono ad es. casi di IP in cuil’eziologia è multifattoriale (“non incasellabili”):
• Pz con CHD e fatti embolici polmonari (classe 1 e 4).• Pz con pneumopatie che “non spiegano l’entitàdell’ipertensione polmonare” (?) (classe 3 ed 1).• Pz con disfunzione v sx e componente pre-capillare (classe 2 ed 1).• Infine il Gruppo 5!!!
In una condizione complessa come l’IP, è importante una corretta diagnosi eziologica perchè ad eziologie diverse corrispondono
terapie diverse.
Dalla condizione emodinamica <Ipertensione Polmonare> …
… alla diagnosi eziologica (IAP)
IL PERCORSO CLINICO-DIAGNOSTICO DELL’IP
- La diagnosi differenziale dell’IP è un processo multidisciplinare che coinvolge cardiologo (eco, cateterismo dx), pneumologo, radiologo (angioTC, HRTC), reumatologo, epatologo, medico nucleare, ev. infettivologo, ematologo, cardiochirurgo.
Una figura medicaUna figura medica • che coordini l’iter diagnosticoche coordini l’iter diagnostico• che sia in grado di operare una “sintesi” di tutti gli che sia in grado di operare una “sintesi” di tutti gli
esami effettuati e quindi si faccia carico delle esami effettuati e quindi si faccia carico delle decisioni cliniche.decisioni cliniche.
““Gestire” il percorso diagnostico dell’IP:Gestire” il percorso diagnostico dell’IP:
Gestire il percorso diagnostico dell’IP:Gestire il percorso diagnostico dell’IP:
Un cardiologo “dedicato”Un cardiologo “dedicato”. Perché obiettivi, tempi e . Perché obiettivi, tempi e modalità di esecuzione degli esami cardiologici (eco modalità di esecuzione degli esami cardiologici (eco e cath dx) sono specifici della malattia IPe cath dx) sono specifici della malattia IP
L’ecocardiografia nell’IP (nota o sospetta)L’ecocardiografia nell’IP (nota o sospetta)
1- stimare la pressione in AP1- stimare la pressione in AP
2- identificare cardiopatie congenite o acquisite 2- identificare cardiopatie congenite o acquisite causa di IPcausa di IP
3- definire le alterazioni morfofunzionali del cuore 3- definire le alterazioni morfofunzionali del cuore (dx e sn) dovute all’IP(dx e sn) dovute all’IP
Facile differenziare IP pre-capillare da IP post-capillare
(cut-off PCWP: 15 mmHg)?
Critico il posizionamento dello “zero” di riferimento.
Nella malattia veno-occlusiva la PCWP può essere
normale (oppure essere aumentata solo in alcuni lobi
polmonari).
Il cateterismo cardiaco dx nell’IPIl cateterismo cardiaco dx nell’IP
Pulmonary capillary wedge pressure not the pressure in the pulmonary capillaries.
Weed HG, Chest 1991; 100: 1138
La pressione che il catetere occludente misura non è la pressione immediatamente a valle del palloncino, ma è la pressione alla fine della colonna statica di sangue, laddove la colonna entra in comunicazione con flusso proveniente da altri capillari.
Pulmonary capillary wedge pressure not the pressure in the pulmonary capillaries.
Weed HG, Chest 1991; 100: 1138
Dalla condizione emodinamica <Ipertensione Polmonare> …
… alla diagnosi eziologica (IAP)
IL PERCORSO CLINICO-DIAGNOSTICO DELL’IP
Molte delle malattie che determinano IP sono malattie rare, il che rende difficile la
diagnosi.
Gene ENG
Gene ACVRL1
HHT è malattia genetica autosomica dominante
Polmone
Fegato
Encefalo
Cute
TELEANGIECTASIE
Mucose
MALFORMAZIONI ARTERO-VENOSE
L’epistassi è la manifestazione clinica più frequente nel paziente HHT (90-95%).
HHT è malattia genetica autosomica dominanteDISPLASIA VASCOLARE SISTEMICA
Dal 1996 centro di riferimento per la diagnosi ed il trattamento dell’ HHT
Sino ad oggi 380 pazienti affetti da HHT ricoverati
252 sottoposti a trattamento chirurgico per epistassi
L’esperienza del centro di Pavia F. Pagella, E. Matti, G. Giourgos, F. Chu, M. CaputoClinica ORL Fondazione Policlinico S Matteo
Sarcoidosis – associated PH
• Pathophysiology– Pulmonary fibrosis (60% approx)– Granulomatous vasculitis (mainly venous, 69% in
autopsy)– PVOD-like disease (GG alteration and septal lines)– External compression pulmonary vessel by
enlarged lymph nodes– Heightened vascular response ( ET-1 and
NO synthesis)
SAPH: Diagnosis
• Dyspnoea on exertion 85%• Chest pain 10%• Cough 36%• Palpitation 10%• Asymptomatic 8%• PFT : restrictive , disproportionate of DLCO• 6MWT median 280 mt (61-404)• CT findings : fibrosis and signs of PH
Palmero et al, 2010; Baughman et al, 2007;Lynch et al 1997
Lung CT scan in pulmonary sarcoidosis
Mediastinalnodes
Subpleural granulomas
Lung CT scan in pulmonary sarcoidosis
Malattie ematologiche con ipertensione polmonare
Hemolytic anemias• Thalassemia intermedia
• Sickle cell anemia
• Hereditary spherocytosis
• PK deficiency
• Unstable hemoglobin
• Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
• Microangiopathic hemolytic anemia
Myeloproliferative neoplasms• Essential thrombocythemia
• Polycythemia vera
• Primary myelofibrosis
• Eosinophilic leukemia
Lymphoproliferative disorders• Castelman disease
• POEMSGiovanni Barosi Laboratorio di Epidemiologia Clinica/Centro per lo
Studio della Mielofibrosi. IRCCS Policlinico S. Matteo Foundation, Pavia, Italy
1. Clonal proliferation of hematopoietic stem cell (mutational events like JAK2V617F)
Current Biological Pradigm of MMM
3. CD34+ hemopoietic stem cells constitutionally migrate from bone marrow to blood and to extramedullary organs
2. Clonal cells (CD34+, megakaryocytes, monocytes) excessively produce hematopoietic, fibrogenic and angiogenic growth factors
Thrombocytosis
Secretion of vasoactive cytokines
Circulating TPO levels
PDGF secretion
Smooth muscle cells hyperplasia
Pulmonary hypertension
Mechanisms for the development of PH in primary myelofibrosis
Non-hepatosplenic extramedullary hematopoiesis
Pulmonary myeloid infiltration
Growth factors and cytokine secretion
Pulmonary hypertension
Mechanisms for the development of PH in primary myelofibrosis
Circulating megakaryocytes
Megakaryocyte embolism
Pulmonary capillary obstruction
Pulmonary hypertension
Mechanisms for the development of PH in primary myelofibrosis
Enhanced angiogenesisHigh serum VEGF levels, low number of
circulating EPCs
Pulmonary hypertension
Mechanisms for the development of PH in primary myelofibrosis
Si stima che la prevalenza sia 0.1/0.2 casi per milione di abitanti
Pz con PVOD possono facilmente essere confusi con pz IAPI
Pulmonary Hypertension: CT of the Chest in Pulmonary Venoocclusive Disease
A Resten et al AJR 2004; 183: 65-70
Fig. 4. —Transverse high-resolution CT scan obtained in 23-year-old woman with severe pulmonary hypertension reveals septal lines, thickened interlobular septa (polygonal pattern) (arrowheads) with basal predominance. Poorly defined centrilobular nodular opacities are also noted. At postmortem examination, pulmonary venoocclusive disease was diagnosed.
Fig. 3. —High-resolution CT scan obtained in 32-year-old man with severe pulmonary hypertension shows central panlobular distribution of ground-glass opacities (stars) with relatively well-defined borders, mimicking chronic postembolic disease. At postmortem examination, primary pulmonary hypertension was diagnosed.
Molte delle malattie che determinano IP sono malattie rare; il che rende necessario il
supporto di un centro di riferimento.
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia – Pavia, 09-10 giugno 2011
Perchè un centro di riferimento nell’IP? Perchè ha competenze multidisciplinari.
PAVIA:
• Cardiologia S Ghio, L Scelsi, C Raineri, A Pazzano, R Camporotondo
• Cardiochirurgia AM D’Armini, M Morsolini
• Reumatologia C Montecucco, R Caporali, L Cavagna
• Pneumologia M Luisetti, F Meloni, T Oggionni, A Corsico
• Infettivologia A Di Matteo
• Radiologia R Dore
• Medicina Nucleare C Aprile, B Greco
• Ematologia G Barosi
• Otorino FG Pagella
Terapia dell’Ipertensione Polmonare. Terapia dell’Ipertensione Polmonare.
PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION IN FRANCE:Results from a National Registry
MEDIAN SURVIVAL : 2.8 YR AFTER DIAGNOSIS
One year survival: 88% in the incident cohort
Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-1030
L’IP non è solo una malattia complessa, è anche una malattia dalla prognosi scadente
185 pz con IPAH o PAH associata a CTD, HIV, CHD - classe WHO II - randomizzati a bosentan o placebo. Follow-up 6 mesi. End-points: TTCW
Relative risk reduction = 47%p=0.0114
Linee Guida Europee 2009
Intervenire precocemente.
Chirurghi
Internisti
MMG
Cardiologi
Pneumologi
Angiologi
FUambulatoriale
Pz sopravvissuti ad Embolia Polmonare: Pz sopravvissuti ad Embolia Polmonare: Chi li segue? Nessuno. Quali esami? Non si sa.Chi li segue? Nessuno. Quali esami? Non si sa.
Da embolia ad ipertensione polmonareDa embolia ad ipertensione polmonare
Linee Guida Europee 2009
Il razionale biologico all’uso dei diversi farmaci è lo stesso.
Linee Guida Europee 2009
La scelta del farmaco (ETRA, PDE5-i o prostanoide) dipende dalla severità della malattia (meno avanzata: terapia orale,
avanzata: terapia parenterale).
Linee Guida Europee 2009
L’aggressività della terapia andrebbe modulata in funzione della prognosi, non dei sintomi. Non è facile però definire la prognosi
della malattia.
Linee Guida Europee 2009. Follow-up e terapia
Goal-oriented treatment and combination therapy for PAH (University of Hanover)
Diagnosis of PAHVasoreactivity test negative
NYHA III or IV
Baseline examination and 2 to 6 monthly re-evaluation to assess treatment goals6-MWD >380 m, peak VO2>10.4 ml/min/kg, peak SBP >120 mmHg during exercise
Treatment goals not met Treatment goals met
First-line treatment bosentan Treatment continued
Addition of sildenafil
Addition of inhaled iloprost
Transition from inhaled to intravenous iloprost
Highly urgent lung transplantation
Treatment continued
Treatment continued
Treatment continued
Hoeper MM, et al. Eur Respir J 2005; 26:858-63.
Accredo Database: dati raccolti da un provider di farmaci in USA, relativi a 821 pz IP che iniziavano bosentan
Mid-2006 characterized by shift in treatment patterns
Accredo began focusing on combination therapy and evaluating therapy escalation
Observation of disproportionately high number of patients dying on bosentan monotherapy
By mid-2007, this number had reached 89% of all patients dying on bosentan or other oral therapy
This retrospective study determined survival rates for patients initiated on bosentan monotherapy and percentage of patients dying on non-escalated therapy for a known cohort
Escalated to prostacyclin therapy, 11%
Deaths
Tankersley et al. Poster presented at: Pulmonary Hypertension Association’s 8th International PH Conference; June 20-22, 2008; Houston, TX.
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