View
233
Download
4
Category
Preview:
Citation preview
KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS FARMACIJOS FAKULTETAS
BENDROSIOS IR KLINIKINöS FARMAKOLOGIJOS KATEDRA
Antimikrobini ų vaistų vartojimo atitikimo racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijoms nefrologijos skyriuje analiz÷
Magistrinis darbas
Vadovas: Doc. Dr. Romaldas Mačiulaitis
Atliko: Jelena Seliatycka
Kaunas 2008
2
Turinys
1 Įvadas ............................................................................................................................. 3
2 Darbo tikslas ir užduotys ............................................................................................... 3
3 Antimikrobinių vaistų vartojimo apžvalga .................................................................... 4
3.1 Racionalumo sąvoka .............................................................................................. 4
3.1.1 Racionalumas farmakoterapijoje ................................................................... 4
3.2 Gydymas ................................................................................................................ 5
3.2.1 Pagrindiniai antibiotikų pasirinkimo principai .............................................. 5
3.2.2 Gretutin÷s ligos ............................................................................................ 10
3.2.3 Profilaktika................................................................................................... 10
3.3 Ligonių su inkstų funkcijos nepakankamumu gydymas...................................... 11
3.3.1 Dažniausios pacientų, gydomų dialize, infekcijos....................................... 11
3.3.2 L÷tinis inkstų funkcijos nepakankamumas .................................................. 12
3.3.3 IFPT būdas- dializ÷ ...................................................................................... 12
3.4 Nefrologijoje vartojami antimikrobiniai vaistai...................................................14
3.5 Neracionalumo pasekm÷ - farmakoterapin÷s problemos.................................... 15
4 Antimikrobinių vaistų vartojimo atitikimo racionalaus vaistų vartojimo
rekomendacijoms analiz÷s tyrimo metodika........................................................................ 16
5 Rezultatai ..................................................................................................................... 18
5.1 Tirtų asmenų socialin÷- demografin÷ charakteristika .......................................... 18
5.2 Antimikrobinių vaistų vartojimo analiz÷ ............................................................. 19
5.3 AMV paskyrimų analiz÷ ...................................................................................... 24
5.4 2005, 2006 ir 2007 metų AMV vartojimo palyginamoji analiz÷......................... 26
5.4.1 Dažniausios infekcin÷s ligos........................................................................ 26
5.4.2 Farmakoterapijos palyginimas..................................................................... 27
6 Diskusijos..................................................................................................................... 31
7 Išvados ......................................................................................................................... 33
8 Rekomendacijos........................................................................................................... 34
9 Literatūra...................................................................................................................... 35
10 Priedas ...…………………………………………………………………………….. 37
3
1 Įvadas
Racionali farmakoterapija - tai saugus ir efektyvus bei ekonomiškai pagrįstas
gydymas vaistais. Racionalios farmakoterapijos sąvoka pripažinta visame pasaulyje [1].
Nepaisant medicinin÷s bei technologin÷s pažangos, kurios d÷ka atsirado šimtai
naujų efektyvių vaistų, kovojančių su bakterijomis, virusais, grybeliais bei parazitais,
infekcin÷s ligos vis dar yra didel÷ problema visame pasaulyje. S÷kmingas ligonių,
sergančių šiomis ligomis, gydymas labai priklauso nuo racionalaus antimikrobinių vaistų
(AMV) vartojimo. Neracionalus antimikrobinių vaistų vartojimas skatina antimikrobiniams
vaistams atsparių bakterijų plitimą, pvz. 1997 metais nustatyta, jog meticilinui atsparus
Staphylococcus aureus tapo atsparus ir vankomicinui [2]. Pasaulin÷ sveikatos organizacija
siūlo strategiją, kaip tai sustabdyti. Viena iš priemonių yra skatinti teisingą ir racionalų
antibiotikų vartojimą – tik tada kai būtina, parenkant tinkamus antibakterinius vaistus,
tinkamą dozę ir vartojimo trukmę.
Problema. Lietuvoje AMV vartojimo situacija panaši: n÷ra griežtų apribojimų
AMV vartojimui, taip pat n÷ra vieningos nacionalin÷s antibiotikų vartojimo strategijos.
Higienos institute 1996-2000 metais atlikti moksliniai tyrimai parod÷, kad AMV Lietuvos
ligonin÷se vartojami dažnai, o jų skyrimas dažniausiai nepagrįstas mikrobiologiniais
tyrimais, šie vaistai skiriami net virusin÷ms infekcijoms gydyti [3]. D÷l inkstų
nepakankamumo dializuojamiems ligoniams antimikrobiniai vaistai turi būti skiriami
ypatingai atsižvelgiant į racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijas. 2007 metais atlikto
tyrimo metu gauta, kad 2005 - 2006 metais dializuojamiems pacientams 17proc. atvejais
skirti AMV neatitiko rekomendacijų. O testai suk÷l÷jui bei jo jautrumui nustatyti buvo
atlikti tik 20-25 proc. atvejų. Tai paskatino atlikti intervenciją d÷l AMV skyrimo
nefrologijos skyriuje ir mums svarbu sužinoti, ar pasireišk÷ jos rezultatai.
2 Darbo tikslas ir užduotys
Darbo tikslas buvo apžvelgti ir išnagrin÷ti racionalios antibiotikoterapijos,
taikomos pacientams su pakaitine inkstų terapija, principus ir įvertinti racionalumo lygį bei
jo pokytį po intervencijos KMUK nefrologijos skyriuje 2007 metais.
4
Darbo užduotys:
1. Ištirti visus klinikinius infekcinių susirgimų dializuojamiems pacientams 2007
metais atvejus, kai buvo vartojami antibiotikai, ir nustatyti dažniausius
infekcijų tipus;
2. Išanalizuoti antibiotikoterapijos atvejus tarp dialize gydomų pacientų per
tiriamuosius 2007 metus ir nustatyti neatitinkančius racionalaus
antimikrobinių vaistų vartojimo rekomendacijų atvejus;
3. Išsiaiškinti dažniausius racionalizuotinų antibiotikoterapijos atvejų variantus;
4. Palyginti 2007 metų duomenis su analogiškai atlikto tyrimo 2005 ir 2006
metų duomenimis ir įvertinti pokyčius d÷l atliktos intervencijos.
3 Antimikrobini ų vaist ų vartojimo apžvalga
3.1 Racionalumo sąvoka
Kiekviena tauta turi sukurti vaistų politiką, atspindinčią pačios tautos politines ir
ekonomines realijas bei atskleidžiančią esančias problemas ir galimybes. Priimtas
sprendimas atspindi socialines vertybes bei papročius. Nors nacionalin÷s vaistų politikos
uždaviniai gali skirtis priklausomai nuo šalies, tačiau yra apibr÷žti pagrindiniai tikslai,
kurie įvardijami kaip:
• Gaminti efektyvius, saugius, nebrangius bei kokybiškus vaistus, kurie patenkintų
visos populiacijos poreikius („būtini vaistai“);
• Užtikrinti, kad visi vaistai yra vartojami racionaliai;
• Pl÷toti šalies gyventojų sveikatos apsaugos vystymo strategiją [4].
3.1.1 Racionalumas farmakoterapijoje
Racionalus gydymas reikalauja logiško bei blaivaus požiūrio, pagrįsto gydymo
efektyvumu, saugumu, tinkamumu ir kaina. Receptų rašymas tur÷tų būti dalis logiško
nuoseklaus proceso bei paremtas visapusiška ir objektyvia informacija. Tai netur÷tų būti
refleksas, „valgių knygos“ receptas ar atsakas į komercinį spaudimą. Geras mokslinis
eksperimentas vadovaujasi gana griežta metodologija, kurios pagrindin÷s dalys yra
problemos apibūdinimas, hipotez÷s išk÷limas, eksperimento atlikimas, rezultatų gavimas ir
vertinimo procesas. Šis procesas, ypač vertinimo žingsnis, užtikrina, kad rezultatai yra
5
patikimi. Tais pačiais principais vadovaujamasi ir gydant pacientą. Pirmiausia, būtina
tiksliai apibr÷žti paciento problemą (nustatyti diagnozę). Po to reikia tiksliai nusakyti
terapinį tikslą ir parinkti vieną iš alternatyvių, įrodyto efektyvumo ir saugumo gydymų.
Sekantis veiksmas – tinkamas recepto išrašymas ir pacientui aiškiai pateikta informacija ir
instrukcijos apie vaisto vartojimą. Po tam tikro laiko, gydymo rezultatai turi būti
įvertinami, - tik tada procedūra yra s÷kminga. Jei problema išspręsta, gydymas gali būti
nutrauktas. Jei ne, reiktų per naują pakartoti visus eksperimento žingsnius.
Gydymo pasirinkimas susideda iš dviejų svarbių stadijų. Procesas prasideda
apsvarstant “pirmo pasirinkimo” gydymą. Šis yra parenkamas pagal duomenis, gautus iš
anksčiau atlikto tyrimo. Antros stadijos metu patvirtinama, kad „pirmo pasirinkimo“
gydymas yra tinkamas atitinkamam pacientui[5].
3.2 Gydymas
3.2.1 Pagrindiniai antibiotik ų pasirinkimo principai
Pagrindin÷ taisykl÷ yra, kad antimikrobinis vaistas tur÷tų būti parenkamas remiantis
atliktais suk÷l÷jo bei jo jautrumo antibiotikams testais. Prieš skiriant antibiotikoterapiją turi
būti paimtos visos reikalingos medžiagos pas÷liams. Kadangi rezultatų tenka laukti 2-3
dienas, kas gali būti pavojinga paciento gyvybei, kartais taikoma empirin÷
antibiotikoterapija. Empiriškai antibiotikai skiriami pagal dažniausią infekcin÷s ligos
suk÷l÷ją. Tada labai svarbu žinoti visuomen÷je ar ligonin÷s aplinkoje cirkuliuojančių
bakterijų atsparumą antimikrobiniams vaistams. Vienais atvejais tiksliai žinoma suk÷l÷jo
morfologija, tačiau tiksliai nežinomas jo jautrumas. Reikalingas empirinis jautrumo
vertinimas. Kitais atvejais, kai suk÷l÷jas tiksliai nežinomas, empiriškai numatomas ir pats
suk÷l÷jas, ir jo jautrumas[6]. Skiriant empirinį gydymą rekomenduojama laikytis tam tikrų
principų:
I principas
AMV skiriami tik bakterin ÷s kilm÷s infekcijai gydyti
Ne kiekvienas karščiavimas yra bakterin÷s kilm÷s. Įvertinus klinikinę ir
epidemiologinę situaciją, gali paaišk÷ti, jog ligonis karščiuoja d÷l virusin÷s infekcijos arba
kitų karščiavimą sukeliančių priežasčių (pvz., piktybiniai augliai, sistemin÷s jungiamojo
audinio ligos, medikamentinis karščiavimas) [6].
6
II principas
Nedelsiant AMV skiriami esant sunkiai ligonio būklei
Empirin÷ antibiotikoterapija pradedama nedelsiant (prieš tai pa÷mus tiriamą
medžiagą pas÷liams), kai įtariamas sepsis, endokarditas ar infekcija centrin÷je nervų
sistemoje, kai karščiuoja neutropeninis ligonis, tai pat esant sunkiai lokalizuotai infekcijai
(pvz., pneumonija, šlapimo takų ar virškinamojo trakto infekcija) [6].
Jeigu klinikin÷ ligonio būkl÷ vertinama kaip lengva ar vidutinio sunkumo, tuomet
vert÷tų sulaukti greitų mikrobiologinio tyrimo rezultatų. Net pradiniai mikrobiologinio
tyrimo rezultatai (bakterioskopiškai nustatyta suk÷l÷jo morfologija bei dažymo Gramo
būdu ypatumai), gauti per 30-45 min. nuo tiriamosios medžiagos pa÷mimo, gali pad÷ti
racionaliau paskirti AMV[7].
III principas
Infekuota medžiaga bakteriologiniam ištyrimui turi būti paimama prieš pradedant
gydymą AMV
Jei tiriamosios medžiagos ÷mimo metu ligonis buvo gydytas arba yra gydomas
AMV, tyrimo rezultatai gali būti netikslūs, nes suk÷l÷jas gali būti išnaikintas, dažnai
stebima kolonizacija atspariomis gramneigiamomis lazdel÷mis (E.coli, Klebsiella spp.,
Pseudomonas spp.), kurios yra nereikšmingos konkrečiu atveju ir nereikalauja gydymo[6].
IV principas
Nustatomas dažniausias suk÷l÷jas ir jo atsparumas AMV
Empiriškai AMV skiriami pagal dažniausiai pasitaikančius infekcin÷s ligos
suk÷l÷jus. Galimų suk÷l÷jų spektrą lemia infekcijos atsiradimo vieta (visuomen÷je kilusi
infekcija ar hospitalin÷), infekcijos židinys (infekcija šlapimo takuose, apatiniuose
kv÷pavimo takuose ir kt.), ligonio amžius (naujagimis, vaikas, vyresnio amžiaus ligonis).
Suk÷l÷jo jautrumas AMV tiksliausiai nusakomas minimaliosios slopinamosios
koncentracijos (MSK) reikšm÷mis. Taip pat reik÷tų išsiaiškinti suk÷l÷jo rezistentiškumą, ar
jis yra natyvinis, ar ne? Ar galimo suk÷l÷jo paderm÷ buvo anksčiau kontaktavusi su pirmo
pasirinkimo AMV, ar ne? Jei pacientas neseniai yra vartojęs pirmo pasirinkimo vaistų,
reik÷tų įvertinti suk÷l÷jo rezistentiškumo pirmo pasirinkimo AMV galimybę[6].
7
V principas
Įvertinami nuo ligonio priklausantys veiksniai, galintys veikti AMV parinkim ą
AMV vartojimą gali riboti vaisto kontraindikacijos arba atsargumo priemon÷s. Renkant
kelis tinkamiausius pagal veikimo spektrą AMV, parenkamas saugesnis, mažiau rizikingas
AMV (pvz., vertinant gentamicino ir trimetoprimo tinkamumą E.coli sukeltai šlapimo takų
infekcijai gydyti, pirmumas gal÷tų būti teikiamas trimetoprimui). Saugiausią AMV galima
parinkti įvertinus nuo paciento priklausančius veiksnius:
� Genetiniai veiksniai – pvz., gliukoz÷s-6-fosfatdehidrogenaz÷s nepakankamumas
sukels eritrocitų hemolizę skiriant sulfonamidus, nitrofurantoiną. Sergant l÷tine
granuliomine liga dažniausiai suk÷l÷jai būna ląstel÷s viduje, tod÷l turi būti skiriami
intraceliuliariai veikiantys AMV – makrolidai, fluorchinolonai, trimetoprimas) [7].
� Imunodeficitas – susijusios su imunodeficitu paciento būkl÷s: įgimtos ir įgytos
imunodeficito ligos, neutropenija, piktybin÷s kraujo ligos, gydymas citostatikais,
steroidiniais hormonais, AIDS, funkcin÷ ar anatomin÷ asplenija ir kt[6].
� Rekomenduojama parenteraliai, didžiausiomis doz÷mis skirti kelis baktericidiškai
veikiančius AMV [6].
� Amžius – ligonio amžius lemia AMV parinkimą ir dozavimą. Išskiriamos šios
žmonių grup÷s pagal amžių: naujagimiai ir kūdikiai, vaikai, suaugę bei vyresni nei
65 m. žmon÷s[6].
� N÷štumas ir žindymas – jo metu d÷l toksiškumo motinai, vaisiui ar naujagimiui
negalima skirti kai kurių vaistų (aminoglikozidų, chloramfenikolio, tetraciklinų).
� Inkstų, kepenų funkcija – pacientams, sergantiems šių organų nepakankamumu,
būtina koreguoti atitinkamų AMV dozę.
� Alergija antibakteriniams vaistams – svarbu išsiaiškinti pavojingų alerginių reakcijų
anamnezę (anafilaksinis šokas, Kvink÷s edema, bronchospazmas, plaučių edema,
generalizuota dilg÷lin÷). Gydant penicilinu anafilaksinio šoko dažnis 0,015-
0,04%[7]. Esant alergijai penicilinui, kryžmin÷s alergin÷s reakcijos cefalosporinams
sudaro 5-15%, tačiau, kai kurių autorių duomenimis realus dažnis yra apie 1%[6].
VI principas
Vartojamas siauriausio spektro AMV prieš numanomą suk÷l÷ją
Tai specifinis saugus AMV vartojimo principas – skiriami AMV turi veiksmingai
naikinti suk÷l÷ją ir kuo mažiau veikti likusią organizmo mikroflorą[3].
8
VII principas
Vartojamas farmokoekonomiškai pagrįstas AMV
AMV skyrimas turi būti pagrįstas farmakoekonomiškai. Šis principas taikomas
lyginant panašios chemin÷s struktūros, terapiškai ekvivalentiškų grupių atstovus. Pvz.,
gentamicinas pasirenkamas kaip ekonomiškesnis aminoglikozidas nei amikacinas E.coli
sukeltos infekcijos atveju, eritromicinas yra ekonomiškesnis nei azitromicinas ar daugelis
kitų naujųjų makrolidų gydant streptokokinę infekciją[6].
VIII principas
Skiriamas AMV turi veikti infekcijos židinyje esančius mikroorganizmus
Pakankama antibakterinio preparato koncentracija turi susidaryti ne visame
organizme, o patologiniame židinyje. Infekcijos vieta labai svarbi pasirenkant
antibakterinius vaistus šiais atvejais: infekcija centrin÷je nervų sistemoje, kauluose, širdies
vožtuvuose esant vegetacijoms, l÷tin÷ infekcija prostatoje, endoftalmitas, pūliniai pilvo
ertm÷je, kitose gyvybiškai svarbiose vietose[3]. Jei infekcija yra centrin÷je nervų sistemoje,
AMV turi praeiti hematoencefalinį barjerą, veikti daugelį dažniausių suk÷l÷jų, likvore turi
susidaryti pakankama AMV koncentracija. Daugelis antibiotikų (išskyrus
fluorochinolonus) l÷tinio uždegimo metu nepatenka į prostatos audinį d÷l jos kapiliarų
ypatumų, taip pat d÷l kraujotakos ypatybių antibiotikai nepatenka į stiklakūnį, tod÷l
uždegimo metu juos būtina leisti tiesiai į infekcijos židinį[6]. Antibakterinius vaistus reikia
vartoti tokiais intervalais, kad jų koncentracija ne tik būtų pakankama, bet ir pastovi
(svarbu atsižvelgti tiek į farmakokinetinius, tiek į farmakodinaminius veiksnius, pačių
AMV fizines-chemines savybes (pvz., gentamicinas žemo pH aplinkoje praranda savo
aktyvumą, tod÷l ir jo skyrimas odos, minkštųjų audinių, kaulų infekcijoms gydyti yra
netikslingas ir beprasmis)[20].
IX principas
Skiriamas tinkamas AMV vartojimo būdas, doz÷s ir kursas
AMV dozę lemia infekcijos sunkumas, jos židinio vieta, ligonio imunitetas,
gretutin÷s ligos, ligonio kūno mas÷. Sunkiai infekcinei ligai gydyti skiriami parenteriniai
AMV. Vaistai į veną švirkščiami srovele arba trumpalaike (20-60 min) infuzija, nes ilgai
lašinant nepasiekiama terapin÷ koncentracija, gali atsirasti preparatų nesuderinamumas
lašelin÷je. Per burną (tablet÷mis, kapsul÷mis) AMV skiriami sergant vidutine ar lengva
infekcijos forma. Vartojant AMV per os, retesn÷s alergin÷s ir anafilaksin÷s reakcijos,
9
išvengiama su injekcijomis susijusių komplikacijų. Į raumenis skiriami ilgo pusin÷s
eliminacijos periodo AMV. Vietinis AMV vartojimas yra labai ribotas (pvz., akių
infekcijos) ir dažniau rekomenduojamos antiseptiškai veikiančios medžiagos.
Kombinuota (2-3 antimikrobiniai vaistai) antibakterin÷ terapija skiriama d÷l kelių
priežasčių[6]:
• empirinei terapijai, norint prapl÷sti poveikio spektrą;
• įtariant polimikrobinę infekciją;
• siekiant išvengti mikroorganizmų atsparumo gydymo metu;
• siekiant sinergistinio poveikio (pvz.: bakterinis endokarditas);
• nustačius ligoniui neutropeniją.
Gydymo trukm÷ priklauso nuo infekcijos tipo ir nuo paciento būkl÷s. Paprastai
nekomplikuotos bakterin÷s infekcijos gydomos 5-7 dienas, tačiau sergant streptokokiniu
tonzilitu rekomenduojama skirti 10 dienų gydymą, siekiant išvengti galimų infekcijos
recidyvų. L÷tinio bronchito paūm÷jimas reikalauja 14 dienų ir daugiau; smegenų, plaučių,
vidaus organų pūliniai gydomi 2-4 savaites. Kai kurių infekcijų (pvz., tuberkulioz÷s,
osteomielito) atveju gydymas AMV tęsiamas kelis m÷nesius ir ilgiau. Tačiau visada
gydymo trukmę lemia išnykę klinikiniai infekcijos požymiai, v÷l normaliais tapę
laboratorinių tyrimų rezultatai: leukocitų kiekis, eritrocitų nus÷dimo greitis (ENG), C
reaktyvus baltymas, prokalcitoninas ir kt[6].
X principas
Nuolatos stebimas skiriamo AMV veiksmingumas bei saugumas
Jokios empirinio vartojimo rekomendacijos negali būti absoliučiai teisingos. Būtina
pirminį AMV veiksmingumą įvertinti per pirmas 48-72 gydymo valandas. Nuolatos
stebima bendra paciento būkl÷, infekcijos požymiai, bei laboratoriniai uždegiminiai
žymenys (leukocitų kiekis, CRB, prokalcitoninas). Antibiotikoterapijos saugumas stebimas
vertinant tiek toksinį (pvz., aminoglikozidų nefrotoksiškumas vertinamas jau po 3 dienų
gydymo kurso), tiek biologinį toksiškumą (pvz., superinfekciją gydant plataus veikimo
spektro antibiotikais, reinfekciją d÷l išsivysčiusio antrinio rezistentiškumo)
antibiotikoterapijos poveikį. Gydant aminoglikozidų ir glikopeptidų grup÷s antibiotikais
rekomenduojama steb÷ti jų koncentraciją kraujo serume[6].
10
XI Principas
Empirin ÷ AMV terapija koreguojama pagal mikrobiologinio tyr imo rezultatus
Identifikavus suk÷l÷ją ir jo jautrumą AMV, empirin÷ terapija turetų būti
koreguojama.
Jei n÷ra kontraindikacijų parenkamas vienas siauriausio spektro AMV.
Bakteriologinio tyrimo rezultatus reiktų vertinti atsargiai, nes neretai išaugęs
mikroorganizmas - simbiontas klaidingai traktuojamas kaip ligos suk÷l÷jas. Būtina įvertinti,
ar išauginti mikroorganizmai yra tikrieji infekcijos suk÷l÷jai[6].
3.2.2 Gretutin ÷s ligos
Įvairios ligos ir fiziologin÷s būkl÷s keičia antimikrobinių vaistų farmakokinetiką.
Nudegusiems, traumuotiems pacientams kai kurių medžiagų dozę patartina padidinti. Tuo
tarpu sergantiems inkstų bei kepenų ligomis antibiotikų doz÷s mažinamos.
Inkstų nepakankamumas keičia daugelio vaistų farmakokinetiką ir
farmakodinamiką. Tod÷l ir antibakterinių vaistų absorbcija, pasiskirstymo tūris,
susijungimo su baltymais dydis, metabolizmas esant inkstų nepakankamumui (IN) gali
pakisti. Absorbciją mažina uremijos sukeltas v÷mimas, sul÷t÷jusi skrandžio turinio
evakuacija bei žarnyno peristaltika. Hipoalbuminemijos sąlygomis žarnų sienelių edema
taip pat gali bloginti vaisto absorbciją. Per uremiją penicilinų, cefalosporinų, dikloksacilino
susijungimas su baltymais stipriai sumaž÷ja. Be to, jei antibakteriniai preparatai išskiriami
daugiausiai pro inkstus, tai ir d÷l to jų koncentracija kraujyje gali stipriai padid÷ti ir lemti
įvairius pašalinius reiškinius. Tod÷l daugelio antibiotikų doz÷s esant IN turi būti
modifikuojamos[8].
3.2.3 Profilaktika
Dažnai antibakteriniai vaistai veiksmingai užkerta kelią infekcijoms. Tačiau
antimikrobin÷ profilaktika tur÷tų būti taikoma tada, kai jos veiksmingumas įrodytas, o
nauda nusveria riziką. Profilaktika gali būti chirurgin÷ ir nechirurgin÷[9].
Chirurgin÷s profilaktikos tikslas- išvengti operacin÷s vietos ir aplinkinių audinių
pooperacin÷s infekcijos. Jos pagrindiniai principai yra:
11
• Antibiotikas turi veikti dažniausius chirurgin÷s žaizdos patogenus;
nereikalingo plataus spektro turi būti vengiama.
• Antibiotiko veiksmingumas turi būti įrodytas klinikiniais tyrimais.
• Antibiotiko koncentracija turi susidaryti didesn÷ kaip įtariamų patogenų
minimali slopinamoji koncentracija (MSK).
• Turi būti taikomas trumpiausias galimas veiksmingiausio ir mažiausiai
toksiško antibiotiko kursas (idealiausia- vienkartin÷ doz÷) [6].
Chirurgin÷ profilaktika yra privaloma tais atvejais, kai pooperacin÷ infekcija būtų
gyvybiškai pavojinga.
Skyrimo būdas ir laikas- antimikrobiniai vaistai skiriami ne daugiau kaip 1-2 val.
iki operacijos ar įvadin÷s narkoz÷s metu į veną[6].
3.3 Ligonių su inkstų funkcijos nepakankamumu gydymas
3.3.1 Dažniausios pacient ų, gydom ų dialize, infekcijos
Dializuojami ligoniai labiau linkę į infekcines ligas. Tai gali būti nulemta tiek
susilpn÷jusiu imunitetu, tiek dažnu odos bei gleivinių barjero pažeidimu.
Kv÷pavimo takų ligų spektras - nuo nesunkių formų viršutinių kv÷pavimo takų
infekcijų iki sunkių, gyvybei pavojingų infekcijų; ūminiai susirgimai, neretai d÷l
netinkamos farmakoterapijos pereinantys į l÷tinę formą[10]. Netikslingas platus
antimikrobinių preparatų vartojimas yra varomoji j÷ga bakterijoms įgyti apsauginius
mechanizmus prieš ilgą laiką s÷kmingai naudotus antibiotikus[6]. Tai yra, atsiranda daug
naujų, ABT atsparių mikroorganizmų padermių. Did÷ja pneumoniją sukeliančių bakterijų
grup÷: dažniausi visuomen÷je įgytos pneumonijos suk÷l÷jai yra Streptococcus pneumoniae
bei Haemophilus influenza. Atipinį plaučių uždegimą gali sukelti Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ir Legionella pneumophila[11].
Šlapimo takų infekcija (ŠTI) – vienas dažniausių įvairaus amžiaus žmonių
sveikatos sutrikimų. Tai plati sąvoka, apimanti tiek dažniausiai pasitaikančias mikrobines
inkstų ir šlapimo takų ligas (ūminį ir l÷tinį pielonefritą, cistitą, uretritą ir kt.), tiek ir būkles,
kai yra kliniškai reikšminga bakteriurija (>105), bet n÷ra inkstų ar šlapimo takų infekcijos
požymių (vadinamoji besimptom÷ bakteriurija) [12]. Nefrologijoje dažniau pasitaiko
ūminis bei l÷tinis pielonefritas.
12
Prie odos infekcijų nefrologijoje priskiriame arteriovenin÷s fistul÷s ar kateterines
infekcijas. Bakterijos lengviau patenka per dializ÷s kateterį tiesiai į kraują. Tokiu atveju
dažniausiai kateteris yra pašalinamas.
3.3.2 L÷tinis inkst ų funkcijos nepakankamumas
L÷tinis inkstų funkcijos nepakankamumas (LIFN) yra ilgai trunkantis abiejų inkstų
kamuol÷lių, kanal÷lių, endokrinin÷s funkcijos sutrikimas. Tai klinikinis sindromas, kai
inkstuose sumaž÷ja funkcionuojančių nefronų kiekis bei kamuol÷lių (glomerulų) filtracijos
greitis (KFG, GFG) [13]. Galutin÷s stadijos inkstų nepakankamumas diagnozuojamas, kai
GFG nukrenta iki 15 ml/min, o funkcionuojančių nefronų kiekis yra mažesnis nei 10% bei
pasireiškia uremija[13].
Kai LIFN pasiekia galutinę stadiją, paciento gyvybei ir sveikatai palaikyti prireikia
inkstų funkcijos pakaitin÷s terapijos (IFPT) [14].
3.3.3 IFPT būdas - dializ ÷
Dializ÷ yra procesas, kai, naudojant pusiau laidžią membraną, pakeičiama tirpalo
kristaloidinių medžiagų sud÷tis nepakeičiant koloidinių medžiagų koncentracijos. Dializ÷s
būdu iš kraujo plazmos yra pašalinamos nereikalingos medžiagos ir padidinama reikalingų
medžiagų koncentracija[14].
Hemodializ÷
Hemodializ÷ - kraujo dializ÷. Pirmieji hemodializ÷s kraujo ÷mimo metodai buvo
labai netobuli ir nepatogūs. Brescia ir Cimino 1966m. paskelb÷ apie s÷kmingą dializę
naudojant arterioveninę (radiocefalinę) fistulę, prijungus galvinę veną (v.cephalica) prie
stipinin÷s arterijos (a.radialis) riešo srityje. Prijungus veną prie arterijos, po tam tikro laiko
venos skersmuo padid÷ja ir sienel÷ sustor÷ja. Į šią veną duriamos dvi adatos: viena kraujui
paimti, kita- grąžinti. Šiuolaikin÷s hemodializ÷s metu kraujas imamas iš arterinio
arteriovenin÷s fistul÷s ar sintetin÷s jungties galo arba arterin÷s kateterio šakos, jis
pumpuojamas per dializatorių ir grąžinamas į veninį fistul÷s ar sintetin÷s jungties galą ar
veninę kateterio atšaką[14].
Dializatoriai yra kelių konstrukcijų, tačiau dabar populiariausi yra tuščiavidurių
skaidulų dializatoriai. Tokiame dializatoriuje plonų tuščiavidurių skaidulų viduje teka
13
kraujas, atskirtas plona, pusiau laidžia membrana nuo dializ÷s tirpalo, kuris teka
dializatoriumi priešinga kryptimi. Kraujo t÷km÷ paprastai būna tarp 200ml/min ir
500ml/min, dializ÷s tirpalo- nuo 400ml/min iki 800ml/min. Dializ÷s tirpalo chemin÷
sud÷tis yra parenkama taip, kad būtų koreguojama acidoz÷ ir elektrolitų sutrikimai. Iš
pradžių acidoz÷s korekcijai į dializ÷s tirpalą buvo pridedama acetato, kuris kepenyse yra
metabolizuojamas į hidrokarbonatą. Šiuolaikiniai hemodializ÷s aparatai vartoja
hidrokarbonatą, kuris yra įmaišomas į dializ÷s tirpalą dializ÷s metu.
Hemodializių dažna komplikacija yra dializ÷s kateterių infekcija ir bakteriemija.
Tod÷l galutinei LIN stadijai gydyti hemodializę stengiamasi atlikti naudojant arteriovenines
fistules ar sintetines jungtis. Tuneliniai hemodializ÷s kateteriai sukelia daug mažiau
infekcijų[14].
Peritonin÷ dializ÷
Pilvapl÷v÷ atlieka pusiau laidžios membranos vaidmenį. Per pilvo sieną į
pilvapl÷v÷s ertmę yra implantuojamas specialus Tenckhoff kateteris. Kateteris turi du
suvelto sintetinio pluošto žiedus. Vienas įstatomas į pilvo sienos raumenis, kitas-
paliekamas po oda. Per porą savaičių jungiamasis audinys įauga į šiuos žiedus,
įtvirtindamas juos pilvo sienoje. Proksimalinio žiedo funkcija yra ir hermetizuoti į÷jimo į
pilvapl÷v÷s ertmę angą. Distalinis žiedas yra barjeras, neleidžiantis infekcijai plisti
pilvapl÷v÷s ertm÷s link. Per kateterį dializ÷s tirpalas supilamas į pilvapl÷v÷s ertmę ir
keičiamas pagal gydytojo paskirtą režimą[14].
Į peritonin÷s dializ÷s tirpalo sud÷tį būtinai įeina Na, Ca, Mg, Cl, gliukoz÷ ir
laktatas. Gliukoz÷ suteikia tirpalui osmosinį sl÷gį, kurio reikia plazmos vandens filtracijai į
peritoninę ertmę sukelti. Laktatas, kuris kepenyse yra metabolizuojamas į hidrokarbonatą,
koreguoja metabolinę acidozę. Kiti ingredientai ir jų koncentracijos parinkti taip, kad
palaikytų optimalią ekstraląstelinio skysčio elektrolitų koncentraciją. Paprasčiausias
peritonin÷s dializ÷s būdas yra nenutrūkstama ambulatorin÷ peritonin÷ dializ÷ (NAPD).
Naudojant šį būdą, skystis pilvapl÷v÷s ertm÷je yra keičiamas 4-5 kartus per parą rankiniu
būdu. Vienu metu į pilvapl÷v÷s ertmę suaugusiam žmogui supilami 2-3 litrai skysčio. Šis
kiekis priklauso nuo kūno dydžio ir klirenso, kurį norima pasiekti[14].
Dažna peritonin÷s dializ÷s komplikacija yra peritonitas. Paprastai vienas iš pirmųjų
jo požymių yra drumstas dializ÷s skystis. Pasteb÷jus drumstumą, būtina tuoj pat atlikti
mikroskopinį dializ÷s skysčio tyrimą. Jei leukocitų yra daugiau kaip 100/mm3 ir daugiau
kaip 50% sudaro neutrofilai, būtina atlikti dializ÷s skysčio bakteriologinius tyrimus ir
14
prad÷ti gydyti antibiotikais. Antibiotikų dažniausiai skiriama intraperitoniškai, gydymo
kursas trunka 2-3 savaites[14].
3.4 Nefrologijoje vartojami antimikrobiniai vaistai
Pagrindinis antibiotikoterapijos tikslas - pasiekti tokią vaisto koncentraciją kraujyje,
kad ji veiksmingai naikintų suk÷l÷ją, tačiau nebūtų toksin÷ organizmui ir sukeltų kuo
mažiau šalutinių poveikių. Skiriant antibiotikus pacientui su IN, reikia atsižvelgti į jo
kreatinino klirensą, kuris naudojamas įvertinti glomerulų filtracijos greitį[15].
Naudojamų nefrologijoje antibiotikų klas÷s yra tos pačios kaip ir kitose medicinos
srityse. Preparato pasirinkimą gydymui lemia jo farmakodinamin÷s/farmakokinetin÷s
savyb÷s, tinkamos dializuojamam pacientui. Turi būti atsižvelgiama į:
1. sumaž÷jusią vaisto absorbciją per os;
2. padid÷jusį pasiskirstymo tūrį;
3. sumaž÷jusią eliminaciją;
4. padid÷jusią nefrotoksiškumo galimybę [19].
Toliau pateikti antibiotikų grupių dozavimo ypatumai dializuojamiems pacientams:
Penicilinų pasiskirstymo tūris mažas. Jų susijungimas su baltymais svyruoja nuo 16
iki 92 proc. Penicilinai daugiausia išsiskiria pro inkstus, tod÷l jų dozes, esant IN, reikia
modifikuoti. Įprastin÷mis doz÷mis skiriami tik penicilinazei atsparūs penicilinai
(kloksacilinas, oksacilinas, dikloksacilinas, nafcilinas). Ekstrakorporin÷ penicilinų
eliminacija n÷ra didel÷, bet kartais didesn÷ nei 25 proc., tod÷l po dializių reikia papildomų
vaistų dozių.
Cefalosporinai taip pat turi mažą pasiskirstymo tūrį, o jų susijungimas su baltymais
svyruoja nuo 20 iki 95 proc. Kadangi cefalosporinai daugiausia išsiskiria pro inkstus, IN
atvejais jų doz÷s modifikuojamos, išskyrus ceftriaksoną, kadangi jis išskiriamas su tulžimi.
Jei inkstai sveiki, cefalosporinai mažai toksiški. Esant IN, dažnai jie sukelia
nepageidaujamų poveikių, kurie pasireiškia dažniau, kai šių antibiotikų vartojama su
aminoglikozidais arba hipovolemijos sąlygomis. Cefalosporinai gali pasunkinti inkstų
pažeidimą, pakenkti centrinei nervų sistemai. IN metu jų farmakokinetika labai pakinta,
tod÷l, esant galimyb÷ms, patartina steb÷ti jų koncentraciją kraujo plazmoje.
15
Chinolonai mažai susijungia su baltymais, jų pasiskirstymo tūris didelis. Išskyrus
pefloksaciną, visi didžiąja dalimi išskiriami pro inkstus, tod÷l IN atveju kitų chinolonų
doz÷s modifikuojamos.
Aminoglikozidai išsiskiria iš esm÷s pro inkstus. Visi šios grup÷s vaistai kenkia
inkstams. Sergantiesiems IN jų skirti negalima, jei būtina – dažniausiai ir doz÷s
mažinamos, ir ilginami intervalai tarp dozių. Visi aminoglikozidai dializuojasi, tod÷l po
hemodializ÷s reikalinga papildoma doz÷.
Glikopeptidai vankomicinas ir teikoplaninas kenkia inkstams, kaip ir
aminoglikozidai. Jų skiriant tikslinga steb÷ti vaistų koncentraciją kraujyje. D÷l didel÷s
molekulin÷s mas÷s detoksikacinių procedūrų metu pasišalina nedidelis šių antibiotikų
kiekis, tod÷l ir papildomos jų doz÷s mažos.
Eritromicino, chloramfenikolio, klindamicino, trimetoprimo, metronidazolio ir
rifampicino dializių metu išskiriama labai nedaug. Tod÷l po šių procedūrų dažniausiai
papildomų vaistų dozių nereikia.
Tetraciklin ų, esant IN, neskiriama, nes jie d÷l antianabolinio veikimo didina
baltymų katabolizmą ir šlapimo rūgšties kiekį kraujyje, potencijuoja metabolinę acidozę.
Kai tetraciklinai būtinai indikuotini, galima skirti (įprastin÷mis doz÷mis) vieno šios grup÷s
vaistą- doksiciklino (vibramicino). Tetraciklinai nesidializuoja.
Makrolidai (azitromicinas, klaritromicinas, eritromicinas, diritromicinas ir kt.)
išsiskiria iš esm÷s pro tulžies takus, tod÷l IN metu dažniausiai skiriama įprastin÷mis
doz÷mis.
Chloramfenikolis (levomicetinas) išsiskiria daugiausia pro tulžies latakus. Esant
IN, nesikumuliuoja. Gali būti skiriamas įprastin÷mis doz÷mis[8].
3.5 Neracionalumo pasekm÷ - farmakoterapin÷s problemos.
Farmacin÷s rūpybos tikslas yra išvengti farmakoterapijos problemų arba išspręsti
jau esančias. Tai yra, skatinti sveikatos palaikymą, užkirsti kelią ligoms ir užtikrinti, kad
16
taikomas gydymas yra saugus bei efektyvus. Nepaisant įrodyto vaistų veiksmingumo ir
naudingumo, kartais jie vartojami neracionaliai[16]. N÷ra vieno sprendimo, kaip pagerinti
farmakoterapijos kokybę, tačiau yra daug intervencijos būdų, kuriais tinkamai pasinaudojus
galima būtų išspręsti nemažai neracionalaus gydymo problemų[17].
Kas yra farmakoterapijos problema? Tai yra nepageidaujami efektai ar rizika, kurią
patiria gydomas pacientas, tuo pačiu nesulaukdamas norimo farmakoterapijos poveikio.
Gydymo vaistais problemos yra identifikuojamos paciento būkl÷s sekimo metu, kad jas
galima būtų pašalinti, individualiai keičiant paskirtą gydymo režimą. Atpažinti šias
problemas pad÷tų per gydymo laikotarpį surinkta socialin÷ bei farmakoterapin÷ informacija
apie pacientą.
Kaip paaiškinti farmakoterapinę problemą? Gydytojai surenka ligos istorijas,
įvertina turimus duomenis, išskiria gydymo vaistais problemas ir nustato kiekvienos
problemos priežastį. Tai yra labai svarbu, nes įvertinus priežastis, numatomas galimas
problemos sprendimas. Kadangi turi būti gydomas pacientas, o ne liga.
Farmakoterapijos problemos gali būti aktualios arba potencialios. Ši riba yra labai
reikšminga, tačiau praktikoje ne visada lengvai atskiriama. Aktuali problema jau būna
pasireiškusi ir ją būtina spręsti. Potenciali- tik÷tina, kad įvyks, tod÷l būtina bandyti jos
išvengti[16].
Pagrindin÷s farmakoterapin÷s problemos:
• Nereikalingas gydymas vaistais;
• Papildomo gydymo poreikis;
• Neefektyvus vaistas;
• Per didel÷ ar per maža doz÷;
• Šalutinis vaisto poveikis;
• Gydymo neracionalumas.
Farmakoterapinių problemų priežastys visada tur÷tų būti nustatomos, kadangi nuo
to priklauso geriausio problemos sprendimo pasirinkimas[18].
4 Antimikrobini ų vaist ų vartojimo atitikimo racionalaus
vaist ų vartojimo rekomendacijoms analiz ÷s tyrimo
metodika
Nefrologiniame skyriuje pacientai gydomi nuo įvairių infekcijų. Nor÷dami išskirti
farmakoterapines problemas, specifines nefrologiniam skyriui, mes atlikome dviejų etapų
17
tyrimą. Pirma, surinkome duomenis apie dializuojamus pacientus bei jiems skiriamą
antibitikoterapiją per tam tikrą laikotarpį. Antra, įvertinome duomenis pagal skirtingus
aspektus.
2008 metų sausio - vasario m÷nesiais peržiūr÷tos pacientų, gydomų dialize Kauno
Medicinos Universiteto Klinikų (KMUK) nefrologijos skyriuje, ambulatorin÷s kortel÷s.
Atrinkti ir išanalizuoti 2007 metų AMV skyrimo pacientams atvejai. Palyginamojoje
analiz÷je panaudoti duomenys apie AMV skyrimą dializuojamiems pacientams, gydytiems
2005 bei 2006 metais.
D÷l inkstų nepakankamumo dializuojamiems ligoniams antimikrobiniai vaistai turi
būti skiriami ypatingai atsižvelgiant į racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijas.
Vadovaudamiesi šiuo principu bei min÷tomis rekomendacijomis, mes išanalizavome
tiriamojo laikotarpio antibiotikoterapijos atvejus ir įvertinome jų racionalumą. Taip pat
buvo svarbu išsiaiškinti variantus, kada antibiotikų skyrimas neatitinka rekomendacijų.
2006 metų pabaigoje buvo atlikta intervencija, kurios metu su nefrologinio skyriaus
administracija aptarti 2005-2006 metų duomenys ir gautas pritarimas d÷l AMV skyrimo
neatitikimų rekomendacijoms. Šio pokalbio turinio sklaida gydantiems gydytojams palikta
administracijos nuožiūrai. Palyginę gautus duomenis su ankstesniais metais atliktu
analogišku tyrimu mes siek÷me išsiaiškinti įvykusius pokyčius AMV skyrime.
Surinkta informacija apima kelias terapijos rūšis: gydymą bei profilaktiką.
Gydymas - šis terminas apima pasirinkto antibiotiko rūšį, jo dozę, dozavimą,
gydymo trukmę bei vartojimo būdą.
Antimikrobinio vaisto vartojimo atvejis - terminas reiškia, kad tam tikros
infekcijos atveju gydymui skirtas vienas antibiotikas. Tam tikrais atvejais gydymui buvo
reikalinga kombinuota terapija, kai buvo skiriami keli antimikrobiniai vaistai.
Racionalumas buvo vertinamas pagal atitikimą indikacijai, efektyvumui bei saugumui.
Indikacija gydymui - nurodoma, ar buvo atlikti bakteriologiniai testai prieš skiriant
antimikrobinius vaistus, ar antibiotikai skirti empiriškai.
Efektyvumas vertinamas pagal objektyvius rodiklius (inkstų klirensą, CRB,
neutrofilus, leukocitus ir pan.).
Saugumas vertinamas pagal subjektyvius duomenis (šalutiniai poveikiai gydymo
metu ar po jo).
Profilaktika - pasirinktas vaistas, jo doz÷ ir dozavimas, profilaktikos trukm÷ ir
vartojimo būdas.
18
Tyrimo metu duomenys apie AMV gaunančius ligonius buvo surašomi į AMV
vartojimo vertinimo anketą (žr. priedą), kurioje buvo pažymima skirta antibiotikoterapija,
jos dozavimas, trukm÷, rodikliai, apibūdinantys saugumą ir efektyvumą - uždegiminių
rodiklių reikšm÷s (CRB, leukocitų, neutrofilų skaičius), subjektyvūs/objektyvūs požymiai.
Taip pat pažymint, ar gydymas skiriamas empiriškai, ar atliekami pas÷lio tyrimai ir
sudaroma antibiograma.
Antimikrobinio vaisto skyrimo racionalumas vertintas pagal atitikimą 2004 metais
išleistoms „Racionalaus antimikrobinių vaistų vartojimo“ metodin÷ms rekomendacijoms
[6]. Įvertinę pacientams skirtą gydymą, pagal metodines rekomendacijas suskirst÷me
rezultatus į tris grupes:
Racionalus gydymas skiriamas pagal pateiktas rekomendacijas ir taisykles
(taikomi pirmo pasirinkimo vaistai arba alternatyvi terapija) arba atlikus bakteriologinius
testus- pagal antibiogramą, parenkant tinkamą vaisto dozę bei vartojimo trukmę;
Pagrįstas gydymas reiškia, kad gydymas skiriasi nuo rekomenduojamo, tačiau tai
lemia kiti veiksniai (gretutin÷s ligos, pacientas netoleruoja vieno ar kito antibiotiko ar kitos
priežastys). Vertinta po pokalbio su gydančiu gydytoju.
Racionalizuotinas gydymas turi nukrypimų nuo rekomendacijų. Pavyzdžiui,
pasirenkamas preparatas ne pagal antibiogramą arba empiriškai skiriamas plataus poveikio
antibiotikas tokiai ligai, kurios dažniausias suk÷l÷jas žinomas ir galima skirti siauresnio
spektro preparatą. Tai ypač svarbu skiriant ABT dializuojamiems pacientams.
Duomenų statistin÷ analiz÷ atlikta naudojant kompiuterinį SPSS 16.0 versijos
statistinį duomenų analiz÷s paketą. Kiekybiniams tyrimo duomenims įvertinti apskaičiuotas
matematinis vidurkis ir standartinis nuokrypis. Palyginamojoje analiz÷je ryšys tarp kelių
nepriklausomų kintamųjų vertintas remiantis asimptominiu statistiniu Pearson’o (χ2)
kriterijumi, atsižvelgiant į χ2 reikšmę bei statistinį reikšmingumą. Rezultatai laikomi
statistiškai reikšmingi, kai p<0.05.
5 Rezultatai
5.1 Tirtų asmenų socialin÷ - demografin÷ charakteristika
Tiriamąją grupę sudar÷ 100 dializuojamų pacientų. Jų amžiaus ribos vyrauja nuo 27
iki 91 metų. Iš šių pacientų per 2007 metus 49 (49,0 proc.) buvo skirta antibiotikoterapija.
19
Iš viso išskirtas 101 gydymo antimikrobiniais vaistais atvejis. 51 (51,0 proc.) pacientas
tiriamuoju laikotarpiu nebuvo gydytas antibiotikais.
1 ir 2 lentel÷se pateikiamas tirtų pacientų pasiskirstymas pagal demografines
charakteristikas (amžių, lytį), taip pat AMV vartojimo atvejų vienam pacientui skaičius.
Tiriamąją grupę sudaro 56 vyrai (56,0 proc.) ir 44 moterys (44,0 proc.). Amžiaus vidurkis
yra 60,9 metų. Antibiotikoterapijos atvejų skaičius vienam pacientui per metus yra 1,01.
Pacientų skaičius
(n=100%)
Vyrai
(%)
Moterys
(%)
Amžiaus vidurkis
(± SD)
AMV skyrimo
atvejai /
pacientui
100 56,0 44,0 60,9 (± 14.35) 1,01
1lentel÷. Pacientų demografin÷s charakteristikos.
Pacientų amžius Pacientų pasiskirstymas proc.
≤ 30 1,0
31- 40 12,0
41- 50 10,0
51- 60 21,0
61- 70 29,0
71-80 19,0
≥ 81 8,0
2 lentel÷. Pacientų pasiskirstymas pagal amžių.
Apibendrinant, pacientų pasiskirstymas pagal lytį yra panašus (56,0 proc. vyrų ir
44,0 proc. moterų); didžiausios amžiaus grup÷s yra 51-60 metų (21,0 proc.), 61-70 (29,0
proc.) ir 71-80 metų (19,0 proc.). Pacientų, kurių amžius neviršija 30 metų yra tik 1,0 proc.
.
5.2 Antimikrobinių vaistų vartojimo analiz÷
Šiame skyriuje pateikiami dažniausiai skiriamų AMV rūšys, infekcijų tipai, gydymo
parinkimas (empirinis ar specifinis), gydymo trukm÷.
20
Iš tiriamosios grup÷s išrinkome pacientus, kuriem 2007 metais buvo skirta
antibiotikoterapija. 3 lentel÷ ir 1 pav. pavaizduoja, kokie AMV buvo vartojami dažniausiai.
Daugiausiai pacientai vartojo cefuroksimą (37,6 proc.) bei amoksiciliną (23,8 proc.).
Kartais buvo skiriama kombinuota antibiotikoterapija, kai vienu metu vartojamas daugiau
negu vienas antibiotikas.
Antimikrobinio vaisto pavadinimas Atvejų sk.(proc.) Amoksicilinas 24 (23,8) Cefuroksimas 38 (37,6)
Ciprofloksacinas 8 (7,9) Penicilinas 6 (5,9)
Vankomicinas 15 (14,9) Oksacilinas 11 (10,9) Biseptolis 1 (1,0)
Klaritromicinas 1 (1,0) Ceftazidimas 8 (7,9) Cefazolinas 6 (5,9)
Gentamicinas 6 (5,9) Amikacinas 1 (1,0) Ampicilinas 2 (2,0)
Doksiciklinas 1 (1,0) Trimetoprimas 3 (3,0)
Kiti 18 (17,8) 3 lentel÷. AMV vartojimo atvejais skirti antibiotikai (atvejų skaičius, proc.)
AMV vartojimo atvejais skirti antibiotikai
05
10152025303540
Amok
sicil
inas
Cefur
oksim
asCip
roflo
ksac
inas
Penic
ilinas
Vanko
mici
nas
Oks
acilin
asBise
ptol
isKla
ritro
mici
nas
Cefta
zidi
mas
Cefaz
olin
asG
enta
mic
inas Kiti
proc
.
1 pav. Antimikrobinių vaistų procentinis pasiskirstymas AMV skyrimo atvejais.
21
Remdamiesi surinktais duomenimis, galime teigti, kad daugumos gydymo
antibiotikais atvejų trukm÷ buvo 6-10 dienų (36,7 proc.). Šiek tiek mažiau atvejų gydymas
truko 11-15 dienų (24,5 proc.). Mažiausiai atvejų su trumpiausiu gydymo kursu (iki 5
dienų) - 9,2 proc. Visi rezultatai pateikti 4 lentel÷je.
AMV vartojimo trukm ÷ Proc. ≤ 5 d. 9,2
6-10 d. 36,7
11-15 d. 24,5
16-20 d. 11,2
≥ 21 d. 18,4 4 lentel÷. Gydymo antimikrobiniais vaistais trukm÷.
Apibendrinant, iš peržvelgtų AMV vartojimo atvejų daugiausiai buvo skiriamas
cefuroksimas (37,6 proc.) bei amoksicilinas (23,8 proc.). Daugiausiai pacientų (36,7 proc.)
buvo gydomi 6-10 dienų.
Duomenys apie infekcinių ligų pasiskirstymą peržvelgtuose atvejuose pateikiami 5
lentel÷je ir 2 paveiksle:
Infekcijos tipas Atvejų sk. (proc.) Kv÷pavimo takų infekcijos (KTI) 25 (24,8)
Šlapimo takų infekcijos (ŠTI) 23 (22,8)
Kateterin÷s infekcijos 29 (28,7)
Virškinimo trakto infekcijos (VTI) 11 (10,9)
Otorinolaringologin÷s infekcijos 4 (4,0) Infekcijos po inksto
transplantacijos 2 (2,0)
Kitos 7 (6,9) 5 lentel÷. Infekcinių ligų pasiskirstymas tarp tiriamų AMV skyrimo atvejų.
22
Infekcini ų ligų spektras
05
101520253035
KTIŠTI
VTI
Otorino
laring
ologij
a
Infek
cijos
po in
ksto
tr... Kito
s
proc
.
2 pav. Pacientų, gydomų AMV, infekcinių ligų spektras.
Vienos infekcijos pasireišk÷ dažniau nei kitos. Kateterin÷s infekcijos sudar÷ trečdalį
visų atvejų (28,6 proc.). Kv÷pavimo takų ir šlapimtakių infekcijų dažniai 2007 metais buvo
panašūs (jos pasireišk÷ atitinkamai 24,5 proc. ir 22,5 proc. atvejų). Tarp kv÷pavimo takų
infekcijų dažniausios buvo plaučių uždegimas ir ūminis bronchitas. Virškinamojo trakto
infekcijos (dažniausia - peritonitas) sudar÷ 11,2 proc.; otorinolaringologin÷s infekcijos -
4,1proc., infekcijos po inksto transplantacijos - 2,0 proc. Kitos infekcijos (dantų pūliniai,
septinis artritas, infekcinis endokarditas ir kt.) sudar÷ likusius 7,1 proc.
Kaip jau min÷ta, kateterin÷s infekcijos sudar÷ 28,6 proc. visų atvejų. Dažniausiai
joms gydyti buvo pasirenkamas arba cefuroksimas (48,3 proc.), arba oksacilinas (34,5
proc.). Oksacilinas priklauso pirmo pasirinkimo antibiotikams, tuo tarpu cefuroksimas yra
siūlomas kaip alternatyvi terapija.
Kv÷pavimo takų infekcijoms gydyti buvo skiriami amoksicilinas - dažniausias
antibiotikas - 56,0 proc. visų KTI atvejų; taip pat cefuroksimas (36,0 proc.). Pirmo
pasirinkimo vaistu KTI atveju rekomenduojamas penicilinas, kuris buvo skirtas 8,0 proc.
atvejų.
Šlapimo takų infekcijų atvejais dažniausiai buvo skiriami antro pasirinkimo
antimikrobiniai vaistai: cefuroksimas (39,1 proc.) ir ciprofloksacinas (30,4 proc.). Pirmo
pasirinkimo preparatams priklauso trimetoprimas, kurį pasirinko 4,3 proc. atvejų. Visi
duomenys pateikti 6 lentel÷je.
23
Kateterin÷s infekcijos Atvejų sk. (proc.)
Cefuroksimas 14 (48,3) Oksacilinas 10 (34,5)
Kv÷pavimo takų infekcijos Atvejų sk. (proc.)
Amoksicilinas 14 (56,0) Cefuroksimas 9 (36,0)
Penicilinas 2 (8,0) Šlapimo takų infekcijos
Atvejų sk. (proc.) Cefuroksimas 9 (39,1)
Ciprofloksacinas 7 (30,4) Amoksicilinas 3 (13,0) Trimetoprimas 1 (4,3)
6 lentel÷. Dažniausių infekcinių ligų atvejais skirti antimikrobiniai vaistai.
Apibendrinant tris labiausiai paplitusias infekcijų rūšis ir joms gydyti skirtus
antibiotikus:
48,3 proc.atvejų pacientai su kateterin÷m infekcijom buvo gydomi cefuroksimu;
34,5 proc.atvejų pacientai su kateterin÷m infekcijom buvo gydomi oksacilinu.
56,0 proc.atvejų pacientai su KTI buvo gydomi amoksicilinu;
36,0 proc.atvejų pacientai su KTI buvo gydomi cefuroksimu;
8,0 proc.atvejų pacientai su KTI buvo gydomi penicilinu.
39,1 proc.atvejų pacientai su ŠTI buvo gydomi cefuroksimu;
30,4 proc.atvejų pacientai su ŠTI buvo gydomi ciprofloksacinu;
4,3 proc.atvejų pacientai su ŠTI buvo gydomi trimetoprimu.
Pagal antibiotikoterapijos racionalumo principus prieš pradedant gydymą
antimikrobiniais vaistais tikslinga atlikti bakteriologinius testus - nustatyti infekcijos
suk÷l÷ją ir jo jautrumą bei atsparumą tam tikriems antibiotikams. Nors praktikoje AMV
dažnai yra skiriami empiriškai, ypatingai esant nesunkioms infekcijoms. Tačiau mūsų
tyrimo duomenys rodo, kad 2007 metais daugiau negu pusei AMV vartojimo atvejų (54,5
proc.) buvo skiriamas specifinis gydymas, atlikus mikrobiologinius testus ir nustačius
antibiogramas.
24
Rezultatai parodyti 3 paveiksle.
Bakteriologiniai testai
54%
46%
Antibiograma N÷ra testų
3 pav. Bakteriologinių testų atlikimas prieš skiriant antimikrobinius vaistus.
5.3 AMV paskyrimų analiz÷
Šiame skyriuje detaliau buvo tiriami AMV paskyrimai pagal atitikimą racionalaus
AMV vartojimo rekomendacijoms bei analizuojami rekomendacijų neatitikimo atvejų
variantai.
Iš visų AMV vartojimo atvejų, kurių 2007 metais buvo 101, išskirti kaip
racionalizuotini, neatitinkantys rekomendacijų 10 atvejų. Daugiau informacijos pateikta 7
lentel÷je:
AMV skyrimo vertinimas Atvej ų skaičius (proc.) racionalus 83 (82,2)
racionalizuotinas 10 (9,9) pagrįstas 8 (7,9)
7 lentel÷. Antibiotikoterapijos vertinimas pagal atitikimą rekomendacijoms.
Pagal gautus rezultatus galima teigti, kad neatitikimų su racionalios
antibiotikoterapijos rekomendacijomis 2007 metais tiriamajame skyriuje buvo santykinai
nedaug (9,9 proc.).
Buvo nagrin÷jami tokie neatitikimo racionalaus AMV vartojimo rekomendacijoms
variantai: netinkamo antibiotiko parinkimas pagal indikaciją, dozavimas, gydymo trukm÷.
Dažniausia problema pagal surinktus duomenis yra neatitinkantis vaisto parinkimas esant
tam tikrai infekcijai. Dažnai buvo empiriškai skiriami plataus poveikio antimikrobiniai
25
vaistai. Žymiai rečiau pasitaik÷ netinkamo dozavimo atvejų, kai dializuojamiems
pacientams skiriamos per didel÷s antibiotikų doz÷s. 4 paveikslas grafiškai parodo
neatitikimo rekomendacijoms variantų pasiskirstymą tarp racionalizuotinų AMV skyrimo
atvejų.
Neatitikimo racionalaus AMV vartojimo rekomendacijoms variantai
90%
10%0%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Indikacija Dozavimas Gydymotrukm÷
proc
.
4pav. Racionalizuotinų AMV vartojimo atvejų variantai: neatitinkanti indikacija, neatitinkantis dozavimas ir gydymo trukm÷.
Paaiškinimas
Kai kv÷pavimo takų infekcijos atvejais išrašomas cefuroksimas,
kuris n÷ra nei pirmo, nei antro pasirinkimo vaistas.
Neatitinkanti
indikacija
Kai kateterin÷ms infekcijoms gydyti empiriškai skiriami penicilinas
arba amoksicilinas, kurie n÷ra šiuo atveju pirmo pasirinkimo vaistai.
Neatitinkantis
dozavimas
Kai žaizdos infekcijai gydyti skiriama didesn÷ cefuroksimo doz÷ nei
maksimali leidžiama dializuojamiems pacientams.
8 lentel÷. Dažniausių racionalizuotinų AMV vartojimo variantų pavyzdžiai. Analizuojant rekomendacijų neatitinkančius AMV vartojimo atvejus, nustatyta, kad
dažniausiai rekomendacijų neatitiko cefuroksimo paskyrimai - 5/10 atvejų (50,0 proc.).
Amoksicilino paskyrimas neatitiko rekomendacijų 2/10 atvejų (20,0 proc.), penicilinas,
ceftriaksonas bei doksiciklinas skirti neatitinkant rekomendacijų po 1/10 atvejų (po 10,0
proc.).
26
0 10 20 30 40 50 60
Cefuroksimas
Amoksicilinas
Penicilinas
Ceftriaksonas
Doksiciklinas
5 pav. Dažniausi rekomendacijų neatitinkantys AMV paskyrimai (proc.)
5.4 2005, 2006 ir 2007 metų AMV vartojimo palyginamoji analiz÷
5.4.1 Dažniausios infekcin ÷s ligos
Infekcinių ligų spektrai 2005, 2006 ir 2007 metais kokybiškai labai panašūs. Visais
metais vyrauja tos pačios infekcijos: kv÷pavimo takų, šlapimo takų bei kateterin÷s
infekcijos. 2007 metais santykinai sumaž÷jo kv÷pavimo takų ir šlapimtakių infekcijų: KTI -
24,5 proc., kai 2005 ir 2006 metais atitinkamai 35,2 proc. bei 37,6 proc. atvejų (sumaž÷jo
trečdaliu); bei ŠTI - 22,5 proc., kai ankstesniais metais atitinkamai 23,9 proc. bei 26,6 proc.
atvejų (sumaž÷jo 10,0 proc.). 2007 metais pastebimai (beveik 50,0 proc.) padaug÷jo
kateterinių infekcijų - jos sudaro 28,6 proc. visų AMV vartojimo atvejų. Kitos infekcijos
pasitaik÷ rečiau ir skirtumas tarp grupių yra nežymus. Smulkiau duomenys parodyti 9
lentel÷je ir 6 pav.:
Infekcijos tipas
2005 (proc.)
2006 (proc.) 2007 (proc.)
Kv÷pavimo takų infekcijos (KTI)
35,2 37,6 24,5
Šlapimo takų infekcijos (ŠTI)
23,9 26,6 22,5
Kateterin÷s infekcijos 17,0 22,9 28,6
Virškinimo trakto infekcijos (VTI)
8,0 7,3 11,2
Otorinolaringologin÷s infekcijos
5,7 2,8 4,1
Infekcijos po inksto transplantacijos
4,5 0,0 2,0
Kitos 5,7 2,8 7,1 9 lentel÷. Infekcinių ligų spektro palyginimas 2005-2007 metais..
27
Infekcini ų ligų spektras
05
10152025303540
KTIŠTI
VTI
Otorinolarin
gologija
Infekcijo
s po in
ksto tra
ns... Kitos
proc
. 2005m.
2006m.
2007m.
6 pav. Infekcinių ligų spektras 2005-2007 metais.
5.4.2 Farmakoterapijos palyginimas
Šiame skyriuje palyginamas AMV vartojimas ir jo atitikimas racionalaus vaistų
vartojimo rekomendacijoms 2005, 2006 bei 2007 metais. 2007 metų pradžioje atlikta
intervencija, kurios tikslas buvo sumažinti racionalizuotinų AMV skyrimo atvejų skaičių.
Palyginimo būdu įvertinami pokyčiai.
10 lentel÷. Socialinių- demografinių charakteristikų palyginimas.
2007 metais antibiotikoterapija buvo skirta 49,0 proc. tiriamųjų pacientų. Tai yra
šiek tiek daugiau nei 2005 (35,4 proc.) ir 2006 (43,4 proc.) metais.
11 lentel÷je ir 7 paveiksle palyginome, kokie antimikrobiniai vaistai buvo dažniau
skiriami infekcijų atvejais 2005-2007 metais:
Metai
Tiriamų pacientų skaičius
a/b gydyti pacientai (proc.)
Iš viso AMV skyrimo atvejų
2005
113
40 (35.4)
88
2006
113
49 (43.4)
109
2007
100
49 (49,0)
101
28
Antimikrobinio vaisto pavadinimas
2005 (proc.)
2006 (proc.) 2007 (proc.)
Amoksicilinas 14,7 27,5 23,8 Cefuroksimas 15,6 20,2 37,6
Ciprofloksacinas 11,9 11,0 7,9 Penicilinas 7,3 0,9 5,9
Vankomicinas 1,8 9,2 14,9 Oksacilinas 3,7 5,5 10,9 Biseptolis 5,5 1,8 1,0
Klaritromicinas 3,7 3,7 1,0 Ceftazidimas 0,9 5,5 7,9 Cefazolinas 3,7 3,7 5,9
Gentamicinas 2,8 0,9 5,9 Amikacinas 2,8 0,0 1,0 Ampicilinas 0,9 1,8 2,0
Doksiciklinas 0,9 2,8 1,0 Trimetoprimas 0,0 1,8 3,0
Kiti 18,3 14,7 17,8 11 lentel÷. Antimikrobinio vaisto pasirinkimas skirtingais metais (proc.).
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Amok
sicilin
as
Cefuro
ksim
as
Cipro
floks
acinas
Penici
linas
Vanko
mici
nas
Oksac
ilinas
Biseptol
is
Klaritr
omici
nas
Ceftazid
imas
Cefazo
linas
proc
.
2005m.
2006m.
2007m.
7 pav. Dešimties dažniausiai infekcijų atvejais pasirenkamų antimikrobinių vaistų vartojimo dažnumas, išreikštas procentais, 2005-2007 metais.
2005-2007 metais dažniausiai buvo skiriami amoksicilinas (14,7 proc., 27,5 proc.
bei 23,8 proc. 2005, 2006 ir 2007 metais atitinkamai) bei cefuroksimas. Tačiau
cefuroksimas 2007 metais buvo išrašomas žymiai daugiau - net 37,6 proc. atvejų, tuo metu
kai 2005 metais - 15,6 proc., o 2006 metais - 20,2 proc.iš visų AMV skyrimo atvejų.
29
Ciprofloksacinas 2007 metais skiriamas rečiau (7,9 proc.) nei buvo 2005 bei 2006 metais
(11,9 proc. ir 11,0 proc.atitinkamai). Padaug÷jo atvejų, kai skiriami vankomicinas,
oksacilinas. Sumaž÷jo biseptolio skyrimo atvejų - 2005 metais 5,5 proc., 2006 metais 1,8
proc., 2007 metais - 1,0 proc. Kiti antimikrobiniai preparatai skirtingais metais buvo
skiriami rečiau. Antimikrobinių vaistų vartojimo dažnumas, išreikštas procentais, 2005-
2007 metais parodytas 8 pav.
2007 metais daugiau AMV skiriama specifiškai nei empiriškai. Tai parodo dažniau
atliekami bakteriologiniai testai ir antibiogramų sudarymas (54,0 proc.). 2005 ir 2006
metais bakteriologiniai testai atlikti tik 20,5 proc. ir 26,6 proc. atvejų atitinkamai.
Bakteriologiniai testai
20%
80%
27%
73%
54%
46%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Antibiograma
N÷ra testų
Antibiograma
N÷ra testų
Antibiograma
N÷ra testų
2005
m.
2006
m.
2007
m.
8 pav. Antibiogramų sudarymas 2005-2007 metais.
12 lentel÷je palyginti duomenys apie antimikrobinių vaistų skyrimą 2005, 2006 ir
2007 metais, vertinant jų atitikimą racionalumo principams, nurodytiems vaistų vartojimo
rekomendacijose. AMV skyrimo atvejų, neatitinkančių rekomendacijų, 2005 ir 2006 metais
atitinkamai nustatyta 15,9 (14/88 atvejų) ir 17,4 proc. (19/109 atvejų), o 2007 metais
racionalizuotinų atvejų sumaž÷jo iki 9,9 proc. (10/101 atvejų). Atlikus duomenų statistinę
analizę pagal Pirsono χ2 kriterijų, galime teigti, kad skirtumas yra statistiškai patikimas (χ2
> 9,488; p < 0,05).
30
12 lentel÷. Racionalumo įvertinimas skiriant antibiotikus 2005-2007 metais.
Analizuodami infekcijų rūšis, kurioms gydyti skirti AMV neatitiko siūlomų
rekomendacijų skirtingais metais, gavome rezultatus, parodytus 9 pav. Dažniausios
infekcijos buvo kv÷pavimo takų, šlapimo takų bei kateterin÷s.
Racionalizuotin ų atvejų infekcij ų rūšys
43.8
6.3
25 25
40
0
40
20
05
101520253035404550
Kv÷pavimo takųinfekcijos
Šlapimo takųinfekcijos
Kateterin÷sinfekcijos
Kitos
atve
jai,
proc
.
2005-2006m.
2007m.
9 pav. Infekcijos, kurioms gydyti skirti AMV neatitiko racionalaus vaistų vartojimo
rekomendacijų. (proc.)
Antimikrobinių vaistų vartojimo neatitikimo rekomendacijoms variantai skirtingais
metais yra panašūs:
1. Neatitinkantis rekomendacijų antibiotiko parinkimas pagal indikaciją (90,0
proc. atvejų 2007 metais ir po 80,0 proc. 2005/2006 metais);
2. Rekomendacijų neatitinkantis vaisto dozavimas (2005 ir 2007 metais po 10,0
proc. atvejų);
AMV vartojimo atitikimas rekomendacijoms Metai Racionalu
(proc.) Pagrįsta (proc.)
Racionalizuotina (proc.)
2005m. 36,4 47,7 15,9
2006m. 37,6 45,0 17,4
2007m. 82,2 7,9 9,9
31
3. Rekomendacijų neatitinkanti gydymo trukm÷ (ši priežastis būdinga 2005 metų
AMV skyrimo atvejams ir ji sudaro 10,0 proc.).
Neatitikimo racionalaus AMV vartojimo rekomendacijoms variantai
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Indikacija Dozavimas Gydymotrukm÷
Neaišku
proc
.
2005m.
2006m.
2007m.
10 pav. Antimikrobinių vaistų (AMV) vartojimo rekomendacijų neatitikimo kategorijos (netinkama indikacija, netinkamas dozavimas ir netinkama gydymo trukm÷) ir jų dažnumas išreikštas procentais 2005-2007 metais.
6 Diskusijos
Lyginant su 2005 ir 2006 metų duomenimis, 2007 metais AMV skyrimas
dializuojamiems ligoniams padid÷jo pakankamai ženkliai, ypač lyginant su 2005 metų
duomenimis. 2005 metais AMV buvo skirti 35,4 proc. pacientų, 2006 metais - jau 43,4
proc., 2007 metais - beveik kas antram pacientui (49,0 proc.).
Nagrin÷jant AMV paskyrimų pobūdį (empirinis/specifinis), nustatyta, kad 2007
metais net 54,0 proc. atvejų buvo atliekami bakteriologiniai testai bei sudaromos
antibiogramos. 2005 ir 2006 metais buvo stebima tendencija AMV skirti empiriškai,
kadangi bakteriologiniai tyrimai buvo atlikti tik 20,5 proc. ir 26,6 proc. atvejų. Priežastis
gali būti infekcijų, kurių gydymui būtina nustatyti suk÷l÷ją bei jo specifinį jautrumą AMV,
skaičiaus padid÷jimas tarp dialize gydomų pacientų (pvz., kateterin÷s infekcijos, sepsis).
Taip pat tai gali būti vertinama kaip galima 2007 metais atliktos intervencijos pasekm÷.
2005-2007 metais dažniausiai buvo skiriami amoksicilinas (14,7 proc., 27,5 proc. bei 23,8
proc. 2005, 2006 ir 2007 metais atitinkamai) bei cefuroksimas. Tačiau cefuroksimas 2007
metais buvo išrašomas žymiai daugiau- net 37,6 proc. atvejų, tuo metu kai 2005 metais-
15,6 proc., o 2006 metais- 20,2 proc.iš visų AMV skyrimo atvejų. D÷l savo plataus
32
veikimo spektro šie antibiotikai dažnai buvo skiriami empiriškai, neatliekant
bakteriologinio tyrimo arba laukiant jo rezultatų. Trečdaliu sumaž÷jo ciprofloksacino -
fluorchinolonų grup÷s antibiotiko, skatinančio mikroorganizmų rezistentiškumo AMV
vystymąsi - skyrimo atvejų. 2005 ir 2006 metais jo buvo skiriama 11,9 proc. ir 11,0 proc., o
2007 metais - 7,9 proc. Ženkliai padaug÷jo siauro veikimo spektro AMV (vankomicino,
oksacilino, cefazolino) vartojimo atvejų. Vankomicino bei cefazolino skyrimo atvejų 2007
metais padaug÷jo po 60,0 proc., oksacilino - pusantro karto daugiau atvejų nei 2005-2006
metais.
Tarp dializuojamųjų ligonių 2005-2007 metais dažniausiai pasitaik÷ kv÷pavimo
takų, šlapimo takų bei kateterin÷s infekcijos. 2007 metais trečdaliu sumaž÷jo kv÷pavimo
takų ir šlapimtakių infekcijų: 2005 ir 2006 metais jų buvo 35,2 ir 37,6 proc., o 2007
diagnozuota tik 24,5 proc., Šlapimo takų infekcijų dažnis per 3 metus išliko beveik toks pat
(apie 25,0 proc.). 2007 metais 43,0 proc. padaug÷jo kateterinių infekcijų. Jos sudar÷ net
28,6 proc. visų AMV vartojimo atvejų.
Viena iš pagrindinių tyrimo užduočių buvo įvertinti AMV vartojimo neatitikimo
rekomendacijoms lygio pokytį po intervencijos. Remdamiesi gautais 2007 metų
duomenimis, galime teigti, kad racionalizuotinų AMV skyrimo atvejų ženkliai sumaž÷jo:
2005 metais jie sudar÷ 15,9 proc., 2006 metais - 17,4 proc., o 2007 metais neracionalumo
lygis siek÷ 9,9 proc. Lyginant 2007 metų rezultatus su 2005 ir 2006 metų duomenimis,
neatitikimo AMV vartojimo rekomendacijoms lygis nefrologijos skyriuje sumaž÷jo 37,7
proc. lyginant su 2005 metais ir 43,1 proc. lyginant su 2006 metais. Ypač sumaž÷jo
rekomendacijų neatitinkančio gydymo skyrimas šlapimo takų infekcijų atvejais: beveik
neskiriamas biseptolis, kuris nerekomenduojamas pacientams su pakaitine inkstų terapija,
dažniau pasirenkamas trimetoprimas. Taip pat neracionalumo lygio sumaž÷jimas gal÷tų
būti paaiškinamas tuo, kad atliekant bakterijų jautrumo testus, gydymui pasirenkami
siauresnio spektro antimikrobiniai vaistai. Gautas rezultatas ypač reikšmingas, atsižvelgiant
į tai, kad išeitinis neatitikimo racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijoms lygis buvo
neaukštas (2005 metų - 15,9 proc.), lyginant su 2005 metais Šeimos medicinos klinikoje
atlikto retrospektyvaus apžvalginio tyrimo rezultatais (54,9 proc. AMV skyrimo atvejų
neatitiko rekomendacijų) [21].
33
7 Išvados
1. 2007 metais antimikrobiniai vaistai skirti 49,0 proc. pacientų. Iš viso išskirtas
101 antimikrobinių vaistų vartojimo atvejis. Dažniausios infekcijos buvo
kateterin÷s, kv÷pavimo takų bei šlapimo organų.
2. Dializuojamiems ligoniams racionalizuotinų antimikrobinių vaistų vartojimo
atvejų 2007 metais sumaž÷jo beveik dvigubai d÷ka racionaliau gydomų šlapimo
takų ir kv÷pavimo takų infekcijų.
3. Dažniausi racionalizuotinų antimikrobinių vaistų skyrimų variantai 2007 metais
- netinkamas antibiotiko parinkimas pagal indikaciją, skiriant vaistą
neatsižvelgiant į mikrobiologinio testo rezultatus ir jautrumą arba empiriškai
skiriant kuo platesnio spektro antimikrobinį vaistą.
4. 2007 metais antimikrobinių vaistų skyrimas, atsižvelgiant į antibiogramą
padid÷jo dvigubai, lyginant su 2005-2006 metų laikotarpiu.
34
8 Rekomendacijos
Pasiūlymai, kaip būtų galima padidinti AMV skyrimo atitikimą racionalaus AMV
vartojimo rekomendacijoms:
1) Aptarti su skyriaus administracija ir gydančiais gydytojais racionalizuotinus atvejus;
2) Gilintis į priežastis, kod÷l nevisuomet vadovaujamasi racionalaus vaistų vartojimo
rekomendacijomis;
3) Toliau skatinti vaistų skyrimo racionalizavimo procesą, periodiškai atliekant AMV
vartojimo atitikimo rekomendacijoms analizę bei vertinant pokyčius;
4) Ieškoti sutarimo su administracija d÷l galimybių įtraukti farmacininką į pastovų
klinikin÷s farmacijos paslaugų teikimą, atkreipiant didesnį gydytojų ir slaugos specialistų
d÷mesį į kateterinių infekcijų skaičiaus išaugimą, empirinio gydymo antibakteriniais
preparatais infekcijų profilaktikos tikslais pagrįstumą ir vaistų dozavimo neatitikimus.
35
9 Literat ūra
1. WHO, Promoting rational use of drugs: core components. WHO Policy perspectives
in Drugs, September 2002, Conference
2. Filius P., Liem T., Linden P. An additional measure for quantifying antibiotic use in
hospitals. J Antimicrob chemother 2005; 55: 805-808.
3. Mičiulevičien÷ J. Racionalaus antimikrobinių vaistų vartojimo principai . Gydymo
menas 2006; 1: 30-33.
4. WHO, Implementation of WHO’s revised drug strategy: The rational use of drug,
January 1994, Information document
5. WHO, Guide to Good Prescribing, Action Programme on essential Drugs, Geneva ,
WHO/DAP/94,11
6. Mačiulaitis R., Mičiulevičiene J., Stirbien÷ I. Racionalus antimikrobinių vaistų
vartojimas. Vilnius, 2004.
7. Raugal÷ A. Antimikrobiniai preparatai klinikin÷je praktikoje. Vilnius, 2001
8. D. Reingardien÷. Antibakterinių vaistų dozavimo ypatumai esant inkstų
nepakankamumui. Gydymo menas 2004; 11.
9. Bertram G. Katzung. Basic & Clinical Pharmacology. 9th ed. San Francisco; 2003.
10. David C. Dale, M.D.: Chemotherapy of Infection, In.: David C. Dale, M.D Infection
diseases. WebMD Inc., New York 2003, 17-52
11. Roger Walker, Clive Edwards: Chronic renal failure. In: Marriott J., Smith S. Clinical
pharmacy and therapeutics, third edition, Churchill Livingstone, Edinburgh, 2003,
247-263
12. P. Kaltenis. Šlapimo organų infekcija: aktualijos ir naujov÷s. Gydymo menas 2007; 3.
13. http://medicus.lt/studentai/?s0=inkstai
14. I. Juknevičius A. Laurinavičius M. Miglinas V. Razukas Žekonis. Inkstų ligos.
Vilnius, 2003. 395-403
15. Dettli L, Spring P, Ryter S: Multiple dose kinetics and drug dosage in patients with
kidney disease. Acta Pharmacol (Kbh) 29
16. Provers J. P., Currie J. D., Hagel H. P., McDonough R. P., Sobotka J. L, A practical
guide to pharmaceutical care. Second edition, APhA, Washington, DC, 2003, 15-25
36
17. Oxman A. D., Thomson M. A., Davis D. A., Haynes B., No magic bullets: a
systematic review of 102 trials of interventions to improve professional practice,
Canadian Medical Association Journal 1995; 153: 1423-1431
18. Cipolle Robert J., Strand Linda M., Morley Peter C., Pharmaceutical care practice.
Second edition. McGraw-Hill, USA, 1998, 171-179
19. Laurence, Bennett, Brown. Clinical pharmacology. 191-192, 197- 214
20. Mačiulaitis R. Infekcinio proceso klinikin÷s farmakologijos ir farmakoterapijos
principai. Kaunas, 2001.
21. Mačiulaitis R. Petrikait÷ V. Aukštakalnien÷ A. Antimikrobinių vaistų vartojimo
įvertinimas ir palyginimas su jų racionalaus vartojimo rekomendacijomis. Medicina
2006; 42 (12): 999-1005.
Recommended