La Pelvis Desde El Punto de Vista Obstetrico

LA PELVIS DESDE EL LA PELVIS DESDE EL PUNTO DE VISTA PUNTO DE VISTA

OBSTETRICO.OBSTETRICO.

DR. ALBERTO ARZATE ROGEL R1

PELVIS OSEA

El estudio de la pelvis ósea nos permite acceder al conocimiento de uno de los elementos del parto: el canal pelviano.

LA PELVIS OSEA ESTA FORMADA POR 4 HUESOS.

Huesos coxales.(ilion, isquion, pubis)SacroCóccixHuesos Iliacos

1=sacro2=ilion3=isquio

n4=pubis

La pelvis se divide.

Pelvis Mayor o Falsa.Pelvis menor o Verdadera

Anatómicamente, no existe esta diferenciación, es mas bien desde el punto de vista obstétrico y se refiere a lo siguiente.

Pelvis Mayor o Falsa.

Es la parte de la pelvis que esta por arriba de las líneas innominadas, y esta conformada por atrás por las vertebras lumbares, lateralmente por ambas fosas iliacas, por delante por la porción inferior de la pared abdominal.

Queda encima del estrecho superior de la pelvis.

Contiene algunas vísceras abdominales como íleon y colon sigmoides.

Pelvis Menor o Verdadera.

Parte de las líneas innominadas hacia la excavación pélvica hasta su salida.

Situada entre los estrechos superior e inferior de la pelvis.

Contiene las vísceras pélvicas , como vejiga urinaria y órganos de la reproducción.

Para fines de explicación se puede decir que la pelvis verdadera esta formada por:

1.Entrada Pélvica o Estrecho Superior2.Pelvis Media o Excavación pélvica 3.Salida de la pelvis o estrecho Inferior

ENTRADA PELVICA O ESTRECHO SUPERIOR.

Esta formada desde atrás hacia adelante, por el promontorio, alerones del sacro, las líneas innominadas , las eminencias ileopectineas , el borde horizontal de pubis y el borde superior de la sínfisis del pubis.

DIAMETROS DEL ESTRECHO DIAMETROS DEL ESTRECHO SUPERIOR.SUPERIOR.Diámetro anteroposterior: va desde el

borde superior de la sínfisis del pubis hasta la parte media del promontorio. Mide alrededor de 11 a 11.5cm.

Diámetro transverso máximo: va desde la parte mas cóncava de la línea innominada hasta la parte mas cóncava de la otra . Mide aproximadamente 12 a 12.5cm.

Diámetros Oblicuos: se obtiene trazando una línea que va desde la articulación sacroiliaca de un lado hasta la eminencia ileopectineas del lado opuesto. Mide cerca de l2 cm.

Es importante agregar que tratándose del diámetro anteroposterior se ha considerado a su vez la existencia de tres diámetros o conjugados que son:

El conjugado verdaderoEl conjugado obstétrico El conjugado diagonal

El conjugado verdadero va desde el borde superior de la sínfisis del pubis hasta el promontorio.

El conjugado diagonal desde el borde inferior del pubis hasta el promontorio, este diámetro lo podemos medir al tacto.

El conjugado obstétrico va desde la cara posterior del pubis hasta el promontorio y es por donde realmente va a transitar la cabeza fetal.

El conjugado verdadero no representa la distancia mas corta entre el promontorio sacro y la sínfisis del pubis. La distancia mas corta es el conjugado obstétrico que corresponde al diámetro anteroposterior mas corto por el que debe pasar la cabeza al descender hacia el plano de salida de la pelvis.

El conjugado obstétrico no puede medirse de manera directa por exploración digital.

Para fines clínicos se calcula indirectamente restando de 1.5 a 2 cm a la medida del conjugado diagonal ,este ultimo se determina por la distancia desde el borde inferior de la sínfisis del pubis hasta el promontorio sacro.

Grados de Estrechez Pélvica:Para evaluar el ES se medirá el conjugado

diagonal, si a éste valor se le resta la constante [1,5 cm] se obtiene la conjugado verdadero, que permite diagnosticar y clasificar los diferentes grados de estrechez:

I. 10,5 => 9,5 PARTOII. 9,5 => 8III. 8 => 6 CESÁREAIV. <6

Los grados I-II se corresponderían con pelvis viables, los grados III-IV determinan ir por vía alta.

PELVIS MEDIA O EXCAVACION PELVICA.

Conformada de delante hacia atrás por:

La cara posterior de la sínfisis del pubis, la cara interna de ambos isquiones, los agujeros obturadores, la lamina cuadrada, por las espinas ciáticas y la cara anterior del sacro.

Un hecho de gran importancia es que a nivel de las espinas ciáticas, la excavación pélvica sufre un estrechamiento, a este sitio en donde se estrecha la excavación pélvica, se le denomina plano de las mínimas dimensiones pélvicas y este espacio se puede reducir de 10 hasta 10,5cm como promedio y el resto de la excavación mide en todos sus diámetros aproximadamente 11.5cm.

Esto significa que el diámetro biciatico es el diámetro mas corto en la excavación pélvica.

ESTRECHO INFERIOR O SALIDA PELVICA.

Esta conformado por el borde inferior del pubis, por la punta del sacro y lateralmente por las tuberosidades isquiáticas.

En el estrecho inferior se describen cuatro diámetros.

Diámetro transversal o biisquiatico. Va desde el borde interno de una tuberosidad isquiática a la otra. Mide aprox. 10.5 a 11cm.

Diámetro anteroposterior o subsacro.Va desde el borde inferior del pubis hasta la punta del sacro , mide 11 a 12cm

Diámetro sagital anterior ,resulta de una línea imaginaria que parte del subpubis hasta su intersección con la línea que une las tuberosidades biisquiaticas.

Diámetro sagital posterior. Se extiende en línea recta desde la punta del sacro hasta la intersección con la línea que une las tuberosidades isquiáticas.

La salida pelvica esta parcialmente cubierta por estructuras musculares y aponeuróticas .

Fascia endopelvicaEl musculo elevador del ano (diafragma

pélvico)Plano medio formado por músculos

transversos profundos.Plano superficial formado por músculos

isquiocavernosos, bulbocavernosos ,transverso superficial y esfínter externo del ano.

La pelvis verdadera en sus dos tercios superiores es mas o menos recta ,cuando llega a las espinas ciáticas sufre un encurbamiento acentuado , esta curva se conoce con el nombre de curva de carus, esto es importante al estudiar el trabajo de parto.

Planos de Hodge.

Sirve para determinar el grado de descenso de la presentación.

Primer plano. Es el plano del estrecho superior va desde el borde superior de la sínfisis del pubis ,hasta el promontorio sacro.

Segundo plano. Va desde el borde inferior del pubis, hasta la segunda vertebra sacra.

Tercer plano. Es el que pasa por las espinas ciaticas.

Cuarto plano. A nivel del cóccix.

Clasificación de los tipos de Clasificación de los tipos de pelvis.pelvis.

Pelvis ginecoide.Se observa aproximadamente en el 50% de

las mujeres.La entrada pélvica tiene forma oval o

redonda.Los diámetros oblicuos y el transverso

máximo tienen mas o menos la misma distancia no así el anteroposterior que es mas corto.

Arco subpubico es redondo amplio de aprox. 90 grados.

Las paredes laterales de la pelvis son rectas.Las espinas ciáticas son romas, con diámetro

biciatico de l0cm.

Escotaduras sacrociaticas son amplias redondas.

Sacro es cóncavo, mas cóncavo de arriba hacia abajo ,no se toca el promontorio con facilidad.

Diámetro biisquiatico de 11cm como promedio.

Pelvis Androide.

Tipo de pelvis masculina.Un tercio de las mujeres de raza blanca

tienen este tipo de pelvis.La entrada pelvica tiene forma de cuña o

triangular.No es una pelvis redonda.

El diámetro transverso máximo se dirige hacia atrás de tal manera que el segmento posterior es corto quedando poco espacio para la cabeza fetal.

Arco subpubico muy reducido .

Paredes laterales tiene a ser convergentes lo que provoca que la pelvis se vaya estrechando(pelvis en embudo).

Espinas ciáticas francamente prominentes, diámetro biciatico reducido menor a 9cm.

Sacro se inclina hacia adelante, no es cóncavo si no mas bien recto ,con cierta convexidad, el promontorio es mas fácil de tocar.

Diámetro biisquiatico esta reducido, por lo general menor de 10cm.

Pelvis platipeloide.

Se dice que es una pelvis plana “ginecoide aplanada”.

Es la mas rara de las pelvis 3%La entrada pélvica se asemeja un ovalo

transversalmente ancho.El diámetro transverso máximo es el mas

largo seguido de los oblicuos y el mas corto es el anteroposterior.

Arco subpubico redondo, mas amplio que la pelvis ginecoide mayor a 90 grados.

Paredes laterales rectas.Sacro es cóncavo dirigido hacia atrás.Diámetro biisquiatico. El espacio

intertuberoso es mas amplio que en la pelvis ginecoide.

Pelvis Antropoide.

Se considera el tipo de pelvis de los simios.

Es menos frecuente en la raza blanca.La entrada pelvica es una pelvis alargada

pero en sentido anteroposterior .El estrecho superior ,el diametro mayor es

el anteroposterior y el transverso maximo es el mas corto.

Arco pubico estrecho pero redondeado de 90 grados o menos.

Espinas ciáticas suelen ser prominentes ,pero no es raro que el diámetro biisquiatico alcance 10cm.

Escotaduras sacrociaticas anchas.

Sacro ligeramente curvo o recto, habitualmente tiene hasta 6 segmentos lo que la hace mas profunda.

Diámetro biisquiatico puede ser de 10cm a veces menos.

Exploración de la pelvis materna.Exploración de la pelvis materna.

Al realizar un tacto vaginal se sigue un orden. Vulva, vagina, cuello uterino, presentación, membranas corioamnioticas.

Al explorar la pelvis también se sigue un orden, se toca la parte posterior del pubis, se valora el conjugado diagonal para obtener el conjugado obstétrico.

Se valora el Angulo subpubico.

Valorar paredes laterales las cuales deben de estar rectas.

Valorar espinas ciáticas, son romas o prominentes.

Se mide el diámetro interespinoso o biciatico.

Se valora el sacro.Se retiran los dedos de la vagina y el puño

cerrado lo insinuamos entre las tuberosidades isquiáticas para valorar el diámetro biisquiatico o intertuberoso.

BIBLIOGRAFIA.Obsetricia de Williams,vigesimosegunda

edición-.Anatomia de Moore,cuarta edición.

Parto, Mecanismo,Clinica y Atención,Luis Espinosa Torres Torija-.

Pelvis Ósea - “Guía práctica para Sala de Partos” Año 2004 - Doc. Aut. Dr. Juan Luis Gago