Lambulatoire en Urologie -...

L’ambulatoire en Urologie

Pr Grégoire Robert gregoire.robert@chu-bordeaux.fr

www.urologie-chu-bordeaux.fr

L’ambulatoire en Urologie

!  Quelles interventions ? !  Quelques chiffres d’activité

!  Quel rôle pour le médecin traitant ?

!  Exemple de la chirurgie de l’HBP

Recommandations AFU Novembre 2013

!  Rédigées par l’AFU en collaboration avec !  SFAR (société française d’anesthésie

réanimation) !  AFCA (association française de chirurgie

ambulatoire) !  ANAP (agence nationale d’appui à la

performance) !  Validation méthodologique de la HAS

Publiées dans Progrès en Urologie

59 recommandations

!   Réparties en 12 chapitres !   Aspect éthique !   Eligibilité à l’ambulatoire !   Organisation !   Particularités anesthésiques pour l’urologie !   Place du médecin traitant !   Place du patient !   Continuité des soins !   Particularités du sujet âgé !   Prévention du risque de rétention !   Prévention du risque infectieux !   Prévention de la douleur !   Prévention du risque hémorragique

59 recommandations

!   Réparties en 12 chapitres !   Aspect éthique !   Eligibilité à l’ambulatoire !   Organisation !   Particularités anesthésiques pour l’urologie !   Place du médecin traitant !   Place du patient !   Continuité des soins !   Particularités du sujet âgé !   Prévention du risque de rétention !   Prévention du risque infectieux !   Prévention de la douleur !   Prévention du risque hémorragique

Quelles interventions ?

L’urologie ambulatoire ne peut pas se limiter à

!  Changements de sonde !  JJ ! Néphrostomie

!  Bandelette sous-urétrale !  TVT, TOT

!  Lithotritie extra-corporelle

Quelles sont les limites ?

!  Réglementaires

!  Liées au patient

!  Liées à l’acte chirurgical

!  Liées à l’anesthésie

Quelles sont les limites ?

!  Réglementaires

!  Liées au patient

!  Liées à l’acte chirurgical

!  Liées à l’anesthésie

Limites liées à l’acte chirurgical

!   Pas de liste préétablie

!   Tout est possible en théorie

!   L’acte doit être réalisable en toute sécurité… et les limites sont mal définies…

C’est le patient qui est ambulatoire ou qui ne l’est pas

Interventions les plus courantes au CHU !  Changements de sondes JJ !   Injections intra-détrusorienne de toxine

botulique !  Bandelettes sous urétrales

!  TVT, TOT !  Chirurgie scrotale / pénienne

!  Hydrocèle, biopsie testiculaire, posthectomie !  Calculs du bas uretère

! Urétéroscopie

Interventions nouvellement proposées en ambulatoire !  Énucléation laser de la prostate (HoLEP) ! Coelioscopie

!  Cure de varicocèle ! Surrénalectomie

! Ablatherm (HIFU) ! Urétéroscopie souple laser !  Résection de tumeurs de vessie

A discuter dans un avenir proche

!  Cure de jonction pyélo-urétérale ! Promontofixation !  Néphrectomie simple !  …

Le principe : Une hospitalisation est elle nécessaire

pour cette intervention et pour ce patient ?

Activité ambulatoire urologique

!  En 2013 !  2500 séjours en urologie dont 522 en

ambulatoire (20,8%) !  Progression de 57% par rapport à 2012

Quel rôle pour le médecin traitant ?

Ne pas basculer vers une hospitalisation à domicile !

Avant l’intervention

!  Le médecin traitant doit être prévenu de l’intervention (courrier) !  Date !  Modalités !  Examens prescrits

!  Peut intervenir en cas de !  Problème social / familial non détecté !  Examens pré-op anormaux

Particularité de l’ECBU pré-op

!   L’ECBU pré-op doit être stérile !   En cas de colonisation, une antibiothérapie peut permettre

de réaliser le geste !   En cas d’infection, l’intervention est décalée

!   Les labos faxent le résultat dans le service

!   Les infirmières d’ambulatoire appellent le patient pour vérifier le résultat

Le médecin traitant peut être sollicité pour initier une antibiothérapie pré-op

A la sortie d’hospitalisation

!  Le patient quitte le service avec !  Compte rendu d’hospitalisation !  Compte rendu opératoire !  Ordonnances et consignes post-op !  Date de rendez-vous

!  Les courriers sont transférés sur le DMP !  Si le patient l’a ouvert…

Le médecin traitant peut être en première ligne en cas de complication !  Le patient et son aidant sont

responsabilisés !  Informations sur les suites habituelles de

l’intervention !  Informations sur les contacts téléphoniques

!  Les infirmières du service appellent le patient

!  En cas d’urgence, le patient peut être adressé au service d’urologie !

Exemple de la chirurgie de l’HBP

La chirurgie de l’HBP en 2011 et 2012

n Type DMS niveau 1

DMS niveau 2

DMS niveau 3

48.800 RTUP 4,46 6,15 8,71 1700 Millin 7,49 9,03 11,68 4900 Hrynchak 8,35 9,9 12,26

ATIH 2011

n Type DMS niveau 1

DMS niveau 2

DMS niveau 3

50.000 RTUP 4,23 5,94 8,36 1700 Millin 7,39 8,92 11,32 5200 Hrynchak 8,16 9,67 12,24

ATIH 2012

La chirurgie ambulatoire de l’HBP en 2012 et 2013

2012 2013 442 (0,8%) 750

Activité marginale

Pourtant

!  L’incitation financière est forte pour les établissements !  Meilleure valorisation du séjour (+ 300€)

!  Les techniques chirurgicales sont disponibles !  Diminution du saignement !  Pas de nécessité d’irrigation post-op

Quelles techniques ?

!  Laser HoLEP !  Laser GreenLight !  Vaporisation bipolaire

Investissement matériel

!  Environ 120.000€

Investissement organisationnel

!  Formation des différents intervenants !  L’habitude de l’équipe conditionne

l’acceptation et le ressenti du patient !  Note d’information !  Anticipation des problèmes

!  ECBU !  Antalgiques !  Hydratation !  Ablation de sonde

Note d’information patient

Mise au point d’un protocole de prise en charge

!  Patient opéré en première position !  Technique chirurgicale attentive

!  hémostase !   Irrigation vésicale en salle de réveil !  Boissons dès que possible

! Lasilix en salle de réveil !  Sortie vers 17h avec la sonde

!  AINS et paracetamol !  Ablation de la sonde le lendemain à domicile

La suite

!  Diminution progressive de l’hématurie !  Chute d’escarre possible (J15)

!  Amélioration immédiate de la qualité mictionnelle !  Mais cicatrisation de la loge pouvant prendre

3 mois… !  Urgences, pollakiuries (ECBU à faire si

symptômes persistent)

Des résultats intéressants

!  18 patients opérés entre juin et déc 2013 !  25% des patients (18/ 72)

!  Peu de complications !  2 prolongations d’hospitalisation (sortie à J1)

!  1 malaise au lever (Topalgic) !  1 hématurie avec caillots

!  1 rétention à l’ablation de la sonde (J1) !  Sevrage de sonde 5j plus tard

!  Accélération du rythme depuis janvier !  14 patients sur 2 mois

Conclusions

!   L’Urologie est prête pour développer l’ambulatoire

!   La volonté médicale est là !   Certains investissement ont été faits !   L’organisation du service a été adaptée

!   La présence du médecin traitant !   Doit rassurer le patient !   Mais elle devrait « rarement » nécessaire… !   Le patient est responsabilisé et les complications sont

anticipées

L’ambulatoire en Urologie

Pr Grégoire Robert gregoire.robert@chu-bordeaux.fr

www.urologie-chu-bordeaux.fr 05.56.79.55.47