Embed Size (px)
Citation preview
L’ambulatoire en Urologie
! Quelles interventions ? ! Quelques chiffres d’activité
! Quel rôle pour le médecin traitant ?
! Exemple de la chirurgie de l’HBP
Recommandations AFU Novembre 2013
! Rédigées par l’AFU en collaboration avec ! SFAR (société française d’anesthésie
réanimation) ! AFCA (association française de chirurgie
ambulatoire) ! ANAP (agence nationale d’appui à la
performance) ! Validation méthodologique de la HAS
Publiées dans Progrès en Urologie
59 recommandations
! Réparties en 12 chapitres ! Aspect éthique ! Eligibilité à l’ambulatoire ! Organisation ! Particularités anesthésiques pour l’urologie ! Place du médecin traitant ! Place du patient ! Continuité des soins ! Particularités du sujet âgé ! Prévention du risque de rétention ! Prévention du risque infectieux ! Prévention de la douleur ! Prévention du risque hémorragique
59 recommandations
! Réparties en 12 chapitres ! Aspect éthique ! Eligibilité à l’ambulatoire ! Organisation ! Particularités anesthésiques pour l’urologie ! Place du médecin traitant ! Place du patient ! Continuité des soins ! Particularités du sujet âgé ! Prévention du risque de rétention ! Prévention du risque infectieux ! Prévention de la douleur ! Prévention du risque hémorragique
Quelles interventions ?
L’urologie ambulatoire ne peut pas se limiter à
! Changements de sonde ! JJ ! Néphrostomie
! Bandelette sous-urétrale ! TVT, TOT
! Lithotritie extra-corporelle
Quelles sont les limites ?
! Réglementaires
! Liées au patient
! Liées à l’acte chirurgical
! Liées à l’anesthésie
Quelles sont les limites ?
! Réglementaires
! Liées au patient
! Liées à l’acte chirurgical
! Liées à l’anesthésie
Limites liées à l’acte chirurgical
! Pas de liste préétablie
! Tout est possible en théorie
! L’acte doit être réalisable en toute sécurité… et les limites sont mal définies…
C’est le patient qui est ambulatoire ou qui ne l’est pas
Interventions les plus courantes au CHU ! Changements de sondes JJ ! Injections intra-détrusorienne de toxine
botulique ! Bandelettes sous urétrales
! TVT, TOT ! Chirurgie scrotale / pénienne
! Hydrocèle, biopsie testiculaire, posthectomie ! Calculs du bas uretère
! Urétéroscopie
Interventions nouvellement proposées en ambulatoire ! Énucléation laser de la prostate (HoLEP) ! Coelioscopie
! Cure de varicocèle ! Surrénalectomie
! Ablatherm (HIFU) ! Urétéroscopie souple laser ! Résection de tumeurs de vessie
A discuter dans un avenir proche
! Cure de jonction pyélo-urétérale ! Promontofixation ! Néphrectomie simple ! …
Le principe : Une hospitalisation est elle nécessaire
pour cette intervention et pour ce patient ?
Activité ambulatoire urologique
! En 2013 ! 2500 séjours en urologie dont 522 en
ambulatoire (20,8%) ! Progression de 57% par rapport à 2012
Quel rôle pour le médecin traitant ?
Ne pas basculer vers une hospitalisation à domicile !
Avant l’intervention
! Le médecin traitant doit être prévenu de l’intervention (courrier) ! Date ! Modalités ! Examens prescrits
! Peut intervenir en cas de ! Problème social / familial non détecté ! Examens pré-op anormaux
Particularité de l’ECBU pré-op
! L’ECBU pré-op doit être stérile ! En cas de colonisation, une antibiothérapie peut permettre
de réaliser le geste ! En cas d’infection, l’intervention est décalée
! Les labos faxent le résultat dans le service
! Les infirmières d’ambulatoire appellent le patient pour vérifier le résultat
Le médecin traitant peut être sollicité pour initier une antibiothérapie pré-op
A la sortie d’hospitalisation
! Le patient quitte le service avec ! Compte rendu d’hospitalisation ! Compte rendu opératoire ! Ordonnances et consignes post-op ! Date de rendez-vous
! Les courriers sont transférés sur le DMP ! Si le patient l’a ouvert…
Le médecin traitant peut être en première ligne en cas de complication ! Le patient et son aidant sont
responsabilisés ! Informations sur les suites habituelles de
l’intervention ! Informations sur les contacts téléphoniques
! Les infirmières du service appellent le patient
! En cas d’urgence, le patient peut être adressé au service d’urologie !
Exemple de la chirurgie de l’HBP
La chirurgie de l’HBP en 2011 et 2012
n Type DMS niveau 1
DMS niveau 2
DMS niveau 3
48.800 RTUP 4,46 6,15 8,71 1700 Millin 7,49 9,03 11,68 4900 Hrynchak 8,35 9,9 12,26
ATIH 2011
n Type DMS niveau 1
DMS niveau 2
DMS niveau 3
50.000 RTUP 4,23 5,94 8,36 1700 Millin 7,39 8,92 11,32 5200 Hrynchak 8,16 9,67 12,24
ATIH 2012
La chirurgie ambulatoire de l’HBP en 2012 et 2013
2012 2013 442 (0,8%) 750
Activité marginale
Pourtant
! L’incitation financière est forte pour les établissements ! Meilleure valorisation du séjour (+ 300€)
! Les techniques chirurgicales sont disponibles ! Diminution du saignement ! Pas de nécessité d’irrigation post-op
Quelles techniques ?
! Laser HoLEP ! Laser GreenLight ! Vaporisation bipolaire
Investissement matériel
! Environ 120.000€
Investissement organisationnel
! Formation des différents intervenants ! L’habitude de l’équipe conditionne
l’acceptation et le ressenti du patient ! Note d’information ! Anticipation des problèmes
! ECBU ! Antalgiques ! Hydratation ! Ablation de sonde
Note d’information patient
Mise au point d’un protocole de prise en charge
! Patient opéré en première position ! Technique chirurgicale attentive
! hémostase ! Irrigation vésicale en salle de réveil ! Boissons dès que possible
! Lasilix en salle de réveil ! Sortie vers 17h avec la sonde
! AINS et paracetamol ! Ablation de la sonde le lendemain à domicile
La suite
! Diminution progressive de l’hématurie ! Chute d’escarre possible (J15)
! Amélioration immédiate de la qualité mictionnelle ! Mais cicatrisation de la loge pouvant prendre
3 mois… ! Urgences, pollakiuries (ECBU à faire si
symptômes persistent)
Des résultats intéressants
! 18 patients opérés entre juin et déc 2013 ! 25% des patients (18/ 72)
! Peu de complications ! 2 prolongations d’hospitalisation (sortie à J1)
! 1 malaise au lever (Topalgic) ! 1 hématurie avec caillots
! 1 rétention à l’ablation de la sonde (J1) ! Sevrage de sonde 5j plus tard
! Accélération du rythme depuis janvier ! 14 patients sur 2 mois
Conclusions
! L’Urologie est prête pour développer l’ambulatoire
! La volonté médicale est là ! Certains investissement ont été faits ! L’organisation du service a été adaptée
! La présence du médecin traitant ! Doit rassurer le patient ! Mais elle devrait « rarement » nécessaire… ! Le patient est responsabilisé et les complications sont
anticipées
L’ambulatoire en Urologie
Pr Grégoire Robert [email protected]
www.urologie-chu-bordeaux.fr 05.56.79.55.47
