View
216
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
7/28/2019 Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx
1/24
1
ANEURYSMAL SUBARACHNOID HEMORRHAGE
Yuri Zarita Khairi*, T. Christin**
*)Residen Ilmu Penyakit Saraf, FK Universitas Sriwijaya/RS. Dr. Moh Hoesin
**)Staf pengajar Ilmu Penyakit Saraf, FK Universitas Sriwijaya/RS. Dr. Moh
Hoesin
ABSTRAK
Pendahuluan : Perdarahan subarakhnoid terjadi bila ada pembuluh darah yang
terdapat di dekat permukaan otak yang pecah, yang menyebabkan ekstravasasi
darah ke ruang subarakhnoid. Perdarahan subarakhnoid memiliki angka
morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Sekitar 80% perdarahan subarakhnoidspontan disebabkan karena rupturnya aneurisma. Aneurisma otak merupakan
pelebaran pembuluh darah otak yang tidak normal, dan berkaitan dengan adanya
kelemahan pada dinding pembuluh darah. Berbagai modalitas dapat digunakan
dalam membantu menegakkan diagnosis aneurisma seperti CT-scan kepala, MRI
dan MRA, TCD, dan angiografi. Tatalaksana yang komprehensif diperlukan
dalam mengatasi perdarahan subarakhnoid mulai dari mengatasi komplikasi yang
terjadi hingga tindakan defenitif untuk mengatasi aneurismanya.
Laporan kasus : Pria usia 34 tahun mengalami sakit kepala hebat, tidak
menghilang dengan obat penghilang rasa sakit. Dua hari timbul kejang tonik
seluruh tubuh frekuensi lebih dari 5 kali dan terjadi kelemahan kedua tungkai.
Sakit kepala hebat disertai muntah. Pada penderita ditemukan riwayat sakit kepala
kronis tanpa riwayat hipertensi,diabetes dan tidak ada riwayat trauma medulla
spinalis. Dari pemeriksaan neurologis didapatkan paraparesis inferior dengan
gejala rangsang meningeal positif. Dilakukan CT-scan kepala kontras tampak lesi
hiperdens tubuler di interhemisfer regio anterior disertai perifokal edema di lobus
frontal kanan dan kiri sehingga disimpulkan perdarahan subarakhnoid yang
cenderung karena ruptur aneurisma. Pemeriksaan dilanjutkan dengan MRI dan
MRA, didapatkan gambaran aneurisma disertai trombus di dalamnya.
Ditatalaksana konservatif dengan mengendalikan faktor yang dapat mencetuskan
komplikasi.
Kesimpulan : Penyebab terbanyak terjadinya perdarahan subarakhnoid spontanadalah aneurisma. Defisit neurologis paraparesis dapat terjadi pada pecah
aneurisma pada arteri komunikan anterior.
Kata kunci : perdarahan subarakhnoid, aneurisma, paraparesis, tatalaksana.
7/28/2019 Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx
2/24
2
ANEURYSMAL SUBARACHNOID BLEEDING
Yuri Zarita Khairi*, T. Christin**
*)Resident of Neurology, Medical Faculty of Sriwijaya University/Dr. Moh.
Hoesin Hospital
**)Lecture of Neurology, Medical Faculty of Sriwijaya University/Dr. Moh.
Hoesin Hospital
ABSTRACT
Introduction : Ruptur of surface vessels cause extravasation of blood intosubarachnoid space bringing on subarachnoid bleeding. This subarachnoid
bleeding has high mortality and morbidity. About 80% spontaneous subarachnoid
bleeding cause of aneurism ruptur. Brain aneurism is an abnormal dilatation
vessel, its associated with weakness of wall of vessel. Many kind of modality use
to establish the diagnosis such as CT-scan, MRI, MRA, TCD and angiography.
Comprehensive management is needed to treat the bleeding, complication and
also defenitive treatment for the aneurism.
Case report : Male, 34 years old, had severe headache, continuosly. Two days
later he had tonic seizure more than 5 times and also weakness both of the lower
limb. Severe headache and vomite. He felt chronic headache since 6 months ago.
He didnt have history of hipertension, diabetes, also spinal cord trauma. Inneurological status, we found paraparesis and positive sign of meningeal irritation.
Result of non-contrast and contrast head ct scan show tubular hiperdens lesion in
anterior interhemispheric region with perifocal oedema in both side of frontal lobe
tend to subarachnoidal bleeding cause of aneurism rupture. MRI and MRA result
show aneurism with thrombus in it. We managed this patient conservatively by
controlling factors and complication.
Conclussion : Common cause of subarachnoidal bleeding is aneurism.
Paraparesis is one of neurological deficit when aneurism in anterior communicant
artery rupture.
.
Key words : subarachnoidal bleeding, aneurism, paraparesis, management.
7/28/2019 Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx
3/24
3
I. PENDAHULUANPerdarahan subarakhnoid terjadi bila ada pembuluh darah yang terdapat di
dekat permukaan otak yang pecah, yang menyebabkan ekstravasasi darah ke
ruang subarakhnoid. Sekitar 80% perdarahan subarakhnoid spontan disebabkan
karena rupturnya aneurisma.(1,2) Perdarahan subarakhnoid memiliki angka
morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Sekitar 12-33% penderita meninggal
sebelum sempat mendapatkan penanganan medis; 20-40% dari pasien yang
dirawat meninggal dalam kurun waktu 1 bulan setelah kejadian; dan lebih dari
sepertiga yang selamat akan memiliki gejala sisa berupa defisit neurologis.(2)
Aneurisma otak merupakan kelainan pembuluh darah otak berupa dilatasi
atau pelebaran setempat yang tidak normal, dan berkaitan dengan adanya
kelemahan pada dinding pembuluh darah. Mayoritas aneurisma intrakranial yang
ditemukan berlokasi di daerah sirkulasi anterior. Sekitar 20-30% pasien memiliki
aneurisma lebih dari satu, dan biasanya memiliki lokasi yang sama di kedua sisi
otak.(1,2,3,4)
Berikut dilaporkan suatu kasus perdarahan subarakhnoid yang terjadi
karena ruptur aneurisma.
II. ILUSTRASI KASUSSeorang laki-laki, 34 tahun, PNS, beralamat di luar kota Palembang,
datang ke RS Moh.Hoesin pada tanggal 22 Juli 2010 karena mengalami kejang
disertai penurunan kesadaran.
Sekitar 7 hari SMRS penderita mengalami sakit kepala hebat seperti
dipukul dirasakan terus menerus diseluruh bagian kepala, sehingga pasien sering
memukul kepalanya dengan tangan. Sakit kepala tidak berkurang meskipun telah
minum obat anti sakit. Lima hari SMRS, tiba-tiba penderita mengalami kejang
tonik seluruh tubuh lebih kurang 15 menit lalu tidak sadar sekitar 20 menit lalu
7/28/2019 Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx
4/24
4
diikuti kejang lagi. Frekuensi kejang lebih dari 10 kali, lalu diikuti penurunan
kesadaran (mengantuk) hingga masuk ke RSMH. Sebelum kejang, sakit kepala
hebat tetap dialami penderita disertai muntah satu kali. Setelah kejang terjadi
kelemahan kedua tungkai. Penderita masih mengerti isi pembicaraan orang lain
dan bisa mengungkapkan isi pikirannya secara lisan maupun isyarat. Mulut tidak
mengot dan bicara tidak pelo. Gangguan rasa raba (sensibilitas) belum bisa
dinilai. BAB dan BAK belum bisa dinilai. Penderita mengalami demam.
Riwayat hipertensi tidak ada. Riwayat DM tidak ada. Riwayat sakit kepala kronis
sejak 6 tahun yang lalu. Riwayat demam tinggi tidak menggigil dalam 1 minggu
ini. Tidak ada riwayat trauma medulla spinalis. Riwayat batuk lama tidak ada.
Riwayat pemakaian alkohol sejak 10 tahun yang lalu dan sudah berhenti sejak 2
tahun yang lalu, jenis minuman bir, dikonsumsi 2-3 kaleng perhari. Riwayat
merokok sejak 15 tahun yang lalu, 2 bungkus/hari. Tidak ada riwayat pemakaian
narkoba. Tidak ada riwayat kelurga dengan penyakit yang sama. Penyakit ini
diderita untuk pertama kalinya.
Pada pemeriksaan fisik secara umum kesadaran pasien pada saat masuk
RS somnolen (E3M6V5), dengan tekanan darah sedikit meningkat (140/80), nadi
(74x/menit) dan suhu tubuh (36,7 oC) dalam batas normal. Pemeriksaan jantung
dan paru dalam batas normal. Hepar dan lien tidak teraba, serta tidak didapatkan
ascites pada abdomen. Edema pretibial tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik neurologi didapatkan gejala rangsang meningeal berupa
kaku kuduk, laseque dan kernig serta defisit motorik berupa paraparese inferior
flaksid (kekuatan 1 pada kedua tungkai) dengan bangkitan tonik umum disertai
penurunan kesadaran dan sefalgia kronis. Pada awal pemeriksaan pasien ini
didiagnosis banding dengan perdarahan subarachnoid dan meningoensefalitis.
Dilakukan beberapa pemeriksaan diantaranya pemeriksaan laboratorium
lengkap dengan hasil leukosit yang sedikit meningkat (12.900/mm3) dan
hiponatremia (128 mmol/l). Pemeriksaan elektrokardiografi normal. Pada
pemeriksaan CT scan kepala tanpa dan dengan kontras didapatkan gambaran
7/28/2019 Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx
5/24
5
perdarahan subarakhnoid disertai perdarahan intraventrikel cenderung disebabkan
ruptur aneurisma kemungkinan di arteri komunikan anterior. Pemeriksaan
dilanjutkan dengan pemeriksaan MRI dan MRA. Dari hasil pemeriksaan tersebut
didapatkan kesan aneurisma di arteri komunikan anterior dengan trombus di
dalamnya disertai hidrosefalus post perdarahan.
Selama perawatan kurang lebih sebulan terdapat perbaikan klinis
kekuatan kedua tungkai meningkat. Penderita dikonsulkan ke bagian bedah saraf
dan disarankan untuk di rujuk ke RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta untuk
penatalaksanaan lebih lanjut karena fasilitas alat yang kurang memadai. Selama di
RSMH penderita diterapi secara konservatif serta memantau kemungkinan
munculnya komplikasi.
III.TINJAUAN PUSTAKAStroke (menurut WHO, 1983) adalah suatu sindrom klinis dengan gejala
berupa gangguan fungsi otak secara fokal atau global yang dapat menimbulkan
kematian atau kelainan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab lain
selain gangguan vaskular. Stroke merupakan kelainan otak akibat proses patologi
pada sistem pembuluh darah otak. Proses ini dapat berupa penyumbatan
pembuluh darah oleh trombosis atau emboli, pecahnya dinding pembuluh darah
otak, perubahan permeabilitas dinding pembuluh darah dan perubahan viskositas
maupun kualitas darah itu sendiri. Perubahan dinding pembuluh darah otak serta
komponen lainnya dapat bersifat primer karena kelainan kongenital maupun
degeneratif, atau sekunder akibat proses lain, seperti peradangan, arteriosklerosis,
hipertensi, dan diabetes mellitus. Karena itu penyebab stroke sangat kompleks.(5,6)
Stroke merupakan penyebab kematian nomor 3 terbanyak setelah penyakit
jantung dan keganasan. Di Eropa angka mortalitas berkisar 63,3-73,4 per 100.000
penduduk dan kasus baru stroke berkisar 100-200 per 100.000 penduduk. Stroke
penyebab kecacatan nomor satu yang akan mempengaruhi kegiatan hidup sehari-
7/28/2019 Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx
6/24
6
hari sampai kira-kira 20% setelah penderita bertahan dari penyakit stroke selama 1
tahun. Penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa stroke hemoragik merupakan
8-13% dari semua stroke di USA, 20-30% stroke di Jepang dan Cina.(5,6)
Salah satu bentuk stroke hemoragik adalah perdarahan subarakhnoid
(SAH). Perdarahan subarakhnoid relatif kecil jumlahnya (
7/28/2019 Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx
7/24
7
Mayoritas aneurisma intrakranial yang ditemukan (80-85%) berlokasi di
daerah sirkulasi anterior, dengan lokasi paling sering pada persambungan antara
arteri karotis interna dengan arteri komunikans posterior, kompleks arteri
komunikans anterior, atau trifurkasio arteri serebralis media. Aneurisma yang ada
di sirkulasi posterior paling kerap terdapat di bifurkasio arteri basilaris atau di
persambungan antara arteri vertebralis dan arteri serebelar posterior inferior
ipsilateral. Sekitar 20-30% pasien memiliki aneurisma lebih dari satu, dan banyak
diantaranya yang memiliki lokasi yang sama pada kedua sisi otak.(1,3,4,8)
Sampai saat ini, angka insiden sebenarnya dari aneurisma intrakranial
belum dapat disimpulkan secara pasti.
III.1.2. Patofisiologi
Anatomi arteri yang ada didalam otak berbeda dengan arteri yang ada di
tubuh bagian lain. Perbedaannya dalam hal ketebalan dan komposisi dinding
pembuluh darah. Umumnya, dinding pembuluh darah arteri di tubuh terdiri dari 3
lapisan yaitu tunika intima, tunika media dan adventisia. Pada pembuluh darah diotak, terdapat lapisan membrana interna elastika yang letaknya antara tunika
intima dan media. Membrana interna elastika ini merupakan lapisan yang
menentukan kekuatan dari dinding pembuluh darah arteri, dan dapat menahan
hingga 600 mmHg tanpa mengalami penonjolan (bulging). Adanya defek dalam
lapisan inilah yang menyebabkan dapat terjadinya penonjolan setempat dari
bagian dalam pembuluh darah, yang akhirnya membentuk aneurisma.(2,3,7)
7/28/2019 Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx
8/24
8
III.1.3. Klasifikasi(2,3)
Aneurisma intrakranial dapat diklasifikasikan berdasarkan patologi,
ukuran dan lokasinya.
a. Berdasarkan bentuk dan patologi1. Aneurisma sakular2. Aneurisma non sakular (fusiform, disekan, infektif, neoplastik,
posttraumatik)
b. Berdasarkan ukuran1. Sangat kecil (< 3mm)2. Kecil (4-6 mm)3. Sedang (7-10 mm)4. Besar (11-24 mm)5. Raksasa/ sangat besar (Giant aneurysm) (> 25 mm)
c. Berdasarkan lokasi1. Aneurisma intrakranial di sirkulasi anterior
7/28/2019 Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx
9/24
9
a. Arteri karotis internab. Arteri serebri anteriorc. Arteri serebri media
2. Aneurisma intrakranial di sirkulasi posteriora. Arteri vertebralis
b. Arteri basilarisc. Arteri serebri posterior
Salah satu aneurisma tersering dijumpai adalah aneurisma sakular
(aneurima Berry). Pada pemeriksaan mikroskopis dinding aneurisma sakular,
didapatkan tunika media yang sangat tipis atau bahkan tidak ada. Lapisan tunika
media yang ada di bagian pembuluh darah sebelumnya umumnya berakhir di
daerah leher aneurisma. Selain itu, pada dinding aneurisma didapatkan membran
interna elastika yang terfragmentasi atau bahkan tidak ditemukan. Dengan
demikian, dinding aneurisma umumnya hanya terdiri dari lapisan tunika intima
dan adventisia, dengan variasi sejumlah jaringan fibrohyalin di antara kedua
lapisan tersebut.(1,2,3)
Penggunaan istilah Berry aneurysm, untuk menyebutkan aneurisma
sakular didasarkan dengan gambaran aneurisma yang cenderung berbentuk bulat
seperti buah dan seakan menggantung pada batang arteri. Namun, pada
kenyataannya gambaran karakterisktik seperti itu tidak selalu didapatkan, karena
umumnya bentuk aneurisma dipengaruhi struktur organ sekitarnya.(2,3)
Abnormalitas vaskular biasanya berkembang di bifurkasio arteri intrakranial atau
didekat sirkulus Willisi. Sekitar 85% aneurisma berlokasi di sirkulasi karotid
dengan lokasi tersering adalah arteri komunikan anterior, arteri komunikan
posterior, dan bifurkasio arteri serebri media.(3,8)
7/28/2019 Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx
10/24
10
Gambar 2. Sirkulus Willisi
Aneurisma jenis non sakular bisa bermacam-macam jenis diantaranya
adalah :
1. Aneurisma infektif (mikotik)Infeksi mungkin yang paling sering menyebabkan aneurisma nonsakular.
Aneurisma ini berkembang pada sisi emboli septik yang tersangkut di distal
arteri. Suatu proses supuratif lokal terjadi dan mengakibatkan kelemahan
dinding sehingga berkembang menjadi aneurisma. Sumber infeksi yang
paling sering menjadi penyebab adalah endokarditis bakterial subakut.
Aneurisma jenis ini lebih sering pada anak-anak daripada dewasa. Dalam
penanganannya, diperlukan terapi antibiotik segera dan umumnya diberikan
sampai 4-6 minggu. Diduga aneurisma infektif ini banyak terjadi pada era
sebelum antibiotik digunakan. Dengan semakin banyaknya penggunaan
antibiotik kejadiannya pun ikut menurun.
7/28/2019 Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx
11/24
11
2. Aneurisma neoplastik (tumor)Aneurisma neoplastik dapat terjadi akibat invasi langsung dari tumor pada
vaskular atau akibat implantasi emboli metastasis yang kemudian
menginfiltrasi dan merusak dinding vaskular.
Aneurisma intrakranial akibat tumor otak primer kasusnya lebih sedikit
daripada yang disebabkan metastasis. Metastasis tumor yang diketahui dapat
menyebabkan aneurisma neoplastik antara lain adalah myxoma dan
koriokarsinoma.
3. Aneurisma traumatikAneurisma jenis ini umumnya dialami oleh pasien anak atau dewasa muda
yang mengalami trauma kepala tertutup. Mekanisme formasi aneurisma
agaknya melibatkan jejas langsung ke dinding arteri sehingga terbentuk suatu
area kelemahan yang dapat menjadi aneurisma. Aneurisma traumatik dapat
disebabkan trauma penetratif atau trauma tumpul.
4. Aneurisma fusiformDikenal juga dengan sebutan aneurisma aterosklerotik. Lesi ini terjadi karenaadanya pelebaran pembuluh darah arteri akibat aterosklerotik yang berat dan
tidak biasa. Kerusakan pada tunika media menyebabkan peregangan dan
pemanjangan dinding arteri melampaui batas. Pelebaran pembuluh darah ini
dapat memiliki fokus area pelebaran berbentuk fusiform atau mungkin juga
berupa sakular.
5. Aneurisma disekansAneurisma disekans dapat terjadi secara spontan, namun umumnya karena
adanya trauma atau vaskulopati yang mendasari. Istilah disekans berasal dari
bahasa Latin dissecare yang artinya menguraikan atau memisahkan
jaringan. Akibat diseksi arteri, darah terakumulasi di dalam dinding pembuluh
darah melalui robekan di tunika intima dan membran interna elastika.
7/28/2019 Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx
12/24
12
III.1.4. Manifestasi klinis
Sebagian besar aneurisma tidak memberikan gejala sampai akhirnya
ruptur. Hal ini disebabkan ukuran aneurisma yang terlalu kecil sehingga tidak
memberikan efek penekanan yang berarti terhadap struktur di sekililingnya.
Namun adakalanya sebagian kecil pasien dengan aneurisma yang belum pecah
datang dengan keluhan sebagai efek massa yang ditimbulkannya.(2,3)
Perdarahan intrakranial merupakan gambaran umum ruptur aneurisma.
Perdarahan biasanya terbatas pada ruang subarakhnoid namun dapat juga terjadi
sekunder perdarahan intraserebral atau intraventrikuler sekitar 15%. Manifestasi
klinis yang terjadi pada SAH dapat dibagi menjadi kelompok gejala akibat
peningkatan tekanan intrakranial dan iritasi meningeal; serta kelompok gejala
fokal akibat efek kompresi terhadap saraf kranial. Adanya darah di dalam ruang
subarakhnoid akan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial. Selain itu juga
akan menyebabkan terjadinya gejala iritasi meningeal seperti kaku kuduk, tanda
kernig dan brudzinski yang positif. Namun dalam 4-8 jam pertama, adakalnya
gejala ini belum muncul.(2,3,4,5,7)
Simptom yang biasanya muncul adalah sakit kepala yang luar biasa,
kejang, mual dan muntah, simptom neurologis fokal. Ruptur aneurisma dari arteri
komunikan anterior dapat terjadi paraparesis sedangkan hemiparesis atau afasia
dapat menyertai perdarahan pada aneurisma arteri cerebri media. Kebanyakan
defisit neurologis fokal yang terjadi adalah paralisis n.oculomotorius (dengan
keterlibatan pupil) sekunder dari ruptur aneurisma arteri komunikan posterior atau
ujung basilaris. Gejala-gejala tersebut dikenal sebagai petanda perdarahan serius
dan rata-rata terjadi sekitar 1-3 minggu sebelum aneurisma ruptur.(1,3)
Aneurisma yang besar atau raksasa dapat menekan struktur sekitarnya,
tersering adalah saraf okulomotor pada aneurisma dari arteri komunikan posterior
atau bifurkasio basilaris dan penekanan pada saraf kranial multipel ketika
aneurisma di sinus kavernosus. Trombus dapat muncul di dalam aneurisma
raksasa dan bagian dari clot tersebut dapat mengembolisasi otak dan
7/28/2019 Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx
13/24
13
menyebabkan TIA atau stroke iskemik. Umumnya, CT scan atau MRI dapat
memperlihatkan aneurisme jika lesi sudah > 5mm.(3,7)
II.1.5. Resiko ruptur
Pada umumnya, resiko perdarahan berhubungan dengan ukuran aneurisma
tersebut. Resiko ruptur relatif rendah jika diameter aneurisma < 5 mm. Rata-rata
ukuran aneurisma yang ruptur adalah sekitar 6-8 mm. Unruptured aneurysm >10
mm memiliki resiko tinggi untuk terjadi perdarahan. Aneurisma raksasa
intrakranial bisa terdapat area kalsifikasi atau plak sklerotik di dindingnya. Karena
aliran di aneurisma mudah terjadi stagnasi sehingga trombus intramural juga dapat
ditemukan pada aneurisma raksasa. Bekuan (clot) ini dapat menjadi sumber
emboli ke otak.(1,3,9)
Resiko ruptur aneurisma sakular diperkirakan sekitar 0,2-3% tiap
tahunnya. Wiebers et al menyimpulkan bahwa resiko kumulatif rupturnya
aneurisma di sirkulasi anterior dalam 5 tahun adalah 0% untuk aneurisma < 7mm,
2.6% untuk aneurisma 7-12 mm, 14.5% untuk 13-24 mm dan 40% untuk diameteraneurisma >24mm. Untuk pasien dengan aneurisma di sirkulasi vertebrobasiler
atau arteri komunikan posterior adalah 2.5% untuk diameter aneurisma < 7mm,
14.5% untuk 7-12mm, 18.4% untuk aneurisma 13-24 mm, dan 50% untuk
diameter aneurisma >24 mm.(3)
Beberapa faktor yang berhubungan dengan meningkatnya resiko ruptur
aneurisma meliputi merokok, hipertensi yang tidak diterapi, penggunaan alkohol
yang berlebih. Hipertensi biasanya tidak dimasukkan ke dalam faktor resiko SAH
aneurisma, namun peningkatan tekanan darah secara tiba-tiba dapat menyebabkan
ruptur. Kenaikan tiba-tiba ini dapat saja terjadi misalnya saat olahraga, coitus,
defekasi, aktivitas fisik maupun stress emosional.(2,3,9)
7/28/2019 Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx
14/24
14
III.1.6. Evaluasi dan prosedur diagnostik(1,2,3)
Prosedur diagnostik yang umumnya digunakan dalam penegakan
diagnosis aneurisma dan perdarahan yang disebabkannya adalah CT-scan,
angiografi dan MRI.
a. CT scan kepalaPemeriksaan ini merupakan langkah pertama yang umumnya dilakukan
bila ada kecurigaan perdarahan. CT scan sangat sensitif dalam mendeteksi
adanya perdarahan akut dengan didapatkannya gambaran hiperdens.
Sekitar 90-95% pasien yang mengalami perdarahan dapat terdeteksi dalam
24 jam pertama.
CT scan yang tidak menunjukkan perdarahan subarakhnoid sesungguhnya
belum cukup untuk menyingkirkan kemungkinan adanya perdarahan.
Hasil CT scan yang normal ini dapat saja dijumpai bila perdarahan yang
terjadi minimal.
b. AngiografiMerupakan pemeriksaan defenitif terpilih untuk mendeteksi adanya
aneurisma intrakranial yang belum ruptur., untuk mengetahui lokasi dan
karakteristiknya.
c. MRI dan MRAMRI tidak mampu memperlihatkan darah pada jam-jam awal terjadinya
perdarahan. Namun mempunyai keunggulan dibandingkan dengan CT
scan adalah kemampuannya membedakan usia perdarahan. Dalam keadaan
hiperakut (
7/28/2019 Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx
15/24
15
hemichrom ekstrasel dengan gambaran isointens pada T1 dan hiperintens
pada T2, dengan dikelilingi cincin hemosiderin intrasel dengan gambaran
hipointens pada T1 dan T2.
Fasilitas yang lebih maju adalah MRA (Magnetic Resonance Angiografi)
yang umumnya digunakan untuk melakukan skrining adanya aneurisma
intrakranial. Metode ini tidak memerlukan penggunaan bahan kontras
seperti halnya angiografi biasa, sehingga relatif tidak memiliki resiko.
d. Transcranial Doppler
III.1.7. Prognosis(3)
Sekitar 80% kematian terjadi selama minggu pertama terjadi perdarahan
subarakhnoid. Tingkat keparahan perdarahan subarakhnoid seperti tingkat
kesadaran sangat mempengaruhi outcome. Angka mortalitas 30 hari pada pasien
yang sadar sekitar 15% dan pada pasien koma, angka mortalitas melebihi 75%.
Pasien dengan jumlah perdarahan yang banyak yang ditunjukkan CT scan juga
memiliki prognosis yang jelek. Pasien dengan ruptur aneurisma di sirkulasiposterior memiliki prognosis yang buruk. Sekitar 50% penderita memiliki sekuele
gangguan neurologis.
Penyebab kematian dan disabilitas merupakan efek inisial perdarahan,
vasospasme dapat menyebabkan infark, dan perdarahan ulang. Penyebab
morbiditas lain meliputi hidrosefalus, kejang, dan komplikasi dari intervensi
medis atau bedah.
III.1.8. Komplikasi(1,2,4)
Ruptur aneurisma yang menyebabkan perdarahan subarakhnoid dapat
memberikan komplikasi yang bermacam-macam, diantaranya adalah :
1. Perdarahan ulangMerupakan komplikasi yang sangat dikhawatirkan karena memiliki angka
mortalitas yang tinggi. Dua puluh persen perdarahan ulang akan terjadi
7/28/2019 Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx
16/24
16
dalam 2 minggu pertama, 30% dalam bulan oertama, dan 40% pada akhir
bulan ke enam. Secara umum, resiko terjadinya perdarahan ulang paling
besar adalah dalam 24 jam pertama.
Untuk mengurangi kemungkinan tersebut, maka penanganan diarahkan
untuk menurunkan faktor yang dapat mencetuskan perdarahan ulang.
Pasien diistirahatkan tirah baring dengan stimulasi seminimal
mungkin.keluhan nyeri diberikan analgesik. Pasien dijaga agar tidak
mengejan saat buang air besar. Tekanan darah diupayakan tidak
meningkat. Selain itu, dapat dicegah dengan memberikan bahan interfensi
aktifasi plasminogen seperti asam traneksamat.
2. Vasospasme arteri serebralVasospasme umumnya terjadi 3-5 hari setelah perdarahan, dengan
puncaknya 5-9, dan umumnya menghilang pada minggu kedua sampai
kelima. Vasospasme dapat tidak memberikan gejala apa-apa, namun ada
juga yang memberikan gejal takikardi,hipertensi, perubahan gambaran
elektrokardiografi, dan penurunan tingkat kesadaran.
Nimodipin oral diindikasikan untuk menurunkan luaran yang buruk pada
perdarahan subarakhnoid yang disebabkan aneurisma ini.
3. HidrosefalusDilatasi ruang ventrikel dalam hitungan jam atau beberapa hari setelah
terjadi SAH merupakan hal yang kerap ditemukan. Tanda terjadinya
hidrosefalus ini penting untuk segera dideteksi, sebab perburukan klinis
dapat segera dihentikan atau bahkan diperbaiki dengan pengendalian
tekanan intrakranial, melalui pemasangan drainase ventrikular.
4. Komplikasi pada jantungHal yang sering terjadi adalah gangguan irama jantung. Gagal jantung dan
infarkmiokard walaupun jarang namun dapat terjadi. Diduga hal ini
berkaitan dengan peningkatan secara masif kadar katekolamin yang
bersirkulasi pada saat perdarahan.
7/28/2019 Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx
17/24
17
5. Komplikasi pada paruDapat terjadi dalam hitungan jam atau hari setelah SAH terjadi.
Komplikasi berupa disfungsi pulmoner karena hipoventilasi (sekunder
terhadap penurunan kesadaran), pneumonia aspirasi, atau edema paru
neurogenik.
6. Komplikasi lainHiponatremia dapat terjadi pada sekitar sepertiga pasien. Gangguan
kesadaran, kejang dan edema otak dapat semakin terprovokasi dengan
konsentrasi natrium yang rendah. Kelainan ini disebabkan karena adanya
hormon natriuretik atrial. Penatalaksanaannya perlu dilakukan ekspansi
volume dengan cairan saline isotonik atau hipertonik.
III.1.9. Penatalaksanaan(2,3,4,9,10)
Aneurisma yang belum ruptur dan menimbulkan gejala dapat dilakukan
tindakan operatif. Sedangkan aneurisma asimptomatik, tidak jarang menjadi
kontroversi mengenai perlu tidaknya dilakukan tindakan operatif.
Rupturnya aneurisma merupakan kasus gawat darurat yang memerlukan
penanganan segera. Penanganan darurat untuk aneurisma serebral yang ruptur
secara umum mencakup upaya menstabilkan kondisi klinis, menjaga fungsi
pernapasan dan kardiovaskular, dan juga menurunkan tekanan intrakranial.
Perdarahan yang terjadi ditangani sesuai dengan jenis, lokasi dan luasnya.
Pencegahan terjadinya perdarahan ulang merupakan kunci tatalaksana pada pasien
dengan SAH karena ruptur aneurisma. Biasanya perdarahan ulang terjadi sekitar
20% selama 10 hari pertama dan resiko selama 24 jam adalah sekitar 4%.
Operasi merupakan tindakan defenitif dalam mengatasi aneurisma
intrakranial. Operasi umumnya dilakukan sedapat mungkin dalam tiga hari
pertama, untuk memasang clip pada leher aneurisma. Pemasangan clip yang
sempurna berarti tidak ada aliran darah dari arteri induk ke dalam rongga
aneurisma sehingga tidak memungkinkan terjadinya perdarahan.
7/28/2019 Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx
18/24
18
Dalam dekade belakangan ini, telah dikembangkan teknik operasi baru
yang disebut bedah endovaskular. Prinsip dari terapi bedah endovaskular adalah
memasukkan kumparan metalik yang sangat kecil (microcoil) ke dalam lumen
aneurisma, yang kemudian dilepaskan setelah berada pada posisi yang tepat dan
diinginkan. Selanjutnya, melalui proses elektrotrombosis, terbentuklah trombus
lokal mengelilingi microcoildi dalam aneurisma yang selanjutnya menyebabkan
terjadinya obliterasi kantung aneurisma.
IV. ANALISA KASUSPenderita masuk ke RSMH, rujukan dari RS daerah dengan riwayat kejang
tonik seluruh tubuh disertai penurunan kesadaran. Sebelum masuk RS penderita
mengalami sakit kepala hebat yang belum pernah dialami sebelum ini lalu diikuti
dengan kejang tonik seluruh tubuh dan penurunan kesadaran (mengantuk). Setelah
sadar didapatkan penderita mengalami kelemahan kedua tungkai. Sakit kepala
sering dialami penderita dalam 6 bulan terakhir namun hilang timbul dan
berkurang dengan minum obat anti sakit. Dua hari sebelum kejadian penderita
mengalami sakit kepala hebat terus menrus yang tidak hilang dengan obat anti
sakit disertai muntah. Saat itu penderita mengalami demam. Dari pemeriksaan
fisik didapatkan paraparese inferior dengan kekuatan 1. Dijumpai gejala rangsang
meningeal berupa kaku kuduk, laseque dan kernig. Sehingga pada awalnya pasien
ini didiagnosis banding dengan perdarahan subarakhnoid dan meningoensefalitis.
Adanya gejala rangsang meningeal yang positif dan riwayat demam serta adanya
kejang mengarah ke suatu kondisi meningoensefalitis. Namun, dengan melihatklinis paraparesis yang paling memungkinkan untuk kasus ini adalah suatu
perdarahan subarakhnoid. Adanya riwayat sakit kepala kronis dan usia muda
mengarah kepada suatu aneurisma atau malformasi vaskular.
Dari hasil pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan leukosit yang
sedikit meningkat. Dari pemeriksaan CT scan kepala menunjukkan adanya lesi
hiperdens tubuler di interhemisfer regio anterior setelah pemberian kontras
7/28/2019 Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx
19/24
19
tampak pooling kontras disertai perifokal edema di lobus frontal kanan dan kiri
sehingga disimpulkan perdarahan subarachnoid disertai perdarahan intraventrikel
yang cenderung disebabkan ruptur aneurisma kemungkinan di arteri komunikan
anterior. Kecurigaan tersebut dikonfirmasi dengan pemeriksaan MRI dan MRA
dan didapatkan kesan adanya suatu malformasi vaskular berupa aneurisma di
arteri komunikan anterior dengan trombus di dalamnya disertai hidrosefalus post
perdarahan. Gejala klinis sesuai dengan letak lesi aneurisma yaitu arteri
komunikan anterior paling sering menyebabkan paraparesis. Pada gambaran MRI
(1 minggu perawatan) menunjukkan lesi hiperintens terhadap white matter pada
T1 dan tetap hiperintens pada T2 menunjukkan perdarahan yang terjadi dalam
kondisi subakut (7-14 hari). Gambaran FLAIR di regio falks anterior disertai
perifocal edema minimal yang mulai berkurang di lobus frontal kiri dan kanan.
Dari hasil MRI dan MRA terlihat adanya aneurisma yang disertai adanya trombus
di dalamnya. Hal ini dapat saja terjadi karena adanya stagnasi aliran darah di
daerah aneurisma sehingga menimbulkan clot/trombus. Selain itu, ditemukan juga
hidrosefalus yang merupakan komplikasi dari perdarahan tersebut.
Komplikasi yang harus diperhatikan pada pasien dengan perdarahan
subarakhnoid diantaranya adalah resiko perdarahan ulang, vasospasme arteri
serebral yang dapat menyebabkan iskemia atau infark jaringan sekitar,
hidrosefalus serta komplikasi pada jantung. Resiko terjadinya perdarahan ulang
paling sering terjadi dalam 24 jam pertama. Namun, harus tetap dipantau karena
bagaimanapun penderita memiliki kemungkinan 40% perdarahan ulang pada akhir
bulan keenam, dan sekitar 3% tiap tahunnya. Vasospasme yang kerap terjadi pada
3-5 hari pertama. Baik perdarahan ulang maupun vasospasme sama-sama
memberika efek yang tidak baik. Perdarahan ulang dan vasospasme simptomatik
dapat memberikan tanda klinis yang semakin memburuk. Pada pasien didapatkan
kondisi yang stabil dan relatif mambaik. Pada penderita dengan perdarahan
subarakhnoid kadang mengalami gangguan irama jantung yang terjadi akibat
peningkatan secara masif kadar katekolamin yang bersirkulasi saat perdarahan,
sehingga memonitor kondisi jantung (misal dengan EKG) harus dilakukan. Pada
7/28/2019 Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx
20/24
20
penderita didapatkan gambaran EKG yang normal. Penatalaksanaan hidrosefalus
dilakukan secara konservatif karena hidrosefalus yang terjadi tidak memperburuk
klinis pasien.
Berdasarkan klasifikasi perdarahan subarakhnoid dapat disimpulkan kasus
ini sesuai dengan grade 4 (SAH dengan IVH atau perluasan ke parenkim)
berdasarkanFisher grade tentang gambaran dari SAH pada CT-scan kepala, kelas
3 (GCS 13-14 dengan defisit neurologis fokal) berdasarkan The World Federation
of Neurosurgeons classification. Dan grade 3 (drowsy, dengan defisit neurologis
minimal) berdasarkanHunt dan Hess scale.
Tatalaksana yang dilakukan pada kasus ini merupakan terapi konservatif
karena keterbatasan fasilitas. Terapi konservatif dapat dilakukan dengan
mengendalikan faktor yang dapat mencetuskan terjadinya komplikasi. Pada
penderita diistirahatkan tirah baring, keluhan nyeri diberikan analgetik. Untuk
tatalaksana kejang diberikan fenitoin oral. Dari beberapa sumber disebutkan
pemberian antikonvulsan jangka panjang tidak dianjurkan. Diberikan laksatif agar
pasien tidak mengejan saat buang air besar. Selain itu diberikan pula bahan yang
menginterfensi aktivasi plasminogen seperti asam traneksamat untuk mengurangi
kemungkinan terjadinya perdarahan ulang. Selain itu, untuk mencegah terjadinya
vasospasme diberikan terapi nimodipin oral. Hiponatremia ringan ditatalaksana
dengan pemberian saline isotonik pada kasus ini. Tindakan operatif memerlukan
persiapan yang matang dan harus didukung oleh fasilitas alat dan ahli bedah saraf.
Pelaksanaan operasi yang tidak dipersiapkan dengan baik, dan tidak didukung
dengan keterampilan dan fasilitas yang optimal bisa memperburuk keadaan
pasien.
7/28/2019 Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx
21/24
21
V. KESIMPULANSalah satu penyebab perdarahan subarakhnoid spontan adalah aneurisma
intrakranial. Sekitar 80 % aneurisma yang pecah menyebabkan perdarahan di
ruang subarakhnoid. Aneurisma dapat diklasifikasikan berdasarkan bentuknya,
ukuran, dan lokasinya.
Untuk mengetahui adanya suatu aneurisma sangat dibutuhkan pemeriksaan
penunjang seperti arteriografi atau MRA yang dewasa ini lebih banyak digunakan
karena relatif lebih aman. Dengan MRA, akan terlihat jelas kondisi pembuluh
darah otak.
Penatalaksanaan pada aneurisma dapat berupa konservatif maupun
operatif. Tindakan operatif harus dipersiapkan dengan matang meliputi fasilitas
alat dan tenaga ahli bedah saraf.
7/28/2019 Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx
22/24
22
DAFTAR PUSTAKA
1. Caplan LR, Subarachnoid Hemorrhage, Aneurysm, and VascularMalformations in Caplans Stroke a Clinical Approach. 4th ed. Saunders
Elsevier. Philadelphia. 2009. 446-486.
2. Wahjoepramono EJ, Aneurisma Otak. FK-UPN Lippo Karawaci.3. Adam HP Jr, Intracranial aneurysm and vascular malformations in
Principles of Cerebrovascular Disease. McGraw-Hill Companies. 2007.
281-301.
4. Subarachnoid Hemorrhage-Wikipedia available inhttp://www.en.wikipedia.org/wiki/subarachnoid_hemorrhage
5. Jusuf Misbach, Stroke Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen, BalaiPenerbit FK-UI, Jakarta, 1999
6. Al Rasyid, Lyna Soertidewi, Unit Stroke - Manajemen Stroke SecaraKomprehensif, Balai Penerbit FK-UI, Jakarta, 2007
7. Hector, Batjer HH, Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage :Patophysiology and sequele in Cerebrovascular Disease. Lippincott-Raven
Publishers. 1997. 889-897.
8. Biller J, Subarachnoid Hemorrhage in Young Adults in Stroke in Childrenand Young Adults. 2nd ed. Saunders Elsebier. Philadelphia. 2009. 289-
314.
9. Perdossi, Penatalaksanaan Perdarahan Subarakhnoid dalam GuidelineStroke 2007 (edisi revisi). Perdossi (kelompokstudi). 2007. Hal 37-45.
10.Bederson JB et al, Guideline for the Management of AneurysmalSubarachnoid Hemorrhage : A Statement for Healthcare Professionals
From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart
Association available in
http://www.stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/STROKEAHA.108.19139
http://www.en.wikipedia.org/wiki/subarachnoid_hemorrhagehttp://www.en.wikipedia.org/wiki/subarachnoid_hemorrhagehttp://www.stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/STROKEAHA.108.19139http://www.stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/STROKEAHA.108.19139http://www.stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/STROKEAHA.108.19139http://www.en.wikipedia.org/wiki/subarachnoid_hemorrhage7/28/2019 Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx
23/24
23
Lampiran
CT scan kepala kontras dan nonkontras
Kesan : Subarachnoid hemoragik disertai intraventrikel hemoragik
cenderung disebabkan ruptur aneurisma kemungkinan di arteri komunikan
anterior. Saran : MRI +MRA
MRI dan MRA
7/28/2019 Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx
24/24
Kesan : aneurisma di arteri komunikan anterior dengan trombus
didalamnya disertai post hemoragic hidrosefalus.
Recommended