Pemeriksaan Fisik Lengkap

Pemeriksaan Fisik Penyakit Dalam

AnamnesaDr santoso Sumorahardjo

Anamnesa

• Anamnesa : proses interogasi untuk mengenal kondisi menyeluruh penderita, dengan tanya jawab langsung (auto) maupun tak langsung (allo)

Anamnesa dokter yang baik 1. Memberikan keleluasaan dan kesempatan bicara2. Menjadi pendengar yang baik3. Mengerti & faham keluhan penderita 4. Faham patofisiologi –fisiologi penyakit 5. Evaluasi anamnesa untuk arah pemeriksaan fisik 6. Jangan menyudutkan /memojokkan/menekan penderita

DOKTER YANG BAIK

• DOKTER YANG BAIK adalah :1. Pengamat (observer )yang baik.2. Komunikator( penyampaian) yang baik.3. Kritisi yang baik.4. Pengambil keputusan yang baik5. Pembelajaran yang baik sejak sekarang selalu

sampai kemudian hari

Anamnesa

• susunan anamnesa :terdiri– keluhan utama (chief complain ): keluhan yang menjadi

alasan utama /yg dirasakan paling menyakit-kan untuk mencari pertolongan dokter, (tapi tidak keluhan yang pertama kali disampaikan ke dokter )

– keluhan tambahan (additional complain) keluhan yang disampaikan untuk menambahkan keluhan utama atau keluhan lainnya yg tak ada kaitannya dengan keluhan utama.

– keluhan yang disajikan(presenting simptom )adalah keluhan yang diutarakan sebagai keluhan umum yg dirasakan mengganggu selain keluhan utama

anamnesa

• memahami/mengerti apa yang dimaksudkan keluhan / istilah yang diucapkan penderita

• istilah khusus sering dipakai untuk hal umum• menentukan keluhan utama dan tambahan

setelah seluruh proses anamnestik selesai.• jangan menerkam kesan diagnostik dari keluhan

yang dibicarakan.(jump to conclusion)• jangan menggunakan padanan kata keluhan

dengan term medik

Riwayat penyakit dahulu

• Ingin menggali kondisi kesehatan masa lalu, dengan mengenal penyakit yg pernah diderita, diobati oleh siapa ,lama pengobatan, hasil pengobatan.

• Menilai kondisi kesehatan dulu ada kaitannya dengan penyakit sekarang yang di derita.

• Menilai kondisi kesehatan anggota keluarga lainnya , orang tuanya dan saudara kandung .

• Menilai kondisi kesehatan rumah dan tetangga

Riwayat penyakit sekarang

• Diberikan kebebasan mengutarakan keluh-annya , kondisi kesehatan dan sakitnya seka-rang sampai detail.

• pengobatannya yg sudah diterima sampai kini, termasuk obat yang rutin kronis.

• apakah ada anggauta keluarga lainnya yang terkena penyakit yang sama atau sejenis.

• apakah ada anggauta keluarga yg meninggal karena apa, dan kapan pada usia berapa ?

Pemeriksaan fisik

• pemeriksaan fisik ini adalah pemeriksaan yg menyeluruh dari rambut sampai kaki .

• gambarkan atau tuliskan(diskripsi) apa yang kau dengar atau lihat sesuai kondisi penderita

• hasil setiap pemeriksaan organ supaya dapat diindentifikasi sebagai kelainan tertentu sesuai dengan kondisi patofisiologinya.

• hasil kelainan /patofisiologi (no 3), dikemas yang singkat dan ringkas untuk di tuliskan pada resume

Resume

• Adalah kumpulan data2 yang diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik penderita dengan ter-minologi medik yg jelas , singkat dan ringkas.

• Data ini merupakan batu pijakan untuk dirangkai menjadi diagnosa kerja/diagnosa diferensial.

• Jangan mengulang dalam resume pelaksana-an pemeriksaan fisik penderita sebelumnya yg memakai term nonmedik tadi .

Contoh resume

• Anamnesa : seorang pria berumur 29thn datang dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas semakin berat terutama kalau pergi 2an atau kerja sedikit keras. Kalau malam tidur harus pakai tiga bantal karena sewaktu2 dapat sesak nafas pada waktu malam .

• ……… pada pemeriksaan fisik paru terdapat redup pada paru kanan dengan bronchophoni mengeras disertai dengan ronkhi basah kasar

Resume.

• Seorang pria berumur 26 th datang dengan dispne d’effort dan PND.pemeriksaan paru perpadatan parenkhim karena radang.

Penata laksanaan

• Pengertiannya : bagaimana memilah hasil resume menjadi diagnosa kerja untuk seterus-nya melanjut dengan terapi atau diagnosa diferensial, yang masih memerlukan pemerik-saan lanjutan guna mencapai diagnosa kerja.

• Kalau diperlukan pemeriksaan lanjutan harus disebutkan jenis pemeriksaan yang mengarah dan menuju diagnosa kerja.

• Di dalam penatalaksanaan termasuk di dalamnya terapi untuk diagnosa kerja.

terapi

• Terapi atau pengobatan terdiri :– pengobatan primer yg ditujukan pada penyebab /

kelainan utama dari keluhan atau penyakit penderita.

– pengobatan sekunder (simptomatik) yg ditujukan pada gejala tambahan yg menyertai keluhan / penyakit penderita.

– pengobatan tersier, pengobatan yang meru-pakan kelanjutan penyakit yang sebelumnya/yang kronis ,/yg perlu jangka lama.

Pemeriksaan organ

• tanda vital :– kesadaran kompos mentis ( sadar,bisa berkomu-nikasi

yang sesuai adekwat , kooperatif, mau bekerja sama .– kesadaran delirium (masih sadar, kurang mau

berkomunikasi dan kooperatif,cenderung tidur seperti orang malas)

– kesadaran soporus , yaitu kesadaran yang jauh menurun , dengan rangsangan kuat baru bisa bereaksi kurang adekwat dan primitif

– kesadaran komatous yaitu kesadaran yang sudah tak mengenal adanya jawaban atas semua rangsangan.

Pemeriksaan tensi dan nadi

• Tekanan darah– manset karet berada di bagian medial lengan.– didengarkan bunyi korotkov ,bunyi pertama

lemah ,bunyi kedua keras sampai bunyi ke 5 sesudahnya– tekanan sistolik lebih ke arah target organ– tekanan diastolik lebih ke arah jantung

• Nadi – Dihitung rabaan denyut a. radialis /60detik dan ditulis-

kan 1.frekwensi, 2.reguler/tidak, 3.volume cukup/tidak-4. kuat/lemah

Suhu dan pernafasan .

• Suhu dapat diukur dengan termometer : a. dengan menaruh di ketiak yg kering b. dengan menaruh di anal/anus c. dengan menaruh di bawa lidah (hati2 dg termometer khusus ).

Pernafasan : 1. dihitung frekwensi pernafasan / menit 2. jenis pernafasan thorako abdominal /abdomino torakal . 3. regularitasnya . 4. dalam atau dangkal

Pemeriksaan fisik 2wajah dan leher

PPOK

ANATOMI

Manubrium sterni

Corpus sterni

Procesus Xyphoideus

Arcus costae

Costae ke-2

Intercostae ke-2

Cartilago costae ke-2

Angulus Ludovici

Incisura manubrii

Artikulasi costochondral

Incisura cardiale paru kiri

Procesus spinosus C7

Procesus spinosus T1

Costae ke-7

Angulus inferior

scapulae

Costae ke-11

Costae ke-12

Ginjal

Sudut costovertebrae

Angulus Ludovici

Arcus costae

Batas costae

Axillaris anterior

Midclavicula

Intercostae kedua

Costae kedua

Incisura manubrii

Linea Vertebralis

Batas Scapula Media

Sudut costovertebrae

Linea Axillaris Anterior

Linea Axillaris Medial

Linea Axillaris

Posterior

Lobus atas

Lobus tengah

Lobus bawah

Lobus Atas

Lingula

Lobus bawah

Apeks

Anterior

Lateral

Medial

Basal anterior

Apeks posterior

Anterior

Superior

Inferior

Basal anteromedial

Lobus atasApikal posterior

Lobus bawah

Lobus atas

Lobus bawahSuperior

Basal posterior

Basal lateral

Apeks

Posterior

Superior

Basal posterior

Basal lateral

Lobus atasApeks posterior

Anterior

Lingula superior

Lingula inferior

Lobus bawah

Superiior

Basal anteromedial

Basal posterior

Lobus bawahSuperior

Anterior

Lateral

Lobus atas

Lobus tengah

Apeks posterior

Subsegmen axillaris

Anterior

Subsegmen axillaris

Lateral

Medial

TEKNIK PEMERIKSAAN

• ANTERIOR– Penderita berbaring supine

• POSTERIOR– Penderita dalam posisi duduk– Bila tidak bisa duduk/ dibantu duduk, diperiksa

dalam posisi miring

• Tutupi bagian tubuh yang sedang tidak diperiksa

INSPEKSI

• Laju frekuensi napas (saat istirahat 12-16 x/ menit)

• Ritme/ pola pernapasan• Simetris/ tidak dinding dada• Ada deformitas/ tidak• Ada/ tidak retraksi intercostae saat inspirasi• Kondisi kulit dinding dada

Bentuk Toraks:•Normal•Barrel Chest•Pigeon Chest (Pectus Carinatum)•Pectus Excavatum•Scoliosis Chest•Gibbus Chest•COPD Chest

PALPASI

• Menilai kesimetrisan pengembangan dinding dada

• Menilai apakah adanya massa, area yang nyeri, turgor kulit, edema, emfisema subkutis

• Palpasi setiap costae• Menilai posisi trachea• Adakah pembesaran kelenjar getah bening

supraclavicula• Menilai fremitus taktil

Inspirasi

Ekspirasi

•Mintalah pasien untuk bernapas dalam melalui mulut•Pengembangan costae normal antara 4-6 cm•Dinilai kesimetrisan pengembangan dada•Penyebab penurunan/ keterlambatan pengembangan dada unilateral: fibrosis pleura/ paru, efusi pleura unilateral, pneumonia lobaris.

• Ketika pasien berbicara, hantaran getaran suara berjalan melalui saluran napas sampai ke kulit yang dapat dirasakan oleh tangan pemeriksa (menggunakan telapak tangan atau sisi ulnar kedua tangan).

• Minta lah pasien untuk mengucapkan “tujuh puluh tujuh”

Lokasi pemeriksaan fremitus taktil

• Perubahan fremitus taktil terjadi apabila adanya gangguan dalam penghantaran suara dari larings sampai dengan permukaan dada

• Meningkat pada: konsolidasi paru• Menurun pada: dinding dada yang sangat

tebal, obstruksi total bronkus, PPOK, efusi pleura, fibrosis pleura, dan pneumotoraks

PERKUSI

• Pleksimeter dan pleksor• Sonor: normal• Redup: ketika komposisi udara pada jaringan di

bawah pleksimeter berkurang dan kepadatan meningkat (misalnya: hati, pneumonia lobaris

• Pekak: tidak ada komposisi udara pada jaringan di bawah pleksimeter (misalnya: efusi pleura masif)

• Hipersonor: pada paru-paru ketika inspirasi maksimal, atau hiperinflasi (misalnya: PPOK, pneumotoraks)

• Timpani: biasanya terpadat pada kuadran kiri atas abdomen (misalnya: pneumotoraks yang sangat besar, lambung yang terisi udara)

Perkusi pada pasien wanita, dengan “menyingkirkan” payudara secara gentle

Perkusi menentukan batas paru – hati

• Alur perkusi pada dada posterior

• Bandingkan satu sisi dengan sisi lainnya, dan bandingkan antara atas dan bawah

• Identifikasi lokasi adanya abnormalitas

• Identifikasi batas diafragma dan penurunan diafragma

Sonor

Redup

Batas diafragma

Redup

Redup jantung

Timpani

Redup Hati

Pekak hati

Sonor

Inspirasi

Ekspirasi

AUSKULTASI

• Menilai laju udara dalam saluran pernapasan menggunakan stetoskop

• Mendengarkan:– Suara pernapasan

• Vesikuler• Bronkovesikuler• Bronkial

– Bunyi tambahan– Jika ada kelainan, dengarkan ketika pasien

berbicara/ berbisik

PERNAPASAN

Inspiratoar EkspiratoarTanpa Stetoskop Stridor Wheezing

Dengan Stetoskop Stridor Ronki Basah Ronki kering

(pernapasan bronkus)

Halus (rales)

Kasar (crackles)

Mucous meningkat

Lumen menyempit

Edema interstitial alveolus

Edema alveolus

• Dari awal sampai akhir inspirasi : Rales• Mulai terdengar pada akhir inspirasi : Krepitasi (Indup dan Redup)

Pola Napas• Aktif : inspirasi, Pasif : ekspirasi• Aktif : inspirasi, Forced Expiration : dorongan

abdomen• Reguler : Dominan pada

– Pria (ThoracoAbdominal), – Wanita (AbdominoThroacal)

• Bradipneu, Tachypneu, Apneu• Biot – Kussmaul, Cheyne’s Stoke, Agonal,

Sternocleidomastoideus• Flail chest respirationPemeriksaan Gema Paru: Bronchophony, Egophony dan

Fremitus

Lokasi untuk perkusi dan auskultasi

KARDIOVASKULAR

Aorta

Arteri pulmonalis kiri

Truncus pulmonalis

Ventrikel kiri

Cincin katup pulmonal

Cincin katup mitral

Ventrikel kanan

Cincin katup trikuspid

Cincin katup aorta

Vena cava superior

Aorta

Cincin katup mitral

Atrium kanan

Truncus pulmonalis

Cincin katup pulmonal

Cincin katup aorta

Cincin katup trikuspid

Ventrikel kiri

• Posisi Jantung Anteroposterior– Normal : 52o

– Semi Horizontal– Intermediate– Ventrikel kanan– Right Axis– Left Axis

• Sumbu tubuh (carniocaudal)– Clockwise– Counter

clockwise• Sumbu lateral

– Anteflexi– Retroflexi

Inspeksi

Palpasi

Auskultasi

Auskultasi saat duduk Auskultasi dengan manuver khusus (berjongkok, berdiri, Valsalva, isometrik, amil nitrit)

Area Aorta

Area Trikuspid

Area Pulmonal

Area Mitral

Intercostae kedua kanan – Area Aorta

Intercostae kedua kiri – Area Pulmonal

Area Ventrikel Kanan– Batas kiri sternum

Area Ventrikel Kiri – ApeksEpigastrium

(subxyphoid)

Intercostae kedua kanan – Area Aorta

Intercostae kedua kiri – Area Pulmonal

Batas kiri bawah sternum – Area Trikuspid

Apeks– Area Mitral

Bunyi Jantung• Normal Reguler : 1 – 2 • Extra Reguler : 1 – 2 – 3 atau 1 – 2 – 4

Frekuensi • Normal : 80 – 100 x/ menit• Bradikardia : < 70 x/ menit• Takikardia : > 100 x/ menit

Irama Jantung• Reguler :

– Reguler : spliting S1 dan spliting S2– Ireguler : gallop

• Ireguler : extrasistole, fibrilasi

Masa • Sistole : lebih pendek• Diastole : lebih panjang

Spliting S1

Spliting S2

Fixed Spliting S2

Gallop S3

Gallop S4

Bunyi Tambahan• Murmur sistolik :

– Holo type– Ejection type

• Murmur diastolik :– Rumbling– Early diastolik– Late diastolik

Gerakan Ventrikel abnormal: heaving , lifting

• Bentuk Jantung– Advokat– Waterdrop– Water bottle– Heart Shoe– Mitral heart

Intercostae kedua kanan – Area Aorta

Area Ventrikel Kanan– Batas kiri sternum

Area Ventrikel Kiri – ApeksEpigastrium

(subxyphoid)

Advocat

Intercostae kedua kanan – Area Aorta

Area Ventrikel Kanan– Batas kiri sternum

Area Ventrikel Kiri – ApeksEpigastrium

(subxyphoid)

Water Drop

Intercostae kedua kanan – Area Aorta

Area Ventrikel Kanan– Batas kiri sternum

Area Ventrikel Kiri – ApeksEpigastrium

(subxyphoid)

Water Bottle

Intercostae kedua kanan – Area Aorta

Area Ventrikel Kanan– Batas kiri sternum

Area Ventrikel Kiri – ApeksEpigastrium

(subxyphoid)

Heart Shoe

Intercostae kedua kanan – Area Aorta

Area Ventrikel Kanan– Batas kiri sternum

Area Ventrikel Kiri – ApeksEpigastrium

(subxyphoid)

Mitral Heart

TOPIK BAHASAN

• ANATOMI• TEKNIK PEMERIKSAAN

– INSPEKSI– PALPASI– AUSKULTASI

ANATOMI

INSPEKSI

A. BAYANGAN

• Pembagian abdomen• Lokasi organ-organ abdominal pada dinding

abdomen

B. GERAKAN

• Force Abdomen Expirasi• Abdominal Paradoxal• Respiratory Alternans• Abdomen Steifung• Abdomen Contour

C. GAMBARAN NYATA

• Striae Abdominal • Cullen Sign• Turner Sign• Abdominal Scars (post operasi)• Sistem Collateral

D. BENTUKNYA

• Bulat• Melebar ke samping (Pott Belly)

PALPASI

• Ringan (permukaan)• Berat (dalam)• Membedakan massa intra/ ekstra abdominal

Ringan

Berat

AUSKULTASI

BISING USUS

• Normal seperti orang mendorong gerobak (4-6x/ menit)

• Hyperperistaltik• Hypersecretion• Borborhythm/ Metalic Sound• Systolic murmur di epigastrium (bruit)