Pólipos vesiculares e lesoes das vias biliares extra-hepática

Pólipos Vesicular

Leonel Ribeiro SilvaPaulo Vinícius Alves Lopes

Lesão polipoide da vesícula Qualquer projeção na superfície

mucosa da parede da vesícula biliar.

Uso rotineiro da Ultrassonografia na prática clínica tem contribuído para a detecção dessas lesões

Lesão polipoide da vesícula

A maioria das lesões é de caráter benigno

Alguns carcinomas precoces da vesícula biliar podem apresentar as mesmas características.

Prevalência

Maior prevalência na 5° e 6° década de vida.

Acomete cerca de 3 a 7% da população saudável

Acomete principalmente mulheres ( 16:7)

46 a 70% são pólipos de Colesterol 0 a 27 % malignos

Classificação

Pólipos Benignos Lesões com alterações carcinomatosas▪ Adenomas▪ Adenomiomas

Lesões sem alterações carcinomatosas▪ Pólipos inflamatórios▪ Pólipos de Colesterol

Lesões Malignas Adenoma Carcinoma in situ

Lesões benignas

Pólipos de Colesterol Acumulação de colesterol nos histiócitos Normalmente estão aderentes à mucosa vesicular por

um delicado pedículo São múltiplos (>3 mm) Pequenos Mucosa da vesícula está intacta Não têm qualquer potencial maligno

Pólipos Inflamatórios Reação inflamatória local de proliferação epitelial

infiltrado de células inflamatórias Associado a colecistite crônica

Lesões benignas

Adenomas Pólipo benigno Comportamento pré-maligno Lesão solitária Pediculado Associado a litíase vesicular ou a colecistite crônica. Sequência: adenoma-para-adenocarcinoma

Adenomioma da vesícula biliar Hiperplasia da causada pela proliferação excessiva

de epitélio superficial

Lesões malignas

Lesão única Pediculada Espessamento irregular da parede

da vesícula biliar Adenomas, adenomiomas, estágios

iniciais do carcinoma

Quadro Clínico

A maioria dos doentes são assintomáticos

Naúseas, vômitos Dor ocasional no hipocôndrio direito,

devido a obstruções intermitentes colecistite aguda ou icterícia

obstrutiva (raro).

Diagnóstico

Ultrassonografia Fácil acessibilidade e baixo custo Detecta lesões a partir de 5mm de diâmetro Permite localizar pólipo, sua relação com o fígado,

tamanho e número das lesões, associação com cálculos e alterações da parede da vesícula biliar

Imagem com ecogenicidade parecida com a parede vesicular, que não se move com o decúbito.

Não tem boa acurácia na diferenciação entre pólipo e cálculo

Falso Positivo 6 a 43%

Diagnóstico

Ultrassonografia endoscópica. Melhor que a ultrassonografia convencional Identifica mais claramente a parede vesicular Invasivo

Tomografia Inadequada para a detecção de lesões de baixa

densidade Sensibilidade para o diagnóstico 44% a 77%. Útil para o estudo do carcinoma vesicular

correlações anatômicas e pesquisa de metástases

Fatores que podem predizer malignidade Tamanho da lesão maior que 10mm Idade igual ou superior a 50 anos Lesão polipoide séssil Lesão polipoide na superfície hepática

da vesícula biliar

Tratamento

Colecistectomia por videolaparoscopia é o padrão ouro.

Doentes jovens com pólipos inferiores a 10 mm, assintomáticos ou apenas queixas dispépticas, não necessitam de nenhum tratamento, apenas vigilância clínica ecográfica a cada seis meses.

Torres, OJ..M, Cossetti, R.J.D, Bentivi, J.O.B, Costa, M.H.A, Farias, A.M.S Condutas nas lesões polipóides da vesícula biliar. GED, 2009

Matos AS B et al. Pólipos da vesícula biliar. como e quando tratar? Rev Assoc Med Bras 2010

William C. Gallahan, MD, Jason D. Conway, MD, MPH Manejo de los Pólipos de la Vesícula Biliar Gastroenterol Clin N Am 39 2010.

Vias biliares extra-hepáticas

Componentes

Ducto hepático comum Vesícula biliar Ducto cístico Colédoco

Anatomia vascular

Variações da artéria hepática

Variações da artéria cística

Variações dos ductos císticos

Variações dos ductos hepáticos

Lesões de vias biliares principais

A lesão da via biliar principal (LBVP) é uma condição rara, porém que requer abordagem multidisciplinar e coordenada.

Cerca de 80 % ocorre pós-colecistectomias, sendo mais frequente em procedimentos laparoscópicos (0,6% vs 0,2%).

A maioria das lesões em procedimentos laparoscópicos são pequenas e localizadas no ducto hepático comum.

Em cerca de 66-75 % das vezes não são percebidas no intra-operatório.

Mecanismos de lesão na CVL:a) Identificação incorreta da anatomia.b) Tração excessiva da vesícula biliar c) Desvascularização da via biliar

principal.d) Uso inadequado do eletrocautérioe) Aplicação inadequada dos clipes no

ducto cístico.

Condições que influem na incidência da LVBP:

a. colecistite aguda ou crônica, b. obesidade, c. sangramento intra-operatóriod. curva de aprendizado.

Classificação de Bismuth

I-Lesão do colédoco / hepático comum maior que 2 cm de distância da confluência dos ductos hepáticos

II-Lesão do colédoco/ hepático comum menor que 2 cm da confluência dos ductos hepáticos

III- Lesão do hilo sem hepático comum residual, mas com comunicação dos ductos hepáticos.

IV- Destruição dos ductos hepáticos direito e esquerdo separados

V-Tipos I, II ou III + estenose do ducto hepático direito

Classificação de StrasbergA- Fístula do ducto cístico ou do ducto de Luschka

B- Obstrução do ducto hepático posterior direito

C-Fístula do ducto hepático posterior direito

D- Fístula biliar do ducto hepático comum ou do ducto colédoco

Classificação de Strasberg

E1- Estenose do ducto hepático comum com coto maior que 2 cmE2 -Estenose do ducto hepático comum com coto menor que 2cm

E3- Estenose hilar com confluência preservada

E4- Estenose hilar com perda da confluência

Stewart-Way

Apresentação clínica

Coleperitônio: Sinais sistêmicos, associados a irritação peritoneal.

Biliomas: Acúmulo localizado de bile na cavidade abdominal.

Fístula biliar externa. Icterícia

Exames complementares

Leucocitose Elevação das bilirrubinas Elevação das enzimas canaliculares

(FA e GGT) US abdomem Colangiografia

Prevenção das lesões

Uso adequado do eletrocautério Dissecar o pedículo cístico junto à

região infundíbulo, identificando bem o triângulo de Calot antes da clipagem.

Não dissecar a junção cístico-hepático comum

Liberar o colo da vesícula do leito antes da clipagem

Realizar a colangiografia per-operatória quando houver dúvida

Usar ótica a 30ᵒ Proceder conversão para a via

convencional no momento oportuno

Anatomia e função Variações anatômicas Lesões de vias biliares

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