View
116
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME. Dr. Candan Öğüş Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Sunum planı. Giriş Postoperatif pulmoner komplikasyonlar (PPK) Preoperatif değerlendirme PPK’lar için risk faktörleri - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME
Dr. Candan ÖğüşAkdeniz Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Sunum planı
• Giriş • Postoperatif pulmoner komplikasyonlar
(PPK)• Preoperatif değerlendirme• PPK’lar için risk faktörleri• Toraks cerrahisinde pulmoner riskin
değerlendirilmesi• Olgu
Preoperatif değerlendirme ile;
• Postoperatif pulmoner komplikasyon (PPK) riski belirlenmeye,
• Komplikasyon riskine neden olan faktörler düzeltilmeye çalışılır
PPK’lar;• Mortalite ve morbititeyi olumsuz etkiler,• Hastanede yatış süresini uzatır,• Yoğun bakım gereksinimini ve toplam maliyeti arttırır.• Büyük op sonrasında geliştiğinde, uzun dönem yaşamı süresini azaltır !!!
Sweitzer BJ, Smetana GW. Anesthesiology Clin 27 (2009) 673–686
cerrahi işlemanestezi
kullanılan farmakolojik ajanlar
Akciğer volümleri: VC ; FRC ; FEV1 ; FEV1/ FVC Diyafragma fonksiyonu : VT’e katılımı azalır Gaz değişimi: PaO2 Solunumun kontrolü: solunum depresyonu Akciğerin savunma mekanizmaları: öksürük inhibisyonu, siliyer disfonksiyon
Fishman 1998Ferguson MK. Chest 1999;115:58-63.
Solunum fonksiyonlarında değişiklikler
Postoperatif pulmoner komplikasyonlar
Genel komplikasyonlar• Atelektazi• Enfeksiyonlar (trakeobronşit, pnömoni)• Bronkospazm• Altta yatan kronik hastalığın alevlenmesi• Solunum yetmezliği ve uzamış invaziv/ noninvaziv MV• Pulmoner emboli• ARDS• OSAS
Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645
Kardiyotorasik cerrahiye spesifik komplikasyonlar• Frenik sinir hasarı, • Plevral sıvı, • Bronkoplevral fistül, • Ampiyem, • Sternal yara infeksiyonu,• Mediastinit, • Gastroözefagial anastomik sızıntı,• Postoperatif aritmiler
Postoperatif pulmoner komplikasyonlar (2)
İnsidans; toraks dışı cerrahi: % 2-29 kardiyotorasik cerrahi: % 8-39
Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645
Preoperatif Risklerin Araştırılması
• Öykü / Fizik muayene• Laboratuvar
• Akciğer grafisi• Spirometri• Arter kan gazları• EKG• Kan muayeneleri
• Genel durum değerlendirilmesi• ASA sınıflaması• Kardiyopulmoner risk indeksi
Öykü / fizik muayene • Preoperatif akciğer risk değerlendirmesinin en önemli basamağı• Öykü ve FM’de anormallik yoksa, ek bir incelemeye gerek yok
HASTA CERRAHİ İÇİN AKCİĞERLER AÇISINDAN RİSKSİZ Akciğer rezeksiyonu planlanıyorsa pulmoner fonksiyonları ölçmek gerekir. !!!!!!
Preoperatif değerlendirme
Doyle RL. Chest 1999; 115:77S–81S
Öykü ve FM’de öncelikli noktalar
• Yaş• Sigara alışkanlığı• Eşlik eden hastalık (astım, KOAH, KKY, v.b.)
öyküsü• Daha önce PPK gelişti mi ?• İlaçlar, atopi öyküsü• Solunum sistemi semptomları• Egzersiz toleransı, genel sağlık durumu• Horlama• Planlanan operasyonun tipi ve aciliyeti• Kardiyopulmoner sistem ağırlıklı FM
Sweitzer BJ, Smetana GW. Anesthesiology Clin 27 (2009) 673–686
Solunum hastalıkları semptomlarından;• Nefes darlığı, • Hemoptizi, • Hışıltılı solunum, • Göğüs ağrısı, • Öksürük, • Balgam çıkarma varsa altta yatan
akciğer hastalığı araştırılmalıdır.
Risk boyutunu saptamada FM bulguları yardımcı olabilir
• Solunum sistemi muayenesinde anormallik olması, elektif abdominal cerrahi sonrasında PPK riskini 5.8 kat arttırır
Lawrence VA, et al. Chest 1996;110:744–750.
Akciğer grafisi
• Risk faktörü olmayan hastalarda operasyon kararını engelleyici katkısı minimaldir, yine de çekilmesi önerilir:
– Sessiz bir hastalık durumu taranır– Postoperatif dönemde karşılaştırmalı
değerlendirme yapılmasına olanak sağlanır
Doyle RL. Chest 1999; 115:77S–81S
•60 yaş üzerinde, kardiyak ya da pulmoner sorunu olanlara, PPK için yüksek risk grubunda bulunanlara mutlaka preoperatif AC filmi çekilmelidir
Arteriyel kan gazı • Özellikle, altta yatan AC hastalığı olanlarda katkı sağlar;
Kalp,toraks ya da abdominal cerrahide, dispne varlığında arter kan gazı analizi yapılmalıdır
Doyle RL. Chest 1999; 115:77S–81S
Hiperkapni (PaCO2>45 mmHg); Cerrahi girişim için yüksek risk kabul edilir
Hipoksemi (PaO2<60 mm-Hg); Cerrahi için relatif kontrendikasyon olabilir.
Komplikasyonlar için anlamlı bir belirleyici değildir
Hiperkapni ve hipoksemi varlığı (bazı çok ağır AC hastaları hariç),
op için kesin kontrendikasyon değildir. Post op yakın takip ve yoğun bakım gereksinimi konusunda
uyarırEgsersiz sırasında > % 4 desatürasyon gelişiyorsa; PPK riski artmıştır
Spirometri
• Yaş > 60 yıl• Sigara öyküsü• Akciğer hastalığının olması• Solunum sistemi semptomlarının olması• AC rezeksiyon kararı• Sigara alışkanlığı/ dispne varlığında kalp veya
üst abdomen cerrahisi, alt abdominal cerrahisi (uzun girişim) öncesi
• Her hangi bir akciğer hastalığı olup ortopedik cerrahi geçirecek hastalar
ACCP, Ann Inter Med 1990; 112: 793-794
PPK risk faktörleri
Preoperatif risk faktörleri
İntraoperatif risk faktörleri
Postoperatif risk faktörleri
• Kronik akciğer hastalıkları (KOAH, İAH, PVH)• Sigara alışkanlığı• Mukus hipersekresyonu• Genel sağlık durumu• Yaş• Obezite• OSA• PHT: > NYHA sınıf II• Beslenme durumu• Geçirilmiş solunum yolu infeksiyonu öyküsü
• Genel anestezi• Anestezi süresi• Cerrahi yapılan bölge• İnsizyon şekli• Kullanılan nörömüsküler ajanın tipi (pancuronium)•Acil cerrahi
•Yetersiz postoperatif analjezi•İmmobilizasyon
Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645Delisser HM, Grippi MA. Fishman 1998
Preoperatif risk faktörleri • Kronik akciğer hastalıkları (KOAH, İAH, v.b.)• Sigara alışkanlığı• Mukus hipersekresyonu• Genel sağlık durumu• Yaş• Obezite• OSAS• Pulmoner HT: > NYHA sınıf II• KKY• Beslenme durumu• Geçirilmiş solunum yolu infeksiyonu öyküsü
Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645Delisser HM, Grippi MA. Fishman 1998
• KOAH varlığı PPK riskini ikiye katlar (OR: 1.79)• Ağır KOAH’ta majör komplikasyon riski 6 kat fazla• Postoperatif komplikasyon hızı % 26-78• Yara enfeksiyonu ve atriyal aritmi gibi akciğer dışı
komplikasyon hızı yüksek• Genel sağlık durumu, cerrahi girişimin tipi ve süresi
önemli
KOAH
Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2006; S36-41Doyle RL Chest 1999; 115:77S–81SKhan MA, J Ayub Med Coll Abbottabad 2005;17(4)Sweitzer BJ. Anesthesiology Clin 27 (2009) 673–686
İnterstisyel akciğer hastalığı
• Evre 3-4 düzeyinde nefes darlığı olan,
• DLCO testi düşük ve FEV1 veya FVC’si < % 60 bulunan İAH olgularında, özellikle AC biyopsi ve rezeksiyon cerrahisi riskli.
• PHT riski de göz önünde tutulmalı !!!
Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645
Bronş astımı
• Astımlı hastaların stabil ve asemptomatik oldukları dönemde operasyonları uygun
• PEFR beklenen değerin > % 80 ise; PPK riski sağlıklı ile aynı
• Semptomatik olanlarda anesteziyle ilişkili morbidite artar
• Gereğinde kısa süreli kortikosteroid kullanılabilir
• Elektif cerrahide tüm astımlılara rutin KS kullanımını destekler bulgu yok
Doyle RL Chest 1999; 115:77S–81SKabalin CS, et al. Arch InternMed 1995;155:1379-84Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009
• Sigara kullananlarda anestezi sonrası; yara enf., O2 desatürasyonu, laringospazm ve ağır
öksürük daha sık • Postop yoğun bakım gereksinimi riski artıyor (OR: 1.5)• En az 10 p/yıl sigara içen hastalarda PPK riski 1.5-4 kat
fazla
Warner MA. Mayo Clin Proc 1989;64:609-16.Smetana GW. N Engl J Med 1999;40:937-34.Barrera R, et al..Chest 2005; 127:1977–1983
Sweitzer BJ. Anesthesiology Clin 27 (2009) 673–686
Sigara alışkanlığı
PPK riskini maksimum azaltmak için sigara içimi 8 hafta önce sonlandırılmalı !
Sigaranın bırakılması ( > 12 saat), en azından kan CO düzeyini düşürmede yararlı
Mukus hipersekresyonu
• Sigara içen hastaların çoğunda mukus hipersekresyonu ve mukosiliyer klirenste bozukluk vardır.
• Mukus hipersekresyonu varlığı, postoperatif pnömoni ve mekanik ventilasyon gereksinimi öngören bağımsız bir faktör
Arozullah AM, et al.Ann Surg 2000; 232: 242-250.Arozullah AM, et al Ann Intern Med 2001; 135: 847-857.
Yaş
Risk faktörünü oluşturan yaş mı ?, komorbidite mi?PPK gelişme hızı: • 65 yaş üzerinde; % 1-34; ort: %14• 70 yaş üzerinde; % 4-45; ort: %15PPK riski:• 60-69 yaş grubunda 2.09 kat,• 70-79 yaş grubunda 3.04 kat yüksektir
Smetana GW. Ann Intern Med. 2006;144:581-595.
Obezite
Obstrüktif uyku-apne Narkotik ajanlar riski arttırabilir
Obezite operasyona engel değil !!!
Volüm kısıtlanmasına yol açar (TLC, ERV) Pulmoner emboli riski oluşturur
VKİ > 27kg/m2 Atelektazi – pnömoni
ancak
postoperatif riskler açısından çok önemli farklar saptanmamıştır
Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2006; S36-41
OSAS
• OSAS varlığı (AHI> 5) PPK riskini anlamlı düzeyde artırmaktadır.
• Ayrıca kardiyak, GI ve kanama komplikasyonları da artar
• Olgular OSAS yönünden taranmalı mı??
Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009
Pulmoner hipertansiyon
• PPK risk faktörü olarak son yıllarda belirlendi• PHT’lu olgularda postop. solunum yetmezliği
gelişme oranı: % 21-28 • Kalp yetmezliği ve hastane mortalitesi gelişme riski
yüksek
• NYHA sınıf II’den ağır olgularda, 6 DYT’de < 332m yürüyenlerde, perikardiyal efüzyon ve sağ boşluklarda genişleme varlığında postop. prognoz kötü
• Preop PHT taraması henüz önerilmiyor.
Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645
Konjestif kalp yetmezliği• PPK gelişimini arttırır (OR: 2.93)
Serum albumin düzeyi düşüklüğü• Albumin düzeyi ≤ 3,5 g/dL ; OR: 2.53Günlük yaşamda fonksiyonel bağımlılık• PPK gelişimi için OR: 2.51Akut gelişen bilişsel bozukluk• PPK gelişimi için OR: 1.39Son 6 ay içinde %10’dan fazla kilo kaybı• PPK gelişimi için OR: 1.62Diabetes Mellitus• PPK gelişme sıklığı % 6- 40; ortalama % 21
Smetana GW, et al. Ann Intern Med. 2006;144:581-595.
Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) tarafından önerilen genel sağlık durumu sınıflaması PPK riskini tahmin etmede
yararlıdır
Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2006; S36-41
ASA sınıf II’nin üstünde akciğer komplikasyonu riski 2-3 kat artmaktadır.
ASA SINIF
TANIM PPK RİSKİ
I Elektif cerrahi yapılacak sağlıklı kişi % 1.2
II Hafif düzeyde sistemik hastalık varlığı % 5.4
III Kapasiteyi çok kısıtlamayan ağır sistemik hastalık varlığı
% 11.4
IV Kapasiteyi kısıtlayan, yaşamı tehdit eden sistemik hastalık varlığı
% 10.9
V Ölüm tehlikesi olan ve 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen hasta
veri yok
VI Beyin ölümü olan, donör olma adayı hasta veri yok
Risk faktörleri Puan70 yaş üzeri 5Son 6 ay içinde myokard enfarktüsü 10S3 gallop veya juguler venöz dolgunluk 11Anlamlı aort stenozu 3Prematüre atriyal erken vurular veya aritmiler 7Prematüre ventriküler kontraksiyon> 5 dk 7İntratorasik, intraperitoneal ve aortik cerrahi 3Acil operasyon 4Genel sağlık durumu bozukluğu 3
Goldman kardiyak risk indeksi
Ebstein SK. Chest 1993; 104:694-700,
Değişken PuanBMİ>27 kg/m2 1
Sigara (son 8 hafta) 1
Prodüktif öksürük (son 5 gün) 1
Wheezing (son 5 gün) 1
FEV1/FVC<%70 1
Pa CO2>45 mmHg 1
Pulmoner risk indeksi: PPK’ları arttırdığı bilinen risk faktörleri
Ebstein SK. Chest 1993; 104:694-700,
Goldman KRİ
1 : 0 - 5 puan
2 : 6 -12 puan
3 : 13 - 25 puan
4 : 26 - 53 puan
Pulmoner risk indeksi
0 - 6 arası
Kardiyopulmoner risk indeks skoru
( 1 ... 4 ) + ( 0... 6 ) = 10 ; toplam
KPRİS 4 den yüksek olanlarda prognoz kötü kardiyopulmoner komplikasyon riski 22 kat fazla
Ebstein SK. Chest 1993; 104:694-700,
İntraoperatif risk faktörleri• Genel anestezi• Anestezi süresi• Cerrahi yapılan bölge• İnsizyon şekli• Kullanılan nörömüsküler ajanın tipi (pancuronium)• Acil cerrahi
Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645Delisser HM, Grippi MA. Fishman 1998
Anestezinin tipi ve uygulama şekli
• Genel anestezide PPK için OR: 1.83
• Mümkünse bölgesel anestezi (spinal veya epidural) tercih
edilmeli.
• Uzun etkili nöromusküler bloke edici ajanlar (pancuronium)
hipoventilasyona neden olur (PPK 3 kat fazla ).
• Orta etkili bloke edici ajanlar (atracurium, vecuronium) önerilir
Lawrence VA, et al. Ann Intern Med. 2006;144:596-608Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645
Anestezi süresi• Uzamış cerrahi girişim tanımında süre; 2.5- 4 saat PPK gelişimi için OR: 2.26
Acil cerrahi girişim• PPK gelişimi için OR: 2.21
Perioperatif kan transfüzyonu (> 4 U)• PPK gelişimi için OR: 1.47
Smetana GW, et al. Ann Intern Med. 2006;144:581-595.
Kesi, diafragmaya yaklaşıldıkça PPK riski artar Aortik, torasik ve abdominal cerrahilerde risk en yüksek
PPK sıklığı: • Özefajektomi; % 18.9
• Üst abdomen: % 19.7, • Alt abdomen: % 7.7
• Orofasiyal cerrahide solunum yetmezliği gelişme riski; OR: 6.6
Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009Smetana GW, et al. Ann Intern Med. 2006;144:581-595Fishman 1998:619-29.
Operasyon yeri
Vertikal laparotomi kesisi, horizontal insizyona göre komplikasyonriskini arttırır
Operasyon PPK gelişme riski (OR)
Aortik cerrahi 6.9
Torasik cerrahi 4.24
Abdominal cerrahi 3.09
Beyin cerrahi op 2.53
Baş boyun bölgesi 2.21
Vasküler cerrahi 2.10
Smetana GW. Ann Intern Med. 2006;144:581-595.
Laparoskopik cerrahi mi ? Açık cerrahi mi ?
• Laparoskopik abdominal cerrahide PPK riski daha az olmalı !!!
• Daha az ağrı /daha rahat solunum / post op AC volumlerinde daha iyi düzelme
• Ancak, bu görüşü çalışmalar net desteklemiyor• Obesite cerrahisinde laparoskopik girişim ile PPK
riski anlamlı düşük• Açık cerrahi girişimde sepsis, kardiyovasküler yan
etki ve reoperasyon riski anlamlı yüksek
Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009
Postoperatif risk faktörleri •Yetersiz postoperatif analjezi•İmmobilizasyon
Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645Delisser HM, Grippi MA. Fishman 1998
yüzeysel solunumu teşvik eder hasta öksürükten kaçınır
zorlu ekspirasyonu engeller
ATELEKTAZİLER VE HİPOKSEMİ ARTAR
AĞ
RI
İyileşmeyi hızlandırabilirKomplikasyonları önleyebilirSolunum kas disfonksiyonunu veağrıyla ilgili hipoventilasyonu azaltır
Cerrahiye stres yanıtını (nöroendokrin, sitokin ve ağrı eşiği)
bloke eder
NÖROAKSİYEL BLOKAJ (epidural anestezi ve
postop epidural analjezi)
Lawrence VA, et al. Ann Intern Med. 2006;144:596-608.
Heparin proflaksisi +Katetere bağlı kanama
riski ?
İmmobilizasyon
• İnaktivite atelektazi riski
Erken ayağa kalkma ve aktivasyon;• Sekresyon atılımını kolaylaştırır• Venöz tromboembolizm riskini azaltır.
Arseven O. TTD Kış Okulu NotlerıLawrence VA, et al. Ann Intern Med. 2006;144:596-608
Postop akciğer ekspansiyon yaklaşımları;İnsentif spirometri, derin soluk alma egzersizleri, solunum
fizyoterapisi Gereken olgularda CPAP uygulaması
• Nazogastrik sondanın abdominal cerrahi sonrasında rutin kullanımı PPK riskini arttırır (OR: 1.45)
• Abdominal distansiyonu ya da kusması olan seçilmiş olgulara NGS takılması riski azaltır
Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009
Toraks cerrahisinde pulmoner riskin değerlendirilmesi
• Rezeksiyon cerrahisi• Büllektomi• Akciğer volüm azaltma cerrahisi• Akciğer transplantasyonu• Kardiyak cerrahi
Major solunumsal komplikasyonlar görülme sıklığı: % 15-20
Mortalite hızı: %3-4
Cottrell JJ, Ferson PF. Clin Chest Med 1992;13:47-53 Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121
Akciğer rezeksiyonu için değerlendirme
• Kronik akciğer hastalığı olanlarda cerrahi morbidite ve mortalite riskinin,
• Postoperatif pulmoner fonksiyonların yeterliliğinin tahminiAkciğer rezeksiyonuna bağlı mortalite;
Lobektomi için % 4–7Pnömonektomi için % 8–14
Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215
Akciğer rezeksiyonu planlanan olgunun
preoperatif değerlendirilmesi 1. Basamak: Genel değerlendirmeYaş, kardiyak değerlendirme, KT öyküsü, SFT, kan
gazı
2. Basamak: Postop FEV1 ve DLCO hesaplanması
3. Basamak: Egzersiz testleri - Kardiyopulmoner egzersiz testi
(Maksimal O2 tüketimi)
- Shuttle walk - Merdiven çıkma - 6 Dakika yürüme
Yaş Egzersiz toleransı iyi, kardiyopulmoner
rezervi yeterli ise;• 70 yaş, hatta 80 yaşından büyük
olgularda, kabul edilebilir morbidite ve mortalite riski ile torasik operasyon planlanabilir
Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215
Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645
Akciğer rezeksiyonuna bağlı > 70 yaş mortalite;Lobektomi için % 3- 11.8
Pnömonektomi için % 0 -20İki seride > 80 yaş postop 30 günlük mortalite % 1.8 ve 8.8
Mortalite artış nedeni; pulmoner ve kardiyovasküler risk faktörleri
Kardiyak değerlendirme
• Koroner arter hastalığı semptomu yok ve EKG normalse daha ileri tetkike gerek yok
Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S.Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121
Olgu, kardiyovasküler riskler yönünden değerlendirilmeli !!!
Preoperatif kemoterapi
• Kemoterapi preop akciğer fonksiyonlarını etkileyebilir
İndüksiyon KT alanlarda
DLCO’da azalma, KT almayanlara göre postop morbidite ve
mortaliteyi arttırmaktadır.
Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S
İndüksiyon KT alan KHDAK’li 30 olgu preop dönemdeki SFT’de
FEV1’de artış, ancak DLCO’da azalma
Solunum fonksiyon testleri
• FEV1, FVC > % 80 beklenen ve
• FEV1 > 2000 ml (Pnömonektomi)
• FEV1 > 1500 ml (Lobektomi)
• DLCO > % 80
Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S
DLCO < % 80 PPK riski 2-3 kat artar DLCO < % 60, özellikle < % 40 Mortalite artar
Arteriyel kan gazları
PaCO2 > 45 mmHg FiO2 %21 O2 Sat. < %90
PPK riski yüksek
Pulmoner rezeksiyon riskinin artışını yansıtanbelirlenmiş PaO2 değeri yok.
Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121
Egsersiz sırasında > % 4 desatürasyon gelişiyorsa; perioperatif komplikasyon riski artmıştır
FEV1, FVC > %80 beklenen veFEV1 > 2000 ml Pnömonektomi
FEV1 > 1500 ml Lobektomi
Rezeksiyon cerrahisi planlanan egzersiz dispnesi veya interstisyel akciğer hastalığı
olmayan olguda;
Daha ileri fizyolojik değerlendirme gereksiz
Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S.
Egzersiz dispnesi veyainterstisyel akciğer hastalığı varsa
FEV1 veya DLCO < %80 (beklenen) ise
FEV1 yeterli olsa bile
DLCO ölçümü önerilir
Postoperatif akciğer fonksiyonları hesap edilmeli
Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S.
Tahmin edilen postoperatif (TEPO) FEV1,DLCO ve maksimal oksijen tüketimi (VOmax) hesaplanması
1. Akciğer perfüzyon sintigrafisi2. Kantitatif BT tarama3. Total segment/subsegment sayısı
ile rezeke edilecek segment sayısını kullanarak anatomik hesaplama
du
yarlılık
Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121
Yeni geliştirilen yöntem: Oksijenle güçlendirlmiş MRI
TEPO FEV1 hesabı
Pnömonektomi için :
TEPO FEV1 = Preoperatif FEV1 X 1- çıkartılacak parankimin fonksiyonel katkısı
Lobektomi için :
TEPO FEV1 = Preoperatif FEV1 X 1- Rezekte edilen segment sayısı
19 (Her iki akciğerdeki toplam segment
sayısı )
Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215
Lobektomi için TEPO FEV1, postoperatif 6. aydaki FEV1 ile iyi koreledir Pnömonektomi için postoperatif 6. aydaki FEV1 500 ml
kadar düşük tahmin edilmektedir
TEPO FEV1 <700 ml veya < % 40
veya
TEPO DLCO < % 40 ise;
PPK riski yüksektir ancak halen rezeksiyon şansı vardır
Egzersiz testi yapılmalıKardiopulmoner egzersiz testi
(VO2max ölçümü)
Merdiven çıkma testi 6 dakika yürüme testi
Mekik testi
Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215
VO2max: Kademeli artan egzersizle erişilebilen ve ölçülebilen O2 alımının en yüksek değeri
VO2max, lobektomiden sonra % 0-20,pnömonektomiden sonra % 20-28 azalır
Preoperatif VO2 max : 15-20 mL/kg/dk
Düşük mortalite hızıOperasyona izin verilebilir
VO2 max > 20 mL/kg/dk veya
> beklenenin % 75’i
Pnömonektomiye izin verilebilir
morbidite < %10mortalite ~ 0
VO2 max <10 mL/kg/dk veya < beklenenin % 40
Operasyona izin verilmez
VO2 max 15 mL/kg/dk Lobektomiye
izin verilebilir
VO2 max : 10 to 15 mL/kg/dk
Perioperatif ölüm riski yüksek
Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215
VO2 max, < beklenenin % 50 ise; PPK riski yüksektir
Merdiven çıkma testi• Güvenli, ekonomik, tekrarlanabilir, VO2max ile korelasyonu iyi, ancak standardizasyonu yetersiz • 3 kat çıkabiliyorsa lobektomi için kabul edilebilir risk• 5 kat çıkabiliyorsa pnömonektomi için kabul edilebilir risk
Altı dakika yürüme testiVO2max ile korelasyonu iyi
Yürünen mesafe < 609.6m (2000 feet) olması, VO2 max : < 15mL/kg/dk olması ile uyumludur
Her biri 10 m.lik 25 gidiş-geliş yürüme testini tamamlayamayan hastadaVO2 max < 10mL/kg/dakikadır ve cerrahi risklidir ya da yapılamaz,
Mekik testi
Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121
KPET yapılamıyorsa;
PPK riskini azaltmak için;
Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S.
Akciğer volüm azaltma cerrahisi ve Evre I kanser rezeksiyonunun (wedge rez veya lobektomi) kombine olarak uygulanması düşünülebilir.
Üst lobta amfizemli alanda akciğer kanseri olan pulmoner fonksiyonları çok düşük olgularda FEV1 ve DLCO > % 20 ise;
Spirometrik ölçüm yap
FEV1 > 1,5 L, lobektomiFEV1 > 2 L, pnömonektomiFEV1 > %80
Açıklanamayan dispne yada PA Grafi/BT’de diffüz parankimal hastalık
Hayır Evet
FEV1 < 1,5 L, lobektomiFEV1 < 2 L, pnömonektomiFEV1 < %80
Tahmini %ppo FEV1 ve %ppo DLCO hesapla
DLCO ölçümü
DLCO > %80 bekl.DLCO < %80 bekl.
Orta risk
%ppoFEV1 ve %ppo DLCO > 40
%ppo FEV1 ya da %ppo DLCO < 40
%ppo FEV1 < %30
KPET ile ölçüm yap
VO2Max > 15 ml/kg/minVO2Max 10-15 ml/kg/min VO2Max < 10 ml/kg/min
Artmış risk Artmış risk
Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121
FEV1 > %80 ve TLCO > %80
FEV1 > %80 ve TLCO > %80
Pnömonektomiye kadar rezeksiyon
olanaklı
Pnömonektomiye kadar rezeksiyon
olanaklı
Evet
Hesaplanan genişliğe kadar rezeksiyon
olanaklı
Hesaplanan genişliğe kadar rezeksiyon
olanaklı
Evet
Evet
Hayır
Post-op beklenen VO2Max ≥ 15 mL.Kg-1.min-1
Post-op beklenen VO2Max ≥ 15 mL.Kg-1.min-1
Hayır
İNOPERABL
Hayır
Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215
Sonuç olarak,preoperatif pulmoner değerlendirme;
• Ayrıntılı öykü ve fizik muayene• Genel sağlık durumu
• Risk faktörleri: KOAH, İAH, Sigara, OSAS,…. • Gerekli tetkikler: AC gr, SFT,…..• Yaş ve obezite operasyona engel değil• Risk faktörlerini azaltmaya yönelik
yaklaşım
• 68 Y, E• 5 yıldan beri KOAH tanısı var• Sol akciğer üst lobda operabl KHDAK
• FEV1 1200 ml (beklenenin % 50 ‘si)
• Rezeksiyon (Lobektomi) planlanıyor
Bundan sonraki yaklaşımız ne olurdu?
Olgu
a) Solunum fonksiyonu yeterli,
operasyona veririm
b) Post operatif tahmini FEV1 değeri
hesaplanmasını öneririm
c) Egzersiz testi yaptırır ve sonucuna
göre operasyonu planlarım
d) Operasyona izin vermem
Postoperatif FEV1
TEPO FEV1 : 900 ml (% 38)
Bundan sonraki yaklaşımınız nedir?
a) Olgu operabldır b) Arter kan gazı analizine göre
değerlendiririm c) Egzersiz testine göre karar veririm d) Cerrahi önermem
KPET’de VO2 max = 9 ml/kg/dk
OPERASYONA UYGUN DEĞİL OPERASYONA UYGUN DEĞİL
Merdiven çıkma testi: 1 kat
6 DYT : 250 m
Recommended