T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI

SÜREYYAPAŞA GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

6. GÖĞÜS HASTALIKLARI KLİNİĞİ

Klinik Şefi: Doç. Dr. Haluk C. ÇALIŞIR

TORASİK CERRAHİDE PREOPERATİF

DEĞERLENDİRME,

POSTOPERATİF MORTALİTE VE MORBİDİTE İLİŞKİSİ

Dr. Şule KIZILTAŞ

GÖĞÜS HASTALIKLARI UZMANLIK TEZİ

İSTANBUL

2009

TEŞEKKÜR Asistanlık eğitimim süresince kliniğinde çalışma şansı bulduğum, bilgi ve deneyimlerini büyük bir özveri ile aktaran, hiçbir zaman desteğini ve hoş görüsünü bizlerden esirgemeyen çok değerli hocam, klinik şefimiz Doç. Dr. Haluk C. Çalışır’a;

Hastanede sağladığı olanaklarla asistanlık eğitimimi başarıyla tamamlamamı sağlayan Başhekimimiz Doç. Dr. Adnan Yılmaz’ a;

Asistanlık eğitimim süresince ve tezimin oluşumu sırasında yardım ve desteklerini esirgemeyen Uzm. Dr. Aylin Babalık’ a;

Eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım klinik şeflerimiz Şef Dr. Hatice Türker, Şef Doç. Dr. Kemal Tahaoğlu, Şef Doç. Dr. Turan Karagöz, Şef Doç. Dr. Reha Baran, Şef Dr.Esen Akkaya, Şef Dr. Armağan Hazar, Şef Dr. Melahat Kurutepe, Şef Doç. Dr. Atilla Saygı, Şef Doç. Dr. Tülin Kuyucu, Şef Dr.Ali Atasalihi, Şef Doç. Dr. C. Asım Kutlu ve Şef Doç. Dr. İrfan Yalçınkaya ve eski Başhekimimiz Doç.Dr. Semih Halezeroğlu’na;

Rotasyonlarım boyunca eğitimime katkılarından dolayı S.B. Kartal Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Dahiliye Klinik Şefi Dr. Ali Yayla ve Klinik Şef Yard. Dr. Taflan Salepçi, S.B. Kartal Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Klinik Şefi Dr.Serdar Özer, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyodiagnostik Klinik Şefi Dr.Alper Hayırlıoğlu’ na;

Asistanlığım süresince klinikte kendilerinden çok şey öğrendiğim, çalışmaktan mutluluk duyduğum, her zaman sevgi ve saygıyla anacağım uzmanlarım Dr. Erol Aktürk, Dr. İpek Özmen, Dr. Nilüfer Aykaç Kongar, Dr. Hülya Arda, Dr. Gülbanu Horzum, Dr. Hilal Altınöz’e;

Klinikte birlikte zevkle çalıştığım ve birçok şey paylaştığım arkadaşlarım Dr. Gülgün Çetintaş, Dr. Ayşem Aşkım Öztin Güven, Dr. Korkmaz Oruç, Dr. Sinem Ağca Altunbey, Dr. Selda Çelik, Dr. Aslıhan Ak’ a;

Asistanlığımın ilk yıllarında sevgi ve desteklerini hiç esirgemeyen, unutamayacağım kıdemlilerim Uzm.Dr. Elif Köse, Uzm.Dr. Fatma Küçüker ve Uzm.Dr.Emin Maden’ e;

Solunumsal Yoğun Bakım eğitimim sırasında bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen Dr.Tülay Yarkın, Dr Zuhal Karakurt ve hastanemiz tüm uzmanlarına;

Eğitimim süresince aralarında olmaktan, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum tüm asistan arkadaşlarıma ve birlikte çalışmaktan her zaman zevk aldığım 6. Göğüs Hastalıkları Kliniğinin tüm hemşire ve personeline;

Yetişmemde hiçbir fedakarlığı esirgemeyen, sevgi ve desteklerini hep yanımda hissettiğim değerli aileme ve sevgisi ve anlayışı ile hep yanımda olan sevgili eşim Bülent’e

Sonsuz teşekkürler…

İÇİNDEKİLER

• KISALTMALAR ………………………………………………….. i • TANIMLAMALAR ……………………………………………….. iii • GİRİŞ VE AMAÇ ………………………………………………….. 1

• GENEL BİLGİLER ………………………………………………... 2

• MATERYAL VE METOD ………………………………………… 36

• BULGULAR ………………………………………………………... 43

• TARTIŞMA ………………………………………………………… 57

• SONUÇ …………………………………………………………….... 61

• ÖZET ………………………………………………………………... 62

• KAYNAKLAR ………………………………………………………. 64

• EKLER ………………………………………………………………. 74

KISALTMALAR

6DYT: Altı dakika yürüme testi 6DYTM: Altı dakika yürüme testi mesafesi ACCP: Amerikan Göğüs Hastalıkları Derneği AE veya AT: Anaerobik eşik ALI: Akut akciğer hasarı ( acute lung incury ) ARDS: Akut solunum distress sendromu ATP: Adenozin trifosfat BF: Solunum frekansı BPF: Bronkoplevral fistül BR: Solunum rezervi BTS: İngiliz Toraks Derneği CO2: Karbondioksit DLCO: Difüzyon kapasitesi EKG: Elektrokardiografi f: Dakika solunum sayısı FEV1: Birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm FEV1%: Birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm yüzdesi FVC: Zorlu vital kapasite HR: Kalp hızı HRR: Kalp hızı rezervi IC: İnspiratuar kapasite KOAH: Kronik obstruktif akciğer hastalığı

i

KPET: Kardiyopulmoner egzersiz testi La: Laktik asit MI: Myokard infarktusu MVV: Maksimal istemli ventilasyon N 2: Azot Pa CO2: Parsiyel arteryel karbondioksit basıncı Pa O2: Parsiyel arteryel oksijen basıncı PEEP: Ekspiryum sonu pozitif basınç [ PET CO2 ]: End tidal parsiyel karbondioksit basıncı [ PET O2 ]: End tidal parsiyel oksijen basıncı PPO: Postoperatif RER: Solunum değişim oranı sO 2: Saturasyon TV: Tidal volum VCO2: Üretilen karbondioksit VE: Dakika ventilasyonu VK: Vital kapasite VO2: Tüketilen oksijen VO2 maks: Maksimum oksijen tüketimi

ii

TANIMLAMALAR

Altı dakika yürüme mesafesi: Altı dakika yürüme testi sonucunda 6 dakikada katedilen

mesafe ( metre )

EKG: Elektrokardiogram. Cilt elektrotlarının belirli yerleşimleriyle vücut yüzeyinden

ölçülen kalp siklusu sırasında ortaya çıkan elektriksel vektörlerin toplamı ( mV ve mm )

Kalp hızı: Dakikadaki kalp vuru sıklığı ( vuru / dk )

Maksimum kalp hızı: Kademeli artan egzersiz testinde zorlu eforla ulaşılan maksimum

kalp hızı ( vuru/dk ). 220 – yaş olarak hesaplanabilir.

FEV1 : Zorlu ekspirasyonun birinci saniyesinde atılan hava volümüdür ( lt ).

Solunum hızı: Dakika başına gerçekleştirilen soluk sayısı ( dk -1 ).

MVV: Maksimal istemli ventilasyon. 12 veya 15 saniye süre ile tidal hacim ve solunum

hızının artışını zorlayarak sağlanır. Amplitüdü ve frekansı yüksek solunumla bir dakikada

atılan volümdür ( lt ).

Nabız oksijeni: Her kalp atımında dokular tarafından alınan oksijen miktarını gösterir

(VO2/ kalp hızı ).

R ( RER ): Solunum değişim oranı: Çıkarılan karbondioksitin, alınan oksijene oranı.

Bütün vücudun karbondioksit atımını ve oksijen alımını gösterir.

VO2 maks: Spesifik protokolle uygulanan kademeli artan egzersiz testi esnasında ölçülen

en yüksek oksijen kullanımıdır ( ml/ kg/ dk ).

iii

GİRİŞ VE AMAÇ

Akciğer kanserli hastaların uzun süreli sağkalımında en ümit verici tedavi, tek

başına veya diğer tedaviler ile birlikte cerrahidir. Bu nedenle anatomik olarak rezektabl

olan akciğer kanserli hastaların, cerrahi açıdan rezektabl olup olmadıkları titizlikle

incelenmeli ve değerlendirilmelidir. Fakat operasyon sonrası hastanın akciğer

fonksiyonları ile egzersiz kapasitesinde düşme ve yaşam kalitesinde bozulma

olabileceği de unutulmamalıdır.

Birçok akciğer kanseri tanısı almış hastada, halen sigara içiyor veya daha

önceden içmiş olması nedeniyle, operasyon sonrası mortalite ve komplikasyonlarda

artışa neden olan kronik obstruktif akciğer hastalıkları veya diğer komorbidite faktörleri

bulunmaktadır. Operasyon öncesi hastaların fizyolojik değerlendirilmesinin yapılması

özellikle perioperatif dönemde komplikasyon ve mortalite açısından riskli hasta

gruplarının belirlenmesinde önemlidir. Preoperatif değerlendirme ile postoperatif

dönemde karşılaşacağımız komplikasyonları tahmin ederek; hastanın perioperatif bakım

( preoperatif tedavi, anestezi tipi, süresi gibi ), postoperatif bakım ve gerekli görüldüğü

durumlarda tedavisini düzenlememize yardımcı olur. Ayrıca uygulanacak olan cerrahi

işleme karar vermemizde yol gösterir.

Preoperatif pulmoner değerlendirmede, postoperatif mortalite ve morbiditeyi

tahmin edebilen tek, altın standart bir test yoktur. Özellikle solunum fonksiyonları

sınırlı olan hastalarda birden fazla test ile hastanın pulmoner fonksiyonları

değerlendirilir. Yapılan testlerin uygulama sırası ise ülkelerin ve kliniklerin

algoritmalarına göre değişmektedir.

Çalışmamızda solunum fonksiyonu sınırlı olan, akciğer kanserli hastalarda

preoperatif değerlendirmede kullanılan basit bir test olan altı dakika yürüme testi

sonucundaki yürüme mesafesi, solunum fonksiyon testinde ölçülen beklenen %FEV1

değeri ve daha kompleks bir test olan kardiopulmoner egzersiz testi ile ölçülen VO2

maks değerleri ile perioperatif mortalite ve morbidite arasındaki ilişkiyi araştırmayı

amaçladık.

1

GENEL BİLGİLER

CERRAHİNİN AKCİĞER FONKSİYONLARI ÜZERİNE ETKİSİ Cerrahi girişimler, uygulanan anestezi ve cerrahi sonrası uygulanan analjeziden

dolayı oluşan fizyolojik değişiklikler, kardiyovasküler sistem ve savunma

mekanizmalarını etkilemekte ve bunun sonucunda ortaya çıkan kardiyopulmoner

komplikasyonlar önemli mortalite ve morbidite nedenlerini oluşturmaktadır.

Anestezi sırasında kullanılan ajanlar yanında, anestezi tipi ve süresi akciğer

fonksiyonları üzerine etki etmektedir. İnhalasyonel anestetik ajanlar (halotan, izofluran

gibi) doğrudan göğüs duvarı ve akciğerleri etkileyerek gaz değişiminde bozulmaya

neden olurlar 1.

Genel anestezi ile alveoler makrofajların sayı ve fonksiyonları azalır, mukosilier

klirens azalır, alveolokapiller geçirgenlik artar, sürfaktan salgılanması azalır, pulmoner

damarların nörohumöral mediatörlere cevabı azalır. Anestezik madde uygulaması ile

diafragma ve interkostal kaslarda tonus azalması ve sonuçta toraksın transvers çapında

azalmaya neden olur. Fonksiyonel rezidüel kapasitenin azalması, diafragmanın yukarı

doğru yer değiştirmesi, hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon yanıtının inhibisyonuna

bağlı olarak ventilasyon/ perfüzyon dengesi değişir. Diafragmanın yukarı doğru yer

değiştirmesi, komşu akciğer bölgelerinde atelektazi gelişmesini kolaylaştırır 2. Ayrıca

sekresyon klirensindeki yetersizlik, nitrojenin inhalasyon anesteziklerle yer değiştirmesi

ve genel anestezi sırasında yüksek oksijen konsantrasyonu , genel anestezi sonrasında

rezorbsiyon atelektazisi gelişmesine yol açar. Atelektazilerin gelişmesi, ventilasyon/

perfüzyon dengesini bozar. Sonuçta %15 ‘e kadar şantlar gelişir. Akciğerin üst

alanlarında ventilasyon iyi ama perfüzyonu kötü alanlar, alt kısımlarında ise

ventilasyonu kötü ancak perfüzyonu iyi alanlar gelişir. Alveolo-arteriyel oksijen

gradiyenti yükselir. Özellikle yaşlı, obez ve KOAH hastalarında erken postoperatif

dönemde daha belirgin olan ciddi hipoksi gelişir 3.

Üst batın ve toraksı ilgilendiren cerrahi operasyonlar sonucu solunum

fonksiyonlarında belirgin bir bozulma olur. Bu bozukluk genel anestezinin etkisinden

daha şiddetli ve daha uzun sürer. Operasyonu takiben restriktif akciğer hastalığı tablosu

2

ortaya çıkar. Akciğer volümlerinin düşmesinde, postoperatif ağrı ve kasların disseke

edilmesinin de payı vardır. Ama en önemlisi santral sinir sisteminin frenik sinir

üzerindeki uyarısının azalması sonucu ortaya çıkan diafragma fonksiyonundaki

bozulmadır 4. Supin pozisyonu cerrahi sırasında en sık kullanılan pozisyondur ve bilinç

açık bir hastada zorlu vital kapasitede %20’ ye varan azalmaya neden olur 5-6. Bu

azalma obez bireylerde, nöromusküler hastalık, diafragma disfonksiyonu veya kronik

obstrüktif akciğer hastalığı varlığında daha belirgin olmaktadır. Vital kapasite

cerrahiden en fazla etkilenen akciğer kapasitesidir ve cerrahinin lokalizasyonuna göre

vital kapasitedeki azalma değişir. Üst abdominal cerrahi VK’ de en büyük azalmaya

neden olur (preoperatif değerlerin %37- 53’ üne düşme), bunu alt abdominal cerrahi

(preoperatif değerlerin %58- 75’i) ve non- rezeksiyonel torakotomi (preoperatif

değerlerin %58’ i) izler 2.

Tüm cerrahi yöntemler arasında üst abdominal cerrahi ve toraks cerrahisi en

fazla postoperatif komplikasyon görülen cerrahilerdir. Kesi diafragmaya ne kadar

yakınsa postoperatif komplikasyon riski o kadar artar.

Akciğer rezeksiyon cerrahisi ile akciğer parankiminin bir kısmı alındığı için

akciğer fonksiyonlarında ani bir kayıp olur. Kaybın büyüklüğü, kantitatif akciğer

sintigrafisi ile hesaplanabilir. Operasyondaki diğer bazı faktörler de bu kayba katkıda

bulunur. Bu faktörlerden bazıları kesi yeri, büyüklüğü, operasyon süresidir.

Torakotomi ile rezeksiyon yapılmasa bile, solunum fonksiyonlarında yaklaşık 6

hafta süreyle azalma olur. Eğer önceden obstrüktif akciğer hastalığı varsa, ağrı

nedeniyle öksürük ve derin solunum baskılanması nedeniyle hipoksemi ile hiperkapni

oluşabilir. Torakotominin bir diğer olumsuz yönü de hastanın lateral dekübit

pozisyonunda hareketsiz kalışı sonucunda konsolidasyon gelişebilmesidir 4.

3

AKCİĞER CERRAHİSİNDEN KAYNAKLANAN POSTOPERATİF

KARDİYOPULMONER KOMPLİKASYONLAR

Özellikle akciğer kanser cerrahisi başta olmak üzere, akciğerin birçok

hastalığında akciğer rezeksiyonu gereksinimi vardır. Gelişen operatif teknikler,

perioperatif medikal bakım olanakları ile cerrahi mortalite ve morbiditede azalmalar

olsa da, ileri yaş grubu hasta sayısındaki artış, beraberinde risk grubunun artması

nedeniyle postoperatif akciğer komplikasyonları önemini korumaktadır 7.

Pulmoner komplikasyonlar kardiak komplikasyonlara göre daha sık ortaya

çıkmaktadır. Postoperatif akciğer komplikasyonları tanımına bağlı olmak üzere, torasik

cerrahide akciğer komplikasyonları %10- 40’ tır. Üst abdominal cerrahide bu oran %13-

33, alt abdominal cerrahide ise %0-16 dolayındadır 8.

Preoperatif değerlendirmede hekimin iki amacı vardır. Bunlardan birincisi

postoperatif komplikasyonları tahmin etmek, ikincisi ise komplikasyon riskini

azaltmaktır. Komplikasyon oluştuğundaysa bunun tanınması ve en iyi şekilde tedavinin

yapılması son derece önemlidir.

Komplikasyonları pulmoner, hemorajik, kardiak, plevral, özofagial, nörolojik

komplikasyonlar olarak sınıflayabiliriz.

Cerrahi Sonrası Sık Karşılaşılan Pulmoner Komplikasyonlar

- Solunum Yetmezliği

Postoperatif solunum yetmezliği hastaların %0,2- 2,6’ sında görülür ve bu

komplikasyon nedeniyle mortalite %46-100 arasındadır 9. Pnömonektomi sonrası

solunum yetmezliği klinik olarak dispne, takipne, taşikardi, anksiyete ve mental

konfüzyonla kendini belli eder. Özellikle yaşlı kişilerde erken dönemde hipoksi

gözlenir. Erken dönemde arteryel parsiyel oksijen basıncı ( PaO2 ) ve arteryel parsiyel

karbondioksit basıncı ( PaCO2 ) değerleri düşer, fakat sonra PaCO2 yükselir. Kalan

akciğere doğru mediastinal şift, sağ pnömonektomi sonrası görülebilen gastrik

distansiyona bağlı sol hemidiafragmada yükselme, şiddetli ağrıya bağlı göğüs duvarı

4

hareketlerindeki kısıtlılık ve kalan akciğerdeki sekresyona bağlı atelektazi, pulmoner

yetmezliği tetikleyen faktörlerdir 10.

- Postpnömonektomik Pulmoner Ödem, ARDS ve Akut Akciğer

Hasarı (ALI )

Toraks cerrahisi sonrası görülen akciğer hasarı, sık görülmeyen fakat mortalitesi

yüksek olan bir komplikasyondur. Prevelansı %2,5- 5 arasında, mortalitesi ise %80- 100

olarak bildirilmiştir 11. Akciğer rezeksiyonunu takip eden ve kardiyojenik olmayan

akciğer ödemi ilk kez Gibbon tarafından 1942 yılında tanımlanmıştır. Bu durum

deneysel çalışmalarda da gösterildiği gibi kapiller yataktaki kan basıncı artışı ve

akciğerin damar yatağındaki azalmaya bağlanmıştır.

Zeldin ve arkadaşları, 10 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada,

postpnömonektomi pulmoner ödemini tanımlamışlar ve ayrıca sağ pnömonektomi

yapılan hastalarda ve ameliyat sırasında fazla sıvı verilmesiyle fazla sıvı yüklenmesinin

bir delili olan normalden fazla idrar çıkarımını risk faktörü olarak göstermişlerdir 12.

Terminolojiye rağmen postpnömonektomi pulmoner ödem sadece pnömonektomi

sonrası ile sınırlı değildir. Lobektomi ve daha küçük işlemlerden sonra sonra da

meydana gelebilir. Oluşum mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte, muhtemel

eşlik eden faktörlerle birlikte artan hidrostatik basınç ve kapiller permeabilitede

değişiklik nedeniyle akut akciğer hasarı gelişir. Predispozan faktörler; perioperatif

dönemde aşırı sıvı yüklenmesi, taze donmuş plazma transfüzyonu, aritmi, düşük serum

kolloid osmotik basıncını içerir 13.

Postpnömonektomi pulmoner ödem sağ pnömonektomi sonrası daha sık gelişir.

Tanı için öncelikle aspirasyon pnömonisi, bakteryel pnömoni, kalp yetmezliği,

tromboembolizm, bronkoplevral fistül gibi ARDS yapabilecek nedenler dışlanmalıdır.

ARDS veya akut akciğer hasarı ( ALI ) tanısı pulmoner kapiller wedge basıncının 18

mmHg’ nın altında olması ve radyolojik olarak karakteristik bilateral pulmoner

opasitelerin görülmesi ile konulur 14. Amerikan- Avrupa konsensus kararına göre ALI

ve ARDS tanımları tablo 1’ de verilmiştir 15.

5

Tablo 1. akut akciğer hasarı ( ALI ) ve akut solunum distres sendromu (ARDS)

tanımları

Başlangıç Oksijenizasyon (PaO2/FiO2 ) Akciğer radyolojisi

ALI Ani <300 mmHg Bilateral infiltrasyon

ARDS Ani <200 mmHg Bilateral infiltrasyon

* pulmoner kapiller wedge basıncı 18 mmHg’ den düşük olmalı veya sol atrium hipertansiyonu bulgusu

olmamalıdır.

Postoperatif dönemde eğer postoperatif pulmoner ödem şüphesi varsa, tedaviye

ampirik olarak başlanmalıdır. Sıvı alımı kısıtlanmalı, morfin, diüretik, mekanik

ventilatörle ekspiryum sonu pozitif basınç ( PEEP ) uygulanmalıdır 10.

- Atelektazi

Torakotomi sonrası atelektazi, olası komplikasyonlar içinde en sık görülenidir.

Torakotomi sonrasın ağrı tam olarak ortadan kaldırılmadığı sürece atelektazi de devam

eden bir komplikasyon olarak karşımıza çıkacaktır. Atelektazi %7 ile %30 arasında

görülmektedir 16-17. Atelektazinin nedeni bronşun mukus ya da kan ile kapanması ve

buna bağlı olarak distal bölgede kalan havanın absorbsiyonu ile açıklanabilir. Ayrıca

operasyon sonrası sürfaktan azalması ve solunumun ağrıya bağlı olarak yüzeyelleşmesi

de nedenlerden bazılarıdır. Fizyolojik olarak atelektazi akciğer kompliansında

azalmaya, fonksiyonel rezidüel kapasitenin düşmesine neden olur. Oluşan bu durum

solunum işinin artmasına, gaz değişiminin bozulmasına yol açar. Klinik olarak hastada

takipne, taşikardi, ateş ve değişik derecelerde siyanoz ortaya çıkar. Aynı zamanda

akciğer enfeksiyon oluşmasına uygun duruma gelir.

Atelektazinin radyolojik görünümü tutulumun genişliğine göre değişir. Küçük

atelektazilerde alt loblarda lineer opasiteler görülür. Daha geniş atelektazilerde ise önce

segmenter sonra bütün lob kollabe olur. Atelektazinin oluşumun önlemek için birçok

önlem alınabilir. Bunlar arasında ameliyat öncesi mümkün olduğu kadar uzun zaman

önce sigaranın bıraktırılması, yine ameliyat öncesi bronkospazm varsa bunun tedavi

edilmesi, hastanın göğüs fizyoterapisi yönünden eğitilmesi ve bu durumun ameliyat

6

sonrası dönemde devam ettirilmesi ve postoperatif dönemde uygun analjezinin

sağlanmasıdır.

Korst’ un 218 hastalık lobektomi serisinde %7,8 oranında atelektazi saptanmış,

görülen tüm komplikasyonlar içinde %25’ lik bir dilimi kapsamıştır. Aynı seride sağ üst

veya üst-orta lobektomilerde görülen atelektazi oranı, sağ alt veya sol lobektomilerden

istatistiksel olarak anlamlı derecede fazla bulunmuştur. Bu komplikasyonun görüldüğü ve

görülmediği gruplar kıyaslandığında predispozan bir faktör saptanmamıştır18. Postoperatif

atelektazi oluşması halinde küçük atelektazilerde yoğun fizyoterapinin yanında

nazotrakeal aspirayon, yeterli olmadığı takdirde bronksokopik aspirasyon, tekrarlayan

atelektazilede ise mini trakeostomi önerilmektedir 2 -16.

- Pnömoni

Cerrahi sonrası gelişen pnömoni, hastane enfeksiyonları içinde ikinci sıklıkta

görülür. Gerçek sıklığı bilinmemekle beraber, geniş rezeksiyon serilerinde %6- 7 oranında

saptanmıştır 19. Mortalitesi %40- 50 arasındadır. En sık görülen mikroorganizmalar gram

negatif enterik basiller veya kronik obstrüktif akciğer hastalığına bağlı hava yollarında

kolonizasyon oluşturan hemofilus influenza ve pnömokoklar gibi bakterilerdir.

Cerrahiden sonra pnömoni gelişimi etken mikroorganizmaların sayısı, alt

solunum yollarındaki mekanik ve immunolojik savunma mekanizmalarındaki

değişikliklerle de ilişkilidir. Mukosilier temizlemenin bozulması (KOAH, sigara

içimi… ), etkisiz öksürük refleksi, immünsüpresif ilaç kullanımı (kortikosteroidler gibi)

mikroorganizmaların çoğalması ve sonuçta pnömoni gelişimine neden olur. Atelektazi

gelişmesi de, pnömoni riskini arttırır. Pnömoni riskini azaltmak için uygulanacak

önlemlerden bazıları cerrahi öncesinde başlar. Örneğin sigaranın elektif cerrahilerden en

az 8 hafta öncesinde kesilmesi gereklidir. Cerrahiyi takiben nazogastrik ve endotrakeal

tüpler mümkün olan en kısa sürede çekilmeli, öksürüğün etkili olabilmesi için gereken

analjezikler verilmelidir.

Cerrahi sonrası pnömoni gelişen hastalarda tedavinin temelini destek tedavisi ve

antibiotikler oluşturur. Destek tedavisinde; hastanın pozisyonunun sık değiştirilmesi,

öksürtülmesi, derin solunum yaptırılması, hidrasyonun sağlanması ve erken mobilize

edilmesi, sekresyonların kolay atılmasını sağlayıp pnömoninin iyileşmesini hızlandırır 3

-10.

7

- Uzamış Hava Kaçağı

Pnömonektomi dışındaki rezeksiyonlardan sonra da parankimal yüzeyden hava

kaçağı oluşabilmektedir. Akciğerin komplet ekspansiyonu ve plevral boşluğun

obliterasyonu sonucu 2-3 gün içinde hava kaçağı kesilir. Yedi günden fazla devam eden

hava kaçaklarına uzamış hava kaçağı denir.

Rice ve Kirby, 197 hastada yaptığı pulmoner rezeksiyon sonrası 35 hastada ( %15 )

hava kaçağı bildirmiş, bunların sadece 3 tanesi 7 günden fazla sürmüştür. Uzamış hava

kaçağı saptanan grupta bu sebepten dolayı başka bir komplikasyon gelişmemiş fakat

postoperatif hastanede kalış süresi diğerlerine göre 5.6 gün daha uzamıştır 20.

Hava kaçağının uzaması halinde, toraks drenine negatif basınçlı aspirasyon,

drenin provokatif olarak klemplenmesi, subsegmentlerin fibrin yapıştırıcı ile tıkanması,

kaçak olan yüzeylere torakoskopik olarak fibrin yapıştırıcı uygulanması, pnömotoraksın

eşlik etmediği biliniyorsa talk pudrası ile kimyasal plörodezi denenebilir veya hastanede

kalış süresini kısaltmak için tek yönlü hava ve sıvı hareketine izin veren Heimlich valfi

( tek yönlü çek-valf sistemi ) uygulaması sonrası, hastalar ayaktan poliklinik takibine

alınabilirler 10 .

- Bronkoplevral Fistül

Ampiyemle birlikte veya bağımsız bronkoplevral fistül ( BPF ), pulmoner

rezeksiyon uygulanan olgulardaki mortalite ve morbiditenin major nedenidir 21-22.

Postoperatif bronkoplevral fistül insidansı %1,6- 6,2’ dir. Ateş, steroid kullanımı,

balgamda hemofilus influenza bulunması, eritrosit sedimantasyon hızında yükseklik ve

anemi BPF gelişimi için preoperatif risk faktörleri arasında sayılmaktadır 23 .

Bronkoplevral fistüller en sık pnömonektomi sonrası gelişmektedirler ve %75’i

sağ taraftadır. Erken BPF, rezeksiyondan sonra 1-2 gün içinde hatta 7. güne kadar

meydana gelen fistüllerdir. Bunun nedeni bronş kapatılmasındaki teknik yetersizliktir.

Masif hava kaçağı ve subkutanöz amfizemle kendini gösterir. Başlangıçtaki tedavi

hemen toraks tüpü konulması ve fiberoptik bronkoskopi yapılmasıdır. Erken BPF’ de

retorakotomi yapılarak fistül kapatılmalı ve bronş güdüğü interkostal kas, perikardial

yağ yastıkçığı veya omentum ile desteklenmelidir. Çok küçük fistüllerde ( 3 mm’den

8

küçük ) bronkoskopik olarak fibrin glue ile fistül kapatılması yapılmıştır 24. Eğer BPF

10 günden sonra gelişirse genellikle ampiyemle birliktedir ve bu durumda retorakotomi

önerilmez. Tüp torakostomi ve uygun antibiotik tedavisi uygulanmalıdır. BPF’ ye bağlı

mortalite çok değişken oranlarda bildirilmektedir. Oranlar %16- 72 arasında verilmiştir.

En sık mortalite nedeni ise sepsis, solunum yetmezliği ve malnütrisyondur.

- Aritmiler

Akciğer rezeksiyonlarından sonra atrial ve ventriküler aritmiler görülebilir.

Postoperatif aritmilerin görülmesinde pek çok etken sayılabilir. Bunların arasında en sık

görülenleri artmış vagal tonus, elektrolit bozukluğu, perikard irritasyonu, altta yatan

koroner veya kalp kapak hastalığı, hipoksi ve intraoperatif dönemde 2 litreden fazla sıvı

alımıdır. Aritmiler lobektomi sonrası % 3,1- 14,3, pnömonektomi sonrası

%19,4- 40 arasında görülmektedir 10. Tüm aritmiler içinde en sık görüleni atrial

fibrilasyondur. Sinüs taşikardisi, atriyal flutter, premature ventriküler atım ve hatta

bradiaritmiler de görülebilmektedir. Ventriküler aritmiler ise çok nadir görülmektedir.

Aritmiler genellikle ameliyat sonrası ilk hafta içinde ortaya çıkar. İleri yaş ve

önceki kardiak hastalıklar aritmi gelişme olasılığını arttırır. Christophoros N. Foroulis

ve arkadaşlarını erken postoperatif dönemde ( operasyondan sonraki ilk 7 gün) aritmi

ile ilişkili faktörleri araştırmışlar ve sağ veya intaperikardial pnömonektomi yapılan

hastalarda ve postoperatif sağ ventrikül sistolik basıncı yüksek ( > 35 mmHg ) saptanan

hastalarda aritmi gelişimini daha sık saptamışlardır 25.

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME

Akciğer kanserli hastaların çoğu halen sigara içen ya da uzun süre sigara içip

bırakmış kişilerdir. Ayrıca sigaraya bağlı olarak gelişen kronik obstrüktif akciğer

hastalığı, koroner kalp hastalığı gibi cerrahinin mortalite ve morbiditesini arttıran

hastalıklara sahiptirler. Küçük hücre dışı akciğer kanserli hastalarda cerrahi tedavi şifa

şansı en yüksek olan tedavi seçeneğidir. Bu nedenle evreleme sonucu operabl olan tüm

hastalarda fizyolojik rezervlerini tespit için solunum fonksiyon testleri yapılmalı,

perioperatif riskleri değerlendirilmelidir 26.

9

YAŞ Eşlik eden hastalıkların varlığı gibi yan faktörlerin değişkenliği sebebiyle yaşın

postoperatif komplikasyonlara etkisi kesin olarak belirlenememekle birlikte, 80 yaşın

üzerindeki olgularda mortalitenin arttığı düşünülmektedir 27. Ancak tek başına ileri yaş

(> 80) küratif cerrahi rezeksiyon için kontrendikasyon oluşturmaz 28-29.

70 yaş üzeri hastalarda mortalite oranları lobektomi için %4 ile %7 arasında,

pnömonektomi için %14 civarında bildirilmiştir 30. Bu oranlar 70 yaş altı opere olan

hastalara göre oldukça yüksektir ( lobektomi için %1- 4 arası, pnömonektomi için %5-9

arasında ) 29 .

KARDİOVASKÜLER RİSK

Major operasyon planlanan, özellikle sigaraya bağlı aterosklerotik

kardiovasküler hastalıklarına yatkın kişilerde mutlaka preoperatif kardiovasküler risk

değerlendirmesi yapılmalıdır. Genellikle tablo 2’ de gösterilen Amerikan Kardiyoloji

Derneğinin Kardiak cerrahi dışı perioperatif kardiovasküler değerlendirme rehberinin

tanımladığı risk değerlendirmesinin kullanılması önerilmektedir 31.

10

Tablo2. Perioperatif kardiovasküler risk artışını ( kalp yetmezliği, myokard infarktüsü

ve ölüm dahil ) gösteren klinik belirleyiciler

Klinik belirleyiciler Tanımlar Major Unstabil koroner sendromlar Klinik semptomlarla veya non invaziv olarak gösterilmiş,

akut ( 7 gün içinde ) veya yeni ( 7 gün ile 30 gün arası ) gelişen myokard infarktüsü Unstabil veya şiddetli angina ( Kanada Sınıf III ya da IV)

Dekompanse kalp yetmezliği Belirgin aritmiler Yüksek derece AV blok

Altta kalp hastalığı varlığında semptomatik ventriküler aritmiler ve ventrikül hızı kontrol altına alınamayan supraventriküler aritmiler

Şiddetli kapak hastalığı Orta Orta şiddette angina pektoris ( Kanada sınıf I veya II )

EKG’ de patolojik Q dalgası veya geçirilmiş MI öyküsü

Kalp yetmezliği öyküsü Diabetes mellitus ( özellikle insülin bağımlı )

Böbrek yetmezliği Minör İleri yaş Anormal EKG (sol ventrikül hipertrofisi, sol dal bloğu ve ST- T değişiklikleri )

Sinüs ritmi dışındaki ritmler Düşük fonksiyonel kapasite Stroke öyküsü Kontrol altında olmayan hipertansiyon

Yukarıdaki tabloya göre major klinik belirleyiciye sahip hastaların artmış

perioperatif kardiovasküler risk açısından mutlaka operasyon öncesi kardiak

değerlendirmeleri yapılmalıdır 29.

11

PULMONER FONKSİYON

Perioperatif mortalite ve morbidite riskinde artış, postoperatif uzun dönem

disability ve solunum yetmezliğinden dolayı yaşam kalitesinin bozulması gibi

durumlardan dolayı solunum fonksiyonunun kısıtlılığının değerlendirilmesi önemlidir.

Hasta klinik olarak stabil ve maksimum medikal tedavi altında iken solunum

fonksiyonları değerlendirilmelidir28. Preoperatif pulmoner fonksiyonların

değerlendirilmesinde testler basamak basamak yapılır. Ülkeler ve kliniklerin

kullandıkları algoritmalara bağlı olarak kullanılan testlerin sıralaması değişebilmektedir.

ACCP, BTS ve kliniğimizde kullanılan preoperatif değerlendirme algoritmaları Ek’ de

verilmiştir.

1. BASAMAK

- Spirometri ve Diffuzyon Kapasitesi

Spirometri ile ölçülen FEV 1, postoperatif komplikasyon tahmini için anlamlı ve

kolay bir yöntem olması nedeniyle solunum fonksiyonlarının tayininde ilk basamakta

yer almaktadır. İngiliz Toraks Derneği kılavuzuna göre 2000’in üzerine hastayla yapılan

3 büyük çalışma serisinde operasyon öncesi FEV 1’ in pnömonektomi için 2 lt,

lobektomi için 1,5 lt’ nin üzerinde olması durumunda mortalitenin %5’ in altında

olduğu saptanmıştır.

1992 yılında Miller ve arkadaşları 2340 cerrahi uyguladıkları hastalarda,

pulmoner rezeksiyon tiplerine göre solunum fonksiyon kriterlerini yayınladılar. Buna

göre rezeksiyon için standart pulmoner fonksiyon değerleri belirlediler ( Tablo 3 ).

12

Tablo 3. Rezeksiyon için standart pulmoner fonksiyon değerleri

Pulmoner Fonksiyon Test MVV ( % beklenen ) FEV1 ( lt )

Normal 75 > 2

Pnömonektomi >55 > 2

Lobektomi >40 > 1

Wedge >35 > 0,6

Inoperabl <35 < 0,6 *FEV1: Birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volum, MVV: Maksimum istemli ventilasyon

Lobektomi planlanan hastalarda FEV1 >1,5 lt, pnömonektomi planlanan

hastalarda ise FEV 1 değeri > %80 veya 2 lt üzerinde ise, ve altta yatan interstisyel

akciğer hastalığı ya da açıklanamayan egzersiz dispnesi yok ise ileri fizyolojik

değerlendirmeye gerek yoktur. Hastanın altta yatan bilinen veya şüpheli intestisyel

akciğer hastalığı varsa FEV1 %80 üzerinde olsa bile DLCO ölçümünün yapılması

önerilmektedir 27- 28- 32.

Ferguson ve ark. 237 hasta ile yaptıkları çalışmada preoperatif DLCO ile

postoperatif mortalite ve morbidite arasındaki ilişkiyi araştırmışlar ve bu çalışmada

DLCO > %60 olması artmış mortalite ile ilişkili bulunmuş, aynı zamanda %80 altında

DLCO değerinde pulmoner komplikasyonlarda 2- 3 kat artmış risk saptamışlardır 33.

Operasyon planlanan hastaların DLCO ve FEV1 değerleri beklenenin %80’nin

altında ise daha ileri incelemelere, 2. ve 3. basamak testlerine geçmek gerekir.

2. BASAMAK

- Postoperatif Akciğer Fonksiyon Testlerinin Hesaplanması

Preoperatif FEV1 ve DLCO değerleri beklenin %80 altında olan hastalarda,

cerrahi rezeksiyon ile kaybedilecek akciğer dokusunun fonksiyonu ölçülerek, prediktif

postoperatif ( PPO ) akciğer fonksiyonları hesaplanır. Bu işlem ventilasyon scan,

perfüzyon scan ve kantitatif CT taramaları ve anatomik hesaplama ile yapılabilir.

13

Anatomik hesaplamada PPO akciğer fonksiyonlarının gerçek değerlere göre

daha düşük çıkabilmesinden dolayı, radyonüklid perfüzyon sintigrafisi pnömonektomi

sonrası PPO FEV1 ve PPO DLCO hesaplamasında daha çok tercih edilmektedir.

Anatomik metod ise lobektomi sonrası PPO akciğer fonksiyonlarını hesaplamak için

önerilir 28.

Perfüzyon metoduyla pnömonektomi sonrası %PPO FEV1 aşağıdaki formül ile

hesaplanır.

PPO FEV1 Postpnömonektomi = Preoperatif FEV1 x ( 1- rezeke edilecek akciğerin

toplam perfüzyonu )

Postoperatif DLCO tahmini de bu formül ile aynı şekilde hesaplanabilir.

Lobektomi için segment sayısına göre hesaplama yöntemi ise:

PPO FEV1 Postlobektomi= preoperatif FEV1 x ( kalan segment sayısı/ total segment

sayısı)

Postoperatif DLCO tahmini de bu formül ile aynı şekilde hesaplanabilir. PPO

FEV1 ve DLCO %40 altında ise perioperatif risk artmaktadır.

Markos ve arkadaşlarının yaptığı prospektif çalışmada 55 akciğer rezeksiyonu

uygulanan ( 18 pnömonektomi, 29 lobektomi, 6 torakotomi rezeksiyonsuz ) hastaların

PPO FEV1 %40 üzerinde olanlarda postoperatif mortalite ile ilişki saptanmamış, %40

altında olanlarda ise %50 mortalite saptanmıştır 34.

Cerrahi aday olan akciğer kanserli hastalarda PPO FEV1 yada PPO DLCO

değerleri %40 altında ise bu hastalarda perioperatif mortalite ve kardiopulmoner

komplikasyon riski artmıştır. Bu hastalara preoperatif egzersiz testi önerilmektedir. PPO

FEV1 %30 altında ise operasyondan vazgeçilmelidir 25- 27- 28 .

14

3. BASAMAK: - Egzersiz Testleri

Egzersiz testleri; kontrollü metabolik stres altında kardiovasküler sistem,

solunum sistemi ve hücresel cevabın araştırılması esasına dayanır 35. Egzersizde rolü

olan bütün organların fonksiyonel rezervini saptamanın yanısıra egzersizi sınırlayan

faktörleri de ortaya çıkarmaya yardım eder. Klinikte egzersiz testleri hastalık semptom

ve bulguları olan bireylerde teşhis, risk değerlendirmesi, hastalık seyrinin takibi ve

tedavi girişimlerine cevabın ortaya konulması amacıyla kullanılır 36.

- Merdiven çıkma testi ( Stair climbing test )

Bu test, merdiven çıkma gibi sabit bir iş yükü ile kişinin performans durumunu

değerlendirmeyi içerir37. Özellikle kardiyopulmoner komplikasyonların tayininde

güvenli ve basit bir yöntem olması nedeniyle tercih edilmektedir 26. Merdiven çıkma

testinin aynı zamanda pulmoner fonksiyonun bir göstergesi olduğu kabul edilir. J.W.

Randolph Bolton ve arkadaşlarının 1987 yılında yayınladıkları bir çalışmada, yaş

ortalamaları 56,8 olan 70 erkek hastanın pulmoner fonksiyon testleri ile çıktıkları

basamak sayısı arasındaki ilişki bildirilmiştir. Bu çalışmada merdiven çıkma testinin

pulmoner fonksiyonların göstergesi olduğunun belirtilmesi dışında kardiovasküler

şikayetleri de taramamıza yardımcı olduğu belirtilmektedir. Örneğin test sırasında

klaudikasyo, angina gibi semptomlar gelişen hastalarda, pulmoner rezeksiyon öncesinde

kardiovasküler açıdan daha yoğun değerlendirme yapılması açısından bize yol gösterir.

Gerekli olduğu durumlarda eforlu EKG, radyonuklid testler, koroner anjiografi,

periferal vasküler testler gibi daha ileri testler yapılabilir 38. Yapılan bir çok çalışma

retrospektif olarak dizayn edilmiş fakat genel olarak çalışmalarda 2 kat merdiven

çıkamayan hastalarda, belirgin olarak postoperatif komplikasyon riskinde artış

gösterilmiştir 39 (Tablo 4 ).

15

Tablo 4. Postoperatif risk göstergesi olarak merdiven çıkma

Yazar- çalışma Hasta sayısı Sonuç

Olsen ve ark. 54 > 3 kat ( kabul edilebilir risk)

Holden ve ark. 16 ( yüksek risk ) > 44 basamak ( kabul edilebilir risk )

Van Nostrand ve ark > 2 kat ( kabul edilebilir risk)

Ginsberg 2 kat = pnömonektomi

1 kat = lobektomi

< 1 kat segmentektomi

Pate ve ark. 12 ( yüksek risk ) > 3 kat = lobektomi

> 5 kat = pnömonektomi

1 kat = 12 basamak

1968 yılında Van Nostrand ve arkadaşları ilk olarak, merdiven çıkma testini,

akciğer rezeksiyon cerrahisi için preoperatif değerlendirmede kullanmıştır. 119

pnömonektomi planlanan hasta ile yapılan çalışmada; 1 kat merdiven çıkma ile minimal

dispne gelişen hastalarda postoperatif mortalite %50, 2 kat merdiven çıkma ile minimal

dispne gelişen hastalarda postoperatif mortalite %11 olarak bulunmuştur 40.

Olsen ve arkadaşları, 54 erkek hasta ile yaptıkları çalışmada 3 kat merdiven

çıkabilen ( 75 basamak ) hastaların torakotomi sonrası komplikasyon oranında düşme

olduğunu bildirmişler 41.

Girish ve arkadaşları tarafından, torasik ve üst batın cerrahisi uygulanan 83 hasta

prospektif olarak, semptom sınırlı merdiven çıkma testi ve postoperatif kardiopulmoner

komplikasyonlar açısından değerlendirilmiştir. Bu çalışmada 1 kat merdiven çıkamayan

hastalarda %89 oranında komplikasyon geliştiği bulunmuştur. 7 kat merdiven çıkabilen

hastalarda ise hiç komplikasyon gelişmemiştir. Aynı zamanda çıkılan basamak sayısı ile

postoperatif hastanede yatış süresi arasında tersine bir ilişki bulunmuştur 42.

Üç kat merdiveni rahatlıkla çıkan olgu lobektomi için, 5 kat merdiveni çıkan

olgu da pnömonektomi için uygundur. Üç kat merdiven çıkabilen kişinin FEV1 değeri

1,7 L’ nin üzerinde, 5 kat merdiven çıkabilen kişinin FEV1 değeri ise 2 L’ nin

üzerindedir. Buna karşın merdiven çıkma testi standardize edilememiştir 43. Testin

16

süresi, tırmanma hızı, katlardaki basamak sayısı, basamakların yüksekliği ve testi

sonlandırma kriterleri değişkendir ve bunlar testin güvenirliğini azaltan etkenlerdir.

Genel olarak 5 kat merdiven çıkabilen kişide VO2 maks 20 ml/ kg/ dk’nın üzerinde, bir

kat çıkamayan kişide ise VO2 maks 10 ml/ kg/ dk’nın altında kabul edilir.,

- Mekik testi ( shuttle walk test )

Yürüme testlerini, kardiopulmoner egzersiz testleri ile karşılaştırdığımızda; daha

az teknik bilgi ve donanım gerektirmesi, bu testleri daha ucuz ve daha kolay

uygulanabilir yapmaktadır 41. 1992 yılında Singh ve arkadaşları tarafından giderek artan

10 metre mekik yürüme testi geliştirilmiştir. Kronik hava yolu kısıtlılığı olan hastaların

fonksiyonel kapasitelerinin değerlendirmesinde kullanılan ve tekrarlanabilir bir testtir 41.

Hasta işaretlenmiş iki nokta arasında (10 metre ara ile konmuş 2 koni

kullanılabilir) giderek artan hızda yürür. Kişiler önceden kaydedilmiş bir teypten

yayılan sesli ipucu ile aynı anda çizgiye dokunmalıdır. Kişinin artık teypteki hıza uyum

sağlayamadığında veya devam edemeyecek kadar nefes darlığı geliştiğinde test

sonlandırılır. Pulse oksimetre ile her 30 sn de bir kalp hızı ve oksijen saturasyonu

kaydedilir. Ayrıca testin başında ve sonunda Borg skoru ( tablo 5 ) kaydedilir. Aynı

zamanda recovery zamanı ve testin sonlandırma nedeni kaydedilmelidir. Mekik test hızı

ölçü birimleri saatte kilometredir veya alternatif olarak yükü, dakikada mekik sayısı

olarak gösterilebilir 33- 41.

Tablo 5. Borg skalası

Grade Dispne 0 Yok 0,5 Çok çok hafif 1 Çok hafif 2 Hafif 3 Orta 4 5 Ağır 6 7 Çok ağır 8 9 10 Çok çok şiddetli (maksimal)

17

- Altı dakika yürüme testi

Altı dakika yürüme testi klinik araştırma ve rehabilitasyon çalışmalarında geniş

ölçüde kullanılan, zamanlı mesafe testlerine popüler bir örnektir 33. 1960’ lı yıllarda

sağlıklı bireylerde Kenneth H Cooper tarafından geliştirilen 12 dakika türüme testi

fiziksel kondüsyon seviyesini belirlemek için kullanılmaktaydı 44. Bu dönemde Balke

tarafından, belirlenen bir zaman aralığında yürüme mesafesinin ölçümü ile fonksiyonel

kapasitenin değerlendirildiği basit bir test geliştirildi ve yürüme testi kronik bronşitli

hastalarda sakatlık durumunu belirlemek için kullanılmaya başlandı. Yapılan

çalışmalarda 6 dakika yürüme testinin diğer yürüme testlerine göre daha kolay

yönetilmesi, daha iyi tolere edilmesi ve günlük aktiviteleri iyi yansıttığı gerekçeleri ile

solunum yolu hastalığı olan hastalarda kullanımı önerilmektedir.

Bir saha testi olarak kullanılan altı dakika yürüme testi, testi yapan kişi için ileri

eğitim gerektirmeyen ve egzersiz ekipmanı ihtiyacı olmayan, günlük aktivitelerle

uyumlu basit, ucuz bir testtir. Bu testte hastanın 6 dakikalık bir periyot süresince düz

sert bir zeminde yürüyebildiği kadar maksimum hızla yürüdüğü mesafe ölçülür. Test

klinikte en çok orta ve ağır şiddetteki kalp ve akciğer hastalığı olan hastalarda yapılan

medikal müdahelelere yanıtın değerlendirilmesinde kullanılır. Ayrıca tek ölçümle

hastaların fonksiyonel durumları belirlenir, bu mortalite ve morbidite için belirleyicidir.

Altı dakika yürüme testi endikasyonları aşağıdaki tabloda belirtilmiştir 42- 45

(Tablo 6 ).

18

Tablo 6. Altı dakika yürüme testi endikasyonları

Tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırmalar Akciğer transplantasyonu Akciğer rezeksiyonu Akciğer volüm küçültücü cerrahi Pulmoner rehabilitasyon Kronik obstrüktif akciğer hastalığında ilaç tedavisi Pulmoner hipertansiyon Kalp yetmezliği Fonksiyonel durum belirlenmesi ( tek ölçümlerde ) Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Kistik fibrozis Kalp yetmezliği Periferik vasküler hastalıklar Yaşlı hastalar Morbidite ve mortaliteyi belirlemek Kalp yetmezliği Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Pulmoner hipertansiyon

Klinikte birçok hastalıkta kullanılmasına rağmen, fonksiyonel kapasiteyi

saptamada ya da fonksiyonel kapasitedeki değişiklikleri belirlemede en iyi, en kullanışlı

test olarak kabul edilmemektedir. Testin tam olarak standardize edilememesi ve

hastanın motivasyon faktörü ise dezavantajlarıdır 46. Çeşitli klinik durumlar için altı

dakika yürüme testinin yararının değerlendirilmesinde ileri çalışmalar gerekmektedir.

Kardiopulmoner egzersiz testi egzersiz yanıtını, fonksiyonel kapasiteyi ve egzersiz

kısıtlığına neden olan faktörleri objektif şekilde gösterdiği gibi aynı zamanda altta yatan

patofizyolojik mekanizmayı da anlamamızı sağlar.

Altı dakika yürüme testi ile maksimum oksijen tüketimi, egzersizde dispne

nedeni ya da egzersiz kısıtlılığının mekanizması veya nedenleri tespit edilemez. Bu

yüzden gerektiğinde altı dakika yürüme testi ile elde edilen veriler kardiopulmoner

egzersiz testi ile birlikte değerlendirilmelidir. Altı dakika yürüme testi, kardiopulmoner

egzersiz testi yerine konmamalıdır 43. Bu iki fonksiyonel test arasındaki farklılıklara

rağmen bazı çalışmalarda aralarında iyi korelasyon olduğu saptanmıştır 43. Akciğer

19

transplantasyonu için değerlendirilen end stage akciğer hastalığı olan 60 hastada yapılan

çalışmada, altı dakika yürüme testinde ölçülen yürüme mesafeleri ve maksimal oksijen

tüketimleri karşılaştırılmış. Yürüme mesafesi ve VO2 maks arasında belirgin bir

korelasyon saptanmıştır ( r:0,73 ) 47. Kliniğimizde yapılan benzer bir çalışmada ise

preoperatif değerlendirme yapılan yaş ortalaması 59,9 olan toplam 30 ( 28 kadın, 2

erkek ) hastaya altı dakika yürüme testi ve kardiopulmoner egzersiz testi yapıldı. Altı

dakika yürüme testindeki yürüme mesafesi kullanılarak maksimal oksijen tüketimleri

hesaplandı. Hesaplanan VO2 maks ile kardiopulmoner egzersiz testi ile ölçülen VO2

maks arasında istatiksel olarak anlamlı bulunan korelasyon saptandı fakat bu korelasyon

düşük oranda idi ( r: 0,588, p:0,001 ) 48 .

Bazı çalışmalarda altı dakika yürüme testinin, kişinin günlük aktivite

performansını oksijen tüketimine göre daha iyi yansıtmakta olduğu saptanmıştır.

Örneğin 6 dakika yürüme testi hayat kalitesi ölçümleri ile daha uyumlu bulunmuştur 49.

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda altı dakika yürüme testinin

tekrarlanabilirliği, 1. saniyedeki zorlu ekspiratuar volum tekrarlanabilirliğinden daha

iyi saptanmıştır 50-51.

Mekik testi ile altı dakika yürüme testi birbirine benzer testler olmakla birlikte,

mekik testinde yürüme hızı teypten duyulan sinyal doğrultusunda her dakikada giderek

arttırılır ve hasta istenen sürede dönüş noktalarına yetişemediği zaman test sonlandırılır.

Çalışmalar mekik testinin, altı dakika yürüme testine göre oksijen tüketimi ile daha iyi

korele olduğunu gösterse de, testin daha az geçerli olması, daha nadir kullanılıyor

olması ve kardiovasküler hastalıklar için daha fazla risk oluşturması dezavantajlarıdır .

Altı dakika yürüme testinin kesin kontrendikasyonları: 1 ay içinde miyokard

infarktusu ya da unstabil angina geçirmiş olmak. Dinlenme halinde kalp hızının 120

vuru/dk fazla olması ve sistolik kan basıncının 180 mmHg, diastolik kan basıncının ise

100 mmHg’ den fazla olması relatif kontrendikasyonlardır. Stabil egzersiz anginası olan

hastalar için altı dakika yürüme testi kesin kontrendikasyon oluşturmaz. Fakat bu

hastalarda test antianginal ilaç tedavisi ve nitrat tedavisi sonrasında yapılmalıdır.

Test sırasında kardiovasküler kollaps veya aritmilerde artış saptanabilir. Buna

rağmen EKG monitorizasyonu olmadan binlerce yaşlı kişiye ve kalp yetmezliği veya

20

kardiomyopatisi olan hastalara test yapıldığında ciddi yan etkiler saptanmamıştır. Test

hızlı acil müdahelenin yapılabileceği ortamda yapılmalıdır. Oksijen, sublingual nitrat,

aspirin ve albuterol ( ölçülü doz inhaler ya da nebül formda ) ihtiyaç halinde ulaşılabilir

konumda bulundurulmalıdır. Hasta sürekli oksijen tedavisi alıyor ise test sırasında

standart hızda ya da klinisyenin önerdiği hızda oksijen alımına devam etmelidir.

Teknisyenin kardiopulmoner resusitasyon için minimum temel yaşam desteği sertifikası

olmalıdır. Klinisyenin tüm test süresince bulunması şart değildir, klinisyen gözetiminde

teknisyen de testi uygulayabilir.

Altı dakika yürüme testi sırasında göğüs ağrısı, tolere edilemeyen dispne, bacak

krampı, denge kaybı, terleme ve ciltte soluklaşma var ise test hemen sonlandırılmalıdır.

Testi yapan kişi bu gibi durumlara karşı dikkatli olmalı, testi durdurduğunda hastayı

hemen oturtmalı ya da süpin pozisyonunda yatırmalıdır. Bu hastalarda senkop

gelişebilir. Hastayı oturttuktan sonra kan basıncı, kalp atım hızı, oksijen saturasyonu

ölçülmeli ve muayene yapılmalıdır. Hastaya gerekiyor ise oksijen verilmelidir.

Altı dakika yürüme testi koridor gibi uzun, sert ve düz bir zeminde yapılmalıdır.

Testin kapalı alanda yapılması tercih edilse de uygun hava şartları sağlandığında

dışarıda da yapılabilir. Yürüme alanı 30 metre uzunluğunda olmalıdır (Bazı

çalışmalarda 20 ya da 50 metrelik koridorlar kullanılmaktadır ). Koridor her 3 metrede

bir işaretlenmeli, dönüş noktalarına turuncu trafik konisi gibi bir koni konmalıdır. Test

öncesinde hasta sürekli kullanmakta olduğu ilaçları almalıdır. Teste başlamadan 2 saat

kadar öncesine aktif egzersiz yapmamış olması gereklidir. Hasta testi spor ayakkabısı ve

rahat kıyafetler ile uygulamalıdır 43.

Test ölçümlerinde dikkat edilmesi gerekenler:

- Test öncesinde ısınma periyodu olmamalıdır.

- Gün içi olabilecek değişiklikleri minimale indirmek için, tekrarlayan testler

yaklaşık aynı zamanlarda uygulanmalıdır.

- Test başlamadan önce hasta en az 10 dakika başlangıç noktasının yakınında

sandalyede oturtularak dinlenmelidir. Bu süre içinde hastanın nabız, kan basıncı

21

ölçülmeli ve herhangi bir kontrendikasyon oluşturan durumun varlığı araştırılmalıdır.

Bu sırada hastanın uygun şekilde giyinmiş olması gerektiği unutulmamalıdır.

- Pulse oksimetre isteğe bağlı olmakla birlikte eğer bakılacak ise test öncesi kalp

hızı ve oksijen saturasyonu mutlaka kayıt edilmelidir. Test sırasında sürekli sO2 takibi

yapılmamalı, özellikle sO2 izlemek için teknisyen hasta ile birlikte yürümemelidir.

Yürüyüş sırasında bir çok pulse oksimetre cihazları hareket artefaktı oluşturmaktadır.

- Hastaların testin başlangıç ve bitişinde Borg skalası ( Tablo 5 ) kullanılarak

yorgunluk ve dispne dereceleri kayıt edilmelidir.

- Kronometre yardımı ile 6 dakika tutulmalı, tur sayıları da 60 metrede bir

kaydedilmelidir.

- Hastalara testin nasıl yapılacağı anlatırılırken “ Bu testin amacı 6 dakika

süresince yürüyebildiğin kadar hızlı yürümek. 6 dakika boyunca bu koridorda koniler

arasında gidip geleceksin. 6 dakika yürümek için uzun bir zaman, dolayısıyla harcadığın

eforu kendin ayarlayacaksın. Test sırasında yorulup nefessiz kalabilirsin, istersen

yavaşlabilirsin, dinlenebilirsin ya da testi durdurabilirsin. Dinlenirken duvara

yaslanabilirsin fakat olabildiğince erken yürümeye devam etmelisin. “ şeklinde bilgi

verilmelidir. Hasta hazır olduğu zaman test sırasında mümkün olduğunca hızlı yürümesi

( koşmamalı) gerektiği hatırlatılarak teste başlanır.

- Test sırasında hasta izlenmeli, başkası ile konuşulmamalıdır.

Testin ilk birinci dakikası sonunda hastaya “ çok güzel gidiyorsun, yürümen

gereken 5 dakika daha var “

3 dakika kaldığında “ çok güzel, testi yarıladın”

Son 1 dakikada “ aynen devam et, sadece 1 dakika kaldı” şeklinde uyarılar

yapılır.

Hastayı cesaretlendirici, teşvik edici kelimeler kullanılmamalıdır.

- Hasta test sırasında durdu ise ya da dinlenmek istiyorsa duvara

yaslanabileceği, eğer devam edebilecek ise kendini iyi hissettiğinde devam etmesi

söylenir. Bu süre içinde kronometre durdurulmaz. Eğer hasta, 6 dakika dolmadan önce

22

durdu ve teste devam edemeyecek ise sandalyeye oturtulur, yürüme mesafesi, kaç

dakika yürüdüğü ve testi bitirme nedeni kaydedilir.

- Yürüme testinde son 15 saniyesinde hastaya birazdan testin biteceği ve dur

dendiği zaman olduğu yerde kalması gerektiği hatırlatılır. 6. dakikada hasta durduktan

sonra yanına gidilerek yürüme mesafesi kaydedilir..

- Test sonrasında Borg skalası, kullanılıyor ise pulse oksimetre ve nabız sayısı

kaydedilir.

- Test yapıldıktan 1 saat sonra tekrarlanabilir. En yüksek yürüme mesafesi

alınır.

Eğer test sırasında pulse oksimetre kullanıldı ise, hastanın saturasyonunda

istirahat sO2 değerine göre %4 veya daha fazla düşme var ise desaturasyon olarak

değerlendirilir. Yapılan bir çalışmada kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan olgularda

egzersize bağlı desaturasyonu değerlendirmek için de altı dakika yürüme testinin

bisiklet ergometrisine göre daha kullanışlı olduğu sonucuna varılmıştır 52.

Yapılan çalışmalarda 40 yaş için altı dakika yürüme mesafesi yaklaşık 600 metre

olarak verilmiştir, her 10 yaş artışı için yaklaşık 50 metre azalır 33.

1998 yılında Paul L Enright ve Duane L. Sherrill’ in yaş ortalamaları 40 ile 80

arasında olan 117 sağlıklı erkek ve 173 sağlıklı kadın ile yaptıkları çalışmada, altı

dakika yürüme testini beklenen yürüme mesafesi olarak standardize etmişlerdir. Yapılan

çalışmada ortalama yürüme mesafesi kadınlarda 494 metre iken erkelerde 576 metre

olarak bulunmuştur. Yaşlı, kilolu ve kısa boylu kadın ve erkeklerde yürüme mesafesi

belirgin olarak düşük bulunmuştur. Çalışma sonucunda cinsiyet spesifik regresyon

formülü; 6DYTM ( erkekler için ) = ( 7,57 x boy (cm) )- ( 5,02 x yaş ) – ( 1,76 x kilo

(kg ) ) -309 metre, kadınlar için ise 6DYTM = ( 2,11 x boy ) – ( 2,29 x kilo )- ( 5,78 x

yaş ) + 667 metre olarak bulunmuştur 53.

Altı dakika yürüme testi sonucunu birçok faktör etkilemektedir. Kısa boy, ileri

yaş kilolu olmak, bayan cinsiyet, kısa koridor ( daha sık dönüş ), pulmoner hastalıklar (

KOAH, astım, kistik fibrozis, interstisyel akciğer hastalığı ), kardiovasküler hastalıklar (

angina, myokard enfarktusu, inme ), kas iskelet sistemi hastalıkları ( artrit, ayak bileği,

diz ve kalça yaralanmaları, kas zayıflığı ) gibi nedenlerde altı dakika yürüme mesafesi

23

azalır. Egzersiz ile ilişkili hipoksemisi olan hastalarda oksijen desteği ile yürümek, daha

önceden testi yapmış olmak, erkek cinsiyet ve uzun boylu olmak, yüksek motivasyon da

ise altı dakika yürüme mesafesinde artış olur.

Sonuç olarak altı dakika yürüme testi orta ve ağır bozukluklarda kişilerin

fonksiyonel kapasitelerinin bir ölçütü olarak kullanılmaktadır. Özellikle preoperatif ve

postoperatif değerlendirmede ve pulmoner ve kardiak hastalıklarda tedavi

müdahelelerine yanıtları değerlendirmede çok yaygın olarak kullanılmaktadır 43.

- Kardiyopulmoner egzersiz testi ( KPET )

Klinik pratikte hastaların kesin tanıları konulmadan önce, ön tanılar sıralanırken

çoğu zaman karşılaşılan en önemli güçlüklerden birisi, benzer semptom ve bulguları

olan hastalıkların ayırıcı tanısının yapılmasıdır. Göğüs hastalıkları kliniklerine başvuran

hastalarda en sık karşılaşılan semptomlardan olan efor dispnesi, aynı zamanda kalp

hastalıklarının da birincil semptomları arasındadır. Ayırıcı tanı yapılırken bu semptoma

ilişkin alınan detaylı sorgulama ve detaylı sistemik muayene her zaman için yeterli

olmayabilir. Özellikle, orta ve ileri yaşlarda her iki hastalık grubunun bir arada bulunma

sıklığının artmış olması durumu daha da karıştırılabilmektedir. Egzersiz performansını

sınırlayabilen faktörlerin tespit edilmesi ve egzersiz kapasitesini belirlemenin bir aracı

olarak egzersiz testi ve yorumlanması önemlidir 54.

Kardiyopulmoner egzersiz testleri (KPET), egzersiz toleransının mekanizmasını

ve intoleransının nedenlerini araştırmak için kullanılan önemli testlerdir. Egzersizde

rolü olan bütün organların fonksiyonel rezervini saptamanın yanısıra egzersizi

sınırlayan faktörleri de ortaya çıkarmaya yardım eder. Solunum fonksiyonlarındaki

bozulmanın derecesini saptamakta ve işgörmezlik değerlendirmesinde de

kullanılmaktadırlar 55. Egzersiz sırasında iskelet kaslarının artan enerji ihtiyacını

karşılamak amacıyla oksijenin atmosferden alınıp mitokondrilere taşınması sırasında

oluşan olayların koordine bir şekilde birbirini takip etmesiyle egzersiz normal bir

şekilde tamamlanır.

Alınan havadaki oksijen kan dolaşımıyla kaslara sunulduğunda burada substratla

( öncelikle glikojen ve yağ asitleri ) birleşir ve aerobik glikoliz yoluyla ATP üretimi

gerçekleşir. Yan ürün olarak da karbordioksit (CO2) üretimi olur. Enerji ihtiyacı

24

egzersize başlandığında istirahate göre daha da artar, bu ihtiyacı karşılamak için aerobik

yoldan ATP üretimini arttırmak amacıyla daha fazla NADH + H + üretilir ve fazla

NADH + H + sitozolde birikir. Aerobik yol, artan NADH + H +’ yi kullanmakta yetersiz

kaldığında anaerobik yoldan NADH + H + ‘nin piruvat ile reaksiyona girmesi

sonucunda Laktik asit + NAD + oluşur. Böylece anaerobik yoldan da substratın (

fosfokreatinin ) kullanımı sonucunda ATP ve H + La – açığa çıkar. H + La – ile K +

HCO -3’ ün reaksiyona girmesi sonucunda H2O + CO2 + H + La – ve bunlardan da La-

ve CO2 ortaya çıkar. Görüldüğü gibi hem aerobik hem de anaerobik yolun sonucunda

enerji ve CO2 ortaya çıkar 32-56.

KPET sırasında hastanın aldığı havadaki O2 (VO2), verdiği havadaki CO2

düzeyleri (VCO2), dakika ventilasyonu (VE), dakika solunum sayısı ( f ), kalp hızı

(HR), tidal volüm (TV), inspiratuar kapasite (IC), oksijen saturasyonu, 12 derivasyon

EKG ritmi, yapılan iş (work/ stage), egzersiz süresi ve kan basıncı monitorize

edilmektedir.

KPET günümüzde oldukça modern ve gelişmiş sistemlerle yapılmaktadır. Bu

sistemler verilerin kaydedilip değerlendirmesini ve saklanmasını sağlayan dijital

bilgisayar, egzersizin yapılacağı treadmill veya bisiklet ergometrisi, gaz

konsantrasyonlarının ölçülebilmesi için flow sensorlar, EKG’ nin monitörizasyonu için

monitörler ve oksijen saturasyonunun takip edilebilmesi için pulse oksimetriden oluşur.

KPET’ in amacı egzersize katılan organlara belirli bir miktar stres uygulamaktır.

Bu amaçla iki tür alet kullanılabilir. Bunlardan biri koşu bandı diğeri ise bisiklet

ergometrisidir. Koşu bandının bisiklet ergometrisine göre birçok avantajı

bulunmaktadır. Bisiklet ile kıyaslandığında yürüyüşün doğal, alışık bir aktivite olmasına

rağmen koşu bandında yürümek sıradan yürüyüşe göre daha komplex bir aktivitedir.

Damien Stevens ve ark. yaptığı bir çalışmada altı dakika yürüme testi koridor ve

yürüme bandında uygulandığında, koşu bandında koridora göre %14 daha az mesafe

yürünebildiği gösterilmiş ve bu koşu bandına uyumun daha kötü olması ile

açıklanabilmiştir. Yürüyüş ya da koşu ile daha geniş kas grupları çalıştırılmaktadır yani

test sırasında organlar üzerine daha çok stres yaratılmaktadır. Sonuçta koşu bandı ile

yapılan maksimum egzersizde maksimum oksijen uptake’ i (VO2 maks) bisiklet

25

ergometrisi ile yapılandan %5- 10 daha fazladır 57. Bisiklet ergometrisi ile koşu bandı

kullanımının bazı avantaj ve dezavantajları tablo 7’ de belirtilmiştir 54- 58.

Tablo 7. Bisiklet ve koşu bandının karşılaştırılması

Bisiklet Koşu bandı VO2 maks daha düşük ölçülür İş yükü hesaplanabilir. İş yükü hesaplanamaz. Daha az artefakt oluşur. Artefakt daha çoktur. Hastanın düşme riski yok Düşme riski var( daha az güvenli ) Koşma ve yürümeye göre uygulaması daha zor

Kolay

Watt cinsinden iş yükü artar Eğim ve hız artar Kollardan destek minimum Kollardan destek alınır

Metabolik ölçümler ve verilerin işlenmesi:

KPET’ nin esas amacı gaz değişim özelliklerini değerlendirmektir. Bu nedenle

VO2 ve karbondioksit outputu ( VCO2 ) ölçüm metodu oldukça önemlidir. En basit

yöntem (bag collection) ekspire edilen havayı belli bir süre bir torbada toplayıp daha

sonra bundan volüm ve O2, CO2 ölçümleri yapılarak VO2, VCO2 ölçülmesidir. Bugün

bu sistem pek kullanılmamaktadır. Gaz değişim ölçümlerinde kullanılan diğer bir sistem

ise “mixing chamber” lardır. Bu sistem VO2 ve VCO2’ nin devamlı ölçümüne olanak

sağlar. Burada bir valf aracılığı ile hastanın ekspire ettiği hava bir çembere gider, O2 ve

CO2 çemberin distal ucunda sürekli ölçülür. Ekspire edilen havanın hacmi ve gaz

konsantrasyonları birkaç soluğun ortalaması alınarak hesaplanır. Sabit yük egzersizleri

(steady state exercise) sırasında metabolik ölçümlerin miktarını saptamada hassas bir

yöntemdir. Fakat gazın analizöre iletimi sırasında iletim borularından ve çemberden

geçmesi belirli bir süre alacağından gecikmeye neden olacaktır. Bu yüzden sabit

olmayan yük egzersizlerinde hesaplanan VO2 maks değerlerinde zamanlama

hatalarından kaynaklanabilecek küçük yanlışlıklar olabilir. Buna rağmen klinik KPET’

de sıklıkla kullanılan artan protokoller’ de ventilasyon ve mixt ekspire gaz

konsantrasyonları çok çabuk değişmediği için iyi dizayn edilmiş mixing chamber

sistemi güvenilir bir şekilde kullanılabilir. End- tidal değişkenlerin ölçülememesi (end-

tidal parsiyel oksijen basıncı [ PET O2 ], end- tidal parsiyel karbondioksit basıncı [ PET

26

CO2 ] mixing chamber sisteminin dezavantajıdır. Breath- by- breath yönteminde ekspire

edilen hava hacimleri ve gaz konsantrasyonları her soluk için ayrı ayrı ölçülür.

Gaz konsantrasyonlarını analiz etmede 2 farklı ölçüm söz konusudur. Mass

spektrometre ( Kütle spektrometresi ) ve O2 ile CO2 için ayrı analizörler. Mass

spektrometreleri tüm solunum gazlarının ( CO2, O2, N2 ) konsantrasyonunu ölçebilen,

altın standart olarak kabul edilen ölçümlerdir. Bunların dezavantajı pahalı olmalarıdır 33-

52-55.

Elektrokardiografi

Kalp hızı genellikle EKG’deki R-R arası mesafe ölçümünden yapılır. Klinik

egzersiz testi sırasında hastalar olası miyokard iskemisi ve kardiak aritmileri saptamak

için 12 derivasyonlu EKG ile monitorize edilmelidir. Yine de bazı egzersiz testlerinde

ritm bozukluklarını izlemede ve iskemi taraması için 3 derivasyonlu EKG kullanılabilir.

EKG’ deki artefaktları önlemede cilt hazırlığı ( kılların traş edilmesi ) , terlemeye

dirençli yapışkan elektrotlar kullanımı önemlidir.

Noninvaziv Kan Basıncı Ölçümü

Ortamdaki seslerin artmasından veya hareket artefaktından dolayı egzersiz

sırasında kan basıncı ölçmek zorlaşabilir. Egzersiz sırasında otomatik kan basıncı ölçüm

sistemleri geliştirilmiştir. Özellikle egzersiz ile ilişkili hipertansiyonu ( hipotansiyon

daha nadir görülür ) saptamak önemlidir.

İntraarteryel Kan Basıncı Ölçümü

İnvaziv bir yöntemdir. Kan basıncı, ph, PaO2, PaCO2 ölçümüne olanak sağlar.

Arteryel kateter aracılığı ile kan örnekleri hızla ve kolayca alınabilir. Gaz alışverişini

doğru yorumlayabilmek için genellikle istirahatte ve maksimal egzersiz anında olmak

üzere en ez iki kez kan gazı örneği alınır. Ayrıca kan örneğindeki laktat ve amonyak

konsantrasyonlarının ölçümü de kas metabolizması hakkında fikir verir.

Pulse oksimetre

Pulse oksimetre, redükte hemoglobin ve oksi hemoglobinin, ışık

absorbsiyonundaki farklarını esas alarak arteryel oksijenasyonu non invaziv olarak

ölçmede kullanılan bir aygıttır. % 90’nın üstündeki sO2 değerlerinde doğruluk oranı %

± 2 iken, %85- 90 arasındaki sO2 değerlerinde bu oran biraz daha düşüktür. Cihazın

27

doğruluk ve duyarlılığı üzerinde birçok unsurun etkisi vardır. Hipotansiyon, ortamın

soğuk olması, probun hareket etmesi, tırnak cilası ya da ojenin olması gibi durumlarda

sO2’ yi yanlışlıkla düşük olarak ölçerken, karboksihemoglobin ve methemoglobini

saptayamamasından dolayı sO2 yüksek hesaplamasına neden olur.

KPET’ nin kullanım endikasyonları oldukça geniştir. Sadece tanısal amaçla

değil tedavi yanıtı değerlendirmesinde de kullanılmaktadır. Günümüzde KPET’ in

akciğer rezeksiyonu yapılacak olgularda rezeksiyon öncesi değerlendirmede kullanımı

da yaygınlaşmaktadır. Tablo 8’de kadiyopulmoner egzersiz testi endikasyonları

belirtilmiştir.

Tablo 8. Kardiyopulmoner egzersiz testi endikasyonları 55. Egzersiz toleransını değerlendirmek Fonksiyonel bozukluğu ya da kapasiteyi saptamak Egzersiz kısıtlayıcı faktörleri ve patofizyolojik mekanizmaları saptamak Tanı konmamış egzersiz intoleransını değerlendirmek Kardiak ve / veya pulmoner nedenler Mitokondrial myopati ( Mc Ardle’s sendromu gibi) Psikolojik faktörler ( hiperventilasyon, panik, anksiyete sendromları gibi) Kondisyon eksikliği Kardiyovasküler hastalığı olan hastaları değerlendirmek Kalp yetmezliği olan hastalarda prognoz ve fonksiyonel değerlendirme Kalp transplantasyonu öncesi Kardiak rehabilitasyonda egzersiz reçetesi ve egzersiz eğitiminin yanıtlarını değerlendirmek Solunumsal hastalığı olan hastaları değerlendirmek Fonksiyonel bozukluğu saptamak Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları İnterstisyel akciğer hastalığı Pulmoner vasküler hastalıklar Kistik fibrozis Egzersiz ilişkili astım Özel klinik uygulamalar Preoperatif değerlendirme ( Akciğer rezeksiyon cerrahisi, major abdominal cerrahi planlanan yaşlı hastalar, volum küçültücü cerrahi ) Pulmoner rehabilitasyonda egzersiz reçetesi Maluliyet değerlendirmesinde Akciğer, akciğer-kalp nakli öncesinde

28

Hasta, KPET öncesinde test sırasında oluşabilecek ve testin sonlandırılmasını

gerektirecek ciddi durumlar konusunda bilgilendirilmelidir. Test sırasında göğüs ağrısı,

nefes darlığı, çarpıntı gibi şikayetleri olması durumunda hastanın bunu bize

aktarabilmesi için el yardımıyla anlaşabilecek bir işaret dili oluşturulmalı ve test

öncesinde hastaya gösterilmelidir. Test öncesinde hastanın EKG’si görülmeli, düzenli

kullandığı ilaçlar mutlaka sorgulanmalıdır (örneğin: beta bloker kullanan hastalarda

egzersize kalp hızı cevabı beklenenden daha yavaş olacaktır ).

Egzersiz testine başlamadan önce yapılması gerekenler:

1. Spirometre ve MVV (maksimal istemli ventilasyon) ölçümlerinin yapılması,

gerekli görülürse DLCO ve akciğer volümleri de ölçülebilir.

2. Klinik olarak hipoksemiden şüphelenilirse istirahat arter kan gazı

alınmalıdır.

3. Gerekli görülürse yakın zaman hemogram ve elektrolitleri istenebilir.

4. Sigara içicisi olan hastalara test öncesi en az 8 saat sigara içmemeleri

önerilir.

5. Hastanın koroner arter hastalığı öyküsü var ise kardiyoloji konsültasyonu

yapılmalıdır.

6. Fonksiyonel değerlendirme ve maluliyet değerlendirmesi için hastalar

maksimum tedavilerinin alıyor olmalıdırlar.

7. Testin yapılacağı sabah egzersiz yapılmaması ve testin en az 2 saat öncesine

kadar hafif bir şeyler yemesi önerilir.

8. Laboratuvara egzersiz kıyafetleri ve spor ayakkabıları ile gelmesi önerilir.

Maksimal semptom sınırlı egzersiz testleri genel olarak güvenli testlerdir. KPET

sırasında olabilecek medikal komplikasyonlar altta yatan hastalıkla ilişkili olmakla

birlikte test sırasında ölüm riski 100.000’ de 2 ile 5 olarak kabul edilmektedir.

Testin yapıldığı odada mutlaka defibrilatör, oksijen kaynağı ve acil müdahele

seti bulundurulmalıdır.

Tablo 9’da kardiyopulmoner egzersiz testinin kesin ve rölatif

kontrendikasyonları belirtilmiştir.

29

Tablo 9. KPET kesin ve rölatif kontrendikasyonları

Kesin Akut miyokard infarktüsü ( 3- 5 gün) Unstabil angina Hemodinamiyi bozan veya semptom veren aritmiler Senkop Aktif endokardit Akut myokardit ya da perikardit Semptomatik şiddetli aort stenozu Kontrol altında olmayan kalp yetmezliği Akut pulmoner emboli ya da pulmoner infarkt Alt ekstremitede tromboz Dissekan anevrizma şüphesi Kontrol altında olmayan astım Pulmoner ödem Oda havasında oksijen saturasyonu < %85 * Solunum yetmezliği Mental durumları nedeniyle koopere olamayanlar *oksijen desteği ile egzersiz testi yapılabilir. Rölatif Sol ana koroner arter stenozu Orta şiddette stenotik kalp kapak hastalığı Tedavi edilmemiş istirahatte ölçülen arteryel hipertansiyon (sistolik kan basıncı >200 mmHg, diastolik kan basıncı >120 mmHg ) Taşiaritmiler veya bradiaritmiler Yüksek derece atrioventriküler blok Hipertrofik kardiyomyopati Belirgin pulmoner hipertansiyon Gebeliğin ileri dönemleri yada komplike gebelik Elektrolit anormallikleri Egzersiz yapmaya engel ortopedik bozukluklar

Hastalar test sırasında dayanabildikleri kadar egzersiz yapmalılar ve testi

bırakacak aşamaya geldiklerinde en az 3 dakika düşük hızda ve herhangi bir dirence

karşı iş yapmaksızın soğuma yaptıktan sonra test bırakılmalı ve bu sürede de EKG

sürekli monitorize edilmelidir. Böylece egzersiz sırasında bir hayli yükselen kan

basıncının aniden düşmesinin ve tehlikeli aritmilerin ortaya çıkmasının önüne geçilebilir 52. KPET uygulaması sırasında maksimum kalp hızına ulaşan ya da EKG’de ST

değişikliği saptanan hastaların kardiyak ritmleri en az 15 dakika gözlenmelidir 53.

30

Kardiyopulmoner egzersiz testi sırasında sıklıkla kabul edilen test sonlandırma

kriterleri tablo 10’da sıralanmıştır.

Tablo 10. Egzersiz sonlandırma kriterleri İskemiye bağlı göğüs ağrısı İskemik EKG değişiklikleri 2-3. derece kalp bloğu Ventriküler ektopik atımlar Sistolik kan basıncının 250 mmHg, diastolik kan basıncının 120 mmHg üzerine çıkması Sistolik kan basıncında test sırasındaki ölçülen en yüksek değerden 20 mmHg ‘den fazla düşüş olması Şiddetli desaturasyon ( şiddetli hipoksemi bulguları ve semptomları ile birlikte sO2< %80 ) Ani solukluk, mental konfüzyon, baş dönmesi Solunum yetmezliği

KPET’NİN DEĞERLENDİRMESİNDE KULLANILAN PARAMET-

RELER VE İLİŞKİLER

1. Oksijen Uptake ( VO2 )

Oksijen tüketimi, oksijen alımı ve oksijen uptake’ i benzer olarak kullanılan,

aerobik egzersiz kapasitesini değerlendiren en iyi parametredir. VO2, Fick denklemine

göre kan akımı ve dokulardaki oksijen ile hesaplanabilir. Bazı faktörler oksijenin

kullanılabilirliğini etkileyebilir. Kanda oksijen taşınabilme kapasitesi ( hemoglobin, sO2

ve hemoglobin dissosiasyon eğrisinin ısı, CO2 ve ph ile yer değiştirmesi ), kardiyak

fonksiyon ( kalp hızı, atım volumu ), periferik kan akımının dağılımı ve dokulardan

salınım ( kapiller yoğunluk, mitokondriyel fonksiyon ve yoğunluk, perfüzyon yeterliliği

ve dokulara difüzyon ) gibi 29. Maksimum oksijen alımı ( VO2 maks ), şiddeti giderek

artan egzersiz protokolleri sırasında tespit edilen en yüksek oksijen değeridir 25. VO2

maks, egzersizin tipine, yaşa, cinsiyete ve vücut ağırlığına göre değişir. Şiddeti artan

egzersiz sırasında kişinin aldığı maksimum oksijen miktarı çizdirildiğinde, kararlı

seviyesindeki ( plato seviyesindeki ) oksijen miktarı, o kişinin VO2 maks değerini verir.

31

Ölçü birimi dakikada litre ( lt.dak-1) veya dakikada mililitredir (ml.dak-1 ). Kişinin vücut

ağırlığı ile değiştiği için VO2 maks dakikada kilogram başına mililitre ( ml. kg -1.dak-1 )

olarak sıklıkla kullanılmaktadır.

Sağlıklı, sedanter, erişkin bir erkek 35 ml. kg -1. dak-1 VO2 maks değerine

sahiptir. Kadınlarda bu değer yaklaşık olarak %10 daha azdır. VO2 maks değeri

beklenenin %80’ inden az ise anormal kabul edilir 33 ( Tablo 11 ).

Tablo 11. Ölçülen Değerlerin, referans değerleri ile ilişkisi göz önüne alınarak

yapılan genel düzenleme

Ölçülen Değer/ Referans değeri ( % ) Yorum

>80 Normal

70-80 Hafifçe azalmış

50-70 Orta derecede azalmış

≤50 İleri derecede azalmış

Kardiak değerlendirmede bir kişi 20 ml. kg -1. dak-1 VO2 maks değerine sahip ise

yetersizlik olarak değerlendirilir ve tablo 12’ de gösterildiği gibi derecelendirilir.

Tablo 12. Kardiak fonksiyonel kapasite değerlendirmesi

Ölçülen VO2 maks değeri ( ml. kg -1.dak-1 )

20 - 15 Hafif fonksiyonel yetersizlik

15 - 10 Orta derecede fonksiyonel yetersizlik

<10 Ağır fonksiyonel yetersizlik

İstirahat halinde iken tüketilen oksijen miktarı yaklaşık 3,5 ml.kg -1.dak-1’ dır.

İstirahat metabolik hızı MET olarak ifade edilir. 1 MET = 3,5 ml.kg -1.dak-1 ( equvalent

of the resting metabolik O2 requirement)

Oksijen transportunda sorun ( kardiak output, kanda oksijen taşıma kapasitesi),

pulmoner kısıtlılıklar ( mekanik, solunum kontrolü veya gaz değişimi ), oksijen dağılımı

32

( doku perfüzyonu, doku difüzyonu ), nöromuskuler kısıtlılıklar ve tabiî ki effor ( güç )

gibi durumlarda VO2 maks değeri düşük saptanabilir 55.

2. CO2 Output ( VCO2 )

Ekspirasyon havasındaki her solukta açığa çıkan CO2 hacmini ifade eder. Kısa

süreli egzersiz sırasında enerji sağlamak amacıyla özellikle kaslar tarafından glikojen

kullanılır, benzer miktarlarda oksijen tüketilir ve CO2 üretilir.

Anaerobik eşiğin altında VO2 ve VCO2 ilişkisi lineerdir. Akciğerlerin CO2

atılımından hesaplanan respiratuar gaz değişim oranının ( R= VCO2/ VO2 ) dokudaki

oran göre daha düşük olması bir miktar CO2’ nin dokularda tutulduğuna işaret

etmektedir. Daha yüksek iş yüklerinde ( giderek artan egzersiz sırasında ) VO2 ile VCO2

ilişkisi yine lineerdir fakat eğimi daha diktir. Bunun nedeni AE aşıldığında dokularda ve

kaslarda asidozu kompanse etmek için oluşan HCO3’ dan CO2 oluşumunun artması ve

dokularda biriken ve depolanan CO2’ in atılmasıdır. Arter kan laktat düzeyindeki

artmayı en iyi arter kan HCO3 düzeyindeki azalma yansıtır. İş yükü ne kadar hızlı

artarsa CO2 atılımıda o kadar hızlı olur ve R 1,2 civarındadır. İş yükü daha yavaş arttığı

zaman R 1,05 civarındadır.

Orta şiddette bir egzersizde AE’ e kadar VCO2/ VO2 lineer olarak artar, bu

noktadan sonra da ilişki lineerdir fakat cevap daha hızlıdır. AE’den önceki ve sonraki

eğrilerin kesiştiği nokta noninvaziv olarak saptanan AE’ dur. Bu nokta aynı zamanda

arter kanında laktat ve laktat/ piruvat oranının artıp, HCO3’ ın düştüğü noktadır 32 -33- 52.

3.Solunum Değişim Oranı ( Respiratory Exchange ratio- RER- R )

Ağız yoluyla ölçülen, alınan oksijenin (VO2) dışarı atılan karbondioksite

(VCO2) oranıdır. Solunum değişim oranı (R) fizyolojik koşullara bağlı olarak

değişebilen, stabil olmayan bir ölçümdür. Sabit durum altında ölçülen R’nın dokunun

metabolizmasını ve metabolizmada kullanılan yakıt maddesini ortaya çıkarması

bakımından önemlidir. Yakıt maddesi tamamıyla karbonhidrat ise R değeri 1 ,

karbonhidrat ve yağ karışımında ~ 0,7, karbonhidrat protein karışımın da ise yaklaşık

0,8 olur.

33

İstirahat halinde R tipik olarak 0,7- 0,9 olup, bu bize organizmanın karbonhidrat

ve yağı karışık olarak kullandığını gösterir. Ağızlıkla ilk solunum ölçüldüğünde,

hiperventilasyon nedeniyle R değerinde bir miktar yükselme eğilimi görülür. Çünkü

hiperventilasyonda göreceli olarak VO2 çok az etkilenirken VCO2 artar. Egzersiz testi

sırasında kişinin bazal değerini elde etmeden önce, kişinin ağızlığa uyum sağlaması için

yeterli zaman verilmesi gerekir. İstirahat halinde iken R değerinin 1’ den büyük

bulunması hiperventilasyonun belirli bir indikatörüdür. Egzersizin başlaması ile birlikte

R değeri düşer. Bu geçici faz, VO2 ve VCO2’ deki farklı değişiklikler nedeniyle oluşur.

Ağızlıkla yapılan ölçümlerde VCO2’ ye göre VO2 çok hızlı yükselir. Bunun nedeninin

CO2’ nin yüksek eriyebilirlik özelliği nedeniyle olduğu düşünülmektedir. Egzersiz

sırasında artan kas metabolizması sonucu açığa çıkan fazla CO2, yüksek eriyebilirlik

özelliğinden dolayı solunum ile atılmasından ziyade vücut depolarında birikir. Bu

durumun terside egzersiz sonlandığında görülür. Egzersiz durduktan sonra vücutta

birikmiş fazla karbondioksit depoları normale dönünceye kadar organizmadan dışarıya

atılır. Sonuç olarak, egzersiz durduktan soran R değerinde geçici bir yükselme görülür.

Kademeli artan egzersizde, özellikle vücut karbondioksit depoları

dengelendikten sonra, R düzenli olarak yükselir. Metabolik eşik değer üzerinde (AT)

biriken laktik asidin bikarbonat ile tamponlanması sonucu oluşan ilave karbondioksit

nedeniyle R’de çok hızlı yükselir. Dolayısıyla bu yükselme ile VCO2- VO2 eğrilerinde

oluşan eğim metabolik eşik değeri ( AE ) tayin etmek için kullanılır 32- 33- 55.

Mc Ardle’s hastalığı ( myofosforilaz enzim eksikliği ) olan hastalarda egzersiz

sırasında laktik asit oluşmaz. Bu hastalarda R değerleri hem istirahatte hem de

egzersizde düşüktür. R değerinin 1’den büyük saptandığında laktik asidoz ve

hiperventilasyon gibi durumlar unutulmamalıdır.

4. Anaerobik Eşik- Metabolik Eşik Değer ( Anaerobic Threshold- AT )

Egzersiz esnasında, gerek aerobik gerekse anaerobik ayrımını her zaman kesin

hatlarla belirleyebilmek mümkün değildir. Çok düşük iş yüklerinde bile laktik asit

oluşması, egzersizin bütün basamaklarında aerobik ve anaerobik metabolizmanın

birlikte bulunduğunun göstergesidir. Fakat egzersiz yoğunluğu ile ilişkili olarak enerji

metabolizmasının iki kutuplu olduğu kabul edilmektedir. Düşük ve orta iş hızlarında

34

metabolizma öncelikli olarak aerobik kabul edilir ve uzun süre fizyolojik sabit durumda

devam eder. Kişiye belirli bir iş yükü üzerinde iş yüklendiğinde; aerobik metabolizma

kasılan kaslarda ve dolaşım kanında laktik asit birikmesi ile birlikte anaerobik yolla

yeniden ATP oluşturarak desteklenir. Eşik değeri üzerinde, yüksek iş yüklerinde yapılan

egzersizin uzun süre devam etmesi mümkün değildir, sonuçta yorgunluk görülür.

Kardiyopulmoner egzersiz testi sırasında eşik değer, VO2’ ye karşı ekspirasyon

havası CO2 hacmi eğrisinin konumunu değerlendirerek belirlenir. Egzersizin başlaması

ile birlikte, vücut karbondioksit kompozisyonunda artış lehine değişiklik olurken,

VCO2- VO2 ilişkisini gösteren eğri yaklaşık olarak 1 doğru eğim gösterir. Laktik asit

birikmeye başlayınca, VCO2- VO2 ilişkisi, laktik asitin bikarbonat ile tamponlanmasıyla

açığa çıkan ilave karbondioksit nedeniyle daha dik bir eğim gösterir. Uygun yapılan bir

egzersiz testinde, bu iki doğrunun kesişim noktası metabolik eşik değeri ( anaerobik

eşik değeri ) verecektir. Metabolik eşik değer ölçü birimi oksijen alımı ile aynıdır (

lt.dak-1 veya ml.kg -1.dak-1 ). Sağlıklı sedanter bir kişide AT yaklaşık olarak %50 -60

VO2 maks değerlerinde görülür. Kardiovasküler hastalıklar, mitokondrial myopatiler ve

pulmoner hastalıklar gibi durumlarda AT değeri %40 VO2 maks değerinin altında

saptanabilir 32 -33- 51- 55.

5. Nabız Oksijeni ( Oxygen Pulse- VO2/ kalp hızı)

Nabız oksijeni, her kalp atımında dokular tarafından alınan oksijen miktarını

gösterir ve atım volümü ve arteryo-venöz O2 gradiyentinin bir ürünü olması nedeniyle

önemli bir parametredir. Kardiovasküler verimliliği gösterir. Maksimum egzersize

rağmen beklenin %80’ den az olması anormal kabul edilir.

Kardiyovasküler hastalıklarda, düşük kardiak output arteryo- venöz O2 gradyent

farkının artmasına neden olur. Bunun yanı sıra anemi, dishemoglobinemi ve

karboksihemoglobinemide de O2 kontentinde azalmaya bağlı olarak nabız oksijeni

düşer. Kişilerin formda olmaması nabız oksijeninde düşmeye neden olabileceği gibi

aerobik antrenman yapması artışa neden olur. KOAH, interstisyel akciğer hastalığı olan

hastalarda da formda olmamaları, ventilasyon sınırlaması, kardiyovasküler bozukluklar

ve hipoksemi nedeniyle nabız oksijeni düşüktür 32 -33- 52.

35

MATERYAL VE METOD

Ekim 2007 ve Aralık 2008 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı Süreyyapaşa

Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesinde akciğer

rezeksiyonu planlanan ve solunum fonksiyon testinde FEV1 değeri beklenen değerin

%80 altında olan 106 hastaya, preoperatif değerlendirme sırasında kardiyopulmoner

egzersiz testi yapıldı. 106 hastadan 54 tanesine operasyon yapılmamış, 9 hastaya

mediastinoskopi yapmış ve 4 hasta da operasyon sırasında inoperabl olduğu

saptanmıştır. Tüm hastalara 4 tür değerlendirme yapıldı. Ayrıca pulmoner rezeksiyon

yapılan 37 hastaya da perioperatif incelemeler yapıldı.

1. Hastalara ait demografik özellikler

Tüm hastaların demografik özellikleri ( yaş, cinsiyet, kilo, boy, vücut kitle

indeksi, ek hastalık, kullandığı ilaçlar ) yüz yüze görüşme yöntemi ile kayıt edildi.

Hastaların tanıları ve lobektomi veya pnömonektomi operasyonu yapılan hastaların

patolojik tanıları kayıt edildi.

2. Altı dakika yürüme testi

Tüm hastalara 6 dakika yürüme testi yapıldı ( resim 1 ). Altı dakika yürüme

testi, üçer metre ara ile işaretlenmiş 30 metrelik hastane koridorunda yapıldı. Hastaların

test öncesinde istirahatte iken sistolik ve diastolik kan basınçları, pulse oksimetre ile sO2

değerleri ölçüldü. Borg skalasına göre test öncesi dispne ve yorgunluk dereceleri

sorgulandı ve kayıt edildi. Hastalardan 6 dakika boyunca yürüyebildiği kadar

maksimum hızla yürümeleri istendi. Altı dakika sonunda toplam yürüdükleri mesafe

metre cinsinden kayıt edildi. Test sonunda hastaların sistolik ve diastolik kan basınçları

ve pulse oksimetre ile sO2 değerleri ölçülerek kayıt edildi. Altı dakika yürüme testi

sonunda saturasyonda % 4 veya daha fazla düşme saptanması desaturasyon olarak

değerlendirildi. Test sonrası borg skalasına göre dispne ve yorgunluk dereceleri tekrar

sorgulanarak kayıt edildi.

36

Resim te altı dakika testi uygulanırken

esi kullanılarak aşağıdaki

formül ile tahmini maksimum oksijen tüketimleri hesaplandı.

Solunum Fonksiyon Testi:

l kapasiteye oranı ( FEV1/ FVC %) ve maksimal

istemli ventilasyon ( MVV ) ölçüldü.

hız(m/dk) X 0,1 + 6 DYT’de

ğim: hasta düz zeminde yürüdüğü için “0” olarak alınmıştır.)

1. Klinik

Hastaların altı dakika yürüme testindeki yürüme mesaf

Tahmini oksijen tüketiminin hesaplanması Hesaplanan VO2 maks = 6 DYT’de ölçülen ölçülen hız(m/dk) X 1,8 X eğim(%) + 3,5 (E

KPET öncesinde tüm hastalara ZAN ( n’spire respiratory ınc ® ) marka cihazda

solunum fonksiyon testi yapıldı. 1. saniyedeki zorlu ekspiryum volümü ve yüzdesi

(FEV1, FEV1 % ), zorlu vital kapasite volümü ve ölçümü ( FVC, FVC %), 1. saniyedeki

zorlu ekspiryum volumunun zorlu vita

37

4. Kardiyopulmoner egzersiz testi:

rsiz testi öncesi hastalara işlem ile ilgili bilgi verildi ve

hastala

emesi, laboratuvara egzersiz kıyafetleri ve spor

ayakka

en desteği ve acil müdahele çantasının bulunduğu

laborat

asyonu yapılacağından

artekaf

ğerleri ölçülerek kayıt edildi. Hastaların istirahatte kan basıncı

ölçüldü

ometrisi

kullanı ş yükü artışı aşağıdaki formül kullanılarak hesaplandı 33.

Hastalara altı dakika yürüme testinden en erken 24- 48 saat sonra,

kardiyopulmoner egzersiz testi için randevu verildi. Test öncesi hastaların

posteroanterior akciğer grafisi, elektrokardiografisi, arteryel kan gazları incelendi.

Gerekli görülen hastalarda kardiyoloji konsültasyonu sonrası test yapılması uygun

görüldü. Kardiyopulmoner egze

rdan yazılı onam alındı.

Kardiyopulmoner egzersiz testi yapılacak olan hastaların testten en az 2 saat

öncesinden itibaren yemek yem

bıları ile gelmesi önerildi.

Kardiyopulmoner egzersiz testi, en az bir uzman hekim ve bir hemşire

tarafından, defibrilatör, oksij

uvar ortamında yapıldı.

Hastalara test sırasında elektrokardiografi monitoriz

tları önlemek için göğüs bölgesindeki kıllar tıraş edildi.

Her hastada test yapılmadan önce cihazın volum ve gaz kalibrasyonları yapıldı.

Gaz kalibrasyonu (istenen karışım O2 :16,0 CO2: 5,0 N2: balans ; gerçek karışım O2

:16,30 CO2: 4,81 N2: balans ) standart iki gaz karışımı ile volum kalibrasyonu ise 1

litrelik kalibrasyon pompası ( n’spire respiratory ınc® ) ile yapıldı. ZAN BTPS modülü

ile ortam nem, sıcaklık de

ve EKG çekildi.

Hastalara bisiklet ergometrisinde ( ergoline® 900 modeli ) veya balke protokolü

( Tablo 13 ) kullanılarak treadmilde ( RAM® 770 S modeli ) breath by breath

yöntemiyle kardiyopulmoner egzersiz testi uygulandı ( Resim 2, Resim 3 ). Test

sırasında solunumla aldığı ve exhale ettiği hava bir yüz maskesi ( Rudolph Face Mask

for Exercise Testing®; Hans Rudolph Inc. ® ) yardımı ile ölçüldü. Bisiklet erg

lan hastalarda i

38

İş yükü hesaplaması

1. VO2 unloaded ml/ dk = 150 + (6 x ağırlık ( kg )) 2.

Sedanter erkek ( boy ( cm )- yaş ( yıl )) x 20 ıl )) x 14

3. Her dakikada artan İş yükü (W)

( Peak VO2 ( ml/ dk ) – VO2 unloaded ( ml/ dk )/ 100

Peak VO2 ml/ dk

Sedanter kadın ( boy ( cm )- yaş ( y

Tablo 13. B ve

z ( km/ s

alke 3, 4 5 protokolu

Hı a ) Zaman ) lke 3 lke 4 lke 5

im ( % ) ( sn Ba Ba Ba

Eğ

İstirahat 60 0 0 0 0 Yükleme 60 2 3 3 0 Yükleme 60 3 4 4 0 Yükleme 60 3 4 5 1 Yükleme 60 3 4 5 2 Yükleme 60 3 4 5 3 Yükleme 60 3 4 5 4 Yükleme 60 3 4 5 5 Yükleme 60 3 4 5 6 Yükleme 60 3 4 5 7 Yükleme 60 3 4 5 8 Yükleme 60 3 4 5 9 Yükleme 60 3 4 5 10 Yükleme 60 3 4 5 11 Yükleme 60 3 4 5 12Recovery 60 2 2 2 0 120 2 2 2 0 120 0 0 0 0

39

Resim 2. Koşubandında kardiyopulmoner egzersiz testi uygulanırken

Resim 3. Bisiklet ergometrisinde kardiyopulmoner egzersiz testi uygulanırken

40

Test sırasında devamlı EKG ( Cardio Collect 12, Del Mar Reynolds Medical® )

monitorizasyonu, parmaktan Oxilink® pulse oksimetre probu yardımıyla devamlı

oksijen saturasyon ölçümü ve 3 dakika arayla koldan arteryel kan basıncı (ergoline

marka manşon kullanıldı) ölçümü yapıldı. Hasta teste devam edemeyeceğini

bildirdiğinde, maksimum kalp hızına ulaştığında ( 220- yaş ), kan basıncında yükselme

olduğunda (sistolik kan basıncının 250 mmHg, diastolik kan basıncının 120 mmHg

üzerine çıkması) ve EKG’ de iskemik değişikliklerin ortaya çıkması halinde işlem erken

sonlandırıldı. Test sırasında Peak VO2, maksimum kalp hızı, HRR (Heart rate reserve),

VO2 maks (maksimum oksijen tüketimi), RER (solunum değişim oranı) , AT (anaerobik

eşik) zamanı, VO2 maks’ ta AT zamanı, BR (solunum rezervi), BF (solunum frekansı),

O2 pulse ve maksimum METS değerleri ölçüldü. Toplanan veriler otomatik olarak

kaydedildi (Samsung , Pentium 4, CPU 3,46 Hz, 1,00 GB RAM, Windows XP® ).

5. Operasyon tipi ve perioperatif mortalite ve morbidite

Akciğer rezeksiyonu yapılan hastaların, operasyon türleri, postoperatif yoğun

bakımda kalma süreleri, hastaneden taburcu süreleri ve operasyon sırasında ve

sonrasında gelişen komplikasyonlar kaydedildi. Hastanede yatış süresi içinde veya

postoperatif ilk 30 gün içindeki ölümler veya komplikasyonlar cerrahi mortalite veya

morbidite olarak kabul edildi. Cerrahi morbidite kriterleri aşağıdaki tabloda

belirtilmiştir ( Tablo 14 ).

Tablo 14. Cerrahi morbidite kriterleri

Morbidite Kriterler Uzamış hava kaçağı > 7 gün veya taburcu edildiğinde halen devam eden Atelektazi Bronkoskopik aspirasyon gerektiren Pnömoni Radyolojik ve klinik olarak tanımlanmış Aritmi Medikasyon gerektiren aritmiler Solunum yetmezliği İnvaziv ya da noninvaziv mekanik ventilasyon ihtiyacının

olması

41

İstatistiksel İncelemeler Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için

NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA)programı kullanıldı. Çalışma

verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart

sapma) yanı sıra normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası

karşılaştırmalarında student t test kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen

parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U test kullanıldı.

Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare test ve Fisher’s exact test kullanıldı.

Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

42

BULGULAR

Çalışmaya toplam 106 hasta dahil edilmiştir. Preoperatif değerlendirme

sonrasında pulmoner rezeksiyon yapılan ( lobektomi veya pnömonektomi ) 37

hastaya perioperatif inceleme yapılmıştır.

1. HASTALARA AİT DEMOGRAFİK ÖZELLİKLER Çalışmaya alınan tüm hastaların demografik özellikleri tablo 15’ de verilmiştir.

Tablo 15: Tüm hastaların tanımlayıcı özelliklerinin dağılımı

Min- Max Ort ± SD (Medyan)

Yaş ( yıl ) 39 - 82 61,84 ± 8,69

Kilo ( kg ) 46 - 101 70,64 ± 12,87

Boy ( cm ) 149 - 182 169,26 ± 6,94

BMI ( kg/boy2 ) 17,0 - 39,1 24,62 ± 4,18

Sigara ( paket/yıl ) 0 - 193 54,77 ± 34,40 (50)

N %

Kadın 8 7,6 Cinsiyet

(n=106) Erkek 98 92,4

Operasyon yapılan 37 hastanın yaşları 39 ile 78 arasında değişmekte olup

ortalama yaş 61,32 ± 8,29’ dur. Hastaların sadece 1 tanesi kadın ( % 2,7 ) geri kalanı

erkektir. Operasyon yapılan hastaların demografik özellikleri tablo 16’da belirtilmiştir.

43

Tablo 16. Operasyon yapılan hastaların tanımlayıcı özelliklerinin dağılımı

Min-Maks Ort ± SD (Medyan)

Yaş ( yıl ) 39 – 78 61,32 ± 8,29

Kilo ( kg ) 48 – 100 70,46 ± 12,83

Boy ( cm ) 155 – 180 168,51 ± 6,82

BMI ( kg/boy2 ) 17 – 39,10 24,80 ± 4,59

Sigara ( paket/ yıl ) 0 - 150 55,78 ± 28,92 ( 55 )

N %

Kadın 1 2,7 Cinsiyet

(n= 37) Erkek 36 97,3

Operasyon yapılan hastaların kiloları 48 - 100 kg arasında değişmekte olup,

ortalama 70,46 ± 12,83 kg’dır. Boyları ise 155 – 180 cm arasında değişmekte olup,

ortalama 168,51 ± 6,82 cm’ dir. Beden kitle indeksleri (BMI) 17 – 39,10 kg/ cm 2

arasında değişmekte olup ortalama 24,80 ± 4,59 kg/ cm 2’ dir. Sigara kullanım miktarları

0 – 150 paket/ yıl arasında değişmekte olup ortalama 55,78 ± 28,92 paket/ yıl, medyanı

55 paket/ yıldır.

Tüm hastaların tanılarına göre ayrıntılı dağılımları şekil 5’ de verilmiştir. 1 hasta

( %0,9) küçük hücreli akciğer karsinomu; 89 hasta ( %84 ) küçük hücre dışı akciğer

karsinomu; 6 hasta (%5,7) malign olmayan akciğer hastalığı ve 10 hasta (%9,4)

undiagnostik olarak saptanmıştır (Şekil 1 ).

44

Tanı dağılımı

1%6% 9%

84%

küçük hücreli akciğer ca

malign olmayan

undiagnostik

küçük hücreli dışı akciğerca

Şekil 1. Tüm hastaların tanılarının dağılımı

Lobektomi veya pnömonektomi operasyonu yapılan hastaların patolojik tanıları

tablo 17’de verilmiştir. Hastaların %67,6’ sı skuamoz hücreli karsinom, % 18,9’u

adenokarsinom, diğerleri ise küçük hücre dışı ve pleomorfik karsinom olarak rapor

edilmiştir.

Tablo 17. Opere olan hastaların patolojik tanı dağılımı

n %

Adenokarsinom 7 18,9 Küçük hücre dışı karsinom 4 10,8 Pleomorfik 1 2,7

Tanı Grup ( n=37 )

Skuamoz hücreli karsinom 25 67,6

2. ALTI DAKİKA YÜRÜME TESTİ Tüm hastaların altı dakika yürüme testi öncesi pulse oksimetre ile ölçülen

satürasyon değerleri %89 ile %98 arasında değişmekte olup ortalama %94.58 ± 2.07

olarak saptanmıştır. Test sonrası satürasyon değerleri %72 ile %98 arasında değişmekte

olup ortalama %91.11 ± 4.84’tür ( Tablo 18 ). Desatüre olan 40 ( %37.7 ) hasta;

desatüre olmayan ise 66 ( %62.3 ) hasta bulunmaktadır ( şekil 2 ).

45

Tablo 18. Altı dakika yürüme testi öncesi ve sonrası saptanan satürasyon dağılımı

Min - Max Ort ± SD

Test öncesi satürasyon değeri ( % ) 89 - 98 94,58 ± 2,07

Test sonrası satürasyon değeri ( % ) 72 - 98 91,11 ± 4,84

Desaturasyon dağılımı

38%

62% desature oldudesature olmadı

Şekil 2. Altı dakika yürüme testi sonucunda desature olanların dağılımı

Opere edilen hasta grubunda altı dakika yürüme testi öncesi pulse oksimetre ile

ölçülen saturasyon değerleri % 90 – 98 arasında değişmekte olup ortalama % 94,59±1,8

olarak saptanmıştır. Yürüme testi sonrasında ölçülen saturasyon değerleri ise % 78 –

97 arasında değişmekte olup ortalama % 92,38 ± 3,8’ dir (Tablo 19). Altı dakika

yürüme testi sonrası 9 (% 24,32) hasta desature oldu.

Tablo 19. Altı dakika yürüme testi öncesi ve sonrası satürasyon dağılımı

Min- Max Ort ± SD

Test öncesi satürasyon değeri ( % ) 90 - 98 94,59 ± 1,8

Test sonrası satürasyon değeri ( % ) 78 - 97 92,38 ± 3,8

Hastaların altı dakika yürüme testinde yürüdükleri mesafe 170 metre ile 660

metre arasında değişmekte olup, ortalama değer 457.53 ± 81.75 metredir. Opere olan

46

hastalar ise altı dakika yürüme testinde 360 metre ile 600 metre arasında, ortalama

477,14 ± 53,70 metre yürümüşlerdir ( Tablo 20 ). Tablo 20 . Altı dakika yürüme testindeki yürüme mesafesi

Yürüme mesafesi ( metre) N Min- maks Ort ± SD

Tüm hastalar 106 170- 660 457,53± 81,75

Opere olan hastalar 37 360 - 600 477,14 ± 53,70

Tüm hastaların altı dakika yürüme testindeki yürüme mesafesine göre

hesaplanan VO2 maks değerleri ve ortalaması tablo 21’de verilmiştir. Hesaplanan VO2

maks 4.28 ile 14.50 ml/ kg/ dk arasında değişmekte olup ortalama 11.06 ± 1.52 ml/

kg/dk’ dır.

Tablo 21. Altı dakika yürüme testindeki yürüme mesafesi ile hesaplanan maksimum

oksijen tüketimi

Min- Max Ort ± SD (Medyan)

Hesaplanan VO2 maks

( ml/ kg/ dk) 4,28- 14,50 11,06 ± 1,52

3. SOLUNUM FONKSİYON TESTİ

Hastaların preoperatif solunum fonksiyon testinde ölçülen FEV1 ve MVV

değerlerinin dağılımını tablo 22’de görmekteyiz. Preoperatif beklenen FEV1 değerleri

%23 ile %80 arasında değişmekte olup ortalama %55.87 ± 14.39’ dur. MVV değerleri

ise %20,6 ile %96,30 arasında değişmekte olup ortalama %51,32±14,71’dir. Lobektomi

veya pnömonektomi operasyonu yapılan 37 hastanın preoperatif beklenen FEV1

değerleri %39 – 80 arasında değişmekte olup ortalaması %60,11 ± 11,39 olarak

ölçülmüştür. Bu hastaların FEV1 dağılımı tablo 23’de verilmiştir.

47

Tablo 22. Solunum fonksiyon testinde ölçülen preopFEV1 ve MVV değerlerinin

dağılımı

N Min - maks Ort ± SD

Preop FEV1 ( % ) 106 23 - 86 55,85 ± 14,32

MVV ( %) 76 20,6 - 96,3 51,32 ± 14,71

Tablo 23. Opere edilen hastaların % FEV1 dağılımı

Preop FEV1 ( % ) N %

< 40 1 2,7

41 – 50 8 21,6

51 – 60 8 21,6

61 – 70 13 35,1

71 – 80 7 18,9

4. KARDİYOPULMONER EGZERSİZ TESTİ 26 olguya ( %24,5 ) koşu bandında, 79 olguya ( %74,5) bisiklet ergometrisinde,

1 hastaya da alt ekstremite deformitesi olduğu için kol ergometrisinde kardiyopulmoner

egzersiz testi uygulandı ( Tablo 24 ).

48

Tablo 24. Kardiyopulmoner egzersiz testinde kullanılan cihazların dağılımı

N %

Koşubandı 26 24,5

Bisiklet ergometrisi 79 74,5

Kol ergometrisi 1 0,9

Kardiyopulmoner egzersiz testinde uygulanan protokoller incelendiğinde; balke

3 uygulanan 1 hasta (%0,9), balke 4 uygulanan 13 hasta (%12,3), balke 5 uygulanan 12

hasta (%11,3) vardı. Bisiklet ergometrisi uygulanan hastalarda ise 13 olguya (%12,3)

rampe 10 W/dk, 65 olguya (%61,3) rampe 15 W/dk, 2 olguya ise (%1,9) rampe 20

W/dk protokolünde test uygulanmıştır ( Tablo 25 ).

Tablo 25. Tüm hastalarda kardiyopulmoner egzersiz testinde uygulanan protokol dağılımı

Uygulanan protokol N %

Balke 3 1 0,9

Balke 4 13 12,3

Balke 5 12 11,3

Rampe 10 W/dk 13 12,3

Rampe 15 W/dk 65 61,3

Rampe 20 W/dk 2 1,9

Toplam 106 100

49

Tablo 26. KPET ile ölçülen parametreler ve test süreleri

Min - Max Ort ± SD (Medyan)

Total Test Süresi ( dk ) 1,0 - 22,2 10,24 ± 3,54

Total Egzersiz süresi ( dk ) 1- 17,2 5,98 ± 2,96

Maks Load ( watt ) 21- 256 92,73 ± 31,82

VO2 Maks ( ml/ kg/ dk) 7,9 - 41,1 17,72 ± 5,48

AT zamanı ( sn ) 1,3 - 14,5 7,57 ± 3,01

BR ( lt/dk ) 0,5 - 624 54,60 ± 92,86 (26,20)

Maks METS 1,6 - 12,2 5,60 ± 1,59

Total test süresi 1 ile 22.2 dk arasında değişmekte olup ortalama 10.24 ± 3.54

dakikadır. Total egzersiz süresi 1 ile 17.2 dk arasında değişmekte olup ortalama 5.88 ±

2.89 dakiak olarak saptanmıştır. Maksimum load 21 ile 256 w arasında değişmekte olup

ortalama 92.73 ± 31.82 w’tır.

VO2 maks ölçümleri 7.90 ile 41.10 ml/ kg/dk arasında değişmekte olup

ortalaması 17.72 ± 5.48 ml/kg/dk’dır. AT zamanı 1.39 ile 14.57 sn arasında değişmekte

olup ortalama 7.57 ± 3.01 sn’dir.

BR değerleri 0.50 ile 624 lt/dk arasında değişmekte olup ortalama 54.60 ± 92.86

lt/dk, medyanı 26.20 lt/dk ’dır. Maks METS ölçümleri 1.0 ile 12.20 arasında değişmekte

olup ortalama 5.60 ± 1.59’dur.

Tüm hastaları kardiyopulmoner egzersiz testini sonlandırma kriterlerine göre

gruplandırdığımızda; testi sorunsuz olarak tamamlayan %43,4 (46) hasta

bulunmaktadır. %18,9 ( 20 ) hastada EKG’ de iskemik değişik saptanması nedeniyle,

%1,9 ( 2 ) hastada hipertansiyon nedeniyle, %35,9 ( 38 ) hastada ise nefes darlığı, bacak

ağrısı ve aşırı yorgunluk gibi semptomlar gelişmesi nedeniyle test erken

sonlandırılmıştır (Tablo 27).

50

Tablo 27. Tüm hastaların kardiyopulmoner egzersiz testi sonlandırma nedenlerinin

dağılımı

n %

Sorunsuz 46 43,4

Semptom gelişmesi 38 35,9

EKG’ de iskemik değişik 20 18,9

Sonlandırma nedenleri

(n=106)

Hipertansiyon* 2 1,9

* Sistolik kan basıncının 250 mmHg, diastolik kan basıncının 120 mmHg üzerine çıkması

Lobektomi veya pnömonektomi operasyonu yapılan hastalarda kardiyopulmoner

egzersiz testi sonlandırma kriterleri tablo 28’de verilmiştir.

Tablo 28. Operasyon yapılan hastalarda kardiyopulmoner egzersiz testi sonlandırma

nedenlerini dağılımı

n %

Sorunsuz 21 56,8

Semptom gelişmesi 10 27,0

EKG’ de iskemik değişiklik 2 5,4

Sonlandırma nedenleri

(n=37)

Hipertansiyon* 4 10,8 * Sistolik kan basıncının 250 mmHg, diastolik kan basıncının 120 mmHg üzerine çıkması

5. OPERASYON TİPİ VE PERİOPERATİF MORTALİTE VE

MORBİDİTE

Akciğer rezeksiyonu yapılan hastaların 26’ sına ( %70,3 ) lobektomi, 11’ ine (

%29,7 ) ise pnömonektomi operasyonu yapılmıştır. Hastaların operasyon sonrası yoğun

bakımda kalma süreleri 1- 12 gün arasında değişmekte olup, ortalama yoğun bakımda

kalma süreleri 1,3 ± 1,8 gündür. Küçük hücre dışı akciğer karsinomu tanılı 1 hastada

sağ üst lobektomi sonrası solunum yetmezliği gelişmiş ve postop. yoğun bakımda 12

gün kalmıştır, sonrasında da ex olmuştur.

51

Akciğer rezeksiyonu yapılan hastalarda görülen komplikasyonların dağılımı

tablo 29’ dA verilmiştir.

Tablo 29. Komplikasyonlar ve yapılan operasyon tipleri

Komplikasyonlar N Operasyon tipi %

Uzamış hava kaçağı 4 Sağ üst ve orta lobektomi

Sol üst lobektomi

Sol alt lobektomi

Sol pnömonektomi

30,7

Yara yeri enfeksiyonu 1 Sol üst lobektomi 7,6

Taşikardi 1 Sol pnömonektomi 7,6

Atelektazi 1 Sağ üst lobektomi 7,6

Bronkoplevral fistül 2 Sağ üst lobektomi

Sol pnömonektomi

15,3

Pnömoni 2 Sağ pnömonektomi

Sol üst lobektomi

15,3

Solunum yetmezliği 2 Sağ alt lobektomi

Sağ üst lobektomi

15,3

Akciğer rezeksiyonu yapılan hastalarda postoperatif 30 günde mortalite gelişen

3 hasta vardı. Bu hastalardan 1 tanesine sağ üst lobektomi (12. gün), 1 tanesine sol üst

lobektomi (30. gün) ve 1 tanesinede sol pnömonektomi (19. gün) operasyonu yapılmıştı.

Akciğer rezeksiyonu yapılan ve komplikasyon gelişen hastalar, altı dakika

yürüme testinde ortalama 471,07±50,07 metre yürürken, komplikasyon gelişmeyenler

ortalama 480,41±56,34 metre yürümüşlerdir. Operasyon yapılan hastalarda

komplikasyon gelişenler altı dakika yürüme testinde daha fazla yürümüş olsalar da

yürüme mesafeleri ile komplikasyon gelişmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı

farklılık saptanmamıştır (p>0,05) (Tablo 30).

52

Tablo 30. Lobektomi veya pnömonektomi yapılan hastalarda komplikasyon gelişmesi

ile altı dakika yürüme testindeki yürüme mesafesi arasındaki değerlendirme

Altı dakika yürüme testinde

ölçülen yürüme mesafesi ( metre )

Lobektomi

veya

pnömonektomi Ortalama ± SD Medyan

p

Komplikasyon gelişen

(n= 13) 471,07 ± 50,07 462,0

Komplikasyon gelişmeyen

(n= 24) 480,41 ± 56,34 480,0

0,399

Mann Whitney U test kullanıldı

Altı dakika yürüme testi sonrasında desature olan hastaların %55, 6’sında,

desature olmayanların ise %28,6’sında komplikasyon saptanmıştır. Lobektomi veya

pnömonektomi operasyonu yapılan hastalarda komplikasyon gelişmesi ile altı dakika

yürüme testi sonucunda desaturasyon gelişmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı

farklılık saptanmamıştır ( p>0.05 ) ( Tablo 31 ).

Operasyon yapılan hastalarda; preop FEV 1 değeri ≤ %40 olan hastalarda %50,

%41-50 arasında olanlarda %57,1; %51-60 arasında olanlarda %12,5; %61-70 arasında

olanlarda %38,5; %71-80 arasında olanlarda ise %28,6 komplikasyon gelişmiştir.

Preoperatif solunum fonksiyon testinde ölçülen FEV1 değerleri ile komplikasyon

gelişmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır ( p>0.05 )

(Tablo 17 ).

Lobektomi veya pnömonektomi operasyonu yapılan hastalardan VO2 maks

değeri <15 ml/ kg/ dk olanların %16,7’ si; 15- 20 ml/ kg/ dk arasında bulunanların %

33,3’ ünde ve 20 ml/ kg/ dk’ nın üzerinde olanların %43,8’ inde komplikasyon

gelişmiştir. Komplikasyon gelişmesi ile VO2 maks düzeyleri arasında istatistiksel olarak

anlamlı farklılık bulunmamaktadır ( p> 0.05 ) ( Tablo 31 ).

53

Tablo 31. Lobektomi veya pnömonektomi operasyonu yapılan hastalarda altı dakika

yürüme testi sonrası desaturasyon, preopFEV1, KPET ile ölçülen VO2 maks ve

komplikasyon ilişkisi

Komplikasyon

Var (n=13) Yok (n=24) Lobektomi / pnömonektomi

n (%) n (%)

p

Desatüre oldu 5 (%55,6) 4 (%44,4) +Desatürasyon* Desatüre olmadı 8 (%28,6) 20 (%71,4)

0,140

<15 1 (%16,7) 5 (%83,3)

15-20 5 (%33,3) 10 (%66,7) VO2 maks

( ml/ kg/dk ) ≥20 7 (%43,8) 9 (%56,3)

0,487

≤ 40 1 (%50,0) 1 (%50,0)

41- 50 4 (%57,1) 3 (%42,9)

51- 60 1 (%12,5) 7 (%85,7)

61- 70 5 (%38,5) 8 (%61,5)

Preop FEV 1

( % )

71- 80 2 (%28,6) 5 (%71,4)

0,452

+ Fisher’s exact test Ki-Kare test kullanıldı

*Desaturasyon: Altı dakika yürüme tesit sonrası ölçülen saturasyon değerinde başlangıca göre %4 veya

daha fazla düşüş olması

Lobektomi veya pnömonektomi operasyonu geçirenlerde postoperatif mortalite

saptananlar altı dakika yürüme testinde ortalama 475,00 ± 17,57 metre, mortalite

saptanmayanlar ise 477,32 ± 55,92 metre yürümüşlerdir. Altı dakika yürüme testinde

ölçülen yürüme mesafesi ile postoperatif mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı

farklılık saptanmamıştır (p>0,05) ( Tablo 32 ).

54

Tablo 32. Lobektomi veya pnömonektomi operasyonu yapılan hastalarda mortalite ve

altı dakika yürüme testindeki yürüme mesafesi arasındaki ilişki

Altı dakika yürüme testinde

ölçülen yürüme mesafesi ( metre )

Lobektomi

veya

pnömonektomi Ortalama ± SD Medyan

p

Mortalite var

(n=3) 475,00±17,57 468,00

Mortalite yok

(n=34) 477,32±55,92 473,50

0,978

Mann Whitney U test kullanıldı

Lobektomi veya pnömonektomi operasyonu yapılan hastalarda altı dakika

yürüme testi sonucunda desature olma ile mortalite görülme durumu arasında

istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir ( p>0.05 ). Operasyon yapılan

hastalardan altı dakika yürüme testinde desature olan % 11,1 ‘inde, desatüre

olmayanların ise %7,1’ inde mortalite saptanmıştır ( Tablo 33 ).

Operasyon yapılan hastalarda; preop FEV 1 değeri ≤ %40, %41-50, %51-60

arasında olanlarda hiç mortalite saptanmazken, %61-70 arasında olanlarda %7,7 ; %71-

80 arasında olanlarda ise %28,6 mortalite saptanmıştır. Preoperatif solunum fonksiyon

testinde ölçülen FEV1 değerleri ile mortalitasyon saptanması arasında istatistiksel olarak

anlamlı farklılık bulunmamaktadır ( p>0.05 ) ( Tablo 33 ).

Lobektomi veya pnömonektomi operasyonu yapılan hastalardan VO2 maks

değeri <15 ml/ kg/ dk olanlarda hiç mortalite saptanmazken; 15- 20 ml/ kg/ dk arasında

bulunanların %6,7’ sinde ve 20 ml/ kg/dk’ nın üzerinde olanların %12,5’ inde mortalite

saptanmıştır. Mortalite saptanması ile VO2 maks düzeyleri arasında istatistiksel olarak

anlamlı farklılık bulunmamaktadır ( p>0.05 ) ( Tablo 33 ).

55

Tablo 33 . Lobektomi veya pnömonektomi operasyonu yapılan hastalarda altı dakika

yürüme testi sonrası desaturasyon, preopFEV1, KPET ile ölçülen VO2 maks ve

postoperatif mortalite ilişkisi

Mortalite

Var (n=3) Yok (n=34) Lobektomi / pnömonektomi

n (%) n (%)

p

Desatüre oldu 1 (%11,1) 8 (%88,9) +Desatürasyon* Desatüre

olmadı 2 (%7,1) 26 (%92,9)

1,000

<15 0 6 (%100)

15 - 20 1 (%6,7) 14 (%93,3) VO2 Maks

( ml/ kg/ dk ) ≥ 20 2 (%12,5) 14 (%87,5)

0,611

≤ 40 0 2 (%100)

41- 50 0 7 (%100)

51- 60 0 8 (%100)

61- 70 1 (%7,7) 12 (%92,3)

Preop FEV 1

( % )

71- 80 2 (%28,6) 5 (%71,4)

0,245

+ Fisher’s exact test Ki-Kare test kullanıldı

*Desaturasyon: Altı dakika yürüme tesit sonrası ölçülen saturasyon değerinde başlangıca göre %4 veya

daha fazla düşüş olması

56

TARTIŞMA

Postoperatif mortalite, akciğer kanseri cerrahisinin en önemli

komplikasyonudur. Çalışmamızda akciğer rezeksiyonu yapılan 37 hastada postoperatif

30 gün içindeki mortalite %7,9 olarak saptandı. Mortalite saptanan 3 hastaların 2 tanesi

lobektomi, 1 tanesi ise pnömonoktomi operasyonu geçirmişti. Geçirilen operasyon

tiplerine göre analiz ettiğimizde lobektomi sonrası mortalite %7,6 (2/26),

pnömonektomi sonrası ise %9 ( 1/ 11) olarak saptanmıştır.

Çalışmalarda pnömonektomi ve lobektomi sonrası mortalite oranları sırasıyla

%6- 8 ve %2- 4 olarak bildirilmiştir 59-60-61-62. Damhuis R.A.M. ve arkadaşlarının

yaptığı araştırmada 7899 akciğer kanseri tanısı almış hastaların postoperatif mortalite

oranını %3,1 olarak saptamışlardır 63. William Weiss, broncogenic karsinoma tanısı ile

opere olan 547 erkek hasta ile yaptığı araştırmada, postoperatif 30. gün mortalite oranını

%9,5 ile 11,4 arasında saptamıştır 64 . Bizim çalışmamızda da mortalite oranı genel

olarak belirtilen değerlerler ile benzer çıkmıştır.

Çalışmamızda opere edilen hastaların %35’ inde komplikasyon geliştiği

saptanmıştır. Komplikasyon olarak uzamış hava kaçağı, bronkoplevral fistül, aritmi,

yara yeri infeksiyonu, pnömoni, solunum yetmezliği ve bronkoskopi gerektiren

atelektazi belirtilmiştir. Operasyon tiplerine göre değerlendirdiğimizde lobektomi

geçiren hastalarda %34, pnömonektomi geçirenlerde ise %36 olarak saptanmıştır.

Çeşitli çalışmalarda pnömonektomi sonrası %11 – 49 arasında değişen oranlarda

pulmoner komplikasyon geliştiği bildirilmiştir 65-66-67 . Bu oranlardaki farklılığının bir

nedeni komplikasyonların tanımlanmasıdır. Jun Wang ve arkadaşlarının yaptığı

çalışmada, pulmoner rezeksiyon yapılan 40 hastada postoperatif komplikasyon %32,5

olarak saptanmıştır 68. Çalışmaları lobektomi, bilobektomi ve segmentektomi

operasyonlarını içermektedir. Bizim çalışmamızda lobektomi sonrası komplikasyon

oranı biraz daha fazla saptanmıştır. Bunun nedenini bazı çalışmalarda yara yeri

enfeksiyonu, bronkoplevral fistül ve uzamış hava kaçağı gibi komplikasyonların cerrahi

komplikasyon olarak tanımlanması ve çalışma dışı bırakılması olabileceğini

düşünmekteyiz.

57

Yürüme testleri, basit ucuz ve kolay uygulanabilir, fonksiyonel kapasiteyi

göstermede geçerli ve güvenilir bir testtir 69-70. Opere olan hastaların altı dakika yürüme

testi sonuçları ve postoperatif mortalite ve komplikasyon gelişmesi arasındaki ilişki

değerlendirildiğinde; altı dakika yürüme testi sonrasında desature olan hastaların

%55,6’ sında, desature olmayanların ise %28,6’ sında postoperatif komplikasyon

geliştiği saptanmıştır. Operasyon sonrası komplikasyon gelişmeyen hastalar, altı dakika

yürüme testinde komplikasyon gelişenlere göre daha fazla mesafe yürümüş olsalar da

yürüme mesafeleri ve desaturasyon gelişmesi ile komplikasyon gelişmesi arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır ( p> 0,05 ).

Thida Win ve arkadaşlarının yaptığı benzer çalışmada da, pnömonektomi,

lobektomi, bilobektomi ve wedge rezeksiyon operasyonları yapılan 111 hastada mekik

yürüme testi ile postoperatif mortalite ve morbidite arasında ilişki saptanmamıştır 41.

A. Brunelli ve arkadaşları; 127 non small cell akciğer ca tanılı 70 yaş üzeri

pulmoner lobektomi yapılan hastalarda, merdiven çıkma testinde çıkılan yüksekliği

postoperatif kardiopulmoner komplikasyonların bir göstergesi olarak saptamışlardır 71.

Yine benzer birçok çalışmada merdiven çıkama testi ile akciğer rezeksiyonu sonrası

gelişen komplikasyonlar arasında ilişki saptanmıştır 41- 42- 72- 73.

David A. Holden ve arkadaşlarının bronchogenic karsinoma tanılı FEV 1 değeri

1,6 lt veya daha düşük olan 16 hasta ile yaptıkları çalışmada, merdiven çıkma ve altı

dakika yürüme testlerini postoperatif 90 gün mortalitenin bir göstergesi olarak

saptamışlardır 74.

Pulmoner rezeksiyon planlanan hastaların değerlendirilmesinde en yaygın

kullanılan parametreler, solunum fonksiyon testinde ölçülen FEV 1 değeri ve difüzyon

kapasitesidir. Çeşitli rehberlere ve çalışmalara göre lobektomi ve pnömonektomi için

kabul edilen sınır değerler değişmektedir. Örneğin İngiliz Toraks Derneği

pnömonektomi için, preoperatif FEV1 değerinin 2 lt üzerinde veya postoperatif

beklenen FEV 1 ve postoperatif beklenen DLCO %40 üzerinde olmasını, lobektomi

için ise preoperatif FEV1 değerinin 1,5 lt üzerinde olmasını önermekte iken ACCP

rehberinde FEV 1 için benzer kriterlere ek olarak, preoperatif beklenen FEV 1 değerinin

%80 üzerinde olması ayrıca ileri inceleme olmaksızın operasyon yapılabilmesi için

herhangi bir interstisyel akciğer hastalığı veya egzersiz ile ilişkili hava yolu

58

kısıtlığınının olmamasını şart koşmuştur. Ulusal Alman (The Dutch National)

rehberinde ise hastanın preoperatif beklenen FEV1 ve DLCO %80 üzerinde ise ve

egzersiz ilişkili hava yolu kısıtlığı yok ise ileri incelemeler gerek olmadan operabl

olarak değerlendirilir 75 .

Çalışmamızda opere olan hastaların FEV1 değerlerini %80-71, %70-61, %60-51,

%50- 41 ve %40 altı olarak beş gruba ayırdığımızda, gruplar arasında mortalite ve

komplikasyon gelişimi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. FEV1

değeri %60 altında olan hastaların hiçbirinde postoperatif 30 günde mortalite

gelişmemiştir. Bu çelişkili sonucun hasta sayısındaki kısıtlılıktan dolayı ve çok riskli

grupta olan bu hastalara perioperatif dönemde daha fazla önem verilmesinden

olabileceğini düşünmekteyiz.

Çoğunlukla çalışmalarda preoperatif pulmoner değerlendirmede FEV1 önemli

risk faktörü olarak tanımlansa da bir kısım çalışmada bu durum bizim çalışmamızda da

olduğu gibi tam olarak gösterilememiştir 59-65-76-77.

Pate ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise yüksek riskli grupta FEV1

değerlerinin ameliyat sonrası komplikasyonları tahmin etmede tek başına yeterli

olmadığı ve bu gruptaki olguların egzersiz testi ile değerlendirmeleri gerektiğini

belirtmişlerdir 78.

Çalışmamızda kardiyopulmoner egzersiz testi ile ölçülen VO2 maks değerleri 20

ml/ kg/ dk ve üzeri, 15-20 ml/ kg/ dk ve 15 ml/ kg/ dk altı olarak 3 gruba ayrılarak

analiz edilmiştir. VO2 maks değerleri ile postoperatif erken dönem ( 30 gün ) mortalite

ve komplikasyon arasında ilişki saptanmamıştır. VO2 maks değeri 15 ml/kg/ dk altında

olan 6 hasta saptanmıştır. Bu 6 hastanın bir tanesine sol pnömonektomi, diğerlerine ise

üst lobektomi operasyonu yapılmış. Bu gruptaki hastalarda mortalite görülmezken

komplikasyon oranı da diğer gruptakilere göre daha düşük saptanmıştır ( %16,7 ). Bu

farklılığın VO2 maks değerlerine göre daha riskli grupta olan hastalara diğerlerine göre

daha sınırlı cerrahi yapılmış olmasından olabileceğini düşünmekteyiz.

Egzersiz testinin postoperatif komplikasyon ve mortalite tahiminindeki önemini

saptamak için çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmalarda VO2 maks değerinin

postoperatif komplikasyonları predikte etmesiyle ilgili sonuçlar çelişkilidir.

59

Çalışmaların sonuçları preoperatif VO2 maks < 10 ml/kg/dk ise çok yüksek postoperatif

komplikasyon riski olduğu yönündedir 27-31-79.

Egzersiz testinin istirahat halinde yapılan kardiak ve pulmoner fonksiyon

testlerine göre postoperatif komplikasyonları daha iyi predikte ettiğini belirten

çalışmalar bulunmaktadır 80-81. Smith ve arkadaşlarının torakotomi yapılan 22 hasta ile

yaptıkları prospektif çalışmada, maksimal oksijen tüketimi 15 ml/kg/dk altında olan 6

hastanın tamamında belirgin Kardiopulmoner komplikasyon gelişmiştir. VO2 maks

değeri 20 ml/kg/dk’ dan yüksek olanlarda ise sadece bir komplikasyon geliştiğini

belirtmişlerdir 82.

Eugene ve arkadaşları, preoperatif değerlendirmede solunum fonksiyon testi ve

bisiklet ergometrisinde maksimal oksijen tüketimleri ölçülen 19 hastada VO2 maks ile

postoperatif mortalite arasında belirgin bir ilişki saptamışlardır. VO2 maks değeri 1 lt

/dk altında ise %75 mortalite ile ilişkili bulmuşlar. Çalışma sonucunda VO2 maks değeri

1 lt/dk üzerine olan hastaların hiçbirinde mortalite gelişmemiştir 83 .

Thida Win ve arkadaşlarının yaptığı benzer bir çalışmada da maksimum oksijen

tüketiminin beklenen yüzdesinin kesin değere göre postoperatif komplikasyon ve

mortaliteyi belirlemede daha iyi bir indikatör olduğunu belirtmişlerdir. Bu çalışama

sonucunda VO2 maks değerinin %50-60 arasında olması önerilmektedir 84 .

Coleman ve arkadaşlarının yaptığı araştırmada 47 pulmoner rezeksiyon yapılan

hastanın 25 tanesinde postoperatif komplikasyon gelişmiş olup, postoperatif

komplikasyon gelişmesi ile VO2 maks arasında anlamlı ilişki saptamamışlardır 85. Jun

Wang ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da cerrahi sonrası pulmoner komplikasyonlar

ile VO2 maks arasında ilişki saptanmamıştır. Bu çalışmada beklenen %DLCO değeri,

postoperatif komlikasyonların bir göstergesi olduğu belirtilmiş ile düşük DLCO

saptanan hastalarda hastanede yatış süresinin uzadığı ve maliyetin arttığı saptanmıştır 67.

60

SONUÇ

Çalışmamızda lobektomi veya pnömonektomi sonrası komplikasyon gelişmeyen

hastalar altı dakika yürüme testinde komplikasyon gelişenlere göre daha fazla mesafe

yürümüşlerdir. Testte desature olan hastalarda daha fazla oranda postoperatif

komplikasyon saptanmıştır. Çalışmamızda beklediğimizin tersine solunum fonksiyon

testinde beklenen FEV1 değeri %60 ve altında olan hastalarda ve KPET ile ölçülen VO2

maks değeri 15 ml/ kg/ dk’ dan daha düşük olan hastalarda postoperatif 30. güne kadar

hiç ölüm gözlenmemiştir. Bu durumu riskli gruptaki hastaların preoperatif

değerlendirmelerinin daha yoğun yapılmış olabileceği ve bu ayrıntılı değerlendirmeler

sonucu operasyon kararı alınan seçilmiş hasta grubundan dolayı olabileceği

düşünülmüştür. Sonucu etkilediği düşünülen bir diğer faktör ise, ölçümlerin 106 hastada

yapılmasına karşın, bunların ancak üçte birine (37 hasta) operasyon yapıldığı,

dolayısıyla çalışmada analiz edilen hasta grubundaki sayının daha düşük kalmasından

kaynaklandığı kanaatine varılmıştır.

61

ÖZET Özellikle solunum fonksiyonları sınırlı olan hastalarda operasyon öncesi

pulmoner değerlendirmede kullanılan, postoperatif mortalite ve morbiditeyi tahmin

edebilen tek, altın standart bir test yoktur.

Çalışmamızda solunum fonksiyonu sınırlı olan, akciğer kanserli hastalarda

preoperatif değerlendirmede kullanılan basit bir test olan altı dakika yürüme testi

sonucundaki yürüme mesafesi, solunum fonksiyon testinde ölçülen beklenen %FEV1

değeri ve daha kompleks bir test olan kardiopulmoner egzersiz testi ile ölçülen VO2

maks değerleri ile perioperatif mortalite ve morbidite arasındaki ilişkiyi araştırmayı

amaçladık.

Ekim 2007 ve Aralık 2008 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı Süreyyapaşa

Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesinde akciğer

rezeksiyonu planlanan ve solunum fonksiyon testinde FEV1 değeri beklenen değerin

%80 altında olan 106 hastaya, preoperatif değerlendirme süresince altı dakika yürüme

testi, solunum fonksiyon testi ve kardiyopulmoner egzersiz testi yapıldı. Opere olan

hastaların altı dakika yürüme testi sonucundaki yürüme mesafesi ve test sırasında

desature olma durumu, beklenen %FEV1 değerleri ve kardiyopulmoner egzersiz testi ile

ölçülen VO2 maks değerleri kayıt edildi. Bu parametreler ile postoperatif komplikasyon

ve postoperatif 30. gün içinde mortalite saptanması arasındaki ilişki araştırıldı.

Çalışmaya alınan hastaların yaklaşık üçte birine operasyon ( lobektomi veya

pnömonektomi ) yapıldı. 36’ sı (%97,3) erkek, 1’ i kadın (% 2,7) pulmoner rezeksiyon

yapılan 37 hastanın yaş ortalaması 61,32 ± 8,29, BMI ortalaması 24,80 ± 4,59 kg/ cm2

idi. Opere olan hastaların patolojik tanıları %67,6’ sı skuamoz hücreli karsinom, %

18,9’ u adenokarsinom, diğerleri ise küçük hücre dışı ve pleomorfik karsinom idi. Opere

olan hastaların 3 tanesinde postoperatif 30 gün içinde mortalite ve 13 tanesinde ise

postoperatif komplikasyon gelişti. Komplikasyonlar uzamış hava kaçağı, yara yeri

enfeksiyonu, taşikardi, solunum yetmezliği, atelektazi, pnömoni ve bronkoplevral fistül

idi.

Çalışmamızda lobektomi veya pnömonektomi sonrası komplikasyon gelişmeyen

hastalar altı dakika yürüme testinde komplikasyon gelişenlere göre daha fazla mesafe

62

yürümüşlerdir. Testte desature olan hastalarda daha fazla oranda postoperatif

komplikasyon saptanmıştır. Çalışmamızda solunum fonksiyon testinde beklenen FEV1

değeri %60 ve altında olan hastalarda ve KPET ile ölçülen VO2 maks değeri 15 ml/ kg/

dk’ dan daha düşük olan hastalarda postoperatif 30. güne kadar hiç ölüm

gözlenmemiştir.

Sonuç olarak operasyon yapılan hastalarda postoperatif mortalite ve morbidite

gelişmesi ile altı dakika yürüme testi sonucundaki yürüme mesafesi, beklenen %FEV1

ve VO2 maks değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır.

Preoperatif pulmoner değerlendirmede kullanılan testler ile postoperatif mortalite ve

morbidite arasındaki ilişkiyi değerlendiren ve daha fazla sayıda hasta içeren çalışmalara

ihtiyaç duyulmaktadır.

63

64

KAYNAKLAR

1 Murray, Nadel, Mason, Boushey.Textbook of Respiratory Medicine.Third

edition.2000 2 Selda Sarıkaya. Preoperatif ve postoperatif pulmoner fizyoterapi uygulamaları. Türk

Fiz Rehab Derg 2006;52:123-8 3 ASD Toraks Yayınları. Sistemik hastalıklarda ve özel durumlarda akciğer. 2004 4 Sedat Gürkök. Akciğer kanserinde preoperatif değerlendirme. Gülhane Tıp Dergisi 47

(1): 83- 87.2005 5 O. L. Wade ,J. C. Gilson. The effect of posture on diafragmatic movement and vital

capacity in normal subjects. Thorax. 1951 June; 6(2): 103–126. 6 Allen SM,Hunt B, Gren M. Fall in vital capacity with posture. Br J Dis Chest

1985;79:267-71 7 Ludwing C, Stoelben E, Olschewski M, Hasse J. Comparison of mortality, 30- day

mortality, and long trem survival after pneumonectomy and sleeve lobektomy for non- small

cell lung carcinoma .Ann Thorac Surg 2005; 79: 968-73 8 Smenta GW.Peroperative pulmonary evaluation.N.Engl J Med 1999; 340: 937- 44 9 Nagasaki F, Flehinger BJ, Martini N.Complications of surgery in treatment of

carcinoma of the lung. Chest 1982; 82:25-9 10 Perioperatif pulmoner değerlendirme. Toraks kitapları. Sayı 5. Mart 2006 11 Turnage WS, Lunn JJ. Postpneumonectomy pulmonary edema: a retrospective

analysis of associated variables. Chest 1993;103:1646–1650. 12 Zeldin RA, Normandin D, Landtwing D, et al. Postpneumonevtomy pulmonary

edema. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 87: 359 13 Gluecker T, Capasso P, Schnyder P, Gudinchet, F. Clinical and radiologic features of

pulmonary edema. RadioGraphics 1999;19:1507–1531 14 Chae EF, Zeo FB. Radiographic and CT Findings of Thoracic Complications after

Pneumonectomy. Radiographic. Volume 26. Number 5; 1449- 1468 15 Bernard GR,Artigas A, Bringam KL, et al.The American –European Consensus on

ARDS .Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:818- 824 16 Lewis FR. Management of atelectasis and pneumonia. Surg Clin North Am

1980;60:1391–401. 17 Prof Dr. Mustafa Yüksel, Prof Dr Göksel Kalaycı. Göğüs Cerrahisi. 2001

65

18 Korst RJ, Humprey CB. Complete lobar collapse following pulmonary lobectomy. Its

incidence, predisposing factors and clinical ramifications. Chest 1997; II : 1285- 1289 19 Wahi R, McMurtrey MJ, DeCaro LF. Determinants of perioperative morbidity and

mortality after pneumonectomy. Ann Thorac Surg 1989; 48: 33-37 20 Rice TW, Kirby TTJ. Prolonged air leak. Chest Surg Clin N Am 1992; 2: 803-812. 21 Deslauriers J, Ginsberg RJ, Piantadosi S, Fournier B. Prospective assessment of 30-

day operative morbidity for surgical resections in lung cancer. Chest. 1994 Dec;106(6

Suppl):329S-330S 22 Daniel L. Miller, Claude Deschamps, Gregory D. Jenkins and et al. Completion

pneumonectomy: factors affecting operative mortality and cardiopulmonary morbidity. Ann

Thorac Surg 2002;74:876-884 23 Manuel Lois and Marc Noppen. Bronchopleural Fistulas. Chest 2005;128;3955-3965 24 Scott J. Keckler, Troy L. Spilde, Shawn D. St. Peter, and et al.Treatment of

Bronchopleural Fistula With Small Intestinal Mucosa and Fibrin Glue Sealant. Ann Thorac Surg

2007;84:1383-1386 25 Christophoros N. Foroulis, Christophoros Kotoulas, Helias Lachanas and et al.

Factors associated with cardiac rhythm disturbances in the early postpneumonectomy period: a

study on 259 pneumonectomies. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:384-389 26 Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi rehberi. Toraks Dergisi.Cilt 7.Ek 2. Ağustos 2006 27 İlhan İnci,Engin Pabuşçu.Akciğer kanserinin cerrahi tedavisinde preoperatif

değerlendirme.Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53 (2): 210-220 28 British Thoracic Society, Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and

Ireland Working Party. BTS guidelines: Guidelines on the selection of patients with lung cancer

for surgery. Thorax, 2001:89-108 29 Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for

resectional surgery: ACCP evidenced- based clinical practice guidelines ( 2nd edition ).Chest

2007;132;161-177 30 Damhuis RA,Schutte PR.Resection rates and postoperative mortality in 7899 patients

with lung cancer. Eur Respir J 1996; 9: 7-10 31 American Collage of Cardiology and American Heart assosiation guidelines for

perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. 32 Burke et.al. Preoperative risk assessment for mariginal patients requiring pulmonary

resection. Ann Thorac Surg 2003;76:1767-1773 33 Ferguson at.al. Diffusing capasitiy predicts morbitiy and mortality after pulmonary

resection. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 96, 894-900

66

34 Markos J,Mullan BP, Hillman DR, et al. Preoperative assessment as a predictor of

mortality and morbidity after lung resection.Am Rev Respir Dis 1989;139(4):902-10 35 Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Casaburi R, Whipp BJ. Principles of exercise

testing and interpretation incuding pathophysiology and clinical applications. Third Edition.

Philadelphia:Lippincott Williams Wilkins, 1999 36 Christopher B. Cooper ve Thomas W. Storer. Egzersiz testleri ve yorumu. Cambridge

University Pres.2001 37 Debapriya Datta, MD; and Bimalin Lahiri, MD,FCCP. Preoperative evaluation of

patients undergoing lung resection surgery.Chest 2003;123;2096-2103 38 J.W. Bolton, D.S.Weiman, J.L. Haynes, C.A. Hornung, G.N. Olsen and C.H.

Almond. Stair climbing as an indicator of pulmonary function. Chest 1987;92:783-788 39 J.Ryan Burke,Ignacio G. Duarte, Vinod H. Thourani and Joseph I. Miller.

Preoperative risk assessment for marginal patients requiring pulmonary resection.Ann Thorac

Surg 2003;76:1767-1773 40 Van Nostrand D, Kjelsberg MD, Humphrey EW. Pre-resectional evaluation of risk

from pneumonectomy.Surg Gynecol Obstet 1968,127:306-312 41 Olsen GN, Bolton JWR, Weisman DS, et al. Stair climbing as an exercise test to

predict the postoperative complications of lung resection. Two years’ experience. Chest

1991;99;587-590 42 Girish M,Trayner E,Dammann O,et al. Symptom- limited stair climbingas a predictor

of postoperative cardiopulmonary complications after high risk surgery.Chest 2001;120:1147-

1151 43 Thida Win, Arlene Jackson, Ashley M.Groves et al. Relationship of shuttle walk test

and lung cancer surgical outcome. Eur J.Cardiothorac Surg 2004;26:1216-1219 44 Paul L. Engright MD. The six minute walk test.Respiratory Care. August

2003;48(8):783-785 45 ATS statement: Guidelines fort he six minute walk test. ATS Committee on

Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories.Am J Respir Crit Care

Med 2002; 166(1):111-117 46 Orta ve Şiddetli obstrüksiyonu olan KOAH’lı hastalarda altı dakikalık yürüme testini

belirleyen faktörler.Sema Savcı, Deniz İnal İnce,Hülya Arıkan. Solunum Hastalıkları 2000;231-

236 47 Cahalin L, Pappagianopoulos P, Prevost S, WainJ, Ginns L. The relationship of the 6-

min walk test to maximal oxygen consumption in transplant candidates with end- stage lung

disease.Chest 1995; 108:452-459

67

48 Şule Bilgin Kızıltaş, Aylin Öngel, Hızır Kurtel et. al. Comparison of maximum

oxygen comsumptıon measured by cardıopulmonary exercise test with six-minute walking test

results. ERS annual congress 2008 ‘de sunuldu. 49 Guyatt GH, Townsend M, Keller J, Singer J, Nogradi S. Measuring functional status

in chronic lung disease: conclusions from a random control trial.Respir Med 1991;85(Suppl B):

17-21 50 Butland RJA, Pang J, Gross ER, Woodcock AA, Geddes DM. Two- ,six- , and 12-

minute walking tests in respiratory disease.BMJ 1982;284:1607-1608 51 Knox AJ, Morrison JF, Muers MF. Reproducibility of walking test results in chronic

obstructive airway disease. Thorax1988;43:388-392 52 Poulain M, Durand F, Palomba B, Ceugnict F, 6- minute walk testing is more

sensitive than maximal incremental cycle testing for detecting oxygen desaturation in patients

with COPD. Chest 2003; 123: 1401- 7 53 Engriht PL, Sherrill DL. Reference equations for the six minute walk in healthy

adults. Am. J. Respir. Crit. Care Med 1998; 158:1384-1387 54 Toraks Kitapları. Göğüs Hastalıklarında Ayırıcı Tanı. Sayı 7. Şubat 2009 55 Gül Gürsel. Egzersiz testleri: Klinik tanıdaki yeri ve hasta takibindeki önemi.

Solunum 2: 175-193, 2000 56 Gaye Ulubay, Füsun Öner Eyüboğlu. Kardiyopulmoner egzersiz testleri. Tüberküloz

ve Toraks Dergisi 2006; 54 (1): 90- 98 57 Stevens D, Elpern E, Sharma K, et al. Comparison of hallway and treadmill six-

minute walking tests. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1540-3 58 ATS/ ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing. Am J Respir Crit

Care Med 2003, 167:211- 77 59 Deslauriers J, Ginsberg RJ, Piantadosi S, et al. Prospective assessment of 30 day

operative morbidity for surgical resections in lung cancer. Chest 1994; 106 (Suppl):329-30 60 Harpole D.H., Jr, Liptay M.J., DeCamp M.M., Jr, Mentzer S.J., Swanson S.J.,

Sugarbaker D.J. Prospective analysis of pneumonectomy: risk factors for major morbidity and

cardiac dysrhythmias. Ann Thorac Surg 1996;61:977-982 61 Pierce RJ, Copland JM, Sharpe K, et al. Preoperative risk evaluation for lung cancer

resection: predicted postoperative product as a predictor of surgical mortality. Am J Respir Crit

Care Med 1994 ;150 :947-55. 62 Au J, El- Oakley R, Cameron EW. Pneumonectomy for bronchogenic carcinoma in

elderly. Eur J Cardiothorac Surg 1994; 8:247-50

68

63 Damhuis RAM,Schütte PR. Resection rates and postoperative mortality in 7899

patients with lung cancer. Eur Respir J 1996; 9:7-10 64 William Weiss. Operative mortality and five-year survival rates in men with

bronchogenic carcinoma. Chest 1974;66;483-487

65 RL Patel, ER Townsend, SW Fountain. Elective pneumonectomy: factors associated

with morbidity and operative mortality. Ann Thorac Surg 1992; 54: 84- 88 66 Francois Stephan, Sophie Boucheseiche, Judith Hollande et al. Pulmonary

complications following lung resection: A comprehensive analysis of incidence and possible

risk factors. Chest 2000; 118: 1263-70 67 Dales RE, Dionne G, Leech JA and et al. Preoperative prediction of pulmonary

complicatiıns following thoracic surgery. Chest 1993; 104:155 - 159 68 Jun Wang, Jemi Olak,Ruth E. Ulthmann et al. Assessment of pulmonary

complications after lung resection. Ann Thorac Surg 1999;67:1444-7 69 Hiroaki Nomori, Kenichi Watanabe, Takashi Ohtsuka et al. Six- minute walking and

pulmonary function test outcomes during the early period after lung cancer surgery with special

reference to patients with chronic obstructive pulmonary disease. The Japanese Journal of

Thoracic and Cardiovascular Surgery 2004; 52:113- 119 70 Alessandro Brunelli, Aroldo Fianchini. Stair climbing test in lung resection

candidates with low predicted postoperative FEV1 . Chest 2003; 124: 1179 71 Alessandro Brunelli, Marco Monteverde, Majed l Refai et al. Stair climbing test as a

predictor of cardiopulmonary complications after pulmonary lobectomy in elderly. Ann Thorac

Surg 2004; 77: 266- 270 72 Alessandro Brunelli, Majed Al Refai, Marco Monteverde et al. Stair climbing test

predicts cardiopulmonary complications after lung resection. Chest 2002; 121: 1106-1110 73 Alessandro Brunelli, Majed Refai, Francesco Xiume et al. Performance at symptom-

limited stair- climbing test is associated with increased cardiopulmonary complications,

mortality, costs after major lung resection. Ann Thorac Surg 2008;86: 240- 8 74 DA Holden, TW Rice, K Stelmach et al. Exercise testing, 6- min walk, and stair

climb in the evalution of patients at high risk for pulmonary resection. Chest 1992; 102; 1174-

1779 75 RMB van Tilburg, H. Stam, HC Hoogsteden, RJ van Klaveren. Pre- operative

pulmonary evaluation of lung cancer patients: a review of the literature. Eur Respir J 2009;

33:1206-1215

69

76 Kearney DJ, Lee TH, Reilly JJ et al. Assessment of operative risk in patients

undergoing lung resection. importance of predicted pulmonary function. Chest 1994;105 (3):

753-9 77 Jose A. Melendez, Vittoria Arslan Carlon. Cardiopulmonary risk index does not

predict complications after thoracic surgery. Chest 1998;114;69-75 78 Pate P, Tendholder MF, Griffin JP et al. Preoperative assessment of the high risk

patient for lung resection. Ann Thorac Surg 1996; 61: 1494- 500 79 D Bechard, L Wetstein. Assessment of exercise oxygen consumption as preoperative

criterion for lung resection. Ann Thorac Surg 1987; 44:344-349 80 Antonio Bobbio, Alfredo Chetta, Paolo Carbognani et al. Changes in pulmonary

function test and cardio-pulmonary exercise capacity in COPD patients after lobar pulmonary

resection. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 28 (2005) 754—758 81 ERS Task Force, Palange P, Ward SA et al.Recommendations on the use of exercise

testing in clinical practice.Eur Respir J 2007; 29: 185-209 82 Smith TP, Kinasewitz GT, Tucker WY. Exercise capacity as a predictor of post-

thoracotomy morbidity. Am Respir Dis 1984; 129 (5):730-4 83 Eugene J, Brown SE,Light RW et al. Maximum oxygen consumption: physiology

guide to pulmonary resection. Surg Forum 1982; 33: 260-62 84 Thida Win, Arlene Jackson, Linda Sharples et al. Cardiopulmonary exercise tests and

lung cancer surgical outcome. Chest 2005; 127: 1159-65 85 Colman NC, Schraufrasel DE, Rivington RN et al. Exercise testing in evaluation of

patients for lung resection. Am Rev Respir Dis 1982 ; 125: 604-06

EKLER

Spirometri

FEV1 > 1,5 lt lobektomi için FEV1 > 1,5 lt lobektomi için FEV1 > 2 lt pnömonektomi için FEV1 > 2 lt pnömonektomi için Beklenen FEV1 > % 80 Beklenen FEV1 > % 80

Açıklanamayan dispne veya akciğer grafisinde ya da tomografide diffüz parankimal hastalık ?

Hayır Evet

DLCO

Postop. FEV1 ve DLCO beklenen yüzdesi hesapla

DLCO> beklenenin %80 DLCO< beklenenin %80

%ppo FEV1 > 40 %ppo FEV1 ya da DLCO < 40

%ppo FEV1 < 30 veya %ppoFEV1x %ppo DLCO < 1650

%ppo DLCO > 40

KPET

VO2 maks VO2 maks VO2 maks > 15 ml/kg/dk 10-15 ml/kg/dk < 10 ml/kg/dk

Average risk Artmış risk Artmış risk

Şekil 3. Perioperatif risk için preoperatif fizyolojik değerlendirme ( ACCP 2007 ) 29. %ppo= postoperatif beklenen yüzdesi

70

Rezektabl akciğer kanseri

Lobektomi ( wedge rezeksiyon) Pnömonektomi

Bronkodilatör sonrası spirometri Bronkodilatör sonrası spirometri

FEV1 >1,5 lt ? FEV1 > 2 lt ?

Evet

Hayır Operabl Hayır Evet

Operabl

Kantitatif Perfüzyon sintigrafisi

Postoperatif FEV1 hesapla Postoperatif FEV

PpoFEV1= preFEV1 x ( 19 – çıkarılacak segment sayısı )/ 19 *eğer obstrükte segment varsa obstrükte segment sayısı 19 ‘dan çıkarılarak hesaplanır

1 hesapla PpoFEV1= preFEV1 x ( 1- rezeke olacak akciğer yüzdesi )

DLCO Oda havasında SaO2 Postoperatif DLCO hesapla

Postop FEV1 veya postop. DLCO % beklenen değerleri

%ppoFEV1< %40 ve

%ppoDLCO < %40

Diğer kombinasyonlar durumunda

%ppoFEV1 > %40 ve

%ppoDLCO > %40 ve

SaO2 > %90

Egzersiz testi önerilir** Shuttle walk test

< 25 shuttle veya %4’den fazla desaturasyon

> 25 shuttle veya %4’den az desaturasyon

kardiopulmoner egzersiz testi

Peak VO2 <15 ml/kg/dk Peak VO2 >15 ml/kg/dk

Yüksek risk*

Düşük risk ( ileri testlere gerek yok )

Yüksek risk*

Yüksek risk* Düşük risk

71Şekil 4. Rezektabl akciğer kanseri olan hastaların seçimi için algoritma ( BTS 2001 ) 28. * Yüksek risk ; planlanan prosedür için hasta yüksek risklidir, daha az geniş rezeksiyon veya radikal radyoterapi için değerlendirilmelidirler. ** Mümkünse kardiyopulmoner egzersiz testi yapılmalıdır. Yapılamadığı durumlarda shuttle walk test önerilir.

1. BASAMAK TESTLER

<%40

İnoperabl

İnoperabl Operabl

Evet

Operabl

Egzersiz testi VO2 maks (ml/kg/dk)

Split Fonksiyonlar PostopFEV1 ve DLCO*

>20

Operabl

Diğer durumlarda

Spirometri ve

Difüzyon kapasitesi

Preop FEV1 > 2 lt Beklenen FEV1> %80 Preop beklenen DLCO > %80

Hayır

2. BASAMAK TESTLER

19-10 < 9 >%40

İnoperabl Operabl

3. BASAMAK TESTLER

Split Fonksiyonlar PostopVO2 maks**

>10 ml/kg/dk <10ml/kg/dk

Şekil 5. Kliniğimizde uygulanan preoperatif değerlendirme algoritması *Kantitatif perfüzyon sintigrafisi veya anatomik hesaplama yöntemi ile hesaplanır.

• Anatomik hesaplama; Postop FEV1= preop FEV1x (19- çıkarılacak segment sayısı)/ 19 ( atelektatik segment varsa, atelektatik segment sayısı 19’ dan çıkarılarak hesaplanır )

• Sintigrafi ile hesaplama; Postop FEV1= preFEV1x ( 1- rezeke edilecek akciğer yüzdesi ) **Postop VO2 maks= VO2 maks x ( 19- çıkarılacak segment sayısı)/19

(atelektatik segment varsa, atelektatik segment sayısı 19’ dan çıkarılarak hesaplanır)

72

73