PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME

PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME

Dr. Candan ÖğüşAkdeniz Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Sunum planı

• Giriş • Postoperatif pulmoner komplikasyonlar

(PPK)• Preoperatif değerlendirme• PPK’lar için risk faktörleri• Toraks cerrahisinde pulmoner riskin

değerlendirilmesi• Olgu

http://images.google.com.tr/imgres?imgurl=http://www.istockphoto.com/file_thumbview_approve/5467676/2/istockphoto_5467676-stethoscope-over-lungs-listening-to-breathing.jpg&imgrefurl=http://www.istockphoto.com/stock-photo-5467676-stethoscope-over-lungs-listening-to-breathing.php&usg=__qOLXhPiEK-SqvNoBpG8yJRgi5IU=&h=380&w=380&sz=61&hl=tr&start=519&tbnid=sOEFyFTqq3lLuM:&tbnh=123&tbnw=123&prev=/images%3Fq%3Dlungs%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26hl%3Dtr%26sa%3DN%26start%3D500

Preoperatif değerlendirme ile;

• Postoperatif pulmoner komplikasyon (PPK) riski belirlenmeye,

• Komplikasyon riskine neden olan faktörler düzeltilmeye çalışılır

PPK’lar;• Mortalite ve morbititeyi olumsuz etkiler,• Hastanede yatış süresini uzatır,• Yoğun bakım gereksinimini ve toplam maliyeti arttırır.• Büyük op sonrasında geliştiğinde, uzun dönem yaşamı süresini azaltır !!!

Sweitzer BJ, Smetana GW. Anesthesiology Clin 27 (2009) 673–686


cerrahi işlemanestezi

kullanılan farmakolojik ajanlar

Akciğer volümleri: VC ; FRC ; FEV1 ; FEV1/ FVC Diyafragma fonksiyonu : VT’e katılımı azalır Gaz değişimi: PaO2 Solunumun kontrolü: solunum depresyonu Akciğerin savunma mekanizmaları: öksürük inhibisyonu, siliyer disfonksiyon

Fishman 1998Ferguson MK. Chest 1999;115:58-63.

Solunum fonksiyonlarında değişiklikler

Postoperatif pulmoner komplikasyonlar

Genel komplikasyonlar• Atelektazi• Enfeksiyonlar (trakeobronşit, pnömoni)• Bronkospazm• Altta yatan kronik hastalığın alevlenmesi• Solunum yetmezliği ve uzamış invaziv/ noninvaziv MV• Pulmoner emboli• ARDS• OSAS

Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645

Kardiyotorasik cerrahiye spesifik komplikasyonlar• Frenik sinir hasarı, • Plevral sıvı, • Bronkoplevral fistül, • Ampiyem, • Sternal yara infeksiyonu,• Mediastinit, • Gastroözefagial anastomik sızıntı,• Postoperatif aritmiler

Postoperatif pulmoner komplikasyonlar (2)

İnsidans; toraks dışı cerrahi: % 2-29 kardiyotorasik cerrahi: % 8-39


Preoperatif Risklerin Araştırılması

• Öykü / Fizik muayene• Laboratuvar

• Akciğer grafisi• Spirometri• Arter kan gazları• EKG• Kan muayeneleri

• Genel durum değerlendirilmesi• ASA sınıflaması• Kardiyopulmoner risk indeksi


Öykü / fizik muayene • Preoperatif akciğer risk değerlendirmesinin en önemli basamağı• Öykü ve FM’de anormallik yoksa, ek bir incelemeye gerek yok

HASTA CERRAHİ İÇİN AKCİĞERLER AÇISINDAN RİSKSİZ Akciğer rezeksiyonu planlanıyorsa pulmoner fonksiyonları ölçmek gerekir. !!!!!!

Preoperatif değerlendirme

Doyle RL. Chest 1999; 115:77S–81S


Öykü ve FM’de öncelikli noktalar

• Yaş• Sigara alışkanlığı• Eşlik eden hastalık (astım, KOAH, KKY, v.b.)

öyküsü• Daha önce PPK gelişti mi ?• İlaçlar, atopi öyküsü• Solunum sistemi semptomları• Egzersiz toleransı, genel sağlık durumu• Horlama• Planlanan operasyonun tipi ve aciliyeti• Kardiyopulmoner sistem ağırlıklı FM

Sweitzer BJ, Smetana GW. Anesthesiology Clin 27 (2009) 673–686


Solunum hastalıkları semptomlarından;• Nefes darlığı, • Hemoptizi, • Hışıltılı solunum, • Göğüs ağrısı, • Öksürük, • Balgam çıkarma varsa altta yatan

akciğer hastalığı araştırılmalıdır.


Risk boyutunu saptamada FM bulguları yardımcı olabilir

• Solunum sistemi muayenesinde anormallik olması, elektif abdominal cerrahi sonrasında PPK riskini 5.8 kat arttırır

Lawrence VA, et al. Chest 1996;110:744–750.

Akciğer grafisi

• Risk faktörü olmayan hastalarda operasyon kararını engelleyici katkısı minimaldir, yine de çekilmesi önerilir:

– Sessiz bir hastalık durumu taranır– Postoperatif dönemde karşılaştırmalı

değerlendirme yapılmasına olanak sağlanır


•60 yaş üzerinde, kardiyak ya da pulmoner sorunu olanlara, PPK için yüksek risk grubunda bulunanlara mutlaka preoperatif AC filmi çekilmelidir

Arteriyel kan gazı • Özellikle, altta yatan AC hastalığı olanlarda katkı sağlar;

Kalp,toraks ya da abdominal cerrahide, dispne varlığında arter kan gazı analizi yapılmalıdır


Hiperkapni (PaCO2>45 mmHg); Cerrahi girişim için yüksek risk kabul edilir

Hipoksemi (PaO2<60 mm-Hg); Cerrahi için relatif kontrendikasyon olabilir.

Komplikasyonlar için anlamlı bir belirleyici değildir

Hiperkapni ve hipoksemi varlığı (bazı çok ağır AC hastaları hariç),

op için kesin kontrendikasyon değildir. Post op yakın takip ve yoğun bakım gereksinimi konusunda

uyarırEgsersiz sırasında > % 4 desatürasyon gelişiyorsa; PPK riski artmıştır

Spirometri

• Yaş > 60 yıl• Sigara öyküsü• Akciğer hastalığının olması• Solunum sistemi semptomlarının olması• AC rezeksiyon kararı• Sigara alışkanlığı/ dispne varlığında kalp veya

üst abdomen cerrahisi, alt abdominal cerrahisi (uzun girişim) öncesi

• Her hangi bir akciğer hastalığı olup ortopedik cerrahi geçirecek hastalar

ACCP, Ann Inter Med 1990; 112: 793-794

PPK risk faktörleri

Preoperatif risk faktörleri

İntraoperatif risk faktörleri

Postoperatif risk faktörleri

• Kronik akciğer hastalıkları (KOAH, İAH, PVH)• Sigara alışkanlığı• Mukus hipersekresyonu• Genel sağlık durumu• Yaş• Obezite• OSA• PHT: > NYHA sınıf II• Beslenme durumu• Geçirilmiş solunum yolu infeksiyonu öyküsü

• Genel anestezi• Anestezi süresi• Cerrahi yapılan bölge• İnsizyon şekli• Kullanılan nörömüsküler ajanın tipi (pancuronium)•Acil cerrahi

•Yetersiz postoperatif analjezi•İmmobilizasyon

Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645Delisser HM, Grippi MA. Fishman 1998

Preoperatif risk faktörleri • Kronik akciğer hastalıkları (KOAH, İAH, v.b.)• Sigara alışkanlığı• Mukus hipersekresyonu• Genel sağlık durumu• Yaş• Obezite• OSAS• Pulmoner HT: > NYHA sınıf II• KKY• Beslenme durumu• Geçirilmiş solunum yolu infeksiyonu öyküsü


• KOAH varlığı PPK riskini ikiye katlar (OR: 1.79)• Ağır KOAH’ta majör komplikasyon riski 6 kat fazla• Postoperatif komplikasyon hızı % 26-78• Yara enfeksiyonu ve atriyal aritmi gibi akciğer dışı

komplikasyon hızı yüksek• Genel sağlık durumu, cerrahi girişimin tipi ve süresi

önemli

KOAH

Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2006; S36-41Doyle RL Chest 1999; 115:77S–81SKhan MA, J Ayub Med Coll Abbottabad 2005;17(4)Sweitzer BJ. Anesthesiology Clin 27 (2009) 673–686

İnterstisyel akciğer hastalığı

• Evre 3-4 düzeyinde nefes darlığı olan,

• DLCO testi düşük ve FEV1 veya FVC’si < % 60 bulunan İAH olgularında, özellikle AC biyopsi ve rezeksiyon cerrahisi riskli.

• PHT riski de göz önünde tutulmalı !!!


Bronş astımı

• Astımlı hastaların stabil ve asemptomatik oldukları dönemde operasyonları uygun

• PEFR beklenen değerin > % 80 ise; PPK riski sağlıklı ile aynı

• Semptomatik olanlarda anesteziyle ilişkili morbidite artar

• Gereğinde kısa süreli kortikosteroid kullanılabilir

• Elektif cerrahide tüm astımlılara rutin KS kullanımını destekler bulgu yok

Doyle RL Chest 1999; 115:77S–81SKabalin CS, et al. Arch InternMed 1995;155:1379-84Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009

• Sigara kullananlarda anestezi sonrası; yara enf., O2 desatürasyonu, laringospazm ve ağır

öksürük daha sık • Postop yoğun bakım gereksinimi riski artıyor (OR: 1.5)• En az 10 p/yıl sigara içen hastalarda PPK riski 1.5-4 kat

fazla

Warner MA. Mayo Clin Proc 1989;64:609-16.Smetana GW. N Engl J Med 1999;40:937-34.Barrera R, et al..Chest 2005; 127:1977–1983

Sweitzer BJ. Anesthesiology Clin 27 (2009) 673–686

Sigara alışkanlığı

PPK riskini maksimum azaltmak için sigara içimi 8 hafta önce sonlandırılmalı !

Sigaranın bırakılması ( > 12 saat), en azından kan CO düzeyini düşürmede yararlı

Mukus hipersekresyonu

• Sigara içen hastaların çoğunda mukus hipersekresyonu ve mukosiliyer klirenste bozukluk vardır.

• Mukus hipersekresyonu varlığı, postoperatif pnömoni ve mekanik ventilasyon gereksinimi öngören bağımsız bir faktör

Arozullah AM, et al.Ann Surg 2000; 232: 242-250.Arozullah AM, et al Ann Intern Med 2001; 135: 847-857.

Yaş

Risk faktörünü oluşturan yaş mı ?, komorbidite mi?PPK gelişme hızı: • 65 yaş üzerinde; % 1-34; ort: %14• 70 yaş üzerinde; % 4-45; ort: %15PPK riski:• 60-69 yaş grubunda 2.09 kat,• 70-79 yaş grubunda 3.04 kat yüksektir

Smetana GW. Ann Intern Med. 2006;144:581-595.

Obezite

Obstrüktif uyku-apne Narkotik ajanlar riski arttırabilir

Obezite operasyona engel değil !!!

Volüm kısıtlanmasına yol açar (TLC, ERV) Pulmoner emboli riski oluşturur

VKİ > 27kg/m2 Atelektazi – pnömoni

ancak

postoperatif riskler açısından çok önemli farklar saptanmamıştır

Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2006; S36-41

OSAS

• OSAS varlığı (AHI> 5) PPK riskini anlamlı düzeyde artırmaktadır.

• Ayrıca kardiyak, GI ve kanama komplikasyonları da artar

• Olgular OSAS yönünden taranmalı mı??

Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009

Pulmoner hipertansiyon

• PPK risk faktörü olarak son yıllarda belirlendi• PHT’lu olgularda postop. solunum yetmezliği

gelişme oranı: % 21-28 • Kalp yetmezliği ve hastane mortalitesi gelişme riski

yüksek

• NYHA sınıf II’den ağır olgularda, 6 DYT’de < 332m yürüyenlerde, perikardiyal efüzyon ve sağ boşluklarda genişleme varlığında postop. prognoz kötü

• Preop PHT taraması henüz önerilmiyor.

Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645

Konjestif kalp yetmezliği• PPK gelişimini arttırır (OR: 2.93)

Serum albumin düzeyi düşüklüğü• Albumin düzeyi ≤ 3,5 g/dL ; OR: 2.53Günlük yaşamda fonksiyonel bağımlılık• PPK gelişimi için OR: 2.51Akut gelişen bilişsel bozukluk• PPK gelişimi için OR: 1.39Son 6 ay içinde %10’dan fazla kilo kaybı• PPK gelişimi için OR: 1.62Diabetes Mellitus• PPK gelişme sıklığı % 6- 40; ortalama % 21

Smetana GW, et al. Ann Intern Med. 2006;144:581-595.

Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) tarafından önerilen genel sağlık durumu sınıflaması PPK riskini tahmin etmede

yararlıdır

Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2006; S36-41

ASA sınıf II’nin üstünde akciğer komplikasyonu riski 2-3 kat artmaktadır.

ASA SINIF

TANIM PPK RİSKİ

I Elektif cerrahi yapılacak sağlıklı kişi % 1.2

II Hafif düzeyde sistemik hastalık varlığı % 5.4

III Kapasiteyi çok kısıtlamayan ağır sistemik hastalık varlığı

% 11.4

IV Kapasiteyi kısıtlayan, yaşamı tehdit eden sistemik hastalık varlığı

% 10.9

V Ölüm tehlikesi olan ve 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen hasta

veri yok

VI Beyin ölümü olan, donör olma adayı hasta veri yok

Risk faktörleri Puan70 yaş üzeri 5Son 6 ay içinde myokard enfarktüsü 10S3 gallop veya juguler venöz dolgunluk 11Anlamlı aort stenozu 3Prematüre atriyal erken vurular veya aritmiler 7Prematüre ventriküler kontraksiyon> 5 dk 7İntratorasik, intraperitoneal ve aortik cerrahi 3Acil operasyon 4Genel sağlık durumu bozukluğu 3

Goldman kardiyak risk indeksi

Ebstein SK. Chest 1993; 104:694-700,

Değişken PuanBMİ>27 kg/m2 1

Sigara (son 8 hafta) 1

Prodüktif öksürük (son 5 gün) 1

Wheezing (son 5 gün) 1

FEV1/FVC<%70 1

Pa CO2>45 mmHg 1

Pulmoner risk indeksi: PPK’ları arttırdığı bilinen risk faktörleri

Ebstein SK. Chest 1993; 104:694-700,

Goldman KRİ

1 : 0 - 5 puan

2 : 6 -12 puan

3 : 13 - 25 puan

4 : 26 - 53 puan

Pulmoner risk indeksi

0 - 6 arası

Kardiyopulmoner risk indeks skoru

( 1 ... 4 ) + ( 0... 6 ) = 10 ; toplam

KPRİS 4 den yüksek olanlarda prognoz kötü kardiyopulmoner komplikasyon riski 22 kat fazla

Ebstein SK. Chest 1993; 104:694-700,

İntraoperatif risk faktörleri• Genel anestezi• Anestezi süresi• Cerrahi yapılan bölge• İnsizyon şekli• Kullanılan nörömüsküler ajanın tipi (pancuronium)• Acil cerrahi


Anestezinin tipi ve uygulama şekli

• Genel anestezide PPK için OR: 1.83

• Mümkünse bölgesel anestezi (spinal veya epidural) tercih

edilmeli.

• Uzun etkili nöromusküler bloke edici ajanlar (pancuronium)

hipoventilasyona neden olur (PPK 3 kat fazla ).

• Orta etkili bloke edici ajanlar (atracurium, vecuronium) önerilir

Lawrence VA, et al. Ann Intern Med. 2006;144:596-608Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645

Anestezi süresi• Uzamış cerrahi girişim tanımında süre; 2.5- 4 saat PPK gelişimi için OR: 2.26

Acil cerrahi girişim• PPK gelişimi için OR: 2.21

Perioperatif kan transfüzyonu (> 4 U)• PPK gelişimi için OR: 1.47

Smetana GW, et al. Ann Intern Med. 2006;144:581-595.

Kesi, diafragmaya yaklaşıldıkça PPK riski artar Aortik, torasik ve abdominal cerrahilerde risk en yüksek

PPK sıklığı: • Özefajektomi; % 18.9

• Üst abdomen: % 19.7, • Alt abdomen: % 7.7

• Orofasiyal cerrahide solunum yetmezliği gelişme riski; OR: 6.6

Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009Smetana GW, et al. Ann Intern Med. 2006;144:581-595Fishman 1998:619-29.

Operasyon yeri

Vertikal laparotomi kesisi, horizontal insizyona göre komplikasyonriskini arttırır

Operasyon PPK gelişme riski (OR)

Aortik cerrahi 6.9

Torasik cerrahi 4.24

Abdominal cerrahi 3.09

Beyin cerrahi op 2.53

Baş boyun bölgesi 2.21

Vasküler cerrahi 2.10

Smetana GW. Ann Intern Med. 2006;144:581-595.

Laparoskopik cerrahi mi ? Açık cerrahi mi ?

• Laparoskopik abdominal cerrahide PPK riski daha az olmalı !!!

• Daha az ağrı /daha rahat solunum / post op AC volumlerinde daha iyi düzelme

• Ancak, bu görüşü çalışmalar net desteklemiyor• Obesite cerrahisinde laparoskopik girişim ile PPK

riski anlamlı düşük• Açık cerrahi girişimde sepsis, kardiyovasküler yan

etki ve reoperasyon riski anlamlı yüksek


Postoperatif risk faktörleri •Yetersiz postoperatif analjezi•İmmobilizasyon


yüzeysel solunumu teşvik eder hasta öksürükten kaçınır

zorlu ekspirasyonu engeller

ATELEKTAZİLER VE HİPOKSEMİ ARTAR

AĞ

RI

İyileşmeyi hızlandırabilirKomplikasyonları önleyebilirSolunum kas disfonksiyonunu veağrıyla ilgili hipoventilasyonu azaltır

Cerrahiye stres yanıtını (nöroendokrin, sitokin ve ağrı eşiği)

bloke eder

NÖROAKSİYEL BLOKAJ (epidural anestezi ve

postop epidural analjezi)

Lawrence VA, et al. Ann Intern Med. 2006;144:596-608.

Heparin proflaksisi +Katetere bağlı kanama

riski ?

İmmobilizasyon

• İnaktivite atelektazi riski

Erken ayağa kalkma ve aktivasyon;• Sekresyon atılımını kolaylaştırır• Venöz tromboembolizm riskini azaltır.

Arseven O. TTD Kış Okulu NotlerıLawrence VA, et al. Ann Intern Med. 2006;144:596-608

Postop akciğer ekspansiyon yaklaşımları;İnsentif spirometri, derin soluk alma egzersizleri, solunum

fizyoterapisi Gereken olgularda CPAP uygulaması

• Nazogastrik sondanın abdominal cerrahi sonrasında rutin kullanımı PPK riskini arttırır (OR: 1.45)

• Abdominal distansiyonu ya da kusması olan seçilmiş olgulara NGS takılması riski azaltır


Toraks cerrahisinde pulmoner riskin değerlendirilmesi

• Rezeksiyon cerrahisi• Büllektomi• Akciğer volüm azaltma cerrahisi• Akciğer transplantasyonu• Kardiyak cerrahi

Major solunumsal komplikasyonlar görülme sıklığı: % 15-20

Mortalite hızı: %3-4

Cottrell JJ, Ferson PF. Clin Chest Med 1992;13:47-53 Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121

Akciğer rezeksiyonu için değerlendirme

• Kronik akciğer hastalığı olanlarda cerrahi morbidite ve mortalite riskinin,

• Postoperatif pulmoner fonksiyonların yeterliliğinin tahminiAkciğer rezeksiyonuna bağlı mortalite;

Lobektomi için % 4–7Pnömonektomi için % 8–14

Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215

Akciğer rezeksiyonu planlanan olgunun

preoperatif değerlendirilmesi 1. Basamak: Genel değerlendirmeYaş, kardiyak değerlendirme, KT öyküsü, SFT, kan

gazı

2. Basamak: Postop FEV1 ve DLCO hesaplanması

3. Basamak: Egzersiz testleri - Kardiyopulmoner egzersiz testi

(Maksimal O2 tüketimi)

- Shuttle walk - Merdiven çıkma - 6 Dakika yürüme

Yaş Egzersiz toleransı iyi, kardiyopulmoner

rezervi yeterli ise;• 70 yaş, hatta 80 yaşından büyük

olgularda, kabul edilebilir morbidite ve mortalite riski ile torasik operasyon planlanabilir

Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215


Akciğer rezeksiyonuna bağlı > 70 yaş mortalite;Lobektomi için % 3- 11.8

Pnömonektomi için % 0 -20İki seride > 80 yaş postop 30 günlük mortalite % 1.8 ve 8.8

Mortalite artış nedeni; pulmoner ve kardiyovasküler risk faktörleri

Kardiyak değerlendirme

• Koroner arter hastalığı semptomu yok ve EKG normalse daha ileri tetkike gerek yok

Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S.Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121

Olgu, kardiyovasküler riskler yönünden değerlendirilmeli !!!

Preoperatif kemoterapi

• Kemoterapi preop akciğer fonksiyonlarını etkileyebilir

İndüksiyon KT alanlarda

DLCO’da azalma, KT almayanlara göre postop morbidite ve

mortaliteyi arttırmaktadır.

Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S

İndüksiyon KT alan KHDAK’li 30 olgu preop dönemdeki SFT’de

FEV1’de artış, ancak DLCO’da azalma

Solunum fonksiyon testleri

• FEV1, FVC > % 80 beklenen ve

• FEV1 > 2000 ml (Pnömonektomi)

• FEV1 > 1500 ml (Lobektomi)

• DLCO > % 80

Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S

DLCO < % 80 PPK riski 2-3 kat artar DLCO < % 60, özellikle < % 40 Mortalite artar

Arteriyel kan gazları

PaCO2 > 45 mmHg FiO2 %21 O2 Sat. < %90

PPK riski yüksek

Pulmoner rezeksiyon riskinin artışını yansıtanbelirlenmiş PaO2 değeri yok.

Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121

Egsersiz sırasında > % 4 desatürasyon gelişiyorsa; perioperatif komplikasyon riski artmıştır

FEV1, FVC > %80 beklenen veFEV1 > 2000 ml Pnömonektomi

FEV1 > 1500 ml Lobektomi

Rezeksiyon cerrahisi planlanan egzersiz dispnesi veya interstisyel akciğer hastalığı

olmayan olguda;

Daha ileri fizyolojik değerlendirme gereksiz

Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S.

Egzersiz dispnesi veyainterstisyel akciğer hastalığı varsa

FEV1 veya DLCO < %80 (beklenen) ise

FEV1 yeterli olsa bile

DLCO ölçümü önerilir

Postoperatif akciğer fonksiyonları hesap edilmeli


Tahmin edilen postoperatif (TEPO) FEV1,DLCO ve maksimal oksijen tüketimi (VOmax) hesaplanması

1. Akciğer perfüzyon sintigrafisi2. Kantitatif BT tarama3. Total segment/subsegment sayısı

ile rezeke edilecek segment sayısını kullanarak anatomik hesaplama

du

yarlılık


Yeni geliştirilen yöntem: Oksijenle güçlendirlmiş MRI

TEPO FEV1 hesabı

Pnömonektomi için :

TEPO FEV1 = Preoperatif FEV1 X 1- çıkartılacak parankimin fonksiyonel katkısı

Lobektomi için :

TEPO FEV1 = Preoperatif FEV1 X 1- Rezekte edilen segment sayısı

19 (Her iki akciğerdeki toplam segment

sayısı )


Lobektomi için TEPO FEV1, postoperatif 6. aydaki FEV1 ile iyi koreledir Pnömonektomi için postoperatif 6. aydaki FEV1 500 ml

kadar düşük tahmin edilmektedir

TEPO FEV1 <700 ml veya < % 40

veya

TEPO DLCO < % 40 ise;

PPK riski yüksektir ancak halen rezeksiyon şansı vardır

Egzersiz testi yapılmalıKardiopulmoner egzersiz testi

(VO2max ölçümü)

Merdiven çıkma testi 6 dakika yürüme testi

Mekik testi


VO2max: Kademeli artan egzersizle erişilebilen ve ölçülebilen O2 alımının en yüksek değeri

VO2max, lobektomiden sonra % 0-20,pnömonektomiden sonra % 20-28 azalır

Preoperatif VO2 max : 15-20 mL/kg/dk

Düşük mortalite hızıOperasyona izin verilebilir

VO2 max > 20 mL/kg/dk veya

> beklenenin % 75’i

Pnömonektomiye izin verilebilir

morbidite < %10mortalite ~ 0

VO2 max <10 mL/kg/dk veya < beklenenin % 40

Operasyona izin verilmez

VO2 max 15 mL/kg/dk Lobektomiye

izin verilebilir

VO2 max : 10 to 15 mL/kg/dk

Perioperatif ölüm riski yüksek


VO2 max, < beklenenin % 50 ise; PPK riski yüksektir

Merdiven çıkma testi• Güvenli, ekonomik, tekrarlanabilir, VO2max ile korelasyonu iyi, ancak standardizasyonu yetersiz • 3 kat çıkabiliyorsa lobektomi için kabul edilebilir risk• 5 kat çıkabiliyorsa pnömonektomi için kabul edilebilir risk

Altı dakika yürüme testiVO2max ile korelasyonu iyi

Yürünen mesafe < 609.6m (2000 feet) olması, VO2 max : < 15mL/kg/dk olması ile uyumludur

Her biri 10 m.lik 25 gidiş-geliş yürüme testini tamamlayamayan hastadaVO2 max < 10mL/kg/dakikadır ve cerrahi risklidir ya da yapılamaz,

Mekik testi


KPET yapılamıyorsa;

PPK riskini azaltmak için;


Akciğer volüm azaltma cerrahisi ve Evre I kanser rezeksiyonunun (wedge rez veya lobektomi) kombine olarak uygulanması düşünülebilir.

Üst lobta amfizemli alanda akciğer kanseri olan pulmoner fonksiyonları çok düşük olgularda FEV1 ve DLCO > % 20 ise;

Spirometrik ölçüm yap

FEV1 > 1,5 L, lobektomiFEV1 > 2 L, pnömonektomiFEV1 > %80

Açıklanamayan dispne yada PA Grafi/BT’de diffüz parankimal hastalık

Hayır Evet

FEV1 < 1,5 L, lobektomiFEV1 < 2 L, pnömonektomiFEV1 < %80

Tahmini %ppo FEV1 ve %ppo DLCO hesapla

DLCO ölçümü

DLCO > %80 bekl.DLCO < %80 bekl.

Orta risk

%ppoFEV1 ve %ppo DLCO > 40

%ppo FEV1 ya da %ppo DLCO < 40

%ppo FEV1 < %30

KPET ile ölçüm yap

VO2Max > 15 ml/kg/minVO2Max 10-15 ml/kg/min VO2Max < 10 ml/kg/min

Artmış risk Artmış risk


FEV1 > %80 ve TLCO > %80

FEV1 > %80 ve TLCO > %80

Pnömonektomiye kadar rezeksiyon

olanaklı

Pnömonektomiye kadar rezeksiyon

olanaklı

Evet

Hesaplanan genişliğe kadar rezeksiyon

olanaklı

Hesaplanan genişliğe kadar rezeksiyon

olanaklı

Evet

Evet

Hayır

Post-op beklenen VO2Max ≥ 15 mL.Kg-1.min-1

Post-op beklenen VO2Max ≥ 15 mL.Kg-1.min-1

Hayır

İNOPERABL

Hayır


Sonuç olarak,preoperatif pulmoner değerlendirme;

• Ayrıntılı öykü ve fizik muayene• Genel sağlık durumu

• Risk faktörleri: KOAH, İAH, Sigara, OSAS,…. • Gerekli tetkikler: AC gr, SFT,…..• Yaş ve obezite operasyona engel değil• Risk faktörlerini azaltmaya yönelik

yaklaşım

• 68 Y, E• 5 yıldan beri KOAH tanısı var• Sol akciğer üst lobda operabl KHDAK

• FEV1 1200 ml (beklenenin % 50 ‘si)

• Rezeksiyon (Lobektomi) planlanıyor

Bundan sonraki yaklaşımız ne olurdu?

Olgu

a) Solunum fonksiyonu yeterli,

operasyona veririm

b) Post operatif tahmini FEV1 değeri

hesaplanmasını öneririm

c) Egzersiz testi yaptırır ve sonucuna

göre operasyonu planlarım

d) Operasyona izin vermem

Postoperatif FEV1

TEPO FEV1 : 900 ml (% 38)

Bundan sonraki yaklaşımınız nedir?

a) Olgu operabldır b) Arter kan gazı analizine göre

değerlendiririm c) Egzersiz testine göre karar veririm d) Cerrahi önermem

KPET’de VO2 max = 9 ml/kg/dk

OPERASYONA UYGUN DEĞİL OPERASYONA UYGUN DEĞİL

Merdiven çıkma testi: 1 kat

6 DYT : 250 m

Documents

PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME