View
222
Download
3
Category
Preview:
Citation preview
Marek Kuch
Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej
Katedry Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych,
II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny
IV Spotkania sercowo-naczyniowe – Warszawa 07.02.2015 r.
Redukcja ryzyka
okołooperacyjnego
Zasady
zdroworozsądkowe
!
Ocena kliniczna – czynniki kliniczne uwzględniane we
wcześniejszych skalach ryzyka kardiologicznego:
- Wiek
- Choroba wieńcowa (dusznica bolesna lub przebyty zawał serca) – historia, bieżąca ocena
- Niewydolność serca - historia, bieżąca ocena
- Groźna arytmia
- Wada serca
- Cukrzyca/insulina
- Niewydolność nerek/hemodializa (kreatynina > 2 mg/dl, klirens - < 60 ml/min/1,73 m2)
- Przebyty udar mózgu/TIA
- POCHP
- Zły stan ogólny
- Wydolność czynnościowa
- Ryzyko operacji chirurgicznej (wysokie, umiarkowane, niskie) – pilność, typ zabiegu
ESC/ESA
Guidelines
Skale ryzyka
według Detsky i wsp.
Goldman i wsp.
Lee i wsp.
„Standardowa” ocena pacjentów pod względem ryzyka
1. Pilność operacji
2. Stabilność kliniczna pacjenta
3. Ryzyko sercowe operacji
4. Wydolność pacjenta
5. Kliniczne czynniki ryzyka
6. Stopień indukowanego niedokrwienia
Operacja pilna ?
- strategia zależna od stanu ogólnego pacjenta i rodzaju operacji.
- bez dalszej planowej diagnostyki.
- rolą konsultanta jest określenie zaleceń dotyczących leczenia okołooperacyjnego, monitorowania, ocena ryzyka zdarzeń sercowych oraz potrzeba/konieczność kontynuacji dotychczasowej terapii.
tak
nie
Pacjent niestabilny ?
- stan pacjenta powinien być ustabilizowany przed operacją.
- wskazana jest konsultacja interdyscyplinarna, wraz z oceną chirurgiczną i anestezjologiczną.
- pacjent powinien być na optymalnej terapii farmakologicznej.
- potrzebne procedury powinny być wykonane zgodnie ze standardami dla danej choroby (np. koronarografia, angioplastyka)
tak
nie
Ocena ryzyka kardiologicznego w okresie okołooperacyjnym
Pacjent niestabilny
• choroba wieńcowa (CCS 3; zawał przed 7-30 dniami)
• ostra lub zdekompensowana przewlekła niewydolność serca (ale także NYHA IV, niewydolność serca de novo)
• ciężkie arytmie (objawowe zaburzenia rytmu, tachykardie [> 100/’], częstoskurcze lub objawowe bradykardie, zaawansowane bloki A-V)
• objawowe wady zastawkowe (AS objawowa lub<1 cm2, gr. śr.> 40 mmHg; objawowa stenoza mitralna)
• Pacjenci ze STEMI
• Pacjenci z NSTEMI lub NDB (CCS 4)
• Pacjenci ze źle kontrolowaną dusznicą, pomimo optymalnego leczenia
Chorzy, u których trzeba
wykonać koronarografię przed
zabiegiem operacyjnym
Pacjent niestabilny ?
- stan pacjenta powinien być ustabilizowany przed operacją.
- wskazana jest konsultacja interdyscyplinarna, wraz z oceną chirurgiczną i anestezjologiczną.
- pacjent powinien być na optymalnej terapii farmakologicznej.
- potrzebne procedury powinny być wykonane zgodnie ze standardami dla danej choroby (np. koronarografia, angioplastyka)
tak
nie
Ocena ryzyka kardiologicznego w okresie okołooperacyjnym
ryzyko sercowe
operacji
- identyfikacja czynników ryzyka wraz z leczeniem: nie- i farmakologicznym zgodnie ze standardami
- ewentualne monitorowanie czynników ryzyka w okresie okołooperacyjnym oraz EKG przed operacją
- w przypadki choroby wieńcowej stabilnej – włączenie beta-adrenolityka
- w przewlekłej niewydolności serca – inhibitora ACE
- w operacjach naczyniowych – statyny
- kontynuacja leczenia (beta-adrenolityki, statyny,
ACEI), jeżeli było stosowane wcześniej
niskie
pośrednie
lub
wysokie
ocena wydolności pacjenta
niskiego ryzyka
(<1%)
średniego ryzyka
(1-5%)
wysokiego ryzyka
(5%) Chirurgia sutka
Stomatologia
Operacje
endokrynologiczne
(tarczyca)
Chirurgia oka
Operacje ginekologiczne
(małe)
Operacje rekonstrukcyjne
Małe operacje
ortopedyczne (kolano)
Małe zabiegi urologiczne
(przezcewkowo – prostata)
Operacje powierzchowne
Bezobjawowe tętnice
szyjne (CEA, CAS)
• Duże zabiegi urologiczne i
ginekologiczne
Objawowa endarteriektomia
tętnic szyjnych (CEA, CAS)
Angioplastyka naczyń
obwodowych
Stentowanie tętniaka aorty
Chirurgia głowy i szyi
Przeszczep nerek
Poważne zabiegi neurologiczne
ortopedyczne (chirurgia
kręgosłupa)
Operacja klatki piersiowej
(nieduże)
Operacje wewnątrzotrzewnowe
(splenektomia, pęcherzyk żółciowy)
Chirurgia naczyniowa:
aorta, duże naczynia,
naczynia obwodowe
Otwarta rewaskularyzacja
kończyny dolnej lub
amputacja albo
embolektomia
Chirurgia trzustkowo
dwunastnicza
Resekcja wątroby,
chirurgia przewodów
żółciowych
Resekcja przełyku
Totalna resekcja pęcherza
Resekcja nadnerczy
Przeszczep płuc, wątroby
ryzyko sercowe
operacji
Identyfikacja czynników ryzyka wraz z leczeniem nie- i farmakologicznym zgodnie ze standardami.
Ewentualne monitorowanie czynników ryzyka w okresie okołooperacyjnym oraz EKG przed operacją.
W przypadki choroby wieńcowej stabilnej – włączenie beta-adrenolityka.
W przewlekłej niewydolności serca – inhibitora ACE.
W operacjach naczyniowych – statyny.
Kontynuacja leczenia, jeżeli było stosowane wcześniej
niskie
pośrednie
lub
wysokie
> 4 METs
ocena wydolności pacjenta
< 4 METs
Ocena wydolności fizycznej
według Duke Activity Status Index
ocena ryzyka sercowego u pacjenta
z niską wydolnością
Powyższe zalecenia + u pacjentów z > 1 klinicznym czynnikiem ryzyka powinno być rozważone badanie obciążeniowe.
pośrednie
ryzyko operacji
wysokie
ryzyko operacji
< 2
ocena klinicznych sercowych
czynników ryzyka
> 3
Powyższe zalecenia + wykonanie spoczynkowego badania echokardiograficznego i biomarkerów dla oceny funkcji lewej komory i prognozy wystąpienia zdarzeń sercowych w okresie okołooperacyjnym i późnym pooperacyjnym.
Kliniczne czynniki ryzyka
• Choroba wieńcowa
(dusznica bolesna i/lub przebyty zawał serca)
• Niewydolność serca
• Udar/przemijający atak niedokrwienny
• Cukrzyca wymagająca insulinoterapii
• Dysfunkcja nerek
(kreatynina >2mg/dl lub GFR <60 ml/min/1,73 m2)
Częstość występowania poważnych zdarzeń sercowych
0 1 2 ≥3
0,4% 0,9% 7% 11%
ocena ryzyka sercowego u pacjenta
z niską wydolnością
Powyższe zalecenia + u pacjentów z > 1 klinicznym czynnikiem ryzyka powinno być rozważone badanie obciążeniowe.
pośrednie
ryzyko operacji
wysokie
ryzyko operacji
< 2
ocena klinicznych sercowych
czynników ryzyka
> 3
Powyższe zalecenia + wykonanie spoczynkowego badania echokardiograficznego i biomarkerów dla oceny funkcji lewej komory i prognozy wystąpienia zdarzeń sercowych w okresie okołooperacyjnym i późnym pooperacyjnym.
Należy wykonać badania nieinwazyjne
Wykonanie badań nieinwazyjne powinny być również rozważany przed każdą u pacjentów zastanawiających się nad zgodą na operacją, lub zmianą postępowania okołooperacyjnego w odniesieniu do rodzaju operacji i znieczulenia
Skierowanie na planowaną
operacją
brak/mały
umiarkowany
Nieinwazyjne badanie obciążeniowe – stopień
indukowanego niedokrwienia
Indywidualny dobór postępowania
okołooperacyjnego z rozważeniem potencjalnych korzyści z przewidywanych
wyników operacji chirurgicznej w porównaniu do wyników leczenia farmakologicznego
lub/i rewaskularyzacji przezskórnej
znaczny
Rekomendacje do stosowania obrazowych testów
obciążeniowych (echokardiografii, scyntygrafii, tomografii, rezonansu
magnetycznego, testów farmakologicznych) przed operacjami u
pacjentów bezobjawowych
Klasa
Przed operacjami wysokiego ryzyka u pacjentów z > 2 klinicznymi
czynnikami ryzyka i niską wydolnością (<4METs)
I C
Powinny być rozważone przed operacjami wysokiego albo pośredniego
ryzyka u pacjentów z 1 lub 2 klinicznymi czynnikami ryzyka i niską
wydolnością (<4METs)
IIb C
Nie powinny być wykonywane przed operacjami niskiego ryzyka, niezależnie
od posiadania lub nie posiadania klinicznych czynników ryzyka
III C
Angioplastyka balonowa - operacja chirurgiczna może być wykonana po
2 tygodniach od zabiegu, z kontynuacją
leczenia aspiryną
Stent metalowy –
operacja chirurgiczna może być wykonana po 4
tygodniach od interwencji. Podwójna
terapia przeciwpłytkowa powinna być
kontynuowana przez co najmniej 4 tygodnie
Operacja chirurgiczna może być wykonana po 12 miesiącach w
przypadku DES starej generacji i po 6 miesiącach w
przypadku DES nowej generacji
CABG
Operacja
Zastosowanie lub odstawienie wcześniej stosowanej ASA w okresie okołooperacyjnym
powinno być rozważone indywidualnie w zależności od ryzyka krwawienia w
porównaniu do ryzyka prozakrzepowego
Indywidualny dobór postępowania z oceną stosunku potencjalnych korzyści z przewidywanych wyników operacji chirurgicznej do korzyści z wyników leczenia farmakologicznego lub/i rewaskularyzacji przezskórnej
Leczenie farmakologiczne
• beta-adrenolityki
• statyny
• Inhibitory ACE/ARB
• kwas acetylosalicylowy (leki przeciwpłytkowe)
Rekomendacje dla zastosowania leków beta-adrenolitycznych Klasa
Kontynuacja leczenie w okresie okołooperacyjnym, gdy leki były stosowane
wcześniej (głównie pacjenci z chorobą wieńcową, niewydolnością serca, dysfunkcja
skurczowa lewej komory, arytmią)
I B
Rozpoczęcie leczenia w okresie okołooperacyjnym u pacjentów z operacjami
wysokiego ryzyka i posiadających > 2 czynniki kliniczne czynniki ryzyka
albo w klasyfikacji ASA > 3
IIb B
Rozpoczęcie leczenia w okresie okołooperacyjnym u pacjentów z rozpoznaną
chorobą niedokrwienną serca lub zmianami niedokrwiennymi
IIb B
Atenolol albo bisoprolol jako leki pierwszego rzutu, gdy beta-adrenolityki
włączane w okresie okołooperacyjnym (w operacjach niekardiochirurgicznych)
IIb B
Włączanie leków w okresie okołooperacyjnym od razu w dużych dawkach III
Włączanie leków w okresie okołooperacyjnym w operacjach niskiego ryzyka III
National Surgical Quality Improvement Program (ocena kliniczna ryzyka operacyjnego)
1. typ zabiegu – ryzyko operacyjne
2. status funkcjonalny (METs)
3. kreatynina > 1,5 mg/dl
4. klasa ASA (American Society of Anesthesiologists) od I do V
5. wiek
wg American College of Surgeons NSQIP database
American Society of Anesthesiologists (ASA) class
Klasa I – pacjent zdrowy
Klasa II – pacjent ma łagodną chorobę systemową
Klasa III – pacjent ma nasiloną chorobę systemową, ale wyleczalną/odwracalną
Klasa IV – pacjent ma niemożliwą do wyleczenia/nieodwracalną chorobę, leczoną
jednak stale dla wydłużenia życia
Klasa V – pacjent z chorobą/w stanie, w którym rokowanie co do przeżycia 24
godzin jest złe., niezależnie od wykonania lub niewykonania operacji
Rola hemodynamiczna (szybki efekt) - zwolnienie czynności serca,
zmniejszenie kurczliwości, wydłużenie fazy rozkurczu – zmniejszenie
konsumpcji tlenu (zmniejszenie ryzyka niedokrwienia i zawałów serca) w
okresie okołooperacyjnym
Rola kardioprotekcyjna (efekt odległy)
Redukują ryzyka zgonu i zawału serca u pacjentów:
- chorobą wieńcową,
- niedokrwieniem w przedoperacyjnych testach obciążeniowych,
- z czynnikami ryzyka (≥3) poddawanych operacjom wysokiego
ryzyka (głównie naczyniowym)
Leki b-adrenolityczne
- czas rozpoczęcia terapii - optymalnie na miesiąc (minimum na
tydzień) przed operacją
- dawka początkowa: 2,5 mg bisoprololu lub 50 mg atenololu/dobę
b1- selektywne, bez wewnętrznej aktywności, preferowane o
długim okresie półtrwania – bisoprolol [również zmniejsza liczbę
udarów (?)], lub atenolol, ale dobór indywidualny
- cel do osiągnięcia: czynność serca (spoczynkowa przed zabiegiem) - 60-70/min., a < 80/min. (w okresie okołooperacyjnym i po zabiegu), przy ciśnieniu tętniczym skurczowym >100 mmHg
- leczenie przyczynowe tachykardii po zabiegu operacyjnym
Leki b-adrenolityczne
Rekomendacje do stosowania statyn Klasa
Kontynuowanie leczenia statynami w okresie
okołooperacyjnym (przerwanie związane jest ze
zwiększonym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych).
Preferowane są leki o długim okresie działania
(atorwastatyna) i wolnym uwalnianiu (lowastatyna)
I C
Włączenie statyn w okresie okołooperacyjnym u pacjentów
w operacjach naczyniowych. Najkorzystniej rozpoczynać
leczenie na co najmniej 2 tygodnie przed i kontynuować
minimum 1 miesiąc po operacji
IIa B
• w chorobach na podłożu miażdżycy - stabilizacja i ochrona przed pęknięciem blaszki miażdżycowej (↓oksydacji lipidów, ↓ zapalenia, ↓ aktywności
metaloproteinaz, ↓ uszkodzenia komórek) = prewencja ostrych zespołów wieńcowych
• Zmniejszenie 30-dniowej i odległej śmiertelności i zawału serca, a także udarów, ostrej niewydolności nerek, uszkodzenia wielonarządowego
• zwiększone ryzyka miopatii i rabdomiolizy w okresie okołooperacyjnym, gdy czynniki ryzyka (np: nieprawidłowa funkcja nerek, wielolekowa farmakoterapia
anestezjologiczna), zwłaszcza przy licznych współistniejących czynnikach
Statyny
Rekomendacje do stosowania inhibitorów konwertazy
angiotensyny albo blokerów receptora angiotensynowego
Klasa
Kontynuacja leczenia ACEI albo ARB pod ścisłą kontrolą, w operacjach
niekardiochirurgicznych, u stabilnych pacjentów z niewydolnością serca i
dysfunkcją lewej komory
IIa C
Włączenie leczenia ACEI albo ARB w okresie co najmniej na tydzień przed
operacją, u stabilnych pacjentów z niewydolnością serca i dysfunkcją lewej
komory
IIa C
Okresowe przerwanie leczenia ACEI albo ARB przed operacją
niekardiochirurgiczną, u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym
IIa C
• brak danych na zmniejszenie okołooperacyjnej i 30-dniowej śmiertelności i powikłań kardiologicznych po dużych naczyniowych zabiegach operacyjnych u pacjentów wysokiego ryzyka (Revised Cardiac Risk Index > 3)
• zaleca się u stabilnych chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory
• pacjenci leczenie wcześniej inhibitory ACE/ARB (nadciśnienie tętnicze, choroba
wieńcowa)
ale
• mogą powodować ciężką hipotensję w trakcie znieczulenia
• można rozważyć odstawienie inhibitorów ACE/ARB przyjmowanych z powodu
nadciśnienia tętniczego na 24h przed zabiegiem
Inhibitory konwertazy angiotensyny
albo
blokery receptora angiotensyny
Revised Cardiac Risk Index: (6 niezależnych czynników ryzyka)
1. choroba niedokrwienna serca/zawał
2. zastoinowa niewydolność serca
3. choroby OUN
4. cukrzyca/insulina
5. niewydolność nerek (kreatynina> 2mg/dL)
6. operacja wysokiego ryzyka
* wiek ( w modelu oceny – Erasmus)
w nadciśnieniu tętniczym:
– nie przyjmować w dniu operacji
– wznowić jak tylko możliwe p. o.
w niewydolności serca:
– kontynuować
– ściśle monitorować stan nawodnienia
– w razie potrzeby furosemid i.v.
Diuretyki
Indywidualne
podejście do
pacjenta
Recommended