View
10
Download
1
Category
Preview:
DESCRIPTION
SALPINGECTOMY BILATERAL PROFILAKSIS SEBAGAI STRATEGI PENCEGAHANPADA WANITA YANG BERISIKO TINGGI KANKER OVARIUM
Citation preview
SALPINGECTOMY1 BILATERAL PROFILAKSIS SEBAGAI STRATEGI PENCEGAHAN PADA WANITA YANG BERISIKO TINGGI KANKER OVARIUMTess Schenberg and Gillian Mitchell
Mini Review
Mengurangi risiko salpingo - ooforektomi bilateral adalah strategi yang telah terbukti untuk mengurangi risiko kanker ovarium serosa terkait dengan mutasi BRCA germline. Hal ini merupakan yang paling efektif bila dilakukan sebelum menopause alami, tetapi akan membuat seorang wanita mengalami menopause prematur. Hipotesis tuba kanker ovarium serosa membawa serta kemungkinan adanya alternatif pendekatan bedah pada wanita muda yang terdiri dari pengurangan rsiko salpingectomy bilateral sambil melestarikan indung telur mereka sampai mendekati usia menopause alami, ketika ooforektomi bilateral yang tertunda dapat dilakukan. Artikel ini akan meninjau bukti kembali hipotesis tuba kanker ovarium serosa dan mencari peluang untuk menerjemahkan ini dalam praktek pencegahan kanker klinis.Kata kunci: BRCA, salpingectomy bilateral, kanker ovarium, kanker tuba, salpin goooforektomi bilateral, pencegahan kanker
Wanita yang berisiko tinggi mengalami kanker ovarium serosa karena keturunan mereka
dari germlinemutation dalam kecenderungan kanker gen, seperti BRCA1, BRCA2 (1),
sangat disarankan untuk memiliki profilaksis operasi untuk mengangkat ovarium dan tuba
fallopi (pengurangan resiko salpingo-ooforektomi bilateral RRBS0) ketika mereka
melahirkan selesai (2,3). Skrining untuk kanker ovarium pada risiko tinggi populasi tidak
dianjurkan meskipun laporan terbaru menunjukkan tingkat tumor menurun dengan
protokol skrining yang intensif (4). Tidak ada manfaat kematian yang telah ditampilkan
untuk skrining kanker ovarium, bahkan dengan pengaturan skrining protokol, berbeda
dengan penurunan angka kematian dengan RRBSO pada populasi ini (5). Premenopause
BSO juga membawa 50% pengurangan kejadian kanker payudara pada kelompok berisiko
tinggi ini (5) memperkuat rekomendasi untuk melakukan RRBSO dini.
Waktu RRBSO sangat penting karena pertaruhannya tinggi. Pada satu sisi ada risiko
kematian akibat kanker, tapi ini perlu diimbangi oleh potensi morbiditas yang signifikan
dan sesekali kematian sebagai konsekuensi dari prosedur itu sendiri. Ini sering terjadi pada
pasien muda tanpa kanker dan jika salah Strategi profilaksis, mereka bisa mengembangkan
invasif dan berpotensi kanker yang tidak dapat disembuhkan. Namun, risiko dari prosedur
1 Salpingectomy: operasi pengangkatan saluran tuba.
itu sendiri juga perlu dipertimbangkan, termasuk segera anestesi bedah dan risiko
komplikasi medis dan psikologis ketika seorang wanita menjadi menopause dini.
RRBSO dapat menjadi prosedur morbid, terutama untuk premenopause wanita
muda, meskipun mayoritas melaporkan positif hasil keseluruhan (6-8). Pada populasi non-
berisiko tinggi, bilateral ooforektomi pada usia lebih muda berhubungan dengan
peningkatan semua penyebab kematian (9, 10), terutama terkait dengan peningkatan risiko
penyakit kardiovaskular (11). Kabarnya, ada juga peningkatan risiko Parkinsonisme,
gangguan kognitif atau demensia (12-14), dan osteoporosis (15).
Sebelum tahun 2001, hipotesis yang mendasari patogenesis kanker ovarium
melibatkan epitel permukaan ovarium atau kortikal inklusi epitel yang terjadi selama
ovulasi, dengan subtipe kanker ovarium yang berbeda karena metaplasia seluler. Sekali
dimulai, kanker ovarium kemudian akan menyebar ke tuba tabung dan organ ginekologi
lainnya dan panggul yang lebih luas dan rongga perut. Pada tahun 2001, laporan tentang
tinggiinya tingkat neoplastik tuba lesi di RRBSO spesimen dari wanita berisiko tinggi telah
diterbitkan (20, 21). Dalam laporan tersebut, saluran tuba dari perempuan yang beresiko
tinggi dengan hati-hati diperiksa dan preinvasive kanker lesi ditemukan, mengarah ke
laporan lain dengan temuan serupa (22, 23) dan hipotesis pemersatu oleh Crum dkk
menunjukkan bahwa saluran tuba adalah situs asal banyak ovarium serosa kanker (16).
Lesi prekursor ini - karsinoma intraepitel tuba (Tics), tidak memiliki hubungan lesi
prekursor dalam ovary. Ketika spesimen dari wanita dengan kanker ovarium serosa, belum
teruji untuk mutasi BRCA, lesi ini juga ditemukan di setidaknya 40-60% kasus dan akhir
fimbrial dari tuba fallopi yang dilenyapkan di 20% (24, 25). Dukungan lebih lanjut untuk
hipotesis tubalorigin berasal dari fitur sitologi yang sangat mirip dan kesamaan molekuler
mencolok antara Tics dan kanker ovarium invasif kelas tinggi (25). Ini termasuk mutasi
TP53 identik, tingkat proliferasi tinggi, kromosom ketidakstabilan, dan ekspresi gen profil,
yang semuanya mendukung sebuah asal klonal (26-28).
Sebuah perbaikan ke hypothesisis tuba menyatakan bahwa ujung fimbrial dari tabung
tampaknya paling rentan terhadap malignant transformasi, yang mungkin menjelaskan
mengapa ligasi tuba menyediakan beberapa perlindungan kanker ovarium di operator
mutasi BRCA serta wanita pada populasi umum (29). Pada tahun 2006, peneliti dari
Boston menjelaskan sebuah cara untuk pembagian dan pemeriksaan ekstensif di ujung
fimbrial dari saluran tuba (SEE-FIM). Fimbria adalah bidang ketertarikan karena mereka
terkena rongga peritoneum itu, berada di dekat dengan permukaan ovarium, bergabung
dengan mesothelium serosa, dan sering mengandung metaplasia transisi (26). Ditemukan
sebuah fakta, yang kemudian dikonfirmasi oleh orang lain menggunakan teknik sectioning
yang sama, bahwa fimbria adalah Tempat yang paling umum untuk lesi precursor ganas
prakanker yang non-invasif dalam tuba falopi (26, 30, 31). Analisis molekuler
mengkonfirmasi pengamatan ini; di dalam mukosa tuba distal yang non-neoplastik terdapat
entitas prekursor jinak yang terdiri dari fokus immunostaining p53 yang kuat (indikasi
TP53 sebuah mutasi), kemudian disebut "p53 signature." Tanda p53 sama-sama umum di
tabung non-neoplastik dari operator mutasi BRCA dan kontrol, tetapi diamati lebih sering
dan multifokal di ujung tuba yang juga berisi TIC. Seperti studi sebelumnya dari TIC,
tanda p53 didominasi di fimbriae (23, 30). Namun, meskipun terdapat kecenderungan
untuk fimbriae, sekitar sepertiga dari lesi TIC telah diamati di tempat lain di tabung yang
memperkuat kebutuhan fortotal penghapusan tujuan mengurangi resiko (32).
Dari data ini diketahui bahwa model biologis yang logis untuk patogenesis proporsi kelas
tinggi ovarium serosa karsinoma telah muncul. Hipotesis dimulai dengan bidang saluran
tuba distal non-neoplastik yang mengembangkan hipotesis mutasi TP53. Hipotesis
tersebut kemudian menunjukkan bahwa ini mengarah ke tumor ganas invasif yang
akhirnya terdiferensiasi menjadi keganasan tumor invasif yang kemudian menanamkan ke
indung telur. Sebuah ulasan prospektive dari spesimen RRBSO dari wanita berisiko tinggi
kanker ovarium karena sejarah keluarga mereka atau dikenal mutasi BRCA mendukung
hipotesis ini. Dari 360 spesimen ulasan RRBSO yang di bahas, empat keganasan tumor
invasif dan empat tics diidentifikasi. Semuanya berhubungan dengan epitel tuba (33).
Secara jelas dapat dilihat bahwa, meskipun masih belum lengkap, ini merupakan sebuah
teori yang menarik dengan bukti yang persuasif dan bisa memberikan alasan untuk
salpingectomy bilateral untuk mengurangi risiko (RRBS). Namun, bisa jadi ini bukan satu-
satunya rute untuk patogenesis ovarium kanker karena kerangka waktu dari proses
patogenik dan titik transfer sel tuba ganas atau yang berpotensi ganas untuk ovarium tidak
diketahui. Jelas bahwa ketika memanfaatkan protokol FEE-SIM untuk memeriksa
spesimen RRBSO, masih ada kanker ovarium yang diidentifikasi yang tidak berhubungan
dengan jelas dengan tabung tuba lesi ganas atau pra-ganas. Kemungkinan hal itu adalah
primer tuba yang terlalu kecil untuk ditemukan, intra-ovarium, jalur juga menyebabkan
kanker ovarium dan / atau yang sel tuba dapat transfer ke ovarium pada titik waktu yang
jauh lebih awal. Sebagai contoh, hal ini bisa terjadi selama ovulasi kortikal kista inklusi
terbentuk dan menggabungkan epitel tuba sel yang normal (endosalpingiosis), yang
kemudian dapat menyebabkan karsinoma dengan signature molekuler yang mendasari
konsisten dengan saluran tuba (25). Jika salah satu teori-teori tambahan ini adalah benar,
maka dapat terjadi sebuah sesuatu yang merugikan dan serius pada wanita yang beresiko
tinggi kanker dengan mengabaikan sebuah ooforektomi dengan salpingectomy.
Bukti yang mendukung hipotesis tuba kanker ovarium telah menyebabkan perlunya untuk
melakukan salpingectomy bilateral yang akan ditambahkan ke histerektomi yang dilakukan
untuk alasan jinak pada populasi rata-rata wanita berisiko kanker ovarium. Ini pertama kali
diusulkan pada tahun 2009 oleh Salvadoretal (34) dan telah menyebabkan 20x peningkatan
salpingectomy dengan histerektomi di Kanada (25) meskipun masih ada hambatan untuk
pelaksanaan rutin (35-37). Menambahkan salpingectomy untuk histerektomi tidak muncul
untuk memiliki peningkatan incomplications langsung (38). Proposal tambahan untuk
melakukan salpingectomy daripada ligasi tuba untuk wanita yang mencari kontrasepsi
permanen juga telah diusulkan (25).
Ketika hipotesis tuba adalah salah satu yang menarik dan dapat mudah diintegrasikan ke
dalam perawatan rutin dari wanita yang berisiko populasi dari ovarium kanker memerlukan
histerektomi atau kontrasepsi, apakah bahwa terdapat risiko: keseimbangan manfaat yang
diberikan demi sebuah RRBS yang diikuti oleh ooforektomi pengurangan risiko bilateral
(RRBO) di kemudian hari pada wanita yang lebih muda yang berisiko tinggi kanker
ovarium? Sebuah kelompok Kanada telah mengembangkan model simulasi Markov Monte
Carlo untuk membandingkan tiga strategi untuk pengurangan risiko pada wanita dengan
mutasi BRCA; (1) RRBSO; (2) RRBS; dan (3) RRBS dengan RRBO yang tertunda (18).
Model ini memperkirakan jumlah kanker payudara dan kanker ovarium di masa depan dan
kematian kardiovaskular dikaitkan dengan menopause dini dengan setiap strategi. RRBSO
adalah strategi mengurangi risiko yang paling efektif tetapi RRBS dengan RRBO yang
tertunda masih efektif untuk para wanita yang tidak mau memiliki RRBSO.
Meskipun bukti telah disajikan di atas, sayangnya belum sebuah titik tercapai di mana
hipotesis tuba kanker ovarium dapat diandalkan digunakan untuk memandu pengambilan
keputusan operasi profilaksis pada wanita yang berisiko tinggi (39). Untuk mengubah
rekomendasi secra aman saat ini, kita perlu bukti bahwa strategi pendekatan bertahap tidak
kalah dengan RRBSO depan. Sebuah uji coba terkontrol secara acak yang membandingkan
strategi ini sayangnya tidak dapat dilakukan. Kesulitan yang melekat dalam pendekatan ini
adalah jelas, merekrut dari kelompok yang sangat dipilih dari pasien akan mengambil
upaya internasional selama bertahun-tahun untuk memberikan kekuatan statistik yang
cukup untuk mendeteksi astateofnon-inferioritas, tapi disana juga terjadi dilema etika bagi
dokter yang menawarkan pengacakan prosedur yang belum teruji, yang telah terbukti
manfaat kematian dalam populasi wanita muda. Apakah akan ada cukup dokter yang
berada di ruang klinis untuk merekrut peserta sesuai jumlahyang diinginkan? Sebuah studi
kohort prospektif yang mengikuti wanita berisiko tinggi memilih RRBS daripada RRBSO
(mengurangi risiko salping ooophorectomy bilateral) adalah pendekatan yang lebih praktis
untuk menjawab pertanyaan tapi masih akan memerlukan populasi yang besar untuk
memberikan hasil yang signifikan secara statistik. Sepertinya tidak akan ada kelompok
studi internasional tunggal yang akan diusulkan dan didanai untuk menjawab pertanyaan
tetapi ada sejumlah studi kohort prospektif di operator mutasi BRCA di seluruh dunia yang
bisa memberikan data hasil yang diperlukan di masa depan, tersedia data yang dibutuhkan
dan dapat dikumpulkan secara sistematis. Selain itu, banyak klinik kanker familial
menindaklanjuti operator mutasi dan juga akan berada dalam posisi untuk memberikan
kontribusi data hasil calon di masa depan. Apabila semua kelompok ini dapat dibawa
bersama-sama untuk mengumpulkan data, maka sebuah jawaban mungkin akan datang.
Jadi, apa yang harus disarankan kepada pembawa mutasi BRCA muda yang telah menulari
keluarganya saat masih berusia 30-an, atau berusia 40-an dan
menurunkan RRBSO? Konseling hati diperlukan untuk memastikan bahwa dia
sepenuhnya diberitahu tentang berbagai pilihan pencegahan bedah, menjelaskan risiko, dan
manfaat, dari semua pendekatan bedah. Ini diperlukan untuk menekan kanker mortalitas
dan kanker payudara dan manfaat pengurangan risiko RRBSO, dan memastikan bahwa dia
menyadari dari berbagai strategi untuk mengelola sequelaea dari prematur menopause.
Keuntungan bedah alternatif dari prosedur berkala yang dimulai dengan salpingectomy
bilateral kemudian sebuah ooforektomi bilateral pada usia, mendekati alam menopause
adalah bahwa ia menghindari morbiditas menopause dini tapi hal ini berdampak pasti pada
kematian secara keseluruhan, pembatalan dan kematian karena kanker ovarium spesifik,
atau hilangnya pengurangan risiko kanker payudara. Markov (18) menyimpulkan bahwa
RRBS dengan salping ectomy RRBO diikuti oleh ooforektomi menghasilkan kualitas
hidup yang disesuaikan harapan tertinggi (18) merupakan hal yang menarik. Meskipun
begitu, penting untuk sepenuhnya membuat keputusan secara jelas untuk wanita berisiko
tinggi bahwa tidak ada data calon tapi ada pada salping ectomy bilateral dalam
mengurangi angka kematian pada wanita berisiko tinggi. Namun, pada akhirnya, itu adalah
keputusan wanita berdasarkan preferensi sendiri dan pengalaman hidup dan itu adalah
peran tim medisnya untuk mendukung dia di pilihannya untuk memaksimalkan keuntungan
mereka dan meminimalkan risiko mereka. Beberapa operasi profilaksis dalam bentuk
salping ectomy bilateral mungkin lebih baik daripada tidak ada operasi pada populasi yang
berisiko tinggi ini.
KONTRIBUSI PENULIS
Tess Schenberg dan Gillian Mitchell, konsep artikel, artikel penyusunan, dan naskah
persetujuan akhir.
Recommended