Sindrome de Cushing

SÍNDROME DE CUSHING

Definición• El Sindrome de Cushing (SC) es una entidad

clínica producida por la exposición prolongada del organismo a cantidades suprafisiológicas de glucocorticoides (GC).

La causa más frecuente es la iatrogénica

Clasificación de SC endógeno

• ACTH Dependiente

• ACTH Independiente

Clasificación del SC endógeno• ACTH dependientes (70-75%): Pituitario Microadenoma 85-90 % Macroadenoma 6-15 %

Sind. de secreción Ectópica de ACTH (secretor de ACTH/CRH/ambos)

-Tumor de células pequeñas de pulmón-Carcinoide bronquial - Tímico-Feocromocitoma -Carcinoma medular de tiroides-Tumores de los islotes pancreáticos-Leucemias, Linfomas - Melanoma – Tumores de ovario

Clasificación de SC endógeno• ACTH independientes (25-30%):

Tumores adrenalesHiperplasia adrenal macronodularDisplasia adrenal nodular primaria

pigmentadaComplejo de CarneyReceptores ilícitos adrenales a péptidos

varios (LH, HCG, etc)

Incidencia Es desconocida, por demoras en el diagnóstico,

aumento en el número de casos subclínicos, mayores dificultades en la toma de decisiones.

Pituitarios 2 a 5 casos/ millón/año. Adrenales 1 a 3 casos/millón/año. Ectópicos 1 caso/millón/año. En individuos con sindrome metabólico fue

reportado en 3 - 5 %. Es más frecuente en adultos y en mujeres, 3-8: 1.

Clínica del Sindrome de Cushing

Obesidad: centrípeta, con mayor acumulación en peritoneo, mediastino y TCS de cara, cuello y abdomen. facies de luna llena, giba dorsal, almohadillas supraclaviculares.

Piel: atrofia cutánea, eritema facial central, equimosis, telangiectasias, estrías rojo vinosas mayor a 1 cm (abdomen, raíz de m. sup e inf, mamas y flancos). Acné, dermatitis perioral, acantosis nigricans.

Tejido muscular: debilidad proximal, atrofia muscular.

Clinica del Sindrome de CushingMetabolismo: Intolerancia HC (30- 60 %), Diabetes

(20- 50%). Aumento de la gluconeogénesis y la glucogenólisis Dislipemia

Cardiovascular: HTA (por efecto propio de los GC y por una acción mineralocorticoide), mayor incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva.

El riesgo cardiovascular resulta de múltiples factores: insulinoresistencia, diabetes, HTA, dislipemia. Es causa de mortalidad en el Cushing.

Clínica del Sindrome de Cushing

Oseo: Osteopenia, osteoporosis, disminución en la absorción intestinal de calcio y reabsorción tubular, hiperparatiroidismo 2rio.

Hematológicas: anemia, leucocitosis, eosinopenia, hipercoagulabilidad y alteración de la fibrinólisis y riesgo tromboembólico.

Inmunológicas: mayor predisposición a candidiasis mucocutánea, tiña versicolor y otras infecciones oportunistas.

Clínica del sindrome de CushingSNC y psicológico: déficit cognitivo, alt. del sueño

y la memoria. Depresión (50-80 %), psicosis, irritabilidad, paranoia, tendencia suicida.

Endócrinas: hipogonadismo hipogonadotrófico (inhibe LHRH), alteraciones del ciclo, disminución de la libido, disfunción sexual. Supresión del eje tiroideo. Hiperandrogenismo con acné e hirsutismo.

Ocular: glaucoma, cataratas subcapsulares posteriores.

Signos clínicos de baja especificidadObesidad faciotroncularHTAOsteoporosisDiabetes

Signos clínicos de alta especificidadAtrofia cutáneaRelleno del hueco supraclavicular

¿En qué pacientes deberíamos descartar un Sindrome de Cushing?ObesidadSindrome metabólicoSindrome de Ovario PoliquísticoCambios neuropsiquiátricos recientes OsteoporosisIncidentaloma adrenal

Diagnóstico de SC

Diagnóstico de detección

Diagnóstico etiológico

Diagnóstico de detecciónDescartar Hipercortisolismo

1- Cortisol libre urinario 24 hs (CLU)

2- Test de Nugent

3- Test de Liddle 2 mg.

4- Ritmo circadiano de cortisol

Diagnóstico de detección1- CLU (RIA). Refleja la secreción integrada de cortisol

VN: 80 – 120 ug/24 hs

Sensibilidad 95- 100 % Especificidad 98 % Falsos + (3.3 %) Falsos - (5.6%)

Realizar 2 a 3 muestras. (11 % de pacientes con CLU normal en 1 de cada 4 recolecciones).

Diagnóstico de detección2- Test de Nugent (1mg dexametasona)

Evalúa la conservación del feed- back negativo normal del eje H-H-A a los GC.

Valor de corte: < 1.8 ug/dl

Cuanto más bajo es el valor de corte > sensibilidad y < especificidad

Falsos + (Pseudocushing) Falsos – (SC cíclico)

Diagnóstico de detección3- Test de Liddle 2 mg

0.5 mg de dexametasona cada 6 hs por 48 hs y luego cortisol basal a las 6 hs de la última ingesta

VN: < 1.8 ug/dl

Sensibilidad 98 % Especificidad 97-100 %

Diagnóstico de detección4- Pérdida del ritmo circadiano

A- CLU de 22-23 hs

B- Cortisol plasmático 23 hs

C- Cortisol salival 23 hs

Diagnóstico de detección4- Pérdida del ritmo circadiano

A- CLU en orina 22-23 hs ( ng/mg de creatinina )

VN: < 30 ng/mg de creatinina

Ayuno previo de 3 hs Vaciar la vejiga a las 22 hs Recolectar el vol total de orina a las 23 hs

Diagnóstico de detección4- Pérdida del ritmo circadiano

B- Cortisol plasmático 23 hs.Se debe realizar con el paciente previamente

internado 48 hs para evitar el stress de la hospitalización

Valor de corte superior a 7.5 ug/dl tiene una especificidad del 96 % en el

Dx de SC.

Diagnóstico de detección4- Perdida del ritmo circadiano

C- Cortisol en saliva 23 hsAlta correlación con el cortisol libre

En el Cushing se sensibiliza el método (con más de 20 ug/ 100 ml de plasma se satura la CBG y aumenta la fracción libre).

VN: < 3 nmol/ L

SC > 6 nmol/ L S: 96- 100 % E: 100 %

Diagnóstico de detecciónRecolección Cortisol salival 23 hs:

Tubo de polipropileno o vidrio. 2 hs de ayuno Evitar alcohol, infusiones, enjuague bucal previo

con agua, y cepillado dental por 2 hs previas. Puede permanecer congelado por 9 meses Estable a temperatura ambiente por una

semana La contaminación de la muestra con sangre

puede dar falsos +.

Diagnóstico de detección

“Para el diagnóstico de hipercortisolismo se requiere la combinación de 2 o más pruebas

positivas”.

¡Muchas gracias!