Sindrome De Cushing Dra Flores

CURSO DE ACTUALIZACION EN CURSO DE ACTUALIZACION EN ENDOCRINOLOGIAENDOCRINOLOGIA

AÑO 2009AÑO 2009

SINDROME DE SINDROME DE CUSHINGCUSHING

Dra. Viviana E. FloresDra. Viviana E. Flores

DefiniciónDefinición

El Sindrome de Cushing (SC) es una El Sindrome de Cushing (SC) es una entidad clínica producida por la exposición entidad clínica producida por la exposición prolongada del organismo a cantidades prolongada del organismo a cantidades suprafisiológicas de glucocorticoides (GC).suprafisiológicas de glucocorticoides (GC).

La causa más frecuente es la iatrogénicaLa causa más frecuente es la iatrogénica

Clasificación de SC endógenoClasificación de SC endógeno

ACTH DependienteACTH Dependiente

ACTH IndependienteACTH Independiente

Clasificación del SC endógenoClasificación del SC endógeno

ACTH dependientes (70-75%):ACTH dependientes (70-75%): PituitarioPituitario Microadenoma 85-90 % Microadenoma 85-90 %

Macroadenoma 6-15 %Macroadenoma 6-15 %

Sind. de secreción Ectópica de ACTHSind. de secreción Ectópica de ACTH (secretor (secretor de ACTH/CRH/ambos)de ACTH/CRH/ambos)

-Tumor de células pequeñas de pulmón-Tumor de células pequeñas de pulmón

-Carcinoide bronquial - Tímico-Carcinoide bronquial - Tímico

-Feocromocitoma -Carcinoma medular de tiroides-Feocromocitoma -Carcinoma medular de tiroides

-Tumores de los islotes pancreáticos-Tumores de los islotes pancreáticos

-Leucemias, Linfomas - Melanoma – Tumores de ovario-Leucemias, Linfomas - Melanoma – Tumores de ovario

Clasificación de SC endógenoClasificación de SC endógeno

ACTH independientes (25-30%):ACTH independientes (25-30%):

Tumores adrenalesTumores adrenalesHiperplasia adrenal macronodularHiperplasia adrenal macronodularDisplasia adrenal nodular primaria pigmentadaDisplasia adrenal nodular primaria pigmentadaComplejo de CarneyComplejo de CarneyReceptores ilícitos adrenales a péptidos varios Receptores ilícitos adrenales a péptidos varios

(LH, HCG, etc) (LH, HCG, etc)

IncidenciaIncidencia

Es desconocida, por demoras en el diagnóstico, Es desconocida, por demoras en el diagnóstico, aumento en el número de casos subclínicos, mayores aumento en el número de casos subclínicos, mayores dificultades en la toma de decisiones.dificultades en la toma de decisiones.

Pituitarios 2 a 5 casos/ millón/año.Pituitarios 2 a 5 casos/ millón/año. Adrenales 1 a 3 casos/millón/año.Adrenales 1 a 3 casos/millón/año. Ectópicos 1 caso/millón/año. Ectópicos 1 caso/millón/año. En individuos con sindrome metabólico fue reportado en En individuos con sindrome metabólico fue reportado en

3 - 5 %. 3 - 5 %. Es más frecuente en adultos y en mujeres, 3-8: 1.Es más frecuente en adultos y en mujeres, 3-8: 1.

Clínica del Sindrome de CushingClínica del Sindrome de Cushing

ObesidadObesidad:: centrípeta, con mayor acumulación en centrípeta, con mayor acumulación en peritoneo, mediastino y TCS de cara, cuello y abdomen. peritoneo, mediastino y TCS de cara, cuello y abdomen. facies de luna llena, giba dorsal, almohadillas facies de luna llena, giba dorsal, almohadillas supraclaviculares.supraclaviculares.

Piel:Piel: atrofia cutánea, eritema facial central, equimosis, atrofia cutánea, eritema facial central, equimosis, telangiectasias, estrías rojo vinosas mayor a 1 cm telangiectasias, estrías rojo vinosas mayor a 1 cm (abdomen, raíz de m. sup e inf, mamas y flancos). Acné, (abdomen, raíz de m. sup e inf, mamas y flancos). Acné, dermatitis perioral, acantosis nigricans.dermatitis perioral, acantosis nigricans.

Tejido muscular:Tejido muscular: debilidad proximal, atrofia muscular. debilidad proximal, atrofia muscular.

Clinica del Sindrome de CushingClinica del Sindrome de Cushing

Metabolismo:Metabolismo: Intolerancia HC (30- 60 %), Diabetes (20- Intolerancia HC (30- 60 %), Diabetes (20- 50%). 50%). Aumento de la gluconeogénesis y la glucogenólisisAumento de la gluconeogénesis y la glucogenólisis

DislipemiaDislipemia

Cardiovascular:Cardiovascular: HTA (por efecto propio de los GC y por HTA (por efecto propio de los GC y por una acción mineralocorticoide), mayor incidencia de una acción mineralocorticoide), mayor incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva.insuficiencia cardíaca congestiva.

El riesgo cardiovascular resulta de múltiples El riesgo cardiovascular resulta de múltiples factores: insulinoresistencia, diabetes, HTA, factores: insulinoresistencia, diabetes, HTA, dislipemia. Es causa de mortalidad en el Cushing.dislipemia. Es causa de mortalidad en el Cushing.

Clínica del Sindrome de CushingClínica del Sindrome de Cushing

Oseo:Oseo: Osteopenia, osteoporosis, disminución en la Osteopenia, osteoporosis, disminución en la absorción intestinal de calcio y reabsorción tubular, absorción intestinal de calcio y reabsorción tubular, hiperparatiroidismo 2rio.hiperparatiroidismo 2rio.

Hematológicas:Hematológicas: anemia, leucocitosis, eosinopenia, anemia, leucocitosis, eosinopenia, hipercoagulabilidad y alteración de la fibrinólisis y riesgo hipercoagulabilidad y alteración de la fibrinólisis y riesgo tromboembólico.tromboembólico.

Inmunológicas:Inmunológicas: mayor predisposición a candidiasis mayor predisposición a candidiasis mucocutánea, tiña versicolor y otras infecciones mucocutánea, tiña versicolor y otras infecciones oportunistas.oportunistas.

Clínica del sindrome de CushingClínica del sindrome de Cushing

SNC y psicológico:SNC y psicológico: déficit cognitivo, alt. del sueño y la déficit cognitivo, alt. del sueño y la memoria. Depresión (50-80 %), psicosis, irritabilidad, memoria. Depresión (50-80 %), psicosis, irritabilidad, paranoia, tendencia suicida.paranoia, tendencia suicida.

Endócrinas:Endócrinas: hipogonadismo hipogonadotrófico (inhibe hipogonadismo hipogonadotrófico (inhibe LHRH), alteraciones del ciclo, disminución de la libido, LHRH), alteraciones del ciclo, disminución de la libido, disfunción sexual. Supresión del eje tiroideo. disfunción sexual. Supresión del eje tiroideo. Hiperandrogenismo con acné e hirsutismo.Hiperandrogenismo con acné e hirsutismo.

Ocular:Ocular: glaucoma, cataratas subcapsulares posteriores. glaucoma, cataratas subcapsulares posteriores.

Signos clínicos de baja especificidadSignos clínicos de baja especificidad

Obesidad faciotroncularObesidad faciotroncular HTAHTA OsteoporosisOsteoporosis DiabetesDiabetes

Signos clínicos de alta especificidadSignos clínicos de alta especificidad Atrofia cutáneaAtrofia cutánea Relleno del hueco supraclavicularRelleno del hueco supraclavicular

Adaptado de Bruno y colAdaptado de Bruno y col

Cuadros clínicos que pueden cursar con Cuadros clínicos que pueden cursar con hipercortisolismohipercortisolismo

Sindrome de Cushing iatrogénicoSindrome de Cushing iatrogénico

PseudocushingPseudocushing

Cuadro clínico que puede semejar un verdadero Cuadro clínico que puede semejar un verdadero SC endógeno con alteraciones en el laboratorio, SC endógeno con alteraciones en el laboratorio, que cuando se trata la enfermedad primaria que cuando se trata la enfermedad primaria desaparece.desaparece.

PseudocushingPseudocushing

AlcoholismoAlcoholismo ObesidadObesidad Depresión Depresión Hiperactivación delHiperactivación del

Anorexia y bulimia nerviosa Anorexia y bulimia nerviosa eje Hipotálamo-Hipófi-eje Hipotálamo-Hipófi-

Enfermedad crítica Enfermedad crítica so - Adrenalso - Adrenal

StressStress Gestación Gestación Aumento de CBGAumento de CBG

Anticonceptivos oralesAnticonceptivos orales

¿En qué pacientes deberíamos ¿En qué pacientes deberíamos descartar un Sindrome de descartar un Sindrome de

Cushing?Cushing?

ObesidadObesidad Sindrome metabólicoSindrome metabólico Sindrome de Ovario PoliquísticoSindrome de Ovario Poliquístico Cambios neuropsiquiátricos recientes Cambios neuropsiquiátricos recientes OsteoporosisOsteoporosis Incidentaloma adrenalIncidentaloma adrenal

Adaptado de Bruno y colAdaptado de Bruno y col

Diagnóstico de SCDiagnóstico de SC

Diagnóstico de detecciónDiagnóstico de detección

Diagnóstico etiológicoDiagnóstico etiológico


Descartar HipercortisolismoDescartar Hipercortisolismo

1- Cortisol libre urinario 24 hs (CLU)1- Cortisol libre urinario 24 hs (CLU)

2- Test de Nugent2- Test de Nugent

3- Test de Liddle 2 mg.3- Test de Liddle 2 mg.

4- Ritmo circadiano de cortisol4- Ritmo circadiano de cortisol


1- 1- CLUCLU (RIA). (RIA). Refleja la secreciónRefleja la secreción integrada de cortisolintegrada de cortisol

VN: 80 – 120 ug/24 hs 80 – 120 ug/24 hs

SensibilidadSensibilidad 95- 100 % 95- 100 % EspecificidadEspecificidad 98 % 98 %

Falsos + (3.3 %)Falsos + (3.3 %)

Falsos - (5.6%)Falsos - (5.6%)

Realizar 2 a 3 muestras. (11 % de pacientes con CLU (11 % de pacientes con CLU

normal en 1 de cada 4 recoleccionesnormal en 1 de cada 4 recolecciones).).


2- Test de Nugent (1mg dexametasona)(1mg dexametasona) Evalúa la conservación del feed- back negativo normal del eje H-H-Evalúa la conservación del feed- back negativo normal del eje H-H-

A a los GC.A a los GC.

Valor de corte:Valor de corte: < < 1.8 ug/dl1.8 ug/dl

Cuanto más bajo es el valor de corte > sensibilidad y Cuanto más bajo es el valor de corte > sensibilidad y < especificidad< especificidad

Falsos + Falsos + (Pseudocushing)(Pseudocushing) Falsos – Falsos – (SC cíclico)(SC cíclico)


3- 3- Test de Liddle 2 mgTest de Liddle 2 mg

0.5 mg de dexametasona cada 6 hs por 48 hs y luego 0.5 mg de dexametasona cada 6 hs por 48 hs y luego cortisol basal a las 6 hs de la última ingestacortisol basal a las 6 hs de la última ingesta

VN: < 1.8 ug/dlVN: < 1.8 ug/dl

Sensibilidad 98 % Especificidad 97-100 %Sensibilidad 98 % Especificidad 97-100 %


4- 4- Pérdida del ritmo circadiano

A- CLU de 22-23 hs

B- Cortisol plasmático 23 hs

C- Cortisol salival 23 hs


4- 4- Pérdida del ritmo circadianoPérdida del ritmo circadiano

A- A- CLU en orina 22-23 hsCLU en orina 22-23 hs ( ng/mg de creatinina( ng/mg de creatinina ) )

VN: < 30 ng/mg de creatininaVN: < 30 ng/mg de creatinina

Ayuno previo de 3 hsAyuno previo de 3 hs Vaciar la vejiga a las 22 hsVaciar la vejiga a las 22 hs Recolectar el vol total de orina a las 23 hsRecolectar el vol total de orina a las 23 hs


4- 4- Pérdida del ritmo circadianoPérdida del ritmo circadiano

B- Cortisol plasmático 23 hs.B- Cortisol plasmático 23 hs. Se debe realizar con el paciente previamente internado Se debe realizar con el paciente previamente internado

48 hs para evitar el stress de la hospitalización48 hs para evitar el stress de la hospitalización

Valor de corte Valor de corte superior a 7.5 ug/dlsuperior a 7.5 ug/dl tiene una tiene una especificidad del 96 % en el Dx de SC.especificidad del 96 % en el Dx de SC.

Diagnóstico de detecciónDiagnóstico de detección4- 4- Perdida del ritmo circadiano

C- C- Cortisol en saliva 23 hsCortisol en saliva 23 hs

Alta correlación con el cortisol libreAlta correlación con el cortisol libre

En el Cushing se sensibiliza el método En el Cushing se sensibiliza el método (con más de 20 ug/ (con más de 20 ug/ 100 ml de plasma se satura la CBG y aumenta la fracción libre).100 ml de plasma se satura la CBG y aumenta la fracción libre).

VN: < 3 nmol/ LVN: < 3 nmol/ L

SC > 6 nmol/ LSC > 6 nmol/ L S: 96- 100 % E: 100 % S: 96- 100 % E: 100 %


Recolección Cortisol salival 23 hs:Recolección Cortisol salival 23 hs:

Tubo de polipropileno o vidrio.Tubo de polipropileno o vidrio. 2 hs de ayuno2 hs de ayuno Evitar alcohol, infusiones, enjuague bucal previo con Evitar alcohol, infusiones, enjuague bucal previo con

agua, y cepillado dental por 2 hs previas.agua, y cepillado dental por 2 hs previas. Puede permanecer congelado por 9 mesesPuede permanecer congelado por 9 meses Estable a temperatura ambiente por una semanaEstable a temperatura ambiente por una semana La contaminación de la muestra con sangre puede dar La contaminación de la muestra con sangre puede dar

falsos +.falsos +.


““Para el diagnóstico de hipercortisolismo Para el diagnóstico de hipercortisolismo se requiere la combinación de 2 o más se requiere la combinación de 2 o más

pruebas positivas”.pruebas positivas”.


¿Es ACTH Dependiente o ACTH ¿Es ACTH Dependiente o ACTH Independiente?Independiente?

Si es ACTH Dependiente, ¿ es Si es ACTH Dependiente, ¿ es hipofisario o ectópico?hipofisario o ectópico?


1- Determinación de ACTH basal1- Determinación de ACTH basal

2- Pruebas funcionales:2- Pruebas funcionales: Prueba de inhibición con dexametasona 8 mg.Prueba de inhibición con dexametasona 8 mg.

3- Cateterismo del seno petroso inferior3- Cateterismo del seno petroso inferior

4- Imágenes4- Imágenes


1- 1- Determinación basal de ACTHDeterminación basal de ACTH

Es degradada por proteasas plasmáticas. Colocar la Es degradada por proteasas plasmáticas. Colocar la muestra en un tubo de Edta y enviar rápido al lab para muestra en un tubo de Edta y enviar rápido al lab para centrifugado y refrigerado.centrifugado y refrigerado.

ACTH Independiente. < a 10 pg/mlACTH Independiente. < a 10 pg/ml

ACTH Dependiente: > 20 pg/mlACTH Dependiente: > 20 pg/ml


1- 1- Determinación de ACTH basalDeterminación de ACTH basal

Puede existir superposición en las cifras de ACTH Puede existir superposición en las cifras de ACTH plasmática entre la Enfermedad de Cushing y el Cushing plasmática entre la Enfermedad de Cushing y el Cushing EctópicoEctópico

Un valor muy elevado de ACTH plasmática es sugestivo Un valor muy elevado de ACTH plasmática es sugestivo de Cushing Ectópico.de Cushing Ectópico.


2- 2- Pruebas funcionalesPruebas funcionales

Prueba de inhibición con Dex 8 mg:Prueba de inhibición con Dex 8 mg:

- Cortisol basal 8 hs (día 0)Cortisol basal 8 hs (día 0)- Dexametasona 8 mg a las 23 hs (día 0)Dexametasona 8 mg a las 23 hs (día 0)- Cortisol basal 8 hs (día 1)Cortisol basal 8 hs (día 1)

No inhibe: Ectópico Inhibición > 80 %: ECNo inhibe: Ectópico Inhibición > 80 %: EC AdrenalAdrenal


Prueba de Inhibición con Dex 8 mgPrueba de Inhibición con Dex 8 mg

Aún en pacientes con EC puede no suprimir por:Aún en pacientes con EC puede no suprimir por:

Trastorno en la absorción de la dexametasona.Trastorno en la absorción de la dexametasona. Incremento en su clearence metabólico.Incremento en su clearence metabólico. Falta de cumplimiento en la toma de la Falta de cumplimiento en la toma de la

medicación.medicación.


3- 3- Cateterismo de seno petroso inferior inferior

Para el Dx diferencial del SC ACTH dependiente.Para el Dx diferencial del SC ACTH dependiente. Si la imagen es dudosa, pequeña o no evidente.Si la imagen es dudosa, pequeña o no evidente. Se basa en el drenaje anterohipofisario Se basa en el drenaje anterohipofisario

homolateral a cada seno petroso inferior.homolateral a cada seno petroso inferior. Tumor corticotropo la secreción de ACTH está Tumor corticotropo la secreción de ACTH está

aumentada en dicho seno respecto de la aumentada en dicho seno respecto de la concentración periférica.concentración periférica.


4- 4- ImágenesImágenes

RM hipofisaria con/sin gadolinio localiza un RM hipofisaria con/sin gadolinio localiza un tumor hipofisario con una sensibilidad de 50- 60 tumor hipofisario con una sensibilidad de 50- 60 %.%.

La incidencia de incidentalomas hipofisarios es La incidencia de incidentalomas hipofisarios es del 10 % (la mayoría menores a 5 mm).del 10 % (la mayoría menores a 5 mm).


4- 4- ImágenesImágenes TAC de torax con/sin contraste multislice con TAC de torax con/sin contraste multislice con

reconstrucción torácica, con cortes seriados finos (para reconstrucción torácica, con cortes seriados finos (para descartar lesiones de 3 mm si es posible).descartar lesiones de 3 mm si es posible).

Octreoscan con octreotide marcado para identificar Octreoscan con octreotide marcado para identificar tumor ACTH dependiente con R de somatostatina.tumor ACTH dependiente con R de somatostatina.

Otros estudios:Otros estudios: dosaje de calcitonina, dosaje de calcitonina, catecolaminas, serotonina, gastrina, Ac 5 Hx catecolaminas, serotonina, gastrina, Ac 5 Hx indolacético.indolacético.

SC ACTH DependienteSC ACTH Dependiente

Conducta terapéuticaConducta terapéutica Enfermedad de Cushing:Enfermedad de Cushing: De elección cirugía TSE.De elección cirugía TSE.

Tratamiento médico:Tratamiento médico: Preparación prequirúrgica, disminuir el Preparación prequirúrgica, disminuir el cortisol cuando hay contraindicación quirúrgica y asociada a la cortisol cuando hay contraindicación quirúrgica y asociada a la radioterapia.radioterapia.

- Nivel de acción: Hipotálamo hipofisario- Nivel de acción: Hipotálamo hipofisario

Suprarrenal (ketoconazol)Suprarrenal (ketoconazol)

Receptor de GCReceptor de GC RadioterapiaRadioterapia Adrenalectomía bilateralAdrenalectomía bilateral


Conducta terapéuticaConducta terapéutica Enfermedad de CushingEnfermedad de Cushing

Tratamiento médico: Ketoconazol Tratamiento médico: Ketoconazol

- - Inhibe varias enzimas de la esteroideogénesis: 20-22 desmolasa, Inhibe varias enzimas de la esteroideogénesis: 20-22 desmolasa, 11 beta hidroxilasa y 17 alfa hidroxilasa.11 beta hidroxilasa y 17 alfa hidroxilasa.

- Dosis: 400 a 1200 mg/día- Dosis: 400 a 1200 mg/día

- Efectos colaterales: hepatotoxicidad, náuseas, vómitos, prurito, - Efectos colaterales: hepatotoxicidad, náuseas, vómitos, prurito, cefalea, ginecomastia y disminución de la libido.cefalea, ginecomastia y disminución de la libido.


Conducta terapéuticaConducta terapéutica

Sindrome de Cushing ectópicoSindrome de Cushing ectópico

El tratamiento está orientado al tumor primario, paliativo o curativo El tratamiento está orientado al tumor primario, paliativo o curativo según el caso, bloqueo farmacológico para disminuir la secreción según el caso, bloqueo farmacológico para disminuir la secreción de cortisol o adrenalectomía bilateral. de cortisol o adrenalectomía bilateral.

SC ACTH IndependienteSC ACTH Independiente

Adenoma adrenalAdenoma adrenal

En los tumores el adenoma suma el 65 % de los casos.En los tumores el adenoma suma el 65 % de los casos.

Tener en cuenta: Tener en cuenta:

La alta frecuencia de adenomas no funcionantes o La alta frecuencia de adenomas no funcionantes o incidentalomas en las glándulas adrenales (aprox. 2 % incidentalomas en las glándulas adrenales (aprox. 2 % de la población).de la población).

Las metástasis adrenales en pacientes portadores de Las metástasis adrenales en pacientes portadores de carcinomas, sobre todo de pulmón, mama, riñón y colon.carcinomas, sobre todo de pulmón, mama, riñón y colon.



Representa entre el 10 y 20 % de todos los Cushing.Representa entre el 10 y 20 % de todos los Cushing. Es más frecuente en mujeres que en hombres.Es más frecuente en mujeres que en hombres. La edad más frecuente de presentación es entre los 30 y La edad más frecuente de presentación es entre los 30 y

50 años.50 años. Origen monoclonal, asientan en la corteza. Origen monoclonal, asientan en la corteza. Generalmente secretan cortisol.Generalmente secretan cortisol. Comienzo insidiosoComienzo insidioso



ACTH suprimida, con aumento de cortisol y disminución ACTH suprimida, con aumento de cortisol y disminución de SDHEA y no suprime con dexametasona 8 mg.de SDHEA y no suprime con dexametasona 8 mg.

En la TC es unilateral, homogéneo, contornos netos, no En la TC es unilateral, homogéneo, contornos netos, no invade la grasa retroperitoneal, sin calcificaciones. Tiene invade la grasa retroperitoneal, sin calcificaciones. Tiene un tamaño entre 1.5 y 3 cm. Tiñe escasamente con los un tamaño entre 1.5 y 3 cm. Tiñe escasamente con los contrastes y es hipodenso por el contenido graso.contrastes y es hipodenso por el contenido graso.

En RM es hipointenso con anillo periférico hipointenso En RM es hipointenso con anillo periférico hipointenso por el contenido graso.por el contenido graso.


Adenoma AdrenalAdenoma AdrenalTC, corte axial transverso. Adenoma adrenal izquierdo de baja densidad.



El tratamiento de elección es la adrenalectomía El tratamiento de elección es la adrenalectomía unilateral. unilateral.

Porcentaje de curación es cercano al 100 %.Porcentaje de curación es cercano al 100 %.

Luego de la cirugía tratamiento sustitutivo con Luego de la cirugía tratamiento sustitutivo con glucocorticoides por vía oral hasta que se recupere el glucocorticoides por vía oral hasta que se recupere el eje corticotrópo.eje corticotrópo.

SC ACTH IndependienteSC ACTH IndependienteCarcinoma adrenalCarcinoma adrenal

Muy infrecuente, con gran potencial maligno y con Muy infrecuente, con gran potencial maligno y con una pronóstico muy pobre.una pronóstico muy pobre.

Es más frecuente en mujeres y en la quinta década Es más frecuente en mujeres y en la quinta década de la vida.de la vida.

Causa el 5 % de todos los CushingCausa el 5 % de todos los Cushing

Generalmente unilateral, mayor a 6 cm al momento Generalmente unilateral, mayor a 6 cm al momento de la presentación, con compresión e invasión a de la presentación, con compresión e invasión a estructuras vecinasestructuras vecinas. . Solamente el 15 % tiene menos Solamente el 15 % tiene menos de 6 cm.de 6 cm.


Carcinoma adrenalCarcinoma adrenal

La presentación típica incluye dolor abdominal, masa La presentación típica incluye dolor abdominal, masa palpable y pérdida de peso.palpable y pérdida de peso.

El SC es típico y de rápida evolución por el crecimiento El SC es típico y de rápida evolución por el crecimiento tumoral.tumoral.

La virilización es un signo característico.La virilización es un signo característico. La HTA y la hipokalemia son más comunes que en el La HTA y la hipokalemia son más comunes que en el

adenoma.adenoma.



Lab:Lab: Niveles muy altos de CLU, ACTH suprimida, Niveles muy altos de CLU, ACTH suprimida, ausencia de supresión con 8 mg de dexametasona y ausencia de supresión con 8 mg de dexametasona y niveles altos de SDHEA.niveles altos de SDHEA.

Menos de la mitad de los pacientes con adrenocarcinoma Menos de la mitad de los pacientes con adrenocarcinoma tienen aumento de SDHEA. Pero un valor elevado es tienen aumento de SDHEA. Pero un valor elevado es altamente sugestivo.altamente sugestivo.



TAC, RMN: esTAC, RMN: es heterogéneo por depósitos nodulillares heterogéneo por depósitos nodulillares de calcio y necrosis tumoral. Tiñe con los contrastes de calcio y necrosis tumoral. Tiñe con los contrastes endovenosos. En RM hay aumento de la señal tisular y endovenosos. En RM hay aumento de la señal tisular y ausencia de anillo hipodenso de seguridad.ausencia de anillo hipodenso de seguridad.

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico, índices de remisión bajos., índices de remisión bajos.

Posterior a la cx: tratamiento adrenolítico con mitotane Posterior a la cx: tratamiento adrenolítico con mitotane como terapia adyuvante.como terapia adyuvante.


Carcinoma adrenalCarcinoma adrenal Tratamiento adrenolítico: MitotaneTratamiento adrenolítico: Mitotane Se indica en pacientes con carcinoma adrenal no resecable y en Se indica en pacientes con carcinoma adrenal no resecable y en

casos de recurrencia y enfermedad metastásica no pasibles de cx.casos de recurrencia y enfermedad metastásica no pasibles de cx. Bloquea la enzima 11 beta hidroxilasa, lo que inhibe la biosíntesis Bloquea la enzima 11 beta hidroxilasa, lo que inhibe la biosíntesis

de glucocorticoides y mineralocorticoides.de glucocorticoides y mineralocorticoides. Su eficacia a largo plazo es subóptima.Su eficacia a largo plazo es subóptima. Si es altamente efectivo para disminuir el hipercortisolismo en el 80 Si es altamente efectivo para disminuir el hipercortisolismo en el 80

% de los casos.% de los casos. Efectos colaterales: diarrea, náuseas, vómitos, somnolencia, ataxia, Efectos colaterales: diarrea, náuseas, vómitos, somnolencia, ataxia,

aumento de transaminasas, leucopenia, ginecomastia, rash aumento de transaminasas, leucopenia, ginecomastia, rash cutáneo.cutáneo.

SC ACTH IndependienteSC ACTH IndependienteCarcinoma Adrenal

TC corte axial transverso. Carcinoma adrenal izquierdo de 11cm con áreas de necrosis, invasión de grasa retroperitoneal.


Displasia adrenal nodular primaria Displasia adrenal nodular primaria pigmentada o hiperplasia micronodularpigmentada o hiperplasia micronodular

Posible causa autoinmune.Posible causa autoinmune. Pequeños nódulos suprarrenales pigmentados.Pequeños nódulos suprarrenales pigmentados. Por lo general los síntomas aparecen durante el 2do Por lo general los síntomas aparecen durante el 2do

decenio de la vida.decenio de la vida. Puede ser esporádica, familiar.Puede ser esporádica, familiar.

Tto: adrenalectomía bilateralTto: adrenalectomía bilateral..


Complejo de CarneyComplejo de Carney

Autosómica dominante, con tumores Autosómica dominante, con tumores multicéntricos (multicéntricos (mixomas cardíacos, lesiones cutáneas mixomas cardíacos, lesiones cutáneas pigmentadas, PPNAD, fibroadenomas de mamas, pigmentadas, PPNAD, fibroadenomas de mamas, tumores testiculares, adenomas hipofisarios secretores tumores testiculares, adenomas hipofisarios secretores de GH y lesiones nerviosas periféricas).de GH y lesiones nerviosas periféricas).


Hiperplasia suprarrenal macronodularHiperplasia suprarrenal macronodular

Se vincula con niveles elevados de ACTH en forma Se vincula con niveles elevados de ACTH en forma crónica, con formación de nódulos que pueden crónica, con formación de nódulos que pueden autonomizarse.autonomizarse.

Tto: adrenalectomía bilateral.Tto: adrenalectomía bilateral.

Sospecha de Sindrome de Cushing. Algoritmo DXSospecha de Sindrome de Cushing. Algoritmo DX

CLU 24 HS- Nugent Cortisol nocturno (plasma- saliva)CLU 24 HS- Nugent Cortisol nocturno (plasma- saliva)

Normales Patológico DudosoNormales Patológico Dudoso

Se descarta Repetir estudio-Descartar Se descarta Repetir estudio-Descartar

Pseudocushing Pseudocushing

SINDROME DE CUSHINGSINDROME DE CUSHING

ACTH disminuída o ND ACTH N o aumentadaACTH disminuída o ND ACTH N o aumentada

ACTH INDEPENDIENTE ACTH DEPENDIENTEACTH INDEPENDIENTE ACTH DEPENDIENTE

DEX 8 mg (-) DEX 8 mg DEX 8 mg (-) DEX 8 mg

ADRENAL ADRENAL INH (+) INH (- )INH (+) INH (- )

TAC/RM abdomen TAC/RM abdomen ENFERMEDAD ECTOPICOENFERMEDAD ECTOPICO

DE CUSHINGDE CUSHING

Cirugía LocalizaciónCirugía Localización

RM hipófisisRM hipófisis

Cx TSECx TSE

Caso clínicoCaso clínico

Mujer de 23 años que consulta en diciembre del 2006 Mujer de 23 años que consulta en diciembre del 2006 por aumento de peso (9 kg en los últimos 2 años) y por aumento de peso (9 kg en los últimos 2 años) y alteraciones en el ciclo menstrual (polimenorrea) alteraciones en el ciclo menstrual (polimenorrea)

Exámen físico: Exámen físico: -- Peso 93 kg Talla 1.65 BMI 34 Peso 93 kg Talla 1.65 BMI 34- TA: 150/100 TA: 150/100 - Tiroides 25 gr.Tiroides 25 gr.- Estigmas de Cushing: Giba dorsal, acantosis nigricans Estigmas de Cushing: Giba dorsal, acantosis nigricans

grado III, estrías rojo vinosas de 1cm, micosis en cuello.grado III, estrías rojo vinosas de 1cm, micosis en cuello.

Se solicita laboratorio:Se solicita laboratorio:


Hto: 44 GB: 6600 Hto: 44 GB: 6600 TTOG: Glu basal 85 a los 120 min 194TTOG: Glu basal 85 a los 120 min 194 Insulina 18.8 Insulina 18.8 HOMA 3.9HOMA 3.9 Col total 214Col total 214 TG 90 TG 90 Creatinina 0.9 Ionograma normalCreatinina 0.9 Ionograma normal Testosterona T: < 0.2 (0.63- 1.2)Testosterona T: < 0.2 (0.63- 1.2) SDHEA < 150 (820- 3380)SDHEA < 150 (820- 3380) Androstenediona 1.7Androstenediona 1.7 17 OH Pg 0.1217 OH Pg 0.12 Cortisol basal 16 Cortisol basal 16 Nugent 14.7Nugent 14.7 CLU 93CLU 93 Cortisol plasmático 23 hs: 17.9Cortisol plasmático 23 hs: 17.9 Se indica Metformina , plan alimentario. Se indica Metformina , plan alimentario. Se solicita nuevo laboratorioSe solicita nuevo laboratorio


ACTH < 10 pg/mlACTH < 10 pg/ml

Cortisol basal 15.9Cortisol basal 15.9 Post dex 8 mg 13.7Post dex 8 mg 13.7

Eco renal y abdominal sin evidencia de alteracionesEco renal y abdominal sin evidencia de alteraciones TAC de Abdmen: nódulo quístico de 29 mm en la glándula TAC de Abdmen: nódulo quístico de 29 mm en la glándula

suprarrenal derecha de contornos netossuprarrenal derecha de contornos netos

Se indica cirugía. Bx adenoma adrenocortical de 3cm con células Se indica cirugía. Bx adenoma adrenocortical de 3cm con células fasciculares y glomerulares, resto de la glándula atrofiada.fasciculares y glomerulares, resto de la glándula atrofiada.

Se indica tto sustitutivo con hidrotisona.Se indica tto sustitutivo con hidrotisona.

¡Muchas gracias!¡Muchas gracias!

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Sindrome De Cushing Dra Flores