PLACE DE SINDROME DE CUSHING.

Enero-Junio 2015

PLACE DE SINDROME DE CUSHING.

Dedicatorias

Agradecimientos

ndiceDedicatorias.4Agradecimientos.5Introduccin.7Etiologa....7Qu causa el sndrome de Cushing?.......................................8Cules son los sntomas?........................................................8Cul es el tratamiento?............................................................9Pruebas..10Otras opciones de tratamiento10Caso Clnico......12NANDA, NOC, NIC...16Referencias22

Sndrome de CushingIntroduccinEl sndrome de Cushing (SC) endgeno comprende un conjunto de anomalas fsicas, psquicas y metablicas que resultan de un aumento de la secrecin del cortisol y de una exposicin prolongada a un exceso de cortisol libre circulante. Muchas pruebas diagnsticas que an se emplean hoy se comenzaron a utilizar hace unos 40 aos, pero debido a la escasa frecuencia del SC slo en los ltimos aos se ha podido validar su eficacia en grandes series. Adems se han introducido pruebas diagnsticas an no generalizadas en la prctica. Por otra parte se ha observado que un 2%-4% de los pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2 con mal control metablico pueden tener un SC preclnico, y se ha planteado el diagnstico de SC cada vez en un estadio ms temprano o subclnico de su evolucin como resultado de las masas que se descubren incidentalmente en exploraciones de imagen. No existe un consenso sobre cul es la mejor aproximacin al diagnstico y diagnstico diferencial del SC. En trminos generales el mejor protocolo de estudio ser el que aporte informacin diagnstica ms exacta con el menor coste, utilizando en primer lugar las pruebas que tengan mayor sensibilidad para evitar los falsos negativos, y despus aplicar los de mxima especificidad para excluir los falsos positivos5, considerando adems que los de realizacin extra hospitalaria, en general, suponen menor coste. En esta revisin se har nfasis en la sensibilidad y especificidad de las diferentes pruebas, tanto las utilizadas tradicionalmente como las de introduccin ms reciente, basndonos en resultados de metanlisis, cuando dispongamos de ellos.

Etiologa del sndrome de CushingEl SC endgeno es debido en un 80%-85% de los casos a un aumento de hormona adrenocorticotropa (ACTH) de produccin hipofisaria o ectpica (SC ACTH-dependiente) y en un 15%-20% de los casos a una excesiva secrecin autnoma de cortisol de origen adrenocortical (SC ACTH-independiente).Tambin, en trminos aproximados, un 85%-90% de casos de SC ACTH-dependiente son debidos a tumor hipofisario o enfermedad de Cushing (EC) y un 10%-15% son de origen ectpico. Adems, el SC se puede producir por secrecin ectpica de la hormona liberadora de corticotropina (CRH), hiperplasia adrenal bilateral nodular pigmentada, hiperplasia macronodular por la accin adrenal del pptido inhibidor gstrico o de las catecolaminas y por otros procesos asociados con hiperfuncin adrenocortical como el sndrome de McCune Albrigh y el complejo de Cartney que son causas muy poco frecuentes.

Qu es el Sndrome de Cushing?El sndrome de Cushing es una enfermedad rara provocada por un exceso de la hormona cortisol en el cuerpo. El cortisol es una hormona secretada normalmente por las glndulas suprarrenales y es necesaria para vivir. Permite responder a situaciones estresantes, como la enfermedad, y afecta a la mayora de tejidos corporales. Se produce en pulsos, principalmente a primera hora de la maana y muy poca cantidad por la noche. Cuando el cuerpo produce demasiado cortisol, aparece el sndrome de Cushing, independientemente de la causa. Algunos pacientes padecen sndrome de Cushing porque tienen un tumor en las glndulas suprarrenales, que provoca que produzcan demasiado cortisol. Otros pacientes tienen sndrome de Cushing porque producen demasiada hormona ACTH, que estimula a las suprarrenales para que produzcan cortisol. Cuando el ACTH proviene de la hipfisis, hablamos de enfermedad de Cushing. El sndrome de Cushing es bastante raro. Es ms frecuente en mujeres que en hombres y aparece con mayor frecuencia entre los 20 y 40 aos.Qu causa el sndrome de Cushing y la enfermedad de Cushing?El sndrome de Cushing puede ser debido a exposicin medicacin que contenga glucocorticoides o a un tumor. A veces hay un tumor en las glndulas suprarrenales que produce demasiado cortisol. Otras veces el tumor est en la hipfisis (una pequea glndula situada en la base del cerebro que produce hormonas que a su vez regulan a las otras glndulas del cuerpo productoras de hormonas). Algunos tumores de la hipfisis (o hipofisarios) producen una hormona denominada adrenocorticotropa (ACTH), que estimula las glndulas suprarrenales y hace que produzcan excesivo cortisol. Esta situacin se conoce como enfermedad de Cushing. Los tumores productores de ACTH tambin se pueden originar en cualquier otra parte del cuerpo, entonces se habla de secrecin ectpica de ACTH. Ver figura 1 como ilustracin de las diferencias entre las tres situaciones. Es importante tener en cuenta que los tumores hipofisarios casi nunca son cancerosos.

Figura 1: Las distintas causas del sndrome de CushingCules son los sntomas del sndrome de Cushing? Los sntomas principales se muestran en la Tabla 1. No todo el mundo presenta todos los sntomas. Hay personas que presentan unos pocos, o los presentan de forma leve quizs slo aumento de peso y menstruacin irregular. Otras personas con una forma ms severa de la enfermedad pueden tener casi todos los sntomas. Los sntomas ms comunes en adultos son ganancia de peso (especialmente en el tronco, y a menudo no acompaados por aumento de peso en brazos y piernas), elevada presin sangunea (hipertensin), y cambios en la memoria, humor y concentracin. Otros problemas como debilidad muscular aparecen por la prdida de protenas en los tejidos corporales.

Tabla 1: sntomas y signos de sndrome de Cushing.Cmo se diagnostica el sndrome de Cushing? Debido a que no todos los que padecen sndrome de Cushing presentan los mismos sntomas y ya que muchos de los rasgos del sndrome de Cushing, como la ganancia de peso y la elevada tensin arterial, son habituales en la poblacin general, puede ser difcil diagnosticar el sndrome de Cushing basndose slo en los sntomas. En consecuencia, los mdicos utilizan pruebas de laboratorio para ayudarse en el diagnstico, y si ste se confirma clarificarn si la causa es la enfermedad de Cushing (es decir, un tumor en la hipfisis) o no. Estas pruebas determinan si existe un exceso de cortisol de forma autnoma en las glndulas suprarrenales, o si la regulacin hormonal no funciona correctamente. Las pruebas ms utilizadas miden el cortisol en sangre, orina o saliva. Tambin se puede confirmar si existe produccin excesiva de cortisol tomando una pequea pastilla llamada Dexametasona que frena la produccin corporal de cortisol. A esto se le llama test de supresin con Dexametasona. Si la regulacin de cortisol es correcta, los niveles de cortisol disminuirn, lo que no pasar si se padece sndrome de Cushing. Estas pruebas no siempre permiten diagnosticar concluyentemente el sndrome de Cushing, porque existen otras enfermedades y problemas que pueden causar un exceso de cortisol o una regulacin anormal de la produccin de cortisol. Las enfermedades que emulan el sndrome de Cushing se llaman estados de pseudo Cushing, e incluyen las enfermedades mostradas en la Tabla 2. Debido a la similitud en los sntomas y en los resultados de los test de laboratorio los mdicos pueden tener que hacer varios test y tratar los estados de pseudo Cushing - como por ejemplo la depresin - para ver si los niveles de cortisol vuelven a la normalidad durante el tratamiento. Si no, y especialmente si los sntomas fsicos empeoran, es ms probable que la persona padezca realmente un sndrome de Cushing.

Tabla 2: Estados de pseudo-Cushing.

Qu pruebas son necesarias para diagnosticar especficamente enfermedad de Cushing? Los pacientes con sndrome de Cushing de causa suprarrenal tienen niveles bajos de ACTH en sangre, mientras que los pacientes con Sndrome de Cushing debido a otras causas tienen estos niveles normales o elevados. La mejor prueba para distinguir un tumor productor de ACTH en la hipfisis (si este no se ve en las imgenes radiolgicas) de uno situado en cualquier otra parte del cuerpo es un procedimiento llamado cateterismo de senos petrosos inferiores o CSPI. Esto comporta insertar un pequeo tubo de plstico en las INFORMACIN PARA EL PACIENTE SNDROME DE CUSHING Y ENFERMEDAD DE CUSHING 5 venas izquierda y derecha de las ingles (o del cuello) e ir subiendo hasta llegar a las venas cerca de la hipfisis. Se extrae sangre de estas zonas, y tambin de una vena del brazo. Durante el proceso se inyecta una medicacin que eleva la produccin y secrecin de ACTH de la hipfisis. Se hace el diagnstico comparando los niveles de ACTH alcanzados cerca de la hipfisis en respuesta a la medicacin con la concentracin alcanzada en una vena perifrica (del brazo, por ejemplo). Tambin se utilizan otras pruebas para el diagnstico de la enfermedad de Cushing como el test de supresin de la Dexametasona o el test de estimulacin con CRH. Sin embargo, estos test no son tan fiables como el CSPI para distinguir entre las posibles causas de la enfermedad. As, puede que el mdico necesite varias pruebas para poder confirmar los resultados.Tambin existe la posibilidad de visualizar la hipfisis mediante una exploracin llamada resonancia magntica (RM). Esto comporta inyectar una sustancia que ayudar a que se vea mejor el tumor en la resonancia. Si se muestra un tumor definido de cierto tamao y los resultados del test de supresin con Dexametasona y de estimulacin con CRH son compatibles con la enfermedad de Cushing, puede que no haga falta el CSPI. De todos modos, aproximadamente el 10% de la poblacin sana puede mostrar una imagen anmala en la hipfisis, que podra parecer un tumor. Por lo tanto, la presencia de una zona anmala nicamente no confirma el diagnstico de enfermedad de Cushing. Adems, en aproximadamente el 50% de los casos de enfermedad de Cushing el tumor es demasiado pequeo para ser detectado. Por eso, la ausencia de tumor en la resonancia no excluye necesariamente la enfermedad de Cushing.Cules son las opciones de tratamiento para la enfermedad de Cushing? El nico tratamiento eficaz para la enfermedad de Cushing es extirpar el tumor, para reducir su capacidad de secretar ACTH, o extirpar las glndulas suprarrenales. Tambin existen otras posibilidades para tratar algunos de los sntomas. Por ejemplo, la diabetes, la depresin y la hipertensin sern tratadas con los medicamentos habituales para estas enfermedades. Adems, los mdicos pueden prescribir calcio o vitamina D adicionales para prevenir la descalcificacin del hueso. El mejor tratamiento para la enfermedad de Cushing ser la extirpacin del tumor mediante ciruga. Esta opcin es recomendable para aquellos que tienen un tumor que no se extiende por fuera de la hipfisis, y cuyo estado general es lo suficientemente bueno como para someterse a la anestesia. Se suele llevar a cabo a travs de la nariz o el labio superior y atravesando del seno esfenoidal para llegar al tumor. A este proceso se le llama ciruga transfenoidal y permite alcanzar la hipfisis sin abrir el crneo. Esta ruta es menos traumtica para el paciente y permite una recuperacin ms rpida. Al quitar slo el tumor, el resto de la hipfisis queda intacta por lo que con el tiempo podr funcionar de manera normal. La ciruga tiene xito en el 70-90% de los casos cuando la llevan a cabo los mejores cirujanos hipofisarios. El porcentaje de xitos refleja la experiencia del cirujano en la operacin. De todos modos, el tumor puede reproducirse en el 15% de los pacientes, probablemente por una extirpacin incompleta del tumor en la ciruga previa o por una reactivacin de la lesin, a veces aos despus. Otras opciones de terapia son la radioterapia de toda hipfisis o la radiociruga, que consiste en irradiar el tejido tumoral ms selectivamente cuando el tumor es visible en la RM. Este puede ser el nico tratamiento, o puede utilizarse si la ciruga hipofisaria no tiene xito. Este tipo de terapias pueden tardar hasta 10 aos en hacer un efecto completo. Mientras tanto, los pacientes deben tomar frmacos para reducir la produccin de cortisol por las suprarrenales. Un efecto contralateral importante es que la radioterapia puede afectar a otras clulas de la hipfisis que producen otras hormonas, y desembocar en una falta de funcin de alguna de ellas, que requerir administrar un tratamiento sustitutivo (por ejemplo de las hormonas tiroideas, sexuales, etc.). En consecuencia, hasta el 50% de los pacientes necesitan tomar otras hormonas hasta diez aos despus del tratamiento.La extirpacin de ambas suprarrenales tambin implica que el cuerpo ya no pueda producir cortisol. Ya que las hormonas suprarrenales son necesarias para vivir, es necesario tomar de por vida una hormona que cumpla la accin del cortisol junto con otra hormona llamada fludrocortisona (Astonn), que controla el balance de agua y sal. Un neuroendocrinolog o endocrinlogo especializado en la hipfisis puede ayudarle a decidir el mejor tratamiento. Actualmente se estn probando nuevos frmacos en ensayos clnicos, pero hasta el momento los medicamentos para reducir el cortisol, por s solos, no son satisfactorios a largo plazo. Estos frmacos se utilizan normalmente junto a la radioterapia (o para preparar al paciente para la ciruga).

Caso Clnico

CASO CLNICO: sndrome de CushingMujer de 78 aos en la actualidad, que fue vista por primera vez durante una hospitalizacin. Tena hipertensin arterial de 10 aos de evolucin en terapia con alfa metil dopa 250 mg c/8 h y furosemida 1 tab./da por medio y 3 meses antes se haba demostrado una glicemia de 8.88 mmol/L. Ingres por cuadro de decaimiento de 2 meses y compromiso de conciencia progresivo, y finalmente fiebre durante 1 semana. Al ingreso la paciente estaba en sopor superficial, tena facies redonda y congestiva, obesidad con tendencia centrpeta, atrofia muscular de extremidades, hirsutismo facial y de mentn y piel fina pero sin estras vinosas; presin arterial 100/60, T 38C, taquicardia, disnea y en el examen segmentario slo destacaba la presencia de signos de condensacin basal izquierda.Estudio de ingreso: Rx de trax: condensacin 1/3 superior izquierda.Resultados analticos (entre parntesis los valores de referencia).

Se trat con antibiticos e infusin de KCI e insulina los primeros das, con lo cual la fiebre y el compromiso de conciencia mejoraron en 2 das, la kalemia en 5 das y el pH en 7 das. La hipertensin se manej con nifedipina retard y la hiperglicemia finalmente slo con rgimen. Antes del alta se midi cortisol matinal: 47,8 mg/dl (5-23) y DHEA-sulfato1, 2 mg/dl (1.5-9).Un mes despus se le determin cortisol tras 1 mg de dexametasona nocturna: 45,2 mg/dl (sin frenacin). Despus se realiz una prueba de frenacin con 8 mg de dexametasona nocturna: cortisol basal: 24,3 mg/dL y cortisol post dexametasona: 39,5 g/dL. Ante la falta de frenacin se realiz un TAC de abdomen que mostr slo una posible hiperplasia suprarrenal bilateral. Posteriormente un TAC selar fue normal. Por lo anterior se realiz estudio de corticotropina (ACTH) en cateterismo de senos petrosos (ACTH expresada en pg/ml):Seno petroso derecho: 97,8 pg/mL Seno petroso izquierdo: 95,6 pg/mL Vena perifrica simultnea: 62,4 pg/mL Relacin senos petrosos/vena perifrica: 1,55 pg/mL Vena cava superior: 98,9 pg/mLVena cava inferior: 94,9 pg/mLEste estudio no mostr gradientes entre ambos lados de la hipfisis ni entre esta glndula y la periferia, por lo que se descart el origen hipofisario del Cushing. El TAC de abdomen y los valores de corticotropina descartaron el origen suprarrenal. Dado lo anterior y la coexistencia de un hipercortisolismo con una hipokalemia extrema, se plante la posibilidad de un sndrome de Cushing ectpico oculto, probablemente causado por un carcinoide pulmonar, que no pudo ser comprobado por un TAC de trax.Seis meses despus de su primer ingreso, fue sometida a una suprarrenalectoma bilateral con xito. La biopsia demostr una hiperplasia suprarrenal difusa. La evolucin post operatoria fue muy buena, quedando inicialmente con 30 mg/diarios de cortisol por va oral. La determinaci de cortisol plasmtico matinal tomado 10 das despus de la ciruga fue 3,5 mg/dL. Posteriormente la paciente ha evolucionado muy bien y se ha mantenido con concentraciones de glucosa y potasio completamente normales, y su hipertensin arterial ha sido controlada con enalapril 5 mg/da. Se controla anualmente hasta la fecha, sigue en excelentes condiciones y no ha presentado evidencias clnicas de recada del sndrome de Cushing ni tampoco hiperpigmentacin cutnea.La dosis de cortisol se ha reducido progresivamente hasta suspenderlo en el ltimo control. La evolucin de las determinaciones de cortisol plasmtico matinal ha sido la siguiente: 1 ao post -op: 3, 1 mg/dl2 aos post -op: 7, 3 mg/dL3 aos post- op: 7, 0 mg/dL7 aos post- op: 11, 1 mg/dl8 aos post -op (ltimo control): 13,0 mg/dl; simultneamente se midi ACTH: 350 pg/mL Comentario del casoEl aspecto clnico de la paciente junto a un cortisol matinal alto y la ausencia de frenacin del cortisol con dosis bajas de dexametasona (1 mg), con un valor muy elevado de cortisol post dexametasona (45,2 mg/dL), nos confirmaban que estbamos frente a un sndrome de Cushing (SC). La falta de frenacin con la dosis alta de dexametasona (8 mg), sugera inicialmente un SC de origen suprarrenal, lo que fue descartado completamente por el TAC suprarrenal y por los valores elevados de ACTH durante el estudio de senos petrosos; tambin poda sugerir un SC por un tumor ectpico productor de ACTH de curso agudo, lo que se descart por la inexistencia de un tumor y la evolucin crnica y estable del SC.El TAC hipofisario normal no eliminaba la posibilidad de una enfermedad de Cushing, dado que los adenomas productores de ACTH pueden ser muy pequeos (< 4 mm) y no ser detectados por este estudio. El nico modo de descartar el origen hipofisario del SC en esta paciente, era a travs de una medicin de ACTH en senos petrosos; la ausencia de gradiente de ACTH entre los senos petrosos y la periferia, elimin a la hipfisis como origen del SC.Debido a los resultados de las pruebas anteriores y a la presencia de hipokalemia severa en nuestro caso, se plante que la paciente tena un SC por un tumor ectpico productor de ACTH de curso crnico, probablemente causado por un carcinoide pulmonar (que no fue confirmado) y luego fue sometida a una suprarrenalectoma bilateral con xito.La evolucin post quirrgica ascendente del cortisol matinal, medido anualmente, permite suponer que qued un remanente suprarrenal y que ste creci progresivamente. El altsimo valor de ACTH (350 pg/ml) en su ltimo control, en presencia de un cortisol matinal normal, sugiere fuertemente que la fuente original ectpica de ACTH se mantiene, por lo que se debera buscar a travs de un estudio isotpico con octretido marcado.

Diagnsticos NANDA, Resultados NOC, Intervenciones NIC.Los siguientes Diagnsticos que se presentan, son relacionados con problemas presentados en la patologa, es as como los desglosare por problema.Problema de Obesidad:NANDA:00001 - Desequilibrio nutricional: Ingesta superior a las necesidades relacionado con aporte excesivo en relacin con las necesidades metablicas.00228 - Riesgo de perfusin tisular perifrica ineficaz relacionado con la falta de conocimientos sobre los factores agravantes (sobrepeso y obesidad).00200 - Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardaca relacionado con la falta de conocimientos sobre los factores de riesgo modificables (sobrepeso y obesidad).00015 - Riesgo de estreimiento relacionado con la obesidad.00085 - Deterioro de la movilidad fsica relacionado con el ndice de masa corporal por encima del percentil 75 para la edad y/o falta de condicin fsica.NOC:1627 - Conducta de prdida de pesoIndicadores: 162701-Obtiene informacin de un profesional sanitario sobre estrategias para perder peso. Escala 1 Nunca demostrado- 5 Siempre demostrado 162703- Se compromete con un plan para comer de forma saludable. Escala 1 Nunca demostrado- 5 Siempre demostrado 162706- Establece una rutina de Ejercicios. Escala 1 Nunca demostrado- 5 Siempre demostrado0407 - Perfusin tisular: perifricaIndicadores: 40728- Presin Sangunea Diastlica. Escala 1 Gravemente comprometido- 5 No comprometido. 40744- Debilidad Muscular. Escala 1 Grave- 5 ninguno 40745- Calambres musculares. Escala 1 grave- 5 ninguno

0405 - Perfusin tisular: cardacaIndicadores: 40520- Arritmia. Escala 1 Grave- 5 Ninguno. 40521- Taquicardia. Escala 1 Grave- 5 Ninguno. 40519- Presin arterial media. Escala 1 Desviacin Grave del rango normal- 5 Sin desviacin del rango normal.0501 - Eliminacin intestinal.Indicadores: 50101- Patrn intestinal. Escala 1 Gravemente comprometido- 5 No comprometido. 50110- Estreimiento. Escala 1 Grave- 5 Ninguno. 50128- Dolor con el paso de las heces. Escala 1 Grave- 5 ninguno.0208 MovilidadIndicadores: 20803- Movimiento Muscular. Escala 1 Gravemente comprometido- 5 No comprometido. 20804- Movimiento articular. Escala 1 Gravemente comprometido- 5 No comprometido. 20811- Correr. Escala 1 gravemente comprometido- 5 No comprometido.NIC:1280 - Ayuda para disminuir el pesoActividades: 128001- Determinar el deseo y motivacin del paciente para reducir el peso o grasa corporal 128004- Colocar la meta semanal escrita en un lugar estratgico. 128006- Registrar el progreso para llegar a la meta final y colocarlo en un sito estratgico.4110 - Precauciones en el embolismoActividades: 411002- Elevar el miembro afectado 20 o ms, por encima del nivel del corazn, para mejorar el retorno venoso si procede. 411007- Evitar lesiones en la luz de los vasos vitando la presin local, trauma, infeccin o sepsia. 411008- No dar masajes o realizar compresin en los msculos de la pierna afectada.

4050 - Precauciones cardacasActividades: 405001- Evitar situaciones emocionales intensas. 405004- Abstenerse de administrar estimulantes orales. 405007- Abstenerse de realizar un examen Rectal/Vaginal.0450 - Manejo del estreimiento Actividades: 45001- Vigilar la aparicin de signos y sntomas de estreimiento. 45005- Consultar con el medico acerca de aumento/disminucin de la frecuencia del peristaltismo. 45009- Establecer una pauta de aseo, si procede.0200 - Fomento del ejercicioActividades: 20001- Valorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio fsico en la salud. 20005- Fomentar la manifestacin oral de sentimientos acerca de los ejercicios o las necesidades de los mismos. 20006- Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.Diagnsticos NANDA relacionados con el problema de Heridas.00046 - Deterioro de la integridad cutnea relacionado con deterioro de la sensibilidad, prominencias seas, sustancias qumicas, humedad, factores mecnicos y/o entre otros factores00044 - Deterioro de la integridad tisular relacionado con irritantes qumicos, factores mecnicos, factores nutricionales, radiacin, alteracin de la circulacin y/o entre otros factores00004 - Riesgo de infeccin relacionado con defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destruccin tisular)00132 - Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (fsicos)00228 - Riesgo de perfusin tisular perifrica ineficaz relacionado con conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (traumatismo)

NOC:1102 - Curacin de la herida: por primera intencin.Indicadores: 110201- Aproximacin cutnea. Escala 1 Ninguno- 5 Extenso. 110202- Supuracin purulenta. Escala 1 Extenso- 5 Ninguno 110208- Eritema Cutneo circundante. Escala 1 Extenso- 5 Ninguno 1103 - Curacin de la herida: por segunda intencin.Indicadores: 110301- Granulacin. Escala 1 Ninguno- 5 Extenso 110313- Costra. Escala 1 Extenso- 5 Ninguno 110317- Olor de la herida. Escala 1 Extenso- 5 Ninguno 0702 - Estado inmune.Indicadores: 70201- Infecciones recurrentes. Escala 1 Grave- 5 Ninguno 70206- Prdida de peso. Escala 1 Grave- 5 Ninguno. 70210- Fatiga Crnica. Escala 1 Grave- 5 Ninguno.2102 - Nivel del dolorIndicadores: 210201- Dolor referido. Escala 1 Grave- 5 Ninguno. 210206- Expresiones Faciales de dolor. Escala 1 Grave- 5 Ninguno. 210215- Prdida de apetito. Escala 1 Grave- 5 Ninguno.0407 - Perfusin tisular: perifricaIndicadores: 40728- Presin Sangunea Diastlica. Escala 1 Gravemente comprometido- 5 No comprometido. 40744- Debilidad Muscular. Escala 1 Grave- 5 ninguno 40745- Calambres musculares. Escala 1 grave- 5 ninguno

NIC:3440 - Cuidados del sitio de incisinActividades: 344001- Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparacin sensorial. 344004- Vigilar el proceso de curacin en el sitio de incisin. 344007- Observar si hay signos y sntomas de infeccin en la incisin.3620 SuturaActividades: 362001- Identificar las alergias a anestsicos, esparadrapo, povidona yodada y/u otras soluciones tpicas. 362004- Inmovilizar al nio asustado o al adulto confundido, segn proceda. 362008- Administrar un anestsico tpico o inyectable en la zona, si procede.3660 - Cuidados de las heridasActividades: 366001- Desplegar los apsitos y el esparadrapo. 366005- Sacar el material incrustado (astilla, cristal, grava, metal.), segn sea necesario 366007- Colocar la zona afectada en un bao de remolino, si procede.6550 - Proteccin contra las infeccionesActividades: 655001- Observar los signos y sntomas de infeccin sistemtica y localizada. 655004- Seguir las precauciones propias de una neutropenia. 655007- Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.1400 - Manejo del dolorActividades: 140006- Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor. 140011- Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo. 140019- Ensear los principios de control del dolor.

2210 - Administracin de analgsicosActividades: 221001- Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. 221003- Comprobar el historial de alergias y medicamentos 221005- Elegir el analgsico o combinacin de analgsicos adecuados cuando se prescriba ms de uno.4160 - Control de hemorragiasActividades: 416001- Aplicar vendaje compresivo, si est indicado. 416005- Aplicar una bolsa de hielo en la zona afectada. 416007- Evaluar la respuesta psicolgica del paciente a la hemorragia y percepcin de los sucesos.Es as como el PLAN DE CUIDADOS se aplicara a un paciente que presente Sndrome de Cushing.

PLACE DE SINDROME DE CUSHING.

Edith Fabiola Nez Hernndez 24

Carrera:Modelo AcadmicoPT Y PT-B ende Calidad para laEnfermera GeneralCompetitividadSISTEMA CONALEP

RESPUESTA HUMANA: (ANOTAR)

DATOS DE IDENTIFICACIN (opcional)

*Nombre: Gabriela Gomez RiveraEdad: 78Sexo: Femenino*No. seguridad social: 333000998877

Dx. Mdico: Sindrome de CushingServicio: Medicina InternaFecha: 28-04-2015

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

00001 - Desequilibrio nutricional: Ingesta superior a las necesidades relacionado con aporte excesivo en relacin con las necesidades metablicas.00228 - Riesgo de perfusin tisular perifrica ineficaz relacionado con la falta de conocimientos sobre los factores agravantes (sobrepeso y obesidad).00200 - Riesgo de disminucin de la perfusin tisular cardaca relacionado con la falta de conocimientos sobre los factores de riesgo modificables (sobrepeso y obesidad).00015 - Riesgo de estreimiento relacionado con la obesidad.00085 - Deterioro de la movilidad fsica relacionado con el ndice de masa corporal por encima del percentil 75 para la edad y/o falta de condicin fsica.

RESULTADO (NOC)INDICADORES (NOC)INTERVENCIN DE ENFERMERA (NIC)

1627 - Conducta de prdida de peso0208 Movilidad162701-Obtiene informacin de un profesional sanitario sobre estrategias para perder peso.20803- Movimiento muscular1280 - Ayuda para disminuir el peso.0200 - Fomento del ejercicio

ESCALA DE LIKERTACTIVIDADES DE ENFERMERA (NIC)FUNDAMENTACIN CIENTIFICA

1Nunca demostrado20001- Valorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio fsico en la salud.Aportarle un plan de ejercicios

2Pocas veces demostrado128004- Colocar la meta semanal escrita en un lugar estratgico.Motivar al paciente

3A veces demostrado

4Casi siempre demostrado

5Siempre demostrado

EVALUACIN

FECHA28-0429-0430-041-052-05

HORA17:0217:0217:0217:0217:02

LIKERT12245

OBSERVACIONES:

Nombre y firma del (los) estudiante (s) de enfermera:

Nombre y firma del PSP que asesor el PLACE

Carrera:Modelo AcadmicoPT Y PT-B ende Calidad para laEnfermera GeneralCompetitividadSISTEMA CONALEP

RESPUESTA HUMANA: (ANOTAR)

DATOS DE IDENTIFICACIN (opcional)

*Nombre: Gabriela Gomez RiveraEdad: 78Sexo: Femenino*No. seguridad social:333000998877

Dx. Mdico: Sindrome de CushingServicio: Medicina InternaFecha: 28-04-2015

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

00046 - Deterioro de la integridad cutnea relacionado con deterioro de la sensibilidad, prominencias seas, sustancias qumicas, humedad, factores mecnicos y/o entre otros factores00044 - Deterioro de la integridad tisular relacionado con irritantes qumicos, factores mecnicos, factores nutricionales, radiacin, alteracin de la circulacin y/o entre otros factores00004 - Riesgo de infeccin relacionado con defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destruccin tisular)00132 - Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (fsicos)00228 - Riesgo de perfusin tisular perifrica ineficaz relacionado con conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (traumatismo)

RESULTADO (NOC)INDICADORES (NOC)INTERVENCIN DE ENFERMERA (NIC)

1102 - Curacin de la herida: por primera intencin.1103 - Curacin de la herida: por segunda intencin.0702 - Estado inmune.

110201- Aproximacin cutnea-110301- Granulacin.70201- Infecciones recurrentes.3440 - Cuidados del sitio de incisin3620 Sutura550 - Proteccin contra las infecciones

ESCALA DE LIKERTACTIVIDADES DE ENFERMERA (NIC)FUNDAMENTACIN CIENTIFICA

1Grave344004- Vigilar el proceso de curacin en el sitio de incisin.Para prevenir infecciones

2Moderadamente Grave362001- Identificar las alergias a anestsicos, esparadrapo, povidona yodada y/u otras soluciones tpicas.Para no provocarle reacciones adversas

3Moderado366001- Desplegar los apsitos y el esparadrapo.Observar proceso de cicatrizacin

4No tan grave655004- Seguir las precauciones propias de una neutropenia.Vigilar s que no exista infeccin

5Ninguno

EVALUACIN

FECHA28-0429-0430-041-052-05

HORA17:0217:0217:0217:0217:02

LIKERT12245

OBSERVACIONES:

Nombre y firma del (los) estudiante (s) de enfermera:

Nombre y firma del PSP que asesor el PLACE

Referencias http://www.pituitarysociety.org/public/specific/cushing/cushingsES.pdf http://www.revclinesp.es/en/actualizacion-el-diagnostico-diagnostico-diferencial/articulo/13044926/ http://www.seqc.es/dl.asp?184.149.202.241.0.20.10.3.101.159.3.113.230.192.71.13.194.150.48.232.249.117.75.214.134.83.169.34.48.0.29.244.43.222.151.66.29.199.80.120.250.85.171.235.200.179.40.102.191.194.3.214.185.230 NANDA International- Diagnsticos Enfermeros 2012-2014 Clasificacin de resultados de Enfermera NOC 4Edicin Clasificacin de Intervenciones NIC 4 Edicin