View
0
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Specialeuddannelsen december 2007
1
SpecialeuddannelsenAlmen Medicin
Mavesmerter
Jon Eik Zwisler
Specialeuddannelsen december 2007
2
Specialeuddannelsen december 2007
3
Mavesmerter i almen praksis
Praktiserende læge
Træffer beslutning om:
Udredning? behandling? henvisning?Hvad er ”optimal, medicinsk behandling”?
Specialeuddannelsen december 2007
4
Målsætning
• Kunne diagnosticere, behandle eller visitere de lidelser der ligger bag de hyppigste mavetarm-symptomer
• Kunne udfærdige et udredningsprogram, behandle og informere om undersøgelser ved de hyppigste mave-tarm-lidelser i almen praksis
Specialeuddannelsen december 2007
5
Formiddagens program
• Intro• Symptomer / Red flags • Landkortet for almen praksis
– Udredning og behandling• Eksempler og diskussion• Opsamling
Specialeuddannelsen december 2007
6
Symptomer fra mave-tarm-kanalen
• Smerter eller ubehag fra maven
• Blødning
• Afføringsændringer
• Vægttab
Specialeuddannelsen december 2007
7
Symptomer fra mave-tarm-kanalenØvre:• Smerter/ubehag i epigastriet• Regurgitation (sure opstød)• Pyrosis (halsbrand)• Dysfagi (synkebesvær)• Tidlig mæthed• Sultsmerter• Kvalme / opkastning Nedre:• Afføringsændringer
(hyppighed, konsistens, diarré, forstoppelse, blod, slim eller pus)• Meteorisme (luft i maven)• Flatulens (afgang af luft) (tyktarmssygdom)• Anorexi
Specialeuddannelsen december 2007
8
Red flags• Vægttab (utilsigtet > 3 kg)• Synkebesvær• Anæmi• Icterus• Persisterende opkastninger• Blodig opkastning eller blod i afføring• Abdominal udfyldning• Stærke smerter evt. morfikakrævende,
OBS natlige smerter• Nyopståede eller ændring i symptomer hos ældre
Specialeuddannelsen december 2007
9
Tid til refleksion
• Hvad er det sværeste i udredningen/ behandlingen af patienter med ondt i maven?
Specialeuddannelsen december 2007
10
Tid til refleksion
• Fortæl om en patient du har haft med mave-problemer i almen praksis
• Hvorledes valgte du at udrede eller behandle denne patient
Specialeuddannelsen december 2007
11
Hyppigste årsager til mavegener i almen praksisØvre abdomen• Funktionel Dyspepsi (non-ulcus dyspepsi)• Ulcus sygdom• Gastro-oesophageal reflux sygdom• Cancer
Nedre abdomen• Colon irritabile• Inflammatorisk tarmsygdomme• Cancer
• Lever/galdeveje/pancreas• Malabsorptions-sygdomme
Specialeuddannelsen december 2007
12
Cancer i tal i DK
Diagnosticerede cancersygdomme (Antal nye tilfælde 2001)
mænd kvinder• Ventrikel cancer 320 203• Oesophagus cancer 283 116• Colon cancer 1215 1256• Rectum cancer 658 497
Specialeuddannelsen december 2007
13
Nydiagnosticeret cancer i 2000 i DKfordelt på aldersgrupper
0
500
1000
1500
2000
30-39 40-49 50-59 60-69 70-
EosophagusVentrikelcolon/rectum
Specialeuddannelsen december 2007
14
Nedre dyspepsi
Specialeuddannelsen december 2007
15
Udredningsprogram for kolorectal cancer(MTV-rapport 2001, UFL 167/44 2005, Klinik Nyt april 2005)
Inddeling af patienter:
Høj-risikopatienter– Patienter med tidligere kolorektal cancer, polypper eller
inflammatorisk tarmsygdom og/eller– Forekomst af kolorektal cancer, polypper og
endometriecancer hos 1. grads slægtninge < 50 år
Alle andre patienter:– Gennemsnitsrisiko for kolorectal cancer
Specialeuddannelsen december 2007
16
Udredningsprogram for kolorectal cancer(MTV-rapport 2001, UFL 167/44 2005, Klinik Nyt april 2005)
• Ved mistanke om kolorektal cancer hos højrisiko-patienter anbefales:– Primær udredning med kolonoskopi
• Patienter med gennemsnitsrisiko for KRC– Patienter < 40 år – Patienter >40 år
Ca. 3.500 nye tilfælde af kolorektal cancer / år1,3% konstateres hos personer < 40 år (oftest højrisiko-
patienter)
Specialeuddannelsen december 2007
17
Udredningsprogram for kolorectal cancer(MTV-rapport 2001, UFL 167/44 2005, Klinik Nyt april 2005)
Blødning per rectum• 34-58% af patienter med KRC angiver synlig
blod per rectum• Hyppigst ved venstresidig coloncancer og
rectumcancer• Hos 90-95% af patienter med frisk rød blødning
per rectum kan blødnings-årsagen findes inden for de distale 60 cm.
• Ved kombination af blødning og ændret afføringsmønster eller ved ikke-frisk blod er risikoen for KRC øget
18
Udredningsprogram for kolorectal cancer(MTV-rapport 2001, UFL 167/44 2005, Klinik Nyt april 2005)
Alle patienter uanset alder:• Anamnese• Dispositioner• Palpation af abdomen• Rectaleksploration• GU hos kvinder• Hæmoglobinmåling
Patienter <40 år uden alarm-symptomer, uden familiær disposition til koloncancer og normal objektiv undersøgelse:
Sjældent indikation for udredning for KRC.
Specialeuddannelsen december 2007
19
Udredningsprogram for kolorectal cancer(MTV-rapport 2001, UFL 167/44 2005, Klinik Nyt april 2005)
Patienter >40 år, uden øget risiko for kolorektalcancer, med:
• Blødning per rectum og/eller• Ændret afføringsmønster > 1 mdr. og/eller• Jernmangel-anæmi + efter individuel skøn med smerter, vægttab eller anden uforklarlig
dyspepsi
Frisk blødning alene: Anoskopi + sigmoideoskopi
Ikke-frisk blødning, afføringsændring, eller kombination:Sigmoideoskopi
Jernmangel-anæmi:Gastroskopi og kolonoskopi
Specialeuddannelsen december 2007
20
Ved normal sigmoideoskopi:– Frisk blødning alene
Afsluttes– Blødning +/- ændret afføringsmønster
Kolonoskopi– Afføringsændring som eneste symptom:
Fæces-us for blod (Hemoccult Sensa x 3)Pos. Afføringsprøve: kolonoskopiNeg. Afføringsprøve: klinisk revurd. efter 3 mdr. Ved fortsatte symptomer: kolonoskopi. Symptomfri: Afsluttes
Udredningsprogram for kolorectal cancer(MTV-rapport 2001, UFL 167/44 2005, Klinik Nyt april 2005)
Specialeuddannelsen december 2007
21
Specialeuddannelsen december 2007
22
Diarré
Hvis vedvarende diarré uanset alder (obs tyndtarmssygdom) suppleres med:
Udførlig kostanamnese (obs malabsorptions-sygdomme)Supplerende blodprøver (TSH, CRP/orosomucoid, ”cøliaki-pakke”)Fæcesdyrkninger
Specialeuddannelsen december 2007
23
Colon irritabile• Hyppig (5 % af alle kontakter til GP, Prævalens: 15-20% )• Alle aldre, kvinder:mænd 2:1
Diagnostiske kriterier (Rom-kriterier):Min. 12 uger inden for det seneste år med 2 af følgende symptomer
- Smertelindring ved afføring- Ændring i afføringskonsistens- Ændring i afføringsfrekvens
Underbygges af:- forstyrret defækationstendens (>3 x dgl.
eller < 3 x ugentligt)- vekslende afføringsmønster- forstyrret defækation (smerter, urge, inkomplet)- passage af slim (mucus) pr rectum- oppustethed
Specialeuddannelsen december 2007
24
Colon irritabile
Årsagen er ukendt(visceral hypersensitivitet, nedsat smertetærskel, øget tarmmotilitet, postinfektiøs enterocolitis, fødemiddelintolerans?)
Disponerende faktorerPsykisk stress, angst, depression, søvnbesvær
Varierende symptomer – ingen objektive fund!
Specialeuddannelsen december 2007
25
Colon irritabile - behandling
• Information og beroligelse• Råd om livsstil (u-dokumenteret!)
– motion – fiberrig kost– drikke rigelig vand– regelmæssige toiletbesøg
• Eliminering af symptomprovokerende fødeemner – obs mælk, kaffe, the, cola, sorbitol, alkohol
• Revision af medicinlisten
Specialeuddannelsen december 2007
26
Behandlingsprincip:Hvad er det primære problem
• Ved obstipation– behandling med afføringsmiddel (laksantia) OBS
misbrug!• Ved ”urgency-diarré”
– behandling med peristaltikhæmmende midler (obstipantia) - kortvarigt!
Specialeuddannelsen december 2007
27
Tyndtarmssygdomme
Symptomer, der leder tanken hen påtyndtarmssygdom:• Kronisk diaré• Meteorisme, mavesmerter, kvalme• Vægttab (underernæring)• Måltidsrelaterede symptomer• Anæmi
Specialeuddannelsen december 2007
28
Tyndtarmssygdomme, der hyppigst ses i almen praksis
• Malabsorptionssyndromer– Laktoseintolerans– Cøliaki
• Inflammatoriske sygdomme– Morbus Crohn i tyndtarmen
Specialeuddannelsen december 2007
29
Cøliaki• 76% af danske cøliakipatienter er udiagnosticerede• Symptomer ofte vage og uspecifikke
– Underernæring, diaré, mavesmerter, oppustethed, dårlig trivsel, lav højdevækst, anæmi, let forhøjet ALAT, træthed
• Risikogrupper– 1.grads slægtninge– Patienter med:
• IDDM• Autoimmun thyreoideasygdom• Sjøgrens syndrom• Downs syndrom• Idiopatisk cerebellar ataksi• IgA-mangel
– Dermatitis herpetiformis er ofte en hudmanifestation af cøliaki
• Udredning– Antistoffer (IgA-anti-transglutaminase, IgA m.fl)– Diagnosen bekræftes ved tyndtarmsbiopsi (også ved oplagte
symptomer, men negative antistoffer)
Specialeuddannelsen december 2007
30
Dyspepsi-patienten
Det er ikke muligt ud fra patientens anamnese og undersøgelse at forudsige den endoskopiske diagnose eller respons på medicinsk behandling
Specialeuddannelsen december 2007
31
Gastroenterologists
Peptic ulcer+ -
Clin
ical
judg
emen
t
+-
282351
48248296
76271347
Pvpos: 0.37
Pvneg: 0.92
Sens: Spec: Valid:
0.55 0.84 0.80
General practitioners
Peptic ulcer
Clin
ical
judg
emen
t
+ -+-
3120
80216
111236
51 296 347
Pvpos: 0.28
Pvneg: 0.92
Sens: Spec: Valid:
0.61 0.73 0.71
Klinisk versus endoskopisk diagnose
Specialeuddannelsen december 2007
32
Dyspepsi Gastro-oesophagealrefluks sygdom
DyspepsiRefluks
Sure opstød og hals-brand dominerende symptomer
Erosive reflux disease = esophagitis
Non-Erosive Reflux Disease (NERD)
Specialeuddannelsen december 2007
33
Den kliniske diagnose
• Thomson et al. 2003 (Canada)Prævalensen af ulcus sygdom den samme hos patienter med dominerende refluks og patienter med smerter i epigastriet
Specialeuddannelsen december 2007
34
Udredning og behandling af dyspepsi
Patienter, der er gastroskoperet
Ikke undersøgte /udredte patienter
Specialeuddannelsen december 2007
35
Udredning og behandling af ikke undersøgt dyspepsi
Se an uden behandling Empirisk
behandling med
Syrehæmmende medicin
Helicobacter pylori test
Primær endoskopi
Specialeuddannelsen december 2007
36
Tid til refleksionSygehistorie:
46-årig mand henvender sig til dig med smerter og ubehag i epigastriet, intermitterende gennem de sidste 6 måneder. Af og til sure opstød og halsbrand – ca. et par gange om måneden – især når han kommer i seng.
Han ryger 15 cigaretter om dagen. Er ikke overvægtig.
I øvrigt rask. Tager intet medicin.
Hvad gør du?
Specialeuddannelsen december 2007
37
Hvordan udredes dyspepsipatienter i almen praksis?
• 417 randomly selected primary care physicians from 29 countries
– Empirical treatment: 66.1% (range: 50-81%) – Test and treat strategy: 13.2% (range: 5-25%) – Endoscopy 17.9% (range: 4-24%)
{Huang, J Gastroenterol.Hepatol 2003}
Specialeuddannelsen december 2007
38
Se an uden behandling(råd og vejledning)
• Fordele– Patienter med milde, selvlimiterende
symptomer undgår behandling / udredning
• Ulemper– Forsinker diagnose af evt. organisk sygdom– Ingen kliniske studier, der belyser strategien– Mange patienter har måske selv forsøgt
håndkøbsmedicin
Specialeuddannelsen december 2007
39
Empirisk behandling med syrehæmmende medicin
• Fordele– Patienter med milde, selvlimiterende symptomer
undgår videre udredning.– God effekt på refluks symptomer (men også højt
placeborespons)• Ulemper
– Forsinker diagnose af evt. organisk sygdom. – Ikke økonomisk, hvis endoskopi blot udsættes eller
unødvendigt langtidsbrug af syrehæmmende medicin opretholdes
– Risiko for falsk negativ endoskopi resultat
Specialeuddannelsen december 2007
40
PPI og rebound fænomen
• Øget syresekretion efter ophør (rebound hypersecretion) er kun vist efter mindst 8 ugers behandling.
• De kliniske data er sparsomme• Den kliniske betydning er ikke belyst
Specialeuddannelsen december 2007
41
• Strategien bygger på følgende:– Patienter med ulcus er enten inficerede med
H. pylori eller har indtaget ulcerogen medicin– Risikoen for malign sygdom hos yngre
patienter under 50-55 år er meget ringe– Eradikationsbehandling af inficerede
ulcuspatienter hindrer recidiv
Test for Helicobacter pylori
Specialeuddannelsen december 2007
42
Test for Helicobacter pylori• Fordele
– H. pylori-positive patienter med peptisk ulcussygdom vil profitere af behandling
– Reducerer forbrug af endoskopi og medicinforbrug– Er fundet cost-effective sammenlignet med primær
endoskopi og empirisk syrehæmmende behandling
• Ulemper– Patienter uden ulcus sygdom bliver behandlet med
eradikationskur. Disse vil have meget beskeden symptomatisk effekt. (RRR 9 % (95% CI: 4%-14%). NNT=15)
Specialeuddannelsen december 2007
43
Helicobacter pylori og cancersygdom
• I epidemiologiske undersøgelser påvistes tidligt en association mellem forekomst af Helicobacter pylori og distalt adenocarcinom i ventriklen
• I 1994 blev H.pylori klassificeret som carcinogen af WHO
• I 2001 viste et prospektivt langtidsstudie af 1526 japanske patienter en højere risiko for ventrikelcancer blandt Hp-positive end blandt Hp-negative patienter.
Specialeuddannelsen december 2007
44
Helicobacter pylori diagnostik og behandling
• Valg af test: Noninvasiv Helicobacter pylori test– 13C (14C)-urea breath-test eller – Fæces antigen test
Ingen PPI i mindst 7 dage forud for testenIngen antibiotika behandling 4 uger forud for testen
• Valg af eradikationskur– PPI 20 – 40 mg x 2– Amoxicillin 1000 mg x 2 – Clarithromycin 500 mg x 2 i en uge
• Ved penicillinallergi erstattes amoxicillin med metronidazol
Specialeuddannelsen december 2007
45
Primær endoskopi
• Fordele– Størst diagnostisk sikkerhed og dermed
mulighed for at indrette behandlingen herefter – med nedsat forbrug af medicin til følge.
– Øget patient-tilfredshed
• Ulemper– Invasiv undersøgelse– Omkostningstung– (2/3 af undersøgelserne er normale)– Ikke sensitiv for non-erosiv reflux disease
Specialeuddannelsen december 2007
46
Dyspepsipatient
< 50 år og ingen alarmsymptomer
AlarmsymptomerNyopståede symptomer
hos patienter > 50 år
Non-invasiv test for H. pylori Henvises til endoskopi
H. pylori positiv H. pylori negativ
EradikationsbehandlingInformation og beroligelse
Evt. empirisk behandling ved reflux gener
Anbefalinger om udredning
Specialeuddannelsen december 2007
47
Retningslinier
• Det er ikke rimeligt at give livslang behandling når tilstanden kan helbredes på en uge (ulcus).
• Det er ikke rimeligt at give livslang virkningsløs behandling (funktionel dyspepsi).
Dvs, alle behandlingskrævende patienter skal undersøges (endoskopi eller Hp-status) inden vedvarende farmakoterapi.
Specialeuddannelsen december 2007
48
Forbruget af syrehæmmende medicin
• Fortsat stigende forbrug af syrehæmmende medicin
• PPI udgør en stadig større andel af den udleverede syrehæmmende medicin
• Stigningen i forbruget skyldes primært flere patienter i langtidsbehandling
Midler mod mavesyre relaterede forstyrrelser (lægemiddelstyrelsen)
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
1999 2000 2001 2002 2003 2004
Protonpumpe-hæmmereH2-receptorantagonisterAntacida
Omsætning i 1.000 kr
Specialeuddannelsen december 2007
50
Specialeuddannelsen december 2007
51
Tid til refleksionSygehistorie:
43-årig socialrådgiver ringer til dig i telefontiden. Er tilflytter. Hun har kun været hos dig en enkelt gang i forbindelse med hoste og ondt i halsen. Har via sin tidligere læge gennem flere år fået udskrevet Losec – og senere Nexium til et stort set dagligt forbrug. Vil gerne have dig til at skrive en recept til hende
• Hvad siger du til hende?• Hvad tror du, hun fejler?• Er der undersøgelser, du vil foretage?
Specialeuddannelsen december 2007
52
Forbruget af syrehæmmende medicinHvordan kan unødvendigt langtidsforbrug undgås?
• For nye dyspepsipatienter:– Ved udskrivning af ny medicin, lav aftale om behandlingsvarighed– Overvej fornyelse af recept
• For patienter, der allerede er i langtidsbehandling:– Er patienten testet for Helicobacter pylori?– Er patienten endoskoperet? Endoskopi-diagnosen?– (Gen)overvej behandlingsindikationen– Overvej ”on demand therapy” ved reflux symptomer
• Lægens – og patientens opfattelse af om tilstanden er akut, forbigående, eller en vedvarende kronisk tilstand
Specialeuddannelsen december 2007
53
Strækkeben-pause
Recommended