Traitement des anévrysmes de l’aorte abdominale sous rénale

Traitement des anévrysmesde l’aorte abdominale

sous rénale

I.ABOULIATIM

CHU Rennes, Pr LEGUERRIER

Epidémiologie• Diamètre > 50% / diamètre normal• FDR :

– Âge avancé– Tabagisme – Sexe masculin– Hérédité

• Autres facteurs :– HTA, HChol, atherosclérose

Al-Omran M, Circulation Al-Omran M, Circulation 20042004

Epidémiologie

• AAA = Asymptomatiques• Découverte fortuite• Prévalence après 60 ans :

– 4 à 8% des hommes– 1 à 3 % des femmes

• Incidence x2 à x5 si :– FDR cardiovasculaires– ATCD familiaux d’AAA

Al-Omran M, Circulation 2004Al-Omran M, Circulation 2004

Pourquoi traiter ?

• But du TTT : – éviter le décès par rupture

• Confronter l’histoire naturelle de la pathologie et les risques du TTT

• Traitement, prendre en compte: – risque immédiat– durabilité

Quand faut-il traiter un AAA ?

• + grand diamètre ≥ 5 cm– 10 à 24% des AAA rompus < 5 cm

• Croissance du + grand diamètre

≥ 10 mm en 1 an

• AAA symptomatique ¥ diamètre

Nicholls, JVS 1998Nicholls, JVS 1998

Risque de rupture

• Diamètre

• Vitesse de croissance : > 1cm / an • Tabagisme (x 1.5 à 2.4)• HTA • ATCD familiaux : parents du 1er d°• BPCO• Sexe féminin ( x3, rupture pour un diam inf/

H)• AAA sacciforme

Al-Omran M, Circulation 2004Al-Omran M, Circulation 2004

CHIRURGIE

ENDOVASCULAIRE

Traitement chirurgical

Mise à plat - Greffe

VOIES TRANSPERITONEALES

•Laparotomie médiane:

–Sous mésocolique–Latérocolique gauche

•Laparotomie transversale

VOIES SOUS PERITONEALES

•Voie classique de Rob

•Variantes

•Extensions

VOIE LAPAROSCOPIQUE RETROCOLIQUE GAUCHE

• Coggia

EJVES 2002

• Installation– Décubitus dorsal– Billot gonflable G– Roulis D 20°

• Incision du Toldt G• Décollement colique• Plan pré-rénal

Traitement endovasculaire

• Doit répondre à des critères anatomiques.

• En France, critères AFSSAPS cliniques

Critères AFSSAPSAgeAge ≥ 80 ans≥ 80 ansCœurCœur

Coronaropathie sans revascularisation Coronaropathie sans revascularisation possiblepossible

Insuffisance cardiaque patenteInsuffisance cardiaque patenteRétrécissement aortique serré non opérableRétrécissement aortique serré non opérableFEVG < 40 %FEVG < 40 %

PoumonPoumonInsuffisance respiratoire chronique :Insuffisance respiratoire chronique :

VEMS < 1,2 l/secVEMS < 1,2 l/sec CV < 50 % de la valeur préditeCV < 50 % de la valeur prédite paCO2 > 45 mm Hg ou paO2 < 60 mm paCO2 > 45 mm Hg ou paO2 < 60 mm

HgHg oxygénothérapie à domicileoxygénothérapie à domicile

ReinRein Créat ≥ 200 μmol/l Créat ≥ 200 μmol/l

ParoiParoi Abdomen « hostile » ou ascite ou Abdomen « hostile » ou ascite ou hypertension portalehypertension portale

Situations cliniques particulières

• AAA et abdomen– Obésité – AAA + pathologie colique ou vésicale

• L’abdomen devient hostile pour le deuxième geste

• AAA chez l’homme « jeune »– Trouble de l’éjaculation

• AAA et coronaropathie– Traitement par angioplastie stent actif

• plavix + Aspirine pour 6 à 12 mois– Risque de rupture pendant l’intervalle

Choix de l’endoprothèse

• Basé sur l’imagerie pré-opératoire– Scanner (Coupes fines - Reconstruction 2D 3D)– Echo-Doppler (diamètre des AI ≥ 8cm) - IRM ...

• Obtenir un schéma précis de l’AAA– Diamètres - Longueurs– Angulations - Calcifications– Thrombus - Collatérales

Adéquation entre AAA et Endoprothèse

• Le collet proximal

• La jonction collet/AAA

• La bifurcation aortique

• Les iliaques primitives

• Les iliaques externes

Le collet proximalLe collet proximal

La jonction collet/AAALa jonction collet/AAA

La bifurcation aortiqueLa bifurcation aortique

Les iliaques primitivesLes iliaques primitives

Les iliaques externesLes iliaques externes

• Diamètre Maximum • Longueur > 15 mm•Collet conique• Calcifications•Thrombus •Angulation Sagittale

Frontale

Diamètre de l’EP15% à 20% de plus

Si collet plus court oupathologique :Augmenter la stabilitéCrochetStent supra-rénal

Angulations : Vérifier longueurs (sizing)

Longueur de collets

Collet long

Collet court

Thrombus dans le collet

Thrombusmais colletlong

AngulationsagittaleAngulation

frontale

• Angulation importanteplus de 45°

Endoprothèse aveczone de flexion ou flexible

Prothèse avec zonede flexion possible

• Longueur collet distal• Diamètre• Angulation avec une iliaque

Longueur > 2 cmTube simple possible

Diamètre insuffisantet calcifiéAngulation majeure

Discuter:Aorto-uni-iliaque

Angulation iliaque gaucheRisque de thrombose

• Iliaque non anévrysmale• Collet distal court < 1 cm• Collet distal absent Unilatéral Bilatéral

Prothèse bifurquée

Extension iliaque externeEmbolisation hypogastrique

Abord rétropéritonéalProthèse «Hybride»

Anévrysme iliaque droit

Embolisationhypogastrique

• Diamètre• Sténoses• Calcifications• Tortuosités

Compatibilité avecl’introducteur

Dilatation préalableStent avant ou après

Ascension difficileChoisir un introducteursouple et bien profilé

Iliaques externes tortueuses

EVAR 1

Complication : 41% pour EVAR vs 9%Reintervention : 20% pour EVAR vs 6%Coût : 1/3 supérieur pour EVAR

Suivi postopératoire

• Endovasculaire:– Créatinémie, ASP, TDM abdomino-

pelvien: 3, 6, 12, 18, 24 mois • dépistage endofuites secondaires

• Chirurgie : pas de concensus de suivi!

ConclusionsChirurgie: résultats connus depuis un demi siècle

L’endovasculaire doit être proposé lorsque l’anatomie est compliante

Critères de l’AFSSAPS seront réactualisés en septembre 2008.Les nouvelles études randomisés vont tenir compte des nouvelles

générations d’endoprothèses et seront moins parasités par les courbes d’apprentissage.

Le choix du traitement devrait être une décision entre les médecins et le malade en fonction du bénéfice / risque attendu des deux techniques

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