Wheezing&Astmul Bronsic

`̀

• WHEEZING

• ASTM BRONSIC(A.B)ASTM BRONSIC(A.B)

“respiratie suieratoare” = expresia clinica a unei obstructii a Cailor Respiratorii --- de la Trahee → Bronhiole

Wheezing

intensitatea lui depinde de: - marimea fluxului

- grad obstructie

de cele mai multe ori este expirator, dar in obstructii severe este si inspirator

- acut → bronsiolita acuta- cronic → persistent +/-

recurent

W.persistent/Recurent(WR) = wheezing cu evolutie de ≥4 saptamani

Peste 3 episoade de W.R. sub varsta de 2 ani poate fi argument important pentru AB

Exista astmatici fara W.R. si exista W.R. la non – astmatici

W.R.cu debut in primii 3 ani dispare in 60 % din cazuri pana la varsta de 6 ani (F.Martinez)

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Diagnostic diferential (1)

Bronsiolita acutaBronsiolita acutaWheezing-ul recurentWheezing-ul recurentReflux gastroesofagianReflux gastroesofagianIncoordonare faringianaIncoordonare faringianaCorpi straini intrabronsiciCorpi straini intrabronsiciFibroza chistica Fibroza chistica Deficite imune (primare / dobandite)Deficite imune (primare / dobandite)Diskinezia traheobronsica hipotonaDiskinezia traheobronsica hipotonaDeficitul de alfa-1-antitripsinaDeficitul de alfa-1-antitripsina

Diagnostic diferential (2)

Pneumonii de hipersensibilizarePneumonii de hipersensibilizare Aspergiloza pulmonara alergicaAspergiloza pulmonara alergica Malformatii(cardiace,bronhopulmonare si gastrointestinale )Malformatii(cardiace,bronhopulmonare si gastrointestinale ) Compresiuni mediastinale (arcuri vasculare ,LNH,tumori ,TBC )Compresiuni mediastinale (arcuri vasculare ,LNH,tumori ,TBC ) Sindromul cililor imobiliSindromul cililor imobili Bronsiolita obliterantaBronsiolita obliteranta Bronsiectazii ” cu perete subtire “Bronsiectazii ” cu perete subtire “s.a.s.a.

DIAGNOSTIC

INVESTIGATII:INVESTIGATII:

DE RUTINA:DE RUTINA:Hemograma + FLHemograma + FLRg pulm,Rg pulm,Ex. ORLEx. ORLIDR la PPDIDR la PPDCT pulmCT pulmEx aspirat gastricEx aspirat gastricTestul sudoriiTestul sudorii

DE SPECIALITATE:DE SPECIALITATE:Imunol: IgET/SImunol: IgET/SAlergologice: teste Alergologice: teste cutanatecutanateExplor funct pulm cu Explor funct pulm cu tehnici adaptate la sugartehnici adaptate la sugarLavaj Br-alv pt a det Lavaj Br-alv pt a det markerii inflammarkerii inflampH metriepH metrieCardiologieCardiologie

INVAZIVE:INVAZIVE:Bronho-scopieBronho-scopieBiopsie de muc BrBiopsie de muc BrBiopsie pulmBiopsie pulmEndoscopieEndoscopie

EVALUARE - sugar cu wheezing• Anamneza amanuntita –astm genitori

g.nastere,fumat matern,alimentatie istoric de alergie .

• Examen clinic

• Radiografie pulmonara

• IgE totale si specifice

• Teste cutanate - mai putin relevante sub varsta de 3ani - 50% fals pozitive

• Wh aparut precoce la sugar – patologie Wh aparut precoce la sugar – patologie malformativa / inhalatoriemalformativa / inhalatorie

• Wh cu debut brusc – aspir de c. strWh cu debut brusc – aspir de c. str

• WR ce se amelioreaza dupa medic Br-dilat WR ce se amelioreaza dupa medic Br-dilat – dgn de Astm Bronsic– dgn de Astm Bronsic

CAUZE DE W.R.

COMPRESIA EXTRINSECA A CR:Anomalii congenitale: malformatii pulm

chistice, inele vasc, cardiopatii congenitale cu sunt stg-dr

Tumori mediastianale: teratoame,timom neuroblastom, ganglioneurinom

Adenopatii mediastinale: TBC, leucemie, limfom, sarcoidoza

OBSTRUCTIE INTRINSECA A CR:Defecte structurale: Th-Br-malacia, stenoze Br,

displ Br-P, defic de α1-ATBronhospasm: AB, anafilaxieInflam, edem: Bronsiolita, imunodefic cu

suprainf, inhalare de fum, InsuficientaCardiaca Congestiva, hemosideroza pulmonara

ALTERAREA CLEARENCE-ULUI MUCOCILIAR:

Fibroza chisticaSd cililor imobili

Cauze genetice:Fibroza chisticaDeficite imuneDeficitul de α1-ATDiskinezie Th-Br

(sd cili imobili)

Patologie inhalatorie:Patologie inhalatorie: Incoordonare faringiana Incoordonare faringiana (nn)(nn) Corp strain intrabronsicCorp strain intrabronsic RGERGE

non-atopic

atopic

tranzitoriu

total

varsta ( ani )

pre

vale

nta

( %

)

( F. Martinez, 2003 )

=1. Wheezing tranzitor. Copii care au wheezing in

primii 2 – 3 ani de viata, dispare dupa varsta de 3 ani

2. Wheezing-ul nonatopic. Este determinat in principal de infectii virale si tinde sa se remita tardiv in copilarie

3. Astm persistent. Wheezing asociat cu urmatoarele:

• Manifestari clinice de atopie (eczema, rinita alergica si conjunctivita, alergie alimentara), eozinofilie sanguina si/sau nivele serice crescute de IgE totale

• Sensibilizare specifica IgE mediata la alimente in perioada de sugar si copilaria mica si consecutiv la alergeni inhalatori.

• Istoric de astm al parintilor

.

• Wheezing episodic (viral) Wheezing episodic (viral) • Wheezing cu triggerWheezing cu triggerii multipl multipliiii• Dg.tranzitie--- SindromDg.tranzitie--- Sindrom

Wheezing episodic Wheezing episodic (viral)(viral)

Acest fenotip apare cel mai frecventcel mai frecvent la copiii preşcolari;

Asociat în mod uzual cu evidenţe clinice de infecţii infecţii viralevirale ale căilor respiratorii;

Cei mai frecvenţi agenţi implicaţi: rhinovirus, virusul rhinovirus, virusul sinciţial respirator (VSR), coronavirus, human sinciţial respirator (VSR), coronavirus, human metapneumovirus, virusul parainfluenmetapneumovirus, virusul parainfluentata şi şi adenovirusadenovirus

Eur Respir J 2008; 32: 1096–1110

Wheezing episodic Wheezing episodic (viral)(viral)

Episoadele repetate tind să apară cu caracter sezoniersezonier;;

De obicei dispare până la vârsta de 6 anidispare până la vârsta de 6 ani sau:– ContinuăContinuă ca şi wheezing episodic la vârsta

şcolară

– Se schimbăSe schimbă în wheezing cu trigger multiplu

– DispareDispare la o vârstă mai înaintată

Eur. Respir J 2008; 32: 1096–1110

Wheezing cu triggerWheezing cu triggerii multiplmultipliiii

Infecţiile viraleInfecţiile virale ale căilor respiratorii superioare reprezintă cel mai frecvent triggercel mai frecvent trigger, , alţi triggerialţi triggeri (fumul de ţigară, alergeni, ceaţă, plâns, râs sau exerciţii);

Simptomele sunt prezente şi între episoadeleSimptomele sunt prezente şi între episoadele de wheezing

Eur Respir J 2008; 32: 1096–1110

Intervenţii terapeuticeIntervenţii terapeutice

a)a) Intervenţii asupra factorilor de mediuIntervenţii asupra factorilor de mediu• Reducerea expunerii la fumul de ţigare

• Evitarea (diminuarea) expunerii la alergeni

• Educaţia pacienţilor si părinţilor

Tratamentul episodului acutTratamentul episodului acut

ß2 agonişti cu durată scurtă de acţiune

O cură O cură scurtscurtăă de CS de CS sistemic (sistemic (oraloral)) poate fi poate fi administrată la copiii la care severitatea administrată la copiii la care severitatea wheezing-ului necesită internarea.wheezing-ului necesită internarea.

Eur Respir J 2008; 32: 1096–1110

Situatie particulara:Situatie particulara:

happy wheezer (sugari fericiti cu wh)happy wheezer (sugari fericiti cu wh)

stare generala buna stare generala buna examen clinic negativexamen clinic negativcu scurte perioade de wheezing cu scurte perioade de wheezing

simpt se explica prin calibrul mai redus al CRsimpt se explica prin calibrul mai redus al CR

nu au tablou cl de A.Bronsicnu au tablou cl de A.Bronsicnu necesita tratament nu necesita tratament

FACTORI PREDICTIVI A.B. repetate crize wheezing

wheezing in afebrilitate

istoric familial de astm

dermatita atopica (40-50% dezvolta A.B la 4-5 ani)

eozinofilie >400/mm3 (in special >700/mm3)

crestere nivel IgE

ASTMASTMULUL

Boala este frecvent întâlnită în ţările industrializate Boala este frecvent întâlnită în ţările industrializate unde a devenit unde a devenit boala cronică cu incidenţa cea boala cronică cu incidenţa cea mai mare la copilmai mare la copil..

Pearce N, Ait-Khaled N, Beasley R.Pearce N, Ait-Khaled N, Beasley R.

Thorax 2007; 62,758 - 766Thorax 2007; 62,758 - 766

• Sugarii cu wheezing recurent au un risc mai mare de a dezvolta astm persistent pana ce ajung la adolescenta,

• Illi S,Lau S,Wahn U ,Lancet 2006,368

Astm Bronsic LA SUGAR3 episoade de wheezing separate de cel

putin 7 zile

si / sau 3 episoade tuse persistenta nocturna,

fiecare cu durata de 3 zile

ALGORITM PENTRU DIAGNOSTICUL AB LA SUGAR SI COPIL MIC

(după Martinez)

Criterii majore:

spitalizare pt. formă gravă de bronşiolită sau wheezing

3 episoade de wheezing în cadrul ICRI în ultimele 6 luni

istoric de astm la unul din părinţi

dermatită atopică sensibilizare la

pneumoalergeni

Criterii minore:

rinoree în absenţa contextului de IACRS

wheezing în absenţa contextului de IACRS

eozinofilie ( 5%) alergie alimentară sex masculin

::

Management

Măsuri de evitare

Farmacoterapie

Imunoterapie

Educaţie

Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Raportul de consens PRACTALL

• Se recomandă testul de sensibilizare la alergeni precum şi stabilirea clară a unei

asocieri între expunerea la alergeni şi simptomatologie

• Doar evitarea completă a alergenilor poate avea rezultate clinice relevante

Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Testarea la alergeni (indiferent de vârstă)

Evitarea expunerii la fumul de ţigară

Dietă echilibrată şi evitarea apariţiei obezităţii

Activităţiile fizice potrivite cu un control corespunzător al simptomelor astmului NU trebuie evitate

Raportul de consens PRACTALL

Recomandări de terapie medicamentoasă la copii cu vârste între 0 şi 2 ani

Terapie de uşurare

β2-agonişti cu acţiune de scurtă durată

De primă intenţie

Terapie de control

LTRA Terapie de control zilnică pentru astmul indus viral (tratament pe termen scurt sau lung)

Corticosteroizi nebulizaţi sau inhalatori

Terapie de control zilnică pentru astmul persistenta

Tratament de primă intenţie când este dovedită atopia / alergia

Corticosteroizi oralib În episoadele acute şi de recurenţă frecventă a obstrucţiei bronşice

Raportul de consens PRACTALL

Diagnosticul de astm poate fi luat în considerare după >3 episoade de obstrucţie bronşică reversibilă în decurs de 6 luni

aÎn special pentru formele severe sau pentru formele care necesită în mod frecvent terapie cu CSO; b ca de exemplu 1 - 2 mg/kg/zi de prednison timp de 3 până la 5 zile în timpul episoadelor acute şi a celor de obstrucţie bronşică cu recurenţă frecventă.

Adaptat după Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

– se foloseste Babyhaler ptr. puff.

– lipsa studii clinice ptr. doze sigure si eficiente

toxicitatea cronica a unui medicament la sugarul ce creste este diferita de a altor copii

`Astm bronsic

• Afecţiune respiratorie datorată inflamaţiei cronice reactivităţii căilor aeriene,

• caracterizată prin limitarea fluxului de aer

• apariţia unei simptomatologii respiratorii particulare dominată de dispnee expiratorie reversibila si wheezing;

`• Inflamaţia căilor aeriene va produce limitarea

fluxului de aer prin:- bronhoconstricţie activă- edem al peretelui bronşic- formarea continuă a dopurilor de mucus- remodelarea căilor respiratorii

• Clinic, boala se va traduce prin:- episoade recurente de wheezing;- dispnee expiratorie;- distensie toracica , hiperinflatie- tuse frecvent nocturnă şi/sau matinală

PRECOCE TARDIVA ASTM CRONIC CONTINUU

Minute (bronhoconstrictie) Ore (edem al submucoasei, hiperreactivitate)

Zile (lezarea celulelor epiteliale, hiperreactivitate si hipersecretie de mucus)

Histamine:PGD2,LTC4/D4,PAF

LTB4,PAF, “NCA”

MC

Antigen APC

Ts TH

PAF, LTC4, MBP, ECP

“N” “E” “Mcf”

N E M

IL-8 IL-5 INF-

Eozinofilopoeza

PAF, LTC4, MBP, Limfokine

“E”

ETH

E-pre

GM-CSF

IL 5

LimfociteCD4+activ. cr

IL-3GM-CSF

Maduva osoasa

MotivaMotivaţţia terapiei ajustabileia terapiei ajustabile

Astmul este o boală variabilăAstmul este o boală variabilă!!

Timp

Exacerbare

CSO

Efectul CSI în timpul agravării

Exacerbare

CSI

Source: Peter J. Barnes, MDSource: Peter J. Barnes, MD

Inflamatia in astmul bronsic: celule si mediatori

Biopsie a epiteliului bronsic: Biopsie a epiteliului bronsic: evidentierea triptazelorevidentierea triptazelor

(marker al activitatii mactocitelor) (marker al activitatii mactocitelor)

Pacient fara astm bronsic

Pacient in remisiune clinica a astmului bronsic

Exemplu de biopsie la un pacient cu remisiune clinica a astmului: evidentierea triptazei din

mastocite (in rosu)

Inainte de tratament dupa tratament

Epidemiologie• Prevalenţa 4- 36% → a crescut foarte mult în

unele ţări pana la 40%• 8-10ori mai mare in SUA, UK,AUS, NZ • 1,81milioane tratameant de urgenta

(47%sub18ani)• 500.000 spitalizati(34% sub 18 ani)

• . S-a observant o crestere a prevalentei formelor non-alergice de astm bronsic, demonstrand ca factori determinanti sunt heterogenici si nelegati doar de atopie.

• De fapt se discuta despre astm atopic(forma cea mai frecventa la copil) si

• astm nonatopic (Nu au semne de atopie ,nivele deIgE totale/specifice normale,teste cutanate negative

• apare dupa infectii,factori iritanti)

ASTMULÎn Europa prevalenţa astmului la copil a crescut dramatic – peste 20%

dintre copii sunt afectaţi– reprezentând una din cauzele frecvente de internare.

Smyth R.L.

Resp.Res.2002 .Supl. S3 – S7

ASTMUL

Copilul reprezintă o problemă particulară datorită puţinelor studii adresate eficacităţii şi siguranţei tratamentului.

Bisgaard H,J.All.Clin.Immunol. 2007, 120; 969 - 972

Factori de risc care conduc la dezvoltarea astmului

1. FACTORI PREDISPOZANTI– Atopia - 30-50% pop, Genetici

2. FACTORI DETERMINANTI– Alergeni (de interior si de exterior)– Antiinflamatoare nesteroidiene

b)Atopia• Particularitatea genetica determinantă a unor

indivizi de a dezvolta răspunsuri imune mediate de IgE la alergeni comuni din mediu,

• asociate cu niveluri crescute de IgE serice, cu răspunsuri antigen-IgE specifice şi cu teste cutanate pozitive.

• Producţia nivelelor bazale de IgE se află sub control genetic

Hiperreactivitatea bronşică

• Starea care se defineşte prin răspuns bronho-obstructiv exagerat la o varietate de stimuli fizici, chimici, infecţioşi, care la indivizii normali nu produc simptomatologie

3)FACTORI FAVORIZANTI

– Infectii respiratorii– Greutate mica la nastere (sub 2500g)

» deficit imunitar» calibru redus al cailor aeriene» susceptibilitate crescuta la infectii

– Dieta alimentara (ou, rolul protectiv al laptelui de mama)– Poluarea (atmosferica, de microclimat)– Fumatul (4500 elemente in fum), activ si pasiv

» iritant al mcoasei» are efect nefavorabil in special in primii ani» nivel crescut de IgE la copiii mamelor fumatoare

`

Factori care precipită exacerbările astmatice şi/sau determină persistenţa

simptomelor

• Triggerii sunt factori de risc care determină exacerbări astmatice prin inducerea inflamaţiei sau provocarea bronhoconstricţiei acute sau ambele

• Treggerii variază de la persoană la persoană şi din timp în timp

• Includ o primă expunere la factorul cauzal (alergeni şi agenţi ocupaţionali) care sensibilizează căile respiratorii la persoanele astmatice.

Factori care precipită exacerbările şi/sau favorizează persistenţa simptomelor

- infecţiile respiratorii- alergeni din mediu sau din casă(praf casa-

Dermatofagus)- poluanţi din casă sau din mediu- efort fizic sau hiperventilaţia- alimente(ou miere, medicamente, aditivi

alimentari(sulfi,benzoati antioxidanti)- fumatul activ sau pasiv- emoţiile, stresul- neadresabilitate la medic - Comorbiditati

Învăţătura fără gândire este muncă irosită.

Gândirea fără învăţătură este primejdioasă.

Confucius (551-479) OK!

SEMNE SI SIMPTOME cresterea frecventei respiratorii - moderata la copilul

mare si severa la sugar (polipnee)

dispnee expiratorie (uneori mixta) paroxistica sau cvasipermanenta ; poate lipsi în astmul tusiv

wheezing

tuse

MANIFESTARI CLINICE

• Criza de astm / acutizare / exacerbare

• Starea de rău astmatic

• Starea intercritică

MotivaMotivaţţia terapiei ajustabileia terapiei ajustabile

Astmul este o boală variabilăAstmul este o boală variabilă!!

Timp

Exacerbare

CSO

Efectul CSI în timpul agravării

Exacerbare

CSI

Forma severa

TRĂSĂTURI INDICATOARE DE GRAVITATE• Dispnee marcata• Cianoză• Bradicardie• Balans toraco-abdominal • “Silenţiu” auscultator• Dispariţia tirajului intercostal în absenţa semnelor de

ameliorare clinică • Epuizare• Diminuarea stării de conştienţă• SaO2 < 91 % , PaO2 < 60 mm Hg , PaCO2 > 45 mm

Hg

STAREA INTERCRITICĂ (1)

• Definiţie: perioada dintre crize in care copilul poate fi complet

asimptomatic sau prezintă o simptomatologie minimă

(tuse nocturnă si/sau matinală)

Atentie!

Exista pacienti cu astm bronsic care nu prezinta simptome dar la care exista

o inflamatie ,,subclinica”

(,, remisiunea clinica a astmului atopic”)

Subestimarea diagnosticului de astm bronsic

”In cele mai multe cazuri simptomatologia bolii este putin severa si uneori absenta”

GINA, 2002, pg.2

Diagnosticul astmului bronsic la copil

Diagnosticul AB la copil este considerat a apartine “grupului de afectiuni greu de diagnosticat”

( GINA , 2002 )

Ghidul GINA 2002 “ incurajeaza utilizarea diagnosticului de AB in cazurile discutabile si evitarea altor termeni alternativi “

Dificultati de diagnostic in astmul bronsic la copil

• Anamneza incerta, furnizata de parinti• Toleranta crescuta la simptomele reziduale• perceptia bolii ca pe o ”stare normala” in

formele cu debut precoce• Caracterul aparent intermitent al bolii• Explorare functionala respiratorie

– greu de realizat

– greu de interpretat

• Sub varsta de 2 ani, valoarea predictiva pentru diagnostic al wheezing-ului este mica

Pedersen S.E., 2001; GINA, 2002,pg.72

Diagnosticul astmului bronsic la copil

Argumentele diagnosticului pozitiv :

Anamneza + Examen clinic + Investigatii

Anamneza (argumente sugestive )

Wheezing recurent ( + dispnee expiratorie )

Tuse persistenta ( izolata )

Exacerbari : sezoniere , nocturne ,la efort , pneumalergene etc.

Infectii respiratorii “ descendente “ , trenante > 10 zile

Stigmate de atopie ( personale , familiale )

Efectul bun al tratamentului antiastmatic

investigatii

Hemograma :Numar de eozinofile > 400/ mm³ ( sau > 5%)

Examen de sputa :Eozinofile

Examen radiologic pulmonarNu este obligatoriu necesar diagnosticului pozitiv

Determinarea neinvaziva a markerilor inflamatiei alergice- oxid nitric expirat

Determinarea PaO2 , (sau SaO2) , PaCO2 , pH, etc. ( in criza )

Explorarea functionala pulmonara*

• Sindromul bronho-obstructiv este definit de scăderea VEMS ( normal - 80 -120% din valoarea de referinţă)

Explorarea alergologica

Testarea cutanata (uzual : “ prick “- test) Reactii pozitive Semnifica prezenta anticorpilor specifici

Nu semnifica obligatoriu relevanta clinica a alergenului

Dozarea IgE globale in ser La subiectii atopici concentratiile serice ale IgE sunt uzual crescute

Exista totusi subiecti alergici cu IgE normale sau scazute Exista cresteri ale IgE la subiecti non-atopici

“ Raspunsul la medicatia antiastmatica este probabil cea mai

buna modalitate de confirmare a diagnosticului de astm la copil “

GINA , 2002

REZUMATDiagnosticul de astm bronsic

• Abordare clinica:– Tuse– Respiratie suieratoare (wheezing)– Respiratie dificila– Senzatie de constrictie toracica

• Abordare functionala:– Limitare reversibila si de intensitate variabila a

fluxului de aer in teritoriul central si distal– Hiper-reactivitate bronsica

Ghidul de buzunar pentru tratamentul si prevenirea astmului de la Institutele Nationale de Sanatate PublicaNIH Nr. 96-3659B. Bethesda: National Institute of Health, 1998

–Abordare etiologica:– teste alegologice si provocari cu agenti

cauzali inclusiv efort, aer rece, medicamente

UPUUPU UsorUsor ModeratModerat SeverSever Stop Stop iminentiminent

SimptomeSimptomeDispneeDispnee De efortDe efort

CulcatCulcat

VorbitVorbit

AsezatAsezat

FrazeFraze

RepausRepaus

AsezatAsezat

CuvinteCuvinte

Stare Stare confuzionalaconfuzionala

SomnolentaSomnolenta

SemneSemneRitm respiratorRitm respirator

Muschi Muschi accesoriiaccesorii

WheezingWheezing

AVAV

Puls paradoxalPuls paradoxal

CrescutCrescut

( - )( - )

( ( ± )± )

< 100< 100

(-) < 10mmHg(-) < 10mmHg

CrescutCrescut

( + )( + )

(+ ) expir(+ ) expir

100-120100-120

( ( ± )10-25± )10-25

mmHg mmHg

Deseori Deseori >30/min>30/min

(+ + )(+ + )

(+)Expir + inspir(+)Expir + inspir

>120>120

(+)20-40mmHg(+)20-40mmHg

Balans T-ABalans T-A

AbsentAbsent

BradicardieBradicardie

(+/-) : Epuizare(+/-) : Epuizare

FunctionalFunctionalPEFPEF

PPaaOO22

PaCOPaCO22

SSaaOO22

80%80%

NN

<45mmHg.<45mmHg.

>95%>95%

60-80%60-80%

>60mmHg.>60mmHg.

<45mmHg.<45mmHg.

91-95 %91-95 %

<60%<60%

<60mmHg. ± <60mmHg. ± cianozacianoza

45mmHg.45mmHg.

< 91%< 91%

DIAGNOSTICUL DIAGNOSTICUL SEVERITATII EXACERBARILORSEVERITATII EXACERBARILOR

Diagnosticul gradului de severitateDiagnosticul gradului de severitateSimptomatologieSimptomatologie

diurnadiurna

SimptomatologieSimptomatologie

nocturnanocturnaPEF sau VEMSPEF sau VEMS

Variabilitatea PEFVariabilitatea PEF

Treapta 1. Treapta 1.

Intermitent

<1/sapt.

(Intre crize: asimptomatic

cu PEF normal )

2/luna 80 %

< 20 %

Treapta 2.Treapta 2.

Persistent usor

>1/sapt.,dar < 1/zi

(exacerbarile pot afecta

activitatea )

> 2/luna 80 %

20 – 30 %

Treapta 3.Treapta 3.

Persistent moderat

Zilnic

(exacerbarile afecteaza

activitatea )

> 1/sapt. 60 – 80 %

> 30 %

Treapta 4.Treapta 4.

Persistent sever

Continuu

(Activitate fizica

limitata )

Frecvent 60 %

> 30 %

Nivelele de control ale astmuluiNivelele de control ale astmului

CONTROLATCONTROLAT(toate criteriile de mai (toate criteriile de mai

jos)jos)

PARTIAL PARTIAL CONTROLAT CONTROLAT

(unul din criteriile de (unul din criteriile de mai jos in orice mai jos in orice

saptamana)saptamana)

NECONTROLAT NECONTROLAT

Simptome diurneSimptome diurneFaraFara

(≤2 /sapt(≤2 /sapt> 2 / saptamana> 2 / saptamana

3 sau mai multe 3 sau mai multe din criteriile de din criteriile de

astm partial astm partial controlatcontrolat

(in orice saptamana)(in orice saptamana)

Limitari ale activitatiiLimitari ale activitatii FaraFara prezenteprezente

Simptome nocturneSimptome nocturne FaraFara OricareOricare

Utilizarea medicatiei Utilizarea medicatiei de crizade criza

FaraFara

(≤2 /sapt(≤2 /sapt> 2 / saptamana> 2 / saptamana

Functie pulmonaraFunctie pulmonara

(PEF sau VEMS)(PEF sau VEMS)NormalaNormala < 80% din prezis< 80% din prezis

ExacerbariExacerbari FaraFara ≥ ≥ 1 / an 1 / an ≥ ≥ 1 / saptamana1 / saptamana

• Astmul de efort este termenul care defineste la pacientii astmatici, episodul de bronhospasm survenit dupa un efort fizic.

• Sporturi precum schiul, hocheiul pe gheata sau alergatul pe vreme rece sunt asociate in mod frecvent cu astmul indus de efort, astfel incat ar trebui evitate de acesti pacienti

• Pentru a preveni declansarea unei criza la efort

• cu 30 de minute inainte de efortul fizic se recomanda folosirea unui beta2 agonist cu durata scurta de actiune

• antagonist de leucotriene.

• Astmul la aspirina caracterizat prin aparitia crizelor de astm dupa ingestia de aspirina sau alte ANIS

• Deoarece cisteinilleucotrienele sunt mediatori importanti raspund foarte bine la tratamentul cu antagonisti de leucotriene(montelucast)

• Astmul instabil sau ,,brittle asthma” forma severa, dificil de controlat ,cu simptomatologie severa diurna sau nocturna,in unele situatii fara cauza evident

• cu variatii mari ale PEF-ului • cu repetate internari in urgenta (uneori e

necesara ventilatia mecanica!!!) .

• Astm tusigen reprezinta forma clinica caracterizata in special prin tuse cu carcter spastic care apare dupa efort fizic, la aer rece sau in contact cu un alergen .

• Explorarea functionala pune in evidenta un sindrom obstructiv reversibil sau hipreactvitate bronsica.

• Tratamentul este acelasi ca si in celelalte forme de boala: bronodilatatoare si corticosteroizi inhalatori

• Astm dificil de controlat forma severa de boala caracterizata prin obstructia persistenta a cailor aeriene,

• cu exacerbari frecvente

• imposibilitatea controlului bolii prin terapie inhalatorie la doze maxime

• Astm nocturn: Multipli factori au fost propusi pentru a explica astmul de tip nocturn.

• ritm circadian al functiei pulmonare si al eliberarii de mediatori inflamatori in circulatie si la nivelul cailor aeriene.

• expunerea la alergeni sau iritati ale cailor aeriene legate de postura (ex: refluxul gastro-esofagian, sinuzita) au de asemenea un rol important.

Recomandarile GINA de terapie - Recomandarile GINA de terapie - Astmului bronsic la copilAstmului bronsic la copil

” ” Astmul intermitent dar cu Astmul intermitent dar cu exacerbari severe trebuie tratat ca exacerbari severe trebuie tratat ca astm persistent moderat ” astm persistent moderat ”

GINA, 2002 revizuit pg.21GINA, 2002 revizuit pg.21

”Toate formele de astm persistent trebuie sa beneficieze de

tratament cronic antiinflamator”

GINA, 2002, pg.94GINA, 2002, pg.94

“ “Totusi, chiar in absenta semnelor Totusi, chiar in absenta semnelor clinice si a obstructiei bronsice clinice si a obstructiei bronsice decelabile, astmul continua sa evolueze decelabile, astmul continua sa evolueze ca un proces inflamator discret, insotit ca un proces inflamator discret, insotit de hiperreactivitate bronsica” de hiperreactivitate bronsica” GINA, 2002 revizuitGINA, 2002 revizuit

GINA, 1995, pg.6

`̀

• Dacă pacientul nu este mort, poţi Dacă pacientul nu este mort, poţi orcând să-i îmbunătăţeşti situaţia, cu orcând să-i îmbunătăţeşti situaţia, cu condiţia să te străduieşti suficient.condiţia să te străduieşti suficient.

Frank VertosickFrank Vertosick

Obiectivele tratamentului în astmul pediatric

• Simptomatologie diurnă şi nocturnă minimă (ideal, absentă);

• Exacerbări minime (ideal, absente);

• Necesar minim de BASD (sub 1/zi , ideal de loc);

• PEF>80% din “personal cel mai bun”;

• Efecte adverse medicamentoase minime (ideal, absente);

• Activitate normală, cu rare absenţe şcolare.

Kemp JP, 2002

Planul de tratament in AB*

1. Stabilirea gradului de severitate + monitorizare

2. Evitarea factorilor de risc

3. Stabilirea planului de tratament

- Cronic antiinflamator ( “ controller ” )

-Exacerbari ( “ reliever “ )

4.

4.Educare (parteneriat medic - pacient )

5. Supraveghere periodică ( vizite programate )

6.6. AB poate fi controlat eficace, dar nu AB poate fi controlat eficace, dar nu poate fi vindecatpoate fi vindecat

InlInlăăturarea factorilor comuni de risc turarea factorilor comuni de risc îîn astmn astm

Praf de casă Spălarea la temperatura înaltă a lenjeriei de pat / paturilor

Huse impermeabile pentru perne, saltele

Înlocuirea covoarelor cu suprafeţe de lemn, plastic

Mobilier din lemn natur

Aspiratoare filtrante de înaltă performanţă

Fumul de ţigară Evitarea fumatului

Animale cu blană Îndepartarea ( cel puţin din spaţiul de dormit )

Gândaci de bucătărie Curăţenie sistematica , insecticide

Polenuri si mucegaiuri de exterior

Izolare în casă cu uşile şi ferestrele închise, în perioada de maximă expunere

Mucegaiuri de interior

Atmosferă “uscată” în casă , ştergerea suprafeţelor

Activitate fizică Permisă. Preventie medicamentoasă a astmului indus de efort

Medicamente proscrise

Beta-blocante, aspirina / AINS ( dacă produc simptome )

Obiectivele principale ale tratamentuluiObiectivele principale ale tratamentului

astmului bronsic sunt:astmului bronsic sunt: obtinerea si mentinerea controlului clinic.obtinerea si mentinerea controlului clinic.

Obiectivele principale ale tratamentuluiObiectivele principale ale tratamentului

astmului bronsic sunt:astmului bronsic sunt: obtinerea si mentinerea controlului clinic.obtinerea si mentinerea controlului clinic.

MotivaMotivaţţia terapiei ajustabileia terapiei ajustabile

Astmul este o boală variabilăAstmul este o boală variabilă!!

Timp

Exacerbare

CSO

Efectul CSI în timpul agravării

Exacerbare

CSI

Tratamentul exacerbarilor Tratamentul exacerbarilor CRIZA AB CRIZA AB

“Reliever ““Reliever “

TERAPIETERAPIE

SPITALIZARE OBLIGATORIESPITALIZARE OBLIGATORIE

• status mental modificatstatus mental modificat

• dispnee expiratorie cu SaOdispnee expiratorie cu SaO22 90% 90%

• diminuare marcata a murmurului veziculardiminuare marcata a murmurului vezicular

• pneumotoraxpneumotorax

• istoric de atac sever cu spitalizari prelungiteistoric de atac sever cu spitalizari prelungite

• evidentierea deshidratariievidentierea deshidratarii

• Treatamentul exacerbarilor acute de astmTreatamentul exacerbarilor acute de astm

• Oxigen Oxigen

• Pacinetii cu astm dezvolta frecvent hipoxemie datoria Pacinetii cu astm dezvolta frecvent hipoxemie datoria alterarilor raportului ventilatie perfuzie.alterarilor raportului ventilatie perfuzie.

• Utilizarea bronhodilatatoarelor pot genera vasodilatatie in zonele Utilizarea bronhodilatatoarelor pot genera vasodilatatie in zonele pulmonare slab ventilate, exacerband hipoxemiapulmonare slab ventilate, exacerband hipoxemia

• . De aceea, trebuie sa se administreze oxigen umidifiat pentru a se . De aceea, trebuie sa se administreze oxigen umidifiat pentru a se metine o saturatie in oxigen a sangelui arteria de 92-95%.metine o saturatie in oxigen a sangelui arteria de 92-95%.

• Beta-agonistii cu actiune scurtaBeta-agonistii cu actiune scurta

• Betaagonistii selectivi cu actiune scurta sunt o Betaagonistii selectivi cu actiune scurta sunt o componenta esentiala in tratamentul simptomelor componenta esentiala in tratamentul simptomelor acute de astm.acute de astm.

• Cel mai frecvent betaagonist utilizat este Cel mai frecvent betaagonist utilizat este Salbutamolul(Ventolin)Salbutamolul(Ventolin)• . Desi studii initiale aratau o eficacitate superioara a beta-mimeticelor . Desi studii initiale aratau o eficacitate superioara a beta-mimeticelor

admunistrate intravenosadmunistrate intravenos, ,

• Studii mai recente nu arata beneficii in plus fata de Studii mai recente nu arata beneficii in plus fata de medicatia intravenoasa, dar frecvent toxicitatea in medicatia intravenoasa, dar frecvent toxicitatea in acest caz este mai mare. acest caz este mai mare.

• Dispozitivele pentru Dispozitivele pentru inhalatie predozateinhalatie predozate folosite folosite impreuna cu un spacer, impreuna cu un spacer, suntsunt

• la fel de eficiente ca solutiile nebulizate la pacientii la fel de eficiente ca solutiile nebulizate la pacientii astmaticiastmatici mai mari de 2 ani, numai daca sunt utilizate mai mari de 2 ani, numai daca sunt utilizate corect. corect.

• Efecte secundareEfecte secundare ale ale administrarii fecvente si administrarii fecvente si continue sunt sunt intalnite adesea si includ continue sunt sunt intalnite adesea si includ tahicardie, tremor, hipopotasemie, tahicardie, tremor, hipopotasemie, iritabilitateiritabilitate..

Alegerea dispozitivelor inhalatorii în astmul copilului

De elecţie AlternativeSub 4 ani MDI + spacer +

mască facială (babyhaler)

Nebulizator + mască facială

4-6 ani MDI + spacer + piesă bucală

Nebulizator + mască facială

Peste 6 ani DPI

MDI

MDI + spacer

Nebulizator + piesă bucală

• Datorita eficientei crescute si disponibilitatii Datorita eficientei crescute si disponibilitatii medicatiei betaagoniste selective, medicatiei betaagoniste selective, adrenalina adrenalina

subcutanat este subcutanat este rar rar indicata in indicata in tratamentul astmului.tratamentul astmului.

• Se foloseste foarte rar in crize foarte severe si in situatii Se foloseste foarte rar in crize foarte severe si in situatii in care medicata beta-agonista nu este prompt in care medicata beta-agonista nu este prompt disponibila.disponibila.

• Agentii anticolinergiciAgentii anticolinergici

• Ipratropium(Atrovent) produceIpratropium(Atrovent) produce bronhodilatatie suplimentara cand este folisit impreuna bronhodilatatie suplimentara cand este folisit impreuna cu un beta-agonist.cu un beta-agonist.

• Folosirea sa in departamentele de urgenta la pacinetii Folosirea sa in departamentele de urgenta la pacinetii carora li s-a administrat salbutamolcarora li s-a administrat salbutamol imbunatateste imbunatateste functia pulmonara si reduce numarul internarilor in spital.functia pulmonara si reduce numarul internarilor in spital.

•

• CorticosteroiziiCorticosteroizii

• Datele care sa sustina adiministrarea de Datele care sa sustina adiministrarea de corticoizi sistemici pe o durata scurta sunt corticoizi sistemici pe o durata scurta sunt categorice. categorice.

• De aceea, toti pacientii care De aceea, toti pacientii care se prezinta cu se prezinta cu exacerbari moderate pana la severe de astmexacerbari moderate pana la severe de astm trebuie sa primeasca trebuie sa primeasca

• steroizi sistemic pentru 3-5steroizi sistemic pentru 3-5 zile (uneori pot zile (uneori pot fi necesare si cure mai lungi la pacientii cu fi necesare si cure mai lungi la pacientii cu exacerbari foarte severe si prelungite)exacerbari foarte severe si prelungite)

• !!!Cat !!!Cat timp pacientii sunt capabili sa tolereze timp pacientii sunt capabili sa tolereze si sa si sa absoarba absoarba medicatia oralamedicatia orala,, corticoizii pe corticoizii pe cale orala sunt la fel de eficienti ca cale orala sunt la fel de eficienti ca metilprednisolonul administrat parenteral!!!metilprednisolonul administrat parenteral!!!

• . .

• . Desi cu ceva timp in urma prednisonul sau . Desi cu ceva timp in urma prednisonul sau prednisolonul se administra IV doza de prednisolonul se administra IV doza de 2 2 mg/kg/zi , studii recente au mg/kg/zi , studii recente au arata ca arata ca 1mg/kg/zi este la fel de eficient dar 1mg/kg/zi este la fel de eficient dar cu efecte secundare mai putine.cu efecte secundare mai putine.

• Max:60mg/ZIMax:60mg/ZI

• Aproape niciodată. Există câteva studii în pediatrie şi mai multe în patologia adultului care arată efecte comparabile ale corticoterapiei orale si i.v, chiar şi în cazul pacienţilor cu forme severe de boală.

• Med 1997;29:212-217.

• Calea i.v ar trebui să fie rezervată pacienţilor cu imposibilitate de a primi terapie per os (pacienţi cu vărsături sau cu detresă respiratorie severă) şi celor admişi în serviciul ATI.

• Barnett P, Caputo G, Baski M, Kuppermann N. Intravenous versus oral

• Sulfatul de magneziuSulfatul de magneziu• Utilizarea sulfatului de magneziu la copiii Utilizarea sulfatului de magneziu la copiii

cu astm ramane controversatacu astm ramane controversata• Trebuie sa se monitorizeze atent Trebuie sa se monitorizeze atent

tensiunea arteriala, pentru ca tensiunea arteriala, pentru ca administrarea de magneziu se poate administrarea de magneziu se poate asocia cu hipotensiune.asocia cu hipotensiune.

• MetilxantineMetilxantine• Datorita indicilor Datorita indicilor terapeutic miciterapeutic mici ai teofilinei si ai teofilinei si

aminofilinei, aminofilinei, • nu se recomanda in mod curent, si trebuie rezervate nu se recomanda in mod curent, si trebuie rezervate

pentru exacerbarile severe refractare la alte tratamente.pentru exacerbarile severe refractare la alte tratamente.• Daca se folosesc metilxantinele, dozele de incarcare si Daca se folosesc metilxantinele, dozele de incarcare si

de mentinere trebuie calculatecu atentie si trebuie de mentinere trebuie calculatecu atentie si trebuie masurate nivelele in sange pentru a reduce la minim masurate nivelele in sange pentru a reduce la minim riscul de toxicitate.riscul de toxicitate.

• Ventilatia mecanicaVentilatia mecanica

• Bronhospasmul, hiperinflatia, surplusul de aer din Bronhospasmul, hiperinflatia, surplusul de aer din plamani complica frecvent intubatia si ventilatia plamani complica frecvent intubatia si ventilatia mecanica la pacientii cu astm.mecanica la pacientii cu astm.

• Din acest motiv, trebuie considerata terapie de ultima Din acest motiv, trebuie considerata terapie de ultima linie.linie.

•

• HelioxHeliox• O mixtura 70:30 de heliu si oxigen, heloix are O mixtura 70:30 de heliu si oxigen, heloix are o densitateo densitate mai scazuta mai scazuta

decat aerul din camera si decat aerul din camera si reducereduce rezistenta cailor respiratorii la rezistenta cailor respiratorii la pacientii cu astm asociat cu crup sever.pacientii cu astm asociat cu crup sever.

• Folosirea lui este rezervata pentru exacerbarile Folosirea lui este rezervata pentru exacerbarile severe.severe.

• Un dezavantaj important al Un dezavantaj important al helioaxului helioaxului este continutul miceste continutul mic in in oxigen,oxigen, neputand neputand fi utilizat la pacientii care necesita administrare de oxigen in cantitate mare.fi utilizat la pacientii care necesita administrare de oxigen in cantitate mare.

Exacerbare usoara

• Oxigen SaO-90/93%• 6puff Salbutamol MDI,spacer/masca<5ani persista la 20`inca 6puff• Evolutoe buna—2p la 4-6 ore• Evolutie nefavorabila:• metilprednisolon 1mg/kg –Max 60mg/zi,• Alte 20` de evolutie nefavorabila 6 puff• ATI

Exacerbare moderat /severa

• Oxigen monitorizare-FR,AV,TA,SaO• 8 puff Salbutamol sau nebulizare 2,5mg<30Kg,5mg>30

• dupa20 minute evolutie nefavorabila:

• Salbutamol nebulizare si ipratropium<30kg-0,25mg,• peste 30kg-05mg• NU • cortisteroizi-prednison/metilprednison 1mgkg,max 60• reluam NEBULIZARILE ---ATI

Criza severa

• Salbutamol 4-8 puff la 20`~3doze sau nebulzare--discontinua /continua

• Nu• Adrenalina 1%o sc-o,o1mg/kgmax 0,3-0,5mg • NU• ipratropium 4-8 puff la20`-3 doze,• Nu• metiprednisolon-1mgkg- max 60mg in bolus sau• Dexametazona 0,6 mgkg/ po/im max16mg

• Medicamente pe termen lung

• <CONTROLER>

Medicamente cu actiune preventiva pe Medicamente cu actiune preventiva pe termen lung (medicamente de control)termen lung (medicamente de control)

• Corticosteroizi• Antileucotriene(MT-4,5,10 mg)• Beta2agonisti cu durata lunga de

actiune(Atentie!)• Teofilina - forma retard• Ac Anti IgE• Combinatii(Sb,Sr)

Ghidul de buzunar pentru tratamentul si prevenirea astmului de la Institutele Nationale de Sanatate PublicaNIH Nr. 96-3659B. Bethesda: National Institute of Health, 1998

F.D. Hard arată că “terapia este datată acum BC F.D. Hard arată că “terapia este datată acum BC (înainte de cortizon)(înainte de cortizon)

AC (după cortizon)”AC (după cortizon)”

TERAPIECORTICOSTEROIZII

– in episodul acut utilitate legata de cresterea nr. receptori adr. din peretele bronsic si de cresterea raspunsului la agonisti --- APLICAT PRECOCE !!!

– scaderea obstr.bronsice prin diminuarea edemului si a hipersecretiei

– diminuarea hiperreactivitatii bronsice– prevenirea sau intirzierea organizarii

infiltratului inflam.cronic si a remodelarii tisulare

GHID GINA-GHID GINA-- - ddoze copioze copill

micimici mediimedii marimari

BudesonideBudesonide 100-200 100-200 200-400 200-400 >>400400

CiclesonideCiclesonide 80-160 80-160 160-320 160-320 >>320320

FlunisolideFlunisolide 500-750 500-750 750-1250 750-1250 >>12501250

FluticazonFluticazon

propionatpropionat 100-200100-200 >>200-500200-500

MometasoneMometasone

furoatfuroat 100-200 100-200 2200-00-440000 >>400400

TriamcinolonTriamcinolon 400-800 400-800 800-1200 800-1200 >>12001200

acetonideacetonide

TERAPIECORTICOSTEROIZII• CST INHALATORI

– in terapie cronica,precoce,Astm persistent– de 100 ori mai potenti decat prep. sistemice– putin absorbiti din arbore bronsic,mare afinitate

si selectivitate pe receptori– rapid eliminati la absorbtia intestinala– doze > produc inhibitia cresterii si

ostoporoza

• Se recomanda un control al astmului printr-o terapie in pasi:

• Copiii cu forma intermitenta nu necesita medicatie zilnica de control a astmului, ci numai la instalarea simptomelor acute sau la inrautatirea functiei pulmonare

– Copiii cu astm persistent necesita

tratament preventiv antiinflamator zilnic, din care de prima linie este tratamentul corticosteroid inhalator

`

Cand se obtine controlul cu doze medii si mari

de CSI se poate incerca dupa 3-4 luni o

reducere cu 50% a dozei de CSI (Evidence B)

Daca pacientul se afla pe doze reduse de CSI

se poate incerca trecerea la CSI o data pe zi

(Evidence A)

`̀

• Este mai dificil să distrugi o părere gresită Este mai dificil să distrugi o părere gresită decât un atom.decât un atom.

Albert EinsteinAlbert Einstein

Alegerea dispozitivelor inhalatorii în astmul copilului

De elecţie AlternativeSub 4 ani MDI + spacer +

mască facială (babyhaler)

Nebulizator + mască facială

4-6 ani MDI + spacer + piesă bucală

Nebulizator + mască facială

Peste 6 ani DPI

MDI

MDI + spacer

Nebulizator + piesă bucală

--

•Remisiunea clinica a astmului= Remisiunea clinica a astmului= lipsa lipsa simptomelor de astm bronsic cel putin 1 simptomelor de astm bronsic cel putin 1 an in absenta medicatiei (diagnosticul an in absenta medicatiei (diagnosticul trebuie confirmat de 2 medici)trebuie confirmat de 2 medici)

•

Educatia bolnavului si a familiei saleEducatia bolnavului si a familiei sale

– Programul de educatie cuprinde informatii privind:Programul de educatie cuprinde informatii privind:- boala;boala;

- recunoasterea exacerbarilor si a semnelor de severitate ( cunoasterea recunoasterea exacerbarilor si a semnelor de severitate ( cunoasterea criteriilor pentru spitalizare);criteriilor pentru spitalizare);

- masurile medicamentoase imediate în criza si necesitatea adresarii masurile medicamentoase imediate în criza si necesitatea adresarii catre medic în caz de esec;catre medic în caz de esec;

Supraveghere periodicaSupraveghere periodica

• reevaluare la specialist la intervale de maxim 3 reevaluare la specialist la intervale de maxim 3 luni sau de cate ori este nevoieluni sau de cate ori este nevoie

• modularea tratamentului in functie de evolutiemodularea tratamentului in functie de evolutie– agravare agravare trecerea in urmatoarea treapta superioara de trecerea in urmatoarea treapta superioara de

severitate (“step-up”)severitate (“step-up”)

– ameliorare ameliorare trecerea in urmatoarea treapta inferioara de trecerea in urmatoarea treapta inferioara de

severitate (“step-downseveritate (“step-down”)”)– Peekfl. !!!Peekfl. !!!

• Intotdeauna este o prostie sa dai Intotdeauna este o prostie sa dai sfaturi,DAR sa dai sfaturi bune este sfaturi,DAR sa dai sfaturi bune este fatalfatal

• OSCAR WILDEOSCAR WILDE

Capcane!!Capcane!!

• Capcane frecvente(1)!Capcane frecvente(1)!

• Una din marile probleme in managementul Una din marile probleme in managementul astmului este astmului este subdiagnosticarea bolii, in special subdiagnosticarea bolii, in special la sugari si copil mic diagnosticului de astm la sugari si copil mic diagnosticului de astm poate fi dificilapoate fi dificila..

Capcane(C)Capcane(C)

• Trebuiesc identificaţi Trebuiesc identificaţi factorii care precipită factorii care precipită exacerbarea şiexacerbarea şi implementată o variantă de implementată o variantă de a-i evita pe viitor.a-i evita pe viitor.

• Trebuie revizuit planul de acţiune şi Trebuie revizuit planul de acţiune şi furnizate intrucţiuni scrise.furnizate intrucţiuni scrise.

C• Copiii mai mari si adolescentii, al caror Copiii mai mari si adolescentii, al caror

plan teraentic nu este supravegheat atent plan teraentic nu este supravegheat atent de catre persoanele adulte care-i ingrijesc de catre persoanele adulte care-i ingrijesc sunt in sunt in mod special la risc de a avea o mod special la risc de a avea o terapie suboptimaterapie suboptima

Învăţătura fără gândire este muncă irosită.

Gândirea fără învăţătură este primejdioasă.

Confucius (551-479) OK!

Tratament Doze Maxim Observaţii

Oxigen Menţinerea SaO2 >90%>93% la sugar

Agenţi adrenergici

Salbutamol (0,5%) sol de nebulizare

Intermitent: 0,15mg/kg la 15-20 de minute,în 2 ml (nebulizări X3) apoi: 0,15-0,3 mg/kg la 1-4hContinuu: 0,5mg/kg/h, minim: 2,5 mg

5mg/doza15mg/h

Salbutamol MDI 4-8 puffuri la fiecare 20 minuteX3 apoi la fiecate 1-4h cât e nevoie

Mască facială la copiii <4 ani

Levalbuterol sol de nebulizare (0,63mg/ 3ml, 1,25 mg/3ml)

Intermitent: 0.075mg/kg, maxim 1,25mg, la fiecare 20 minuteX3 apoi 0.075-0,15 mg/kg la fiecare 1-4 oreContinuu: 0,25 mg/kg/h

2,5-5 mg5-7,5mg/h

Subcutanat maxim

Adrenalina 1:1000 0,1 mg/kg la 15-20minute 0,3-0-5mg A se vedea indicaţiile

Terbutalină (0,1%) 0,1 mg/kg la 15-20minute 2,5mg A se vedea indicaţiile

Intravenos

Terbutalină (0.1%) Doza de incărcare: 10µg-kg în 10 minute

Titrat: 0,2µg/kg/minut

Anticolinergice

Bromura de ipratropiu sol de nebulizare (0,25mg.ml)

0,25 mg la fiecare 20 minute X3 ( se poate adm cu a 2a sau a 3a doza de albuterol) la copil

0,5 mg Se poate asocia cu beta2 agonistii, mai ales in exacerbarile

moderate spre severe

Bromura de ipratropiu MDI (18µg/ puff)

4-8 puffuri la 20 min X3 8puff

Corticosteroizi sistemici

Metilprednisolon 1mg/kg IV bolus 60 mg

Prednison 1mg/kg p.o. 60 mg

Dexametazona 0,6 mg/kg p.o sau i.m