Astmul bronsicAstmul bronsic

Astmul bronsic-DefinitieAstmul bronsic-Definitie

Astmul bronsicAstmul bronsic : boala inflamatorie cronica a cailor aeriene in care : boala inflamatorie cronica a cailor aeriene in care participa numeroase tipuri de celule, in special mastocitele, participa numeroase tipuri de celule, in special mastocitele, eozinofilele, limfocitele T, macrofagele, neutrofilele si celulele eozinofilele, limfocitele T, macrofagele, neutrofilele si celulele epiteliale. epiteliale.

Acest proces inflamator determina la indivizii susceptibili Acest proces inflamator determina la indivizii susceptibili episoade recurente de wheezing, dispnee, constrictie toracica episoade recurente de wheezing, dispnee, constrictie toracica si tuse, in special noaptea si/sau dimineata devreme.si tuse, in special noaptea si/sau dimineata devreme.

MManifestarile clinice se asociaza cu obstructie difuza de cai anifestarile clinice se asociaza cu obstructie difuza de cai aeriene, variabila si reversibila spontan sau sub tratament.aeriene, variabila si reversibila spontan sau sub tratament.

Inflamatia cailor aeriene determina in acelasi timp o crestere Inflamatia cailor aeriene determina in acelasi timp o crestere a reactivitatii bronsice la o varietate de stimulia reactivitatii bronsice la o varietate de stimuli. .

Miron A. Bogdan si col., Pneumologie, capitolul 21, Editura Universitara “Carol Miron A. Bogdan si col., Pneumologie, capitolul 21, Editura Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2008 Davila”, Bucuresti, 2008

European Lung White Book, 2003; GAMA 2008

EpidemiologieEpidemiologie

La nivel mondial exista aproximativ 300 milioane de cazuri de astm La nivel mondial exista aproximativ 300 milioane de cazuri de astm clinic manifest, afectand intre 1-18% din populatie,(dupa regiune).clinic manifest, afectand intre 1-18% din populatie,(dupa regiune).

Astmul este responsabil de 250.000 decese anuale in intreaga lumeAstmul este responsabil de 250.000 decese anuale in intreaga lume Exista o distributie diferita pe sexe, o frecventa mai mare la sexul Exista o distributie diferita pe sexe, o frecventa mai mare la sexul

masculin pana la varsta de 10 ani (raport 3/1) dupa care aceasta masculin pana la varsta de 10 ani (raport 3/1) dupa care aceasta diferenta dispare.diferenta dispare.

In Romania: In Romania: -procentul cazurilor de astm clinic manifest este de 1,5% -procentul cazurilor de astm clinic manifest este de 1,5% -decese 14,7 la 100.000 astmatici .-decese 14,7 la 100.000 astmatici .

GINA 2012 (Global Initiative for Asthma)GINA 2012 (Global Initiative for Asthma) Managmentul astmului. Indrumator pentru implementarea “Ghidului de Management al Astmului in Cabinetul Managmentul astmului. Indrumator pentru implementarea “Ghidului de Management al Astmului in Cabinetul

Medicului de Familie”, Editura Medica, Bucuresti 2009Medicului de Familie”, Editura Medica, Bucuresti 2009

Factorii de risc implicati in Factorii de risc implicati in aparitia astmului bronsicaparitia astmului bronsic

● ● factori predispozantifactori predispozanti – – predispun la aparitia bolii.predispun la aparitia bolii. Atopia:Atopia: este definita ca predispozitia genetica de a dezvolta un raspuns este definita ca predispozitia genetica de a dezvolta un raspuns

mediat de IgE la aeroalergeni obisnuiti.mediat de IgE la aeroalergeni obisnuiti. Atopia se caracterizeaza prin:Atopia se caracterizeaza prin: - prezenta inconstanta a bolilor atopice (rinita alergica, dermatita - prezenta inconstanta a bolilor atopice (rinita alergica, dermatita

atopica, urticarie sau astm alergic),atopica, urticarie sau astm alergic), - teste cutanate pozitive la aeroalergenii obisnuiti si - teste cutanate pozitive la aeroalergenii obisnuiti si - prezenta in sange a nivelurilor crescute de IgE totale si IgE specifice - prezenta in sange a nivelurilor crescute de IgE totale si IgE specifice

pentru aeroalergeni.pentru aeroalergeni. ● ● factori cauzalifactori cauzali – – determina aparitia bolii la indivizii predispusidetermina aparitia bolii la indivizii predispusi. . aeroalergenii, sensibilzantii profesionali, aspirina si AINS aeroalergenii, sensibilzantii profesionali, aspirina si AINS

(antiinflamatoarele nesteroidiene).(antiinflamatoarele nesteroidiene). ● ● factori adjuvantifactori adjuvanti – – favorizeaza aparitia bolii in cazul expunerii favorizeaza aparitia bolii in cazul expunerii

indivizilorindivizilor predispusi la factori cauzali.predispusi la factori cauzali. --expunerile pasive ale copiilor la fumul de tigaraexpunerile pasive ale copiilor la fumul de tigara --poluantii aerieni de exterior poluantii aerieni de exterior , , poluantii aerieni de interiorpoluantii aerieni de interior - - infectiile respiratorii virale (infectiile respiratorii virale (prin agresiunea epiteliului prin agresiunea epiteliului

bronsic),bronsic), --obezitatea obezitatea (prin efectul asupra mecanicii pulmonare, (prin efectul asupra mecanicii pulmonare,

comorbiditati si mediatorii inflamatori secretati de tesutul adipos -comorbiditati si mediatorii inflamatori secretati de tesutul adipos -adipokineadipokine). ).

Factorii cauzali frecvent Factorii cauzali frecvent incriminati incriminati

Aeroalergenii:Aeroalergenii: Alergenii de interiorAlergenii de interior provin de la acarieni, animale de casa (saliva, provin de la acarieni, animale de casa (saliva,

excretiile si perii pisicilor, cainilor sau rozatoarelor), gandaci si excretiile si perii pisicilor, cainilor sau rozatoarelor), gandaci si fungi . fungi .

Alergenii de exteriorAlergenii de exterior ; polenurile si fungii proviniti in cea mai mare ; polenurile si fungii proviniti in cea mai mare masura din arbori, ierburi si buruieni. masura din arbori, ierburi si buruieni.

Sensibilizantii profesionali (Sensibilizantii profesionali ( peste 300) peste 300) naturalinaturali: faina, excremente de animale sau pasari, pene de pasari, : faina, excremente de animale sau pasari, pene de pasari,

aspergillus, polenuri, acarieni, proteine din ou, scoici etc. aspergillus, polenuri, acarieni, proteine din ou, scoici etc. substante chimice anorganicesubstante chimice anorganice (saruri de platina, nichel, crom, cobalt) (saruri de platina, nichel, crom, cobalt)

si si organiceorganice (medicamente, dezinfectante, formaldehida). (medicamente, dezinfectante, formaldehida).

Aspirina si antiinflamatoarele nesteroidieneAspirina si antiinflamatoarele nesteroidiene. Intoleranta la . Intoleranta la aspirina odata dezvoltata persista toata viata.aspirina odata dezvoltata persista toata viata.

PatogeniePatogenie

Astmul este o boala inflamatorie cronica a cailor aerieneAstmul este o boala inflamatorie cronica a cailor aeriene. .

Elementele esentiale ale patogeniei astmatice sunt:Elementele esentiale ale patogeniei astmatice sunt: - raspunsul imun la aeroalergeni ,- raspunsul imun la aeroalergeni , - inflamatia acuta a cailor aeriene ,- inflamatia acuta a cailor aeriene , - inflamatia cronica a cailor aeriene - elementul definitoriu al bolii - inflamatia cronica a cailor aeriene - elementul definitoriu al bolii

astmatice,astmatice, - remodelarea cailor aeriene si- remodelarea cailor aeriene si - elementele genetice care predispun la aparitia bolii.- elementele genetice care predispun la aparitia bolii.

Miron A. Bogdan si col., Pneumologie, capitolul 21, Editura Universitara “Carol Davila”, Miron A. Bogdan si col., Pneumologie, capitolul 21, Editura Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2008Bucuresti, 2008

Raspunsul imun la alergenRaspunsul imun la alergen

In mod cu totul particular, la bolnavii astmatici se selectioneaza In mod cu totul particular, la bolnavii astmatici se selectioneaza si se activeaza in bronhii o subpopulatie de LTh-si se activeaza in bronhii o subpopulatie de LTh-LTh2caracterizate prin profilul specific de mediatori LTh2caracterizate prin profilul specific de mediatori eliberati(citokine codificate de gene sitate pe cromozomul 5)eliberati(citokine codificate de gene sitate pe cromozomul 5)

Marca imunologica a astmului alergic este productia excesiva de Marca imunologica a astmului alergic este productia excesiva de citokine tip Th2 (IL-3, IL-4, IL-5 si IL-13,GM-CSF) ca raspuns la un citokine tip Th2 (IL-3, IL-4, IL-5 si IL-13,GM-CSF) ca raspuns la un alergen. alergen.

-Prin IL-3 sunt stimulate mastocitele,-Prin IL-3 sunt stimulate mastocitele, -Prin IL-5 si prinGM-CSF se recruteaza si se activeaza -Prin IL-5 si prinGM-CSF se recruteaza si se activeaza

eozinofilele eozinofilele -IL-4 esta responsabila de aparitia de limfocite B secretoare de -IL-4 esta responsabila de aparitia de limfocite B secretoare de

IgE specific pentru alergenul respectiv.IgE specific pentru alergenul respectiv. IgE specific secretate sunt citofile si se leaga de receptorii cu IgE specific secretate sunt citofile si se leaga de receptorii cu

afinitate mare (FceRI) care se gasesc in special pe suprafata afinitate mare (FceRI) care se gasesc in special pe suprafata mastocitelor si a bazofilelor,si de receptorii cu afinitate mica mastocitelor si a bazofilelor,si de receptorii cu afinitate mica (FceRII) ce se gasesc pe suprafata macrofagelor, eozinofilelor si (FceRII) ce se gasesc pe suprafata macrofagelor, eozinofilelor si a altor celule. (17)a altor celule. (17)

Inflamatia acuta alergica a cailor Inflamatia acuta alergica a cailor aerieneaeriene

La contactele ulterioare cu alergenulLa contactele ulterioare cu alergenul acesta se plaseaza la capatul liber al IgE acesta se plaseaza la capatul liber al IgE fixate pe receptorii cu afinitate mare (FceRI),in special la suprafata fixate pe receptorii cu afinitate mare (FceRI),in special la suprafata mastocitelor inducand activarea simastocitelor inducand activarea si“degranularea mastocitara“degranularea mastocitara” cu eliberarea ” cu eliberarea de mediatori preformati din granulele citoplasmatice (histamina, bradikinina, de mediatori preformati din granulele citoplasmatice (histamina, bradikinina, triptaza si carboxipeptidaza A, ECF-factorul chemotactic pentru eozinofil). triptaza si carboxipeptidaza A, ECF-factorul chemotactic pentru eozinofil).

Concomitent sunt eliberati si mediatori constituiti pe loc, cei mai importanti Concomitent sunt eliberati si mediatori constituiti pe loc, cei mai importanti fiind metabolitii acidului arahidonic proveniti pe calea ciclooxigenazei : fiind metabolitii acidului arahidonic proveniti pe calea ciclooxigenazei : prostaglandine( PGD2, PGF2) si tromboxani(TxA2). prostaglandine( PGD2, PGF2) si tromboxani(TxA2).

Toti acesti mediatori induc:Toti acesti mediatori induc: - - contractia muschiului netedcontractia muschiului neted bronsicbronsic(histamina,PGD2,PGF2 si TxA2),(histamina,PGD2,PGF2 si TxA2), - - secretie de mucussecretie de mucus (histamina), (histamina), - - vasodilatatie cu extravazare plasmaticavasodilatatie cu extravazare plasmatica la nivelul microcirculatiei bronsice la nivelul microcirculatiei bronsice

-edem al peretelui cailor aeriene-edem al peretelui cailor aeriene (histamina si kinine,ECF), (histamina si kinine,ECF), ingustarea lumenuluiingustarea lumenului si si obstructia difuza a cailor aerieneobstructia difuza a cailor aeriene..

Acestea caracterizeazaAcestea caracterizeaza reactia alergica de tip imediat( precoce) reactia alergica de tip imediat( precoce) care apare in care apare in cateva minute de la contactul cu alergenul si dureaza aproximativ 30 minute.cateva minute de la contactul cu alergenul si dureaza aproximativ 30 minute.

Reactia tardivaReactia tardiva se produce la 6-9 ore de la se produce la 6-9 ore de la provocarea alergenica,provocarea alergenica,

-consta in aparitia unui infiltrat inflamator important -consta in aparitia unui infiltrat inflamator important in submucoasa bronsica prin recrutarea si activarea in submucoasa bronsica prin recrutarea si activarea eozinofilelor,LTh2, bazofilelor, neutrofilelor si eozinofilelor,LTh2, bazofilelor, neutrofilelor si macrofagelor.macrofagelor.

- - recrutarea eozinofilelorrecrutarea eozinofilelor (si a altor celule (si a altor celule inflamatorii) este un element persistent, central, in inflamatorii) este un element persistent, central, in cadrul inflamatiei cronice a cailor aeriene. cadrul inflamatiei cronice a cailor aeriene.

Inflamatia cronica a cailor aerieneInflamatia cronica a cailor aeriene

EozinofileleEozinofilele actioneaza prin: actioneaza prin: -mediatori preformati-mediatori preformati (MBP -proteina bazica majora, ECP -proteina (MBP -proteina bazica majora, ECP -proteina

cationica eozinofilica, EPO -peroxidaza eozinofilica, si EDN -neuropeptidaza cationica eozinofilica, EPO -peroxidaza eozinofilica, si EDN -neuropeptidaza derivata din eozinofil),derivata din eozinofil),

- - radicali liberi derivati din oxigenradicali liberi derivati din oxigen (RLDO), (RLDO), -derivati ai metabolismului acidului arahidonic-derivati ai metabolismului acidului arahidonic -cisteinleucotrienele, -cisteinleucotrienele, -factori de crestere fibrogenici si citokine LTh2 - like-factori de crestere fibrogenici si citokine LTh2 - like (IL3,IL5,GM-CSF). (IL3,IL5,GM-CSF). Mediatorii principali ai reactiei de tip tardiv sunt Mediatorii principali ai reactiei de tip tardiv sunt cisteinleucotrienele cisteinleucotrienele

determinand: determinand: -bronhoconstrictie (efect de 1000 de ori mai intens decat al histaminei), -bronhoconstrictie (efect de 1000 de ori mai intens decat al histaminei), - vasodilatatie cu cresterea permeabilitatii si exudare plasmatica cu edem,- vasodilatatie cu cresterea permeabilitatii si exudare plasmatica cu edem, -cresterea secretiei de mucus si-cresterea secretiei de mucus si - hiperreactivitate bronsica.- hiperreactivitate bronsica. Particulare pentru reactia tardiva sunt:Particulare pentru reactia tardiva sunt: - efectele citotoxice asupra epiteliului bronsic, in special ale MBP si RLDO, - efectele citotoxice asupra epiteliului bronsic, in special ale MBP si RLDO, - stimularea miofibroblastelor cu sinteza de fibronectina si colagen- stimularea miofibroblastelor cu sinteza de fibronectina si colagen ↓↓ procesul de remodelare bronsica. procesul de remodelare bronsica.

Remodelarea cailor aeriene :Remodelarea cailor aeriene : alterarea definitiva a structurii cailor alterarea definitiva a structurii cailor aeriene determinata de prezenta procesului inflamator cronic si consta in:aeriene determinata de prezenta procesului inflamator cronic si consta in:

- cresterea masei musculare prin hiperplazie si hipertrofie;- cresterea masei musculare prin hiperplazie si hipertrofie; - hipertrofia glandelor mucoase;- hipertrofia glandelor mucoase; - ingrosarea laminei reticularis prin depunerea de colagen sub membrana - ingrosarea laminei reticularis prin depunerea de colagen sub membrana

bazala;bazala; - dilatarea vaselor sanguine subepiteliale. - dilatarea vaselor sanguine subepiteliale.

Trei componente ale Trei componente ale sistemului nervos autonomsistemului nervos autonom au rol in controlul au rol in controlul tonusului cailor aeriene si al secretiilor acestora:tonusului cailor aeriene si al secretiilor acestora:

- sistemul colinergic, via nervul vag;- sistemul colinergic, via nervul vag; - sistemul adrenergic si sistemul nonadrenergic noncolinergic (NANC) sau- sistemul adrenergic si sistemul nonadrenergic noncolinergic (NANC) sau - sistemul peptidergic.- sistemul peptidergic. Fiecare din acestea, impreuna cu/sau mediatorii inflamatiei, sunt implicate in Fiecare din acestea, impreuna cu/sau mediatorii inflamatiei, sunt implicate in

geneza astmuluigeneza astmului

Predispozitia genetica a astmului Predispozitia genetica a astmului - sustinuta de agregarea cazurilor de - sustinuta de agregarea cazurilor de astm in anumite familiiastm in anumite familii

Astmul bronsic – mecanism fiziopatologicAstmul bronsic – mecanism fiziopatologic

Hipersecretiede mucusHiperplazie

Eozinofile

Mastocite

Alergen

celula Th2

VasodilatatieAngiogeneza

Extravazareplasmatica

Neutrofile

Dop de mucus

Macrofage/Celule dendritice

BronhoconstrictieHipertrofie / hiperplazie

Reflex colinergic

Descuamare epiteliala

Fibroza subepiteliala

Activarea nervilor senzitivi

Activare nervoasa

Adaptat dupa Barnes PJ, Pharmacol Rev 1998; 50 (4):515-96

PATOGENIE ASTMPATOGENIE ASTM

AstmAstmNormalNormal

Distrugerea epiteliala in astmDistrugerea epiteliala in astm

Am. J. Resc. Crit. Care Med. 2001, Nov.15; 164 (10pt2) S28-38.

Consecintele inflamatiei pe termen lung,Consecintele inflamatiei pe termen lung,inclusiv in formele usoare de astminclusiv in formele usoare de astm

Am. J. Resc. Crit. Care Med. 2001, Nov.15; 164 (10pt2) S28-38.

Epiteliu intact

Integritatea

musculaturii netede Grosime

normala a membranei bazale

Epiteliu fragil, fragmentat

Ingrosarea membranei bazale reticulare – inceputul remodalarii cailor aeriene

Plaman normal Pacient cu astm usor

FiziopatologieFiziopatologie

Elementul central in astm este ingustarea calibrului cailor aeriene cu Elementul central in astm este ingustarea calibrului cailor aeriene cu limitarea fluxului de aerlimitarea fluxului de aer Mecanismele ingustarii calibrului bronsic (obstructia) sunt:Mecanismele ingustarii calibrului bronsic (obstructia) sunt: - bronhoconstrictia (pe fondul HRB)- bronhoconstrictia (pe fondul HRB) -hipersecretia de mucus cu formarea de dopuri intraluminale-hipersecretia de mucus cu formarea de dopuri intraluminale - exudatul inflamator intraluminal- exudatul inflamator intraluminal - edemul peretelui bronsic- edemul peretelui bronsic - remodelarea peretelui bronsic- remodelarea peretelui bronsic Corespondentul functional resp. este Corespondentul functional resp. este sindromul obstructivsindromul obstructiv definit prin: definit prin: - cresterea rezistentei la flux - cresterea rezistentei la flux - scaderea debitelor expiratorii instantanee si medii. - scaderea debitelor expiratorii instantanee si medii. ObstructiaObstructia din astmul bronsic se caracterizeaza prin: din astmul bronsic se caracterizeaza prin: - - reversibilitate sreversibilitate spontan sau dupa un medicament bronhodilatator pontan sau dupa un medicament bronhodilatator

(ameliorarea cu peste 12% fata de valorile initiale) si(ameliorarea cu peste 12% fata de valorile initiale) si - - variabilitate in timpvariabilitate in timp (valori mult modificate la interval de minute, (valori mult modificate la interval de minute,

ore, inclusiv pe parcursul aceleiasi zile).ore, inclusiv pe parcursul aceleiasi zile).

In obstructiile moderate sau severe se asociaza In obstructiile moderate sau severe se asociaza hiperinflatiahiperinflatia cand cand - cresc volumele pulmonare (volumul rezidual in special) - cresc volumele pulmonare (volumul rezidual in special) - volumele mobilizabile pot scadea (capacitatea vitala). (14) (17)- volumele mobilizabile pot scadea (capacitatea vitala). (14) (17)

O alta caracteristica a astmului este O alta caracteristica a astmului este hiperreactivitatea bronsicahiperreactivitatea bronsica la o la o varietate de stimuli: care este o sensibilitate anormal crescuta a varietate de stimuli: care este o sensibilitate anormal crescuta a arborelui traheobronsic la diversi stimuli ce are ca raspuns arborelui traheobronsic la diversi stimuli ce are ca raspuns ingustarea lumenului cailor aeriene la contactul cu acestia. (14)ingustarea lumenului cailor aeriene la contactul cu acestia. (14)

Obstructia cailor aeriene din astm se insoteste de Obstructia cailor aeriene din astm se insoteste de hipoxemiehipoxemie iar iar hiperventilatia determinata de hipoxemie tinde sa scada nivelul hiperventilatia determinata de hipoxemie tinde sa scada nivelul PaCO2 (PaCO2 (hipocapniehipocapnie). ).

Transferul gazos prin membrana alveolocapilara este in mod Transferul gazos prin membrana alveolocapilara este in mod caracteristic nemodificat in astm, criteriu de diagnostic diferential caracteristic nemodificat in astm, criteriu de diagnostic diferential cu BPOC ( transfer gazos scazut proportional cu gradul de cu BPOC ( transfer gazos scazut proportional cu gradul de emfizem).emfizem).

Tabloul clinicTabloul clinic

Tabloul clinicTabloul clinic este: polimorf, este: polimorf, relativ nespecific sirelativ nespecific si intotdeauna foarte variabil in timp.intotdeauna foarte variabil in timp. DispneeaDispneea - descrisa ca dificultate la expir (dispnee expiratorie) - descrisa ca dificultate la expir (dispnee expiratorie) de obicei simptomul dominant in astm de obicei simptomul dominant in astm rareori absenta (astmul tusiv). rareori absenta (astmul tusiv). WheezingulWheezingul - respiratia suieratoare, predominant in expir, audibila la - respiratia suieratoare, predominant in expir, audibila la

gura, gura, - simptom frecvent intalnit, relativ specific astmului - simptom frecvent intalnit, relativ specific astmului

(prezent si in alte boli obstructive). (prezent si in alte boli obstructive). TuseaTusea -frecvent intalnita, rareori izolata (astm tusiv). -frecvent intalnita, rareori izolata (astm tusiv). -- neproductiva si chinuitoare, neproductiva si chinuitoare, - uneori cu expectoratie dificila, in cantitate mica, spre - uneori cu expectoratie dificila, in cantitate mica, spre

sfarsitul crizei de astm.sfarsitul crizei de astm. - sputa de obicei alba spumoasa, poate avea si un aspect - sputa de obicei alba spumoasa, poate avea si un aspect

aparent purulent din cauza numarului mare de celule inflamatorii aparent purulent din cauza numarului mare de celule inflamatorii (eozinofile), pretand la confuzia cu o infectie de cai respiratorii.(eozinofile), pretand la confuzia cu o infectie de cai respiratorii.

Senzatia de constrictie toracicaSenzatia de constrictie toracica : descrisa ca apasare sau strangere : descrisa ca apasare sau strangere la nivelul cutiei toracice, de cele mai multe ori concentric bazal. la nivelul cutiei toracice, de cele mai multe ori concentric bazal.

Simptomele astmatice apar impreuna si au Simptomele astmatice apar impreuna si au urmatoarele caractereurmatoarele caractere::

- - variabilitatevariabilitate in timp in timp (apar sau se declanseaza (apar sau se declanseaza in prezenta unui factor declansator sau aparent in prezenta unui factor declansator sau aparent spontan si se amelioreaza sau dispar spontan spontan si se amelioreaza sau dispar spontan sau sub tratament); sau sub tratament);

--aparitiaaparitia mai frecventa noaptea si dimineata mai frecventa noaptea si dimineata devreme devreme (dar si ziua);(dar si ziua);

- - prezenta unui factor declansator prezenta unui factor declansator (efort fizic, (efort fizic, expunerea la un alergen, rasul puternic, la expunerea la un alergen, rasul puternic, la locul de munca etc). locul de munca etc).

Examenul fizicExamenul fizic

Semnele de obstructie bronsica Semnele de obstructie bronsica -expirul prelungit,-expirul prelungit, - raluri sibilante si uneori ronflante difuze, - raluri sibilante si uneori ronflante difuze, Semnele de hiperinflatie Semnele de hiperinflatie -torace cu diametrele anteroposterior si -torace cu diametrele anteroposterior si

lateral marite lateral marite -diminuarea murmurului vezicular-diminuarea murmurului vezicular Frecventa respiratorie normala, usor scazuta Frecventa respiratorie normala, usor scazuta

sau usor crescuta.sau usor crescuta. !!!!Examenul fizic normal nu exclude astmul Examenul fizic normal nu exclude astmul (fie (fie

se afla in afara perioadelor de obstructie, fie se afla in afara perioadelor de obstructie, fie obstructia este foarte usoara). obstructia este foarte usoara).

Testarea spirometrica a functiei Testarea spirometrica a functiei pulmonarepulmonare

Ideala in toate cazurile de astm bronsicIdeala in toate cazurile de astm bronsic Modificarea functionala caracteristica astmului este Modificarea functionala caracteristica astmului este sindromul sindromul

obstructiv reversibilobstructiv reversibil Sindromul obstructivSindromul obstructiv este definit prin: este definit prin: -VEMS scazut si-VEMS scazut si - Indice Tiffeneau (raport VEMS/CVF) scazut, sub 70%.- Indice Tiffeneau (raport VEMS/CVF) scazut, sub 70%. - CVF normala sau scazuta (in hiperinflatia pulmonara prin - CVF normala sau scazuta (in hiperinflatia pulmonara prin

cresterea volumului rezidual), dar VEMS/CVF ramane cresterea volumului rezidual), dar VEMS/CVF ramane intotdeauna <70%.intotdeauna <70%.

Reversibilitatea obstructieiReversibilitatea obstructiei poate fi demonstrata prin cresterea poate fi demonstrata prin cresterea VEMS cu peste 12% (si minim 200 ml) dupa administrarea VEMS cu peste 12% (si minim 200 ml) dupa administrarea inhalatorie a unui bronhodilatator cu durata scurta de actiuneinhalatorie a unui bronhodilatator cu durata scurta de actiune

( 400 mg salbutamol ). ( 400 mg salbutamol ).

Prezenta sindromului obstructiv reversibil in contextul suspiciunii Prezenta sindromului obstructiv reversibil in contextul suspiciunii clinice de astm este suficient pentru diagnosticul de astmclinice de astm este suficient pentru diagnosticul de astm

Hiperreactivitatea bronsicaHiperreactivitatea bronsica (HRB) la o varietate de stimuli : (HRB) la o varietate de stimuli : - evidentiata prin determinarea concentratiei/dozei de agent - evidentiata prin determinarea concentratiei/dozei de agent

bronhoconstrictor care determina o scadere a VEMS cu 20% (PC20 sau bronhoconstrictor care determina o scadere a VEMS cu 20% (PC20 sau PD20).PD20).

- Este HRB cand pentru metacolina PC20<8mg/ml- Este HRB cand pentru metacolina PC20<8mg/ml Masurarea hiperreactivitatii bronsice prin inducerea obstructiei bronsiceMasurarea hiperreactivitatii bronsice prin inducerea obstructiei bronsice - se realizeaza in laboratoare specializate,- se realizeaza in laboratoare specializate, - cand VEMS-ul este normal si testul de reversibilitate la bronhodilatator - cand VEMS-ul este normal si testul de reversibilitate la bronhodilatator

nu a putut fi pus in evidenta. nu a putut fi pus in evidenta. Hiperreactivitatea bronsica nu este specifica astmului (prezenta si in BPOC, Hiperreactivitatea bronsica nu este specifica astmului (prezenta si in BPOC,

dupa infectii virale la atopicii nonastmatici). dupa infectii virale la atopicii nonastmatici). Variabilitatea PEFVariabilitatea PEF.. - este indicatorul fiabil al variabilitatii obstructiei, caracteristica astmului. - este indicatorul fiabil al variabilitatii obstructiei, caracteristica astmului. - PEF (peak expiratory flow) este debitul expirator instantaneu de varf - PEF (peak expiratory flow) este debitul expirator instantaneu de varf - poate fi masurat spirometric sau cu ajutorul unui dispozitiv mecanic - poate fi masurat spirometric sau cu ajutorul unui dispozitiv mecanic

numit peakflowmetru.numit peakflowmetru. -Variabilitatea zilnica a PEF se calculeaza dupa formula: -Variabilitatea zilnica a PEF se calculeaza dupa formula: DPEF= (PEFmax-PEFmin)/(PEF max+PEFmin)/2.DPEF= (PEFmax-PEFmin)/(PEF max+PEFmin)/2. O variabilitate zilnica de peste 20% este considerata diagnostica pentru O variabilitate zilnica de peste 20% este considerata diagnostica pentru

astm in contextul unei suspiciuni clinice de astm. astm in contextul unei suspiciuni clinice de astm.

Functia pulmonara:spirometrie

GINA 2009

Diagnosticul astmuluiDiagnosticul astmului

Istoric de wheezing, respiratii sacadate, tuse, constrictie Istoric de wheezing, respiratii sacadate, tuse, constrictie toracicatoracica

Spirometria stabileste diagnosticul si treapta de Spirometria stabileste diagnosticul si treapta de severitate; poate inregistra valori normale, daca astmul severitate; poate inregistra valori normale, daca astmul este controlat este controlat

Peak-flow-metria: utila in monitorizarea evolutiei Peak-flow-metria: utila in monitorizarea evolutiei astmuluiastmului

Obiectivul principal este OBTINEREA CONTROLULUIObiectivul principal este OBTINEREA CONTROLULUI

Clasificarea astmului bronsicClasificarea astmului bronsicCaracteristiciCaracteristici ControlatControlat

Partial controlatPartial controlat(Oricare prezenta intr-o (Oricare prezenta intr-o

saptamina)saptamina)NecontrolatNecontrolat

Simptome diurneSimptome diurne Absente (≤2/ sapt)Absente (≤2/ sapt)> 2/ sapt> 2/ sapt

≥ ≥ 3 3 caracteristici caracteristici prezente in prezente in oricare oricare saptaminasaptamina

Limitarea activitatilorLimitarea activitatilor AbsentaAbsenta PrezentePrezente

Simptome Simptome nocturne/trezirinocturne/treziri AbsenteAbsente PrezentePrezente

Necesar de medicatie Necesar de medicatie de salvarede salvare Absent (≤2/ sapt)Absent (≤2/ sapt) > 2/ sapt> 2/ sapt

Functia pulmonara Functia pulmonara (PEF sau VEMS)(PEF sau VEMS) NormalNormal < 80%< 80%

ExacerbariExacerbari AbsenteAbsente 1 sau mai multe / an 1 in oricare sapt1 sau mai multe / an 1 in oricare sapt

GINA Report 2009 (www.ginasthma.org)

Forme particulare de astm bronsicForme particulare de astm bronsic

Astmul tusivAstmul tusiv : se manifesta aproape exclusiv prin tuse neproductiva (sau slab : se manifesta aproape exclusiv prin tuse neproductiva (sau slab productiva), chinuitoare, predominant nocturna (dar nu intotdeauna); productiva), chinuitoare, predominant nocturna (dar nu intotdeauna);

Astmul indus de efortAstmul indus de efort– bronhospasmul apare frecvent la efort si poate fi – bronhospasmul apare frecvent la efort si poate fi prevenit prin medicatie inhalatorie bronhodilatatoare anterior efortului;prevenit prin medicatie inhalatorie bronhodilatatoare anterior efortului;

Astmul indus de aspirinaAstmul indus de aspirina: debut cu simptome nazale si evolutie ulterioara : debut cu simptome nazale si evolutie ulterioara spre aparitia polipozei nazale.spre aparitia polipozei nazale.

Asocierea polipozei nazale , hipersensibilitatea la aspirina si astm defineste Asocierea polipozei nazale , hipersensibilitatea la aspirina si astm defineste triada Widal;triada Widal;

Astmul profesionalAstmul profesional reprezinta actual boala pulmonara profesionala cea mai reprezinta actual boala pulmonara profesionala cea mai frecventa in tarile dezvoltate( 400 de cauze cunoscute). frecventa in tarile dezvoltate( 400 de cauze cunoscute).

-Substantele cele mai implicate sunt: izocianatii, praful de faina si seminte, -Substantele cele mai implicate sunt: izocianatii, praful de faina si seminte, colofoniul, latexul, substante provenite de la animale, aldehide si praful de colofoniul, latexul, substante provenite de la animale, aldehide si praful de lemn.lemn.

- Profesiile frecvent implicate sunt vopsitorii, brutarii si patiserii, asistentele - Profesiile frecvent implicate sunt vopsitorii, brutarii si patiserii, asistentele medicale, muncitorii din industria chimica, industria alimentara si din medicale, muncitorii din industria chimica, industria alimentara si din prelucrarea lemnului si ingrijitorii de animale. prelucrarea lemnului si ingrijitorii de animale.

-Caracteristic astmului profesional este ameliorarea simptomelor in zilele -Caracteristic astmului profesional este ameliorarea simptomelor in zilele nelucratoare si agravarea lor in mediul profesional.nelucratoare si agravarea lor in mediul profesional.

Astmul in sarcinaAstmul in sarcina se poate ameliora la o treime din cazuri (formele usoare) se poate ameliora la o treime din cazuri (formele usoare) iar la o treime se poate agrava. (1, 2, 3, 5)iar la o treime se poate agrava. (1, 2, 3, 5)

Diagnosticul diferentialDiagnosticul diferential

Weeezingul la copiii mici Weeezingul la copiii mici - are cauze multiple,- are cauze multiple, - apare frecvent in contextul unei infectii respiratorii,- apare frecvent in contextul unei infectii respiratorii, - conduita corecta este tratarea tuturor episoadelor de wheezing, eventual - conduita corecta este tratarea tuturor episoadelor de wheezing, eventual

tratament cronic preventiv cu amanarea diagnosticului de astm dupa varsta de tratament cronic preventiv cu amanarea diagnosticului de astm dupa varsta de 5 ani.5 ani.

Disfunctia de coarda vocalaDisfunctia de coarda vocala - apare in special la adultii tineri putand mima perfect astmul.- apare in special la adultii tineri putand mima perfect astmul. - diagnosticul poate fi obiectivat prin vizualizarea corzilor vocale. - diagnosticul poate fi obiectivat prin vizualizarea corzilor vocale. BPOC-ulBPOC-ul - este principalul diagnostic diferential la adult, mai dificil la fumatori.- este principalul diagnostic diferential la adult, mai dificil la fumatori. - argumente pentru dgn.de BPOC :- argumente pentru dgn.de BPOC : - varsta >40 ani, - varsta >40 ani, -fumatori, expunerea la noxe profesionale,-fumatori, expunerea la noxe profesionale, -istoric indelungat de bronsita cronica si exacerbari frecvente in context de -istoric indelungat de bronsita cronica si exacerbari frecvente in context de

infectii respiratorii. infectii respiratorii. - functional respirator: sindrom obstructiv ireversibil sau partial reversibil - functional respirator: sindrom obstructiv ireversibil sau partial reversibil hiperinflatie hiperinflatie diminuarea semnificativa a transferului gasos prin diminuarea semnificativa a transferului gasos prin

membrana alveolocapilara (componenta emfizematoasa). (5,6) membrana alveolocapilara (componenta emfizematoasa). (5,6)

Alte boli supuse diagnosticului diferential Alte boli supuse diagnosticului diferential cu astmul brcu astmul br.:.:

- rinita alergica si sinuzita,- rinita alergica si sinuzita, - obstructia de cai aeriene mari prin corpi - obstructia de cai aeriene mari prin corpi

straini sau stenoze br. (adenopatii, straini sau stenoze br. (adenopatii, tumori), tumori),

-bronsiolita obliteranta,-bronsiolita obliteranta, - refluxul gastroesofagian,- refluxul gastroesofagian, - alveolita alergica extrinseca,- alveolita alergica extrinseca, - insuficienta cardiaca stanga,- insuficienta cardiaca stanga, - tusea medicamentoasa (la IECA)- tusea medicamentoasa (la IECA)

Diagnostic diferential: adultiDiagnostic diferential: adulti

Afectiuni fara Afectiuni fara obstructieobstructie

Sd. tusigenSd. tusigen HiperventilatieHiperventilatie Disfunctie de corzi Disfunctie de corzi

vocalevocale RinitaRinita BRGEBRGE Insuficienta cardiacaInsuficienta cardiaca Fibroza pulmonaraFibroza pulmonara

Afectiuni obstructiveAfectiuni obstructive BPOCBPOC BronsiectaziiBronsiectazii Aspiratie de corpi Aspiratie de corpi

strainistraini Bronsiolita Bronsiolita

obliterativaobliterativa Fibroza chisticaFibroza chistica Stenoze de cai Stenoze de cai

aeriene superioareaeriene superioare Neoplasm pulmonarNeoplasm pulmonar SarcoidozaSarcoidoza

Nu orice wheezing este astm…