-1-

COALA POSTLICEAL TEOLOGICO-SANITAR DOCTOR LUCA BRILA

LUCRARE DE DIPLOM

NGRIJIREA PACIENILOR CU ASTM BRONIC N CRIZ

Coordonator: ELARU CAMARA Asistent: CONSTANTINESCU ADALGIZA

Absolvent:GHEORGHI NICOLETA

2012-2-

CUPRINS Motto ..... 4 Introducere ..........6 Capitolul 1. Noiuni de anatomie i fiziologie a aparatului respirator ........6 Capitolul 2. Noiuni despre astmul bronic. Definiie. Epidemiologie .........22 2.1.1. Definiie.......................22 2.1.2. Epidemiologie......................22 2.1.3 Etiopatogenie....................23 2.1.4 Morfopatologie ................25 2.1.5 Fiziopatologie.......25 2.1.6. Simptomatologie......26 2.1.7. Tabloul clinic...................28 2.1.8. Forme clinice.......29 2.1.9 Diagnosticul pozitiv..........................31 2.1.10. Diagnosticul difereniat..........32 2.1.11. Diagnosticul unei alergii................33 2.1.12. Evoluie complicaii........33 2.1.13. Tratament.......34 2.1.14. Explorarea funciei respiratorii..........39 2.1.15. Examene complementare.......43 2.1.16. EDUCAREA BOLNAVILOR CU ASTM BRONIC......45 3. STUDIU PE CAZURI CLINICE.......................46 Cazul nr. 1 .....................46 Cazul nr. 2 .....56 Cazul nr. 3 .........67 ANEXE .....76 BIBLIOGRAFIE .......90

-3-

MottoFiecare se intereseaz de tot ceea ce mrete bogia i confortul, dar nimeni nu-i d seama ct de absolut este nevoia de a spori calitatea structural, funcional i mental a fiecruia dintre noi. Sntatea inteligenei i a sentimentelor afective, disciplina moral i dezvoltarea spiritual sunt tot att de necesare ca i sntatea organic i prevenirea bolilor infecioase. ALEXIS CAREL

-4-

MOTIVAIA

Motivul ce m-a determinat s aleg aceast boal pentru lucrarea de diplon, este faptul c am ntmpinat acest caz medical n familie. Am dorit s cunosc apoi fiecare aspect al acestei boli, s nv ce nseamn tratarea i evitarea ei pentru a preveni i vindeca alte persoane diagnosticate.

-5-

INTRODUCERE Asmult bronic este o entitate clinic cunoscut cu aproximativ 1000 de ani .e.n., el deriva de la un cuvnt care nsemn greutate respiratorie. Indienii vechi socoteau c astmul este produs de un principiu activ al toracelui, care mpiedicat n trecere, cauzeaz greutatea respiratorie. Ei au introdus tratamentul cu Datura Strammonium n igri astmatice. Se ntlnesc referiri despre astm n Exod, Homer i Herodot. Hipocrate menioneaz astmul n patru din aforismele lui. Este primul autor care i recunoate natura spasmodic (l compara cu epilepsia) i include ntre cauze frigul i excitaii de mediu. S-a crezut mult vreme c astmul este o boal exclusiv alergic; mai trziu s-a revenit la ideea c astmul reprezint un sindrom de etiopatogenie complex. Se pare c att n atichitate, ct i n evul mediu, sub numele de astm au fost clasate tulburrile cu cauze diferite i fr rezultate tarapeutice satisfctoare. Hipocrate recunoate totui rolul mediului. Astmul bronic este una dintre cele mai importante i rspndite afeciuni respiratorii cu o prevalen de 3-6% din populaie. Lucrurile vor continua s se inruteasc, pn cnd lumea va folosi mai bine mijloacele de care dispune, pentru a putea lupta n prevenirea acestei afeciuni. 1. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A APARATULUI RESPIRATOR Aparatul respirator cuprinde organele prin care se realizeaz respiraia pulmonar. O parte din organele aparatului respirator indeplinesc i alte funcii dect respiraia: Fosele nazale servesc la respiraie, dar i pentru miros; Nazo-faringele sau rino-faringele las s treac aerul spre plmni, dar ventileaz i urechea media prin trompa Eustachio sau faringotimpaniera. Orofaringele sau bucofaringele: la nivelul lui se ncrucieaz calea respiratorie cu cea digestiv; Laringele este un organ respirator, dar i un organ al fonaiei. ncepnd cu traheea, organele aparatului respirator au funcii pur respiratorii.

-6-

Comportamentele aparatului respirator: Ci respiratorii superioare: o Fose nazale; o Cile nazale; o Faringe; o Laringe; o Trahee. Organele de schimb respirator, plmnii, cu arborele bronic.

TRAHEEA

Traheea este segmentul aparatului respirator, care continu laringele, fiind situat naintea esofagului, avnd forma unui conduct cilindric. Este situat pe linia median a corpului i se ntinde de la extremitatea inferioar a laringelui (C6) pn la mediastin, unde n dreptul vertebrei a 4-a toracele (T4) unde se bifurc n cele dou bronhii principale sau pulmonare. Raporturile traheei: Traheei i se descriu dou poriuni: cervala i toracala. Traheea cervical vine n raport anterior cu glanda tiroid, posterior cu esofagul i lateral cu pachetul vasculo-nervos al gtului (artera carotid comun, vena jugular extern, nervul vag) i cu nervii recureni.

-7-

Traheea toracal vine n raport anterior cu vasele mari de la baza inimii i timusul, posterior cu esofagul i lateral cu pleura mediastinal dreapt i stng, vena cav superioar, crosa venei azygos i arcul aortei. STRUCTURA ANATOMIC A TRAHEEI

Este format dintr-o membran fibro-muculo-elastic, ce conine 15-20 inele cartilaginoase incomplete. n partea posterioar, arcurile cartilaginoase lipsesc, iar membrana devine plat; ea vine n contact cu esofagul. Musculatura traheei unete cele dou capete ale arcurilor cartilaginoase. Contracia musculaturii micoreaz diametrul traheei, apropiind extremitile arcurilor cartilaginoase. Mucoasa traheei este format din corion, glande mixte i epiteliu pluristratificat, cilindric. La nivelul limitei inferioare (T4-T5), traheea se bifurc n bronhiile principale dreapt i stng. Vascularizaia i ineria traheei Arteriala: prin ramuri din artera subclavie i aorta toracal; Venele urmeaz arterele cu acelai nume; Limfatica este tributar ganglionilor: Traheali Traheo-bronici-8-

-

Inervaie; Nervii recurent; -vag Simpatica prin: nervii: - cervical; - toracal superior

BRONHIILE

Bronhiile principale, dreapt i stng continu cile respiratorii inferioare de la bifurcaia traheei pn la plmni. Bronhiile pulmonare ajung la hilul pulmonar, prin care ptrund n plmni, remificndu-se i formnd arborele bronic. Bronhia principal dreapt are un traiect mai vertical, este mai groas i mai scurt (2,5 cm). Bronhia principal stng are un traiect mai orizontal, este mai subire i mai lung (5 cm). Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar. Pediculul pulmonar cuprinde formaiuni care intr i ies din plmni: Bronhia principal; Artera pulmonar; Venele pulmonare; Vasele i nervii pulmonari.

Structura bronhiei principale este identic cu a traheei, inelele cartilaginoase n numr de 9-12 fiind incomplete posterior. Ele pot fi comprimate de: Adenapatii traheo-bronice Tumori de vecintate dnd tulburri de ventilaei n teritoriul respectiv = = atelectazie

-9-

Bronhiile principale constituie segmentul extrapulmonar al arborelui bronic. Dup ptrunderea n plmn, ele se ramific, formnd segmentul intrapulmonar al arborelui bronis. PLAMNII Plmnii reprezint organele n care se realizeaz schimbul de gaze: O2 i CO2. Sunt n numr de doi, drept i stng, fiind aezai n cavitatea toracic, de o parte i de alta a mediastinului n cele dou pleurale. Greutatea plmnilor reprezint a 50-a parte din greutatea corpului, plmnul drept fiind mai greu dect cel stng..

Capacitatea plmnului, adic volumul de aer pe care l conine, este de aproximativ 4500-5000 cmc. Culoarea plmnului variaz cu vrsta i cu substanele care sunt inhibate, (la fumtori i la cei care lucreaz n medii cu pulberi, au o culoare cenuiu-negricioas; n timp ce la copii este roz). Forma plmnilor este asemntoare unui trunchi de con cu baza spre diafragm. Configuraia extern Plmnul: - drept este format din trei lobi: superior, mijlociu, inferior. - stng este format din doi lobi: superior i inferior. Lobii sunt delimitai de nite anuri adnci = scizuri, n care ptrunde pleura viscelar. Fiecarui plmn i se descriu: Dou fee costal, n raport direct cu peretele toracic;- 10 -

midiastinala, la nivelul cruia se afl hilul pulmonar; Trei margini: arterioara, posterioara i inferioara; O baz sau fa diafragmatic n raport cu diafragmul i prin el cu lobul hepatic drept n dreapta i fundul stomacului n stnga; Vrful este poriunea situat deasupra coastei II. Are forma rotunjit, vine n raport cu coastele I i II; corespunde regiunii de la baza gtului. Structura plmnului

Plmnii sunt alctuii dintr-un sistem de canale, rezultat din ramificarea bronhiei principale = arborele bronic, i un sistem de saci n care se termin arborele bronic = lobuli pulmonari. Arborele bronic: totalitatea ramificaiilor intrapulmonare ale bronhiei principale: bronhie principal bronhii lobare (3 pentru plmnul drept i 2 pentru plmnul stng) bronhii segmentare (cte 10 pentru fiecare plmn; cte una pentru fiecare segment pulmonar) bronhii interlobularebronhiole terminalebronhiole respiratoriicanale alveolare. Bronhiile intrapulmonare au forma cilindric, regulate. Peretele lor este format dintr-o tunic: Fibrocartilaginoas, sub forma de inel incomplet; Muscular (muchii netezi bronici);

- 11 -

-

Mucoas: este format dintr-un epiteliu pluristratificat, ciliat (a cror micare este ndreptat spre cile aeriene superioare) i numeroase glande.

Bronhiolele respiratorii i terminale sunt lipsite de inelul cartilaginos, dar prezint un strat muscular foarte dezvoltat, care intervine activ n modificarea lumenului bronhiolelor i astfel n reglarea circulaiei aerului n cile pulmonare. Arborele bronic poate prezenta dilataii patologice sub form de saci, n care se strng secreii, puroi=broniectazii. Lobulul pulmonar (continu ultimele ramificaii ale arborelui bronic). Reprezint unitatea morfologic i funcional a plmnului, la nivelul cruia se face schimbul de gaze. Are forma unei piramide cu baza spre exteriorul plmnului i vrful spre bronhiola respiratorie. Lobulul pulmonar este constituit din: bronhiola respiratoriecanale alveolarealveole pulmonarempreun cu vase de snge limfatice, fibre motorii nervoase i senzitive. Alveola pulmonar peretele alveolar este format dintr-un epiteliu, sub care se gsete o bogat reea capilar care provine din ramificaiile arterei pulmonare (ce aduc snge venos din ventriculul drept). Epiteliul alveolar formeaz cu epiteliul capilarelor alveolare o structur funcional comun = membrana alveocapilara. La nivelul acesteia au loc schimburile gazoase prin difuziune, ntre aerul din alveole, a crui compoziie este meninut constant prin ventilaia pulmonar i snge. Suprafaa epiteliului alveolar este acoperit cu o lam fin de lichid = surfactant. Distrugerea pereilor alveolari = emfizen. Mai muli lobuli se grupeaz n uniti morfologice i funcionale mai mari = segmente pulmonare. Segmentul pulmonar este unitatea morfologic i funcional, caracterizat prin teritoriu anatomic cu limite precise, cu pedicul bronhovascular propriu i aspecte patologice speciale. Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu acelai nume, fiecare plmn avnd cte 10 segmente. Segmentele se grupeaz la rndul lor formnd lobii pulmonari. Vascularizaia i intervaia plmnului La nivelul plmnului exist dou circulaii sanguine:- 12 -

Circulaia funcional este asigurat de artera pulmonar care ia natere din ventriculul drept, se capilarizeaz la nivelul alveolelor pulmonare. Circulaia funcional de ntoarcere este asigurat de venele pulmonare, care se vars n atriul stng. Se nchide astfel circulaia mic, n care artera pulmonar coninnd snge neoxigenat, se ncarc cu O2 i se ntoarce din venele pulmonare care conin snge oxigenat, rou, la atriul stng. Circulaia nutritiv face parte din marea circulaie i aduce plmnului snge ncarcat cu substane nutritive i oxigen. Este asigurat de arterele bronice, ramuri ale aortei toracice; ele irig arborele bronic. O parte din snge se ntoarce n venele bronice care se vars n venele azygos i acestea n vena cav superioar i atriul drept o alt parte din snge se ntoarce prin venele pulmonare n atriul stng. Cantitatea de snge care trece prin anastomozele bronice este 1% din totalul sngelui care irig plmnul. n condiii patologice (insuficiena cardiac, bronsiectazii) debitul anastomotic poate ajunge la 80% din totalul sngelui care irig plmnul. Circulaia limfatic este tributar: Ganglionilor hilari; Ganglionilor traheo-bronici.

De aici se vars n final, n canalul toracic. Inervaia plmnului este realizat de SNV printr-un plex pulmonar anterior i altul posterior. Inervaia este: Motorie, asigurat de simpatic (fibre postganglionare) i parasimpatic (nervul vag)

- 13 -

Simpaticul are aciune: bronhodilatatoare i vasodilatatoare relaxeaz musculatura bronic Parasimpaticul are aciune: bronhoconstrictorie vasoconstrictorie hipersecreie de mucus Senzitiv; anexant simpaticului i parasimpaticului. Cele mai multe fibre senzitive sunt n legtur cu nervul vag.

PLEURA La exterior plmnii sunt nvelii ntr-o foit seroas = pleura. Ea are rolul de a uura micrile plmnilor prin alunecare. Fiecare plmn este nvelit de o pleur. Pleura, la rndul ei, este format din dou foie, una n continuarea celeilalte, pleura visceral, care acoper plmnul i poeura parietal, care acoper pereii cavitii toracice. ntre cele doua pleure, exist o cavitate nchis = cavitatea pleural, care n mod normal este virtual i care conine o cantitate infim de lichid, care favorizeaz alunecarea.

Presiunea n cavitatea pleural este negativ. Datorit presiunii nevative, vidului pleural i lamei de lichid interpleural, plmnul poate urma cu fidelitate micrile cutiei toracice n inspir i expir. Totodat presiunea negativ din cavitatea pleural favorizeaz circulaia venoas de ntoarcere, att prin venele pulmonare, ct i prin venele cava-superioar i inferioar. Vascularizaia i inervaia pleurei Inervaia este vedetativ, simpatic i parasimpatic. Pleura visceral este aproape insensibil; ca si plmnul, n shimb cea pariental are o sensibilitate marcat, fiind o zon reflexogen- 14 -

important. Iritaia ei n timpul unor manevre, de exemplu puncia pleural, poate determina oc pleural cu moarte prin aciune reflex asupra centrilor respiratori i circulatori.

- 15 -

MEDIASTINUL Toracele este mprit din punct de vedere topografic: ntr-o regiune median = mediastin; Dou regiuni laterale = pleuro-pulmonare. Mediastinul: rediunea median care desparte cele dou regiuni pleuro-pulmonare. El corespunde: n sens antero-posterior, spaiul dintre stern i coloana vertebral; n sens supero-inferios, orificiului superior al toracelui i diafragmului.

Mediastinul conine organe aparinnd aparatului respirator, cardio-vascular i digestiv. Regiunile pleuro-pulmonare sunt dispuse de o parte i de alta a mediastinului i conin plmnul i pleura respectiv. FIZIOLOGIA RESPIRAIEI Respiraia face parte dintre funciile vegetative, de nutriie. Actul respirator este constituit din dou etape fundamentale: Procesul de respiraie extern sau pulmonar prin care se face schimbul de O2 i CO2 la nivel pulmonar; Procesul de respiraie intern sau celular, prin care se face schimbul de gaze la nivelul celular. Procesul de respiraie este continuu. Oprirea lui duce n scurt timp la moartea celulelor, deoarece organismul nu dispune de rezerve de O2, iar acumularea de CO2 este toxic pentru celule. Ventilaia pulmonar Aerul atmosferic este introdus n plmn prin procesul de ventilaie pulmonar, prin care se menine constant compoziia aerului alveolar. Mecanica respiraiei Schimburile gazoase la nivelul plmnului se realizeaz datorit siccesiunii ritmice a dou procese: Inspiraia Expiraia- 16 -

Inspiraia este un proces activ care se datoreaz contraciei muchilor inspiratori ducnd la mrirea tuturor diametrelor cutiei toracice. n timpul inspiraiei aerul atmosferic ptrunde prin cile respiratorii pn la nivelul alveolelor pulmonare. nspirul normal dureaz o secund. n timpul inspirului forat intervin i muchii inspiratori accesori (sternocleidomastoidian, pectoralul mare, dinatul mare i trapezul). Expiraia normal este un proces pasiv, care urmeaz fr pauz dup inspiraie. n expiraie, o parte din aerul alveolar este expulzat la exterior. Expiraia dureaz aproximativ dou secunde la adult. n timpul expiraiei, cutia toracic revine pasiv la dimensiunile avute anterior. Cele dou faze ale respiraiei pulmonare se succed ritmic, fr pauz, cu o frecvent de 14-16/minut la barbat i 18/minut la femeie. Frecvena respirrii crete n funcie de nevoia de O2 i de prezena CO2.

n timpul efortului fizic sau n caz de obstacol pe cile aeriene, expiraia poate deveni activ prin inervaia muchilor expiratori. Contracia lor comprim viscerele abdominale, care deplaseaz diafragmul spre cutia toracic i apropie rebordurile costale, reducnd volumul toracelui. n inspiraie, prin creterea volumului pulmonar, alveolele se destind i volumul lor crete. Ca urmare, presiunea aerului n regiunea alveolar scade. Se creeaz astfel o diferen de presiune ntre aerul atmosferic (unde presiunea rmne neschimbat) i presiunea intrapulmonar (care scade). n felul acesta aerul ptrunde prin cile respiratorii pn la alveole, pe baza forei fizice. n expiraie, prin retracia plmnului i revenirea la forma iniial a cutiei toracice, se ntlnesc dou faze: Prima, n care revenirea cutiei toracice se face pe seama elasticitii cartilajelor i ligamentelor ei;- 17 -

-

A doua, n care plmnul elastic, n tendina de a se retracta spre hil, exercit o presiune de aspiraie asupra cutiei toracice. Ciclul respirator (1 inspiraie+1 expiraie) are o durat de 3 secunde, ceea ce revine la 20

micri respiratorii/minut (normal aproximativ 12-20) = frecvena respiraiei. n efort fizic, frecvena respiratorie poate ajunge la 40-60/minut, de asemenea n condiii patologice: febr, hipertiroidism, hipercapnie, hipoxie(tahipnee). Volumele respiratorii(volumele de gaz) n condiii de repaus, fiecare respiraie vehiculeaz un volum de circa 500 cmc aer, denumit volum curent (VC). Dar nu tot acest volum de aer particip la schimburile respiratorii care se fac la nivelul alveolelor, deoarece o parte din aerul insipirat rmne n caile respiratorii. Spaiul ocupat de acest volum de aer, constituie spaiul mort anatomic i are valori de aproximativ 150 cmc.

Se mai utilizeaz naiunea de spaiu mort funcional care definete volumul de aer ce nu particip efectiv la schimburile pulmonare. n condiii normale, spaiul mort anatomic coincide cu cel funcional, dar n anumite condiii patologice se produc decalaje ntre aceste volume. Peste volumul de aer curent, o inspiraie maxim poate introduce nc aproximativ 1500 cmc aer, care poart denumirea de volum inspirator de rezerv (VIR) sau aer suplimentar, iar printr-o expiraie forat, dup o expiraie obinuit poate elimina nc o cantitate de 1000-1500 cmc aer denumit volum expirator de rezerv (VER) sau aer de rezervVC+VIR+VER=capacitatea vital (CV), ce se determin prin efectuarea unei expiraii forate dup o inspiraie maxim. Capacitatea vital: La brbat este mai mare ( 4,8 l);- 18 -

-

La femei este mai mic ( 3,2 l).

Capacitatea vital pulmonar valoarea fiziologic este de apoximativ 3600 4000 ml. CV crete n timpul efortului fizic i scade n timpul sedentarismului. Ea depinde de suprafaa corporal, de vrst, de antrenament la efort. Volumele i capacitile pulmonare sunt importante pentru stabilirea diagnosticului i prognosticului diferitelor boli pulmonare, totui ele nu dau indicaii directe despre funcia ventilatorie. Schimbul alveolelor de gaze. Aerul atmosferic ajuns n plmni prin ventilaie este condus n alveole, unde are loc schimbul de gaze ntre aerul alveolar i snge, la nivelul membranei alveolo-capilare. Acest schimb se face prin difuziune, n funcie de presiunea parial a gazelor respiratorii O2 i CO2 de o parte i de alta a membranei alveolo-capilare. Ventilaia pulmonar normal sau normoventilaia se realizeaz la concentraii alveolare ale: - CO2 de 5-6% meninute la o frecven respiratorie normal, de reapaut (12-20/min) - O2 de 14% Hiperventilaia: cnd CO2 scade i O2 crete. Procesul este compensat reflex prin apnee i bradipnee. Hipoventilaia: cnd CO2 crete i O2 scade, compensate reflex prin polipnee. Presiunea parial a unui gaz n amestec (legea lui Dalton) este proporional cu concentraia gazului n amestec i este egal cu presiunea pe care ar exercita-o asupra pereilor recipientului, un gaz, dac acesta ar ocupa singur recipientul. n aerul alveolar, presiunea parial este pentru: n sngele venos, presiunea parial este pentru: - O2 = 100 mmHg - CO2 = 40 mmHg - O2 = 37-40 mmHg - CO2 = 46 mmHg Datorit diferenei de presiune, CO2 trece din sngele venos n aerul alveolar, iar O2 trece din aerul alveolar n sngele venos. Schimbul de gaze se face cu vitez foarte mare. Dac membrana alveolar este ngroat (edem pulmonar, emfizem) schimbul de gaze este alterat, mai ales n ce priveste CO2 i se instaleaz hipoxemia. Reglarea respiraiei- 19 -

Procesele metabolice avnd o intensitate variabil n funcie de activitatea organismului, consumul de O2 i producerea de CO2 vor fi, de asemenea, diferite. Adaptarea ventilaiei pulmonare la necesitile variabile ale organismului se realizeaz permanent, graie unor mecanisme extreme de fine, care regreaz ventilaiile prin modificarea att a frecvenei, ct i amplitudinii respiraiilor. Reglarea nervoas: o respiraie se realizeaz prin intervenia centrilor respiratori. Acetia asigur o reglare automat a respiraiei. Exist centrii respiratori primari, situai n bulb, i centrii respiratori accesorii, localizai la nivelul punii. Activitatea centrilor nervoi bulbopontini este modificat att n intensitate, ct i n frecven, sub influene nervoase i umorale. Influenele nervoase pot fi de dou feluri: Directe, de centrii nervoi encefali (din hipotalamus i scoara cerebral) sau de ali centrii vecini; Reflexe, de la receptorii rspndii n organism. Influenele nervoase direct corticale permit controlul voluntar, n anumite limite, al micrilor ventilatorii. Ele explic modificrile respiratorii n stri emoionale, precum i reflexele condiionate respiraiei. Sub influena scoarei cerebrale are loc reglarea comportamental a respiraiei. Respiraia poate fi oprit voluntar (apnee) pentru cteva zeci de secunde sau 3-4 minute la cei antrenai. Actul ventilator se adapteaz unor activiti psiho-sociale (vorbitul, cntatul vocal sau la intrumente muzicale de suflat) sau psiho-fizice (eforturi profesionale). Expiraia poate fi accelerat (polipnee) sau ncetinit (bradipnee) voluntar. Reglarea umoral a respiraiei se datoreaz influenelor exercitate asupra centrilor respiratorii de ctre o serie de substane. Rolul cel mai important n aceast reglare n joac CO2 i O2 i variaiile de pH ala sngelui i ale LCR.

- 20 -

Rolul CO2 este esenial i de aceea a fost denumit aceast substan hormonul respirator. El acioneaz direct asupra centrilor respiratorii. Creterea presiunii de CO2 n sngele arterial cu numai 0,5 mmHg este urmat de dublarea debitului ventilator pulmonar. Scderea presiunii CO2 determin rcirea respiraiei i chiar oprirea ei. Rolul O2 este de asemenea important. Scderea O2 din sngele arterial exercit cemoreceptorii vasculari i determin intensificarea respiraiei. Respiraia n condiii de aer rarefiat i comprimat Respiraia pulmonar se adapteaz i n funcie de presiunile pariale ale CO2 din aerul inspirat. Cnd presiunea atmosferic este sczut (hipobarism) la altitudini de peste 8000m, sau n cazul zborurilor la mare nlime, scade presiunea O2 i se produce hipoxemia. n cazul respiraiei de aer comprimat (hiperbarism) ntlnit la scafandrii, n submarine, se produce hipoxie i rrirea respiraiilor: La C%=33% CO2 n aer respirat, se produce narcoza; La C%=40% CO2 n aer respirat, se produce moartea.

- 21 -

2. NGRIJIRI ALE PACIENILOR CU ASTM BRONIC 2.1. DATE DESPRE BOAL 2.1.1. Definiie Astmul bronic poate fi caracterizat ca o obstrucie generalizat a cilor aeriene, cu etiologie multipl, diferit ca durat i intensitate care apare la persoane cu o hiperreactivitate bronic la o multitudine de stimuli (rspuns bronhoconstrictor). Se manifest clinic prin accese paraxistice de dispnee predominant expiratorie cu wheezing, tuse, raluri sibilante difuze i este reversibil spontan sau prin tratament. O astfel de definiie include principalele elemente fiziopatologice ale astmului hiperreactivitate bronic, obstrucia cilor respiratorii, marea ei variabilitate, reversibilitatea sa i expresia ei clinic, accesul de astm. Astmul bronic alturi de bronita cronic i emfizemul pulmonar constituie conceptul larg de ronhopneumopatie cronic obstructiv (BPOC) nespecific.

2.1.2. Epidemiologie Asmul este o afeciune foarte frecvent; se estimeaz cca 4 pn la 5% din populaia SUA este afectat. Statistici similare au fost raportate i de alte ri. Astmul bronic apare la toate vrstele, dar predominant la vrstele tinere. Aproape jumtete din cazuri apar pn la vrsta de 10 ani i o alt treime apar pn la vrsta de 40 de ani. La copii exist un raport de 2:1 masculin/feminin dar raportul pe sexe se egalizeaz pn la vrsta de 30 de ani. Din punct de vedere etiologic, astmul este o boal heterogen. Este util din raiuni epidemiologice i clinice, s clasificm astmul dup stimulii principali care provoac sau se asociaz cu episoadele acute. Se pot descrie 2 tipuri de astm: alergis i idiosincrazic. Astmul alergic se asociaz adesea cu un istoric personal i / sau familial de boli alergice, cum ar fi rinitele, urticaria i eczema, cu reacii cutanate de tip papul eritematuas pozitive la injectarea intra dermic de extracte din antigeneele aerogene cu niveluri crescute de IgE n ser i / su teste de provocare pozitive prin inhalarea unui antigen specific. O parte nsemnat din populaia asmatic nu are antecedente heredocolaterale sau personale pentru un teren alergic, testele cutanate sunt negative, iar nivelurile de IgE sunt normale i prin urmare, au o boal care nu poate fi clasificat pe baza mecanismelor imunologice- 22 -

definite. Se spune despre aceti pacieni c au astm idiosincrazic. Muli dezvolt o simpatologie tipic n urma unei afeciuni a tractului respirator superios. Manifestarea iniial poate fi puin mai mult dect o rceal obinuit, dar dup cteva zile pacientul ncepe s dezvolte paroxisme de wheezing i dispnee, care pot persista de la cteva zile la cteva luni.

2.1.3 Etiopatogenie

Se cunosc foarte muli factori care declanaz criza de astm bronic (stimuli), factori alergici (exoalergie i endoalergie), factori infecioi, expuneri la poluani atmosferici, dup un exerciiu intens, dup tuse sau rs, dup stresuri emoionale, oboseal, o anumit predispoziie ereditar etc. Pentru a se explica modalitatea de producere a fenomenului astmatic au fost elaborate dou teorii: Teoria imunoalergetic potrivit creia, n astmul bronic, dup ptrunderea alergenului are loc o reacie ntre acesta i anticorpi fixai n esuturi=reagine=sau anticorp cutanat sensibilizat al crui substrat este imunoglobulina E(IgE), elaborai de bronhii, amigdale, mucoasa nazal, i determino eliberare de histamine SRS-A(slow reacting substance of anafilais) factorul chemotactic al eozinofilelor, serotonina (elaborate de trombocite) sub influena factorului de activare plachetar, unele prostaglandine i acetilcolina. Aceste substane produc bronhoconstricie i secreie de mucus. Componena imunoalergic a astmului bronic se poate demonstra prin teste de provocare cu acetilcolina corelate cu valoarea VEMS-ului, teste cutanate sau determinarea IgE prin metoda RAST (radio-alergosorbent-test).- 23 -

-

Teoria blocadei beta-adrenergice pleac de la faptul c n mod normal tonusul fiziologic al musculaturiii bronice este meninut de echilibrul simpatic i parasimpatic prin mediatorii chimici respectivi (catecolaminele, substane beta-adrenergice). Szentyrany a elaborat teoria beta-blocadei pariale potrivit creia datorit unor factori

ereditari, infecioi, fizici, chimici i de alt natur se produce n astmul bronic un deficit de adenilccidaza, de care atrage o eliberare crescut de histamine i alti mediatori, cu bronhoconstricie i apariia accesului de astm bronic. ntruct nici una din aceste teorii nu explic n ntregime variatele aspecte din astm, trebuie reinute amndou, deoarece conin elemente care se interfer. innd seama de aceste apecte etiopatogenice, astmult bronic a fost mparit n: Astm bronic extrinsec (alergic); Astm bronic intrinsec (nealergic i infecios). Dat fiind multitudinea cauzelor i situaiilor n care apare astmul bronic, au fost propuse i alte clasificri mai cuprinztoare: Astm bronic alergic; Astm bronic infecios; Astm cu alt etiologie(psihic, endocrin, meteorologic, iritativ); Astm mixt; Astm cu etiologie necunoscut.

2.1.4 Morfopatologie La un pacient care a decedat n urma unei crize astmatice, faptul care frapeaz la necropsia pulmonar este distensia masiv i lipsa de colabare atunci cnd se deschid cavitile pleurale. La necropsia plmnilor, n majoritatea ramificaiilor bronice, pn la nivelul bronhiilor terminale, se gsesc numeroase dopuri gelatinuase de exsudat. Examenul histologic arat hepertrofia muchilor neted bronic, hiperplazia vaselor mucoase i submucoase, edem al mucoasei, denudarea epideliului de suprafat, ngroarea marcat a membranei bazale i infiltrate eozinofilice n peretele bronic. La pacienii astmatici care decedeaz n urma unor traumatisme sau din alte cauze dect astmul n sine, se observ frecvent mulaje bronice de mucus, ngrosarea membranei bazale i pnfiltrate eozinofilice. n ambele situaii nu se ntlnesc formele bine cunoscute ale emfizemului distructiv. La un procent sczut de astmatici decedai, infiltrarea- 24 -

eozinofilic este nlocuit de neutrofile, iar obstrucia de dopuri de mucus este vizibil absent. Motivele acestor diferene nu sunt clare deocamdat.

2.1.5 Fiziopatologie Perturbrile funciei pulmonare la bolnavii cu astm bronic sunt consecina ngustrii cilor aeriene i ca atare, se nscriu n tabloul general al sindromului obstructiv, dar prezentnd ca particularitate variabilitatea extrem a parametrilor funcionali, expresie a hipersensibilitii bronice. Ca urmare a acestor particulariti, tabloul funcional pulmonar al astmaticului difer de cel ntlnit n alte boli cu tulburri obstructive (BPOC) astfel: Obstrucia la fluxul de aer nu este continu, ci intermitent, avnd perioade n care funcia respiratorie pulmonar este complet normal; Durata este foarte variabil, att a perioadelor normale-uneori mai multe luni sau chiar anict i a celor obstructive-de la cteva minute la mai multe luni; Intensitatea sindromului obstructiv variaz la acelai bolnav, de al tipul obstruciei directe, cu semne clinice puin marcate sau nule, pn la tabloul destul de grav, att funcional ct i clinic, al insuficienei pulmonare acute prin asfixie, datorit ocluziei cu dopuri de mucus a cilor aeriene ntlnite n starea de ru astmic; Sediul obstruciei (central sau periferic) variaz nu numai de la bolnav la bolnav, ci chiar la acelai astmatic, de la un episod la altul; Mecanismul de producere a obstruciei nu este ntotdeauna acelai (spasmul muschiului neted, secreii mucoase acumulate n lumen) i poate varia nu numai de la bolnav la bolnav, dar i la acelai subiect de la un episod la altul; Hipersensibilitatea bronic-factorul patogenic al acestei multiple variabiliti- nu se produce ntotdeauna la acelai bolnav, obstrucia poate fi uneori provocat de interaciunea antigen anticorp, alteori de o afeciune inflamatorie a cilor respiratorii sau de inhalarea unui poluant precum bioxidul de sulf.

- 25 -

La astmatici, ngustarea cilor aeriene se realizeaz rapid, dac se administreaz pe cale inhaltorie alergene (provocare specific) ori ageni facrmacologici, precum histamin sau acetilcolin (provocare nespecific) i cedeaz tot att de rapid la inhalarea ulterioar de ageni bronhodilatatori, de obicei beta-adrenergici. Aceste rspunsuri rapide indic drept cauz a ngustrii i dilatrii cilor aeriene, contracia i respectiv relaxarea muchiului neted bronic. Dar, dup cum am artat, nu numai muchiul bronic rspunde exagerat la ageni stimulativi, ci i structuri ale peretelui bronic: glandele seromucoase, vasele sanguine ale submucoasei.

2.1.6. Simptomatologie Principalele tulburri funcionale provocate de o afeciune pulmonar sunt: dispneea, durerea toracic, tusea, expectoraia, hemoptizia, sughiul i tulburarea vocii. Dispneea este dificultatea de a respira. Se definete ca perceperea contient a unei dificulti sau a unei jene n respiraie i este descris de bolnavi ca respiraie grea, sete de aer, lips de aer, nduf. Dup circumstanele de apariie se deosebesc: Dispneea permanent (insuficinea cardiac avansat, pneumotorax); Dispneea de efort (insuficient cardiac); Dispneea de decubit (bolnavul nu poate sta culcat, fiind obligat s stea n ezut); Dispneea paraxistic ntlnit n astmul bronic. Dup ristmul respirator se deosebesc: Bradispneea sau dispneea cu ritm rar (astm bronic); Polipneea sau tahipneea (dispnee cu creterea micrilor respiratorii depind 40/minut). Dup tipul respiraiei care este tulburat se deosebesc:- 26 -

-

Dispneea expiratorie (astm bronic, emfizeme pulmonare); Dispneea inspiratorie (edem al gutei, corp stin n laringe); Dispneea mixt, n care dificultatea intereseaz att inspiraia, ct i expiraia. Junghiul toracic este o durere vie, localizat, acut i superficial, exagerat de tuse i

respiraie profund. Se ntlnete n pleurite, pleurezii, congestii pulmonare. Hemoptizia eliminarea pe gur a unei cantiti de snge provenind din cile aeriene inferioare. Cnd sngele provine de la nivelul rinofaringelui, eliminarea poart denumirea de epistaxis, cnd provine de la nivelul gingiilor gingivoragie, de la nivelul stomacului hematemez. Aceste cauze trebuie eliminate deoarece, cu excepia epistaxisului, cnd sngele se elimin de obicei pe nas, n celelalte cazuri sngele se elimin tot pe gur. Exist unele confuzii ntre hemoptizie i hematemez. Cea din urm are unele caractere particulare: apare n timpul unui efort de varstur, sngele este general mai abundent, neaerat, mai nchis la culoare, amestecat cu cheaguri de snge i uneori cu alimente, ncepe i se termin de obicei brusc; n orele urmtoare bolnavul are deseori dureri, iar a doua zi, melen (scaun negru, moale, lucios). Hemoptizia poate aprea pe neateptate, dar de obicei este precedat de prodrpame: senzaia de cldur retrosternal, gust uor metalic, srat, jen respiratorie nsoit de stare de team, gdiltur laringian care precede imediat tusea. Eliminarea sngelui este brusc. Bolnavu prezint o criz de tuse n cursul creia elimin snge curat, rou-viu, aerat, spumos, cantitatea variind ntre 100 i 300 ml. Semnele generale constau n paloare, transpiraie, dispnee, tahicardie. Eliminarea sngelui se poate repeta peste cteva ore sau zile, cnd apar n sput i cheaguri de snge care sunt negricioase. De obicei dup cteva ore bolnavul nu mai prezint dect spute hemoptoice care persist dou-trei zile. Sughiul este o contracie a diafragmului provocat de iritaia nervului frenic. Se ntlnete n tumori cerebrale i meningite, dar i n unele pleurezii i tumori pulmonare. Expectoraia reprezint actul de eliminare dup tuse, a produselor patologice din arborele traheobronic i parenchimul pulmonar. Produsele patologice expectorale poart numele de SPUT. Sputa se examineaz macroscopic, microscopic, chimic i bacteriologic. Are valoare semiologic i diagnosticat foarte mare. Cantitatea variaz de la absena n bolile pleurale la redus n traheobronitele acute incipiente n pneumopatiile acute, la nceputul lor n astmul

- 27 -

bronic pn la abunden n bronite cronice (forma branhoreic), n broniectazii, abces pulmonar, tuberculoz pulmonar-ulcero cavitar, etc. Tusea este unul din cele mai frecvente i importante simptome cardiorespiratorii, ce reprezint o expiraie exploziv (dupa un ispir profund) prin care se produce curirea arborelui traheobronic de secreii i corpuri strine. Este un act reflex destinat, pe de o parte s mpiedice ptrunderea corpilor strini n cile aeriene, iar pe de alt parte s provoace expulzarea mucozitilor i secreiilor acumulate n branhii. Tulburrile vocii (disfonia) apar sub urmtoarele forme: voce rguit, stins n laringit acut sau cronic, voce nazonal n astuparea foselor nazale, voce bitonal n leziunile nervului recurent stng.

2.1.7. Tabloul clinic Caracteristici pentru astmul bronic este accesul de dispnee bradispneic cu caracter paroxistic. Criza se instaleaz n cteva minute cu dispnee, predominant expiratorie, tuse variabil i fenomenul wheezing (respiraie uiertoare). Accesele de astm bronic se produc cel mai frecvent noaptea, cnd se instaleaz vagotonia (stare de dezechilibru a sistemului nervos vegetativ), dar i dup expunerile la un alergen specific, dup infecii ale cilor respiratorii superioare, stres psihoemoional etc. Accesul dispneic atinge paroxismul, bolnavul fortndu-se s expulzeze aerul, are o sete de aer chinuitoare, este nelinitit, este imobilizat la pat n poziie ortopneic. Periodicitatea simptomelor este imprevizibil, poate interveni la intervale de sptmni, luni sau sptamnal. Criza astmatic variaz ca durat (minute, ore) i severitate (tuse, dispnee cu wheezing), cedeaz spontan sau prin medicaie bronhodilatatoare. ntre aceste accese pacientul se simte bine, poate efectua activitile obinuite. n timpul crizei toracale este imobil, n inspiraie forat, la percuie se constat, exagerarea sonoritii, sunt prezente raluri bronice, n special sibilante.

- 28 -

Uneori, pacienii cu astm se plng de episoade intermitente de tuse, cu dispnee minim, sau de dispnee expiratorie nsoit de wheezing, numai dup efort. Sfritul crizei este anunat de tuse i eliminarea unei cantiti mici de sput vscoas, urmat de oboseal i somn. Unii bolnavi au aura astmatic, adic i simt criza, aceasta fiind precedat de o stare prodromal caracterizat prin strnuturi, hidroree nazal, tuse uscat, lcrimare, prurit al pleoapelor, cefalee, etc.

2.1.8. Forme clinice

Se deosebesc mai multe forme de astm bronic i anume: Astmul cu accese intermitente forma tipic de astm (astmul franc), ntlnit n special la copii, adolesceni sau aduli tineri). Este predominant componena alergic (alergii medicamentoase, alimentare etc.). Astmul cronic ntlnit mai frecvent la persoane avnd vrsta de 40-50 ani sau la vrstnici. Bolnavii se plng de dispnee de efort i uneori de repaut, tuse neproductiv sau cu sput mucoas sau mucopurulent. Pe acest fond de disconfort respirator permannet apar accese astmatice tipice, adesea severe sau stride ruastmatic, repetate, adesea astmatice. Starea de ru astmatic (status asthmaticus) sau astmul acut sever este un tip special de astm bronic. Starea de ru astmatic este definit de:

- 29 -

-

Criza de astm foarte sever care dureaz peste 24 ore, care nu este influenat de administrarea de bronhodilatatoare i care ese nsoete uneori de tulburri cardiocirculatorii, neurologice i gazomatrice speciale. Este vorba de accese subintrante (dup un debut progresiv) sau mult mai prelungit dect de obicei, care nu cedeaz sau se calmeaz greu dup medicaia activ.

Exist i alte tipuri speciale, ca de exemplu astmul indus de aspirin, aspergiloza (fungi) bronhopulmonar alergic. Starea de ru astmatic apare de obicei la bolnavii la care astmul nu este bine controlat i este precedat de zile i de sptmni de agravare a simptomelor n care pacientul nu a fost tratat sau a fost supus la cure minimale, de scurt durat, care au ameliorat temporar simptomele, dar nu au suprimat anomaliile bronice. Factori declanatori sunt deseori infecii bronice, mai rar accidente n cursul tratamentelor prin desensibilizare, dup suprimarea brusc corticoterapie, dup administrarea de sedative centrali, din cauze neuropsihice, dar n cele mai numeroase cazuri factorul declanatoreste necunoscut. Tabloul clinit este dominat de uierturi (wheezing) bronice, dispnee continu ce se exacerbeaz la cel mai mic efort (bolnavii nu-i pot termina fraza), dilatarea toracelui care apare fixat n poziie respiratorie maxim, tahipneea, incapacitatea de a tui i expectora completeaz tabloul clinic respirator. n tabloul clinic al acestor bolnavi au loc primordial l ocup semnele neuropsihice, instalarea strii de ru astmatic este anunat de tulburri de comportament i de starea general precum: astenie, anxietate, insomnie, pentru ca n faza avansat s apar perioada de amnubilare i n final coma.

- 30 -

2.1.9 Diagnosticul pozitiv Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronic sunt necesare cel puin 3 din urmtoarele 5 criterii: 1. Antecedente alergice personale sau familiale; 2. Debutul crizei nainte de 25 de ani sau dup 30 de ani; 3. Dispnee paroxistic expiratorie i frecvent nocturn; 4. Reversibilitatea crizelor sub influena corticoizilor sau simpaticomimeticelor; 5. Tulburri de absorie, perturbri ale volumelor plasmatice i ale debitului expirator (n special scderea VEMS-ului). Trebuie inut seama i de echivalentele alergice, testele cutanate i de provocare.

- 31 -

2.1.10. Diagnosticul difereniat1 Trebuie s aib n vedere astmul cardiac (dispnee inspiratorie i polipneic, anamnez i semne cardiace de insuficiet cardiat stng), dispnee faringian (tiraj), bronit astmatiform, dispnee nevrotic. n practica medical este foarte important deosebirea dintre astmul bronic n criza i astmul cardiac ca expresie a insuficienei ventriculare stngi, ale cror caracteristice le red n mod sintetic:

-

CRIZA DE ASTM BRONIC Apare la orice vrst (dar mai ales la copii, tineri, aduli) - Dispnee expiratorie uiertoare cu bradipnee - Accese frecvente n trecut - Antecedente alergice - Anxietate - Examen pulmonar: raluri sibilante i ronflante, exprimaie prelungit, wheezing, hipersensibilitate pulmonar - Examen cardiac clinic normal

-

ASTMUL CARDIAC Apare mai aled dup 50 de ani Dispnee cu tahipnee

- Rare Antecedente cardiovasculare (HTA) sau renale, cardiopatie ischemic, valvulopatii - Teama de moarte iminent - Raluri umede ce urc de la baz spre vrf -

-

Semne de leziune cardiovasular (valvulopatii, HTA)

Aceat diferenp trebuie stabilit deoarece tratamentul care trebuie aplicat de urgen este diferit: n criza de astm bronic, simpaticomimeticele (adrenalina i derivaii si) au efect foarte bun, pe cnd n astmul cardiac (de exemplu prin HTA) au efect foate ru. Morfina are efect salutar n astmul cardiac, dar este foarte duntoare n astmul bronic.

1

www.referate.ro

- 32 -

2.1.11. Diagnosticul unei alergii Anamneza este fundamental diagnosticului. Se interogheaz bolnavul asupra caracterului tulburrilor, dac sunt sezoniere (febra de fan), dac apare acas (praf de camer), n legtur cu substanele sau animalele (pisici, cini) cu care vine n contact. Indexul leucopenic const n numrul leucocitelor naintea integrrii alegenului bnuit (bolnavul fiind pe nemncate) i apoi de mai multe ori n ora care urmeaz; diminuarea leucocitelor cu o mie ar indica o sensibilizare. Testele cutanate (cutireacia i intradermoreacia) sunt utile n decelarea alergenelor de contact, inhalare, bacteriene i micotice. Sunt mai puin utile n alergiile alimentare. Pot aprea reacii imediate (dup 5-30 minute apare o papul urticarian) sau tardive (dup 1-4 zile se ivete o papul eritematoas, fr reacie urticarian). Prognosticul de via este bun, dar cel de vindecare este rezervat.2

2.1.12. Evoluie complicaii Astmul bronic este o afeciune cu tendin spre cronicizare i cu o evoluie imprevizibil ndelungat. Vindecarea este rar (posibil n asmul infantil, alergic sau profesional, dup o infecie viral). Boala poate s rmn ca un astm cu accese intermitente, s devin un astm cronic sau stare de ru astmatic. Diagnosticul se bazeaz pe crizele de dispnee paroxistic expiratorie, eozinofilie i antecedente alergice. Complicaiile cele mai frecvente sunt: 2

Starea de ru astmatic sau astmul acut grav; Asergiloza bronhopulmonar alergic; Pneumotoraxul spontan;

www.sfatulmedicului.ro

- 33 -

-

Astmul combinat cu bronita cronic sau astmul infectat, cu disfunie ventilatorie sever poate evolua spre insuficien respiratorie sau tahiaritmii ventriculare, agravate de factorii iatrogeni; Bronite acute i cronice; Pneumonii; Bronsiectazii; Emfizemul pulmonar (cea mai important dintre complicaii care duce cu timpul la insuficient carciac).

-

2.1.13. Tratament Astmul bronic rspunde la o gam larg de preparate i proceduri. Msurile preventive sunt foarte importante. Tratamentul are n vedere: Educaia bolnavului i furnizarea de informaii ct mai complete pe care s le foloseasc n ngrijirea sa (terapie corect i controlat), observarea condiiilor de exacerbare a bolii pentru a le nltura, urmrirea semnelor clinice de exacerbare i agravare, cunoaterea tipurilor de medicamente, folosirea acestora n situaiile agravante. Controlul mediului inconjurtor cunoaterea, evitarea i nlturarea egenilor sensibilizani din mediu, n special alergenii (medicaie, substane chimice). Chimioprofilaxia recidivelor bronice se realizeaz cu TETRACICLIN 1 gr/zi, obinndu-se rezultate foarte bune i cu BISEPTOL 0,5 gr. seara, n lunile de iarn i CEFORT 1 gr/zi. Inhaloterapia (aerosoloterapia) este indispensabil n anumite forme. Se practic dou, patru inhalaii pe edint, uneori mai multe, dar fr a abuza. Metoda comport i anume riscuri, n special inhalarea de diferii germeni, ceea ce impune folosirea strict personal i pstrarea n stare de sterilitate a aparatului. Tratamentul crizei de astm bronic are ca obiectiv principal combatearea bronhospasmului prin medicaie bronhodilatatoare: o Medicamentele agoniste beta-adrenergice beta adrenergicele sunt derivai ai adrenalinei. Att adrenalina, ct i efedrina, datorit efectelor secundare pe care provoac (tahicardie), sunt practic neutilizabile. Din generaia a doua se folosesc:- 34 -

Izoprenalina, Alupent. Superiorii acestora sunt derivai din generaia a treia: Fenoterol (Berotec), Slameterol (Seretide), Salbutamol (Fentolin i Sultanol), Terbulina (Bricanyl), Metopreterenol, Albuterol, a cror durat media de aciune este de 4-6 ore. Se folosesc de regul pe cale inhalatorie (spray). Dezajul corect (4x2 inhalaii pe zi) este practic lipsit de reacii adverse cardiovasculare. Ca reacii adverse dup supradozaj pot aprea tremurturi, nervozitate, palpitaii, trahicardie i creterea debitului cardiac i a tensiunii arteriale. Aceste manifestri dispar spontan prin reducerea dozei. Metilxantinele care au efect bronhodilatator mai slab, dintre ele se folosete Teofilina i derivaii si, Miofilina i Aminofilina pe cale oral (au slab aciune) i pe cale I.V. (au aciune mai bun) sau ca aerosoli. Rezultatele sunt inferioare beta-adrenergicelor sau colinergicelor. Medicamente anticolinergice ca Atropina (care este cap de serie al bronhodilatatoarelor) sau Stramonium. n practic s-a impus preparatul Atrovent care nu are efectele secundare ale Atropinei. Rezunltatele sunt inferioare beta-adrenergicelor. Asocierea Atroventului cu un beta-adrenergic (Betotec sau Ventolin) realizeaz efecte sinergice superioare fiecrui preparat n parte. Medicaia antiinflamatorie: Cromoglicatul disodic (Intal, Lomudal) este un antiinflamator nonsteroidian inhalator, se folosete n special n prevenirea acceselor astmatice i se bucur de mare credit, dei nu este un bronhodilatatoe. Se administreaz naintea expunerii la alergenului cauzal cu tuboinhalatorul de mn 4 capsule/zi (20mg capsula) la 4-6 ore, sau sub form de soluie pentru aerosoli. n prezent se mai aplic o terapie alternativ Ketotifenul (Zaditen) i Methotrexatul. Zaditenul (Ketotifenul) are tot efect preventiv i este administrat sub form de pilule, oral, 1mg dimineaa i seara. O metod util pentru fluidificarea secreiilor bronice este hidratarea bolnavului. Umidificarea mucoasei bronice se realizeaz n condiii bune cu aerosoli calzi de ap distilat. Bolnavii trebuie s consume multe lichide, n special seara, pentru a preveni uscarea secreiei bronice n timpul nopii. Metoda are importan deosebit la bolnavii grav, la care bronhiile mici se pot optura cu dopuri de secreii vscoase. Se pot folosi i infuzii de plante medicinale.- 35 -

-

Kineziterapia (cultura fizic terapeut, gimnastica respiratorie). Se urmrete dezvoltarea respiraiei abdominale sau diafragmatice care este mai economicoas dect cea toracicTerapia ocupaional se bazeaz pe obinerea unor efecte terapeutice prin exercitarea unor ocupaii sau profesii ct mai adecvate capacitii funcionale i dorinei bolnavului. Cur balnear n special la Govara, Slnic Prahova. Speleotarapia practicat n saline, realizeaz efecte favorabile prin atmostera local, saturat n vapori de ap, srac n particule n suspensie, cu concentraie mai mare de Ca. Acioneaz spasmolitic i expectorant. Climotarapia, la munte sua la mare are efecte favorabile datorit numrului redus de alergeni din atmosfer. Imunoterapia (hipersensibilizarea specific). Se administreaz pe cale subcutanat doze subclinice, progesive, crescnde din alergenul n cauz. Este indicat cnd alergenul este bine dovedit i face parte din alergenele imposibil de nlturat (polenul, praful de camer, unii alergeni profecionali ca: fina, praful de cereale, pr de animale).

-

-

-

-

- 36 -

Se produc astfel anticorpi circulani (anticorpi blocani) care neutralizeaz antigenele care ptrund ulterior n organism, evitnd astfel contactul cu anticorpii fixai pe celule. Hipersensibilizarea specific are valoare mare n febra fn, astm bronic. Acioneaz prin producerea de anticorpi brocani, scderea eliberrii de histamin i reducerea formrii de IgE. Corticoterapia (corticosteroizii) este tratamentul cel mai eficient, dar datorit riscurilor rmne o terapie de impas. Se folosesc: Prednison 1tb/zi (5mg), Superprendnol 1tb/zi (0,5mg), produse retard: Clestone, Kenelog. n tratamentul corticoterapic doz total trebuie administrat dimineaa , fiind preferabil tratamentul discontinuu (la 2-3 zile) i corticoterapia retard sau n aerosoli. n general, corticoterapia trebuie rezervat formelor grave. n strile de ru asimatic i n crizele severe de astm se poate recurge la administrarea intravenoas de hidrocortizon (1-2 fiole) 2mg/kg I.V. ca doza de ncrcare, urmat de administrea a 3mg/kg la 6 ore pentru urmatoarele 24-48 ore sau 15-20 mg Metilprednisolon I.V. la 6 ore. Dupa 2436 ore, odat cu reducerea fenomenelor obsturctive se trece la administrarea de corticosteroizi pe cale oral, n doze de 40-60 mg Prednison pe zi n dou prize cu recuderea treptat a dozei. Tratamentul oral trebuie nlocuit n scurt timp cu glucocorticoizi administrai pe cale inhalatorie. Corticosteroizii inhalatori se administraz de dou ori pe zi, sau n astmul instabil de patru ori pe zi. Antibiotice (se ecit Penicilina, fiind alergizant); de preferint Oxacilin, Cefort, Tetraciclin 2g/zi. Biseptolul este uneori util (2 comprimate la 12 ore). Tratamentul dureaz 7 zile (terapie de atac) i se continua 2-3 sptmni su Septrin 1g/zi, Doxacilina (Vibramicin), expectorante i mucolitice (Bosolvon, Mucosolvin) n crize i suprainfecii, saditive slabe (Bromoval, Nervocalm), oxigen n crizele cu polipnee. Msurile profilactice vor fi aplicate intotdeauna: Evitarea mediului alergizant a substanelor iritante bronice-tutun, alcool. n crizele rare i de intensitate redus se poate administra Miofilin, I.V. 1-2 fiole/zi, uneori simpaticomimetice: Berotec, Alupent, n pulverizaii. n tratamentul astmului bronic antitusivele nu se administreaz dect n cazuri deosebite; sunt prescrise Morfina, opiaceele, tranchilizantele i neurolipticele; se combate abuzul de simpaticomimetice (induc astmul drogailor) i de medicamente alergizante (Penicilina).

- 37 -

Tratamentul strii de ru astmatic Schema terapeutic prevede: Administrarea de oxigen sond nazal sau masc, cu un debit de 2-6 l/minut; Combaterea secreiilor din cile aeriene prin perfuzare de lichide n primele zile, sub controlul greutii i al echilibrului hidroelectrolitic pentru a evita pericolul de hiperhidratare, iar la btrni i cardiaci pericolul de edem pulmonar. La acestea se adaug tuse profund la intervale regulate, aerosoli cu soluie salin 0,45%, nclzit, produi cu aparate de ultrasunete administrai timp de 20-30 minute la cteva ore intervale (cu prealabila administrare de aerosoli bronhodilatatori); Combatearea stenozei bronice astfel; Corticoterapia n doze mari. Se injecteaz la nceput HHC 200 mg I.V. i n urmtoarele 24 de ore cte 100mg la 24 de ore; se reduc apoi doza la jumtate, dar se asociaz 40 mg Permison per or; o Medicaie bronhodilatataore Miofilin I.V.; o Se administreaz alternativ beta-adrenergice n perfuzie: Terbutalin sau Sulbutamol; Combaterea i prevenirea infeciei cu atibiotice: Tetraciclin i Eritromicin; Ventilaie asistat ntr-un serviciu specializat.

Trebuie evitate unele erori terepeutice printre care administrarea de sedative sau tranchilizante, de mucolitice inhalatorii. n caz de infecie supraadugat, administrarea unor antibiotice cu spectru larg de aciune, conform antibiogramei (Ampicilina), la care se pot aduga i bronhodilatatoarele cum ar fi: Miofilina, are un efect bun. Reapausul psihic i fizic, evitarea tutunului , a iritantelor bronice i a alimentelor alergizante (ou, ciocolat, fragi) sunt obligatorii. Mortalitatea prin status asthmaticus este evaluat la 1-2%. n cazurile severe care au necesitat utilizarea ventilaiei asistate, mortalitatea este de 10-20%. Cauzele cele mai frecvente: pneumotorax, pneumonie, hipervenitlaia alveolar. Ameliorarea se traduce prin reducerea anxietii, revenirea somnului, diminuarea activitii muchilor accesori ai ventilaiei, reluarea tusei cu expectorarea de dopuri mucoase, revenirea rspunsului la beta-adrenergice.

- 38 -

Secvena ameliorrii: nti dispar dispneea i uierturile, corespunznd normalitii rapide a cilor aeriene mari. Apoi, ameliorarea lent (zile sau sptmni) a volumelor i debitelor pulmonare i a presiunii oxigenului ce reflect dezobturarea cilor aeriene mici. 2.1.14. Explorarea funciei respiratorii

Se folosesc metode clinice, rediologice, spirometrice i chimice. Metode clinice Urmrirea ritmului respirator. Accelerarea sa de durat sugereaz i o insuficien respiratorie; Amplitudinea respiratorie. Indicele Hirtz (diferena dintre perimetrul toracit n respiraie i expiraia profund) este normal de cel puin 7cm. Micorarea acestui indice sugereaz o tulburare a funciei respiratorii; Timp de apnee. La individul normal oprirea respiraiei (apneea) poate fi de 30 secunde n inspiraie i de 40 secunde n expiraie. O durat mai scurt poate fi datorat unei insuficiene respiratorii; Cianoza, uneori tot o tulburare a funciei respiratorii i se traduce prin coloraie violacee a pielii i mucoaselor datorit prezenei n capilarele sanguine a unei mari cantiti de Hb redus (peste 5 g%). Hb redus crete pe seama sngelui arterial n: oxigenarea pulmonar insuficiant (fibroz pulmonar, emfizem pulmonar, astm bronic) i n malformaii cardiace congenitale Cianoza care apare n aceste tulburri se numete cianoz central, cianoz care apare ca urmare a creterii Hb redus n sngele venos, poart denumirea de periferic, pentru c aici procesul se petrece la periferie, sngele cednd o cantitate mare de oxigen- 39 -

esuturilor. Asistenta medical are obligaia s urmreasc bolnavii, s aprecieze i s semnalizeze apariia cianozei. Aceasta poate fi discret, cnd se evideniaz la lobii urechilor i la extremitatea degetelor, sau marcat, cnd apare la nas, buze i n jurul ochilor i intens, cnd acoper toat faa, inclusiv limba. Metodele radiologice La examenul rediologic, n inspiraie profund, diafragmul trebuie s coboare cu cel puin 8-10 cm. Reducerea acestei valori arat o reducere a valorii funcionale a plmnilor. Metodele de explorri funcionale Aceste metode trebuie s: Obiectiveze insuficiena respiratorie neomogen Aprecieze att timpul i gradul insufiecineei, ct i mecanismul perturbat, inclusiv cauza generatoare. Uureze stabilirea unei conduite terapeutice i s anticipeze un prognostic. Determinarea SaHbO2 (saturaie Hb cu O2) sau a PaO2 (presiune parial a O2) din sngele arterial. Valoarea normal a SaHbO2 este mai mare sau egal cu 95% i se realizeaz prin metoda oximetriei directe, pe sngele prelevat din arter, la adpost de aer. Valoarea normal a PaO2 este de 91 mm Hg. Scderea sub 95% a SaHbO2 i sub 91 mm Hg a PaO2 exprim hipoxemie i obiectiveazp insuficiena respiratorie; Determinarea PaCO2 (presiunea parial a CO2 n sngele arterial) a crei valoare normal de de 40 2 mm Hg; Determinarea pH prin metoda electrometric cu ajutorul unor aparete numite pH-metre; o scdere a pH sub 7,35-limita inferioar a normalului obiectiveaz acidoza respiratorie. Tipul i gradul insuficienei i mecanismului perturbat se apreciaz prin numeroase metode cum sunt: spirometria, spirografia, analize de gaze. Dintre mecanismele alterate cel mai frecvent explorat este ventilaia. Ventilaia este apreciat prin numeroase teste: volumele i capacitile pulmonare, debitele ventilatorii de repaus i vrf. Metodele curente, spirografia i aspirometria, utilizeaz ca aparatur spirografele i spirometrele.- 40 -

Obiectivitatea insuficienei respiratorii se face prin: -

Spirometrul este alctuit dintr-un cilindru gradat comunicnd cu exteriorul print-un tub de cauciuc prin case sufl pacientul. Cilindru gradat c este cufundat ntr-un cilindru mai mare plin cu ap. Aerul expirat face ca cilindru s se ridice deasuprea apei, putndu-se citi pe el volumul de aer. Spirograful folosete acelai principiu, dar permite nregistrarea micrilor respiratorii. Volumele i capacitile pulmonare care formeaz valorile respiratorii sunt: Volumul curent (VV=500ml); Volumul inspirator de rezerv, numit i aer complementar (VIR=n mediar 2000ml); Volumul expirator de rezerv (VER=1500ml); Capaciateat vital (CV=3600-4000 ml).

Pe lng acestea mai exist volumul rezidual (VR=cca. 1500ml); capacitatea total (CT); adic suma CV i a VR (CV+VR); capacitatea inspiratorie (CI), adica suma VC+VIR; capacitatea rezidual funcional (CRF), care reprezint cantitatea de aer care rmne n plmn n timpul respiraiei normale, constnd n VER i VR. Aceste constante exprim limitele ntre care se desfoar procesul ventilator; scderea lor, n special a CV confirm restricia pulmonar. Capacitatea vital Scderea cu 20% a valorii ideale este patologic, la scderea cu 40% apare dispneea. n compoziia sa intr VC, VER, VIR. Dei este un test statistic, cnd valoarea ei scade sub 1500 ml, arat o difuncie ventilatorie restrictiv. Scderea apare n afeciuni care micoreaz mobilitatea cutiei toracice (taracoplastii) i n reducerea direct sau inrect a parechimului pulmonar (lobectomii, astm bronic). Dintre celelalte volume i capaciti, volumul rezidual este extrem de important pentru diagnostic: creterea n obstrucii (stenoze) bronice, mai ales cnd obstacolul intereseazbranhiile. Este crescut i n emfizemul pulmonar. Debitele ventilatorii i testele de dinamic ventilatorie exploreaz modalitatea n care sunt utilizate volumele i capacitile pulmonare n timp. Astfel: Volumul respirator sau debitul ventilator de repaus (DVR) reprezint cantitatea de aer ventilat de plmn ntr-un minut n condiie de respiraie linitit. DVR este de 6-8 l/minut (16x500) rezultnd din inmulirea numrului respiraiilor pe minut cu CV; Debitul respirator maxim (DRM) reprezint volumul maxim de aer care poate fi respirat ntrun minut. Este foarte important pentru aprecierea funciei respiratorii. Se calculeaz dupa formula VEMS x 30.- 41 -

-

Volumul respirator maxim pe secund (VEMS) reprezint testul de baz al ventilaiei i arat gradul de permeabilitate bronic i elasticitate alveolar, dei disfunciile obstructive, spastice sau organice.

Debitul respirator maxim DRM este una dintre cele mai valoroase probe ale funciei pulmonare. Normal, variaz ntre 100-1400 l/minut, la brbai, 80-100 l/minute, la femei. Marcheaz limita superioar a posibilitilor ventilatorii i este funie de frecven i amplitudine. Frecvena optim este de 80-90 l/minut. Reducerea DRM poate fi determinat fie de reducerea CV, fie de scderea VEMS-ului.3 n vederea stabilirii unei conduite terapeutice sau pentru anticuparea unui prognostic, explorarea funcional funizeaz prin probele farmacodinamice bronhomotorii (dilatare i contrictare) i printre alete examene de specialitate cum sunt: bronhospirografic (explorarea ventilatorie unilateral a plmnilor), pneumoangiografia. Probele farmacodinamice urmresc depistarea unor tulburri n motricitatea pereilor arborelui bronic. Sunt folosite, n special, pentru diagnosticarea formelo latente de astm bronic. Materialele necesare sunt: spirograf, substan bronhoconstrictoare sau bronhodilatatoare, trus de urgene n caz de crize de dispnee. Testul bronhoconstrictor se efectueaz cu aceticolina 1%, histamina 1% administrat sub form de aerosoli. Se administreaz bolnavului acetilcolina 1% timp de 30 secunde (dup unii 3 minute), se face foarte frudent, bolnavul trebuie urmrit cu atenie pentru c poate face criz dispneic, ceea ce impune a se administra imediat aerosoli cu Alendrina sau alt derivat similar. Testul bronhodilatator este cel mai de ntrebuinat. Dup terminarea VEMS-ului, se administreaz bolnavului Alendrina 1% (sau una din substanele amintite mai sus, prin aerosolim timp de 3 minute, sau sub form de spray, 2 pulverizri). Se determin din nou VEMS-ul, fie imediat, fie dup o pauz, n funcie de timpul de eficien maxim a preparatului bronhodilatator ntrebuinat. Interpretare: n cazul testului bonhiconstrictor teste este pozitiv dac VEMS-ul scade cu mai mult de 1015 fat de valoarea iniial (raspuns famacodinamic bun) bolnavii astmatici rspund pozitiv acestei probe. La acetia VEMS-ul scade cu 20% (rspuns famacodinamic foarte bun);

3

Borundel Corneliu Manual de medicin intern pentru cadre medii, Editura Bic All, 2000

- 42 -

-

n cazul testului bronhodilatator, testul este pozitiv dac VEMS-ul crete cu peste 20%(rspuns farmacodinamic bun) la astmatici i bronici crete cu peste 20% (rspuns farmacodinamic foarte bun).

2.1.15. Examene complementare Examenul de sput Macroscpic arat o sput caracteristic, opac, uneori glbuie (suprainfecie bacterian cu eozinofilie excesiv). Examenul microscopic poate pune n evident elementele celulare, a fibrelor elastice, a cristalelor, a paraziilor i a germanilor patogeni. n cazuri de astm bronic poate pune n eviden cristalele Charcot Layden (proteine eozinofile cristalizate) i spiralele Curshmann (precipitri de mucin) i corpi Creola. n snge se constat adesea o leucocitoz cu eozinofilie (mai mare 5%). Aceste teste sunt considerate patognomonice n astmul bronic. Bronhoscpia este o metod cu ajutorul creia se exploreaz vizual interiorul conductelor traheobronsice. Metoda permite pe de o parte examinarea mucoasei, a traheii i a branhiilor mari, iar pe de alt parte recoltarea materialului pentru studiul citologic i bacteriologic. Aparatul folosit se numete bronhoscop i este alctuit dintr-un tub metalic, prevzur cu un sistem optic, care se introduce n trahee i bronhii. Prin acest tub se pot introduce tuburi mai nguste care ptrund pn n bronhiile mici. Se adaug un dispozitiv luminos care permite vizualizarea zonei respactive. Premedicaia se face cu Atropina, pentru a scdea secreia bronic i cu Morfin pentru sedarea bolnavului. Examenul radiologic este indispensabil, relevnd uneori leziuni care nu au fost depistate, el preciznd totdeauna topografia, intinderea i tipul acestora. Examenul radiologic toracic poate prezenta o conformaie normal n formele uoare sau s arate semne de hiperinflamaie pulmonar (diafragm aplatizat i cu micri reduse, hippertransperana cmpurilor pulmonare i lrgirea spaiului retrosternal) n astmul acut i pur, ca i n astmul cronic. n unele cazuri poate pune n eviden complicaii ale bolii sau modificri pulmonare asociate. Radioscopia este un examen rapid i simplu, care permite studierea diferitelor componente ale toracelui n dinamic, n micare. Deoarece radioscopiile repetate expun att bolnavul ct i medicul la unele iradieri importante se prefer radiografia.- 43 -

-

Radiografia const n imprimarea pe un film fotografic a imaginii toracopulmonare din fa i din profil, bolnavul fiind n inspiraie forat. Imaginea obinut este precis, evideniaz toate detaliile, servete i ca element de comparaie n viitor i comport mult mai puin riscul iradierii. Tomografia este o metod radiografic prin care se nregistreaz pe plac imaginea plmnilor la diferite adncimi. Mai poate evidenia i existena unor leziuni de hil i madiastin care nu apar pe o radiografie obinuitBronhografia este examenul radiologic prin care se puna n eviden arborele bronic injectat cu un lichid opac la razele Rentgen. Se utilizeaz Lipiodolul, care are avantajul de a se ilumina prin experctoraie i rezorbie. Metoda permite s se precizeze existena i sediul dilataiei bronice al stenozelor bronice, al unor leziuni tuberculoase sau cancere bronice. Este contraindicat n bolite acut pulmonare i n cazul hipersensibilitii crescute la iod. Clasificarea n trepte a astmului bronic anterior tratamentului4 SIMPTOME** Crize mai puin de 2 ori pe sptmn. Asimptomatic i cu PEF normal ntre crize. Agravri scurte (de la ore la zile) de intensitate variabil. SIMPTOME NOCTURNE Crire mai puin de 2 ori pe lun FUNCIA PULMONAR

-

-

Treapta I Astm intermitent uor

VEMS sau PEF *** mai mari de 80% din valoarea predictiv. PEF cu variabilitate mai mic de 20%

Treapta II Astm persistent uor Treapta III Astm persitent moderat

Simptomele de pste 2 ori/sptmn, dar mai puin de o dat/zi Simptome zilnice. Exacerbrile afecteaz activitatea. Agravrile sunt mai dese sau egale cu 2

Crize mai dese de 2 ori pe sptmn o dat pe sptmn

VEMS sau PEF peste 80% din valoarea predictiv. PEF cu o variabilitate ntre 2-30 %

Mai frecvente de VEMS sau PEF peste 60% , dar mai mic sau egal cu 80% din valoarea predictiv.

4

Harrison Principiile medicinei Interne, vol. II. Editura Teora, 2003

- 44 -

ori/sptmn; pot dura zile Treapta IV Astm persistent sever Simptome continue. Activitatea fizic este limitat. Agravri frecvente. Frecvente VEMS sau PEF mai mic sau egal cu 60% din valoarea predictiv. PEF cu variabiliti de peste 30%

* Prezena unei din trspturile de severitate este suficient pentru n cadrarea pacientului ntr-una din trepte. Pacientul trebuie ncadrat n treapta cea mai sever a trsturilor bolii sale. Caracteristicile sunt generate i se pot suprapune, deoarece astmul este foarte variabil; n plus clasificarea unui pacient se poate modifica n timp. ** Bolnavii din orice treapt de severitate pot avea agravri uoare, moderate sau severe. Unii bolnavi cu astm intermitent pot prezenta crize severe i chiar risc vital, separate. *** VEMS-volum expipator maxim pe secund. PEF-debit expirator maxim de vrf 2.1.16. EDUCAREA BOLNAVILOR CU ASTM BRONIC5

Trepte de servitate Treapta I Astm intermitent uor

Treapta II Astm persistent uor

Treapta III Astm persistent moderat Treapta IV Treapta II plus: Astm persistent sever - Trimiterea bolnavului la un educator individual.

Educarea bolnavului - nvarea datelor de baz despre astm. - nvarea tehnicii de folosire a aparatelor pentru medicaia inhalatorie (spray). - Discutarea rolului medicamentelor. - Dezvoltarea unui plan personal de tratament. - Dezvoltarea unui plan de aciune pentru cazurile severe (cnd i cum). - Discutarea metodelor de control al expunerii la alergeni i iritani. Msuri din treapta I plus: - nvarea automonitorizrii. - Trimiterea bolnavilor la grupuri de autoeducaie a bolnavilor (dac acestea exist). - Revizuirea i perfecionarea planului personal de tratament. Msurile din treapta I se repat.

5

L. Gherasim Medicin Intern, vol. III, Editura Medical, 2001

- 45 -

3. STUDIU PE CAZURI CLINICE

CAZUL NR. 1 ASTMUL BRONIC NUMELE I PRENUMELE SEX DATA NATERII NAIONALITATE ADRESA STAREA CIVIL DATA NATERII INDENTIFICARE SOCIAL PROFESIE RELIGIE SITUAIE ADMINISTRATIV

: CRIN VIOREL : MASCULIN : 11.06.1939 : ROMN : STR. HIPODROM BL. O2 AP. 23 : CSTORIT : 05.03.2012

: : PENSINAR : ORTODOX

:

SPITALIZAT, NU PLTETE SPITALIZARE PTR. C ESTE PENSINAR

DESCRIEREA PACIENTULUI

:

De talie medie, slbu (H=1,60m, G=58Kg) AP = nu a avut HE - rinit cronic AHE - fr importan Reacii: alergic la penicilin Obinuine zilnice: pacientul prefer preparatele din carne, nu fumeaz, nu consum alcool, insomnie. ISTORIC SOCIAL OCUPAIA : : Pensionar- 46 -

Condiii de munc i via : Obinuite Locuiete cu soia la bloc Concepii spirituale i fiziologice crede n Dumnezeu MOD DE PETRECERE A TIMPULUI LIBER: Citete cri de toate genurile REACIA FA DE STAREA DE SNTATE Este suprat cnd este bolnav REACIA FA DE TRATAMENT: Respect tratamentul prescris DIAGNOSTIC : ASTM BRONIC

Bolnavul cu bradipnee, dispnee de tip expirator, cu wheezing n ortopnee, tuse cu expectoraie vscoas, alb, perlat care se elimin greu. Dispneea este prezent la efort, definit prin sete de aer, lips de aer, nduf. Bradipnee cu ritm rar, uiertor, uneori polipnee. Respiraiile cresc progresiv n amplitudine i frecven, atinc un apogeu apoi descresc. n criza asmatic bolnavul alearg la fereastr pentru a o deschide sau sta n poziie ortopneic din cauza lipsei de aer. Periodicitatea simptomelor este imprevizibil, mai ales noaptea i poate varia ca durat. ntre crizele asmatice bolnavul se simte bine. Sfritul crizei este anunat de tuse i eliminarea unei cantiti de sput vscoas urmat de oboseal i somnolen.

EXAMEN CLINIC: Stare general-satisfctoare Tegnumente i mucoase-cianotice Sistem osteo-articular-intergu

- 47 -

SISTEMUL RESPIRATOR: la inspecie: torace n butoi semne de hiperinflamaie pulmonar la percuie: hipersonoritate i murmur vezicular la auscultaie: - raluri romflante dar mai ales sibilante diseminate n ambele arii pulmonare (zgomot de porumbar) respiraie uiertoare care se aude de la distan (weezing radiologic: hipertransparen cu creterea spaiului aerian (doar n criz n rest normal)

APARAT CARDIO-VASCULAR: aria relativ a matitii cardice n limite normale artere periferice pulsatile

APARAT DIGESTIV: uneori inapeten tranzit intestinal prezent ficat, splin normale

APARAT URP-GENITAL: miciuni fiziologice, urini normale S.N.C. orientare temporo-spaial uneori astenie, anxietate, insomnie

CULEGEREA DATELOR DATE OBIECTIVE NUME,PRENUME - C.V. VRST - 73 ani SEX MASCULIN TUSE CU EXPECTORAIE DATE SUBIECTIVE - uoar inapeten - prefer preparatele din carne - nu consum alcool - nu fumear

- 48 -

EXAMENE DE LABORATOR

TIPUL ANALIZEI Examen de snge V.S.H. Fibrinogen Hematocrit Limfocite Leucocite Eritrocite Hemoglobin Uree Examen sumar urin Reacie Densitate Albumine Leucocite Sedimente Exudat faringian Biochimie Glucoz

VALORI NORMALE 3-10mm/1ora 5-18 mm/2ore 250-450 mg% 36-54 % 25-33% 3.600-10.000 mm3 3,6-6 milioane mm3 13-18 g/dl 21-43 mg/dl pH 5-7 1015-1025 Absente F. rare F. rare Negativ 115 mg/dl TRATAMENT

VALORI PACIENT 20 mm/1ora 38 mm/2ore 336 mg% 41,2 % 24% 9.200 mm3 4,5 milioane mm3 13,5 g/dl 41 mg/dl Acid 1010 Urme fine Rare Rare Negativ 111 mg/dl

MEDICAMENTE VENTOLIN(spray) MIOFILIN OXACILIN H.H.C. CODENAL

CLASA B-adrenergice Bronhodilatat Antibiotice Glucocorticoizi Antitusive

DOZA 4x2 nhalaii/zi 2 fiole/zi 2 g/zi 2 fiole/zi 2 tb/x 3 ori/zi

ORAR 1 puf de nevoie 1 dim. 1 seara 1 c.p. 500 mg la 6 ore 1 dim. 1 seara 2 dim. 2prnz 2 seara 2 dim. 2prnz 2 seara

CALEA DE ADMINISTRARE Inhalare I.V. Per os I.V. Per os

BROMHEXIN

Expectorante

2 tb/x 3 ori/zi

Per os

- 49 -

-

oxigenotarapie cur balnear: Govora, Slanic Prahova speleoterapia: n salin acioneaz spasmolitic i expectorant hidratarea pac.ptr. fluidificarea secreiilor bronice redim alimentar hidrozaharat n perioada febril apoi hipocaloric

DIAGNOSTICE NURSING 1. Deficit de cunoatere despre boal i tratamentul ei. 2. Durere datorit procesului infecios manifestat prin durere toracic, agitaie, team3. Alimentaie insuficient n cantitate i calitate datorit inapetenei. 4. Hipertermie datorit durerii i tusei chinuitoare manifestate prin somn. 5. Oboseal intrerupt i lipsa confortului. 6. Deficit de propria ngrijire (splat) datorit durerii manifestat prin reducerea capacitii de a se ngriji. 7. Deficit de activitate diversional.

PLAN DE NGRIJIRE DIAGNOSTIC NURSING 1 Deficit de cunoatere despre boal i tratamentul ei manifestat prin insuficiena cunoaterii bolii i tratamentului ei. Obiective Prevenirea factorilor de rist dup externare; Pacientul s-i nsueasc anumite noiuni despre boala sa; Pacientul s colaboreze cu personalul medical pe perioada spitalizrii; Intervenii nursing: ncurajez pacientu s-i exprime sentimentele legate de boala sa; Apreciez nivelul de nelegere a pacientului;- 50 -

-

Informez pacientul n legtur cu afeciunea sa i tratamentul: o Doz, orar, efecte secundare, semne i simtome pe care trebuie s le raporteze (tahipnee, stare de ru asmatic, cianozarea tegumentelor); Explic pacientului importana tratamentului infecios cu antiviotice antitusive, expectorante, bronhodilatatoare, glucocorticoizi i sprayuri.

-

Evaluare: Ziua I Pacientul a acumulat minimum de cunotine despre boala sa; Ziua II Interesul pacientului pentru afeciunea sa; Ziua III Pacientul a nteles explicaiile acordate; Ziua IV Pacientul respect tratamentul prescris; Ziua V Pacientul a nteles rolul tratamentului i dup externare. DIAGNOSTIC NURSING 2 Durere datorit procesului infecios manifestat prin durere toracic, agitaie, team. Obiective: Reducerea durerii pe perioada spitalizrii; Reducerea i nlturarea strii de agitaie, a temerilor. Intervenii nursing: Combat durerea toracic prin aplicaii locale, calde, antinevralgic; Combat accesele de tuse cu codenal, tusomag; o Administrez I.V. miofilin i H.H.C. ptr. crizele de astm; o Reduc temerile legate de boal perin discuii cu pacientul; o Antrenm pacientul n discuii cu ceilali pacinei; o ncurajez pacientul s-i exprime sentimentele. Evaluare: Ziua I pacientul prezint durere toracic; Ziua II durerea toracic a mai sczut n intensitate dup aplcaii locale calde; Ziua III pacientul se simte mai bine dup explimarea sentimentelor; Ziua IV pacientul este mai ncreztor n el; Ziua V pacientul este mulumit.

- 51 -

DIAGNOSTIC NURSING 3 Alimentaie insuficient n cantitate i calitate datorit inapetenei. Obiective: Respectarea regimului alimentar pe perioada spitalizrii i dup externare; Meninerea echilibrului hidro-electrolitic i nutriional zilnic. Intervenii nursign: Observm i apreciem pofta de mncare i suferine pacientului; Cntoresc zilnic pacientul cu acelai cntar, cu aceleai haine; Msor bilanul hidric; i sugerez pacientului s bea ceaiuri i lichide ~ 2 l/zi. Ziua I pacientul prezint o greutate de 65 kg, inapeten; Ziua II pacientul prezint greutatea de 64,5 kg; Ziua III pacientul are greutatea de 64,8 kg; Ziua IV pacientul respect regimul alimentar i se hidrateaz normal. Are greutatea de 65 kg; DIAGNOSTIC NURSING 4 Hipertermie datorit procesului infecios manifestat prin tegumente calde i subfebrilitate, transpiraii, Obiective: Prevenirea complicaiilor: emfizem pulmonar, pneumotorax, cord pulmonar cronic. Evaluare: Ziua I pacientul s prezinde o temperatur n limite normale n urmtoarele 12 ore; Ziua II pacientul s fie echilibrat hidro-electrolitic; Ziua III tratarea infeciilor n urmtoarele 48 ore; Ziua IV combaterea procesului infecios; Ziua V asigurarea confortului zilnic igiena tegumentelor. Intervenii nursing; Observ starea general a pacientului; Administrez medicaia recomandat de medic; Aplic comprese reci;- 52 -

Evaluare:

-

Aerisesc ncperea ferind pacientul de curenii de aer; Asigur mbrcminte lejer; Regim alimentar hidrozaharat pe perioada febril. Ziua I ncperea a fost aerisit, pacientul este mulumit. Temperatura 38,2C; Ziua II temperatura corporal a pacientului a mai sczut. Temperatura 37,8C; Ziua III temperatura pacientului se normalizeaz (T=37C); Ziua IV temperatura n limite normale 36,8C; Ziua V pacientul este mulumit de evoluia tratamentului T=36,7C. DIAGNOSTIC NURSING 5 Tulburri de somn datorate durerii i tusei

Evaluare:

chinuitoare manifestat prin somn ntrerupt. DIAGNOSTIC NURSING 6 Oboseal datorat somnului ntrerupt manifestat prin somnolen i lipsa confortului. Obiective: Asigurarea unui somn odihnitor noaptea. Evaluare: Ziua I Asigurarea unui somn fr s fie ntrerupt de accesele de tuse; Ziua II stimularea somnului; Ziua III stimularea odihnei noaptea prin adoptarea unei poziii optime de respirat; Ziua IV asigurarea unui climat adecvat de odihn; Ziua V stimularea somnului prin aerisirea ncperii aninte de culcare. Intervenii nursing: Apreciez calitatea i durata somnului; Asigur condiii de linite, orat al somnului; Educ pacientul s aeriseasc salonul nainte de culcare; Educ pacientul s nu consume cofein, alcool, s nu fumeze.

Evaluare: Pacientul doarme puin ziua, iar noaptea este trezit de tuse.

- 53 -

DIAGNOSTIC NURSING 7 Deficit de propria ngrijire (splat) datorit durerii manifestate prin reducerea capacitii de a se autongriji. Obiective: Reducerea procesului infecios i creterea interesului pacientului ptr. autongrijire. Ziua I creterea imaginei de sine a pacientului; Ziua II meninerea tegumentelor curate; Ziua III evitarea escarelor de decubit; Ziua IV pacientul s efectueze zilnic activiti ca: splat, pieptnat; Ziua V redarea ncrederii n sine. Intervenii nursing: Evaluez gradul de toleran la activitile zilnice; Verific n timpul efortului minim pe care n depune: funciile vitale; Administrez tratamentul prescris de medic; ncurajez micrile, activitile cu efort sczut; Notez zilnic interesul personal de a se autongriji; Edut pacientul s se odihneasc dac simte c a obosit.

Evaluare: Crete interesul pacientului ptr. efectuarea activitilor zilnice i ptr. propria persoan. DIAGNOSTI NURSING 8 Dedicit de activitate diversional datorit crizelor de ru astmatic manifestat prin deficit de activitate i sentimente de izolare fa de alte preocupri. Obiective: Prevenirea plictiselii i defurarea unor activiti ct mai diverse pe perioada spitalizrii. Ziua I mbuntirea imaginii de sine zilnic; Ziua II rspunderi corecte la stimuli i practicarea de activiti zilnice; Ziua III participarea la activiti diversionale zilnic; Ziua IV Pacientul s fie vizitat de prieteni, familie. Intervenii nursing: Apreciez dorina de activitate zilnic, hobbz-uri, selectarea activitilor posibile pentru a reduce plictiseala;- 54 -

-

ncurajez vizitele familiei, prietenilor; Pun la dispoziia pacientului radio, ziare, cri, jocuri. Ziua I pacientul ascult radio, citete ziare, este mulumit de ngrijirea ce i este cordat; Ziua II pacientul este vizitat de familie, prieteni, care i creaz o atmosfer cald; Ziua III imaginea de sine crete progresiv i este mai optimist; Ziua IV pacientul ncepe s comunice mai mult; Ziua V pacientul nu mai este aa de izolat, iar pesimismul aprut din cauza bolii, a diprut.

Evaluare:

RECOMANDRI

1. Evitarea factorilor alergici. 2. Evitarea factorilor poluani. 3. Evutarea complicaiilor. 4. Continuarea tratamentului recomdat de medic. 5. Evitarea efortului.

EPICRIZA DE ETAP Bolnavul Crin Viorel s-a internat cu diagnosticul ASTM BRONIC, a urmat n spital tratement cu: VENTONIL (SPRAY), MIOFILIN,OXACILIN, HHC, CODENAL, BROMHEXIN. E externeaz cu recomandrile: - evitarea factorilor alergici; - evitarea factorilor poluani; - evitarea complicaiilor; - continuarea tratamentului recomandat de medic; - evitarea efortului

- 55 -

CAZUL NR. 2 ASTMUL BRONIC NUMELE I PRENUMELE SEX DATA NATERII NAIONALITATE ADRESA STAREA CIVIL DATA NATERII INDENTIFICARE SOCIAL

: CARANGIU ANETA : FEMININ : 23.02.1980 : ROMN : STR. TRGOVITEI NR. 7 : CSTORIT : 02.03.2012

:

Bolnava Miric Aneta, n vrst de 32 ani lucreaz ca tehnician-veterinar, locuiete mpreun cu soul i copilul i este de religie ortodox

DESCRIEREA PACIENTULUI

:

Pacienta are o nlime de 1,65 m i o greutate de 60 kg. Are grupa de snge A II. Locuiete n condiii precare de via. Este o persoan sociabil. SITUAIE ADMINISTRATIV N SPITAL Este pltitor de CAS ANTECEDENTE PERSONALE Sufer de aceast boal de ~3ani. COMPORTAMENTE Nu consum alcool, nu fumeaz. CONDIII DE VIA I MUNC Efort fizic mediu. Este alergic la mucegai i prul de animale. (Astm profesinoal)

- 56 -

MOTIVELE INTERNRII Bolnava cu bradipnee, dispnee de tip expirator uierotor (wheezing), tuse cu expectoraie vscoas, perlat, care se elimin greui. Stare de subfebrilitate (37,9C) Durere aprut n cursul nopii de aceea a necesitat internare urgen

EXAMEN CLINIC: Tegnumente i mucoase: palide Sistem osteo-articular: intergu

APARATUL RESPIRATOR: la inspecie: torace n butoi semne de hiperinflamaie pulmonar la percuie: hipersonoritate la auscultaie: - raluri sibilante diseminate n ambele arii pulmonare, respiraie uiertoare radiologic: hipertransparen cu creterea spaiului aerian retrosternal (n criz, n rest normal).

APARAT CARDIO-VASCULAR: aria matitii cardice n limite normale zgomote cardiace ritmice

T.A. 125/70 mm Hg V.A. 76 bti/min

APARAT DIGESTIV: uoar inapeten abdomen nedureros la palpare tranzit intestinal prezent ficat, splin normale

- 57 -

APARAT URP-GENITAL: miciuni fiziologice normale, nemodificate, S.N.C. orientare temporo-spaial uneori anxietate, insomnie R.O.T. i palpebrale-normale

EXAMEN RADIOLOGIC CORD Normal radiologic ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR DIAGNOSTIC NURSING 1. Alterarea funciilor respiratorii. 2. Deficit de cunotine despre boal. 3. Tulburri de somn cauzate de tusea chinuitoare. 4. Oboseal. 5. Hipertermie datorit procesului infecios. 6. Alimentaie insuficinet cantitativ i calitativ datorit inapetenei. 7. Durere toracit, agitaie, team. 8. Deficit de autongrijire. TRATAMENT MEDICAMENTE SERETIDE(spray) MIOFILIN OXACILIN H.H.C. CODENAL CLASA B-adrenergice Bronhodilatat Antibiotice Glucocorticoizi Antitusive DOZA 1 puf/zi 2 fiole/zi 2 g/zi 2 fiole/zi 2 cp. x 3 ori/zi ORAR 1 puf la nevoie 1 dim. 1 seara 1 c.p. 500 mg la 6 ore 1 dim. 1 seara 2 dim. 2prnz 2 seara 2 dim. 2prnz 2 seara La nevoie CALEA DE ADMINISTRARE Inhalare I.V. Per os I.V. Per os

BROMHEXIN

Expectorante

2 cp. x 3 ori/zi 1 fiol x 2ori/zi- 58 -

Per os

KETOTIFEN

Inhibitori

I.M.

-

oxigenotarapie cur balnear: Govora, Slanic Prahova hidratarea pac.ptr. fluidificarea secreiilor bronice

EXAMENE DE LABORATOR

TIPUL ANALIZEI Examen de snge V.S.H. Fibrinogen Hematocrit Limfocite Leucocite Eritrocite Hemoglobin Uree Examen sumar urin Reacie Densitate Albumine Leucocite Sedimente Exudat faringian Biochimie Glucoz

VALORI NORMALE 3-10mm/1ora 5-18 mm/2ore 250-450 mg% 36-54 % 25-33% 3.600-10.000 mm3 4-6 milioane mm3 13-18 g/dl 21-43 mg/dl pH 5-7 1015-1025 Absente Foarte rare Foarte rare Negativ 115 mg/dl

VALORI PACIENT 80 mm/1ora 100 mm/2ore 400 mg% 42,70 % 30,00% 8.100 mm3 5 milioane mm3 13,8 g/dl 20 mg/dl Acid 1010 Urme fine Rare Rare Negativ 105 mg/dl

PLAN DE NGRIJIRE DIAGNOSTIC NURSING 1 Alternarea funciei respiratorii Obiective: Pacientul s demonstreze n urmtoarele 24h o mbuntire a respiraiei ca ritm i frecven; Ci respiratorii permiabile; Diminuarea tusei. Intervenii nursing: asigurarea condiiilor corespunztoare de mediu n salon;- 59 -

-

aezarea pacientului n poziie semiaeznd ptr. a-i uura respiraia; repaus la pat pentru calmarea crizelor de dispnee i tuse; educarea pacientului n vedearea eliberrii CRS, colectarea sputei n recipiente speciale; instruirea pacientului n vederea efecturii gimnasticii respiratorii cte 5` de mai multe ori pe zi ptr. a favoriza o mai bun ventilaie pulmonar; monitorizarea funciilor vitale; administrarea tratamenului recomandat de medic: o Miofilin 2 fiole/zi o HHC 2 fiole/zi o Bromhexim 2 cp/zi o Codenal 1 cp/zi

-

Evaluare: Ziua I Ziua II Dup administrarea tratamentului, pacientul a demonstrat o uurare n respiraie. Obiectiv atins TA = 120/70 mm Hg P = 60 bt/min T = 37,5C Pacientul prezint uoar dispnee la mobilizare, tusea rmne n continuare scitoare Starea general a pacientului s-a mbuntit mult. n cursul zilei pacientul nu a mai prezentat nici o criz. Tusea persist, dar a diminuat. Ziua V Pacientul a neles c astmul bronic este o boal cronic i c trebuie s respecte cu desvrire toate recomadrile oferite de echipa de ngrijire.- 60 -

Stare general alterat Dispnee cu bradipnee Tuse cu expectoraie vscoas, aderent Senzaie de sufocare

Ziua III -

Ziua IV -

DIAGNOSTIC NURSING 2 Deficit de cunotine despre boal (astmul bronic) i tratamentul ei manifestat prin insuficiena conoaterere a bolii. Scop: Prevenirea factorilor de risc dup externare. Obiective: - Suficient cunoatere a bolii n urmtoarele ore; - Informez pacienta n legtur cu medicaia i semne, simptome ale complicaiilor; - Educ pacienta n legtur cu administrarea tratamentului; - Pacienta s aibe suficiente cunotine despre boala; - Pacineta s colaboreze cu personalul medical. Intervenii nursing: - ncurajez pacienta s-i exprime sentimentele legate de boala sa; - apreciez nivelul de nelegere a pacientei; - informez pacienta n legtur cu afeciunea sa i tratament: doz, orar, efecte secundare, simptome care trebuie s le raporteze (tahipnee, starea de ru asmatic, cianozarea tegumentelor); - Explic importana tratamentului infecios cu antibiotece (Oxacilin), antitusive (Codenal), expectorante (Bisolvon sau Bromhexim), bromhodilatatoare (Miofilin), glucocortizoici (H.H.C) i sprayuri (Ventolin), stimulante; - Educ pacienta n vederea evitrii dup externare a prului de animale, a ceei, frigului, fumului de igar, mucegaiului. Evaluare: Ziua I - Pacienta a acumulat minimum de cunotine despre afeciunea sa; Ziua II - Interesul pacientei pentru afeciunea sa a crescut; Ziua III - Pacienta a neles explicaiile acordate n legtur cu boala sa; Ziua IV - Pacienta respect tratamentul prescris; Ziua V - Pacienta a neles importana tratamentului i dup exetrnare.

- 61 -

DIAGNOSTIC NURSING 3 Tulburri de somn datorit durerii toracice i tuseio manifestat prin somn ntrerupt. DIAGNOSTI NURSING 4 Oboseal datorat somnului ntrerupt manifestat prin stare de somnolent, lipsa confortului. Scop: Asigurarea unui somn normal noaptea, pe perioada spitalizrii. Obiective: - Asigurarea unui somn bun noaptea fr a fi trezit des de accesele de tuse; - Stimularea somnului i odihnei; -Stimularea somnului noaptea prin adoptarea unei poziii optime de respiraie; - Stimularea somnului i asigurarea unui mediu de odihn adecvat n fiecare sear; - Stimularea somnului prin aerisirea salonului nainte de culcare. Intervenii nursing - Apreciez calitatea i durata somnului; - Asigur condiii de linite, orar al somnului; - Educ pacienta s-i aeriseasc salonul; - Seara la culcare, ajut pacienta s se aeze ntr-o poziie ct mai confortabil i dac este nevoie l ajut s se nveleasc; - Educ pacienta s nu consume cofeina, alcool, s nu fumeze pentru a putea dormi mai bine; - ntreb pacienta ce factori de mediu i fac somnul dificil i ce schimbri i-ar facilita somnul. Evaluare: Pacienta afirm c doarme puin ziua, iar noaptea este trezit de tuse. DIAGNOSTIC NURSING 5 Hipertermie datorit procesului inflaios manifestat prin subfebrilitate i tegumente calde, transpiraie. Scop: Diminuarea temperaturii pe perioada spitalizrii, prevenirea complicaiilor: emfizem pulmonar, pneumotorax, cord pulmonar cronic, dispnee permanent pe perioada spitalizrii i dup externare. Ob: - Pacientul s prezinte o temperatura n limite normale n urmtoarele 12 ore.Tratarea infeciei; - Pacientul s fie echilibrat hidro-electrolitic, s bea cte 500 ml lichide ptr. fiecare grad de temperatur n plus; - Tratarea infeciei n urmtoarele 48 h;- 62 -

- Combaterea procesului infecios. Meninerea T n limite normale, zilnic; - Asigurarea confortului fizic zilnic - igiena tegumentelor. IN - Observ starea general a pacientului; - Msor T dimineaa i seara; - Administrez medicaia recomandat de medic, Oxacilin 1 cp. de 500 mg la 6 h; - Aplic comprese reci; - Aerisesc ncperea, dar feresc pacienta de curenii de aer; - Schimb lenjeria de cte ori este nevoie; - Asigur mbrcminte lejer; - Educ pacienta s consume lichide suficiente (500 ml pentru fiecare grad de T peste T normal) i pentru fluidificarea secreiilor bronice; - Regim alimentar hidrozaharat pe perioada febril. Evaluare: Ziua I - ncperea a fost aerisit corespunztor, pacienta este mulumit. Pacienta a neles necesitatea hidratrii i se hidrateaz corespunztor. T = 38C; Ziua II - Pacienta nu mai prezint T aa crescut. T = 37,5C; Ziua III - T revine aproape la normal. T = 37C; Ziua IV - T n limite normale 36,8C. Pacienta este hidratat corespunztor; - Ziua V - Pacienta este mulumit de evoluia tratamentului. T n limite normale 36,7C. DIAGNOSTIC NURSING 6 Alimentaia insuficiant cantitativ i calitativ datorit inapetenei. Scop: Respectarea regimului alimentar pe perioada spitalizrii i dup externare. Obiective: - Meninerea echilibrului hidro-electrolitic i nutriional zilnic; S nu scad n greutate pe- 63 -

perioada spitalizrii i s aib tranzit intestinal normal. Intervenii nursing: - Observ i apreciez pofta de marcare i preferinele pacientei; - Ctresc pacienta zilnic cu acelai cntar, la aceiai or i cu aceleai haine; - Msor bilanul hidric; - Explic pacientei importana consumului de fibre pentru a preveni constipaia; - Ii sugerez pacientei s bea ceaiuri antiinflamatoare (mueel); - Educ pacienta n legtur cu aportul de lichide necesar zilnic (l,5-21). Evaluare: Ziua I - G = 60 kg, inapetan; Ziua II - G = 59,5 kg. Pofta de mncare a mai revenit puin; Ziua III - G = 59,8 kg. Pacienta este mulumit de alimentaia administrat; Ziua IV - Pacienta respect regimul alimentar i se hidrateaz normal. G = 60 kg; Ziua V - Pacienta a acceptat schimbrile necesare n alimentaie. G = 60 kg.

DIAGNOSTIC NURSING 7 Durere toracic, agitaie, team din cauza acceselor dese de tuse. Scop: Reducerea durerii toracice pe perioada spitalizrii. Obiective: - Reducerea i chiar nlturarea strii de agitaie, a temerilor. Intervenii nursing: - combat durerea toracic prin aplicaii locale calde, antinevralgic; - pentru combaterea acceselor de tuse i dau pacientei codenal, tusomag; - i administrez i.v. pacientei miofilin i H.H.C. pentru crizele de astm; - discut cu pacienta despre temerilor legate de boal i i explic cum s-i nving temerile; - antren