YENİDOĞAN SEPSİSİ

YENİDOĞAN SEPSİSİYENİDOĞAN SEPSİSİ

Prof. Dr. A. Engin ArısoyProf. Dr. A. Engin ArısoyKocaeli Üniversitesi Tıp FakültesiKocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anne ve Bebek Sağlığı VakfıAnne ve Bebek Sağlığı Vakfı1. Yenidoğan Hemşireliği Sempozyumu1. Yenidoğan Hemşireliği Sempozyumu

6 Kasım 2007, İstanbul6 Kasım 2007, İstanbul

SağlıkSağlık SlaytSlayt Arşivi:Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com http://hastaneciyiz.blogspot.com

SEPSİS,

Enfeksiyona ait klinik belirtilerin saptanması ve

kan kültüründe özgül bir enfeksiyon

etkeninin üretilmesi olarak tanımlanır.

BAKTERİYEMİ

Enfeksiyon bulguları olmadan kan kültüründe özgül bir

enfeksiyon etkeninin üretilmesi bakteriyemi

adı verilir.

YENİDOĞAN SEPSİSİ:YENİDOĞAN SEPSİSİ:

* * Yaşamın ilk 28 günündeYaşamın ilk 28 gününde

* Kan kültüründe bakteriyel, viral ya da * Kan kültüründe bakteriyel, viral ya da

fungal fungal

etkenlerin üretildiği etkenlerin üretildiği

ve ve

* Enfeksiyona ait klinik bulguların * Enfeksiyona ait klinik bulguların

olduğuolduğu

durumdur. durumdur.

* Yenidoğan döneminde bağışıklık sistemi

tam olarak gelişimini tamamlamamıştır.

* Gebelik yaşı küçüldükçe bağışıklık sistemindeki bu yetersizlik artar.

Yenidoğan sepsisinin görülme oranı

perinatal risk faktörleri

prenatal bakım ve

ekonomik standartlara göre değişir.

Gelişmekte olan ülkelerde görülme sıklığı:

1.000 canlı doğumda 1-10

Sepsis görülme sıklığı, Sepsis görülme sıklığı,

gebelik yaşıyla ters orantılı olarak gebelik yaşıyla ters orantılı olarak artar:artar:

Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerdeÇok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde

görülme oranı %25-30görülme oranı %25-30

Yenidoğan dönemi ölümlerinin %10-%30’u

sepsis nedeni ile olmaktadır.

Yenidoğan sepsisi başlangıç zamanına göre

"erken başlangıçlı sepsis" ve

“geç başlangıçlı sepsis" olmak

üzere

iki gruba ayrılır.

Ancak son yıllarda çok düşük doğum

ağırlıklı bebeklerin yoğun bakım

ünitelerinde

kalış sürelerinin uzamasına bağlı olarak

"çok geç başlangıçlı sepsis"

terimi de kullanıma girmiştir.

Erken başlangıçlı sepsis:

Yaşamın ilk üç gününde ortaya çıkar.

Ölümcül seyreder. Çok-sistemli tutulum görülür. Anneden bebeğe dikey geçiş söz

konusudur.

Geç başlangıçlı sepsise göre

ölüme daha yüksek oranda neden olur.

Geç başlangıçlı sepsis:

Yaşamın üçüncü gününden sonra görülür,

Daha yavaş ilerler, Çoğunlukla, hastanede yatmakta

olan bebeklerde “Hastane enfeksiyonu”

etkenlerinin yatay bulaşı ile gerçekleşir.

Geç yenidoğan sepsisinde ayrıca fokal enfeksiyonlar sıktır:

menenjit,

pnömoni,

hepatit apse

artrit

Çok geç başlangıçlı sepsis:

• Otuzuncu günden taburcu oluncaya kadar

olan dönemde görülür.

• Genellikle kandida türleri ve koagülaz negatif

stafilokoklarla oluşur.

• İnvasif girişimler (intravasküler kateter,

endotrakeal entübasyon)

İntravenöz lipid solüsyonları hazırlayıcı

etkenlerdir.

Yenidoğan sepsisinde tanı koymak oldukça güçtür.

Bu nedenle iyi bir öykü alınarak risk faktörlerinin belirlenmesinin, fizik muayene ve laboratuvar incelemelerinin tanıya yaklaşımda önemi

büyüktür.

Yenidoğan sepsisinde risk faktörleri:

Anneye ait:

• Annede fokal enfeksiyon: Üriner, vajinal, servikal

• Annede ateş ve korioamniyonit: (annede taşikardi,uterus

hassasiyeti,lökositoz, pürülan veya kötü kokulu amniotik sıvı)

• Erken membran rüptürü (EMR)

Bebekte enfeksiyon riski EMR’de %1 korioamnionitte %10

• Annenin alkol, eroin kullanması • Annenin sigara içmesi

Erken membran rüptürü:

Amniyotik suyun doğum eylemi başlamadan

önce gelmesidir. Uzamış erken membran rüptürü ise amniyotik suyun gelmesi ile doğumun gerçekleşmesi arasındaki sürenin18 saatten uzun olmasıdır.

Membranların rüptürü 18 saatten kısa sürede bile olsa, yine de, EMR etiyolojik açıdan perinatal enfeksiyonlarla ilişkili

olduğu için önemlidir.

EMR’li annelerde yenidoğan EMR’li annelerde yenidoğan değerlendirilmesideğerlendirilmesi

PuanlamaPuanlama 0 0 1 1 2 2

Gebelik haftası Gebelik haftası 3737 34-37 34-37 34 34

Annede koryoamniyonit Annede koryoamniyonit

veya bebek mide asp.veya bebek mide asp.

lökositlökosit yok var yok var

Apgar (5.dk)Apgar (5.dk) >8 >8 5-7 <5 5-7 <5

• PPoşoş açıldıktan sonraki her gün için 1 puan daha açıldıktan sonraki her gün için 1 puan daha eklenir.eklenir.

• Toplam puan Toplam puan 3 ise erken sepsis tedavisi 3 ise erken sepsis tedavisi başlanır.başlanır.

Yenidoğan sepsisinde risk faktörleri:

Bebeğe ait:- Prematürelik - Düşük doğum ağırlığı - Çoğul gebelik- Erkek cinsiyeti- Perinatal asfiksi- İnvasif girişimler

(kateterizasyon,entübasyon)- İntravenöz lipid solüsyonlarının verilmesi- Konjenital metabolik hastalıklar

(galaktozemi)

Yenidoğan sepsisinde risk faktörleri:

• Antibiyotik kullanımı ile ilgili: Gereksiz kullanım Uzun süreli kullanım Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı• Yakın çevrede infeksiyon varlığı• ANNE SÜTÜ dışında beslenme

ANNE SÜTÜ ve ENFEKSİYONANNE SÜTÜ ve ENFEKSİYON

• Hücre (makrofaj,lenfositler)• İmmünglobulinler (antikorlar)• Bifidus faktörü• Lizozim• Laktoferrin• Kompleman• Müsin• Oligosakkaritler• Sitokinler

ANNE SÜTÜ ve ENFEKSİYON

Ayrıca kolostrumda:

Bakteriyel aglütininler (kümeleştiriciler)

ve demir-bağlayıcı proteinler gibi birçok önemli biyolojik faktörler, gram negatif enterik basillere karşı bebekte gastrointestinal koruyucu etki sağlar.

Bebeklerde beslenme biçimine göre ishal riskiBebeklerde beslenme biçimine göre ishal riski

Filipinler; 0-2 aylık bebekler 

11

Sadece Anne Sütü

Anne sütü ve besin değeri olmayan sıvılar

Anne sütü ve besleyici ek besinler

Anne sütü almamış

Yenidoğan sepsisinde risk faktörleri:

• Personel eksikliği• Hastane personelinin hijyen

eksikliği – özellikle el yıkama-

• Yenidoğan sepsisinden sorumlu bakteriler ülkeden ülkeye, hastaneden hastaneye, hatta aynı hastanede bile zamanla değişiklik gösterebilir.

• Günümüzde B grubu streptokok ve E.coli erken başlangıçlı sepsisin %60-%80’inden sorumludur.

Geç başlangıçlı sepsise neden

olan diğer mikroorganizmalar

genellikle

S. aureus koagülaz negatif stafilokoklar viridan streptokok ve kandida

• Son yıllarda gelişen teknoloji, giderek daha küçük bebeklerin yaşaması ve bunların yoğun bakım ünitelerinde daha uzun kalması geç başlangıçlı yenidoğan sepsislerinin etkenlerini değiştirmiştir.

• Hangi mikroorganizmaların daha çok görüldüğünü bilmek başlanacak ampirik tedavi açısından önemlidir.

Klinik bulgular

Yenidoğan sepsisinin klinik belirti ve bulguları özgül değildir.

Bu nedenle,yenidoğan sepsisi kolaylıkla

gözden kaçabilir.

• Bazen, tutulan sistemlere göre klinik bulgu verebilir.

Yenidoğan sepsisinde,

Klinik bulgular ortaya çıktığında, sistemlerin tutulumu çok az olabilir ya da hızla septik şok,çoklu organ yetmezliği

gelişip ölümle sonuçlanabilir.

Çoklu organ yetmezliği:

böbrekte kanama, nekroz

böbrek üstü bezinde kanama, nekroz

hepatik nekroz, kanama

intraventriküler kanama

intravasküler koagülasyon bozuklukları, YDP

Yenidoğan sepsisinde genel bulgular:

* İyi görünmeyen bebek * Hipoaktivite * Beslenme güçlüğü * Isı düzensizliği (hipo veya

hipertermi) * Dolaşım bozukluğu * Ödem

Solunum sistemi:

* Apne * Takipne * İnleme * Siyanoz * Çekilmeler

Kardiovasküler sistem:

* Taşikardi veya bradikardi * Hipotansiyon, * Periferik dolaşım bozukluğu. * Kapiller dolma zamanında

uzama (3 sn üzeri)

Gastrointestinal sistem:

* Beslenme intoleransı * Emmede zayıflık * Gastrik rezidü * Distansiyon * Kusma * İshal * Hepatomegali * Nekrotizan enterokolit * Gastrointestinal sistem

kanamaları

Hematolojik sistem:

* Solukluk * Sarılık * Peteşi * Purpura * Kanama

Deri bulguları:

* Püstül, * Apse, * Omfalit, * Sklerema,

Santral sinir sistemi:

* Uykuya eğilim * Huzursuzluk * Tremor * Konvülsiyon * Hipotoni * Hiporefleksi * Fontanel bombeliği

Laboratuvar bulguları:

Kültürler:

• KAN• BOS• İDRAR KÜLTÜRLERİ

Sepsis tanısında altın standart kan kültüründe mikroorganizmanın üretilmesidir.

Sepsiste kan kültüründe bazı nedenlerle enfeksiyon etkeni üretilemeyebilir:

– antibiyotik kullanımı, – kan örneğinin veya içerdiği bakteri sayısının az olması- pnömoni, pyelonefrit gibi fokal enfeksiyonlarda kan kültüründe üreme olmayabilir.

Ancak en iyi şartlarda bile kan kültüründe

üreme şansı en fazla %60-%80’dir.

BOS kültürü:

Yenidoğan sepsislerinin % 25-%30'unda menenjit eşlik ettiğinden,

lomber ponksiyon (LP) ile alınan BOS örneğinde hücre sayımı, Gram ve Wright boyama yapılıp, kültür alınmalıdır.

İdrar kültürü:

İlk 72 saatte, altta yatan bir yapısal

anomali yoksa idrar kültüründe pozitiflik

oranı çok düşüktür.

Bu dönemde ürogenital sistem anomalileri

dışında idrar kültürü önerilmemektedir.

İdrar kültürü özellikle geç sepsiste önemlidir.

İdrar kültürü, geç sepsiste sonda veya

suprapubik ponksiyonla alınmalıdır.

Mide ve trakeal aspirasyon kültürleri:

Tanıda yardımcı bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Ancak kültürlerin kolonizasyon veya hastalık etkeni olarak değerlendirilmesigüçtür.

Yüzeyel kültürlerin

(boğaz, burun, dış kulak yolu, deri) tanıda hiçbir yararı yoktur.

Hematolojik incelemeler:

Yardımcı tanı yöntemleridir.

• Tam kan sayımı (hemoglobin, beyaz küre ve

trombosit sayısı, periferik yayma)

Beyaz küre sayısı (<5 000/mm3 ya da >20 000/mm3), Trombosit sayısı (<100.000/mm3), Genç/total lökosit sayısı (>0,2)

• C-reaktif protein (CRP) >0,8-1 mg/dl olması

pozitif kabul edilir.

Tüm bu tanı yöntemlerine rağmen yenidoğan bir bebekte sepsis tanısını koymak oldukça güçtür.

Bu nedenle, çeşitli klinik ve laboratuvar

sepsis puanlama sistemleri ve tarama testleri geliştirilmiştir.

Risk faktörleri ve klinik bulgular eşliğinde, bu testlerden iki ya da daha fazlasının pozitif olması

kan ve/veya BOSkültürü sonuçları elde edilene dek sepsis tanısını düşündürür ve

ampirik tedavinin başlaması için yeterlidir.

Töllner Sepsis Skorlama Sistemi Puan 0 1 2 3Deri renginde değişiklik Yok Orta Belirgin*Periferik dolanım boz. Yok Bozuk BelirginHipotoni Yok Orta BelirginBradikardi Yok Var Apne Yok VarRespiratuvar distres Yok VarHepatomegali Yok >4 cmGiS bulgusu Yok VarLökosit sayısı Normal Lökositoz LökopeniSola kayma Yok Orta BelirginTrombositopeni Yok VarMetabolik asidoz (pH) Normal >7.2 <7.2

* 4 puan verilir.

Toplam puan 5-10 Sepsis olasılığı >10 Sepsis

* Öykü, klinik bulgular ve diğer laboratuvar

bulgularla sepsis tanısı düşünülmüş, ama kültürde üreme saptanmayan

olgulara

KLİNİK SEPSİS veya SEPSİS ŞÜPHESİ denir.

* Kan ve/veya BOS kültüründe üreme olursa

KANITLANMIŞ SEPSİS’tir.

TEDAVİ:

Öykü ve klinik bulgulara göre sepsisten

şüphelenilen tüm yenidoğanlarda, klinik

ve laboratuvar skorlama pozitifse,kültürler alındıktan sonra hemen antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.

Antibiyotik tedavisi:Ampirik antibiyotik tedavisi erken ve geç başlangıçlı

sepsisler için farklı planlanmalıdır.

Erken başlangıçlı sepsislerde E.Coli B grubu streptokoklar (GBS) gram negatif enterik bakteriler ve Listeria monositogenez önde olmak üzere toplum (anne) kaynaklı bakteriler;

Geç başlangıçlı sepsislerde bebek hastanede yatmaktaysa,

ünitede sık görülen çoklu dirençli hastane etkenleri göz

önüne alınmalıdır.

Bu öngörü ışığında antibiyotik tedavisi şu şekilde yapılır:

A) Ampirik tedavi:

• Erken sepsiste:

AMPİSİLİN (veya PENİSİLİN G)

+ AMİNOGLİKOZİT veya SEFOTAKSİM

Geç başlangıçlı sepsiste:

Toplumda edinilmiş (evden gelen) enfeksiyonda

AMPİSİLİN (veya PENİSİLİN G)

+ AMİNOGLİKOZİT veya SEFOTAKSİM

Geç başlangıçlı sepsiste:

Hastanede edinilmiş enfeksiyonda (her birimin etken florası ve direnç özellikleri göz önüne alınarak)

Glikopeptit (vankomisin ya da teikoplanin)

+ aminogliklozit ya da seftazidim

B) Antibiyogram sonucuna göre

Kültür ve antibiyogram sonuçlarıalındığında en kısa zamanda uygun antibiyotik tedavisine geçilmelidir.

Tedavi parenteraldir, süresi: 10-14 gündür.

Menenjiti saptanan hastalarda en az 14 gün, gram negatif

mikroorganizmalarla gelişen menenjitlerde ise en az 21 gün tedaviye devam edilir.

Kültürlerinde üreme olmayan hastalarda

1. Bebeğin genel durumu iyi ve belirtilerin sepsise bağlı olma ihtimali az ise,

üç günlük sürenin sonunda tedavi kesilebilir.

2. Klinik durumu antibiyotik tedavisi ile düzelmiş olan hastalarda semptomları açıklayacak sepsis dışı başka bir tanı konmamış ise tedaviye

7-10 gün devam edilir.

Direnç gelişimi göz önüne alınarak, ampirik antibiyotik seçiminde mümkün

olduğunca

üçüncü kuşak sefalosporinler (sefotaksim)

karbapenem, glikopeptit (vankomisin – teikoplanin)

ilk seçenek olarak kullanılmamalıdır.

Destekleyici tedavi:- Sıvı-elektrolit dengesinin düzenli kontrolü- Kan basıncı ve periferik dolaşımın

düzenlenmesi ve kontrolü- İntravenöz immünglobülin:

Prematürelerde antibiyotik tedavisi ve destek tedavisine ek olarak 0,5 gr/kg kullanılabilir.- Yaygın damariçi pıhtılaşma varsa, taze donmuş plazma kullanılabilir.

- Sitokinler: Nötropenik sepsislerde G-CSF verilebilir.

KORUNMAKORUNMA

Prenatal:Prenatal:

* Annenin gebelik izlemlerinin * Annenin gebelik izlemlerinin yapılması yapılması

* GBS taşıyıcı annelerin belirlenmesi* GBS taşıyıcı annelerin belirlenmesi

* Bağırsak, üriner ve servikal * Bağırsak, üriner ve servikal

enfeksiyonların tedavisi, enfeksiyonların tedavisi,

* Anneye aşı yapılması* Anneye aşı yapılması

* Anneye prenatal anne sütü * Anneye prenatal anne sütü eğitiminin eğitiminin

verilmesiverilmesi

KORUNMAKORUNMA

Natal:Natal:

** Doğumun steril koşullarda Doğumun steril koşullarda yaptırılması yaptırılması

* Sık tuşe yapılmaması,* Sık tuşe yapılmaması, * İV antibiyotik profilaksisinin * İV antibiyotik profilaksisinin

yapılmasıyapılması -EMR ve GBS taşıyıcı -EMR ve GBS taşıyıcı

annelerde annelerde * Bebeğin uygun ortamda * Bebeğin uygun ortamda

tutulması, tutulması, * Anne sütü başlanması.* Anne sütü başlanması.

KORUNMAKORUNMA

Postnatal hastanede yatan bebek için:Postnatal hastanede yatan bebek için:

** Anne sütünün devamının sağlanmasıAnne sütünün devamının sağlanması * Bebeğin temizliği* Bebeğin temizliği * Umbilikal kordun temiz ve kuru kalmasını * Umbilikal kordun temiz ve kuru kalmasını

sağlamasısağlaması * Küvöz,kot diğer ekipmanların temiz * Küvöz,kot diğer ekipmanların temiz

olması,olması, * Kateter bakımına çok önem verilmesi,* Kateter bakımına çok önem verilmesi, * Kateterlerin 24-48 saatten fazla * Kateterlerin 24-48 saatten fazla

tutulmaması, tutulmaması, * Bebeğe gereksiz müdahale yapılmaması* Bebeğe gereksiz müdahale yapılmaması * Enfekte hastaların izolasyonu* Enfekte hastaların izolasyonu

ENFEKSİYONDAN KORUNMADA,

EN ETKİLİ EN UCUZ EN KOLAY

YÖNTEM

EL YIKAMADIR.

Sabrınız için teşekkürler…Sabrınız için teşekkürler…

SağlıkSağlık SlaytSlayt Arşivi:Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com http://hastaneciyiz.blogspot.com