17 классификация болезней суставов 2 часа су 1

Кафедра терапии ИПО

Тема: Классификация болезней суставов

Классификация болезней суставов.

Лекция № 17 для врачей- курсантов, обучающихся на цикле СУ 1 по специальности

040122 «Терапия»

к.м.н., доц. Шабалин В.В.

Красноярск 2014

План лекции

1. Актуальность темы.

2. Современные представления об этиологии, патогенезе, классификации, клинике, диагностике и лечении ревматоидного артрита.

3. Современные представления об этиологии, патогенезе, классификации, клинике, диагностике и лечении анкилозирующего спондилита.

4. Современные представления об этиологии, патогенезе, классификации, клинике, диагностике и лечении остеоартроза.

5. Современные представления об этиологии, патогенезе, классификации, клинике, диагностике и лечении подагры.

6. Выводы.

Актуальность

• Актуальность патологии суставов, среди которых большая часть приходится на остеартроз, определяется их частотой (2-е место по обращаемости после артериальной гипертонии), высокой распространенностью (в общей популяции 6,4%, у лиц старше 45 лет – 14%), нередкой инвалидизацией и высокими финансовыми затратами государства.

• Вместе с тем, появившиеся новые методы диагностики и подходов терапии позволяют существенно улучшить исходы лечения, вернуть к полноценной жизни и восстановить трудоспособность у немалого количества больных.

• В соответствие со структурой МКБ 10, ревматические заболевания в значительной степени охвачены XIIIклассом «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (М00-М99). Этот класс содержит 6 блоков: «Артропатии» (М00-М25), «Системные поражения соединительной ткани» (М30-М36), «Дорсопатии» (М40-М54), «болезни мягких тканей» (М60-М79), «остеопатии и хондропатии» (М80-М94) и последний блок – «Другие нарушения костно-мышечной системы и соединительной ткани» (М95-М99). Эти блоки, в свою очередь, подразделяются на подблоки:

•

• Блок (M00-M03) - Инфекционные артропатии

• Блок (M05-M14) - Воспалительные полиартропатии

• Блок (M15-M19) - Артрозы

• Блок (M20-M25) - Другие поражения суставов

• РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ – хроническое системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением периферических суставов, в первую очередь кистей и стоп, по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита.

• Риск развития РА ассоциирован с носительством антигена главного комплекса гистосовместимости класса II HLA-DR4 (и DR1), который включает >22 аллелей.

• При изучении индивидуальных аллелей было идентифицировано два, наиболее тесно ассоциированных с РА: DRB1*0401 (носительство у 50-61% больных РА) и DRB1*0404 (носительство – у 27-37%)

Предрасполагающие факторы

(Decision Resources, 2003; Deighton & Walker, 1991; MacGregor et al, 1993; Silman et al, 1993)

Генетические Факторы

окружающейсреды

Гормональное

воздействие

Патогенез РА

• Основу патологического процесса при РА составляет воспаление синовиальной оболочки суставов (синовит) с прогрессирующей синовиальной пролиферацией и формированием паннуса

• «Рекрутированные» в полость сустава иммунные клетки (Т- и В-лимфоциты, макрофаги, дендритные клетки) начинают синтезировать аутоантитела к компонентам синовиальной оболочки

• Аутоантитела (ревматоидные факторы, антитела к филлагрину, Г-6-ФДГ и др.) и иммунные комплексы, активируя систему комплемента, усиливают воспалительную реакцию и приводят к повреждению суставных тканей.

Патогенез РА

• Важнейшие провоспалительные цитокины, принимающие участие в иммунопатогенезе РА: ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-18.

• В деструкции хряща и субхондральной кости важную роль играют металлопротеиназы (коллагеназа, стромелизин, желатиназа), а также дисбаланс в системе RANKL -остеопротегерин

• Ведущий морфологический признакревматоидного воспаления в суставе –формирование эктопического очага гиперплазии синовиальной ткани с избыточным ангиогенезом (паннус), инвазивный рост которого приводит к разрушению суставного хряща и субхондральной кости

Развернутый РА

Нейтрофилы Паннус

Эрозиро-

ванная

кость

Избыточный

ангиогенез

Ворсины

синовиоцитов

Полазматичес-

кие клетки

Особенности современной стратегии ведения больных РА

• Максимально ранняя диагностика

• Максимально раннее начало терапии «базисными» средствами (оптимально - на стадии «очень раннего РА» - в пределах 12 нед)

• Максимально раннее достижение клинической ремиссии или минимальной активности (в пределах 3-6 месяцев от начала терапии)

• При отсутствии желаемого эффекта –необходима своевременная коррекция терапии (каждые 1-3 месяца)

• При отсутствии желаемого эффекта через 3-6 месяцев на фоне адекватных доз обычными «базисными» средствами у больных с высокоактивным РА, признаками неблагоприятного прогноза и отсутствии противопоказаний – решается вопрос о подключении ГИБП (генно-инженерных биологически препаратов)

Оптимальное «окно» для начала

терапии РА

Ранний

РА

Развернутая

стадия

Финальная

стадия

Оптимальное

«окно» для

контролирования

заболевания

Чрезвычайно важно раннее (<6 недель от дебюта болевого синдрома) направление к ревматологу пациента при наличии у него:

► стойкой припухлости более 1 сустава в

сочетании с болью или скованностью, не

связанные с травмой, особенно при

поражении пястно-фаланговых и/или

плюсне-фаланговых суставов

Диагностические критерии ревматоидного артрита

(чувствительность – 91,2%, специфичность - 90%)

ACR 1987

1 – утренняя скованность (утренняя скованность суставов не менее 1 ч)

2 – артрит 3-х или большего количества суставов (припухлость периартикулярныхмягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемые врачом по крайней мере в 3 суставах)

3 – артрит суставов кисти (припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных)

4 – симметричный артрит(билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюсне-фаланговых суставов)

5 – ревматоидные узелки (подкожные узлы, определяемые врачом, на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов)

Излюбленная локализация ревматоидных

узелков

6 – (+) ревматоидный фактор в сыворотке крови (наличие в сыворотке крови ревматоидного фактора, определяемого любым методом, позволяющим выявить его менее чем у 5% здоровых лиц в популяции)

7 – рентгенологические изменения(изменения, типичные для РА, в лучезапястных суставах и суставах кисти, включающие эрозии или декальцификацию кости (кисты), расположенные вблизи пораженных суставов)

Диагноз РА может быть поставлен при

наличии по крайней мере 4 из 7 критериев,

при этом 1-й и 4-й должны присутствовать не

менее 6 нед.

Новые классификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR

(2010)(Предложены для диагностики раннего РА)

Классификационные критерии РА (ACR/EULAR, 2010)

Баллы

А. Поражение суставов

1 крупный сустав 0

2-10 крупных суставов 1

1-3 мелких суставов (с вовлечением или без крупных суставов)

2

4-10 мелких суставов (с вовлечением или без крупных суставов)

3

>10 суставов (по меньшей мере, 1 – мелкий) 5

В. Серологические критерии

(-) РФ и (-) анти-ЦЦП 0

Слабо (+) РФ или слабо (+) анти-ЦЦП [ <3 N ] 2

Высокие титры РФ или высокие титры анти-ЦЦП 3

Классификационные критерии РА (ACR/EULAR, 2010) - продолжение

Баллы

С. Реактанты острой фазы

Нормальный уровень СРБ и СОЭ 0

Повышенный уровень СРБ или СОЭ 1

D. Длительность симптомов

< 6 недель 0

> 6 недель 1

Требуемое количество баллов - 6

Классификация РА (Ассоциация Ревматологов России - АРР, 2007)1. Основной диагноз.

• Серопозитивный РА (М05.8).

• Серонегативный РА (М06.0).

• Особые клинические формы РА:

- синдром Фелти (М05.0);

- болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1)

• Вероятный РА (М05.9; М06.4; М06.9).

Классификация РА (АРР, 2007)

2. Клиническая стадия.• Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 мес.

• Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес. – 1 год.

• Развернутая стадия: длительность болезни > 1 года при наличии типичной симптоматики РА.

• Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV R-стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.

Классификация РА (АРР, 2007)

3. Степень активности болезни.

• 0 = ремиссия (DAS28 < 2,6)

• I = низкая (DAS28 = 2,6 – 3,2)

• II = средняя (DAS28 = 3,3 – 5,1)

• III = высокая (DAS28 > 5,1)

Наиболее популярный вариант - DAS 28(Disease Activity Score)

DAS 28 = 0,56ЧБС+0,28ЧПС+0,70lnСОЭ+0,014ОСЗП

Общее состояние здоровья

пациента оценивается по

визуальной аналоговой шкале

(ВАШ) в мм

0 100 мм

ВАШ (визуальная аналоговая шкала)

Оценка активности заболевания по шкале DAS 28

Низкая Умеренная Высокая

< 3,2 > 3,2; < 5,1 > 5,1

Цитируется по ACR 2008 Recommendations for the use of nonbiologic and

biologic DMAD in Rgeumatoid Arthritis

Классификация РА (АРР, 2007)

4. Внесуставные (системные) признаки

• Ревматоидные узелки.

• Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит).

• Нейропатия (мононеврит, полинейропатия).

• Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной).

• Сухой синдром.

• Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулитсетчатки).

5. Инструментальная характеристика.

• Наличие или отсутствие эрозий (по данным рентгенографии, МРТ, УЗИ):

- неэрозивный;

- эрозивный.

• Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):

□ I – околосуставной остеопороз;

□ II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии [1-4];

□ III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывих в суставах

□ IV – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.

Классификация РА (АРР, 2007)

6. Дополнительная иммунологическая характеристика - антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (анти-ЦЦП)

• Анти-ЦЦП – присутствуют (+).

• Анти-ЦЦП – отстутстсвуют (-).

7. Функциональный класс (ФК).

• I – полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

• II – сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной деятельностью, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью.

• III - сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

• IV – ограничены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

8. Осложнения.

• Вторичный системный амилоидоз.

• Вторичный артроз.

• Остеопороз (системный).

• Остеонекроз.

• Туннельные синдромы (синдром карпальногоканала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов).

• Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника.

• Атеросклероз.

Примеры формулировки клинических диагнозов

• Серопозитивный ревматоидный артрит (М05.8), развернутая стадия, активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки), эрозивный (рентген-стадия II), анти-ЦЦП (+), ФК II.

• Серонегативный ревматоидный артрит (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (ренгтен-стадия I), анти-ЦЦП (+), ФК I.

• ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ РА:

• Вторичный амилоидоз (АА амилоидоз –на долю РА приходится до 40% всех случаев АА-амилоидоза), васкулит, гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, почечный канальцевый ацидоз

Особые формы РА

• Синдром Фелти – РА с гепатомегалией, спленомегалией, нейтропенией, тяжелыми внесуставными проявлениями и высоким риском инфекционных осложнений.

• Болезнь Стилла у взрослых –серонегативный РА с рецидивирующей высокой лихорадкой, макулопапулезной сыпью, повышением уровня аминотрансфераз, высокой лабораторной активностью.

Рекомендации EULAR по применению методик

визуализации при ревматоидном артрите (2013)

1. В сомнительных случаях, для

увеличения определенности в диагностике

РА в дополнение к клинической картине

могут быть использованы рентгенография,

УЗИ и МРТ суставов…

Современная фармакотерапия РА

Симптоматическая

терапия

Патогенетическая

терапия

НПВП

► стандартные НПВП

► Полуселективные

► селективные

ингибиторы ЦОГ-2

Глюкокортикоиды

Синтетические

«базисные» («болезнь-

модифицирующие»)

препараты

ГИБП

«Генно-инженерные биологические препараты»

Рекомендуемые дозы НПВП

Препарат Доза (мг/сут) Кол-во приемов в

день

Ацеклофенак 100 - 200 1 - 2

Диклофенак 75 - 150 2 - 3

Ибупрофен 1200 - 3200 3 - 4

Кетопрофен 100 - 400 3 - 4

Напроксен 500 - 1500 2 - 3

Индометацин 50 - 200 2 - 4

Пироксикам 20 - 40 1

Лорноксикам 8 - 16 2

Мелоксикам 7,5 - 15 1

Нимесулид 100 - 200 1- 2

Целекоксиб 100 - 400 1 - 2

Эторикоксиб 60 - 120 1

Рекомендуемые дозы синтетических «базисных» препаратов (БМАРП)

• Метотрексат – 7,5 →15 мг в нед. п/о или в/м (эффект через 1-2 мес.) [максим. Д – 25 мг/нед]

• Лефлюномид – 100 мг 3 дня, затем 20 мг/сут, при плохой переносимости 10 мг/сут (эффект через 1-2 мес.). Возможно применение без нагрузочной (100 мг) фазы.

• Сульфасалазин – 2-3 г/сут в 2 приема (эффект через 1-2 мес.)

• Гидроксихлорохин - 200-400 мг в день (эффект через 2-6 мес.)

Синтетические БМАРП, значение которых в лечении РА существенно уменьшилось

• Азатиоприн – 50-100 мг в день, максимально 2,5 мг/кг в сут. (эффект через 2-3 мес.)

• Д-пеницилламин – 250-750 мг в день (эффект через 3-6 мес.)

• СОЛИ ЗОЛОТА – Ауранофин - начальная доза 3 мг 2 раза в день, постепенно увеличивают до 3 мг 3 раза в сутки (эффект через 4-6 мес.)

• СОЛИ ЗОЛОТА – Тауредон - 1-я инъекция 10 мг в нед., 2-я – 20 мг, затем до 50 мг в нед. в/м, по достижении ремиссии – интервалы увеличивают до 2-3 нед. (эффект через 3-6 мес.)

Синтетические БМАРП, значение которых в лечении РА существенно уменьшилось

• Циклоспорин А – начинают с 2,5 мг/кг/сут, затем увеличивают по 0,5 мг/кг/сут каждые 2-4 нед до достижения клинического ответа или до 4-5 мг/кг/сут максимально

• Циклофосфамид - 50-100 мг в день, максимально 2,5 мг/кг в сут. (эффект через 2-3 мес.) – лишь при развитии тяжелого вторичного системного васкулита.

Рекомендации по применению метотрексата при РА

Уровень доказат-ти

Настоятельно рекомендуется добавление фолиевой кислоты в дозе по меньшей мере 5 мг/нед.

1a

Прием МТ может быть безопасно продолжен в периоперационныйпериод при проведении элективных ортопедических вмешательств.

1b

Рекомендации по оптимальным интервалам лабораторного контроля при лечении небиологическими БМАРП (ACR, 2008)

Интервалы лабораторного контроля (анализ периферической крови, уровень печеночных

аминотрансфераз, креатинина сыворотки)

Препарат < 3 мес. 3-6 мес. > 6 мес.

Гидроксихло-рохин

Не требуется после

исходного

Не требуется Не требуется

Лефлюномид 2 – 4 нед. 8 – 12 нед. 12 нед.

Метотрексат 2 – 4 нед. 8 – 12 нед. 12 нед.

Сульфасала-зин

2 – 4 нед. 8 – 12 нед. 12 нед.

* Более частый контроль рекомендуется в первые 3 мес. и после ↑ дозы

Генно-инженерные биологические препараты

• Ингибиторы ФНО: инфликсимаб (ремикейд), адалимумаб (хумира), этанерцепт (Энбрел), голимумаб (Симпони), цертолизумаб (Cimzia)

• В-клеточные ингибиторы: ритуксимаб (Мабтера) – моноклональные антитела к CD20

• Ингибиторы ИЛ-1: анакинра (Кинерет)

• Ингибиторы ИЛ-6: тоцилизумаб (Актемра)

• Ингибиторы Т-клеточной костимуляции: абатацепт (Оренсия)

• Janus-киназные ингибиторы: тофацитиниб(Яквинус) – первый пероральный ГИБП

ГКС при РА(Ассоциация

ревматологов России)

• При отсутствии особых показаний доза ГК не должна превышать 10 мг/сут (в пересчете на преднизолон)

• ГК следует применять только в комбинации с «базисными» средствами

• При РА глюкокортикоиды должен назначать только врач-ревматолог

Алгоритм лечения РА по рекомендациям EULAR 2010

Продолжать

Назначить МТ

Комбинировать с короткими

курсами низких или высоких доз ГК

Клинический диагноз РА

Противопоказания

для метотрексатаНет противопоказаний

для метотрексата

Назначить ЛЕФ, инъекционный

препарат золота или ССЗ

+ +

Фаза I

Достичь цели* в течение 3-6

месяцевДа

ЛЕФ – лефлуномид

MT – метотрексат

ССЗ – сульфасалазин

Переход к фазе II Нет

Продолжать

Прогностически

неблагоприятные

факторы (+)

Назначить второй синтетический

БПВП:ЛЕФ, ССЗ, МТ или

препараты золота в виде монотерапии

или комбинированной

терапии

ДаОтсутствие эффекта на

фазе 2 – перейти к фазе 3

Нет

Достичь цели* в течение 3-6

месяцев

Фаза II

ЛЕФ – лефлуномид

MT – метотрексат

ССЗ – сульфасалазин

Схема лечения по рекомендациям EULAR 2010

Неэффектив-ностьили токсичность

фазы I

Прогностически

неблагоприятные

факторы (-)

Добавить биоагент (особ.

ингибитор ФНО)

Нет

Достичь цели* в течение 3-6

месяцев

Продолжать

Изменить биологическую терапию: Заменить на второй антагонист ФНО (+БПВП)илиЗаменить антагонист ФНО наАбатацепт (+БПВП) илиРитуксимаб (+БПВП) илиТоцилизумаб (+БПВП)

Биологический агент ±

синтетический БПВП

Нет

Достичь цели в течение 3-6

месяцев

Фаза III

Схема лечения по рекомендациям EULAR 2010

Неэффективность или токсичность фазы II

Да

• Нефармакологические вмешательства, такие как динамические упражнения, гидротерапия и др. (вегетарианская диета, акупунктура, ультразвук, термотерапия, лазер, ортезы, гомеопатия) могут использоваться в качестве дополнительных методов лечения, однако они способны лишь кратковременно уменьшить болевой синдром у части больных, их влияние на активность и исходы заболевания не доказано.

Хирургическое лечение РА

• Протезирование коленных и тазобедренных суставов и хирургическое лечение деформаций кистей и стоп

Анкилозирующиийспондилит -

хроническое воспалительное заболевание позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных суставов (сакроилиит), нередко также периферических суставов (артрит) и энтезисов (энтезит), а в ряде случаев глаз (увеит) и корня аорты (аортит), которым заболевают, как правило, не позже 40 лет, и при котором более чем в 90% случаев выявляется генетический маркер HLA-B27

АС относится к группе серонегативных

спондилоартритов• Серонегативные спондилоартирты - группа

генетически связанных заболеваний с общими клиническими чертами и их перекрестом между нозологическими формами, а также с накоплением этих заболеваний в семьях (АС, псориатическийартрит, реактивный артрит, артриты при воспалительных заболеваниях кишечника – язвенном колите, болезни Крона, недифференцированный серонегативный спондилоартрит).

Общие признаки серонегативныхспондилоартритов

• Отрицательный РФ.

• Отсутствие подкожных узелков.

• Воспалительная боль в позвоночнике

• Сакроилиит, выявляемый рентгенологически, с или без классических признаков АС.

• Поражение периферических суставов

• Поражение энтезисов

• Накопление в семьях

• Поражение кожи, глаз

• HLA-B27 (+)

• Наличие клинического «перекрывания» между нозологическими единицами группы.

Модифицированные Нью-Йоркские критерии диагноза АС (1984 г.)

1. Боль и скованность в нижней части спины –

более 3-х месяцев, уменьшающиеся после

разминки, но не в покое

2. Ограничение движений в поясничном отделе

позвоночника в сагиттальной и фронтальной

плоскостях

3. Уменьшение экскурсии грудной клетки (в

сравнении с показателями нормы для пола и

возраста)

4. Двусторонний сакроилиит 2 – 4 стадии или

односторонний сакроилиит 3 – 4 стадии

Диагноз определенного АС устанавливается при наличии

рентгенологического и хотя бы одного клинического критерия

• Стадия 0 норма

• Стадия 1 подозрение на наличие изменений

• Стадия 2 минимальные изменения – небольшие

локализованные области эрозий или склероза

без изменения ширины суставной щели

• Стадия 3 явные изменения – умеренный или

продвинутый сакроилиит с одним или

несколькими признаками из нижеследующих:

эрозии, склероз, расширение или сужение

суставной щели, частичный анкилоз

• Стадия 4 тяжелые изменения – полный анкилоз

Рентгенологические стадии сакроилиита (1966)

Bennett PH, Burch TA: Amsterdam.Excerpta Medica Foundation International Congress Series 148,

1966: 456-457

Рентгенография позвоночника при АС

Сакроилиит – основной критерий

диагноза АС

РКТR-графия

МРТ

ASAS/EULAR рекомендации

3. Оптимальное ведение пациента АС требует комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения.

4. Нефармакологические методы при АС могут включать образовательные программы для больных и регулярные физические упражнения. Они могут проводится как в индивидуальном, так и групповом режиме.

ASAS/EULAR рекомендации

5. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) рекомендуются в качестве препаратов первой линии у пациентов АС, у которых имеется боль и скованность. В случае повышенного желудочно-кишечного риска могут использоваться неселективные НПВП совместно гастропротективными препаратами либо селективные ингибиторы ЦОГ-2.

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ASAS/EULAR рекомендации

6. Аналгетики, такие как парацетамол и опиоиды, могут использоваться для контроля боли у пациентов у которых НПВП не снимают боль, которым они противопоказаны и\или плохо переносятся.

ASAS/EULAR рекомендации

6. Инъекции кортикостероидов в области костно-мышечного воспаления* считаются допустимыми, однако их системное использование при центральной форме АС не рекомендуется.

*рекомендуется под контролем методов визуализации

ASAS/EULAR рекомендации

8. Для центральной (аксиальной) формы АС не доказана эффективность модифицирующих болезнь антиревматических препаратов, включая сульфасалазин и метотрексат. Они могут использоваться при периферической форме болезни.

ASAS/EULAR рекомендации

9. Ингибиторы фактора некроза опухоли могут (ФНО) назначаться пациентам с устойчиво высокой активностью болезни с учетом рекомендаций ASAS. Нет доказательств для обязательного использования базисных препаратов перед или вместе с ингибиторами ФНО у пациентов с центральной формой болезни.

Кому следует назначать ингибиторы ФНО?

ДиагнозСоответствие нью-йоркским

критериям

Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2003;62:817-824; Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:316-320.

Аксиальная

форма

Отсутствие ответа по крайней

мере на 2 НПВП

Активность

BASDAI 4

+

Положительное решение

эксперта

+

Исключить противопоказания к назначению ингибиторов ФНО

Ингибиторы фактора некроза опухоли-α(ФНО), используемые в России при АС

• Инфликсимаб (Ремикейд)

• Адалимумаб (Хумира)

• Этанерцепт (Энбрел)

• Голимумаб (Симпони)

Оценка эффективности ингибиторов ФНО

Проводится между 6 и 12 неделей

Остеоартроз.

• ОСТЕОАРТРОЗ (=Остеоартрит) –хроническое прогрессирующее заболевание суставов неизвестной этиологии, характеризующееся дегенерацией суставного хряща и структурными изменениями субхондральной кости, а также явным или скрыто протекающим умеренно выраженным синовитом.

• РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ в популяции –6,4%

• У лиц старше 45 лет – 14%

• ЖЕНЩИНЫ болеют в 2 раза чаще

• Лица с ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА –страдают ОА в 2 раза чаще

• В США остеоартрозом страдает 27 млн человек в возрасте старше 25 лет

• К 2020 г. ожидается рост общей заболеваемости до 59 млн

Этиология и патогенез

Механичес-

кая нагрузка

на

суставную

поверхность

хряща

Возможнос-

ти хряща

сопротив-

ляться

механичес-

кой нагрузке

Распространенность OA увеличивается с возрастом

OA - это

Необратимое заболевание

Редкое у лиц до 40 лет

Высокая частота у лиц

старше 60 лет

Каждый человек в

возрасте 90 лет имеет ОА1

1-Breedveld. F. Osteoarthritis, the impact of a serious disease. Rheumatology. 2004;43(suppl. 1):i4-i8.

30 000

Распространенность на 100 000

0

5000

10 000

20 000

25 000

15 000

0–45–14

15–2930–44

45–5960–69

70–7980

возраст (годы)

2-Woolf A. Burden of major musculoskeletal conditions. Bulletin of the WHO. 2003;81(9).

СИНТЕЗ

хряща

ДЕГРАДАЦИЯ

хряща

Этиология и патогенез

Наследственная предрасположенность

Физический

стресс

Механическое

повреждение

Обменный или

эндокринный

дисбаланс

НАРУШЕНИЕ СИНТЕТИЧЕСКОЙ

АКТИВНОСТИ ХОНДРОЦИТОВ

ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ

МАТРИКСА ХРЯЩА

Освобождающиеся протеогликаны,

продукты распада хондроцитов и

коллагена, являясь антигенами,

индуцируют

ВОСПАЛЕНИЕ

ПРОЦЕСС ПРИОБРЕТАЕТ

САМОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ

ХАРАКТЕР

OA характеризуется 3 BASICC признаками

1. Костной атрофией (Bone Atrophy)

2. Синовиальным воспалением (Synovial Inflammation)

3. Изменениями катаболизма хряща (Cartilage Catabolism)

• Аббревиатура - BASICC

1. Karsdal MA, et al. Ann NY Acad Sci. 2007;1117:181–195.

2. Wieland HA, et al. Nat Rev Drug Discov. 2005;4:331–344.

Самая частая

локализация

Другие суставы

Выделяют

• Первичный ОА

• Вторичный ОА

• Рентгенологическая стадия:

• (по Kellgren J.N., Lawrence J.S.)

• 0, I, II, III, IV

Рентгенологические стадии ОА

(по Kellgren и Lawrence, 1982)

(цитируется по Клиническим рекомендациям по

остеартриту Асооциации ревматологов России

под. ред Лесняк, 2006)

– 0 – изменения отсутствуют– I – сомнительные рентгенологические

признаки– II – минимальные изменения (небольшое

сужение суставной щели, единичные остеофиты)

– III – умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты)

– IV – выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, выявляются грубые остеофиты)

• Синовит:

• - Имеется

• - Отсутствует

• Функциональная способность больного:

• Трудоспособность ограничена (ФН 1)

• Трудоспособность утрачена (ФН 2)

• Нуждается в постороннем уходе (ФН 3)

Чувствительность МРТ,

выполненной во

фронтальной и

сагиттальной плоскости,

при визуализации дефектов

хряща медиального отдела

бедренно-большеберцового

сустава (в сравнении с

артроскопией) составила

94%, специфичность – 99%

(M. Bredella и соавт., 1999).

В умелых руках большую ценность

представляет УЗИ суставов

Лечение ОА

Нефармакологическое лечение ОА должно

включать в себя:- регулярные образовательные программы

- физические упражнения

- поддерживающие средства (палочка, ортезы и др.)

- уменьшение веса

Оптимальная схема терапии

ОА требует комбинации

нефармакологических и

фармакологических методов

лечения

Лечебная физкультура

При гонартрозе полезны упражнения для укрепления четырехглавой мышцы

ЛФК следует заниматься в положении лежа или сидя, при максимальном снижении нагрузки весом на суставы.

Упражнения не должны осуществляться через боль (лучше приступить к ним после приема симптоматических средств)

Объем движений следует увеличивать постепенно. Энергичные движения противопоказаны.

При разработке индивидуальных программ учитывают локализацию ОА. Например, езду на велосипеде (велоэргометрию)можно рекомендовать больным с гонартрозом с нормальным объемом сгибания в коленном суставе. Плавание и упражнения в воде эффективно снижают нагрузку массы тела на суставы нижних конечностей при коксартрозе и гонартрозе.

Использование вспомогательных приспособлений

Ходьба с опорой на трость.Позволяет снизить нагрузку на суставы. Трость необходимо носить в руке,

противоположной наиболее пораженному суставу. Если процесс одинакова в симметричных суставах, порекомендуйте ходить с двумя тростями.

Правильный подбор высоты трости.Рукоятка трости должна находиться на уровне дистальной кожной складки в области внутренней поверхности лучезапястного сустава, при этом руки больного свободно лежат вдоль туловища, пациент находится в обуви с обычной для него высотой каблука.

Ортопедическая коррекция:• супинаторы, подпяточники, наколенники,

ортезы

Парацетамол – пероральный анальгетик (не более 2-3

г/сут) показан при умеренных болях и отсутствии

признаков воспаления

Медикаментозная терапия ОА

6 пункт Рекомендаций

EULAR (2006).

Местное применение

НПВП клинически

эффективно и

безопасно. Является

предпочтительным у лиц

с минимальной и

умеренной болью и при

небольшом количестве

пораженных суставов.

Рекомендуемые дозы НПВП

Препарат Доза (мг/сут) Кол-во приемов в день

Ацеклофенак 100 - 200 1 - 2

Диклофенак 75 - 150 2 - 3

Ибупрофен 1200 - 3200 3 - 4

Кетопрофен 100 - 400 3 - 4

Напроксен 500 - 1500 2 - 3

Индометацин 50 - 200 2 - 4

Пироксикам 20 - 40 1

Лорноксикам 8 - 16 2

Мелоксикам 7,5 - 15 1

Нимесулид 100 - 200 1- 2

Целекоксиб 100 - 400 1 - 2

Эторикоксиб 60 – 120 1

Медикаментозная терапия

• Трамадол – в первые дни по 50 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 200-300 мг/сут (в течение короткого времени для купирования сильной боли, не снимаемой парацетамолом или НПВ)

• Появились комбинированные препараты (трамадол + парацетамол)

(ЗАЛДИАР – 375 мг парацетамола + 37,5 мг трамадола)

Медикаментозная терапия

• При стойком синовите – внутрисуставное введение ГКС (не более 3 инъекций в 1 сустав в течение года)

РЕКОМЕНДАЦИИ EULAR

(2003, 2005,2006) ПО

ЛЕЧЕНИЮ ОСТЕОАРТРОЗА

Симптоматические препараты замедленного

действия (глюкозамина сульфат, хондроитин сульфат,

неомыляемые соединения авокадо /сои, диацереин,

гиалуроновая кислота) обладают симптоматическим

действием и, возможно, способны модифицировать

структуру

Дериваты гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения «Остенил», «Синвиск», «Гиалган», «Синокром» и др. (курс – до 3-5 еженедельных внутрисуставных инъекций по 2 мл, повторно – через 6 мес. Вводятся только в сухой сустав при I-III стадии по Келлгрену)

Эффект появляется уже после 1-й инъекции и сохраняется до 6 мес и более.

Необходима безупречная техника введения препарата

ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОАРТРОЗАУ мужчин и женщин с

клиническим первичным ОА коленного сустава продемонстрировано

превосходство терапии стронцием ранелатом в

дозе 1 г и 2 г /сут по сравнению с плацебо в

замедлении прогрессирования ОА за 3-

летний период (исследование SEKOIA,

n=1683, 70% - женщины, средний ИМТ 29,9 кг/м2)

Среди показаний к применению стронция

ранелата –зарегистрированы

гонартроз и коксартрозЛечение ОА коленного и

тазобедренного суставов с целью замедления прогрессирования

разрушения хряща.

Противопоказания для назначения стронция ранелата

• Тромбозы и тромбоэмболии, ИБС, заболевания периферических артерий, инсульт в анамнезе

• Неконтролируемая АГ

• Постельный режим

АЛФЛУТОП

В странах Восточной Европы и России интенсивно изучался

и применяется в качестве базисного средства лечения

ОА

алфлутоп (обезжиренный и депротеинизированный

экстракт из 4-х видов морских рыб

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОАРТРОЗА:(Обсуждаются при неэффективности консервативных

мероприятий, прогрессирующем течении заболевания,

значимых функциональных нарушениях)

1 - Остеотомия

Медиальная

остеотомия

при варусной

деформации

• 2 - Артроскопические вмешательства

• 3 - Артродез

• 4 - Протезирование суставов (частичное, тотальное)

Частичное протезирование коленного сустава у

пациента с ОА медиальной части тибиофеморального

отдела коленного сустава с коррекцией варусной

деформации

Тотальное

протезирование

коленного

сустава

Подагра (М10)

• Подагра – системное заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией), отложением уратов в суставах, околосуставных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением.

Причины развития гиперурикемии

↑ образования и

поступления уратов

↓ почечной

экскреции уратов

112

↓ внепочечной

экскреции уратов

Традиционно выделяют:

• первичную и вторичную подагру

Причины увеличения поступления и образования уратов

• Избыточное потребление пищи, богатой пуринами, алкоголя, фруктозы

• Гематологические: гемобластозы с большим содержание форменных элементов

• Другие: ожирение, псориаз, гипертриглицеридемия

Причины снижения почечной экскреции уратов

• ЛС: тиазидные и петлевые диуретики, аспирин (в низких дозах), циклоспорин, инсулин, этамбутол, пиразинамид, леводопа, никотиновая кислота

• Алкоголь

• Поликистоз почек, ХПН

• Дегидратация, ацидоз, кетоз, гипотиреоз, гиперпаратиреоз

• Ожирение, саркоидоз, токсикоз беременных

• Голодание

Патогенез

• Стимуляция под влиянием уратных кристаллов синтеза провоспалительных медиаторов фагоцитами, синовиальными клетками

Основные клинические проявления подагры

Острый

подагрический

артрит

Образование

тофусов

Подагрическая

нефропатия

Нефролитиаз

Хронический

подагрический

артрит (> 3 мес.)

ОПН

117

Межприступная

подагра и рецидивир.

подагрический артрит

Острый подагрический артрит• Внезапное начало, обычно с монартрита I

плюсне-фаланогового сустава, с выраженной болезненностью, отечностью, гиперемией кожи, общими проявлениями (лихорадка, лейкоцитоз)

• Провоцирующие факторы - прием алкоголя, погрешности в диете, травмы

• Спонтанная ремиссия через 1-10 дней

Диагностика подагры

• Выявление кристаллов мочевой кислоты (считается основным методом с точки зрения достоверности)

• Определение уровня мочевой кислоты в сыворотке (нормальный уровень, особенно в острый период, не исключает подагры)

Поляризационная микроскопия

синовиальной жидкости и

содержимого тофусов

Лечение

• Обучение пациентов

• Диета

• Медикаментозная терапия

Диета

• При впервые возникшем приступе или обострении подагры необходимо исключить из рациона:

• Мясные и рыбные навары, супы, жирные сорта рыбы и мяса, мясо молодых животных, внутренние органы животных и птицы. Отказаться от употребления алкоголя.

Перейти на:

• Нежирное молоко, молочнокислые продукты

• Компоты, кисели, овощные и фруктовые соки (особенно цитрусовые)

• Овощные супы

• Жидкие каши

Вне обострения:

• Мясные и рыбные блюда желательно не чаще 2 раз в неделю в отварном виде (в бульон переходит до 50% пуринов!)

• Молочные продукты пониженной жирности

• Овощные и фруктовые (особенно цитрусовые) соки, морсы, щелочные минеральные воды

• Чай (зеленый, травяной), квас

Лечение острого приступа

• Лечение следует начинать как можно раньше (в первые 24 часа)

• Применяют НПВП, колхицин, ГКС местно и системно (ГКС системно – в исключительных случаях)

Колхицин

• 0,5-0,6 мг внутрь каждый час до купирования артрита или появления побочных эффектов или достижения максимально допустимой дозы (6 мг)

• Либо: в 1-й день - 1 мг х 3 раза, во 2-й день -1 мг х 2 раза, затем по 1 мг/сут

Возможны тошнота, диарея

Не следует назначать при тяжелом поражении почек,

ЖКТ, ССС

Глюкокортикоиды

• Применяют при наличии противопоказаний для назначения НПВП и колхицина

• При поражении 1-2 суставов -внутрисуставное введение

• При множественном поражении суставов -40-60 мг внутрь в 1-й день с последующим снижением по 5 мг в день либо триамциналон 60 мг в/м либо метилпреднизолон 50-150 мг в/в (можно повторить через 24 часа).

Антигиперурикемическая терапия

• Показана при наличии 2 и более приступов острой подагры в год

• Целевой уровень мочевой кислоты <6 мг/дл (360 мкмоль/л); для обратного развития тофусов – еще ниже (<300 мкмоль/л) (а может, еще <?)

• Терапию проводят пожизненно• Терапию следует начинать после купирования

острого приступа• Не применяют у пациентов с бессимптомной

гиперурикемией (за исключением ХТ при злокачественных новообразованиях)

132

Урикозурические средства(пробенецид, сульфинпиразон,

бензбромарон)

• Могут назначаться при СКФ>60 мл/мин, отсутствии нефролитиаза

• Во время лечения ими рекомендуется выпивать не менее 2 л воды в день и избегать приема салицилатов

Урикозурические средства

• Пробенецид - начальная доза 250 мг х 2 раза в день, с титрованием до нормализации уровня уратов в сыворотке (максимальная доза 3 г/сут).

• Сульфинпиразон - начальная доза 50 мг х 3 раза в день с титрованием дозы. Обладает антиагрегантными свойствами.

• Урикозурическим действием обладают лозартан и фенофибрат.

Аллопуринол

• Абсолютные показания - образование тофусов в тканях и костях, R-признаки хронического подагрического артрита, ХПН, нефролитиаз

• Начинают с малых доз - 50 мг/сут и постепенно увеличивают до достижения целевого уровня мочевой к-ты -контролируют через каждые 2 нед. (эффективная доза 100-900 мг/сут, чаще всего постоянная доза – 300мг/сут).

Аллопуринол

• Контроль уровня мочевой кислоты после подбора дозы - каждые 6 мес.

• При снижении СКФ<30 мл/мин дозу аллопуринола уменьшают.

Установить диагноз подагры

Базисные рекомендации:- образование, диета, изменение образа жизни- Исключить вторичные причины гиперурикемии- По возможности, отменить препараты,

обладающие гиперурикемическим действием - Дать оценку тяжести подагры, количеству тофусов

и т.д.

Показания для урат-снижающей терапии:- Тофус (-ы) при физикальном или

инструментальном обследовании (А)- Частые рецидивы острого артрита ( > 2 атак в год)

(А)- ХБП 2 стадии и выше (С)- Уролититаз в анамнезе (С)

Целевой уровень мочевой кислоты:- Минимум - < 360 мммоль/л (<6 мг/дл)- Может потребоваться уровень < 300 ммоль/л (<5

мг/дл) для облегчения симптоматики

если показана урат-

снижающая терапия (УСТ)

Выбор препарата 1-го ряда:Ингибиторы ксантин-оксидазы (А)- Аллопуринол или Фебуксостат_______________________________- Если по крайней мере 1

противопоказаны или плохо переносятся

- Альтернативный препарат 1-го ряда – Пробенецид (В) при КлКР>50 мл/мин

Профилактика острых приступов

(А):- Начать прием

противовоспа-лительных

средств для профилактики

острых приступов

Лечение острых приступов

Общие принципы (С):- Обязательная медикаментозная терапия- Начинать терапию в пределах 24 ч- Назначенную УСТ не следует отменятьЛегкий или умеренный болевой с-м с поражением 1 или несколько мелких, 1-2 крупных суставов -МОНОТЕРАПИЯ:- НПВП или коксибы (А)- ГКС системно (А)- Колхицин (А)- (Дополнительно местно лед по потребности)

- Выраженная боль, особенно при полиартикулярном поражении, или несколько крупных суставов:

- Изначально – комбинированная терапия

Глюкокортикоиды (ACR, 2012)

Характер поражения

суставов

Обсудить внутрисуставное

введение ГКС

Начальная терапия:ВНУТРЬ: Преднизолон 0,5 мг/кг/сутДлительность: 5-10 дней в полной дозе (А) ИЛИ 2-5 дней в полной дозе, затем снижение в течение 7-10 дней (С)ВНУТРИСУСТАВНО: доза – в зависимости от величины сустава (В)ВНУТРИМЫШЕЧНО: триамцинолон 60 мг, затем преднизолон как указано выше (С)

1-2 крупных

сустава

- Обучение пациента- Обсудить необходимость урат-

снижающей терапии или ее коррекции

Перейти на альтернативную

монотерапию

Комбинированная терапия

При

неадекват-

ном ответе

При успешном

исходе

Профилактика острых подагрических приступов (ACR, 2012)

Начальная профилактика:Одномоментно или перед началом урат-снижающей терапии (УСТ)- Препараты 1-го ряда:- Малые дозы колхицина (0,5-0,6 мг 1-2 р./сут.) (А)

ИЛИ низкие дозы НПВП (напр., напроксен 250 мг 2 р./сут совместно с ИПП по показаниям) (С)

- Препараты 2-го ряда:- Малые дозы преднизолона ( <10 мг/сут) (С) –

если и колхицин, и НПВП плохо переносятся, противопоказаны или неэффективны

Продолжить противовоспалительную

профилактику

Длительность п/воспалит. профилактики:- По меньшей мере 3 мес. при отсутствии тофусов- По меньшей мере 6 мес. при наличии тофусов

Нет

симптомов

на фоне УСТ

Сохраняется

активность на

фоне УСТ

Выводы:• За последние десятилетия существенно возросла

эффективность терапии РА, обусловленная своевременной диагностикой, ранним назначением «базисной» терапии, появившейся возможностью назначения современных генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП).

• Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) для своей ранней диагностики требует соответствующей настороженности со стороны терапевта и врачей других специальностей, в то же самое время при высокоактивных формах заболевания адекватная терапия (в том числе с применением по показаниям ингибиторов фактора некроза альфа) позволяет достигнуть клинико-лабораторной ремиссии и вернуть к полноценной жизни существенное количество пациентов.

• Остеаортроз остается одной из основных проблем ревматологии, требующей для своего эффективного разрешения совместных усилий больного, лечащего врача терапевта и ревматолога, а также, на этапе далеко зашедших изменений –хирурга-ортопеда.

Литература

• 1.Внутренние болезни : учебник : в 2 т. ред. Н. А. Мухин [и др.]М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012

• 2. Основы медицинской диагностики внутренних болезней : учеб. Пособие Богатырев В. Г. М. : ЭКСМО, 2008

• 3. Внутренние болезни (клинические разборы) : учебник : в 2 т. ред. Н. А. Мухин М. : Литтерра, 2010

• 4. Кардиология. Гематология : пер. с англ. ред. Н. А. Бун [и др.]; ред.-пер. В. И. Маколкин [и др.] М. : Рид Элсивер, 2009

• 5. Аритмии сердца. Основы электрофизиологии, диагностика, лечение, современные рекомендации Киякбаев Г. К. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009

• 6. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией : рук. для врачей Моисеев В. С., Кобалава Ж. Д., Моисеев С. В. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008

• 7. Неотложная помощь в терапии и кардиологии : учеб. пособие ред.

Ю. И. Гринштейн М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008

• 8. Руководство по кардиологии : учеб. пособие : в 3 т. ред. Г. И.

Сторожаков [и др.] М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008

• 9. Планы ведения больных [Электронное издание]. – СD. М. :

ГЭОТАР-Медиа, 2009

• 10. Терапия [Электронный ресурс] : сб. ситуационных задач с

эталонами ответов для ординаторов, обучающихся по спец. 040122 –

Терапия Режим доступа: http://krasgmu.ru/src/lib/2086_1324865602.pdf

Гринштейн Ю. И., Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н. [и др.]. Красноярск

: тип. КрасГМУ, 2011

• 11. Терапия : сб. тестовых заданий с эталонами ответов для итогового

контроля у клинич. ординаторов, обучающихся по спец. 040122 –

терапия Гринштейн Ю. И., Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н. [и др.].

Красноярск : тип. КрасГМУ, 2011