Ateneo sd cushing

ATENEO ENDOCRINOLOGIA

PEDIATRICA

SINDROME DE CUSHINGPresentación de caso clínico

Noviembre 2014

Equipo de endocrinologia pediatrica

Dras. Keosseian, Silva, Sanchez.

Asitente Dra. Rosa Finozzi

Prof. Agda. Dra. Mendoza

CASO CLINICO Consulta Diciembre/2013

FP: ♀, 10 años 9/12 meses

MIC: Enviada para valoración por Dislipemia y Sobrepeso

APN: Producto de 1ª gesta. PV a las 36 semanas.pretérmino leve. Vigorosa. PN de 2470gr; T 46cm. BPN. PEG

AP: CBO reiteradas de lactante, no corticoides preventivos, no otra medicación.

AF: Madre y abuela con sobrepeso a predominio abdominal. No DM conocida

Crecimiento: -Sobrepeso desde los 5 años, ascenso progresivo de peso sobre todo en últimos 2 años:

- IMC 5 años: 17.5 (>p85)- IMC 8 años (>p97)

Desaceleración de vel. de crecimiento desde los 9 años

• Desarrollo: Cursando 6° año escolar. Buen rendimiento

Enfermedad Actual

- Sobrepeso progresivo desde los 5 años, actualmente obesidad.

- Poca ingesta de frutas y verduras - Realiza actividad recreativa 3 veces /semanas.

-Refiere fatiga muscular, parestesias de MMII. -No cefaleas, no vómitos, no alteraciones visuales. -No polidipsia, no poliuria.

Examen FísicoAntropometría

- Peso 51 kg (p93)- Talla 140 cm(p38)- IMC 26 (>p97)- PA 90/50 (P95: 124/81)- C. Abd: 92cm

Examen Físico

Facies redondeadas, ojos prominentes, atrofia glútea. Panículo adiposo abdominal aumentado

Piel: Acantosis en cuello y axila, no estrías rojo vinosas. No hiperpigmenación. No sd. hemorragíparo. No edemas, no acné, no hirsutismo

Mamas Taner 1. LipomastiaGenitales femeninos infantiles. VP T1No menarca

2011---------------------------2014

En suma

Sexo femenino 10años 11/12 meses

Obesidad desde 5 años aumento importante en los últimos 2 años

Detención de Vc

Clínica sugestiva de hipercortisolismo

Trae paraclínica (Dic 2013)

PTOG Glucemia basal: 80 mg/dlPostcarga a las 2 hs: 150mg/dl

Perfil lipídico CT 307 mg/dlHDL 60 (p50- 97)LDL 203 (>p97)TG 219 (>p97)

Paraclínica Feb/2014

EO acorde con EC

Ecografía abdominal normal

Perfil lipidico mg/dl

CT: 198

HDL: 43 (p5-50)

LDL: 129 (p50-95)

Tg: 132 (>p95)

Glicemia HbA1c

86 mg/dl 4,9%

Azoemia

Creatininemia

Uricemia

Na+ K+ FyE

23 0,5 4,7 142 4,3 TGP: 70 (40)GGT: 53 (

TSH T4L

1,61 1,24

Confirmar Hipercortisolismo

Nuggent

5,8 mcg/dl

CLU Cortisol libre urinario

CLU Cortisol libre urinario

254,4/24hs (20,9-292,3)

486 mcg/24hs(20,9- 292,3)

Consulta abril/2014

ACTH pg/ml Cortisol mcg/dl(4,3- 22,4)

H8 am: 37,5 H8 am: 17

H 18 pm: 42,1 H18 pm: 19,8

RITMO CIRCADIANO INVERTIDO

Cortisol basal 29,7ug/dl (4,3-22.4)

Post-dexametasona 8 mg hora23hs.

Test Liddle -Cortisol H8: 2,1ug/dl (4,3-22,4)

Hipercortisolismo hipofisario

RNM

Revisión

Síndrome de Cushing en Pediatría

• El síndrome de Cushing (SC) se define como el conjunto de manifestaciones biológicas y clínicas derivadas de la exposición a concentraciones elevadas y mantenidas de glucocorticoides , ya sean éstos de producción endógena o administrados exógenamente.

Antonio Gómez-Pan, Belén Roldán Martín, Amparo Rodríguez Sánchez, María Dolores Rodríguez Arnao . Hiperfunción Suprarrenal: Síndrome de Cushing. Hiperaldosteronismo Primario. M.Pombo.Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición .España. McGraw-Hill. Interamericana de España.2009.p 673-685.

Epidemiología

• La incidencia del Síndrome de Cushing es de 0.7 - 2.4 casos por millón de habitantes /año.

• 10-15% se presenta durante la adolescencia e infancia.

• El SC predomina en varones en la etapa prepuberal, en la adolescencia no hay diferencias entre los sexos, mientras que predomina en mujeres en la etapa postpuberal y en la adultez.

Walter L.Miller, MD. Christa E.Flück, MD. Adrenal Cortex and It´s disorders. Mark A. Sperling, MD. Pediatric Endocrinology. 4th Edition. United States of America. Elsevier Saunders.2014 p 471- 526.

Etiología

• La causa más frecuente de SC es la causa exógena.

• En adultos y niños > 7 años la causa más común de SC endógeno es la Enfermedad de Cushing (75%)

• En niños < 7 años la causa más común de SC endógeno es la patología suprarrenal (adenoma, carcinoma, hiperplasia bilateral).

Constantine A. Stratakis, MD, D (Med) Sci. Cushing Syndrome in Pediatrics. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 December ; 41(4): 793–803. doi:10.1016/j.ecl.2012.08.002.

Clínica

• La duración de los síntomas antes del diagnóstico es de 2.5 años.

• Lo más característico y precoz es la desaceleración de la velocidad de crecimiento asociada a la

ganancia ponderal.

Walter L.Miller, MD. Christa E.Flück, MD. Adrenal Cortex and It´s disorders. Mark A. Sperling, MD. Pediatric Endocrinology. 4th Edition. United States of America. Elsevier Saunders.2014 p 471- 526.

Antonio Gómez-Pan, Belén Roldán Martín, Amparo Rodríguez Sánchez, María Dolores Rodríguez Arnao . Hiperfunción Suprarrenal: Síndrome de Cushing. Hiperaldosteronismo Primario.M.Pombo. Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición.España.McGraw-Hill. Interamericana de España.2009.p 673-685.

Margaret F. Keil and Constantine A.S tratakis. Cushing Syndrome in childhood. S. Radovick and M.H. MacGillivray .Pediatric Endocrinology: A Practical Clinical Guide.2nd Edition. New York. Springer Science+Business Media New York .2013.p247-257

DiagnósticoDiagnóstico de hipercortisolismo:

A) Cortisol libre en orina de 24 hrs (>70 mg/m² /24hrs ó >50 o 90 µg/24hrs )

B) Cortisol plasmático a medianoche ( >4.4 µg/dL niños, >7.5 µg/dL adultos)

C) Test de Nuguent (>1.8 µg/dL ó >5 µg/dL)

D) Cortisol salival nocturno ( > 1g/dl al acostarse, >0.27 g/dl a la medianoche)

E) Ritmo circadiano del cortisol

Diagnóstico Diferencial

E) Dosificación de ACTH

F) Test de Liddle (Test de supresión con dexametasona 8mg)

G) Otros

John Newell-Price, Peter Trainer, Michael Besser and Ashley Grossman. The Diagnosis and Differential Diagnosis of Cushing’s Syndrome and Pseudo

Cushing’s States. Copyright © 1998 by The Endocrine Society. Endocrine Reviews. 19(5): 647–672 

Margaret F.Keil and Constantine A.Stratakis. Cushing Syndrome in childhood. S. Radovick and M.H. MacGillivray , Pediatric Endocrinology: A Practical Clinical

Guide.2nd Edition. New York.Springer Science+Business Media New York 2013.p247-257

Antonio Gómez-Pan, Belén Roldán Martín,Amparo Rodríguez Sánchez, María Dolores Rodríguez Arnao. Hiperfunción Suprarrenal: Síndrome de Cushing.

Hiperaldosteronismo Primario.M.Pombo.Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición.España.McGraw-Hill. Interamericana de España.2009.p 673-685.

Diagnóstico Estructural

a) RMN hipofisiaria- La RMN con contraste identifica un adenoma en un 50-

60% de los casos.- Más del 90% de la EC se ve como una imagen

hipodensa. Sólo un 5% se vería como una imagen hiperdensa.

b)TC/RMN abdominal

c) Otros

Constantine A. Stratakis, MD, D (Med) Sci. Cushing Syndrome in Pediatrics. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 December ; 41(4): 793–803. doi:10.1016/j.ecl.2012.08.002.

Tumores hipofisiarios en Pediatría

• Los adenomas hipofisiarios tienen una prevalencia de 0.1 - 4.1/100.000 niños. Representan <4% de los tumores intracraneanos.

• Dos tercios de los adenomas se presentan durante la pubertad.

• Orden de frecuencia de los tumores hipofisiarios es:

Prolactinoma > ACTH- C > GH > ANF > ACTH –N

José A.Fernández Álvarez, Felipe F. Casanueva.Tumores Hipofisiarios. M.Pombo.Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición.España.McGraw-Hill.

Interamericana de España.2009.p 344-352.

Enfermedad de Cushing (EC)

José A.Fernández Álvarez, Felipe F. Casanueva.Tumores Hipofisiarios. M.Pombo.Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición.España. McGraw-Hill. Interamericana de España.2009.p 344-352.

• Se define como el tumor hipofisiario productor de ACTH .

• 2da causa de tumores hipofisiarios en Pediatría.

• 1era causa de tumores hipofisiarios < de los 11 años.

• Causa más frecuente de SC en Pediatría.

• Entre los niños y adolescentes con EC, el 80-85% tendría un microadenoma.

TratamientoCirugía

• Es el tratamiento de primera línea.

• Se realiza adenomectomía por vía TSE.

• La falta de neumatización del seno esfenoidal ( se desarrolla entre 3-12 años) dificulta el 20% de las cirugías TSE.

• La tasa de curación puede llegar al 90% en centros especializados. La tasa de éxito en la 2da cirugía puede llegar a 60%.

Constantine A. Stratakis, MD, D (Med) Sci. Cushing Syndrome in Pediatrics. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 December ; 41(4): 793–803. doi:10.1016/j.ecl.2012.08.002.

• Las complicaciones postoperatorias (< 3%) son:

a) Diabetes insípida transitoria (<30%)

b) Hipopituitarismo (<3%)

c) Mortalidad (<1%)

d) Sangrado, infección, rinorrea

e) Apoplejía hipofisiaria

El Panhipopituitarismo persistente es raro, pero los

defectos en la secreción de la GH pueden permanecer 1

a 2 años después del tto.

La tasa de recurrencia es de un 20-25%, se da sobretodo

durante los primeros 5 años.

Walter L.Miller, MD. Christa E.Flück, MD. Adrenal Cortex and It´s disorders. Mark A. Sperling, MD. Pediatric Endocrinology. 4th Edition. United States of

America. Elsevier Saunders.2014 p 471- 526.

Antonio Gómez-Pan, Belén Roldán Martín, Amparo Rodríguez Sánchez, María Dolores Rodríguez Arnao . Hiperfunción Suprarrenal: Síndrome de Cushing.

Hiperaldosteronismo Primario.M.Pombo. Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición.España.McGraw-Hill. Interamericana de España.2009.p 673-685.

Radioterapia hipofisiaria• >80% (>92% ) tendrían remisión luego de la RT hipofisiaria.

• Los niños con EC responden más que los adultos con EC.

• La dosis recomendada en total es de 4500/5000 cGy, usualmente dada por un período de 6 semanas.

• De las complicaciones se destaca: el hipopituitarismo (90% a los 10 años) , secuelas en el aspecto visual, alteraciones en la memoria y 20 veces más riesgo de 2do tumor en la zona irradiada.

• Se ha utilizado la cirugía extereotáxica y el gamma knife, pero no hay mucha experiencia en niños.

Antonio Gómez-Pan, Belén Roldán Martín,Amparo Rodríguez Sánchez, María Dolores Rodríguez Arnao. Hiperfunción Suprarrenal: Síndrome de Cushing.

Hiperaldosteronismo Primario.M.Pombo.Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición.España.McGraw-Hill. Interamericana de España.2009.p 673-685.

Constantine A. Stratakis, MD, D (Med) Sci. Cushing Syndrome in Pediatrics. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 December ; 41(4): 793–803.

doi:10.1016/j.ecl.2012.08.002.

Tratamiento médico del SC• Se realiza para controlar la hipercortisolemia antes de la

cirugía o cuando la cirugía o la RT no son eficaces.

• Se emplean fármacos que inhiben la esteroidogénesis en uno o más niveles de sintesis enzimática:

a)Ketoconazol:400-1200mg/día

b)Metopirona : 1-4.5 g/día

c)Mitotane:0.5-0.8 g/día

d)Trilostane :120-1400mg/día

e)Mifepristone (RU486): 5-30mg/kg/día

Antonio Gómez-Pan, Belén Roldán Martín,Amparo Rodríguez Sánchez, María Dolores Rodríguez Arnao. Hiperfunción Suprarrenal: Síndrome de

Cushing.Hiperaldosteronismo Primario.M.Pombo.Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición.España.McGraw-Hill. Interamericana de España.2009.p

673-685.

Suprarrenalectomía Bilateral • Se debe evitar dado que existe más riesgo de Síndrome

de Nelson que en el adulto. (>15%)

Tratamiento del déficit GH luego de la curaciónde la EC

• Se debe sospechar déficit de GH a los 3meses de cirugía o luego de la RT. Si se demuestra el déficit de GH se debe hacer tto. sustitutivo con GH exógena a dosis de 0.025 mg/kg/24hrs.

• En la mayoría de los niños se alcanza una talla adulta dentro de la TOG, aunque persiste la obesidad.

Constantine A. Stratakis, MD, D (Med) Sci. Cushing Syndrome in Pediatrics. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 December ; 41(4): 793803. doi:10.1016/j.ecl.2012.08.002.Antonio Gómez-Pan, Belén Roldán Martín,Amparo Rodríguez Sánchez, María Dolores Rodríguez Arnao. Hiperfunción Suprarrenal: Síndrome deCushing.Hiperaldosteronismo Primario.M.Pombo.Tratado de Endocrinología Pediátrica.4ta Edición.España.McGraw-Hill. Interamericana de España.2009.p673-685.

Implicancias Psicosociales

• El SC está asociado a asociado a múltiples disturbios psiquiátricos y psicológicos, más comúnmente labilidad emocional, depresión y o ansiedad.

• >70% tendrá remisión de los síntomas psiquiátricos que disminuirán gradualmente luego del hipercortisolismo.

• A pesar de que la mayoría de los síntomas mejora, el olvido, la confusión y la disminución de la atención, no mejora después de la cura.

Constantine A. Stratakis, MD, D (Med) Sci. Cushing Syndrome in Pediatrics. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 December ; 41(4): 793

803. doi:10.1016/j.ecl.2012.08.002.

Dra.Beatriz Mendoza ,Dra. Rossina Bergalli. Análisis de los tumores hipotálamo-hipofisiarios en niños y adolescentes en EndocrinologíaPediátrica de UDELAR 2006-2013.Uruguay.Mayo 2014.

Objetivo:Analizar la casuística de tumores de hipotálamo y de hipófisis en la población pediátrica (0 a 18 años) seguidos en nuestro servicio desde el 1 de enero de 2006 hasta el 31 de julio del 2013

Materiales y métodos

- Estudio observacional, retrospectivo, descriptivo y

transversal.

- Servicio de Endocrinología Pediátrica de la Facultad de

Medicina (UDELAR) del Centro Hospitalario Pereira

Rossell (CHPR) < de 15 años

-Unidad de Hipófisis (UH) del Hospital de Clínicas (HC)

Universidad de la República (UDELAR) entre 15-18

años

Resultados

Resultados

Conclusiones

En los 15 pacientes analizados:- -SF más prevalente, edad promedio de 14,1 años- -Prolactinoma fue el oncotipo celular más frecuente seguido

del adenoma productor de ACTH

-Los síntomas más frecuentes de presentación

fueron las alteraciones en el ciclo menstrual y la

galactorrea

-Mayoría fueron microadenomas y como consecuencia

de ello 50% se limitaron a la silla turca y el restante lo

hizo más allá de la misma

-Compromiso de las trofinas hipofisarias 6 de los

pacientes presentaron concomitantemente

hipogonadismo hipogonadotropo y 1 hipopituitarismo

Romero Britto

Muchas gracias!!!

Confirmar Hipercortisolismo

Cortisol basal CLU (Cortisol libre urinario)

7,2ug/dl (4,3-22,4) 254,4/24hs (20,9-292,3)