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FISIOPATOLOGÍA DEL SD DE CUSHINGHIPERFUNCION SUPRARRENAL
DR ROLANDO JESUS VARGAS GONZALESUNP-ESSALUD
INSTITUTO “SOY DIABETICO”Piura, enero 2016
HISTOLOGIA NORMAL
Mineralocorticoides Glucocorticoides Esteroides sexuales
Zona glomerulosa Zona fasciculadaZona reticular
ACCIONES BIOLOGICAS DEL CORTISOL
• Efecto catabólico en los músculos.• Fomenta la resorción de calcio óseo.• Fomenta la gluconeogénesis con hiperglicemia.• Aumento de la grasa corporal, del colesterol y de los lípidos
séricos.• Aumenta la acidez gástrica.• Disminuye la producción de anticuerpos.• Acción antialérgica y anti-inflamatoria.• Incrementa la excitabilidad neuronal.• Incrementa la masa de glóbulos rojos.
TRASTORNOS SUPRARRENALES
HIPOFUNCIÓN
HIPERFUNCIÓN
FORMA NODULOS
FUNCION
BENIGNOS:FUNCIONANTESNO FUNCIONANTES
MALIGNOS
PRIMARIOSSECUNDARIOS
TERCIARIOS
SINDROME DE CUSHING
• ENFERMEDAD DE CUSHING:75%• ADENOMAS SUPRARRENALES:15%• PRODUCCIÓN ECTÓPICA15%• IATROGENICO
ENDOGENO
EXOGENO
Definición
• Enfermedad caracterizada por exceso de glucocorticoides
• Sd Cushing: debido a glucocorticoides exógenos, producción ectópica de ACTH, tumores suprarrenales.
• Enfermedad de Cushing: secreción excesiva de ACTH por un tumor hipofisario.
Clasificación y etiología
• Dependiente de ACTH– Adenoma hipofisiario – Producción ectópica de ACTH
• Independiente de ACTH – Iatrógena – Tumor suprarrenal – Hiperplasia suprarrenal nodular
Epidemiología
• Causa más frecuente= iatrógena.• La incidencia anual =13 casos por millón.
– 70% se deben a la enfermedad de Cushing.– 15% a secreción de ACTH ectópica.
• Carcinoma de células pequeñas de pulmón o tumores carcinoides.
– 5% a un tumor suprarrenal primario.• Adenoma, carcinoma suprarrenal, hiperplasia
suprarrenal macro nodular o micro nodular.
Fisiopatología
Cuadro clínico
• Obesidad central 97%• Incremento de peso 94%• Fatiga y debilidad 87%• Hipertensión 82%• Hirsutismo 80%• Amenorrea 77%• Estrías 67%• Cambios de personalidad 66%
CUADRO CLINICO
• Equimosis 65%• Miopatía proximal 62%• Poliuria, polidipsia 23%• Hipertrofia de clítoris 19%
OSTEOPOROSIS
Venas comprimidas
SINDROME DE CUSHINGPómulos rojizos
Capas de grasa (joroba de búfalo)
Piel delgada
Brazos y piernas delgados
Abdomen péndulo
Curación defectuosa de las heridas
Estrías rojizas
Equimosis
Cara redondeada
Sd Cushing antes y 2 años después de tto
DIABETESSUSCEPTIBILIDAD A INFECCIONES
HIPERTENSION ARTERIALALTERACIONES MENSTRUALES
ALTERACIONES PSIQUICASHIPERCOLESTEROLEMIA
Eje Glucocorticoide
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
ACTH
Cortisol
CRH
NORMAL SINDROME DE CUSHING
ENFERMEDAD NEOPLASIA SUPRARRENAL
ACTH ECTOPICA
EXCESO CRH:
• ESTRÉS• DEPRESION • ETOH• ANOREXIA
HIPERPRODUCCION DE ACTH DEPENDIENTE DE LA HIPOFISIS
• A consecuencia de un adenoma hipofisiario productor de ACTH.
• ENFERMEDAD de Cushing.• En adultos 60-70% de los casos de Cushing no
iatrogénico. • En niños el 7% de los casos de Cushing no iatrogénico
(en niños es más frecuente por una neoplasia adrenocortical).
Más frecuente en mujeres.
HIPERPRODUCCION DE ACTH DEPENDIENTE DE LA HIPOFISIS
HIPERPLASIA SUPRARRENAL BILATERAL
HIPERPRODUCCION DE ACTH DEPENDIENTE DE LA HIPOFISIS
EFECTO EN LA SUPRARRENALES:
Hiperplasia cortical (zona fasciculada).
Patrones:
- difusa (más frecuente)
- micronodular
- macronodular
Zona glomerulosa atenuada.
HIPERPRODUCCION DE ACTH DEPENDIENTE DE LA HIPOFISIS
Hiperplasia difusa Hiperplasia nodular
HIPERPRODUCCION DE ACTH INDEPENDIENTE DE LA HIPOFISIS
• Debido a secreción de ACTH por un tumor no hipofisiario “síndrome paraneoplásico”.
• 10-15% de los casos de Cushing no iatrogénico.• Niveles de cortisol muy elevados.• TUMORES:Ca de células pequeñas pulmón.Carcinoide bronquial.Feocromocitoma.Tumores endocrinos pancreáticos.Carcinoma medular de la tiroides.
HIPERPRODUCCION DE ACTH INDEPENDIENTE DE LA HIPOFISIS
HIPERPLASIA SUPRARRENAL BILATERAL
(DIFUSA)
ENFERMEDAD ADRENOCORTICAL NODULAR PIGMENTADA PRIMARIA
• Causa poco común de S. de Cushing independiente de la hipófisis.
• Etiología desconocida.• Puede ser esporádica o heredada en forma
autosómica dominante haciendo parte del complejo de Carney.
• Más frecuente mujeres de 20-30 años.
ENFERMEDAD ADRENOCORTICAL NODULAR PIGMENTADA
Hiperplasia nodular cortical + lipofuscina
Cortisol
ACTH
ENFERMEDAD ADRENOCORTICAL NODULAR PIGMENTADA
COMPLEJO DE CARNEY:
- Lentigos.
- Mixomas cardiacos y cutáneos.
- S. De Cushing.
ADENOMA CORTICOSUPRARRENAL
• Proliferación neoplásica benigna de tejido cortical adrenal.
• Por lo general funcionalmente activos (aldosterona>cortisol>andrógenos>estrógenos).
• 20% de los casos de cushing no iatrogénico.
• Más frecuente en mujeres (4ª-5ª década).
• Usualmente son unilaterales y solitarios.
ADENOMA CORTICOSUPRARRENAL
Masas bien delimitadas.
Atrofia de la glándula contralateral. Proliferación de células ricas en lípidos similares a las de la zona fasciculada.
CARCINOMA CORTICOSUPRARRENAL
• Neoplasia maligna originada de las células corticales adrenales.
• Muy poco común.• Dos picos de presentación: 4ª-5ª década 1ª década (menos común)• Más frecuente en mujeres.• Síntomas relacionados a la producción hormonal:
(cortisol>andrógenos>aldosterona>estrógenos).• Unilaterales.
CARCINOMA CORTICOSUPRARRENAL
Gran masa.
Crecimiento infiltrativo.Pleomorfismo celular.Alto conteo mitótico.Necrosis.
Pronóstico: malo.
NEOPLASIAS CORTICOSUPRARRENALES FUNCIONALES
ATROFIA CORTICAL
CUSHING IATROGENICO
Enfermedades alérgicasReacciones de hipersensibilidadEnfermedades autoinmunesTrasplantes de órganos
CUSHING IATROGENICO
CUSHING IATROGENICO
ATROFIA CORTICAL
Síndrome de Cushing
• Diagnóstico: – CLU > 120 ug/dL– Test de Nugent (dexametasona 1mg noche), anormal si
cortisol plasmático > 10 ug/dL
Cushing:Hipersecreción Autónoma de Cortisol
HIPERSECRECION DE CORTISOL: Cortisoluria libre en orina de 24 h (N: 50-90 mcg) en 2-3 días.
Diagnóstico diferencial: Obesidad. ¿Cómo?:Test de supresión con 1 mg de Dexametasona a las 11 PM día
anterior y medir Cortisol sérico a las 8 AM día siguiente:• Obesos: Cortisol < 5 mcg/dl
HIPERSECRECION AUTONOMA : Se confirma con el test standard de supresión con Dexa (0.5 mg/6h x 8 dosis)Cortisoluria libre en orina de 24 h del 2º día > 10 mcg yCortisol sérico a las 8 AM, 5 h tras la última dosis de Dexa > 5 mcg/dl:Confirman Cushing y PseudoCushing por exceso de CRH
ETIOLOGIA DEL CUSHING
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
ACTH Cortisol
CRH
SINDROME DE CUSHING
ENFERMEDAD NEOPLASIA SUPRARRENAL
ACTH ECTOPICA
EXCESO CRH:
• ESTRÉS• DEPRESION • ETOH• ANOREXIA
ACTH < 5 pg/ml (IRMA)
TAC/RMN suprarrenales
Supresión con dosisalta Dexa (2mg/6h, 8 dosis)
Cateterización de senospetrosos inferiores para grad ACTH central/periférica tras CRH 2 -3 RMN silla turca
NO Supresión con dosisalta Dexa (2mg/6h, 8 dosis)
Algunos carcinoides bronquialessuprimen
RMN/TAC toraco-abdominal
Gammagrafía 111In-Octreotido
Tratamiento Síndrome de Cushing
Neoplasia suprarrenal -De elección: tratamiento quirúrgico.(adenoma, carcinoma: unilateral; hiperplasia: bilateral + tto sustitutivo posterior)-Si metastásico: mitotano (8-10 g/día, 2-3 dosis). Metastasis óseas: RT.
Síndrome de Cushing ectópico
-Extirpación Qx del tumor. Si metastásico: RT, QT.-Suprarrenalectomía médica (mitotano 8-10 g/día en 2-3 dosis), ketoconazol, metirapona, etomidato.-Suprarrenalectomía Qx. (tto sustitutivo posterior)
Enfermedad de Cushing(tumor hipofisario)
-De elección: Cirugia transesfenoidal (curación 95%)- Recidiva: 2ª intervención o RT hipofisaria.-Suprarrenalectomía médica (En fracaso, contraindicación de la Qx transesfenoidal y en el periodo previo a la intervención) con ketoconazol, metirapona, etomidato, mitotano. -Suprarrenalectomía Qx. (tto sustitutivo posterior)
