Insulinoma oculto - José PAZ IBARRA

Lima 02 de Junio 2011

www.endocrinoperu.org

JOSE LUIS PAZ IBARRA

ENDOCRINOLOGO

UNMSM - HNERM

TVV

Tumor derivado de las células β de los islotes de Langerhans.

Causa más frecuente de hipoglucemia por hiperinsulinismo endógeno.

Afecta a 1 de cada 250.000 habitantes/año Entre la 4ª y la 5ª década de la vida, Incidencia hombres y mujeres (41/59). Se le denomina también el tumor del 10%:

- el 10% son malignos- el 10% son familiares (relacionados con NEM 1)- el 10% son múltiples

Síntomas Neuroglicopénicos > Adrenérgicos. Disfunción SNC recurrente (ejercicio o ayuno). Dx retardado frecuentemente por otros Dx:

Desórdenes psiquiátricos, Epilepsia, TIAs.

Prevención con frecuentes comidas. Obesidad en < 30%.

Triada de Whipple (G < 45mg%)

Insulina incrementada en sangre ( > 6 uU/mL por RIA ó > 3 uU/mL por IQL)

Péptido C incrementado en sangre ( > 0,6 ng/ml)

* Proinsulina ≥ 5 pmol/L

Screening sérico para SU (-)Determinación de Ac anti-insulina (-)

Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28:533J Clin Endocrinol Metab 94: 709–728, 2009

Cirugía: potencial tratamiento curativo, por lo que la mayoría de cirujanos intentan localizar el tumor antes de SOP.

Sin embargo el Dx PreQx sigue siendo un reto debido al pequeño tamaño de estos tumores.

Estudios no invasivos vs. Invasivos

Dx PreSOP vs Dx IntraSOP

Dx PreSOP: Técnicas convencionales son poco útiles por

el tamaño de estos tumores (x < 15mm).

No Invasivas: TC Helicoidal en fase arterial temprana

(trifásica) con/sin reconstrucción.

RMN cinética con Gadolinio.

Dx PreSOP: Invasivas:

Eco-endoscopía.

Cateterismo ultra-selectivo con estimulación intra-arterial con Calcio.

Muestreo transhepático de vena porta.

Dx IntraSOP: > 90% éxito. Ecografía IntraSOP (7.5 mHz)

Palpación por Cirujano Experimentado

La confirmación de resección completa de la masa celular hiperfuncionante puede efectuarse con el uso de pruebas rápidas de detección de insulina, cuando se sospecha la presencia de tumores múltiples (determinación de insulina rápida en 8 minutos).

Clínica Mayo Series (1982 a octubre 1998)

ESTADISTICAS ECOGRAFIA

ABDOMINAL

TAC ANGIOGRAFIA

ECO

INTRASOP

Sensibilidad

(%) 65 37 63 97

Valor predictivo positivo (%)

90 83 80 97

ECOGRAFIA ABDOMINAL

ECO-ENDOSCOPIA

Endoscopic ultrasound in the localisation of pancreatic islet cell tumours. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. Vol. 19, No. 2, pp. 177–193, 2005

•Primera línea de investigación, S: 94%. •Un scan negativo NO excluye origen pancreático•S menor para lesiones en cola de páncreas•Lesiones isoecoicas o pedunculadas pueden ser difíciles de reconocer.

* Baja S para lesiones < 5mm (NEM1) donde hay múltiples tumores.* Dificil distinguir lesiones en casos de pancreatitis crónica* Dificultades técnicas de endoscopía/tolerancia del paciente, pobre visualización/falla técnica/sedación* Limitado a centros especializados

ECO-ENDOSCOPIA

TC dinámica: S 30–80%, dependiendo del tamaño tumoral.

Gouya: Sensibilidad TC bifásica con cortes finos: 94.4%

TC bifásica sin cortes finos: 57%.

Noone: TC secuencial 28.6%.

Enfoque combinado de TCH con cortes finos + ecoendoscopía: 100%, valor aditivo de la RMN.

TC es menos sensible para lesiones extrapancreáticas, tumores múltiples y en cola de páncreas.

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 19, No. 2, pp. 195–211, 2005

RMN en equipo de 1.5T: 85% de lesiones detectadas.

Catalano: detectó 92% de 26 insulinomas usando un sistema de 0.5T.

Owen: identificó 29 de 31 lesiones (94%) en 19 pacientes.

Thoeni: falsos negativos: incapacidad del pacientepara cooperar, tamaño muy pequeño, extensafibrosis dentro de la lesión.

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 19, No. 2, pp. 195–211, 2005

PROTOCOLO TNE PANCREAS:

TC HELICOIDAL CON CORTES FINOS (3-5 mm) FASE ARTERIAL PRECOZ

(TRIFASICA) CON RECONSTRUCCION

• Insulinomas son tumores pequeños:

• 90% <2cm, 66% <1.5cm, y 40% <1cm.

• Son hipervasculares:• muestran mayor realce que el páncreas normal durante las fasesarterial y capilar del contraste EV.

•50% miden <1.3cm:• Muchos no deforman el contorno, por lo que es importante detectarlosdurante las diferentes fasesvasculares.

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 19, No. 2, pp. 195–211, 2005

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 19, No. 2, pp. 195–211, 2005

Mujer de 44 años.Triada de Whipple.Dx: Hipoglicemia hiperinsulinémica pancreatógena

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 19, No. 2, pp. 195–211, 2005

Técnica Sensibilidad(%)

Eco-endoscopía 93.8

TC Secuencial 28.6

TCH Bifásico sin cortes finos 57.1

TCH Bifásico con cortes finos 94.4

Eco-endoscopia +

TCH Bifásico con cortes finos 100

Nuclear medicine and pancreatic islet-cell tumours. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. Vol. 19, No. 2, pp. 213–227, 20005

Los insulinomas muestran sensibilidad a SSTR-2 y SSTR-5.

1/3 de insulinomas no expresan SSTR-2/SSTR-5, lo que puede estar involucrado en la disfunción de la célula B.

Insulinomas no malignos, raramente expresanSSTRs, de esta manera limitan la sensibilidad del Octreoscan con 111In-DTPA-D-Phe1-octreotide a 50%.

La gammagrafía combinada con eco-endoscopía elevala detectabilidad a 89%.

Para insulinomas malignos, SRS está recomendadapara la detección y estadiaje debido ala sobre-expresión de SSTR.

Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. Vol. 19, No. 2, pp. 213–227, 20005

La toma de muestras venosas selectiva portal tras punción transhepática percutánea era la prueba invasiva que clásicamente había presentado una mayor S (75-100%).

Doppman JL, Miller DL, Chang R, et al. Insulinomas: localization with selective intra-arterial injection of calcium. Radiology 1991;178:237–241. [Erratum, Radiology 1993;187:880.]

Oshea D, Rohrer-Thens W, Lynn JA, et al: Localization of insulinomas by selective ultraarterial calcium injection. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:1623–1627.

Aoki T, Sakon M, Ohzato H y col : Evaluation of preoperative and intraoperative arterial stimulation and venous sampling for diagnosis and surgical resection of insulinoma.

Surgery 1999; 126(5): 968-973.

CaSR

Paciente con hipoglicemia hiperinsulinémica en quien no se detecta ninguna lesión tumoral en los exámenes realizados (US abdominal, Ecoendoscopía, TAC, TCH, RMN).

Se realiza en un servicio especializado de radiología intervencionista y por un equipo de radiólogos experimentados.

Manual de Pruebas Diagnósticas en Endocrinología . 2009. José Paz

Paciente en ayunas, con infusión EV de Dextrosa al 5%. Se realiza la cateterización de las 3 arterias pancreáticas:

Arteria gastro-duodenal Arteria esplénica Arteria mesentérica superior

Algunos recomiendan realizar el estudio en la arteria hepática (generalmente positiva cuando existe Metástasis hepáticas en casos de insulinomas malignos).

Se cateteriza la vena supra-hepática derecha preferentemente. A nivel venoso se toman muestras basales para insulina y péptido C

(proinsulina también si se dispone) inmediatamente antes de proceder a inyectar el calcio en cada una de las arterias.

Inyectar directamente en cada arteria: Gluconato de calcio 10% (0.025 mEq/kg peso) diluido en NaCl 0.9% para completar 5cc.

Se toman muestras a nivel venoso para insulina a los 20, 40, 60, 90 y 120 segundos después de la inyección.

Esperar 10 minutos entre cada arteria a explorar. Estar evaluando la glicemia capilar durante el procedimiento para

evitar episodios de hipoglicemia severa.

Manual de Pruebas Diagnósticas en Endocrinología . 2009. José Paz

La elevación de 2 veces o más del basal se considera positiva para la detección del insulinoma, en este caso, la posibilidad de encontrar un insulinoma en la región irrigada por la arteria en la que se evidencia este pico de insulinemia, tras la estimulación con calcio, es alta.

La localización del insulinoma en ausencia de variantes anatómicas será, según la arteria evaluada: Art. gastroduodenal y mesentérica superior: cabeza,

proceso uncinado y cuello de páncreas. Art. Esplénica proximal o media: cuerpo y cola de páncreas Art. hepática común: metástasis hepáticas, aunque es

frecuente los falsos positivos.

Manual de Pruebas Diagnósticas en Endocrinología . 2009. José Paz

Varón de 49 años de edad.

1998: episodios recurrentes de temblor, sudoración profusa, irritabilidad y episodios de pérdida de conciencia generalmente después del ayuno o ejercicio físico. El laboratorio demostró hipoglicemia severa (35 mg%, con insulinemia de 72 uU/ml),

USG y TAC fueron negativas para tumores en páncreas.

LE: resección de nódulo de 3mm en cabeza de páncreas, AP: Tejido adiposo con áreas de páncreas exocrino. El paciente descontinuó seguimiento.

2010: Ingresa a EMG por cuadro de pérdida del conocimiento donde se evidencia hipoglicemia severa (38 mg%), que revirtió a la aplicación EV de Dx; además refiere aumento de peso. Al examen, Paciente LOTEP, obesidad a predominio abdominal.

Vitorino, T; Paz-Ibarra, J; Yovera, M; Churampi, M; Garatea R; Ramírez, E; Somocurcio, J; Quintana, O.XII Congreso Peruano de Endocrinologia – SPE – Lima 2010

Glucosa Insulina Péptido C

38

mg%

64

uUI/ml

8.5

ng/ml

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TCH: protocolo TNE

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Péptido C (ng/mL)

Basal 20 seg 40 seg 60 seg 90 seg 120 seg

Arteria mesentérica superior

19.6 60 226 78 34 48

Arteria gastroduodenal

14.8 24 104 52 38 30

Arteria esplénica 22 19 26 24 24 22

Insulina (uUI/mL)

Basal 20 seg 40 seg 60 seg 90 seg 120 seg

Arteria mesentérica superior

300 316 2560 2520 846 856

Arteria gastroduodenal

210 259 1082 1288 900 518

Arteria Esplénica 338 300 302 300 302 300

Vitorino, T; Paz-Ibarra, J; Yovera, M; Churampi, M; Garatea R; Ramírez, E; Somocurcio, J; Quintana, O.XII Congreso Peruano de Endocrinologia – SPE – Lima 2010

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

0" 20" 40" 60" 90" 120"

A. Mesenterica Superior

A.Gastroduodenal

A.Esplenica

INSULINEMIA TRAS ESTIMULACION INTRAARTERIAL CON CALCIO

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0

50

100

150

200

250

0" 20" 40" 60" 90" 120"

A. Mesenterica Superior

A.Gastroduodenal

A.Esplenica

DOSAJE DE PEPTIDO C TRAS ESTIMULACION INTRAARTERIAL DE CALCIO

Vitorino, T; Paz-Ibarra, J; Yovera, M; Churampi, M; Garatea R; Ramírez, E; Somocurcio, J; Quintana, O.XII Congreso Peruano de Endocrinologia – SPE – Lima 2010

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El CUS con EIAC es útil para el diagnóstico de localización del hiperinsulinismo endógeno no detectado con otros estudios de imagen, permite regionalizar el tumor en la glándula pancreática y puede determinar la técnica quirúrgica que se va a desarrollar; actualmente se considera el gold standard en el estudio diagnóstico de esta entidad.

TCH + CAUS/EIACaTCH + Ecoendoscopía

Muchas Gracias por su Gentil Atención!

TVV

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jlpi_09@yahoo.com