Manejo anestesico en cirugia plastica

Asesor: Dr. Publio Hernández

R3 Joann Cabrera

• SIGLO XX

• Dos o mas procedimientos

• Colocación del monitoreo

• Posiciones

• Sangrado

• Cirugía craneofacial

• Deformidades congénitas de la cara

• Cirugía estética del esqueleto facial

• Trauma facial

• Colgajos, reimplantes, cirugía de nervio periférico

• Uso de equipo de magnificación quirúrgica

• Flujo sanguíneo adecuado es crucial

• Prevenir: hipotensión, hipovolemia, hipotermia

• Campo de investigación

• CA mamario

• Reconstrucción estética

• Criterio quirúrgico (mets)

• Inmediata o tardía

• Implantes

• Tejidos autologos

• Obesidad

• Corrección de secuelas

• 1 o mas plastias

• Tiempos prolongados quirúrgicos

• Mayores complicaciones

• Dehiscencia de heridas, respiratorios, infecciones

• Ingeniería tisular

• Reconstrucciones anatómicas

• Trasplante de tejidos compuestos

• Rechazo crónico

• Especialidad aparte

• Transferencia libre de colgajos

• Trasplante de mano

• Rechazo crónico

Rejuvenecimiento facial

Cara

Contorno corporal

• Tejido infiltrado con sol Lactato Ringer

• Diluciones de lidocaína y epinefrina

• 2:1 (vol infiltrado/ vol a resecar)

• 5 L

• 2 – 5 horas quirúrgicas

Extremidades

• Valoración del riesgo anestésico

• Preparación del acto qx

• Prevención de complicaciones

• Tx de patologías existentes

• Plan anestésico

• Historia clínica completa• Exámenes complementarios• Hb, Hto, Tiempos de coagulación, Tipo de

sangre• QS, ES.• Panel viral• Tele de tórax, EKG, examen funcional

respiratorio• Esfera psicológica

• Anestesia local

• Sedación

• Anestesia regional

• Anestesia general

• ASA 1998

• Criterios de vigilancia anestésica

• ESTANDAR I

• ESTANDAR II

• Oxigenación

• Ventilación

• Circulación

• Temperatura

• Cumplir con la NOM de monitoreo transoperatorio

• Hipertensos

• Diabéticos

• Control de TA

• EKG doble canal

• Glicemia

• Sonda Foley

• Solución de lidocaína con epinefrina

• Sedación consciente, regional o general

• Arritmias, TEP, toxicidad por anestésico local

• Control estricto de líquidos

• FC, TA, EKG, Foley, O2…

• Mayores de edad

• HTA y DM II

• Sedación y anestesia local

• Anestesia general

• Monitoreo básico y ventilatorio

• Anestesia general

• Anestesia local y sedación

• Administración de epinefrina

• Monitoreo básico y ventilatorio

• Anestesia general

• Monitoreo completo

• Dermolipectomia

• Craneoplastia dinámica

• Cirugía ortognatica maxilar o bimaxilar

• Reducción mamaria

• Evaluación preoperatoria

• Preparación preoperatoria

• Eritropoyetina recombinante

• Técnicas de conservación sanguínea:

Hipotensión controlada y hemodilución normovolemica

• Vit K para contrarrestar warfarina

• Transfusión autologa:

– Predisposición de sangre autologa

– Hemodilución

– Recuperación de sangre intra y postoperatoria

• Descontinuar anticoagulantes

• Disponibilidad de sangre

• Terapia antifibrinolitica

• Considerar eritropoyetina

• Considerar donación autologa

• Dependerá de la cantidad de sangrado

• Cantidad de Hb y Hto

• Alteraciones de signos vitales

• Monitoreo de sangrado en campo quirúrgico

• Evaluación de perfusión y oxigenación

• Valorar indicaciones de transfusión

• Transfusión de sangre según criterios cumplidos

• Evaluación del campo qx y monitoreo de labspara la coagulopatía

• Transfusión de plaquetas

• Transfusión de PFC

• Transfusión de crioprecipitados

• Meds para sangrado excesivo

• Factor VII recombinante activado

• Reservorios de succión

• Gasas

• Drenajes

• Labs: plaquetas, TPT, TP, INR, fibrinógeno, tromboelastograma

• Cuenta plaquetaria previa

• Valorar la presencia de antiplaquetarios

• Considerar en casos especiales de purpura

• Valorar clínica en casos 50-100 x 109

• Transfundir si la cuenta es menor de 50

• Previo TP, INR y TPT

• TP 1.5 mayor de lo normal

• INR mayor de 2.0

• TPT 2 mayor de lo normal

• Reversión de warfarina

• 10-15 ml/kg de PFC

• Medicion de fibrinogeno

• 80-100 mg/dl con sangrado- criterio medico

• Deficiencia congenita de fibrinogeno

• Crioprecipitado: 150-250 mg de fibrinogeno

• PFC: 2-4 mg/ml de fibrinogeno

• Clinicas de Anestesiologia: Anestesia en cirugia plastica y reconstructiva. Carrilo EsperRaul, vol 5: julio-septiembre 2007. Editorial Alfil

Asesor: Dr. Hernández Publio

R3 Joann Cabrera

• 60% de las cirugías en México

• SAMBA en 1984

• Individuos sanos

• Individuos con comorbilidades

• 60-70% de los cirujanos plásticos

• Menos de 90 min

• No sangrado excesivo

• No complicaciones postoperatorias

• Dolor leve-moderado

• Deambulación temprana

• No drenajes prolongados

• ASA I Y II

• Comorbilidades controladas

• Familiar encargado 24 horas

• Cercanía a un centro de urgencias

• Liposucción y lipectomia• Implantes• Blefaroplastia• Rinoplastia• Cirugía de rejuvenecimiento facial• Implantes faciales• Otoplastia• Dermoabrasión con laser• Resección de bichat

• Probable transfusión sanguínea

• Lactante

• Antecedentes de hipertermia maligna

• Cirugía de urgencia

• Enfermedad aguda interrecurrente

• ASA III o mas

• Estrés

• Ansiedad

• Dolor postoperatorio

• NVPO

• Riesgo de aspiración

• Profundidad anestésica mínima efectiva

• Local, regional o general

• Perioperatorio suave y libre de estrés

• Recuperación temprana

• NO hay técnica ideal para paciente ambulatorio

• ¨TRANSITO RAPIDO¨

• Multimodal

• Preventiva y de rescate

• FARMACOS:

– Antagonistas de dopamina

– Anticolinérgicos

– Antagonistas del receptor de serotonina

– Corticoides

• Ejemplo de esquema:

1. Ondansetron a la inducción (4)

2. Prometazina antes de entubación (25)

3. Metoclopramida post inducción (10)

4. Dexametasona al inicio de qx (10)

5. Ondansetron postoperatorio (4)

6. Ambulatoria: tabletas de ondansetron y parches de escopolamina

• Analgesia preventiva

• Prevenir establecimiento de sensibilización periférica y central

• Bloqueo aferente inicial y postoperatorio

• Enfoque analgésico multimodal

• Efecto sinérgico y reducción de efectos colaterales

• Analgésico

• Antipirético

• Inhibición COX 3

• Analgésico débil

• Dolor moderado

• 40-60 mg/kg D.U.

• 1 gr

• Reduce necesidades de opioides 36%

• Ketorolaco, diclofenaco, ketoprofeno

Tradicionales:

COX 2

• Dolor moderado a severo

• No ulceras, ni alteraciones de coagulación

• Primera línea

• Intra y postoperatorio

• Recordar: sedación, nausea, vomito, depresión ventilatoria, retención urinaria, motilidad intestinal

• Racionar en ambulatorio

• Morfina y fentanilo

• Infiltración de tejidos blandos

• Uso intraabdominal durante qx laparoscópica

• Uso intraarticular

• Anestesia regional continua

• Bloqueo de nervios preoperatoriamente para analgesia post

• Rápida recuperación

• Deambulación temprana

• Fase I

• Fase II

• Fase III

• Chung y col.

• PUNTUACION DE EGRESOS POSTANESTESIA:

1. SV

2. Deambulación

3. Nauseas y vomito

4. Dolor

5. Sangrado quirúrgico

• Mas solicitada

• 80%

• Obesidad en aumento

• 300 000 en EUA por cirujanos plasticos

• Edema pulmonar agudo

• Intoxicación por lidocaina

• Hipotermia

• Sangrado

• TEP

• Dry: sin infiltracion

• Wet: infiltrado de 200-300 ml de la zona por infiltrar

• Superwet: con infiltrado de 1 ml infiltrado por 1 ml de tejido graso aspirado

• Tumescente: de 2- 3ml infiltrados por 1 ml de tejido graso aspirado

SANGRADO

• Lipocrito: sangrado exacto de grasa extraida

• Dry: del 20-45 % del volumen aspirado

• Wet: del 30-40%

• Superwet: 20%

• Tumescente: 20%

• Soluciones: NaCl 9%, anestesico local y epinefrina

• Lidocaina

• Dosis: 35 ml/Kg- 90 ml/kg

• Promedio: 50 (+-5) ml/kg (seguridad)

• Liposuccion por ultrasonido

• ASA I o II

• Coagulopatias

• Alergicos

• Via aerea

• Trastornos cardiacos

• Indicaciones Preoperatorias

• Considerar sangrado y Hto según condiciones

• LIQUIDOS

• Infiltrados por el cirujano

• Administrados por anestesiólogo

• Aspirados por cirujano

• Absorción por parte del paciente

1. Transporte y consumo de O2

2. Equilibrio hidroelectrolitico y Acido-Base

3. Preservar presion coloidosmotica

4. Adecuada volemia

5. Hemostasia

6. Requerimientos minimos

7. Disminuir morbimortalidad

8. Evitar complicaciones de terapia hidrica

• Abdomen: 500 – 2500 ml

• Caderas y flancos: 300-800 ml

• Muslo, cara externa: 500- 1000 ml

• Muslo cara posterior: 250-500 ml

• Muslo cara anterior: 500-1000 ml

• Rodilla: 100-200 ml

• La canula con la cual el cirujano infiltra puede hacer que se absorba mas o menos liquido según el daño capilar que haga; el grueso de la canula y la punta (roma o afilada) influyen.

• La canula debe ser de 5 mm de grueso por 44 cm de largo

• La presion con la que se efectua la infiltraciondebe ser entre 100 y 200 mmHg. Dependiendo la laxitud del tejido de cada paciente

• La velocidad no debe ser mayor de 1-3 L/min.

• Conocer la calidad, cantidad de lido, cantidad de epi y que electrolitos se infiltran

• La temperatura de las soluciones: de 37-40 C

• Considerar que las segundas intervenciones siempre sangran mas y aumentan las complicaciones

• Regular la velocidad de liposuccion

• Considerar las areas a succionar

¨Aunque el deseo de los pacientes es que se les aspire todo y estar lo mas delgados posible, la cantidad maxima por lipoaspirar dependerade las condiciones de cada uno¨.

Seguro: 9 000 mL.

• Métodos según técnica

• Método Holliday

• Déficit postquirúrgico: 5-10 ml/kg

• Balance ligeramente negativo

• 80%

• Radiacion

• Conduccion

• Areas descubiertas, lavado quirurgico y soluciones

• 23 C- 26 C en sala

• Hipotermia por anestesicos IV 0.2-4 C

• Sol Salina 1L reduce .25 C

• Concentrado eritrocitario .25 C

• Velocidad de administración

• Anestésicos inhalados

• Taquicardia• Escalofrios (shivering)• Hipocalemia• IAM• Coagulopatias• Eliminacion tardia de medicamentos• Prolongacion de la recuperacio• Infecciones• Disconfort de los pacientes

ESCALOFRIOS

HIPERTENSION

DEMANDA DE O2IAM

ARRITMIAS

EPINEFRINA

VASOCONSTRICCION HTA TAQUICARDIA

SANGRADO

SHOCK HIPOVOLEMICO

EQUIMOSIS

INFECCIONES

• Intoxicacion por lidocaina

• Edema pulmonar agudo

• Fascitis necrosante

• Shock hipovolemico

• Embolia grasa

• TEP

• Seromas

• Equimosis

1. Bloqueos

2. Sedacion

3. Anestesia general inhalatoria, endovenosa, balanceada

• Perdida de sangre desde 1-35%

• Adecuada macro y microcirculacion

• Buena oxigenacion

• Adecuada ventilacion

• Cambios importantes hemodinámicos

• Comportamiento como ¨quemados¨

• Se recomienda anestesia general balanceada

• Si se decide bloquear:

– Considerar el anestésico local para el bloqueo

– Considerar el bloqueo simpático y vasodilatación

– Manejar hipotensión

– Considerar friabilidad de vasos y consiguiente absorción de líquidos, anestésico, ácidos grasos y grasa

– El sangrado será mayor

• POLEMICA:

– PREFERENCIAS DE BLOQUEO SOBRE ANESTESIA GENERAL

– COSTOS DE ANESTESIA GENERAL SOBRE BLOQUEO

• Clinicas mexicanas de anestesiologia. Anestesia en cirugia plastica y reconstructiva. Vol5, 2007. Ed Alfil.