Anestesia en Cirugia Plastica y Reconstructiva

8/18/2019 Anestesia en Cirugia Plastica y Reconstructiva

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Clínicas Mexicanas de Anestesiología

Número 5, julio--septiembre de 2007

ANESTESIA EN CIRUGÍAPLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA


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Clínicas Mexicanas de Anestesiología

Número 5, julio--septiembre de 2007

Anestesia en cirugíaplástica y reconstructiva

Editor:Dr. Raúl Carrillo Esper

Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía.Coordinador del Comité Académico de la Especialidad

de Medicina del Enfermo en Estado Crítico,División de Estudios de Posgrado, UNAM.

Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crítico.Presidente del Consejo Consultivo del

Colegio Mexicano de Anestesiología, A. C.Presidente de la Asociación Mexicana de

Medicina Crítica y Terapia Intensiva.Jefe de la UTI, Fundación Clínica Médica Sur.

Editor Invitado:Dr. Gerardo M. Gómez Nieto

Médico Anestesiólogo del Hospital Ángeles de las Lomas,Hospital de la Sociedad de Beneficencia Española, México, D. F.

EditorialAlfil


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Anestesia en cirugía plástica y reconstructivaTodos los derechos reservados por:E 2007 Editorial Alfil, S. A. de C. V.Insurgentes Centro 51--A, Col. San Rafael06470 México, D. F.Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57e--mail: [email protected] www.editalfil.com

ISBN 978--968--7620--66--4

Primera edición, 2007.

Dirección editorial: José Paiz Tejada

Editor:Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisión editorial:Irene Paiz, Berenice Flores

Revisión técnica:Dra. Angélica Camacho Hernández

Ilustración: Alejandro Rentería

Diseño de portada: Arturo Delgado--Carlos Castell

Impreso por:Publidisa Mexicana, S. A. de C. V.Calz. Chabacano 69, Col. Asturias06850 México, D. F.Septiembre de 2007

LosautoresylaEditorialdeestaobrahantenidoelcuidadodecomprobarquelasdosisyesquemas

terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha dela publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-porcionada es totalmente adecuada en todas lascircunstancias. Se aconseja al lector consultarcui-dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto delempaque de cadaagenteo fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial,cuando se utilizanmedicamentosnuevos o de usopoco frecuente. LaEditorial no seresponsabilizapor cualquieralte-ración,pérdidaodañoquepudieraocurrircomoconsecuencia,directaoindirecta,porelusoyapli-cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.

mailto:%[email protected]://www.editalfil.com/mailto:%[email protected]://www.editalfil.com/


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Colaboradores

Doctor Jorge Raúl Carrillo CórdovaPregrado. Facultad de Medicina, UNAM.Capítulo 14

Doctor Luis Daniel Carrillo CórdovaFacultad de Medicina. Grupo NUSE, UNAM.Capítulo 14

Doctor Raúl Carrillo Esper Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Coordinadordel Comité Académico de la Especialidad de Medicina del Enfermo en EstadoCrítico, División de Estudios de Posgrado,UNAM. Profesor Titular de Posgradode Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Presidente del Consejo Consultivodel Colegio Mexicano de Anestesiología, A. C. Presidente de la Asociación Me-xicanadeMedicinaCríticayTerapiaIntensiva.JefedelaUTI,FundaciónClínicaMédica Sur.Capítulo 14

Doctora Maribel Castillo CuadrosMédico anestesiólogo--Apoyo Respiratorio del Hospital Ángeles de las Lomas.Capítulo 5

Doctor Alejandro Díaz HernándezMédico anestesiólogo, Hospital Ángeles de las Lomas, Hospital ABC.Capítulo 11

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VI (Colaboradores) Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

Doctor José Lorenzo Escobar GonzálezMédico anestesiólogo, Hospital Ángeles de las Lomas. Jefe de Anestesiologíadel Instituto de Cirugía Plástica.Capítulo 13

Doctor Eliseo Fernández Sobalvarro Anestesiólogo cardiovascular, Hospital Ángeles de las Lomas.Capítulos 7, 9

Doctor Víctor García NavarreteMédico anestesiólogo pediatra. Anestesiólogo Adscrito de Programa de Labio yPaladar Hendido, Hospital Ángeles de las Lomas, Hospital ABC.Capítulo 12

Doctor Manuel García VelascoCirujano plástico. Profesor de Pregrado de la Universidad Anáhuac. Jefe de laDivisión de Educación Médica, Hospital Ángeles de las Lomas.Capítulo 1

Doctor Gerardo Martín Gómez NietoMédico anestesiólogo, Hospital Ángeles de las Lomas. Hospital de la Sociedadde Beneficencia Española, México, D. F.Capítulos 7, 9

Doctor Raúl González HernándezMédico anestesiólogo, Hospital Ángeles de las Lomas.Capítulo 6

Doctor Mauricio Kuri KaramMédico anestesiólogo. Jefe del Servicio de Anestesiología, Hospital Ángeles delas Lomas.Capítulo 9

Doctor Rafael Martínez Tejeda y RamosMédico anestesiólogo, Hospital Ángeles de las Lomas, Hospital ABC.

Capítulo 11

Doctor Ernesto Moreno LópezMédicoanestesiólogo. Jefe de la Unidadde Fisiología Pulmonar y Apoyo Respi-ratorio del Hospital Ángeles de las Lomas.Capítulo 10


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VII Colaboradores

Doctor Isaac Raffoul CohenCoordinador de Medicina Interna, Hospital Ángeles de las Lomas. Profesor Ad-

junto de la especialidad de Medicina Interna, UNAM.Capítulo 2

Doctora Ninet Rodarte Arellano Anestesióloga, Hospital de la Sociedad de Beneficencia Española, Adscrita a laUnidad de Cuidados Posanestésicos.Capítulo 3

Doctora Sandra Rodríguez Mercado Anestesióloga, Hospital Ángeles de las Lomas.

Capítulo 4

Doctor Leopoldo Torres VieyraMédico anestesiólogo, Hospital Ángeles de las Lomas, Hospital ABC.Capítulo 11

Doctor Carlos Villegas CastruitaMédico anestesiólogo pediatra--algólogo, Hospital Ángeles del Pedregal, Hospi-tal Ángeles de las Lomas.Capítulo 8


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VIII (Colaboradores) Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva


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Contenido

Prólogo XI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Gerardo M. Gómez Nieto

Introducción XIII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Raúl Carrillo Esper

1. Actualidades en cirugía plástica y reconstructiva 1. . . . . . . . . Manuel García Velasco

2. Valoración preoperatoria en cirugía plástica 13. . . . . . . . . . . . .

Isaac Raffoul Cohen3. Monitoreo anestésico para cirugía plástica 37. . . . . . . . . . . . . . .

Ninet Rodarte Arellano

4. Manejo perioperatorio en el paciente ambulatorio paracirugía plástica y reconstructiva 47. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sandra Rodríguez Mercado

5. Fracturas del macizo facial y manejo de la vía aérea 63. . . . . . Maribel Castillo Cuadros

6. Anestesia general endovenosa para cirugía plástica 83. . . . . . . Raúl González Hernández

7. Uso racional de sangre y hemoderivados en cirugía plásticay reconstructiva 95. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eliseo Fernández Sobalvarro, Gerardo Martín Gómez Nieto

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X (Contenido) Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

8. Control del dolor posoperatorio en cirugía plásticay reconstructiva 109. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Carlos Villegas Castruita

9. Complicaciones anestésicas en cirugía plásticay reconstructiva 121. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Gerardo Martín Gómez Nieto, Eliseo Fernández Sobalvarro,

Mauricio Kuri Karam

10. Enfermedades asociadas en el paciente ambulatorio paracirugía plástica y reconstructiva 131. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ernesto Moreno López

11. Dexmedetomidina para cirugía plástica, una opción

prometedora 145. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leopoldo Torres Vieyra, Alejandro Díaz Hernández,

Rafael Martínez Tejeda y Ramos12. Cirugía plástica en el paciente pediátrico: manejo

anestésico 153. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Víctor García Navarrete

13. Anestesia para liposucción 171. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Lorenzo Escobar González

14. Síndrome de embolismo graso y otras complicacionesen cirugía plástica y estética 189. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Raúl Carrillo Esper, Jorge Raúl Carrillo Córdova,

Luis Daniel Carrillo CórdovaÍndice alfabético 203. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


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PrólogoDr. Gerardo M. Gómez Nieto

Médico Anestesiólogo

Dondequiera que se ama el arte de la Medicina se ama también a la humanidad.

Platón

La medicina, además de ser una ciencia, es un arte, por cierto uno de los más be-llos, que implica un amplio conocimiento del género humano. Así, cada una delasdisciplinasoáreasinvolucradasenestevastomundocontribuyeadarleespiri-

tualidad y forma. De estas disciplinas, la cirugía plástica es la que se apega másal concepto estético, artístico.

En este mundo lleno de cambios el ser humano tiene por convicción el reno-varse buscando unamejoría tanto físicacomo espiritual. Es aquí dónde la cirugíaplástica representa uno de los medios que contribuyen a dicho cambio. Día condía observamos que un gran número de personas recurren al cirujano plástico enbúsqueda de opciones para mejorar; sin embargo, sabemos que esto implica unenfoque multidisciplinario, la participación activa y dedicada desde el periodopreoperatorio de diversos especialistas, como puedenserel nutriólogo y el psicó-logo, preparando el momento cercano al acto quirúrgico, en donde es fundamentalla correcta valoración preoperatoria porparte del médico internista, complemen-tada por la no menos importante valoración preanestésica, de la que en diversas

ocasiones se hace caso omiso, desencadenando muy posiblemente una serie desituaciones que afectan la evolución y el desenlace del procedimiento. Es obli-gado que cada uno de los miembros del equipo quirúrgico conozca de manera

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XII (Prólogo) Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

exactael proceder del evento, las innovacionesdel manejo y lasposibles compli-caciones que puedan darse, así como la manera de resolverlas.

Es por esto que nos hemos dado a la tarea de realizar este documento, con elfin de ofrecer de una manera práctica los diversos puntos de importancia que seincluyenenelmanejodelpacientequeserásometidoacirugíaplástica.Realmen-teesnuestro deseo que estosea deutilidadpara todos y cadauno denuestroscole-gas afines a esta área, así como para aquellos que todavía están en preparación.

Noquieroconcluiresta breveintroducciónsin expresar mimásprofundoagra-decimiento al Doctor Raúl Carrillo Esper, Presidente de nuestro muy respetadoColegio, por haberme dado la oportunidad de participar en esta obra, así comoatodosycadaunodemiscolaboradores,quienesamijuiciosonactualmentever-daderasautoridadesenelterrenoenelquesedesarrollan.Asimismo,amiinstitu-ción, Hospital Ángeles de las Lomas, y a sus autoridades, por permitirme repre-sentarlos ante la comunidad médica en general.

A todos mi más sincero agradecimiento.


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IntroducciónDr. Raúl Carrillo Esper

Editor de las Clínicas Mexicanas de Anestesiología

Laanestesiologíay lacirugía plásticay reconstructiva son dosespecialidadesquese han complementado armoniosamente con la finalidad de ofrecer a los enfer-mos y a todos los que solicitan su intervención resultados satisfactorios basadosen la estética, la calidad y seguridad.

La cirugía plástica es una rama de la cirugía que tiene el objetivo de repararlas deformidades, corregir losdefectos funcionales y alcanzar la perfección esté-ticadesdelaperspectivadelosrequerimientosynecesidadesgeneracionales.Eti-

mológicamente el concepto deriva de dos vocablos griegos: girurguiki (cirugía,mano, obra) y plastikos (moldear); fue popularizado en 1838 por el cirujano ale-mán Edmund Zeiss en su tratado Handbuch der Plastichen Chirurgie.

Las primeras técnicas quirúrgicas son ancestrales y estaban encaminadas a lacuración de las heridas que han acompañado al hombre en su largo caminar evo-lutivo. En el año 600 a.C. Sushruta, médico hindú, describió las primeras inter-venciones para la reconstrucción nasal. En la época romana Celso describió elavancede colgajos,y losárabesse encargaron de recopilar todas las técnicas des-critas en su tiempo y difundirlas por el mundo conocido. En el Renacimiento lafigura de Gaspar Tagliacozzi es la piedra angular, y es considerado en la actuali-dad como el creador de la cirugía plástica moderna.

Pero fue enel siglo XIX, con la aparición de laanestesiología y delas primeras

técnicas anestésicas basadas en el éter y el cloroformo, que la cirugía plástica yreconstructiva inició un avance sostenido con las contribuciones de von Graefe,quien mejoró las técnicas de reconstrucción nasal en las guerras napoleónicas;deDupuytren, quiendescribióla fibromatosispalmar y laprofundidadde lasque-

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XIV (Introducción) Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

maduras, y de von Langenbeck, quien desarrolló la técnica de reconstrucción dela fisura palatina. A partir de la Primera Guerra Mundial se estructura lo que hoyconocemos como cirugía plástica y se desarrollan centros especializados en Eu-ropaylosEstadosUnidosdeAmérica.DeestoscentrossurgenSirHaroldGilliesy V. H. Kazanjain, que describieron innovadoras técnicas quirúrgicas y desarro-llaron instrumental que es empleado hasta la fecha. A partir de la cirugía plásticasedesarrollaunanuevarama,lacirugíaestética.ConlaSegundaGuerraMundialmuchas de las técnicas ya descritas se modifican, se describen nuevas y el instru-mentalmejora. Porsu rápidoavance aparecen publicaciones oficialesde estas es-pecialidades quirúrgicas, como Plastic and Reconstructive Surgery en EUA y el

British Journal of Plastic Surgery en el Reino Unido.Laanestesiologíahaacompañadoalacirugíaplásticayestéticaensulargore-

corrido. En la actualidad las técnicas con las que contamos se basan en procedi-mientos de anestesia local, regional, regional consedación,general inhalada, ge-neral balancea, técnicas mixtas y la anestesia total intravenosa, en la que seemplean de maneraracional y congran éxitocombinaciones de opioides potentesy de acción corta con benzodiazepinas, propofol y relajantes musculares. La va-loración preoperatoria y el monitoreo transanestésico han mejorado de tal mane-ra quetodos losprocedimientos quirúrgicos, incluyendo losde alta complejidad,se pueden practicar con un alto margen de seguridad. La vigilancia en la sala derecuperación posanestésica, el manejo del dolor, de los líquidos y productossan-guíneos, de la náusea y el vómito, han reducido al mínimo la morbimortalidadenprocedimientosquehacealgunosañospresentabanunaltoporcentajedecom-

plicaciones. Los avances en el manejo de la vía aérea y los dispositivos con losquecontamos en la actualidad hanfacilitado intervenciones en problemascongé-nitos y adquiridos en los que el gran temor y preocupación del anestesiólogo erael manejo de la vía aérea, la ventilación y la oxigenación.

En resumen, vivimos una época dorada gracias al esfuerzo, estudio, innova-ción y trabajo de un gran número de anestesiólogos que nos han heredado todoun armamentario y su cúmulo de conocimientos para enfrentar el reto de los pro-cedimientos de la cirugía plástica y reconstructiva.

En este número de las Clínicas Mexicanas de Anestesiología el Dr. GómezNieto nos presenta una serie de capítulos en los que se tratan aspectos relevantesy de actualidad de la anestesia para la cirugía plástica y reconstructiva. Los capí-tulos fueronescritos porexpertos quecotidianamente se enfrentana los retos que

impone la especialidad. Por este motivo, estoy seguro de que la lectura de estaobra será de gran utilidad para todos aquellos interesados en esta ramade la anes-tesiología.


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t o c o p i a r s i n a u t o r i z a c i ó n e s u n d e l i t o .

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1Actualidades en cirugía

plástica y reconstructivaManuel García Velasco

INTRODUCCIÓN

La cirugía plástica surgió como tal en el siglo pasado, con el objetivo de restable-cer las áreas anatómicas que alteran la apariencia de un individuo, porque fueronafectadas por trauma, deformidades congénitas, tumores, enfermedades cronico-degenerativas o envejecimiento. La meta es obtener un equilibrio armónico dela función y la estética mediante procedimientos quirúrgicos variados y comple-

jos. La interacción del cirujano con el resto del equipo médico es crucial para lo-grar un buen resultado, en especial con los anestesiólogos, quienes deben tenerel conocimiento de las diferentes patologías y del plan quirúrgico, ya que es fre-cuente que en las intervenciones se combinen dos o más procedimientos o quese opere en dos sitios anatómicos. La posición del paciente, los accesos vascula-res y la colocación de aparatos de monitoreo deben ser cuidadosamente planea-dos, para no interferir con la cirugía.

Es común también que en el procedimiento se lleven a cabo disecciones am-plias, por lo que el control del sangrado es muy importante para evitar hemorra-gias o hematomas que pueden provocar malos resultados o en la necesidad de re-intervención; por lo tanto, los medicamentos empleados no deben interferir conlafuncióndelasplaquetasoenelprocesodecoagulación(salvoqueestéindicado

en procedimientos de microcirugía); de igual forma, se deben evitar las fluctua-ciones en la tensión arterial.En algunos centros se prefiere el empleode anestesia local, sobre todo en ciru-

gía estética; sin embargo, es necesario contar siempre con un anestesiólogo que

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2 (Capítulo 1) Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

hagaunavigilanciatransoperatoria.Lasdiferentespatologíastratadasporelciru- jano plástico se pueden dividir de la siguiente manera:

CIRUGÍA CRANEOMAXILOFACIAL

Los avances en cirugía craneomaxilofacial en las últimas décadas han sido muyimportantes. Desde los primeros procedimientos craneofaciales llevados a caboporelDr.PaulTessier,estacirugíahaevolucionadodeformaimportante.EnMé-xico el Dr. Fernando Ortiz Monasterio ha contribuido a incrementar el conoci-miento en este campo. Las técnicas innovadoras han creado un nuevo panoramaen toda la cirugía plástica, pues varias de ellas se han aplicado al trauma grave

decarayalacirugíaestética.Coneladvenimientodelosprocedimientosdeinva-sión mínima, la distracción ósea y la bioingeniería se han abierto posibilidadespara obtener mejores resultados con menos morbilidad. Este tipo de cirugía pue-de ser bastante complejo y con vías aéreas difíciles de manejar; también es fre-cuente el empleo de injertos de hueso autólogo que puede ser tomado de variossitios, como la cresta iliaca, las costillas, el hueso del cráneo y otros, aunque lossustitutos de hueso no han probado ser mejores.1,2

La cirugía craneomaxilofacial se divide a su vez en las siguientes ramas:

Cirugía craneofacial

Su campo quirúrgico abarca las diferentes deformidades que afectan el cráneo y

la cara. La intervención conjunta del neurocirujano y el cirujano plástico es fre-cuente, sobre todo en las craneosinostosis el ejemplo es el tratamiento de los sín-dromesdeCrouzonodeApertysusvariantesanatómicas,enlosqueesnecesarioun abordaje bicoronal y una serie de osteotomías que permitan liberar el esque-letofacialdelcráneoyalmismotiempocorregirlassinostosiscoronalesysagita-lesquese puedan presentar. Las técnicas para remodelar loshuesoscranealesva-rían con los diferentes autores. El manejo del volumen sanguíneo y neurológicoes de vital importancia durante estos procedimientos. En la actualidad hayvariosreportes del uso de la distracción ósea, así como del empleo de procedimientosendoscópicos que prometen ser una buena alternativa para reducir el trauma qui-rúrgico.3

Deformidades congénitas de caraLa deformidad más frecuente la constituyen las fisuras labiopalatinas. En el pro-tocolo del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” el cierre de la fisura la-bial se lleva a cabo entre los 2 y los 3 meses de edad del paciente4 y el cierre delpaladar se realiza entre los 6 y los 12 meses; sin embargo, este criterio se ha cues-


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3 Actualidades en cirugía plástica y reconstructiva


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tionado por problemas en el crecimiento facial,6 pero debe considerarse priorita-rioel restablecimiento anatómicotemprano del paladar para unabuena fonación.Unos años después sepuedenrequerircorreccionessecundariaso injertosdehue-soenelalveolo.Otradeformidaddelacaraeslamicrosomíahemifacial,quecon-siste en la falta de desarrollo del esqueleto y tejidos blandos de un solo lado, locual se resuelve de manera satisfactoria con la distracción ósea de la mandíbula5en la infancia o la adolescencia, lo cual produce no sólo la mejoría del esqueleto,sino también de los tejidos blandos; parte de esta anomalía puede ser la microtia,que cuando es unilateral y con buena audición el tratamiento se enfoca en la re-construccióndelpabellónauricular;cuandoesbilateralseprecisalaintervenciónde otorrinolaringología para llevar a cabo procedimientos quemejoren la capaci-dad auditiva. Se han propuesto reconstrucciones con materiales aloplásticos,pero lomásaceptadoes lareconstrucción concartílago autólogodeparrillacostaldespués de los siete años de edad y, de ser posible, en un solo tiempo.7

Cirugía estética del esqueleto facial

Esta técnica abarca también la cirugía ortognática, cuyo fundamento es corregirdeformidades faciales que afectan el esqueleto y la oclusión dentaria. Losproce-dimientos se planean con todo cuidado mediante estudios cefalométricos y mo-delos dentales, que consisten principalmente en llevar a cabo osteotomías deavance o acortamiento del maxilar o la mandíbula, o la remodelación del contor-

no facial por medio de modificación del esqueleto o de la colocación de materia-les aloplásticos de relleno. Estas intervenciones requieren intubación nasal en lamayoría de los casos, para poder asegurar una buena oclusión; en ocasiones esnecesario el cambio a intubación oral para realizar una rinoplastia en la mismaintervención quirúrgica.8

Trauma facial

La reducción y fijación de fracturas del esqueleto de la cara debe llevarse a cabodespués del trauma lo antes posible para lograr un mejor resultado y facilitar elprocedimiento.El estadode coma no contraindicala cirugía, aunquela inestabili-

dad hemodinámica o cardiorrespiratoria sí obliga a diferirla. La traqueotomíatambién se puede requerir, sobre todo en trauma grave. Dichas intervencionespueden ser de larga duración debido a la complejidad de la reducción y a la fija-ción con placas y tornillos de las fracturas. El abordaje quirúrgico al esqueletofacial puede ser a través de las heridas que pueda presentar el paciente o de inci-sionesen sitiospoco visibles; la reducciónse iniciaestabilizando la oclusiónden-


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taria cuando ésta está comprometida; en caso de fracturas panfaciales los puntosdereferenciasonlossegmentosdelacaraodelcráneonofracturados.Lafracturamás frecuente esla delos huesosnasales,seguida por ladela mandíbula y elcom-plejo cigomático malar; en esta última la apertura de la boca puede estar limitadapor interferencia con el movimiento mandibular.9

MICROCIRUGÍA RECONSTRUCTIVA

La microcirugía reconstructiva se ha convertido en uno de los principales recur-

sos para restaurar pequeños a grandes defectos producidos por traumatismos, re-seccionesoncológicas o problemas de desarrollo. Su campo quirúrgico abarca latransferencia de colgajoslibres, reimplantes y cirugía de nervio periférico. Desdelos primeros reportes de transferencia de colgajos con microanastomosis en losprincipios de la década de 1970, las técnicas han progresado y cada vez hay máscentrosanivelmundialquelosllevanacabo;hoysereportanporcentajesdeéxitoporencimade90%.10 Lainvestigaciónconstanteenestecampohadadouncono-cimiento más preciso de la circulación de la piel y cada vez se diseñan mejorescolgajos,sobretodobasadosenelaportesanguíneoatravésdevasosperforantes.El usode equipode magnificación quirúrgica es mandatario, aunquehayreportesdeprocedimientosllevadosacaboconendoscopio. 11 Lacirugíarequiereunplan-teamientomuyminucioso,lacolocacióndelpacientedebepermitirelusodelmi-

croscopio con doble cabeza en forma cómoda para el cirujano y ayudante. En ca-sos de transferencia de colgajos es frecuente el cambio de posición del paciente,ya que los procedimientos pueden ser prolongados.

El éxito de la cirugía dependerá de la potencia del flujo sanguíneoposoperato-rio de los vasos anastomosados, por lo regular menor a los dos milímetros de diá-metro; la principal causa de falla es la trombosis en el sitio de la unión. La edadavanzada del paciente aumenta las complicaciones; no se ha demostrado mayorproblema en pacientes fumadores, aunque la cicatrización está más afectada enestoscasos.13 Laelecciónadecuadadelcolgajodelosvasosreceptores,unadepu-rada técnica y la hemostasia son factores cruciales para el éxito del procedimien-to.12 El uso transoperatorioy posoperatoriode antiagregantesplaquetarios o anti-coagulantes varía de acuerdo a diferentes autores; se han empleado heparina,

AspirinaR y en ocasiones dextrán. En el campo de la investigación se está traba- jando con varias sustancias que aumentan la viabilidad del tejido, sobre todo endisminuir la lesiónpor repercusión.10 El manejo anestésico adecuado es muy im-portante para prevenir espasmo vascular, sobre todo para combatir tres factoresquepuedendesencadenarlo, quese traducen en tres “h”: hipotensión, hipotermiae hipovolemia.10


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RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

Lasecueladeunamastectomíapuedeserdevastadoraenunamujerquesufrecán-cer de mama. Los recursos modernos de reconstrucción permiten restablecer enforma satisfactoria el volumen, la forma y el contorno mamario. Las únicas con-traindicaciones para la reconstrucción son la presencia de metástasis a distanciao la presencia de alguna enfermedad relacionada que aumente el riesgoquirúrgi-co.Elobjetivoprincipalesobtenerunamamaestéticaysimétricaconelladocon-tralateral.Lareconstrucciónsellevaacaboenformainmediataotardía,yladeci-sión depende del criterio oncológico, la necesidad de radioterapia o el deseo dela paciente.15

S Reconstrucción inmediata. Su principal ventaja radica en que se manejanmejor los tejidos y se disminuye el impacto psicológico de la mastecto-mía.16 Ladesventajaesqueseincrementaeltiempooperatoriodelamastec-tomía y el riesgo de hacer una transfusión, por lo que se requiere una ade-cuada planeación entre el equipo oncológico y el reconstructor.

S Reconstrucción tardía. Por lo regular se indica en pacientes en las que altiempo de la mastectomía no se planeó el procedimiento reconstructivo in-mediato o que no estaba indicado debido a razones oncológicas y a la pre-sencia de fibrosis o cicatrices defectuosas, las cuales dificultan la recons-trucción.

Técnicas de reconstrucción

En la actualidad se cuenta con varias modalidades para reconstruir una mama.Las diferentes técnicas pueden necesitar de uno a tres tiempos quirúrgicos. Lasmastectomías con preservación de piel permiten la restauración del volumen yla forma, sobre todo en la reconstrucción inmediata; en casos secundarios es fre-cuenteproveer piel de otro sitioanatómico, como colgajosdeldorsal anchotrans-verso del abdomen (TRAM) o del glúteo mayor. Las técnicas se dividen de lasiguiente manera:

Reconstrucción con implantes

Si la piel se encuentra en buenas condiciones y es suficiente se puede colocar unimplante en el espacio retropectoral,; si se desea formarel espacio gradualmente,secolocaenformatemporalunexpansorquepocoapocosevallenandodesolu-ción salina y después se cambia por un implante definitivo.15


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casos y el criterio del observador sigue siendo la mejor herramienta. En casos dequemaduras extensas se aplican cubiertas temporales, ya sea con piel cultivada,membrana amniótica o sustitutos de piel. La desbridación temprana disminuyela contaminación y la sepsis,21 y pronostica mejor las secuelas cicatriciales; esmuy importante cuidar la pérdida sanguínea, para lo cual ayuda el uso de torni-quetes en las extremidades y la infiltración subcutánea de vasoconstrictores. Enla actualidad se han diseñado nuevasmodalidades para llevar a cabo la desbrida-ción: Rennekampf y col. describen el uso del Water Jet con buenos resultados,22pero el empleo de láser de CO2 no ha demostrado tener mayor utilidad.

Las secuelas de cicatrices y las bridas retráctiles requieren múltiples tiemposquirúrgicos y estanciashospitalariasprolongadas, y en ocasionesdificultanla víaárea y la intubación del paciente, sobre todo cuando está afectado el cuello.23

PLASTIAS POSTERIORES A LA CIRUGÍA BARIÁTRICA

La obesidad se ha convertido en un problema de salud pública, pues se calculaque más de 60% de lapoblación de EUA tiene sobrepeso, 60millones son obesosy 9 millones tienen obesidad mórbida. En México y en los países de América La-tina también se comienza a ver el mismo problema. El advenimiento de mejorescontrolesen la dieta y la cirugía bariátrica handado resultados muysatisfactoriospara este problema;sinembargo, después de grandes reducciones de peso lospa-

cientesterminancondeformidadesenelcuerpo,lascualespuedensertanproble-máticas como los riesgos producidos por la obesidad. Es por ello que la cirugíaplástica cobra un interés particular en la solución de esas deformidades.

Los pacientes que solicitan la corrección de secuelas por obesidad requierenuna atención especial por parte del equipo quirúrgico. En general, los tratamien-tos bariátricos producen importantes trastornos nutrimentales debido a la malaabsorción, que produce anemia por deficiencia de vitamina B y hierro, falta decalcio y disminución de albúminas, que pueden producir trastornos más serios.

Las correcciones necesarias después de la cirugía bariátrica incluyen plastiasabdominales, que pueden ser circunferenciales, levantamiento de la piel de losmuslos y los brazos, reducción de mamas y plastias en la espalda, por lo que elplan quirúrgico debe ser cuidadosamente planeado. Kenkel recomienda la ciru-

gía en varios estadios para que no se prolonguen los tiempos más de seis a sietehoras, las pérdidas sanguíneas sean menores y se reduzcan las complicaciones,las cuales pueden ser graves si no se toman las medidas pertinentes.

Las precauciones quirúrgicas consisten en hacer una evaluaciónpreoperatoriacompleta,adecuarlamesadeoperacionesparacambiosdeposiciónseguros,pre-ver transfusión o autotransfusión, contar con medias de compresión intermitente,


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evitar la hipotermia y evaluar la necesidad del uso de medidas farmacológicaspara prevenir un tromboembolismo.

Las complicaciones aumentan si el índice de masa corporal (IMC) es mayorosifuereducidoenmayorgradoconlacirugíabariátrica,perolasmásfrecuentesson la dehiscencia de heridas, los problemas respiratorios, sobre todo los poste-riores a cirugía abdominal por aumento de presión intraabdominal, y los riesgosque acompañan al paciente obeso.23,24

RECONSTRUCCIONES MAYORES

El conocimiento actual de los territorios vasculares que irrigan las diferentes zo-nas anatómicas de la piel ha permitido diseñar varios tipos de colgajos que pro-porcionenunacubiertaadecuadaparareseccionesquirúrgicasopérdidastraumá-ticas. La microcirugía reconstructiva y el uso de expansores de tejido sonrecursos que también han cambiado las expectativas de las reconstrucciones ma-yores. La tendencia actual se enfoca en la ingeniería tisular, que permite la cons-trucción de partes anatómicas que pueden transportarse a los sitios requeridos,sobre todo hueso, cartílago y tejido nervioso, que con la ayuda de las células pro-genitorasylosdiferentesfactoresdecrecimientoacortoplazoledaránunanuevadimensión a la cirugía reconstructiva. Se ha trabajado intensamente en el tras-plante de tejidos compuestos y hoy es una realidad el trasplante de mano. El pri-mer trasplante de cara se reportó en 2005, aunque los riesgos de rechazo crónico

aún cuestionan estas técnicas, sobre todo en presencia de otras posibilidades dis-ponibles, como las mencionadas antes. Los aspectos éticos del trasplante de carasiguenaúnen discusiónpor losposibles efectos secundarios,como la inmunosu-presión. Otra patología que puede requerir procedimientos reconstructivos sonlas úlceras de decúbito, que en general se presentan en los pacientes confinadosalargasestadíasenunasolaposición.LasúlcerasgradosIyIIsóloafectanlapiely pueden cicatrizar con medidas generales y cuidados de la herida, mientras quelas úlceras tipo III y IV afectan desde el músculo hasta el hueso subyacente, porlo que requieren una reconstrucción con colgajos vecinos que provean un buencojín de tejidos blandos; los colgajos musculocutáneos son los más indicados enlos pacientes con sección raquimedular y los sistemas de vacío de KCI son unbuen recurso para la mejoría de úlceras muy contaminadas.10,26--28

CIRUGÍA DE MANO

La cirugía de la mano se ha convertido en sí misma en una especialidad aparte,cuyos resultados se han visto mejorados en las últimas décadas con el uso del mi-


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croscopio quirúrgico, las técnicas de fijación rígida, la bioingeniería y los tras-plantes. Los traumatismos severos en la extremidad superior con pérdida de te-

jido que en el pasado requerían muchos tiempos quirúrgicos, hoy se tratan demanera efectiva conla transferencia libre de colgajos.28 La reparación de los ten-dones flexores siempre ha sido motivo de gran atención en la cirugía de la manoy las adherencias en las vainas sinoviales han sido el problema para la correctamovilidaddelosdedos,perolastécnicasmodernasenlasuturaylarehabilitacióntemprana hanpermitido mejores resultados. En la actualidad se sigue investigan-do la manipulación bioquímica de la cicatrización y la generación de tendonescon cultivo de fibroblastos de vaina tendinosa.29,30 Uno de los temas de más ac-tualidad es el trasplante de mano, del cual se tienen ya varios reportes con segui-mientos a más de cuatro años. Esto es una realidad que se ha convertido en unnuevo horizonte para la rehabilitación del paciente amputado, aunque los repor-tes de más reimplantes no han aumentado en los últimos años y, tal como se dijoen el trasplante de cara, el rechazo crónico sigue siendo un problema, al igual quela necesidad de la inmunosupresión prolongada.31

CIRUGÍA ESTÉTICA

Rejuvenecimiento facial

Las exigencias del mundo actual hacen que cada vez más pacientes acudan a tra-

tamientos para mejorar los efectos de la edad en el rostro. Las modalidades parahacerlovandesdelosprocedimientosmeramentecosméticos(inyecciónderelle-nos,BotoxR, tratamientosde piel, etc.) hasta losprocedimientosquirúrgicosquetienen el objetivo de reposicionar los tejidos caídosy restirar la piel. Las técnicaspara el tratamiento quirúrgico del envejecimiento facial incluyen complejosdes-pegamientos en planos profundos y suspensiones de tejido con incisiones máscortas, pero suturas profundas. Losprocedimientos endoscópicosse hanempleadocon buenos resultados en el tercio superior de la cara; los hilos de suspensión sonun nuevo recurso que aún necesita tiempo para comprobar sus beneficios.32--35

Cara

Otros procedimientos estéticos para la cara, además de los descritos para el es-queleto y el envejecimiento, son los descritos para mejorar la estética de la narizy delpabellón auricular; las técnicas modernas, fuera de la tendenciamásconser-vadora, no se hanmodificado en gran parte respecto a lospublicados conanterio-ridad.


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Contorno corporal

Los procedimientos para la mejora estética del contorno corporal se dividen encirugía de la glándula mamaria, abdominoplastias y liposucción. La técnica paralaglándulamamariasirveparaaumentarsutamañomedianteelusodeimplantes,los cuales en la actualidad se han mejorado con silicón de alta cohesividad; éstosvaríanensuformaycapacidad,ylaseleccióndeellos,asícomoelplanodecolo-cación, varía de acuerdo con el criterio del cirujano, el tipo de paciente y la canti-dad de tejido mamario.37 La colocación en plano retropectoral implica una cirugíacon más dolor posoperatorio; sin embargo, la mamoplastia de aumento presentaunaltoniveldereintervencionesporcontracturadeltejidoopordeseodecambiode tamaño. Los procedimientos para reducir o levantar varían de acuerdo con elcriteriodelcirujanoyporloregularimplicanintervencionesdemásdedoshoras,en las que gracias a la infiltración de vasoconstrictores la pérdida sanguínea secontrola satisfactoriamente.

La abdominoplastiao lipectomía está diseñada para mejorar la flacidez y dias-tasis de los músculos rectos después del embarazo. La liposucción es el procedi-miento quirúrgico más frecuente en EUA, el cual se lleva a cabo en un quirófanoadecuadoysinrebasarloslímitesaceptadosdeextraccióndegrasa,mantieneunabaja frecuencia de complicaciones.38,39 Para reducir las pérdidas sanguíneas, eltejido se infiltra con soluciones de lactato de Ringer con diluciones variables delidocaína y epinefrina Rorich.40 Hay un reporte de 89 pacientes consecutivos sinproblema de sobrecarga ni toxicidad a los medicamentos con una fórmula de in-filtración a razón de 2:1 (volumen infiltrado/volumen de grasa estimado a rese-car) para extracciones menores de 5 L y de 1:2 para extracciones mayores de 5L;lostiemposoperatoriosnoexcedenlasdoshoras,locualpareceserunamedidaadecuada y con menores volúmenes infiltrados que los reportados en el pasado(técnica tumescente). El autor de este capítulo usa una fórmula 1:1 con soluciónde Ringer más 200 mg de lidocaína y 1 mg de epinefrina por litro y no rebasa los3 L de extracción; sin embargo, se aceptan 35 mg por kilogramo de lidocaínacomo dosis máxima. Se ha reportado más de 80% de satisfacción por parte de lospacientestratados coneste procedimiento. Es frecuentequese combinen lospro-cedimientosde contorno corporal sin que se incremente la morbilidad. Los tiem-pos quirúrgicos no deben exceder las cinco horas.41,42

ExtremidadesLas técnicas más actuales descritas para la mejoría estética de las extremidadesestá encaminada a un contorno más proporcionado con el resto del cuerpo, sobretodo mediante la liposucción o la colocación de implantesde aumento en losglú-teos o en las pantorrillas.


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REFERENCIAS

1. TessierP, Kawamoto HM, Mattheus D, PosnikJ, Raulo J et al.: Autogenous bone graftsand bone substitutes: tools and techniques, 20 000 cases experience in maxillofacial andcraniofacial surgery. Plast Reconstr Surg 2005;115(Suppl 5):6s--24s.

2. Forrest CF: What’s new in plastic and maxillofacial surgery. J Am Coll Surg 2005;3:399--408.

3. HuntJA,HobarP: Common craniofacial anomalies:facial cleftand encephaloceles. Plast Reconstr Surg 2003;112(2):606--616.

4. YsunzaA, Pamplona M, Mendoza M, GarcíaVM, Aguilar P et al.: Speech outcome andmaxillary growth in patients with unilateral complete cleft lip operated on 6 vs. 12 monthsof age. Plast Reconstr Surg 1998;102(3):675--679.

5. Molina F: Comentario al artículo. En: Mofid MM, Manson PN, Robertson BC, Tufaro AP,

EliasJJ etal.: Craniofacialdistractionosteogenesis:areviewof3 278Cases. Plast Reconstr Surg 2001;108(5):1115--1117.6. Nollet P, Katsaros C, Vanthof M, Kuijpers A: Treatment outcome in unilateral cleft lip

and palate evaluated with the GOSLON yardstick: a meta--analysis of 1 236 patients. Plast Reconstr Surg 2005;115(5):1255.

7. Beahm BK, Walton RL: Auricular reconstruction for microtia. Part I. Plast Reconstr Surg2002;109(6):2474.

8. Ortiz MF, MolinaF: Cirugía estética del esqueleto facial. México, Médica Panamericana,2005.

9. Kelley P, Crawford M et al.: Two hundred and ninety four consecutive facial fractures inan urban trauma center: lessons learned. Plast Reconstr Surg 2005;116(3):42e--49e.

10. Fulda GJ, Khan SU, Zabel DD: Special issues in plastic and reconstructive surgery. Crit Care Clin 2003;19:91--108.

11. El--ShazlyM, El--SonbatyM, KamelA, ZakiM, FrikA et al.: Endoscopicassistedmicro-

surgery in the new millennium? A comparative experimental study. Br J Plast Surg 2003;56(1):37--40.12. Khouri R: Free flap surgery. The second decade. Clin Plast Surg 1992;110:219--229.13. Reus WF, Colen LB, Straker DJ: Tobacco smoking and complications in elective micro-

surgery. Plas Reconstr Surg 1992;89(1):490--494.14. Ahmed A, Snelling A, Bains M, Whitworth IH: Breast reconstruction clinical review.

BMJ 2005;330(23):943--948.15. Al--GhazalSK, SullyI, Fallowfield I, Blamey RW: The psychological impact of immedi-

ate rather than delayed breast reconstruction. Eur J Surg Oncol 2000;26(17):9--15.16. Shaik--Nadu N, Preminger BA,Rogers K, Messina P, GayleLB: Determinants of aesthe-

ticsatisfaction following TRAMand implant breastreconstruction. Ann Plast Surg 2004;52(2):465--470.

17. Bajaj AK, Chevray PM, Chang DW: Comparison of donor--site complications and func-tional outcomes in free muscle--sparing TRAM flap and free DIEP flap breast reconstruc-

tion. Plast Reconstr Surg 2006;117(3):737--745.18. Kronowitz SJ, Robb GI: Breast reconstruction with postmastectomy radiation therapy:

current issues. Plast Reconstr Surg 2004;114(7):950--950.19. Heimbach D: What’s new in general surgery: burns and metabolism. J Am Surg 2002;194

(2):156--161.20. Sheridan RL, Tompkins RG: What’s new in burns and metabolism. J Am Coll Surg 2004;

198(2):243--263.


27/229


21. Rennekampff HO, Schaller HE, Wisser D, Tenenhaus M: Debridment of burn wounds with a water jet surgical tool. Burns 2006;32:64--69.

22. Burke J: Burn treatment’s evolution in the 20th century. J Am Coll Surg 2005;2:152--153.23. Kenkel JM (editor invitado): Body contouring surgery after massive weight loss. Plast

Reconstr Surg 2006;Suppl 1:1s--86s.24. Lockwood TE: Maximizing aesthetics in lateral--tension abdominoplasty and body lifts.

Clin Plast Surg 2004;31:523.25. Bermúdez L: Face transplant is it worth it? Plast Reconstr Surg 2006;117(6):1891--1896.26. Semionov M,UnalS, AgaogluG, Sri A: A cadaver study in preparation for facial allograft

transplantation in humans. Part I. Plast Reconstr Surg 2006;117(3):864.27. Rorich R, Longaker MT, Cuninnham B: On the ethics of composite tissue allotrans-

plantation (facial transplantation). Plast Reconstr Surg 2006;117(6):2071--2072.28. Saint--Cyr M, Goodwin A, TregaskissA, Scheker LR: Free tissue transfer for reconstruc-

tion of thetraumatized extremities:predictors of outcome in 347 cases. Plast Reconstr Surg

2005;116(Suppl 3):107.29. Beredjiklian PK: Biological aspects of tendon laceration and repair. J Bone Joint Surg

2003;85(3):539--550.30. Kryger GS, Hung P, Bates S, Wu S, Chang J: Flexor tendon tissue engineering. A com-

parison of tenocytes vs. steam cells. Plast Reconstr Surg 2005;116(Suppl 3):76.31. Scheeberger SA, Nincovic MA, Piza--Katzer H, Gabl M, Hussl Hb et al.: Status 5 year

after bilateral hand transplantation. Am J Transplantation 2006;6(4):834--841.32. Hamra ST: Composite rhitidectomy, finesse and refinements in technique. Clin Plast Surg

1997;24:337.33. Prado A, Andrades P, Danilla S, Castillo P, Lenis P: A clinical retrospective study com-

paring two short scar face lifts. Minimal access cranial suspension versus lateral SMAsec-tomy. Plast Reconstr Surg 2006;117(5):1413--1425.

34. Noone BR: Suture suspension malarplasty with SMAsectomy. A simplified approach tomid face lifting. Plast Reconstr Surg 2006;117(3):792--803.

35. Romo T, Yalamanchili H: Endoscopic forehead lifting. Dermatologic Clinics 2005;23:457--467.

36. Handel N, Cordray T, Gutiérrez J, Jensen JA: A long--term study of outcomes, complica-tions and patient satisfaction with breast implants. Plast Reconstr Surg2006;117(3):757--767.

37. García VM, Arizti P, García TR: The surgical treatment of the small ptotic post partumbreast. Anesth Surg J 2004;24(3):199--210.

38. CohenR,StevensG,VathS,StokerD,HirchE: Isitsafetocombineabdominoplastywithelective breast surgery? Review of 151 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 2005;3:22.

39. García VM: Seguridad de la abdominoplastia como procedimiento simple o combinado.Congreso de la Federación Iberolatinoamericana de Cirugía Plástica. Buenos Aires, 2006.

40. Rorich R, Leedy J, Swamy R, Brown S, Coleman J: Fluid resuscitation in liposuction:a retrospective review of 89 consecutive patients. Plast Reconstr Surg 2006;117(2):432.

41. Iverson R, Gorney M, Keyes J, Klock J, Mustoe T: Panel discussion avoiding out--pa-tient anesthesia mishaps: the surgeons role. Presented at American Society of Plastic Sur-geons annual meeting. Chicago, 2005.

42. BroughtonG,HortonB,LipshitzA,KenkellJ,BrownS et al.: Lifestyleoutcomes,satis-faction and attitudes of patients after liposuction: a Dallas experience. Plast Reconstr Surg2006;117(6):1738--1749.


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2 Valoración preoperatoria

en cirugía plásticaIsaac Raffoul Cohen

“...el saber médico va de allá para acá, por ancho que seael mundo, y no se queda en un lugar. Si alguien quiere conocer,

que viaje también: si va muy lejos aprenderá y conocerá mucho”.Paracelso, siglo XV

Lapalabra valoraciónsederivadevalorar, que según el diccionario delaReal Aca-demia Española proviene a su vez del latín valor, —oris, que significa “grado deutilidad o aptitud de las cosas, para satisfacer las necesidades o proporcionar bie-

nestar o deleite” y “alcance de la significación o importancia de una cosa, acción,palabra o frase”. Como se puede advertir, tiene implícita la importancia de unacosa, acción o palabra para proporcionar un bienestar o satisfacer las necesidades,la cual se aplica en el periodo preoperatorio, es decir, antes de un acto quirúrgicoo en el lapso previo a una intervención quirúrgica. Por tanto, se infiere que ya estáimplícito el acto de cuidar y llevar acciones previas a un procedimiento quirúrgicopara prevenir en lo posible complicaciones, en ocasiones esperadas, que puedencorregirse, minimizarse e incluso evitarse con medidas correctivas.

Antes de iniciar la operación es esencial que el paciente que va a ser sometidoa cirugía plástica o cualquiera otra sea visitado por el equipo quirúrgico, confor-mado por el grupo de cirujanos, el anestesiólogo y el internista, con el propósitode ganarse la confianza del paciente y disminuir su miedo y ansiedad, y de cono-

cer laspatologías previas a travésde la historia clínica; asimismo, lesservirá paraconocer la naturaleza de la operación y planear algunos aspectos importantes,comolacolocacióndeltuboendotraquealylapermanenciadeésteunavezfinali-zado el evento anestésico quirúrgico, la colocación de la venoclisis, las solucio-

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nesintravenosas quese utilizarán, losagentes de inducción, losrelajantes muscu-lares, la analgesia, los antibióticos profilácticos, las heparinas de bajo pesomolecular y otros medicamentos. Muchos de los errores potenciales que se pre-sentan en la aventura quirúrgica pueden ser evitados si se realiza una adecuadaevaluación preoperatoria.

El fin de la evaluación preoperatoria es reducir la morbimortalidad, optimizarel estado del paciente y elaborar una estrategia y táctica para su manejo. Se basaen identificar pacientes que podrían desarrollar disfunción orgánica o un incre-mento en la probabilidad de complicaciones. Además, permite la interacción en-tre el paciente y sus médicos.

El término “riesgo en anestesia” es tanamplio quepareceno tener significado,ya que falta estandarización y un lenguaje común. Riesgo es la posibilidad de su-frir daño ante un hecho que implica peligro, y el uso del término implica la esti-macióndeunalesiónespecíficaypotencial.Factorderiesgoesunacaracterísticaasociada con una mayor probabilidad de morbimortalidad, pero no identifica enquién específicamente ocurrirá una complicación, por lo que requiere una eva-luación y predicción individualizada.

Es importante tener en mente queel efectodepresor de la anestesia interrumpelosmecanismos compensatorios conpérdida de la homeostasis, loscualestornaninestableal paciente.La valoración preoperatoria debe fundamentarse en el reco-nocimientodelestadodereservafuncionalyelestadodecompensación,parade-terminarel gradode aboliciónde losmecanismoscompensatoriosen el funciona-miento de cada sistema orgánico, haciendo que las patologías aparentemente

compensadas se conviertan en un caos metabólico que puede llevar a la muerte.La enfermedad preexistente y el daño a los sistemas vitales orgánicos, aun cuan-do se consideren bien compensados, deben tomarse como factores de riesgo quepredisponen a la disfunción y posterior falla orgánica.

Una valoración preoperatoria cuidadosa es imprescindible y debe incluir de-tecciónytratamientodefactoresderiesgo.Lautilidaddelarevisióndelahistoriaclínica,delaanamnesisorientadaydelaexploraciónfísicaenlavaloraciónpreo-peratoriano se discute en ningúnestudio y se consideran imprescindibles, ya quepermiten la detección de las enfermedades preexistentes en cerca de 97% de loscasos.

Muchosriesgos para la salud pueden reducirse poracción colectiva en lo refe-renteal riesgooperatorio,por loquees importanteen cualquiereventoquirúrgico

la implementaciónde unavaloración preoperatoria acordea cada eventoe indivi-dualizarla para cada paciente, como se mencionará más adelante, sin importar sies cirugía plástica, reconstructiva o de otra índole.

La valoración preoperatoria es el estudio global del paciente que debe ser so-metido a una intervención quirúrgica, con el fin de evaluar el estado físico y esta-blecer el plan perioperatorio más adecuado.


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15Valoración preoperatoria en cirugía plástica


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La valoración preoperatoria tiene la meta de responder a cuatro preguntas:

S ¿Está el paciente en condiciones de salud óptimas?S ¿El estado físico o mental se puede mejorar antes de la intervención quirúr-

gica?S ¿Tiene alguna patología que precise medicamentos que puedan influir en

el riesgo o incrementarlo?S ¿Se puede beneficiar de cuidados preoperatorios o posoperatorios especia-

les?

Por tanto, el objetivo fundamental de la valoración preoperatoria es reducir la

morbimortalidad perioperatoria y aumentar el bienestar físico y psicológico delpaciente. Este objetivo se logra detectando las patologías preexistentes que pue-dan ocasionar morbilidad durante la operación, mejorar al máximoel estado físicodel paciente mediante el tratamiento másadecuado, ajustar el tratamiento farma-cológicohabitual,valorarlasposiblesinteraccionesconlosfármacosadministra-dos durante el periodo perioperatorio, reducir la ansiedad y obtener el consenti-miento del paciente tras proporcionarle la información adecuada; así se lograrámantener una excelente relación médico--paciente.

Está demostrado que las complicaciones perioperatorias están relacionadasconlagravedaddelaspatologíaspreviasdelpaciente,eltipodeintervenciónqui-rúrgica y las dificultades técnicas anestésicas y quirúrgicas.

La pregunta a responder es cuándo está indicada la valoración del médico in-

ternista. Por experiencia personal y de acuerdo con las referencias consultadassepuededecirquesiempreesnecesariaeimprescindible,aunqueesmásobligadacuandohay anginainestable, infarto reciente, hipertensiónarterial no controladay grave, enfermedades crónicas no controladas, arritmia que ponga en riesgo elgasto cardiaco, mala tolerancia al ejercicio no explicada, hemoglobinopatías otrastornos de la coagulación, enfermedades tiroideas o enfermedades metabóli-cas, como la diabetes mellitus, entre otras.

Éste esunode lostópicosmás importantespara losinternistas. Confrecuencia,los pacientes con diferentes cardiopatías, neumopatías, diabetes mellitus o sim-plemente personas de edad avanzada requieren un enfoque integral por parte delinternista para disminuir la morbimortalidad de losprocesos quirúrgicos.En estecapítulo se resume la valoración preoperatoria de la cirugía no cardiaca o no car-

diovascular en pacientes cardiópatas, así como en no cardiópatas. El problemaprincipal en este campo es que la mayoría de los enfermos que van a cirugía nosonsujetos a un procedimiento establecido o a la aplicación de ningúníndicequepueda estimar adecuadamente su riesgo de complicaciones perioperatorias, so-bre todo cardiovasculares. La mayoría de los pacientes reciben sólo una historiaclínicamuysuperficial,unelectrocardiogramadereposoyunabateríadeexáme-


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nes de laboratorio, locual contribuye en ungrado muy escaso a disminuir lamor-bimortalidad.

En el ámbito de la cirugía plástica implica una importancia aún mayor, ya queel canon estético, o concepto de belleza, varía con el tipo étnico, de acuerdo conla cultura, el arte e incluso lafilosofía delos pueblos, y es también expresión socio-lógica de la época. Así, artistas comoPolicleto, Da Vinci y Miguel Ángel no logra-ron fijar un canon de belleza universal e invariable. No obstante, se puede conside-rar bello todo lo que presenta una armonía en las proporciones en cada tipo étnico.

Congran frecuencia a lasconsultas asisten pacientescon deformidadescongé-nitas y adquiridas, lascuales ocasionanun sufrimiento psíquico queafecta su au-toimagen al compararse con el ambiente que los rodea, incluso el deseo de ope-rarse muchas veces se corresponde con algún momento difícil de la vida, y escomo si con la operación comenzara una nueva etapa. Meyer indica que los pa-cientes exponen con cierto énfasis la esperanza de conseguir con la intervenciónuna mejoría de susposibilidades profesionales, sociales o afectivas, y sobre todola esperanza de que se sentirán mejor y más seguros de sí mismos.

Conel desarrollo alcanzadoenel mundo, la cirugía reconstructiva permitehoyen día el uso de técnicas quirúrgicas más avanzadas, además del empleo de nue-vos materiales implantológicos que permiten lograr mejores resultados.

En resumen, la evaluación preoperatoria no debe ser un acto rutinario en suconcepción. La atención que se le asigna a este momento se debe, fundamental-mente, a que a partir del conocimiento del paciente se pueden prever o evitar even-tuales contingencias. Además, se podrá elaborar y escoger una estrategia para

cada caso en particular. El examenfísico del paciente debe evitar sorpresasdesa-gradables. En la entrevista preoperatoria se realizará un examen físico completo,que incluirá una evaluación del estado general y nutricional y la presencia de es-tigmas, lo cual puede poner sobre aviso de enfermedades congénitas, ya sea decausa genética, ambiental o multifactorial, que requieran una evaluación cuida-dosa por servicios de otras especialidades. Los estudios complementarios debenservir para determinar el estado funcional de órganos y sistemas, identificar lasnecesidades de tratamiento adicional y determinar losriesgos de complicacionesposoperatorias, y deben solicitarse de manera razonada y no indiscriminada.

Inclusolahospitalizaciónpuedeconducirauntrastornopsicológicoduradero,igual que la inducción de la anestesia y el proceso del despertar, que también re-quieren un proceso, en donde el paciente se sienta seguro y sepa que cuenta con

el apoyo del equipo médico y quirúrgico.De ahí que los beneficios que se obtienen sean varios: valoración del riesgoanestésico, preparación del acto quirúrgico (recomendación para el ayuno e indi-cación de la premedicación), prevención de posibles complicaciones (vía aéreadifícil), tratamiento de patologías existentes, formulación del plan anestésico yobtención del consentimiento informado, entre otros.


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Todo lo anterior permite establecer una relación de confianza entre los médi-cos, el paciente y su entorno familiar, calmando la ansiedad ante lo desconocido.

Existen procesos patológicos en el serhumanocuya curación pasa únicamentepor la intervención quirúrgica, y en ésta participan principalmente dos especiali-dades médicas: anestesiología y cirugía. El cirujano,apoyado en la historia clíni-ca, exploración física y algunos estudios complementarios, realiza el diagnósticoe indica intervención. A partir de ese momento comienza la preparación del pa-ciente, tanto desde el punto de vista orgánico como del psicológico.

En 1850 Jhon Snow, uno de los pioneros en anestesiología, observó que algu-nos procesos intercurrentes (edad, alteraciones cardiacas, pulmonares, etc.) mo-dificaban los efectos de los gases inhalatorios. Por este motivo recomendaba elexamen físico previo a la anestesia, para detectar anormalidades y no atribuirlasa efectos adversos de los medicamentos.

En la década de 1980, el propio cirujano realizaba la valoración preanestésicaen la cirugía programada con los datos complementarios que creía oportunos ysiempre con un informe del cardiólogo. Este informe era fundamental en cuantoa la autorizacióno desaprobación de la intervención quirúrgica, por lo que recaíasobre él toda la responsabilidad. El anestesiólogo se limitaba a revisar los estu-dios efectuados en los momentos previos a la intervención.

A partir de esas fechas se inició la valoración preanestésica y preoperatoria,conunaimplantaciónprogresivadelamismatantoenhospitalesdelaredprivadacomo de la red pública, con diferentes formas de valoración.

Existen varias escalas de valoración de riesgo quirúrgico, las cuales constitu-

yen instrumentos útiles y casi siempre sencillos que le permiten al clínico deter-minarlaprobabilidaddecomplicacionesperioperatoriasypredecirlaposibilidadde fallecer en el periodo transoperatorio.

Como se puede observar, la consulta médica preoperatoria es parte primordialen la práctica diaria del médico internista; durante los pasados 30 años se le haprestado gran atención a esta faceta de los cuidados médicos. A fines del deceniode 1970, Goldman describió losfactores de riesgocardiaco en el paciente a quiense le practica cirugía extracardiaca y Tisi explicó la atención posoperatoria en pa-cientes con neumopatías. El American College of Surgeons publicó en 1985 untexto para cirujanos que tituló Preoperative and postoperative care, enelcualsepretendió proporcionar normas de atención preoperatoria. Los pacientes progra-mados para cirugía extracardiaca se encuentran en un gran riesgo de sufrir com-

plicaciones cardiacas en el posoperatorioinmediato, por lo que es imprescindibleuna evaluación preoperatoria eficaz que realmente tenga valor pronóstico sobrelas complicaciones cardiacas posoperatorias; respecto a esto existen algunas cla-sificaciones útiles para normar el criterio clínico.

El índice de la Dripps--American Society of Anesthesiologists (ASA) agrupaa los enfermos en cinco clases que van de la I a la V: desde sujetos normales y


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sanos, con enfermedad sistémica leve, grave o incapacitante, hasta personas conuna expectativa de supervivencia de hasta 24 h con cirugía o sin ella. La utilidadde este índice ha sido corroborada en un gran número de pacientes; no obstante,sólo brinda una evaluación muy subjetiva y general de los peligros en el posope-ratorio, pero sigue vigente.

ElíndicecreadoporGoldmanycol.hapermitidoobtenerunapuntuaciónpon-derada para cada paciente con base en marcadores clínicos preoperatorios biendeterminados, ya que divide a los pacientes en clases de riesgo que van del I alIV. Al evolucionar un individuo de la clase I a la IV el riesgo de desarrollar com-plicaciones cardiacas posoperatorias se incrementa de manera exponencial. Noobstante su utilidad, este índice no es del todo práctico desde el punto de vistaclínico, además de que adolece de varias fallas, pues no toma en cuenta algunosantecedentes, como la insuficiencia cardiaca y la angina en cualquiera de sus va-riantes. Por ello, Detsky y col. modificaron y simplificaron el sistema cuantita-tivo del índice de Goldman y agregaron la angina de pecho y el antecedente deinsuficiencia cardiaca congestiva. A pesar de ello, estos índices han demostradopoca sensibilidad para identificar a los pacientes de alto riesgo. Eagle y col. pro-pusieronunaclasificaciónclínicasimplificadaparalaestratificaciónpreoperato-ria, que abarca cinco variables (angina, insuficiencia cardiaca, edad mayor de 70años, infarto previo del miocardio y diabetes mellitus), cuya utilidad clínica esavalada por diferentes estudios. En fechas más recientes dicho índice se ha vali-dado con estudios realizados en la Cleveland Clinic, a partir de cuyos datos seobservó la correlación anatómica del índice de riesgo clínico preoperatorio pro-

puesto por Eagle y col.Es importante recalcar que el índice modificado de riesgo cardiovascular deDetskyfueavalado porel Colegio Americanode Médicos e implica la aplicaciónde un puntaje inicial, cuyos puntos más sobresalientes los representa la historiareciente de infarto del miocardio, el antecedente de angina de reposo o anginainestable, la presencia de estenosis aórtica moderada o crítica, la edad superiora los 70 años y la cirugía de emergencia. Este nuevo índice aportó la inclusiónde la estratificación de los pacientes con angina de pecho y el antecedente deede-ma pulmonar, elementosqueno eran contempladosen el índicede Goldman, quese usó durante las décadas de 1970 y 1980. Llama la atención que la condiciónmédica general del paciente, incluida la presencia de hipoxemia, hipocalemia einsuficiencia renal, representa un puntaje relativamente bajo. Una vez estableci-

doelpuntajecorrespondientesepuedeaplicarelalgoritmorespectivocomenzan-do con el puntaje establecido para el enfermo en una clase correspondiente. Unavez establecidas las clases se pretende asignar el riesgo de complicaciones car-diovasculares en bajo, intermedio o alto, refiriéndose a la posibilidad de eventoscardiacosperioperatorios, infarto agudo del miocardio, edema agudo del pulmóno muerte cardiaca. Hay que hacer notar que la mayoría de los pacientes quedarán


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ubicados en la categoría de bajo riesgo con una posibilidad de complicacionescardiovasculares sumamente baja; el grupo intermedio tiene una posibilidad decomplicaciones de 3 a 15% y requiere una estratificación adecuada y la realiza-ción de pruebas especiales con el auxilio de los especialistas en cardiología.Correspondena este grupo lospacientes queirán a cirugía vascular suprainguinalo cardiovascular, en quienes es necesariorealizar pruebas no invasivas funciona-les, incluida la ecocardiografía de estrés con dobutamina o la prueba de esfuerzocon talio y dipiridamol, para poder estratificarlos en un riesgo correspondiente,sobre todo si los exámenes aportan hallazgos positivos, lo cual implica que sonde alto riesgo. Toda la aplicación de este algoritmo en susfases iniciales requieresólo una base de elementos clínicossólidos y no es sino en los pacientes de riesgointermedio o alto en los que deben realizarse los procedimientos diagnósticossofisticados. Para poder ubicar a lospacientesclase 1 en riesgobajo o intermedioes necesario recoger una lista de variables en la que resalta la edad del paciente,elhistorialdecoronariopatía,lapresenciadediabetesylahistoriadeectopiaven-tricular. A los pacientes cuyo estado de riesgo no es posible dilucidar porque suhistoria clínica no es fiable y a los que no pueden ejercitarse se les debe practicarla prueba ecocardiográfica de estrés con dobutamina para poder establecer unaestratificaciónadecuada.Deberesaltarselapresenciadediabetesmellitus,yaquees el único factor de riesgo que coloca a un paciente sin coronariopatía estable-cida en un alto riesgo, como si hubiese padecido un evento cardiovascular.

En este reporte especial y a través de esta guía para valoración preoperatoriael Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón

hacen énfasis en la valoración de la capacidad funcional global del paciente parapredecir el riesgo perioperatorio y posoperatorio. Durante las últimas décadas,a través de diversos estudios se ha podido establecer que los pacientes cuyo altoriesgo es ahora reconocido y basado en características como un infarto del mio-cardio reciente, una angina de pecho escasamente controlada, una insuficienciacardiaca descompensada o una estenosis aórtica grave no son buenos candidatosparaunacirugíanocardiacahastaqueestascondicionesseestabilicenoseresuel-van en sus posibilidades, con el fin de disminuir el riesgo. En muchas de estascircunstancias, como anota Goldman, el enfoque quirúrgico puede modificarse,posponerse o cancelarse si el caso lo permite. En este grupo de pacientes, los car-diólogos deben tener un cuidado especial, pues el resultado negativo de pruebasno invasivas no debe conducir a una falsa seguridad en pacientes que cumplan

con los criterios para recibir otras alternativas de diagnóstico y tratamiento, in-cluida la revascularización coronaria. Es necesario que los pacientes con altoriesgo, como sedefineen lasguíascorrespondientes,tengan lasopcionesde trata-miento médico, incluidos los betabloqueadores o la modulación alfa simpatética(en caso de que éstos estén contraindicados) y sigan las indicaciones respectivaspara revascularización coronaria, que son las mismas, sin que necesariamente


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esté de por medio la circunstancia de una cirugía inmediata. Una excelente revi-sión publicada hace poco discute con detalle el enfoque en cuanto a identifica-ción, prevención y manejo del cardiópata, en especial el coronariópata de altoriesgo que va a ser sometido a cirugía mayor no cardiaca.

Es importante identificar a los pacientes con valvulopatías o con prótesis val-vulares, debido a su riesgo de desarrollar endocarditis, por lo que en ellos se in-dica una profilaxis antibiótica adecuada.

Tambiénhayquehacer notar a lospacientes conmarcapasoso desfibriladores,ya queéstos puedeninterferir con el usodel electrocauterio; en ocasionesse pue-den desactivar o usar otras alternativas para la coagulación.

Los índices de riesgocardiaco sonútiles para observar de manera acuciosa lasvariablesimportantesqueayudena la identificación adecuada de losfactores quemodificanestaafección. El riesgo cardiovasculary las complicaciones pulmona-res están latentes durante las primeras 48 h, y después en el lapso comprendidoentrelos3ylos30díasposterioresalaoperación,enlosquelosfactoresdenutri-ción e inmunidad son determinantes. De acuerdo con diferentes autores, en 16%de los pacientes se observan complicaciones posoperatorias, de las cuales de 4a 8% son cardiovasculares y, en orden de frecuencia, infecciosas, metabólicas,pulmonares, renales, hepáticasy hematológicas.El abordaje quirúrgico de variasenfermedades es una práctica frecuente en todo el mundo, de ahí la necesidad decontar con herramientas diagnósticas adecuadas que tengan la capacidad de pre-venir las complicaciones posoperatorias potencialmente mortales para los pa-cientes. Estas herramientas deben poder aplicarse a nuestra realidad, ya que los

pacientesa quienes se lesha realizadocirugía mayor no cardiaca tienenunamor-bilidad y mortalidad importantes debidoa las complicaciones cardiacas periope-ratorias y representan más de 90% de los pacientes operados.

En México se publicó recientemente un artículo en el que se compara la utili-dad pronóstica del índice de Goldman vs. el de la ASA para determinar las com-plicaciones cardiacas en cirugía no cardiaca en el posoperatorio y se observó unasuperioridadsignificativa de ASAquese correlacionaadecuadamente conla fre-cuencia de este tipo de complicaciones, en contraste con las escalas de Goldmany Detsky, lascualessonpoco prácticas, debidoa su incapacidad para unaintegra-ción adecuada de los parámetros necesarios.

En otros estudios, la correlación entre las escalas de valoración de la ASA ydeEaglefuemuysignificativa(p


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bajo costo y es probable que sustituya en nuestro medio la valoración de Detskyy Goldman, dado el apoyo paraclínico y la erogación que implican.

En conclusión, en la actualidad se utilizan las escalas de valoración de Gold-man, Detsky, ASA y, recientemente en los países anglosajones, la escala de Eagle;sin embargo, no existe una clasificación óptima.

Nohayqueolvidarlavaloracióndelavíaaérea,sobretodolosanestesiólogos,para prever cualquier riesgo en el momento de la introducción del tubo endotra-queal;paraelloexistelaclasificacióndelavíarespiratoriadeMallampati,lacualdispone cuatro clases, de I a IV, de acuerdo con la dificultad que conlleva el as-pecto anatómico de la vía respiratoria, basándose en la observación de las carac-terísticas del paladar blando, fauces, úvula, pilares y paladar duro.

Cualquier intervención quirúrgica conlleva la posibilidad de complicacionesrelacionadas en su mayor parte con variables clínicas identificables con antela-ción al acto quirúrgico. Reconocer a tiempo algunas de estas variables permitepredecir de manera aproximada la magnitud del riesgo, así como tomar medidaspertinentes para reducir la frecuencia de las complicaciones.

¿Cuándo hay que realizar la evaluación preoperatoria? Éste es otro motivo decontroversia, ya quehayenfoques diferentes a este respecto.El autor prefiere lle-varlaacabodedosatresdíasantesdelaintervención,siempreycuandoseaposi-ble y no se trate de una urgencia, por las siguientes razones:

1. Un mejor ajuste médico de los pacientes, en especial ancianos diabéticos,hipertensos y cardiópatas.

2. Un mayor tiempopara unavaloración completa y solicitudde estudios adi-

cionales.3. Mayores posibilidades para realizar un plan de acuerdo con el caso.4. Menor premura en la evaluación.5. Manejo adecuado de los niveles de ansiedad.6. Seguridad médico--legal.

Muchos centros de cirugía realizan una valoración telefónica confirmatoria pre-quirúrgica, que recalca aspectos importantes en la preparación del paciente comoconfirmar la hora de la cirugía, reinstruir sobre el ayuno y la prescripción de medi-camentos y preguntar si se ha presentado algún cambio en el estado de salud.

Al final de todo este proceso, el paciente debe recibir una serie de instruccionesverbales y escritas respecto al ajuste de horas de ayuno, la hora de la cirugía, el

uso de ropa cómoda el día del procedimiento y la forma de tomar la medicaciónde mantenimiento (antihipertensivos, anticonvulsivantes, antidepresivos, hipo-glicemiantes o insulina, vasodilatadores, etc.).

La piedra angular en el éxito de este tipo de programa prequirúrgico es la ade-cuadavaloraciónmédicaypsicológicadelpaciente,yaseadíasantesdelprocedi-miento o el día de la cirugía La valoración preoperatoria no es otra cosa que una


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historiaclínica completa,quese puedeobtener conun interrogatoriobien realiza-do. El examen físico debe ser completo y determinar los signos vitales, el peso,la talla, el estado mental inicial, la evaluación de la vía aérea, el examen cuida-dosodelcorazón,lospulmonesyelabdomen,asícomolascondicionesdelapiel,los accesos venosos, el estado de nutrición y el rango de flexibilidad del cuello.

La rauda carrera tecnológica y científica de la humanidad ha hecho que las di-ferentes ciencias, incluida la de la salud, desarrollen técnicas y procedimientosnuevos para facilitar y mejorar los resultados en cualquier objetivo propuesto.

ELABORACIÓN DE ESTRATEGIAS FRENTE

A UN PACIENTE QUE SE SOMETERÁ A CIRUGÍA

Evaluar el paciente bajo lossiguientes puntosredituaráen mayores posibilidadesde éxito, lo cual evitará complicaciones:

1. Plantear las metas a alcanzar.2. Definir los principales problemas clínicos y quirúrgicos posibles de resol-

ver, e identificar los que pueden ejercer una mayor influencia sobre el pa-ciente, la anestesia y la cirugía.

3. Analizar la situación desde distintos puntos de vista y las eventualidades.4. Ponderar las posibilidades diagnósticas y terapéuticas, para diagnosticar

precozmente y modificar la situación problema.5. Reevaluar las metas a alcanzar. Repasar la secuencia de la estrategia elabo-rada y evaluar la necesidad de contar con más información sobre el tema,para evitar incertidumbre en la toma de decisiones y monitorear lassecuen-cias de la aparición de distintas situaciones.

6. Analizar las posibilidadesde modificar las distintas situaciones (institucio-nales, medicamentos, instrumental, monitores, recursos humanos califica-dos, etc.).

Con los datos analizados hay que diseñar los cursos de acción y establecer:

1. ¿Qué necesita para lograr sus objetivos?

2. ¿Cómo se puede mejorar al paciente antes y después de la cirugía, así comodurante la anestesia?3. ¿Qué medicamentos y monitores necesita?4. ¿En qué puede y debe colaborar cada miembro del equipo?5. Determinar los mecanismos para diagnosticar y solucionar las distintas

eventualidades.


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6. Repasar la secuencia de la estrategia elaborada y evaluar la necesidad decontar con más información sobre el tema, para evitar incertidumbre en latomadedecisionesymonitorearlassecuenciasdelaaparicióndelasdistin-tas situaciones.

¿QUÉ HAY QUE EVALUAR EN EL PACIENTE?

Historia clínica

Para poder realizar una correcta estrategia es necesario realizar una evaluación

delpaciente,siesposibleenelconsultoriodíasantesdelacirugíaoprocedimien-to,oantesdecomenzarencasosdeurgencia.Durantelaevaluaciónsedebecono-cer la historia clínica del paciente, lo cual permitirá obtener información acercade los signos, los síntomas, el diagnóstico y el tipo de procedimiento quirúrgicoque se le realizará.

Es imprescindible unavaloración preoperatoria cuidadosa, quedebe incluir ladetección y el tratamiento de factores de riesgo. Debe contener los datos sobrela enfermedad actual del paciente y el motivo de la intervención. El historial mé-dico pormenorizado revisará los antecedentes perinatales, las enfermedades pre-vias, las alergias, el tratamiento farmacológico en la actualidad, así como losantecedentes de enfermedad coronaria, hipertensión, diabetes, sangrados anor-males, alergias, neumopatía, consumo de tabaco, bebidas alcohólicas y drogas,

así como otras situaciones de la edad biológica que pueden ser muy diferentes delafisiológica,yloshábitosalimenticiosylaactividadfísica.Encuantoalasexpe-riencias quirúrgicas previas hay que investigar las dificultades, las complicacio-nes y el comportamiento durante el evento, incluso los problemas psiquiátricosque influyen en el preoperatorio y el posoperatorio.

Respecto a los antecedentes familiares es importante conocer los antecedentesfamiliares de problemas anestésicos: parálisis prolongada con relajantes muscu-lares, muerte inesperada durante una anestesia, defectos genéticos, trastornosmédicos familiares (distrofia muscular, anemia drepanocítica, trastornos hemo-rragíparos, alergias y toxicomanías), así como la carga genética en diversas enti-dades,quellevaasospecharalgunapatologíaocultaoquesepuededesencadenardurante el evento quirúrgico.

En resumen, como ya se mencionó, los datos más relevantes a determinar enel paciente son:

S Interrogatorio:S Edad, peso, datos personales y antropométricos. Vacunación completa,

haciendo hincapié en la profilaxis antitetánica.


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S Antecedentes patológicos no relacionados con la patologíaactual: infec-ciones respiratorias, reaccionesalérgicas, tendenciaa la hemorragia, fie-bre, anemia, convulsiones, diarrea, vómitos,patologías que condicionenun tercer espacio y otras patologías concurrentes.

S Órganos afectados, en cuanto a de qué forma está alterada su función.S Ingestióndemedicamentosrelacionadosonoconlapatología,incluyen-

do vitaminas y “preparados naturistas o herbolarios”.S Historial de alergias.S Alimentación y hábitos.S Experiencias quirúrgicas previas.

S Examen físico:S Temperatura corporal. Su incremento podría ser una manifestación de

infección aguda u otra entidad patológica que curse con hipertermia, yque habrá que indagar con los recursos clínicos o con el apoyo de estu-dios complementarios orientados a los hallazgos.

S Hábito corporal: grado

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Anestesia en Cirugia Plastica y Reconstructiva