Nhiễm Trùng Sơ Sinh - Ths.Bs. Phạm Diệp Thùy Dương

NHIỄM TRÙNG SƠ SINH

BS. ThS. PHẠM DIỆP THÙY DƯƠNG

BM Nhi - Đại học Y Dược TP HCM

MỤC TIÊU HỌC TẬP

• Định nghĩa được NTSS + NTHSS• Trình bày được các đặc điểm DTH của NTHSS• Nắm được lý do làm tăng nguy cơ NTSS• Phân biệt được các thể LS theo thời điểm khởi phát• Liệt kê được các tác nhân thường gặp• Liệt kê được các yếu tố nguy cơ• Liệt kê được các biểu hiện chính về LS + CLS• Chẩn đoán được 1 ca NTHSS• Trình bày được nguyên tắc ĐT 1 ca NTHSS

1. ĐỊNH NGHĨA

• NTSS: KN chỉ mọi bệnh lý NT xảy ra trong thời kỳ SS

• Mầm bệnh mắc phải trước / trong / sau sinh

• 2 nhóm bệnh lý chính: �NT khu trú (da, mắt, phổi, tiết niệu, cơ, xương, khớp,…)

�NT toàn thân = NTHSS

(neonatal sepsis – bloodstream infection)

NTHSS

• Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, không điển hình � dễ nhầm lẫn

• Diễn tiến nhanh chóng nặng nề, biến chứng nhiều / tử vong cao

� cần chẩn đoán sớm + điều trị kịp thời

Con bà A.

• Sinh thường, 40w, 3200g

• Khóc ngay, khám BT, bú tốt

• Mẹ 39oC 2 giờ trước sinh, ối xanh hôi

• Bé có nhiễm trùng ???

Con bà B.

• Đến khám lúc 15 ngày tuổi vì sốt – khám lâm sàng hoàn toàn bình thường/ 38oC

• Tiền căn: Sinh thường, 40w, 3200g. Khóc ngay sau sinh, mọi việc diễn tiến tốt

• Ủ ấm?

• Nhiễm siêu vi ?

• Nhiễm trùng ?

Con bà C.

• Sinh mổ do nhau bong non lúc 32w - 1800g

• SHH do bệnh màng trong, thở máy, nuôi ăn tĩnh mạch, diễn tiến thuận lợi, bắt đầu ăn qua sonde DD từ ngày 4, tiêu hoá tốt

• Ngày 6: chậm tiêu, chướng bụng, dịch DD # ½ cữ ăn trước

• Nhiễm trùng ???

• Rối loạn tiêu hóa ???

2. DỊCH TỄ HỌC• Tử vong đứng thứ 2 sau h/c SHH.

• Tử vong chung 5-10% (20% trong NTSS sớm)

• NTSS: 0,8 – 1% trẻ sinh sống

• NTHSS do VT: 1- 4 %o trẻ sinh sống /nước phát triển

• # 25% trẻ <1500 g bị NTBV

• Sanh non: tỉ lệ mắc = 3-10 lần so với đủ tháng.

• Giới : � trẻ đủ tháng: tỉ lệ mắc nam # 2 nữ

� trẻ non tháng/ nhẹ cân: ít khác biệt.

Trẻ SS dễ nhiễm trùng

Đề kháng kém (dịch thể, tế

bào, C’)

Khoa

Sơ sinh

quá tải

Nhiều loại mầm bệnh

- từ nhiều nguồn

- lây theo nhiều cách

- tại nhiều thời điểm

Da niêm dễ tổn thương

3. LÝ DO TĂNG NGUY CƠ NTSS

4. TÁC NHÂN GÂY BỆNH

NHSS sớm

NTSS muộn

7 n

gà

y

Các dạng lâm sàng

5. DẠNG LÂM SÀNG & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM

Dựa trên thời điểm khởi phát NT - Mốc: 7 ngày tuổi

5. DẠNG LÂM SÀNG & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM

5.1. Nhiễm trùng sơ sinh sớm – Đường lây

• khởi phát < N7 (≤ 72 giờ)

• lây nhiễm dọc từ mẹ trước và trong cuộc sinh

- trong thai kỳ: đường máu – mọi thời điểm�TORCH (Toxoplasmosis, Rubella, CMV, Herpes virus)

�Others: uốn ván, lao, viêm gan B, Chlamydia, HIV, sốt rét , Treponema pallidum, Listeria monocytogenes.

- trong cuộc sinh: qua nước ối/ màng ối/ âm đạo; thường:�Streptococcus nhóm B

�E. coli

�Listeria monocytogenes

− Bệnh cảnh luôn là NTH, có thể kèm VMN, VP

5. DẠNG LÂM SÀNG & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM

5.1. Nhiễm trùng sơ sinh sớm – YTNC:

làm tăng nguy cơ / gợi ý NTSS sớm:• Mẹ:

– Mẹ mắc bệnh NT/ thai kỳ (rubella, CMV,...)

– Sốt trước/ trong/ sau sinh 24 giờ.

– NT niệu dục chưa điều trị / chưa đủ liều

– Vỡ ối > 18 giờ

– Ối xấu/ Nhiễm trùng ối

• Con:

− Suy thai cấp không nguyên nhân sản khoa.

− Apgar < 6 lúc 5 phút

− Sinh non/ Nhẹ cân không nguyên nhân sản khoa

− Vết thương hở

Meningocele

5.1. Biểu hiện lâm sàng

NHSS sớm

NTSS muộn

7 n

gà

y

Các dạng lâm sàng

5. DẠNG LÂM SÀNG & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM

5.2. Nhiễm trùng SS muộn - Các dạng LS:

- Khởi phát >N 7

- Mầm bệnh từ mẹ, phòng chăm sóc, cộng đồng

- Bệnh cảnh thay đổi:

• NT huyết: triệu chứng # NTSS sớm

• VMN: TC # NTH; cần truy tìm sớm

• NT tiểu: nước tiểu qua catheter / CD trên xương mu (� Tầm soát dị dạng hệ niệu)

5. DẠNG LÂM SÀNG & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM

5.2. Nhiễm trùng SS muộn - Các dạng LS:

Nhiễm trùng SS muộn - Các dạng LS: - Nhiễm trùng da

(tìm NTH kèm khi > 10 mụn hay mụn sâu/ rộng)

- Viêm phổi

- NT rốn:�Độ I: chăm sóc tại chỗ

�Độ II và độ III: nhập viện + tìm NHT kèm

• …

5. DẠNG LÂM SÀNG & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM

5.3. Nhiễm trùng BV

• # 1 thể NT muộn

• từ BV, mầm bệnh từ phòng sinh, phòng dưỡng nhi (dụng cụ, thủ thuật, nhân viên y tế, trẻ khác…)

• Biểu hiện LS > 48g từ khi vào viện

• LS: NHT hay NT tại chỗ

• Vi trùng tùy môi trường từng BV: �Staphylococcus aureus,

Staphylococcus epidermidis

�Gr (-) đường ruột: Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter…

�Candida albicans

5. DẠNG LÂM SÀNG & ĐƯỜNG LÂY NHIỄM

5.3. Nhiễm trùng BV:• YTNC:

� thời gian nằm viện dài

�cân nặng lúc sinh thấp

� thủ thuật xâm nhập.

• Lây qua NVYT/ dụng cụ / thủ thuật� Rửa tay + đầu ống nghe trước và sau khi khám mỗi trẻ

� Không nữ trang dưới khuỷu tay

• Lâm sàng thay đổi: Lừ đừ, ít hoạt động, cơn ngưng thở, ăn không tiêu, ứ dịch dạ dày >1/3 cữ ăn trước, thân nhiệt dao động, tăng nhu cầu hỗ trợ HH, tăng đường huyết …

6. CẬN LÂM SÀNG

6.1. Vi trùng học

• Cấy: máu, dịch não tủy, nước tiểu

• Nhuộm Gram

• Kháng nguyên hòa tan

6. CẬN LÂM SÀNG

6.2. Huyết học: CTM + phết máu ngoại biên:

• Bạch cầu;� < 6.000 hay > 30.000/mm3 < H24

� < 5.000 hay > 20.000/mm3 ≥ H24

• PN < 1.000 – 1.500/ mm3.

• BC non > 10%.

• BC có hạt độc, không bào

• Neutrophil Non/ Neutrophil toàn phần ≥ 0.2

• TC < 150.000/ mm3.

• Thiếu máu không rõ nguyên nhân.

Lập lại sau 12-24 giờ tăng giá trị tiên đoán NTH SS.

Hạt độc

6. CẬN LÂM SÀNG

6.3. SINH HÓA:

CRP (+++): chỉ điểm chính của NT SS do vi trùng

• 10mg/L: (+)

• Không qua nhau

• Không đặc hiệu: � tăng khi sinh khó (tối đa 17mg/ dL lúc 24 giờ tuổi),

� NSV nặng

� sang chấn

� bơm surfactant tự nhiên…

• Thường (-) khi bạch cầu hạt giảm

6. CẬN LÂM SÀNG6.3. SINH HÓA: CRP (+++)

• Bắt đầu tăng 6 – 12g sau khởi phát NT, cực đại 36 – 48g sau, giảm nếu ĐT tốt

• Trong 12 giờ đầu: độ nhạy là 50%, và độ đặc hiệu là 90%; càng về sau độ nhạy càng tăng

• Lặp lại sau 24g và 48 g giúp xác định / loại trừ NTH

6. CẬN LÂM SÀNG

6.4. XN khác: tùy LS�Đông máu tòan bộ

�Bilirubin máu

�Đường huyết

�Ion đồ

�Siêu âm

�X quang

�….

7. CHẨN ĐOÁN

YẾU TỐ NGUY CƠ

LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG

7.CHẨN ĐOÁN

• NT khu trú: TC định hướng rõ, dễ đạt tiêu chuẩn chẩn đoán

• NTH: khó:�kết hợp DH LS + XN

�YTNC: �nhận thức khả năng NT

�nhu cầu tầm soát NTSS

7. CHẨN ĐOÁN

Các tình huống chẩn đoán trong NTHTình huống Cấy máu /

PCR Lâm sàng CRP/

CTMNTH chắc chắn

Proven bloobstream infection - BSI)

(+) (+)

Nhiều khả năng NTH (Probable BSI)

(-) (+) ≥ 2 bất thường

Có thể NTH (Possible BSI)

(-) (+) 1 bất thường

Không NTH (-) (-) (-)

8. ĐIỀU TRỊ8.1. Kháng sinh liệu pháp – Nguyên tắc

• Sớm: nhiều khả năng NT (sau cấy bệnh phẩm)

• Phù hợp tác nhân gây bệnh.

• Đủ: �Liều

�Phối hợp KS

�Thời gian

• Ưu tiên kháng sinh đường tĩnh mạch.

• Phân tuyến điều trị:�Tuyến cơ sở: Điều trị NT tại chỗ

�Tuyến trung ương: Điều trị NT nặng

8. ĐIỀU TRỊ8.1. Kháng sinh liệu pháp – KS ban đầu

• NTSS sớm: KS cho 3 loại VT thường nhất

Ampicillin + Cefotaxim ± Aminosid

• NTSS muộn: Ampicillin + Cefotaxim ± Aminosid ;

Hay tùy gợi ý LS

• NTBV: theo LS, dịch tễ học, đề kháng KS tại khoa

Nhạy cảm Listeria E. coli Strep. B

Ampi S Ampi R

Cefotaxim(+)

(+)(+)

Ampicillin (+)

8. ĐIỀU TRỊ

8.2. Chiến lược điều trị cụ thể: 2 thái độ xử trí LS:� Có yếu tố gợi ý nhiều khả năng NTHSS:

– Mẹ sốt trong 24 giờ trước/ sau sinh – Có huyết trắng hôi / tuần cuối + hở CTC – Sang thương đại thể trên nhau dạng áp xe– Suy thai cấp không NN sản khoa– APGAR < 6 lúc 5 phút– …

8. ĐIỀU TRỊ

8.2. Chiến lược điều trị cụ thể: 2 thái độ xử trí LS:� Có yếu tố gợi ý nhiều khả năng NTHSS:– Triệu chứng da niêm trước giờ thứ 12 – SHH + Xquang phổi không tương ứng – Suy tuần hoàn cấp tính. – Gan to, lách to. – Trẻ sốt– Toan CH tái diễn không NN tim phổi. – BC<6 000/mm3 < H 24 hoặc <5 000/mm3 > H24

� Cho KS ngay� hiệu chỉnh theo LS + CLS

8. ĐIỀU TRỊ

8.2. Chiến lược điều trị cụ thể� Có các yếu tố gợi ý có thể có NTH: Trẻ có LS

ổn mà:

– OVS > 18 giờ.

– Mẹ NTT 1M trước sinh mà không chắc hết bệnh.

– Dịch ối dơ, màu bất thường, có phân xu không NN sản khoa

– Sinh non không NN sản khoa

� Khám LS 2 lần /ngày, XN mỗi 12-24 giờ

� Triệu chứng NTH rõ � Cho KS ngay

9. ĐIỀU TRỊ9.3. Các biện pháp hỗ trợ:

– Ổn định thân nhiệt

– Bù nước + điện giải theo điện giải đồ máu

– Cung cấp NL đầy đủ

– Theo dõi nhịp tim, HA, nhịp thở

** Trường hợp nặng:

– Hỗ trợ HH

– Ổn định HĐH, hồi phục TH

– Kiểm tra YTĐM

TÓM LẠI

- Luôn truy tìm yếu tố nguy cơ NTSS

- Các NT tại chỗ thường dễ chẩn đoán nhờ các triệuchứng định hướng (NT tiểu, VMN … triệu chứng ítđịnh hướng hơn)

- NTH thường khó chẩn đoán � cần nghĩ tới và truytìm khi có 1 trong các triệu chứng của NTH (cấymáu + theo dõi sát lâm sàng + làm bilan NT lập lạinhiều lần cách nhau 12-24 giờ) - Vai trò của CRP(+++) trong NTH

- Cho KS ngay khi có nhiều khả năng NT mà khôngchờ kết quả xét nghiệm

- KS ban đầu: Ampicillin + Cefotaxim

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Huỳnh Thị Duy Hương (2006), “Nhiễm trùng sơ sinh”, Nhi khoa Chương trình đại học, Nhà xuất bản Y học, thành phố Hồ Chí Minh, tập II, tr.260-278.

• Edwards MS (2011) Postnatal bacterial infections. Neonatal , Perinatal Medicine- Diseases of the fetus and infants. Fanaroff and Martin. Pp 793-834.

• Ferrieri P, Wallen LD (2012) Neonatal bacterial sepsis. Avery’s diseases of the newborns. Elsevier Saunders. 9th edition, pp 538-550.