Tbc Infantil

TBC INFANTIL (Alicún)

Cambio epidemiológico

Fallecidos por TBC por año

Año 2006 209

Casos nuevos

Año 2006 2377

Incidencia 15 /100.000

Cambio epidemiológicoDiagnóstico

• En situación de alta prevalencia el diagnóstico es fácil porque:– Se tiene siempre presente– La probabilidad de acertar es mayor

En situación de baja prevalencia el diagnóstico es mas difícil porque:

- No se piensa como posibilidad

- Los diagnósticos diferenciales son mas probables

Cambio epidemiológicoManejo

• 1940: – Difícil estudio y manejo de contactos.– Sin tratamiento eficaz.– Primeros intentos de BCG

• 2007:– Es posible el estudio y manejo de contactos.– Disponemos de tratamiento.– Amplia cobertura de BGC.

Diagnóstico de TBC en el niño 2006

• Certeza diagnóstica en bajo porcentaje BACILOSCOPÍA O CULTIVO +

• Conjunto de criterios– EPIDEMIOLÓGICOS– CLÍNICOS– RADIOLÓGICOS– TUBERCULÍNICOS

Diagnóstico de

probabilidad

CRITERIOS CLÍNICOS

• SÍNTOMAS INESPECÍFICOS

• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de

ENFERMEDADES PLEUROPULMONARES

• SIGNOS SUGERENTES :

(Queratoconjuntivitis o Eritema nodoso)

CONJUNTIVITIS FLICTENULARY

ERITEMA NODOSO

PRUEBA DE TUBERCULINA - PPD

PPD = Protein Purified Derivate• 2 Unidades - leer en 72 horas • PPD (+) = > 10 mm• < 4 años sin BCG :PPD (+)= 5 - 10mm• Conversión PPD: <10mm a >10mm en

tiempo menor a 2 años

DIFÍCIL INTERPRETACIÓN en VACUNADOS

BACTERIOLOGÍA

• NIÑOS : Lesiones con baja población bacilar y no comunicadas al exterior = > BK (-)

• BACILOSCOPÍA + = 5000 BK/ml

• CULTIVO + = 10 BK /ml

• Baciloscopía (+) = confirma el diagnóstico de TBC

• Baciloscopía (-) = no descarta el diagnóstico

• BK gástricas (3) y/o por LBA:

40% de rendimiento

El Enemigo

Diagnóstico TBC en niño

ANTECEDENTE DE CONTACTO TBC

HISTORIA CLÍNICA SUGERENTE DE TUBERCULOSIS

Rx TÓRAX : con lesiones sospechosas: adenopatías hiliares - condensación atelectasia - cavidades

PPD > de 10 mm

BACILOSCOPÍA : Positiva o negativa (cultivo)

TUBERCULOSIS EN PEDIATRIA

• La tuberculosis infantil es dependiente de la del adulto y casi siempre en relación a primoinfección

• En zonas de alta prevalencia es un diagnóstico siempre presente

• En las de baja prevalencia el diagnóstico es mas difícil

RIESGO POR EDAD DE ENFERMAR POR INFECCION PRIMARIA TUBERCULOSA

EDAD

< 1 año

1 a 2 años

2 a 5 años

5 a 10 años

> 10 años

Riesgo de enfermedad

No enferma 50% Enf. Pulmonar 30 -40%Enf diseminada (miliar o meníngea) 10 -20%

No enferma 75 -80% Enf Pulmonar 10 -20%Enf diseminada (miliar o meníngea) 2 – 5%

No enferma 95% Enf Pulmonar 5%Enf diseminada (miliar o meníngea) 0,5%

No enferma 98% Enf Pulmonar 2%Enf diseminada (miliar o meníngea) < 0,5%

No enferma 80 - 90% Enf Pulmonar 10 -20%Enf diseminada (miliar o meníngea) < 0,5% B.J. Marais, R.P. Gie, H.S. Schaaf, N. Beyers, P.R. Donald, J.R Starke : Am J Respir

Crit Care Med 2006, 173: 1078-1090

Formas Clínicas de TBCFormas clínicas de TUBERCULOSIS

Formas clínicas de TUBERCULOSIS

PulmonaresPulmonares

Complejo primario

Complejo primario

Forma pulmonar progresiva

Forma pulmonar progresiva

TBC pulmonar tipo adulto

TBC pulmonar tipo adulto

Formas diseminadasFormas diseminadas

TBC miliarTBC miliar

Meningitis Tuberculosa

Meningitis Tuberculosa

ExtrapulmonaresExtrapulmonares

Pleuresia serofibrinosa

Pleuresia serofibrinosa

TBC ganglionarTBC ganglionar

TBC osteoarticular

peritoneal renal

genital-cutánea

TBC osteoarticular

peritoneal renal

genital-cutánea

Complejo primario clásico

• Asintomático en la mayoría (90% de los casos)• Síntomas: fiebre baja,astenia,anorexia,baja de

peso, queratoconjuntivitis ,eritema nodoso

• Diagnóstico :- sospecha clínica en niño contacto de paciente bacilífero

-PPD + o viraje PPD -Rx Tórax : adenopatía hiliar con o sin lesión

periférica pulmonar ( imagen en palanqueta )

KANON

• 1 año 4 meses de edad, masculino

• Nacido en EEUU, sin BCG.

• Tio abuelo hace TBC pulmonar Koch D + , diagnosticada el 14 de Enero 2004.

• Niño asintomático, antecedente de neumonía izquierda en Noviembre 2003.

• PPD 2 U = 23 mm.

KANON

JONATAN• NEUMONÍA de evolución arrastrada

• Imágenes persistentes

• Se sospecha tumor toráxico por cercanía a pleura

• Diagnóstico : Biopsia

• No se encontró Caso índice

JONATHAN –COMPLEJO PRIMARIO

JONATHAN –COMPLEJO PRIMARIO

ADENITIS HILIAR

Forma pulmonar progresiva• Poco frecuente• Niño < 4 años – desnutrido – sin BCG –

contacto masivo• Diagnóstico : Neumonia R a tto habitual• Rx Tórax : condensaciones lobares

adenopatías hiliares Diseminaciones broncógenas : atelectasias

condensación en diferentes zonas • Bacteriología es -(excepto diseminación

broncógena)

Forma Pulmonar Progresiva5 meses, desnutrición severa, sindr. febril

1964

TBC pulmonar tipo adulto

• Escolar mayor y adolescente• Extensión de primoinfección • Reactivación de complejo 1° antiguo• Reinfección exógena

• Síntomas : tos desgarro a/v hemoptoico fiebre – baja de peso

sudoración nocturna

TBC pulmonar tipo adulto

DIAGNÓSTICO : síntomas

• Rx Tórax : infiltrados apicales

excavaciones

adenopatías hiliares uni o bilaterales

adenopatías a/v calcificadas• Bacteriología : BK + ( > población bacilar )

PABLA

• 14 años

• Neumonia en Abril 2001, trat Claritromicina. Sigue con tos: Fluticasona… sigue tos …mas Flut…

• Mayo 2002 se auscultan crépitos y se solicita nueva Radiografia

PABLA – TBC tipo AdultoBK directo +

CAVERNA

Nódulo Pulmonar

• Niña de 11 años, previamente sana, asintomática.

• Madre TBC Koch D +

• PPD 2 U. = 12 mm.

• Radiografía de tórax : nódulo aislado en tercio medio derecho

Nódulo Pulmonar

Nódulo Pulmonar (TAC)

Formas Clínicas de TBCFormas clínicas de TUBERCULOSIS

Formas clínicas de TUBERCULOSIS

PulmonaresPulmonares

Complejo primario

Complejo primario

Forma pulmonar progresiva

Forma pulmonar progresiva

TBC pulmonar tipo adulto

TBC pulmonar tipo adulto

Formas diseminadasFormas diseminadas

TBC miliarTBC miliar

Meningitis Tuberculosa

Meningitis Tuberculosa

ExtrapulmonaresExtrapulmonares

Pleuresia serofibrinosa

Pleuresia serofibrinosa

TBC ganglionarTBC ganglionar

TBC osteoarticular

peritoneal renal

genital-cutánea

TBC osteoarticular

peritoneal renal

genital-cutánea

Pleuresía serofibrinosa

• Frecuente en escolares

• Síntomas : poco compromiso del estado general fiebre ( + ) o ( - )

dolor toráxico

gran derrame – poca disnea

• Rx Tórax : derrame pleural unilateral

a/v adenopatía hiliar

Pleuresía serofibrinosa

• Líquido : espumoso - blanco o amarillento coagula - ↑ proteínas - pH > 7,2 predominio linfomonocitario

• ADA > 30U/lt

• Baciloscopía ( - ) Cultivo: puede ser ( + )

• Confirmación diagnóstica - biopsia : granulomas

• Progresa a TBC pulmonar tipo adulto en 3-4 años

PLEURESÍA TBC

Linfoadenitis tuberculosa

• Forma extrapulmonar más frecuente

• Generalmente 1 grupo ganglionar ↑ de tamaño firme (a veces abceso frío fluctuante)

• Cuello – axilas – inguinales – supraclavicular• • Diagnóstico : biopsia o cultivo

• Diagnóstico diferencial : Linfoma – Mononucleosis – Adenitis séptica

• Niños HIV + : adenitis generalizada por HIV o TBC

TBC Osteoarticular• Primeros 3 años post primoinfección

• Grandes articulaciones que soportan peso columna – cadera – rodillas – pie

• Dolor y ↑ volumen articular

• Diagnóstico : estudio de artritis – BK – cultivo

Ósea • Espondilitis TBC: Manifestaciones son tardías:escoliosis

o xifoescoliosis por destrucción cuerpos 2 o 3 vértebras vecinas

• Compresiones medulares – abceso psoas

Formas Clínicas de TBCFormas clínicas de TUBERCULOSIS

Formas clínicas de TUBERCULOSIS

PulmonaresPulmonares

Complejo primario

Complejo primario

Forma pulmonar progresiva

Forma pulmonar progresiva

TBC pulmonar tipo adulto

TBC pulmonar tipo adulto

Formas diseminadasFormas diseminadas

TBC miliarTBC miliar

Meningitis Tuberculosa

Meningitis Tuberculosa

ExtrapulmonaresExtrapulmonares

Pleuresia serofibrinosa

Pleuresia serofibrinosa

TBC ganglionarTBC ganglionar

TBC osteoarticular

peritoneal renal

genital-cutánea

TBC osteoarticular

peritoneal renal

genital-cutánea

Tuberculosis Miliar

• Niños sin BCG – menores de 4 años – desnutridos:– Expuestos a contagio masivo– Estados de inmunodepresión

• Síntomas : estado infeccioso inespecífico de gravedad variable →fatal

Forma connatal : contagio transplacentario

Tuberculosis Miliar

• Diagnóstico : Rx Tórax :

Múltiples nódulos pequeños de distribución uniforme

Foco pulmonar primario , adenopatía hiliar

• F.Ojo : tubérculos coroideos

• BK desgarro o gástrica• • Biopsia: pulmonar – hígado – M.Ósea

TBC MILIAR -COCHABAMBA

TBC CONNATAL MILIARCAMILA

Madre con TBC en el parto

Niño con SDR Puede tener visceromegaliaAlta letalidad

Meningitis Tuberculosa• Primeros 2 años desde primoinfección

• Meningoencefalitis : base del encéfalo–Polígono de Willis- pares craneanos

RECONOCIMIENTO PRECOZ : BASE DE ÉXITO TTO• Etapa I : fiebre prolongada , decaimiento , altera carácter ,

constipación• EtapaII : cefalea , vómitos explosivos , confusión , S.meníngeos ,

HTIC• EtapaIII: gravedad intensa,parálisis nerviosas,sopor,coma

LCR : ↓glucosa ↓Cl ↑proteínas Pleocitosis Mononuclear

• PCR – ADA – Ac antiPPD - TAC

¡PIENSA POSITIVO!

LA TUBERCULOSIS INFANTIL ES UN PROBLEMA QUE

PODEMOS MANEJAR

LA TUBERCULOSIS INFANTIL ES UN PROBLEMA QUE

PODEMOS MANEJAR

MANEJO DE LA TUBERCULOSIS

(epidemiológico)

Enfermo bacilíferoEnfermo bacilífero

SusceptiblesSusceptiblesSusceptiblesSusceptiblesInfectadosInfectados InfectadosInfectados

Pesquisa Tratamiento

Pesquisa Tratamiento

BCGBCG

Quimioprofilaxis 1ria

Quimioprofilaxis 1ria

QPF 2riaQPF 2ria

CONTACTOS T.B.C.

• Contacto es el que vive con un bacilífero: – a todos: PPD y Rx Tórax

• Quimioprofilaxis con Isoniacida

CONTACTOS T.B.C.(hijo de madre tuberculosa)

• No separar al niño de su madre• Madre Koch D(-): vacunar BCG• Madre Koch D(+):

– examinar placenta (buscar granulomas)

– niño enfermo con sospecha de TBC congénita: TRATAMIENTO COMPLETO

– clínica y Rx normal: HIN 3 meses y hacer PPD• PPD (-): suspender HIN y vacunar BCG• PPD (+): completar 6 meses HIN ¿tratar?

TRATAMIENTO TBC INFANTIL

• Los esquemas de tratamiento se diseñan según la población bacilar estimada:

– Dos drogas en la primoinfección simple

– Tres drogas en complejo primario y extrapulmonar

– Cuatro drogas en forma progesiva, de adulto BK (+) y diseminadas

DIFICULTADES EN EL TRATAMIENTO DE LA TBC INFANTIL

• Los medicamentos están en forma de tabletas o cápsulas. Es difícil encontrar jarabe de Rifampicina

• En los esquemas con 4 drogas, no es posible usar Etambutol, por la dificultad de pesquisar la ambliopía, y debe usarse Estreptomicina (inyectable).

• Es difícil evaluar el fracaso de tratamiento ya que la mayoría de los niños tiene bacteriología negativa

BIBLIOGRAFÍA

• Tuberculosis in Children. Corrigan D.L., Paton J.Y: Breathe, Jun 2007, vol 3, N° 4, pp 351 – 362 (fotocopia en Biblioteca)

• B.J. Marais, R.P. Gie, H.S. Schaaf, N. Beyers, P.R. Donald, J.R Starke : Am J Respir Crit Care Med 2006, 173: 1078-1090

• TUBERCULOSIS 2007 Palomino, Leao y Ritacco www.TuberculosisTextbook.com