Tuberculosis y VIH

TUBERCULOSIS Y VIH

MARCO ANTONIO CORNEJO CRUZ

TBC Y VIH

• las principales barreras contra la TB• las Células Diana del VIH• Si el sistema imunitario no funciona… • …el VIH es el mas potente factor de

riesgo para TB

Los Macrófagos alveolares y los Linfocitos CD4 son:

BCG positivo

COMO EL VIH INFLUENCIA LA EPIDEMIA DE TB - PEORES RESULTADOS EN LOS TB/VIH

Estigma (retrasos en acudir los servicios de salud)

Difícil hacer un diagnóstico preciso de TB BK- y EP

Co-Morbilidad asociada al VIH

Efectos secundarios/interacciones de los co-tratamientosDifícil garantizar la adherencia

Elevada mortalidad (especialmente en TB-MDR/VIH)

Frecuentes recaídas

Mayor riesgo de exposición a TB (-DR) nosocomial

TB-MDR; QUE INFLUENCIA TIENE EL VIH?

El VIH es el factor de riesgo mas potente para el desarrollo de TB activa en los que tienen TB latente, la infección por el VIH

NO es actualmente considerada un factor de riesgo para TB-MDR/XDR

Sin embargo, los pacientes VIH positivos son mas frecuentemente afectados por Brotes de TB MDR y XDR con Muy Elevadas Tasas de Mortalidad

CON FRECUENCIA NO SE PUEDEN ASUMIR LOS PATRONES CLINICO/DIAGNOSTICOS TÍPICOS DE LA TB EN LOS VIH

NEGATIVOS

• Fiebre y perdida de peso + frecuente. • Tos y síntomas respiratorios pueden ser menos frecuente. • Anemia, cansacio frecuentes.• Más formas extrapulmonares y TB diseminada.• El diagnóstico diferencial es más amplio.

CLINICA:

• Baciloscopia Menos Sensible

BACTERIOLOGIA:

• Mas frecuentes patrones atípicos (menos cavernas e infiltrados)

RADIOLOGIA:

HALLAZGOS RADIOLOGICOS SEGUN EL NIVEL INMUNOLOGICO

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

TBC INTESTINAL

TBC CEREBRAL

CORRELACIÓN ENTRE EL NIVEL INMUNOLÓGICO YLAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA TBC

SISTEMA AUTOMATIZADO EN MEDIO LÍQUIDO MGIT(MYCOBACTERIUM GROWTH INDICATOR TUBE)

• Es una prueba fenotípica de diagnóstico de tuberculosis y de sensibilidad a medicamentos de primera línea (isoniacida, rifampicina, estreptomicina, etambutol y pirazinamida).

• El resultado se obtiene entre 4 a 12 días desde que el cultivo es informado como positivo.

• Es realizada en el INS y en Laboratorios Regionales o Intermedios autorizados por el INS

NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS.RM No. 715-2013/MINSA NTS No. 104-MINSA/DGSP-

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SISTEMA AUTOMATIZADO EN MEDIO LÍQUIDO MGIT(MYCOBACTERIUM GROWTH INDICATOR TUBE)

• La prueba está indicada para la detección de TB pulmonar y extra-pulmonar a partir de muestras de esputo, aspirados bronquiales, aspirado gástrico, líquidos corporales (excepto sangre y orina), y de tuberculosis resistente a medicamentos de primera línea, en los siguientes casos:• TB en menores de 15 años.• TB en trabajadores y estudiantes de salud.• TB en personas coinfectadas con VIH-SIDA.• TB en personas con comorbilidad: diabetes, insuficiencia renal y hepática, otros.• TB en el sistema nervioso central y otras muestras extra-pulmonares.

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DOSIS DE MEDICAMENTOS

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Empezar TARGA cuando CD4 en 350 CD4 para reducir la progresión de la enfermedad del VIH y el riesgo de TB

Empezar en TODOS los TB/VIH para reducir la mortalidad

• ↓ mortalidad, especialmente en pacs. con <50 CD4 Pero a expensas de:• > riesgo de IRIS ( Immune Reconstitution

Inflammatory Syndrome) también mortales. • En los VIH+ con >50 CD4 el beneficio de ARV

tempranos (<4 semanas) no está tan claro

ARVs tempranos (2-4 desde el inicio del tto anti-TB vs.8-12 semanas):

Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents

Mycobacterium tuberculosis Infection and Disease (Last updated May 7, 2013; last

reviewed May 7, 2013

http://aidsinfo.nih.gov/guidelines

El riesgo anual estimado de reactivación con la enfermedad de la tuberculosis entre las personas con infección por VIH sin tratamiento y LTBI es 3 % a 16 %

La enfermedad puede ocurrir con cualquier valor de linfocito T CD4 ( células CD4 ) ,aunque el riesgo aumenta a mayor inmunodeficiencia

La terapia antirretroviral (ART ) : Hay disminución inmediata y notable en la incidencia de la enfermedad de la tuberculosis, pero a pesar de esta ART, los pacientes infectados por el VIH siguen siendo en mayor riesgo de enfermedad de la tuberculosis que la población general

Las pruebas para la TBL en el momento del diagnóstico de VIH debería ser rutinaria, independientemente del riesgo epidemiológico de un individuo de exposición a la tuberculosis . Los individuos con pruebas diagnósticas negativas para la TBL que han avanzado la infección por VIH ( Recuento de células CD4 <200 células / mm3) Y no hay indicaciones para iniciar tratamiento empírico TBL deben ser reexaminados para TBL una vez que empiezan ART y alcanzar un recuento de CD4 ≥200 células / mm3.

Se recomienda la prueba anual para la TBL sólo para los pacientes infectados por el VIH que están en alto riesgo de exposición repetida o continuada a las personas con TB activa

No se recomienda el tratamiento secuencial de TB seguido de tratamiento del VIH.

• Exigencias de cumplimiento de la poliquimioterapia para dos infecciones• Interacciones farmacológicas entre las rifamicinas y muchos medicamentos ARV , perfiles de

efectos secundarios superpuestas de medicamentos antituberculosos y antirretrovirales• Frecuencia de las inflamatorio de reconstitución inmune síndrome ( IRIS ) .

Co- tratamiento del VIH y la tuberculosis es compleja debido a

Co- tratamiento de la tuberculosis relacionada con el VIH mejora la supervivencia , sobre todo en pacientes con recuentos de CD4 < 50 células / mm3 ; disminuye el riesgo de enfermedades oportunistas adicionales, incluyendo la tuberculosis , puede alcanzar altas tasas de supresión viral ; y puede mejorar los resultados del tratamiento de la TB .

TRATAMIENTO

El tratamiento de la sospecha de tuberculosis en personas infectadas por el VIH es la misma que para los que no están infectados de VIH y debe incluir una combinación inicial de cuatro fármacos de isoniazida , rifampicina , pirazinamida y etambutol (AI ) Un ampliado inicial régimen , incluyendo al menos moxifloxacino o levofloxacino y un aminoglucósido o capreomicina - se debe utilizar si hay una gran preocupación acerca de la resistencia a la rifampicina , con o sin resistencia a otros fármacos (BIII)

Infectados por el VIH las personas que dan positivo para la TBL pero que no tienen evidencia de enfermedad de la tuberculosis deben recibir tratamiento TBL (AI )

Infectados por el VIH en contacto cercano con paciente con TBC activa también deben recibir profilaxis , independientemente de los resultados de las pruebas de detección de la TBL (AII)Personas infectadas por el VIH que son anérgicos y no han tenido contacto reciente con cualquier persona con tuberculosis infecciosa , el tratamiento de la TBL no está asociado con beneficios clínicos y no se recomienda (AI)