1(2010)

Комбинированное лечение рака почки

Иммуногистохимическое исследование для прогноза течения рака мочевого пузыря

Термолучевая терапия в лечении больных раком предстательной железы

ISSN 1726-9776

ОНКОУРОЛОГИЯ1 ’ 2 0 1 0

О с н о в а н в 2 0 0 5 г .

Е Ж Е К В А Р Т А Л Ь Н Ы Й

Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й

Ж У Р Н А Л

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР

проф., докт. мед. наук.,

засл. деят. науки РФ Б.П. Матвеев

Заместители главного редактора:

член-корр. РАМН, проф. Ю.Г. Аляев

проф., докт. мед. наук О.Б. Карякин

член-корр. РАМН, проф. О.Б. Лоран

проф., докт. мед. наук И.Г. Русаков

Ответственный секретарь

проф., докт. мед. наук Б.Я. Алексеев

Редакторы от стран СНГ:

проф., докт. мед. наук

А.С. Переверзев (Украина)

проф., докт. мед. наук

О.Г. Суконко (Беларусь)

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:

докт. мед. наук Б.В. Бухаркин (Москва)

проф., докт. мед. наук Е.И. Велиев (Москва)

проф., докт. мед. наук А.З. Винаров (Москва)

проф., докт. мед. наук Р.Х. Галлеев (Казань)

проф., докт. мед. наук С.П Даренков (Москва)

проф., докт. мед. наук А.В. Зырянов (Екатеринбург)

В.П. Изгейм (Тюмень)

проф., докт. мед. наук А.Д. Каприн (Москва)

канд. мед. наук П.А. Карлов (С.-Петербург)

проф., докт. мед. наук М.И. Коган (Ростов)

канд. мед. наук В.О. Магер (Екатеринбург)

проф., докт. мед. наук В.Б. Матвеев (Москва)

проф., докт. мед. наук В.М. Моисеенко (С.-Петербург)

проф., докт. мед. наук С.Б. Петров (С.-Петербург)

канд. мед. наук А.Н. Понукалин (Саратов)

проф., докт. мед. наук С.А. Тюляндин (Москва)

проф., докт. мед. наук К.М. Фигурин (Москва)

канд. мед. наук Ю.Н. Хризман (Уфа)

проф., докт. мед. наук Л.В. Шаплыгин (Москва)

Адрес редакции:125009, Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15

НИИ канцерогенеза, 3-й этаж, «АБВ-пресс»Тел./факс: 8(499) 929-96-19

Статьи направлять по адресу:115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, проф.

Б.П. Матвеевуe-mail: roou@roou.ru

сайт: www.netoncology.ru

Зав. редакцией А.Г. ШегайРедактор-координатор Б.Ш. Камолов

Редактор Н.В. ЧерножуковаКорректор Ю.А. Алексеева

Дизайн и верстка Р.Р. СаргсянСлужба подписки и распространения

Н.А. Гаркавцева, 8 (495) 645-21-98, baza@roou.ru

Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору

в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

ПИ № ФС 77-36986 от 21 июля 2009 г.

ISSN 1726-9776. Онкоурология. 2010. №1. 1—88.© ООО ИД «АБВ-пресс», 2009

При перепечатке материалов ссылка на журнал «Онкоурология» обязательна

Подписной индекс в каталоге «Пресса России» — 42169

Отпечатано в типографии ЗАО «Д-графикс»

Тираж 2000 экз.

И З Д А Н И Е О Б Щ Е Р О С С И Й С К О Й О Б Щ Е С Т В Е Н Н О Й О Р Г А Н И З А Ц И И« Р О С С И Й С К О Е О Б Щ Е С Т В О О Н К О У Р О Л О Г О В »

Ж у р н а л в к л ю ч е н в П е р е ч е н ь в е д у щ и х р е ц е н з и р у е м ы х н а у ч н ы х ж у р н а л о в , в к о т о р ы х п у б л и к у ю т с я о с н о в н ы е н а у ч н ы е р е з у л ьт а т ы д и с с е р т а ц и й н а с о и с к а н и е у ч е н о й с т е п е н и д о к т о р а и к а н д и д а т а н а у к

ЛЕКЦИЯА.Г. Мартов, Д.В. Ергаков, А.С. Андронов

Рецидивирование мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря: возможные эндоскопические пути решения проблемы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Рак мочевого пузыряС.А. Худяшев, А.Д. Каприн

Возможности применения методов лучевой диагностики в стадировании и определении тактики лечения рака мочевого пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

И.В. Чернышев, П.Е. Луценко, Т.В. БулановаВозможности низкопольной магнитно-резонансной томографии в диагностике новообразований мочевого пузыря. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

А.И. Ролевич, О.Г. Суконко, С.А. Красный, А.В. СтроцкийРоль выполнения повторной трансуретральной резекции в лечении больных раком мочевого пузыря без мышечной инвазии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Ф.Ш. Енгалычев, Н.Г. Галкина, Д.В. Вихрев, М.А. СысковаМедико-социальная экспертиза больных раком мочевого пузыря после цистэктомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Рак предстательной железыЮ.Г. Аляев, А.З. Винаров, Д.Н. Фиев, Ю.А. Барыкова, Н.А. Винарова, Д.Ю. Логунов, М.М. Шмаров, Б.С. Народицкий, А.В. Гудков, А.Л. Гинцбург

Возможно ли влияние микоплазменной инфекции на патогенез рака предстательной железы? . . . . . . . . . . . . . . 32В.Б. Матвеев, М.И. Волкова, А.А. Митин, В.Д. Ермилова

Прогностическое значение периневральной и ангиолимфатической инвазии у больных раком предстательной железы pT1-4N0-1M0, подвергнутых радикальной простатэктомии. . . . . . . . . . . . . . . . . 37

В.А. Перепечай, В.Л. Медведев, С.Н. ДимитриадиОптимизация техники лапароскопической нервосберегающей радикальной простатэктомии . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Ю.Л. Демидко, Л.М. Рапопорт, М.Е. Чалый, Е.А., Безруков, Д.Г. Цариченко, Л.С. Демидко, А.З. Винаров, А.А. Левко

Тренировка мышц тазового дна в лечении недержания мочи после радикальной простатэктомии. . . . . . . . . . . . . 49Д.И. Ганов, С.А. Варламов, А.Ф. Лазарев

Первично-множественный рак предстательной железы в Алтайском крае . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Рак яичкаВ.Б. Матвеев, М.И. Волкова, К.М. Фигурин, В.А. Черняев, А.В. Митин

Забрюшинная лимфаденэктомия после индукционной химиотерапии при диссеминированных несеминомных герминогенных опухолях яичка. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

ОБЗОРЫА.О. Карякин

Адъювантная лучевая терапия после радикальной простатэктомии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Н.А. Горбань, А.Г. Кудайбергенова

Современные представления о системе градации Глисона . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИЮ.С. Сергеев, И.А. Файнштейн, С.А. Тюляндин, М.И. Нечушкин, А.А. Трякин, М.Ю. Федянин

Резекция и протезирование нижней полой вены при выполнении паракавальной лимфаденэктомии по поводу метастазов несеминомной герминогенной опухоли яичка (клиническое наблюдение) . . . . . . . . . . . . . . 74

О.Н. Зубань, А.Н. МуравьевМалигнизация кишечно-пузырного анастомоза через 38 лет после выполнения аугментационной сигмоцистопластики (описание клинического случая) . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Г.Ю. Харкевич, И.Е. Синельников, В.Ю. Буйденок, И.В. Самойленко, Л.В. ДемидовОпыт применения препарата Сутент у больных метастатическим почечно-клеточным раком: отдаленные результаты лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

СЪЕЗДЫ И КОНФЕРЕНЦИИСорафениб в клинической практике: актуальные вопросы лечения больных почечно-клеточным раком . . . . . . . 83

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ЧЛЕНОВ РООУ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

С О Д Е Р Ж А Н И Е

LECTUREA.G. Martov, D.V. Ergakov, A.S. Andronov

Recurrent non-muscle invasive bladder cancer: possible endoscopic modes to solve the problem . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF URINARY SYSTEM TUMORS

Urinary Bladder CancerS.A. Khudyashev, A.D. Kaprin

Possibilities of using radiodiagnostic methods in the staging of urinary bladder cancer and in the determination of its treatment policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

I.V. Chernyshov, P.E. Lutsenko, T.V. BulanovaPossibilities of low-field-strength magnetic resonance imaging in the diagnosis of bladder neoplasms . . . . . . . . . . . . . . 16

A.I. Rolevich, O.G. Sukonko, S.A. Krasny, A.V. StrotskyThe role of repeat transurethral resection in the management of non-muscle invasive bladder cancer . . . . . . . . . . . . . . 21

F.S. Engalychev, N. G. Galkina, D.V. Vikhrev, M.A.SyskovaSociomedical examination of patients with urinary bladder cancer after cystectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Prostate CancerYu.G. Alyaev, A.Z. Vinarov, D.N. Fiyev, Yu.A. Barykova, N.A. Vinarova, D.Yu. Logunov, M.M. Shmarov, B.S. Naroditsky, A.V. Gudkov, A.L. Gintsburg

Can Mycoplasma infection affect the pathogenesis of prostate cancer?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32V.B. Matveev, M.I. Volkova, A.A. Mitin, V.D. Ermilova

Prognostic value of microvascular and perineural invasion in patients with prostate cancer pT1-4N0-1M0 who underwent radical prostatectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

V.A. Perepechay, V.L. Medvedev, S.N. DimitriadiOptimization of laparoscopic nerve-sparing radical prostatectomy techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Yu.L. Demidko, L.M. Rapopert, M.E. Chalyi, E.A. Bezrukov, D.G. Tsarichenko, L.S. Demidko, A.Z. Vinarov, A.A. Levko

Pelvic floor muscle training in the treatment of urinary incontinence after radical prostatectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . 49D.I. Ganov, S.A. Varlamov, A.F. Lazarev

Multiple primary prostate cancer in the Altai Territory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Testicular CancerV.B. Matveev, K.M. Figurin, M.I. Volkova, V.A. Chernyaev, A.V. Mitin

Retroperitoneal lymph node dissection after induction chemotherapy in metastatic testicular non-seminoma . . . . . . . . 56

REVIEWSO.B. Karyakin

Adjuvant radiotherapy after radical prostatectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63N.A. Gorban, A.G. Kudaibergenova

Current views of the Gleason grading system . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

CLINICAL NOTESYu.S. Sergeyev, I.A. Fainshtein, S.A. Tyulyandin, M.I. Nechushkin, A.A. Tryakin, M.Yu. Fedyanin

Inferior vena cava resection and replacement during paracaval lymphadenectomy for non-seminomatous germinal testis metastases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

O.N. Zuban, A.N. MuravyevA case of enterocystic anastomosis malignization 38 years after augmentation sigmocystoplasty . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

G.Yu. Kharkevich, I.E. Sinelnikov, V.Yu. Buidenok, I.V. Samoilenko, L.V. DemidovIntrinsic experience in using Sutent in patients with metastatic renal-cell carcinoma: long-term results of treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

CONGRESSES AND CONFERENCESSorafenib in clinical practice: topical problems in the treatment of patients with renal-cell carcinoma . . . . . . . . . . . . . 83

INFORMATION OF THE RUSSIAN SOCIETY OF ONCOUROLOGISTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

C O N T E N T S

ВведениеРак мочевого пузыря (РМП) занимает 4-е мес-

то по частоте общей заболеваемости злокачествен-

ными новообразованиями у мужчин после рака

предстательной железы, легкого, толстого кишечни-

ка, однако высокая частота развития рецидивов де-

лает его наиболее значимым в отношении общей за-

болеваемости злокачественными опухолями, а за-

траты на его лечение — наиболее высокими в расче-

те на каждого пациента [1]. Более 90% случаев РМП

составляет переходно-клеточный рак, в 70% из

них — мышечно-неинвазивный рак. Своевременное

правильное определение стадии заболевания явля-

ется основополагающим моментом в выборе адек-

ватной тактики лечения больных РМП. Особое мес-

то в диагностике и лечении РМП занимают совре-

менные эндоскопические методы, позволяющие

урологу установить распространенность заболева-

ния на ранних стадиях и определить дальнейшую та-

ктику лечения.

Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пу-

зыря (МП) с выполнением полифокальной его био-

псии является необходимой для окончательной ус-

тановки диагноза. ТУР считается «золотым стандар-

том» в лечении пациентов с визуализируемой па-

пиллярной опухолью МП. К достоинствам метода

относят малую травматичность, сохранение емкости

МП, сокращение продолжительности операции,

быструю послеоперационную реабилитацию, отсут-

ствие снижения качества жизни (сохранение само-

стоятельного мочеиспускания, копулятивной и фер-

тильной функций и др.), в случае развития рециди-

ва — возможность выполнения повторных и много-

кратных эндоскопических трансуретральных опера-

ций, переносимых больными значительно легче от-

крытых хирургических вмешательств, а также дли-

тельный срок применения метода, хорошо изучен-

ную эффективность и небольшое число осложне-

ний. Влияние стандартной ТУР МП на общую вы-

живаемость (ОВ) пациентов представлено на рис. 1

и в табл. 1 [2].

Проблема высокой частоты развития рециди-

вов после выполнения ТУР МП является ключе-

вой в терапии больных с поверхностными опухо-

лями. По данным Б.П. Матвеева [3], частота воз-

никновения рецидивов опухоли после ТУР соста-

вляет от 50 до 90%. Основные причины такого вы-

сокого показателя — диффузный характер неопла-

стических изменений уротелия, наличие рака in

situ, возможность имплантации опухолевых кле-

ток во время операции и нерадикальное удаление

самой опухоли. В настоящее время наиболее важ-

ными путями решения проблемы, среди которых

немало эндоскопических, являются повышение

радикальности удаления первичной опухоли (би-

полярная электрохирургия, электровапоризация,

лазерная резекция и аблация), интраоперацион-

ное уточнение стадии заболевания (Рамановская

спектроскопия, оптическая когерентная томогра-

фия — ОКТ), выявление невизуализируемых стан-

Л е к ц и яО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

4

Рецидивирование мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря:возможные эндоскопические пути решения проблемы

А.Г. Мартов, Д.В. Ергаков, А.С. АндроновГородская клиническая урологическая больница № 47 Департамента здравоохранения Москвы

RECURRENT NON-MUSCLE INVASIVE BLADDER CANCER: POSSIBLE ENDOSCOPIC MODES TO SOLVE THE PROBLEM

A.G. Martov, D.V. Ergakov, A.S. AndronovCity Clinical Urology Hospital Forty-Seven, Moscow Healthcare Department

The high rate of recurrences after transurethral resection of the bladder is a key problem in the treatment of patients with superficial tumors.

The main reasons for the high rate of recurrences are diffuse urothelial neoplastic changes, cancer in situ, possible tumor cell implantation

at surgery, and non-radical removal of a tumor itself. As of now, the most important ways of solving the problem, among which there are a

lot of endoscopic modes, include increased radicality of primary tumor removal (bipolar electrosurgery, electrovaporization, laser resection

and ablation), more precise intraoperative disease staging (Raman spectroscopy, optical coherence tomography), identification of invisible

neoplasms by standard methods (photodynamic diagnosis, narrow-spectrum imaging), monitoring of primary tumor removal radicality

(early recystoscopy and bladder biopsy), photodynamic therapy, urinary retention elimination, by saving the patient from infravesical

obstruction, as well as urinary cytology, use of diagnostic markers (BTA test and others), adjuvant immunochemotherapy, radiotherapy, etc.

By taking into account the data available in the literature and their findings, the authors consider possible ways of reducing the recurrence

rate of superficial bladder carcinoma.

Key words: urinary bladder, transurethral resection, cystoscopy, recurrence, current technologies

дартными методами новообразований (фотодина-

мическая диагностика, узкоспектровое изображе-

ние), контроль за радикальностью удаления пер-

вичной опухоли (ранняя повторная цистоскопия

и биопсия МП), фотодинамическая терапия, лик-

видация застоя мочи посредством избавления

больного от инфравезикальной обструкции, а так-

же цитологический анализ мочи, применение ди-

агностических маркеров (ВТА-тест и др.), адъю-

вантная иммуно- (ИТ), химио- (ХТ), лучевая тера-

пия и др.

Эндоскопические методы, несмотря на зна-

чительный прогресс ультразвуковых и рентгенов-

ских технологий, являются основными в диагно-

стике первичного и рецидивного мышечно-неин-

вазивного РМП, а усовершенствование систем ви-деоизображения и урологических эндоскопов — од-

ним из важнейших факторов, влияющих на выяв-

ляемость опухолей и радикальность их удаления.

Современные системы видеоизображения облада-

ют рядом преимуществ по сравнению с видеосис-

темами прошлого поколения. В первую очередь

они используют в качестве сигнала передачи дан-

ных новый стандарт — HDTV — телевидение вы-

сокой четкости, отличительной особенностью ко-

торого служит 2—3-кратное увеличение оптиче-

ского разрешения (> 2 млн пикселей), сочетающе-

еся с методом прогрессивной развертки изображе-

ния (50/60 кадров в секунду). Представленная тех-

нология обеспечивает высокое качество эндоско-

пической картины, адекватную цветопередачу

и резкость изображения, позволяет выделять

мельчайшие нюансы визуального поля. Помимо

этого современная видеоплатформа дает возмож-

ность работать с изображениями и видеопотоком

в режиме реального времени с осуществлением та-

ких функций, как «картинка в картинке», элек-

тронный зум (увеличение изображения), захват

и «заморозка» изображения и других, что в конеч-

ном итоге повышает возможности уролога в диаг-

ностике мельчайших первичных и рецидивных

опухолей МП.

В рамках усовершествования урологических

эндоскопов применительно к диагностике РМП

прежде всего следует отметить достижения фибро-

цистоскопии, позволяющей за счет управляемого

изгиба верхушки эндоскопа детально осмотреть

всю слизистую МП и особенно труднодоступные

для ригидного инструментария зоны: переднюю

стенку, верхушку, шейку и др. С учетом относи-

тельной гибкости инструмента и его наружного

диаметра, не превышающего 16 Fr, а также нали-

чия рабочего канала размером 5—6 Fr возможно

выполнение уретроцистоскопии и «холодной»

биопсии МП без наркоза даже у мужчин. Еще од-

ним достижением является внедрение в клиниче-

скую практику видеоэндоскопов и, в частности,

видеофиброцистоскопов. Основная особенность

этих уникальных инструментов — независимость

от внешней видеокамеры за счет расположения

видеочипа в дистальной части управляемой вер-

хушки инструмента, благодаря чему достигаются

такие преимущества, как увеличение поля зрения,

снижение дисторсии, улучшение характеристик

цифрового зума, использование различных углов

направления обзора, снижение веса и увеличение

рабочей длины (рис. 2). Применение более проч-

ного материала кабеля увеличивает резистент-

ность при автоклавировании и резистентность на

сгибание.

Повышение радикальности удаления первич-ной опухоли. Для повышения радикальности уда-

ления первичной опухоли предложен ряд эндо-

скопических методик, которые отличаются от

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Л е к ц и я

5

Рис. 1. ОВ больных РМП после первичной ТУР МП [2]

ОВ

, %

100

75

50

25

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9Период наблюдения с момента

выполнения первичной ТУР, годы

χ2=334,09, p<0,0001

Таблица 1. Ч и с л о в ы ж и в ш и х б о л ь н ы х Р М П с м о м е н т а в ы п о л н е н и я и м п е р в и ч н о й ТУ Р

СтадияПериод наблюдения, годы

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

рТа 678 652 624 588 553 527 492 455 341 126

рТ1 300 267 235 219 199 187 168 159 116 45

рТ2—Т4 362 216 150 122 104 96 89 83 58 24

стандартной монополярной ТУР МП, главным

образом, лучшим интраоперационным контро-

лем, меньшим числом интраоперационных ос-

ложнений и предположительно большей абла-

стичностью.

В целях преодоления хорошо известных не-

достатков монополярных методов лечения РМП

(возможность получения электроожогов, «ТУР-

синдром», синдром раздражения запирательного

нерва с возможной перфорацией стенки органа),

улучшения результатов эндоскопического лече-

ния и расширения показаний к нему было созда-

но новое направление в эндоскопии — биполяр-

ная электрохирургия: резекция и аблация (вапо-

ризация). Опыт использования метода не столь

велик, но все же достаточен для оценки долговре-

менной эффективности и безопасности метода.

Было выяснено, что патологический материал по-

сле биполярной резекции МП пригоден для пол-

ноценного гистологического исследования [4].

Наблюдение больных в период от 3 до 5,5 года по-

казало, что метод сравним по эффективности

с монополярной резекцией, не оказывает сущест-

венного влияния на ОВ пациентов и обладает

большей безопасностью (меньшая частота перфо-

раций МП, стимуляции запирательного нерва,

развития стриктур уретры, лучшие гемостатиче-

ские свойства) [5]. Биполярная аблация (вапори-

зация) МП на сегодняшний день пока только вхо-

дит в клиническую практику.

Электровапоризация — давно применяющий-

ся высокомощностный (мощность воздействия

240—300 Вт) электрохирургический метод, заклю-

чающийся в быстром испарении ткани с мгновен-

ной коагуляцией больших участков поверхности.

В связи с высокой эффективностью метод получил

широкое распространение в лечении поверхност-

ных форм РМП. Трансуретральная электровапори-

зация сокращает оперативное время, позволяет

эффективно контролировать кровотечение, сни-

жает продолжительность госпитализации и, пред-

положительно, риск рецидивирования опухоли

(в сроки наблюдения 6—24 мес лишь у 13% из 32

больных с мышечно-неинвазивным РМП после

электровапоризации рецидив выявлен). Отмечен

относительный недостаток электровапоризации —

отсутствие гистологического материала, в связи

с чем предложена первоначальная интраопераци-

онная биопсия стандартной петлей как обязатель-

ный компонент операции, что ограничивает само-

стоятельное применение метода [6]. Для лазерной

аблации МП применяют как глубокопроникающие

(2—5 мм) высокомощностные лазеры (Nd-YAG,

диодный), так и лазеры с поверхностным (0,4—1

мм) воздействием (Но-YAG). Подобная методика

обладает такими же преимуществами и недостат-

ками, как и электровапоризация, и применяется

в основном при комбинированном эндоскопиче-

ском лечении РМП.

Гольмиевая (Но-YAG) резекция МП — еще

один новый метод, призванный улучшить результа-

ты эндоскопического лечения РМП. Особенно-

стью метода является техника его выполнения, ко-

торая позволяет удалить опухоль единым блоком

с подлежащими тканями и получить таким образом

полноценный материал для гистологического ис-

следования. К достоинствам метода относят воз-

можность четкой интраоперационной дифферен-

циации слоев стенки МП, отсутствие кровотечения

и риска возникновения стимуляции запирательно-

го нерва. Технически удаление опухолей, распола-

гающихся по задней стенке МП, с помощью дан-

ной методики трудновыполнимо, что является оп-

ределенным ограничением метода. При сравни-

тельном анализе долговременной эффективности

и безопасности гольмиевой лазерной резекции

и стандартной ТУР МП не выявлено статистиче-

ских различий в частоте развития рецидива после

операции, получены доказательства большей безо-

пасности лазерной резекции (отсутствие геморра-

гических осложнений, перфорации МП) по срав-

нению со стандартной ТУР [7].

Интраоперационное уточнение стадии заболе-вания. Внедрение в клиническую практику новых

оптических методов, таких как Рамановская спек-

троскопия и ОКТ, дало возможность получения

объективной информации о гистологическом ди-

агнозе и структуре стенки МП в режиме реального

времени.

Рамановская спектроскопия позволяет изу-

чить количественный и качественный молекуляр-

ный состав слизистой МП. Метод основан на эф-

фекте Рамана (Raman) — неупругого рассеивания

оптического излучения на молекулах вещества,

сопровождающегося заметным изменением его

частоты. На основе показателей изменения часто-

ты можно сделать вывод о структуре ткани

Л е к ц и яО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

6

Рис. 2. Эндоскопическая картина РМП при стандартнойригидной (а) и видеофиброцистоскопии (б)

а б

(рис. 3). Изучена диагностическая ценность Ра-

мановской спектроскопии при сравнении изме-

рений биоптатов стенки МП ex vivo c результата-

ми их последующего гистологического исследова-

ния. Чувствительность метода составила 90—95%,

специфичность 94—98% [8]. Последние разработ-

ки эндоскопического зонда для Рамановской

спектроскопии позволили внедрить данный ме-

тод in vivo.

ОКТ позволяет получать изображения микро-

структур биоткани в поперечном сечении в ближ-

нем инфракрасном диапазоне с высоким (10 мкм)

уровнем разрешения. Изображение формируется

за счет различия оптических свойств внутриткане-

вых структур (коэффициент обратного рассеива-

ния тканей). Принцип метода аналогичен ультра-

сонографии в В-режиме, за исключением того что

вместо звука используется свет. Зонд для ОКТ лег-

ко совместим с эндоскопическим оборудованием

для практического использования (рис. 4). РМП

определяется при ОКТ по нарушению дифферен-

цировки трех анатомических слоев стенки МП,

повышенному количеству рубцовой ткани и утол-

щению уротелия (рис. 5). Диагностическая точ-

ность ОКТ при цистоскопии хорошо изучена [9—

11]. По данным В.Н. Крупина и О.С. Стрельцовой

[12], диагностическая точность метода составляет

85%, при чувствительности 98% и специфичности

72%. Большинство авторов, изучавших метод, ука-

зывают, что ложноположительные результаты ча-

ще всего встречаются при сопутствующем воспа-

лении стенки МП. Наиболее важными достоинст-

вами метода являются неинвазивность, возмож-

ность получения информации о состоянии стенки

МП в режиме реального времени и высокая чет-

кость изображения.

Выявление невизуализируемых стандартнымиметодами новообразований. Благодаря появлению

новых эндоскопических методов диагностики (фо-

тодинамическая и узкоспектровая цистоскопия)

стало возможным значительное улучшение визуали-

зации опухолей МП.

Фотодинамическая диагностика РМП, также

называемая флуоресцентной цистоскопией, явля-

ется оптическим методом, использующим флуо-

ресценцию для обнаружения опухолевых клеток.

При осмотре МП в специальном синем свете зло-

качественные ткани начинают светиться красным

цветом (рис. 6). Для получения эффекта флуорес-

ценции необходимо наличие в тканях МП фото-

сенсибилизатора — 5-аминолевуленовой кислоты,

которая должна вводиться в МП за определенное

время до начала цистоскопии. Данные нескольких

клинических исследований продемонстрировали

преимущество фотодинамической цистоскопии

над традиционной цистоскопией в «белом свете».

Чувствительность составила 82—97% по сравне-

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Л е к ц и я

7

Рис. 3. Рамановская спектроскопия стенки МП [8]

Рис. 4. Прибор для выполнения ОКТ с зондом, адаптированным для проведения через цистоскоп

Рис. 5. ОКТ стенки МП: а — нормальная стенка МП, сохранена дифференцировка слоев;

б — инвазивный РМП, дифференцировка слоев нарушена

а б

Ин

тен

сив

но

сть

св

ета

1,1

1

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800

Длина волны, см-1

Норма G1

Цистит G2

Рак in situ G3

РМП Аденокарцинома МП

нию с 62—84% для стандартной цистоскопии. Вы-

полнение ТУР МП под фотодинамическим конт-

ролем способствует статистически достоверному

(практически в 2—3 раза) уменьшению частоты об-

наружения резидуальных опухолей во время конт-

рольной послеоперационной цистоскопии. Наи-

более серьезным недостатком фотодинамической

диагностики РМП является ее относительно низ-

кая специфичность, варьирующая от 41,4 до 78,5%

[13, 14]. Ложноположительные результаты могут

быть связаны с воспалением, рубцеванием после

предшествующих трансуретральных операций,

тангенциальным свечением слизистой. Для полу-

чения данных о влиянии фотодинамической диаг-

ностики на выживаемость без прогрессирования

заболевания требуется проведение дальнейших

клинических исследований.

Узкоспектровая цистоскопия является еще од-

ним новым методом, внедренным в клиническую

практику для лучшей визуализации опухолей МП.

Узкоспектровое изображение («Narrow Band

ImagingTM», NBI) является технологией спектраль-

ной визуализации сосудистой структуры ткани, ко-

торая позволяет усиливать отображение кровенос-

ных сосудов и других тканевых структур на поверх-

ности слизистой оболочки без введения какого-либо

фотосенсибилизатора. В данной технологии приме-

няется эффект выборочного поглощения гемогло-

бином некоторых длин волн видимого спектра све-

тового излучения. При освещении поверхности сли-

зистой МП лучом узкой полосы спектрального излу-

чения свет, активно поглощаясь кровеносными со-

судами, легко проникает сквозь ткани слизистой

оболочки. В результате появляется возможность

контрастного выделения капилляров и других стру-

ктур слизистой. При обследовании в режиме узко-

спектрового освещения капилляры на поверхности

слизистой оболочки на мониторе отображаются

в коричневом цвете, а венозная система — в голубом

(рис. 7, 8).

Новая технология NBI заложена в многофунк-

циональной видеосистеме EVIS EXERA II и совме-

стима с видеофиброцистоскопом CYF—V2, (фирма

«Olympus»). К настоящему моменту наиболее из-

вестны два клинических исследования, сравниваю-

щих данный метод с традиционной цистоскопией

[15, 16]. В этих исследованиях применение узко-

спектровой видеофиброцистоскопии позволило

выявить дополнительные необнаруженные при

стандартной цистоскопии в «белом цвете» опухоли

у 41 и 56% пациентов соответственно. Кроме того,

авторы отмечают улучшенное качество визуализа-

ции опухолей при цистоскопии в NBI-режиме.

Дальнейшее развитие NBI-технологии привело

к тому, что в настоящее время стало возможным

проведение узкоспектровой уретеропиелоскопии

и нефроскопии.

Наш первый небольшой опыт применения

узкоспектровой фиброцистоскопии (97 пациентов

с РМП в стадии рТа—Т2, 147 операций) показал,

что метод обладает значительно большей «контра-

стностью и четкостью изображения» (рис. 8),

а также чувствительностью (в 2 раза) по сравне-

нию с традиционной цистоскопией в «белом све-

те» [17]. Еще одним достоинством метода является

большая возможность выявления рака in situ: рак

in situ был диагностирован у 8 (8%) пациентов

только при использовании узкоспектровой видео-

фиброцистоскопии, при осмотре данных участков

в «белом свете» отмечалась лишь гиперемия сли-

зистой, которая визуально не отличалась от анало-

гичных изменений слизистой после проведения

Л е к ц и яО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

8

Рис. 8. Фибровидеоцистоскопия в «белом свете» (а) и в NBI-режиме (б)

а б

Рис. 7. Схема узкоспектрового изображения («Narrow Band ImagingTM», NBI)

Рис. 6. Фотодинамическая цистоскопия при РМП: а — стандартная цистоскопия в «белом свете»,

нечетко определяется небольшая папиллярная опухоль; б — та же опухоль четко определяется при осмотре

в фотодинамическом режиме

а б

внутрипузырной ИТ или ХТ). Необходимы даль-

нейшее изучение метода, разработка и оптимиза-

ция методики выполнения, техники взятия био-

псии. Неизученным остается онкологическое зна-

чение выявленных при узкоспектровой цистоско-

пии рецидивов РМП и их влияние на ожидаемую

продолжительность жизни. Перспективным на-

правлением исследований в этой области является

изучение сравнительной ценности фотодинамиче-

ской и узкоспектровой цистоскопии в моновари-

анте и в комбинации с ОКТ и Рамановской спект-

роскопией.

Контроль за радикальностью удаления первичнойопухоли и уточнение стадии заболевания. Наличие

большого числа рецидивов, развившихся после пер-

вичного оперативного лечения, заставляет задумать-

ся о необходимости поиска возможностей наиболее

раннего их выявления и установления истинной ста-

дии заболевания для определения тактики лечения.

С этой целью используют раннюю повторную цис-

тоскопию с биопсией МП.

Ранняя повторная цистоскопия с биопсией

выполняется в сроки от 2 до 6 нед после осуществ-

ления первичной ТУР МП [18]. Цели данной опе-

рации: 1) удаление резидуальной опухоли или са-

теллитных опухолей, по тем или иным причинам

не удаленных при первичной ТУР; 2) получение

гистологического материала из подлежащего слоя

для установления истинной стадии опухоли; 3)

тщательный осмотр всего уротелия МП и проста-

тического отдела уретры, взятие полифокальной

биопсии МП для диагностики рака in situ. Основ-

ными показаниями для выполнения ранней по-

вторной цистоскопии и биопсии являются: 1) сом-

нения в радикальности выполненной первичной

операции; 2) интраоперационные осложнения,

не позволившие радикально выполнить первич-

ную операцию; 3) отсутствие гистологического ма-

териала, позволяющего установить точную стадию

заболевания; 4) размер основания опухоли > 2—3

см; 5) мультифокальный рост опухоли; 6) все слу-

чаи проведения органосохраняющего лечения мы-

шечно-инвазивного рака (рТ2); 7) наличие факто-

ров высокого риска развития рецидива опухоли

(рТ1G3, выявление рака in situ).

Н.А. Лопаткин и соавт. [19] при проведении

ранней повторной цистоскопии с биопсией обна-

ружили наличие рецидивов или резидуальных

опухолей у 24,7% пациентов, подвергшихся пер-

вичной ТУР МП. M.-O. Grimm и соавт. [20] изу-

чили влияние ранней повторной цистоскопии

и биопсии МП на частоту развития рецидивов

опухоли при наблюдении в отдаленном периоде.

Так, использование данной методики позволило

выявить рецидив опухоли у 31% больных, из кото-

рых в 81% случаев опухоль находилась в месте

первичной резекции. Спустя 3 года частота разви-

тия рецидивов в группе больных, которым выпол-

няли раннюю повторную цистоскопию и био-

псию МП, была в 2 раза ниже, чем в группе паци-

ентов, не подвергшихся данной операции (32

и 61% соответственно).

Последние достижения в области эндоуроло-

гии могут повлиять на процесс рецидивирования

мышечно-неинвазивного РМП лишь в том случае,

если они применяются в комплексе с другими диаг-

ностическими и лечебными методиками.

Цитологический анализ мочи играет важную

роль не только в первичной диагностике, но и при

динамическом наблюдении больных после ТУР.

Главное преимущество метода заключается в его

неинвазивности и легкости выполнения для паци-

ента. Существенным недостатком являются необ-

ходимость наличия опытного цитолога для пра-

вильной интерпретации данных и более высокая

информативность метода при низкой степени

дифференцировки опухолей. Ложноположитель-

ные результаты могут быть получены при инфек-

ции мочевых путей, наличии камней. Обнаруже-

ние опухолевых клеток при повторных цитологи-

ческих исследованиях в послеоперационном пери-

оде является основанием для проведения тщатель-

ного обследования, включающего выполнение фо-

тодинамической или узкоспектровой цистоскопии

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Л е к ц и я

9

Таблица 2. Ч у в с т в и т е л ь н о с т ь и с п е ц и ф и ч н о с т ь м е т о д а ц и т о л о г и и м о ч и и о с н о в н ы х о н к о м а р к е р о в п р и Р М П [ 2 1 ]

Тест Число больных Чувствительность, % Специфичность, % Комментарии

Цитология 1206 49,8 96,6 Низкая чувствительность

BTA-STAT 1482 67,7 65,8 Ложноположительные результаты при инфекции и гематурии

BTA-TRAK 928 71,1 62 Дороговизна, необходимость наличия референсной лаборатории

NMP-22 1558 64,3 71,2 Необходимость наличия референсной лаборатории

Immunocyst 264 68 79 Необходимость наличия референсной лаборатории

с полифокальной биопсией МП и простатического

отдела уретры. При отсутствии изменений возни-

кает необходимость обследования уротелия верх-

них мочевых путей.

Определение онкомаркеров РМП — популяр-

ное и перспективное направление в своевремен-

ной диагностике как первичного, так и рецидив-

ного РМП. Разработка «идеального онкомаркера»

для РМП могла бы избавить большое число паци-

ентов от выполнения контрольных цистоскопий

или позволила бы снизить их частоту. В настоящее

время коммерческое распространение получили

тесты BTA, NMP-22 и Immunocyst. В табл. 2 пред-

ставлены данные о чувствительности и специфич-

ности цитологического метода и основных онко-

маркеров [21].

Анализ полученных данных показывает, что все

онкомаркеры имеют не очень высокую чувствитель-

ность и специфичность, что делает их изолирован-

ное применение затруднительным. Высокая стои-

мость выполнения и необходимость наличия хоро-

шо оборудованной референсной лаборатории огра-

ничивают их применение.

Проведение противорецидивной терапии пре-

следует достижение двух целей: профилактики ре-

цидивов и прогрессии РМП. Вероятность развития

рецидивов и прогрессии РМП определяется биоло-

гическими характеристиками первичной опухоли.

Европейская организация по изучению и лечению

рака (EORTC) разработала систему учета риска раз-

вития рецидива и прогрессии РМП [22]. Шкала ос-

нована на числе выявленных опухолей, размере

наибольшей из них, предыдущей частоте развития

рецидивов, стадии Т, критерии G, наличии рака in

situ. В зависимости от набранной суммы баллов па-

циентов разделяют на группы с низким, средним

и высоким риском рецидивирования и прогресси-

рования РМП.

Однократное введение митомицина или док-

сорубицина сразу после ТУР или в течение 24 ч

после операции снижает частоту развития рециди-

ва на 50% в течение 2 лет и на 15% — на протяже-

нии 5 лет [23]. Для пациентов с низкой степенью

риска возникновения рецидива и прогрессии од-

нократного внутрипузырного введения химиопре-

парата бывает достаточно. Для больных со сред-

ним риском развития рецидива и прогрессии рака

разработаны следующие режимы внутрипузырной

ИТ и ХТ: внутрипузырная ХТ митомицином или

эпирубицином путем еженедельных инстилляций

(6—8 на курс). Дозы, режимы и продолжитель-

ность ХТ у разных авторов варьируют. По данным

сравнительных исследований, эффективность

БЦЖ-терапии в отношении снижения частоты

развития рецидива и прогрессии опухоли выше,

чем при применении внутрипузырной ХТ, однако

безопасность ХТ выше, чем при использовании

БЦЖ-терапии, поэтому проведение отсроченного

курса внутрипузырной ХТ в качестве терапии 1-й

линии показано пациентам со средней степенью

риска рецидивирования и прогрессирования РМП

[24]. В группе с высоким риском проведение кур-

са БЦЖ-ИТ после осуществления ТУР МП явля-

ется наиболее распространенной тактикой. Уста-

новлено, что проведение БЦЖ-терапии способст-

вует снижению риска прогрессирования РМП

в отличие от ХТ.

При развитии рецидива после БЦЖ-терапии

возможно применение следующих методов лечения:

1) фотодинамическая терапия [25]; 2) термо-ХТ [26];

3) электростимулированная внутрипузырная ХТ

[27]. Данные методы относятся ко 2-й линии проти-

ворецидивного лечения, требуют наличия специаль-

ного оборудования и используются при неэффек-

тивности противорецидивной терапии 1-й линии,

так как их эффективность и безопасность не изуче-

ны в ходе длительных рандомизированных исследо-

ваний. Развитие рецидива после противорецидив-

ного лечения 2-й линии является показанием к вы-

полнению цистэктомии при мышечно-неинвазив-

ном РМП [28].

Устранение инфравезикальной обструкции

также является методом профилактики развития ре-

цидивов и прогрессии РМП. Отмечено, что удале-

ние аденомы предстательной железы и коррекция

стриктуры уретры позволяют снизить частоту воз-

никновения рецидивов РМП примерно в 2 раза [29].

ЗаключениеЦистоскопия (в особенности фиброцисто-

скопия) и ТУР МП являются основными метода-

ми диагностики и лечения немышечно-инвазив-

ного РМП. Использование электровапоризации,

биполярной электрорезекции и лазерной резек-

ции (аблация), а также их комбинации со стан-

дартной ТУР МП позволяет увеличить возможно-

сти эндоскопических методов лечения в отноше-

нии полного и, вероятно, более абластичного уда-

ления опухоли, но не оказывает решающего влия-

ния на частоту развития рецидивов и ОВ. Приме-

нение фотодинамической и узкоспектровой цис-

тоскопии, а также Рамановской спектроскопии

и ОКТ способствует повышению диагностиче-

ской ценности эндоскопических методов.

При сомнениях в радикальном удалении опухоли

и у больных с высокой степенью риска развития

рецидива целесообразно выполнение ранней по-

вторной цистоскопии, биопсии (ТУР) МП. Одно-

кратное введение митомицина или эпирубицина

сразу или в течение 24 ч после ТУР позволяет

снизить частоту развития рецидивов РМП.

Л е к ц и яО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

10

В группе больных со средней степенью риска воз-

никновения рецидива методом выбора является

проведение курса внутрипузырной ХТ, а в группе

высокого риска — БЦЖ-ИТ. При наличии адено-

мы предстательной железы или стриктуры уретры

для профилактики рецидива РМП показано одно-

моментное удаление аденомы и коррекция стрик-

туры уретры. Дальнейшее проведение длительных

сравнительных рандомизированных исследова-

ний эффективности и безопасности использова-

ния эндоскопических методов, а также совершен-

ствование противорецидивных методов терапии

позволит улучшить результаты лечения мышечно-

неинвазивного РМП.

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Л е к ц и я

11

1. Avritscher E.B., Cooksley C.D.,

Grossman H.B. et al. Clinical model of

lifetime cost of treating bladder cancer and

associated complications. Urology

2006;68:549—53.

2. Bryan R.T., Wallace D.M.A.

'Superficial' bladder cancer — time to

uncouple pT1 tumours from pTa tumours.

BJU Int 2002;90:846—52.

3. Матвеев Б.П. Рак мочевого пузыря.

В кн.: Клиническая онкоурология.

Под ред. Б.П. Матвеева. М.: Вердана,

2003. с. 197—406.

4. Wang D.S., Bird V.G., Leonard V.Y.

et al. Use of bipolar energy for

transurethral resection of bladder tumors:

pathologic considerations. J Endourol

2004;18(6):578—82.

5. Pu X.Y., Wang H.P., Wu Y.L. et al.

Use of bipolar energy for transurethral

resection of superficial bladder tumors:

long-term results. J Endourol

2008;22(3):545—9.

6. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г.,

Гущин Б.Л. и др. Электровапоризация

в лечении рака мочевого пузыря. Урол

нефрол 1998;(5):9—12.

7. Zhu Y., Jiang X, Zhang J. et al.

Safety and efficacy of holmium laser resec-

tion for primary nonmuscle-invasive blad-

der cancer versus transurethral electrore-

section: single-center experience. Urology

2008;72(3):608—12.

8. Crow P., Uff S., Farmer J.A. et al.

The use of Raman spectroscopy to identify

and characterize transitional cell carcinoma

in vitro. BJU Int 2004;93(9):232—6.

9. Manyak M.J., Gladkova N.D.,

Makari J.H. et al. Evaluation of superficial

bladder transitional-cell carcinoma by opti-

cal coherence tomography. J Endourol

2005;19(5):570—4.

10. Lerner S.P., Goh A.C., Tresser N.I.,

Shen S.S. Optical coherence tomography

as an adjunct to white light cystoscopy for

intravesical real-time imaging and staging

of bladder cancer. Urology

2008;72(11):133—7.

11. Lingley-Papadopoulos C.A.,

Loew M.H., Manyak M.J., Zara

J.M. Computer recognition of cancer in the

urinary bladder using optical coherence

tomography and texture analysis. J Biomed

Opt 2008;13(2):024003.

12. Крупин В.Н., Стрельцова О.С. Рак

мочевого пузыря, проблемы

и перспективы. Ремедиум-Приволжье

2005;(5):65—72.

13. Jocham D., Stepp H., Waidelich R.

Photodynamic diagnosis in urology: State-

of-the-art. Eur Urol 2008;53(6):

1138—50.

14. Daniltchenko D.I., Riedl C.R.,

Sachs M.D. et al. Long-term benefit of 5-

aminolevulinic acid fluorescence assisted

transurethral resection of superficial blad-

der cancer: 5-year results of a prospective

randomized study. J Urol

2005;174(6):2129—33.

15. Bryan R.T., Billingham L.J.,

Wallace D.M. Narrow-band imaging flexi-

ble cystoscopy in the detection of recurrent

urothelial cancer of the bladder. BJU Int

2008;101(6):702—6.

16. Herr H.W., Donat S.M. A comparison

of white-light cystoscopy and narrow-band

imaging cystoscopy to detect bladder

tumour recurrences. BJU Int

2008;102(9):1111—4.

17. Мартов А.Г., Максимов В.А.,

Андронов А.С., Ергаков Д.В.

Возможности узкоспектровой

фиброцистоскопии в диагностике рака

мочевого пузыря. Урология 2009

(в печати).

18. Schulze M., Stotz N., Rassweiler J.

Retrospective analysis of transurethral

resection, second-look resection, and long-

term chemo-metaphylaxis for superficial

bladder cancer: indications and efficacy of

a differentiated approach. J Endourol

2007;21(12):1533—41.

19. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г.,

Гущин Б.Л. и др. Диагностика и лечение

рецидивного поверхностного рака

мочевого пузыря с помощью ранней

повторной цистоскопии и биопсии

мочевого пузыря. Урология

2003;(5):45—9.

20. Grimm M.-O., Steinhoff Ch.,

Simon X. et al. Effect of routine repeat

transurethral resection for superficial blad-

der cancer: a long-term observational study.

J Urol 2003;170:433—7.

21. Bailey M.J. Urinary marker's in blad-

der cancer. BJU Int 2003;91(9):772—3.

22. Sylvester R.J., van der Meijden A.P.M.,

Oosterlinck W. et al. Predicting recurrence

and progression in individual patients with

stage TaT1 bladder cancer using EORTC

risk tables: a combined analysis of 2596

patients from seven EORTC trials. Eur

Urol 2006;49:466—77.

23. Sylvester R., Oosterlinck W.,

van der Meijden A. A single immediate

postoperative instillation of chemotherapy

decreases the risk of recurrence in patients

with stage Ta T1 bladder cancer: a meta-

analysis of published results of randomized

clinical trials. J Urol 2004;171:2186—90.

24. Huncharek M., Kupelnick B.

The influence of intravesical therapy on

progression of superficial transitional cell

carcinoma of the bladder: a metaanalytic

comparison of chemotherapy versus bacilli

Calmette-Guerin immunotherapy. Am J

Clin Oncol 2004;27:522—8.

25. Berger A.P., Steiner H., Stenzl A. et al.

Photodynamic therapy with intravesical

instillation of 5-aminolevulinic acid for

patients with recurrent superficial bladder

cancer: a single-center study. Urology

2003;61: 338—41.

26. Van der Heijden A.G., Kiemeney L.A.,

Gofrit O.N. et al. Preliminary European

results of local microwave hyperthermia

and chemotherapy treatment in intermedi-

ate or high risk superficial transitional cell

carcinoma of the bladder. Eur Urol

2004;46:65—72.

27. Di Stasi S.M., Giannantoni A.,

Giurioli A. et al. Sequential BCG and elec-

tromotive mitomycin versus BCG alone for

high-risk superficial bladder cancer: a ran-

domised controlled trial. Lancet Oncol

2006;7:43—51.

28. Witjes J.A. Management of BCG fail-

ures in superficial bladder cancer: a review.

Eur Urol 2006;49:790—7.

29. Карагужин С.Г., Меринов Д.С.,

Мартов А.Г. Одномоментная

комбинированная трансуретральная

резекция мочевого пузыря и простаты

при сочетании поверхностного рака

мочевого пузыря и аденомы простаты.

Урология 2005;(5):17—21.

Литература

Введение В России на долю рака мочевого пузыря (РМП)

среди всех злокачественных новообразований при-

ходится 2,4%, что в структуре общей онкологической

заболеваемости соответствует 8-му месту у мужчин

и 18-му — у женщин [1—3]. Это согласуется с данны-

ми мировой онкологической статистики. Так, только

в США в 2006 г. впервые диагностировано 61 420 слу-

чаев РМП, что составило 6% от всех впервые выяв-

ленных опухолей у мужчин и 2% — у женщин [4].

Актуальность настоящего исследования опре-

деляется рядом клинических и гистологических осо-

бенностей РМП. К первым из них следует отнести

позднее развитие, скудность и неспецифичность

клинических проявлений, ко вторым — склонность

к инвазивному росту, множественность поражения

и высокую вероятность рецидивирования [3, 5].

В связи с этим остаются нерешенными вопросы ран-

ней диагностики этой нозологической формы, луче-

вой семиотики местной распространенности пер-

вичной опухоли, тактики хирургического лечения

и предупреждения возможных осложнений [6, 7].

Прогрессивное развитие диагностических мето-

дов способствует разработке новых технологий луче-

вого исследования и открытию новых горизонтов их

применения с учетом разрешающих возможностей

и последовательного использования этих методов [8].

Материалы и методы Основу настоящего исследования составили

результаты наблюдения 217 пациентов, проопериро-

ванных по поводу РМП.

Количественное распределение больных в со-

ответствии с возрастом и полом представлено

в табл. 1. Достоверно преобладали мужчины и паци-

енты в возрастной категории 51—60 лет.

Сведения об основных клинических проявле-

ниях, встречающихся у пациентов в зависимости от

пола, суммированы в табл. 2.

Обращает на себя внимание достаточно высо-

кое число случаев бессимптомного РМП, при кото-

ром данная нозологическая форма была выявлена

при исследованиях органов малого таза по другому

поводу (суммарно — 21,6% имеющихся наблюде-

ний) практически с одинаковой частотой у женщин

и мужчин (22,8 и 20,8% соответственно). Самыми

распространенными оказались клинические прояв-

ления гематурии — 81,9% имеющихся наблюдений.

Результаты Комплексная первичная диагностика и опреде-

ление стадии РМП были основаны на лучевых мето-

дах, ведущим из которых являлось ультразвуковое

исследование (УЗИ) с достаточно широким спект-

ром применявшихся методик: трансабдоминальное

исследование мочевого пузыря (МП), 3D-реконст-

рукция с виртуальной цистоскопией, цветовое

и энергетическое допплеровское картирование,

трансвагинальное исследование.

Определение стадии РМП происходило по-

средством выявления ультразвуковых (УЗ) призна-

ков инвазии мышечного слоя стенки МП и поиска

увеличенных регионарных лимфатических узлов

(ЛУ). В свою очередь, УЗ-признаки инвазии мышеч-

Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

12

Возможности применения методов лучевой диагностики в стадировании

и определении тактики лечения рака мочевого пузыряС.А. Худяшев1, А.Д. Каприн2

1Московский стоматологический институт Департамента

образования правительства Москвы; 2ФГУ РНЦРР, Москва

POSSIBILITIES OF USING RADIODIAGNOSTIC METHODS IN THE STAGING OF URINARY BLADDER CANCER AND IN THE DETERMINATION OF ITS TREATMENT POLICY

S.A. Khudyashev1, A.D. Kaprin2

1Moscow Institute of Dentistry, Moscow Government Department for Education; 2Russian X-Ray Radiology Research Center, Moscow

The urgency of the study was determined by the unsolved problems in the radiation evaluation of the local extent (stage) of a tumor and

related surgical treatment policy. The results of a preoperative complex radiation study of 217 patients with urinary bladder cancer, includ-

ing 134 men and 83 women, are presented. Based on the data of comprehensive preoperative examination, the authors define clear criteria

for choosing a surgical treatment. A functional procedure for ultrasonography in varying urinary bladder filling is proposed to evaluate the

degree of tumor invasion.

Key words: radiation study, ultrasound signs, urinary bladder filling, degree of invasion

ного слоя МП были условно разделены на особенно-

сти УЗ-отображения самой стенки (толщина и стру-

ктурность стенки в непосредственной близости

к опухоли) и функциональные УЗ-признаки инва-

зии (поиск УЗ-признаков нарушения эластичности

стенки различной протяженности).

С целью определения функциональных призна-

ков инвазии применяли методику выявления локаль-

ного нарушения эластичности стенки МП, заключа-

ющуюся в УЗИ МП при различной степени его на-

полнения (тугое, после частичного и после макси-

мально возможного опорожнения). Основное внима-

ние при этом было уделено поиску участка стенки

МП, обладавшего ригидностью вследствие инфильт-

рации мышечного слоя и не изменявшего своей кон-

фигурации при различной степени натянутости стен-

ки в зависимости от наполнения МП. Иллюстрацией

может служить следующее клиническое наблюдение.

Пациент В., 44 года. При УЗИ, выполненном по

поводу хронического простатита и гиперплазии пред-

стательной железы, на правой боковой стенке выявле-

на опухоль малых размеров (7 мм в наибольшем измере-

нии). При исследовании с различной степенью наполне-

ния мочевого пузыря локального нарушения эластично-

сти стенки не выявлено (рис. 1—3).

Равномерность толщины и дифференцировка

структуры стенки МП в смежных с опухолью отделах,

а также отсутствие локального нарушения эластич-

ности стенки МП свидетельствовало о наличии опухо-

левого процесса I стадии (T1) без признаков мышечной

инвазии вне зависимости от размеров первичной опухо-

ли. Таким образом, в представленном клиническом на-

блюдении по результатам УЗИ с разной степенью на-

полнения МП установлена I стадия основного процесса.

УЗ-семиотика поражения мышечной стенки

МП с учетом характера роста первичной опухоли

представлена в табл. 3.

На основании наличия таких УЗ-признаков,

как ограниченное утолщение и «смазанность» струк-

туры стенки МП, стадия основного процесса расце-

нивалась как II также вне зависимости от размеров

первичной опухоли. При этом по результатам УЗИ

невозможна дифференциация поражения поверхно-

стного и глубокого мышечного слоев стенки МП, т.е.

разграничение первичной опухоли стадииT2a и T2b.

Диагностика III стадии первичной опухоли ба-

зировалась на ведущем УЗ-признаке — полном от-

сутствии структурности стенки МП, что расценива-

лось в качестве косвенного признака распростране-

ния опухоли на околопузырные ткани без четкого

разграничения T3a и T3b стадии первичной опухоли.

В подавляющем числе наблюдений по результа-

там УЗИ не удавалось дифференцировать III и IV ста-

дии основного процесса, поскольку наличие экстра-

органного компонента, определяемого при УЗИ, поз-

воляло лишь предположить распространение опухоли

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы

13

Таблица 1. Р а с п р е д е л е н и е п а ц и е н т о в с Р М П п о в о з р а с т у и п о л у

Число больныхВозраст, годы мужчины женщины Всего

абс. % абс. % абс. %

40—50 17 7,9 10 4,6 27 12,5

51—60 39 17,9 27 12,4 66 30,3

61—70 22 10,3 16 7,3 38 17,6

71—80 30 13,8 12 5,5 42 19,3

> 80 26 11,9 18 8,4 44 20,3

Итого… 134 61,8 83 38,2 217 100

Таблица 2. К л и н и ч е с к а я с и м п т о м а т и к а у н а б л ю д а в ш и х с я п а ц и е н т о в

Число больныхСимптом мужчины женщины Всего

абс. % абс. % абс. %

Гематурия 101 46,5 77 35,4 178 81,9

Дизурия 47 21,6 61 28,1 108 49,7

Боли над лоном 29 13,3 39 17,9 68 31,2

Боли в области поясницы 34 15,6 48 22,1 82 37,7

Бессимптомное течение 28 12,9 19 8,7 47 21,6

на предстательную железу, матку, влагалище и другие

органы, однако достоверно проследить инвазию в них

первичного РМП не представлялось возможным.

Метод компьютерной томографии (КТ) в диаг-

ностике и дифференциальной диагностике опухоле-

вых образований МП, несмотря на ряд преиму-

ществ, также не лишен существенных недостатков.

Трудности возникали с оценкой глубины инвазии

при локализации опухоли в дне МП и треугольнике

Льето, что связано с тесно прилежащими и обладаю-

щими схожими плотностными характеристиками

органами (предстательная железа у мужчин, матка

у женщин). Точность КТ в определении стадии РМП

составила 84,8% при наличии 9,1% ложноотрица-

тельных и 6,1% ложноположительных результатов.

Выявление метастатического поражения ЛУ имело

предположительный характер, так как ЛУ полости

малого таза при их поражении редко превышали

стандартный критерий размера в 10 мм. Точность

метода при этом достигала 88,3%.

Иллюстрацией разрешающих возможностей

мультискановой спиральной компьютерной томо-

графии (МСКТ) в стадировании РМП может слу-

жить следующее клиническое наблюдение.

Пациент Д., 55 лет. При УЗИ МП, выполненном

по поводу учащенного мочеиспускания, диагностирова-

на крупная (31 мм в наибольшем измерении), неоднород-

ная по структуре опухоль, исходящая из правой боковой

стенки. Смежные отделы самой стенки утолщены до 8

мм на протяжении 15 мм, структура утолщенного

участка «смазана» (рис. 4). На основании результатов

УЗИ была установлена II стадия РМП (T2).

При проведении МСКТ-исследования диагноз

и стадия основного процесса были подтверждены на ос-

новании наличия участка умеренного утолщения стенки

МП (до 5 мм) с повышенной плотностью — 44 ЕД. HU.

Диагностирована II стадия (T2), с (предположительно)

T2a степенью инвазии первичной опухоли (рис. 5).

По результатам исследования установлены схо-

жие диагностические возможности стандартного

УЗИ и МСКТ в оценке регионарной распространенно-

сти РМП I и II стадии. Разграничение T2a и T2b сте-

пени инвазии первичной опухоли доступно исключи-

тельно для МСКТ. МСКТ оказалась оптимальным ме-

тодом диагностики III стадии РМП и дифференциа-

ции ее от II и IV стадий основного заболевания. Имен-

но это отражает значительная часть МСКТ-симпто-

мов: от выраженного утолщения стенки МП с призна-

ками частичной или диффузной инвазии первичной опу-

холи в околопузырную клетчатку, — характеризующих

III стадию (T3b) первичной опухоли, до признаков T4a

первичной опухоли — выраженного утолщения стенки

Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

14

Рис. 1. Трансабдоминальное УЗИ при тугом наполнении МП

Рис. 2. УЗИ после частичного опорожнения МП

Рис. 3. УЗИ после максимального опорожнения МП

Таблица 3. У З - с е м и о т и к а р е г и о н а р н о й р а с п р о с т р а н е н н о с т и Р М П

Число больныхУЗ-признак эндофитный рак экзофитный рак

абс. % абс. %

Равномерность толщины стенки МП 32 14,8 — —

Ограниченное утолщение стенки МП 49 22,8 29 100

Дифференцировка структуры стенки МП 40 18,6 — —

«Смазанность» структуры стенки МП 51 23,7 11 37,9

Отсутствие структурности стенки МП 20 9,3 18 62,1

Наличие экстраорганного компонента 20 9,3 9 31,0

Наличие объема остаточной мочи (> 30 мл) 39 18,1 13 44,8

Локальное нарушение эластичности стенки 60 27,9 20 68,9

МП, наличия экстрапузырного компонента и локально-

го изменения предстательной железы.

ОбсуждениеБольшое значение при проведении исследова-

ния уделялось оценке возможностей применения

комплекса лучевой диагностики для определения

степени инвазии опухолевого процесса, так как от

этого зависит выбор метода лечения (органосохраня-

ющий или органоуносящий). К неинвазивным (по-

верхностным) формам РМП отнесены опухолевые

процессы, не превышавшие Т2а независимо от раз-

мера первичной опухоли. К этой категории по ре-

зультатам предоперационного комплексного лучево-

го обследования отнесены 106 пациентов, всем им

выполнена трансуретральная резекция (ТУР) МП.

При проведении клинико-лучевого сопоставле-

ния учитывали результаты гистологического исследо-

вания резецированного материала. Сведения о пато-

морфологической степени инвазии (рТ), форме роста

первичной опухоли и степени злокачественности G

после выполнения ТУР МП представлены в табл. 4.

Как следует из данных, приведенных в табл. 4,

с учетом результатов патоморфологических исследо-

ваний, 0 и I стадии РМП диагностированы в 83 слу-

чаях. По сравнению с результатами комплексного

предоперационного лучевого исследования эта ста-

дия оказалась завышенной с рTis до рT1 у 2 пациен-

тов (ложноположительные заключения) и занижен-

ной — у 8 (ложноотрицательные заключения).

У всех пациентов со стадиями рTis и рT1 опухоли

имели папиллярную форму роста без признаков ин-

вазии при высокой степени дифференцировки в по-

давляющем числе наблюдений (75,4% при p<0,05).

У пациентов с диагностированной pT2a стади-

ей РМП также преобладала папиллярная форма ро-

ста опухоли (p<0,01) при наличии признаков инва-

зивного роста

в собственную

п л а с т и н к у

с л и з и с т о й

и подслизи-

стую основу

с доминиро-

ванием сред-

ней степени

дифференци-

ровки первич-

ной опухоли

( p < 0 , 0 5 ) .

В единичных

наблюдениях

у больных

с pT2b стади-

ей РМП на-

блюдалась ин-

вазивная фор-

ма первичной

о п у х о л и ,

в том числе

с мышечной

и н в а з и е й

в глубокий

м ы ш е ч н ы й

слой и преоб-

ладанием низ-

кой диффе-

ренцировки опухоли.

С учетом полученных результатов операционной

и патоморфологической верификации для оценки ди-

агностической эффективности комплексного приме-

нения лучевых методов исследования в определении

стадии неинвазивного РМП рассчитаны показатели

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы

15

Рис. 4. Трансабдоминальное УЗИ.Участок стенки МП со «смазанной»

структурой обозначен стрелкой

Рис. 5. МСКТ-исследование в положении пациента

лежа на животе. Первичная опухоль правой боковой стенки обозначена узкой стрелкой.

Участок умеренного утолщения стенки МП, предположительно

ограниченный поверхностным (внутренним) мышечным слоем,

обозначен широкой стрелкой

Таблица 4. Р а с п р е д е л е н и е п а ц и е н т о в п о р е з у л ь т а т а м п а т о м о р ф о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я

Стадия основного процесса0a 0is (n=2) I (n=81) II (n=23)

Показатель pTa pTis pT1 pT2a (n=20) pT2b (n=3)Число больных

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Форма роста первичной опухоли:папиллярная — — 2 1,8 81 76,4 15 14,1 1 0,9инвазивная — — — — — — 5 4,7 2 1,8

Наличие признаков инвазии:отсутствуют — — 2 1,8 81 76,4 12 11,3 — —в собственную пластинку слизистой — — — — — — 5 4,7 — —в подслизистую основу — — — — — — 3 2,8 — —в поверхностный мышечный слой — — — — — — — — 1 0,9глубокая мышечная инвазия — — — — — — — — 2 1,8

Степень злокачественности:G1 — — 2 1,8 78 73,6 4 3,7 — —G2 — — — — 3 2,8 14 13,2 1 0,9G3 — — — — — — 2 1,8 2 1,8

чувствительности, специфичности и достоверности.

Чувствительность комплексного применения лучевых

методов исследования в определении стадии неинва-

зивного РМП составила 92,2, специфичность — 93,8,

достоверность полученных заключений — 95,4%.

Выводы1. Предоперационная оценка регионарной

распространенности РМП на основании результатов

применения комплекса лучевых методов исследова-

ния, обладающих различными диагностическими

возможностями, обеспечивающими высокую сте-

пень чувствительности и специфичности, имеет

важнейшее значение в выборе метода хирургическо-

го лечения.

2. Для первичной диагностики новообразова-

ний МП оптимальным является УЗИ.

3. Методика УЗИ при разной степени наполне-

ния МП на функциональной основе позволяет диаг-

ностировать инвазивный компонент РМП. Наруше-

ние сократительной функции стенки МП не зависит

от размеров и характера роста первичной опухоли.

4. Диагностические возможности стандартно-

го УЗИ и МСКТ в оценке регионарной распростра-

ненности РМП I и II стадии сопоставимы.

5. Оптимальным методом диагностики III ста-

дии РМП и дифференциации ее от IV стадии заболе-

вания, а также для разграничения Т2а и Т2b степени

является МСКТ.

Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

16

ВведениеСреди всех новообразований мочевого пузыря

(МП) большинство (98%) имеют эпителиальное

происхождение. Из них, в свою очередь, 90% пред-

ставлены переходно-клеточной карциномой [1—3].

Таким образом, среди всех новообразований

МП именно диагностика рака данного органа явля-

ется наиболее актуальным вопросом и задачей

в клинической практике.

По данным ВОЗ за 2001 г., рак МП (РМП) со-

ставляет 70% новообразований органов мочевого

тракта и около 3% — всех злокачественных новооб-

разований, уступая по частоте только опухолям же-

лудка, легких и гортани [4]. Среди всех онкоуроло-

1. Воробьев А.В. Классификация

и диагностика рака мочевого пузыря,

вопросы дифференциальной

диагностики. Практ онкол

2003;4(4):196—203.

2. Имянитов Е.Н., Хансон К.П.

Эпидемиология и биология рака

мочевого пузыря. Практ онкол

2003;4(4):191—5.

3. Матвеев Б.П., Фигурин К.М.,

Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. М.:

Вердана, 2001.

4. Jemal A., Siegel R., Ward E. et al.

Cancer statistics, 2006. Cancer J Clin

2006;56(1):106—30.

5. Переверзев А.С., Петров С.Б.

Опухоли мочевого пузыря. Харьков:

Факт, 2002.

6. Сысоев П.А., Гущин Б.Л., Мартов А.Г.

и др. Целесообразны ли

консервативные операции при

инвазивном раке мочевого пузыря?

В сб.: Материалы VI Российской

онкологической конференции. М.,

2002. с. 98—100.

7. Montironi R., Mazzuccbelli

R. Preneoplastic lesions and conditions of

the urinary bladder. EAU Update Series

2003;1(3):53—63.

8. Митина Л.А., Казакевич В.И.,

Степанов С.О. Ультразвуковая

онкоурология. Под ред. В.И. Чиссова,

И.Г. Русакова. М.: Медиа Сфера, 2005.

Литература

Возможности низкопольной магнитно-резонансной томографии в диагностике новообразований мочевого пузыря

И.В. Чернышев1, П.Е. Луценко2, Т.В. Буланова3

1ФГУ Научно-исследовательский институт урологии Росмедтехнологий;2диагностический центр ООО «Центр МРТ-О»; 3кафедра лучевой диагностики РМАПО, Москва

POSSIBILITIES OF LOW-FIELD-STRENGTH MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN THE DIAGNOSIS OF BLADDER NEOPLASMS

I.V. Chernyshov1, P.E. Lutsenko2, T.V. Bulanova3

1Research Institute of Urology, Russian Agency for Medical Technologies, Moscow;2Diagnostic Center «MRT-O», Moscow; 3Russian Academy of Postgraduate Education, Moscow.

The paper considers whether magnetic resonance imaging (MRI) can be used in the complex diagnosis of urinary bladder cancer. It ana-

lyzes the authors' data based on bladder MRI findings in 79 patients with histologically verified bladder neoplasms. The possibilities of low-

field-strength MRI are compared with those of high-field-strength MRI, transabdominal ultrasonography, and computed tomography.

Key words: magnetic resonance imaging, bladder cancer

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы

17

гических заболеваний новообразования МП зани-

мают 2-е место по заболеваемости после рака пред-

стательной железы [3].

Отличительной чертой злокачественных ново-

образований МП является нарастание заболеваемо-

сти с возрастом с наибольшим поражением лиц

старше 60 лет [1, 5].

Анализ динамики заболеваемости РМП населе-

ния России за 1995—2005 гг. отчетливо демонстрирует

стойкую тенденцию к ее увеличению [6]. Для России

характерно позднее выявление РМП, что значительно

затрудняет лечение больных и ухудшает прогноз.

В 2006 г. в нашей стране РМП I и II стадии был диаг-

ностирован у 57,4% пациентов, III — у 26,8%, IV —

у 11,4% [7]. Выживаемость больных РМП напрямую

зависит от глубины инвазии и наличия метастазов [8],

т.е. стадии заболевания. Летальность в течение перво-

го года наблюдения в России составляет 23,1% [7].

Таким образом, РМП представляет собой не

только медицинскую, но и социально значимую

проблему.

В настоящее время диагностика РМП является

комплексной. При этом задача диагностики состоит

не только в установлении факта наличия новообра-

зования, но и оценке местной распространенности

процесса и отдаленных метастазов (стадирование

процесса).

Клиническое определение стадии заболевания

позволяет дифференцировать поверхностную и ин-

вазивную формы опухоли, однако не дает возмож-

ности выявить внепузырное распространение про-

цесса, при котором выше, чем при местно-локали-

зованной форме роста, уровень рецидивов и ниже —

выживаемость [8]. По этой причине в диагностике

новообразований мочевого пузыря особое значение

приобретают различные методы лучевой диагности-

ки, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ),

компьютерная томография (КТ) и магнитно-резо-

нансная томография (МРТ).

УЗИ как наиболее распространенный и доступ-

ный метод широко используется при первичном ис-

следовании мочевого тракта, а нередко и при стади-

ровании процесса. Вместе с тем многие авторы ука-

зывают на ограниченные возможности УЗИ в выяв-

лении опухолей небольшого размера (< 1 см), зави-

симость диагностической эффективности от лока-

лизации опухоли, необходимость дополнять трансаб-

доминальное исследование трансректальным или

трансвагинальным (у женщин) [9—12]. В целом УЗИ

характеризуется ограниченными возможностями

в визуализации мышечной инвазии и состояния

лимфатических узлов (ЛУ), малоэффективно в воп-

росе разграничения стадий Т1—Т3 РМП [10, 11].

КТ не является методом первичной диагности-

ки РМП, но позволяет получить дополнительные

данные о его распространенности. КТ обладает низ-

кой эффективностью при разграничении Т1-Т2 ста-

дий и в то же время отличается высокой точностью

в определении прорастания опухоли в паравезикаль-

ную клетчатку, соседние органы, а также метастази-

рования в ЛУ и отдаленные органы [11, 13].

МРТ в настоящий момент считается методом,

обладающим наиболее высокой точностью, чувстви-

тельностью и специфичностью в выявлении и стади-

ровании опухолей МП среди других методов лучевой

диагностики. Метод с высокой точностью позволяет

дифференцировать стадии Т1—Т4 и выявлять нали-

чие метастазов в регионарные ЛУ [11, 14, 15].

В экономически развитых странах МРТ прово-

дится в основном на томографах с высокой напря-

женностью магнитного поля — 1 Тл и выше [16].

Связано это с их большей распространенностью

и рядом неоспоримых достоинств, например таких,

как быстродействие, возможность проведения ис-

следований в условиях динамического контрастиро-

вания и магнитно-резонанской (МР) спектроско-

пии. МР-томографы с низкой напряженностью маг-

нитного поля, стоимость которых в 2—2,5 раза ниже

высокопольных аппаратов, в большинстве случаев

обеспечивают решение диагностических задач. Кро-

ме того, сочетание более низкой стоимости низко-

польной системы и низких эксплуатационных рас-

ходов определяет сравнительно невысокую себесто-

имость проводимых исследований. Несмотря на то

что в Российской Федерации более половины МР-

томографов является низкопольными (напряжен-

ность магнитного поля < 0,5 Тл) [17], метод в целом

остается относительно недоступным, а необходи-

мость более широкого его применения растет. Безу-

словно, контрастное усиление повышает диагности-

ческую эффективность МРТ, однако не следует за-

бывать о том, что МР-исследование с введением

контрастного вещества (по-прежнему достаточно

дорогостоящего) повышает себестоимость исследо-

вания в России на 40—120% [18]. Вместе с тем чувст-

вительность МРТ с внутривенным контрастирова-

нием остается не всегда достаточной, для того чтобы

четко выявлять небольшие по степени выраженно-

сти изменения, а применение контрастирования,

в том числе и динамического, хотя и повышает точ-

ность метода в целом, не позволяет решить все име-

ющиеся сложности в диагностике распространенно-

сти опухолей МП [14, 19, 20].

Материалы и методыС целью изучения возможностей низкополь-

ной МРТ в диагностике новообразований МП было

проведено сопоставление собственных результатов

МРТ МП с интраоперационными находками, пато-

морфологическим исследованием и сравнение их

с данными других лучевых методов диагностики

(УЗИ, КТ). МРТ проводили в медицинском диагно-

стическом центре ООО «Центр МРТ-О» и Главном

клиническом госпитале МВД. Пациентов направ-

ляли из НИИ урологии Росмедтехнологий и Мос-

ковской клинической урологической больницы

№ 47, где им также проводили другие лучевые мето-

ды исследования (УЗИ и КТ) и выполняли опера-

тивные вмешательства. Верификация полученных

данных осуществлялась при последующем пато-

морфологическом исследовании (в том числе и соб-

ственных результатов МРТ).

Исследован 131 пациент: 110 мужчин (в возрас-

те от 23 до 85 лет) и 21 женщина (от 41 до 81 года).

Основную массу обследованных больных (55,1%)

составили мужчины в возрасте от 61 до 80 лет. В ка-

честве контрольной группы, в которую вошли лица,

не имеющие патологии со стороны органов мочевы-

делительной системы, были исследованы 30 чело-

век, из них 23 мужчины (20—45 лет) и 7 женщин

(25—40 лет).

Пациенты были направлены на МРТ с целью

определения стадии выявленного опухолевого про-

цесса в МП, а в нескольких случаях (n=20) — при

подозрении на наличие опухолевого поражения.

В 100 наблюдениях процесс носил первичный хара-

ктер, в 15 — рецидивный.

Всем больным выполняли низкопольную МРТ

с использованием томографов Аз 300 с напряженно-

стью магнитного поля 0,3 Тл (открытый тип томо-

графа) и Эллипс-2 — с напряженностью магнитного

поля 0,15 Тл (производство НПФ «Аз», Россия).

В дальнейшем проводилось сравнительное исследо-

вание возможностей низкопольной и высокополь-

ной МРТ (Vista Polaris, «Picker», США, с напряжен-

ностью магнитного поля 1 Тл) в диагностике ново-

образований МП (n=10). Временной промежуток

между двумя исследованиями составлял не более 3

дней. У 10 пациентов МРТ выполняли с контраст-

ным усилением (вводился Магневист внутривенно

струйно в до-

зировке 0,1

ммоль/кг).

Результа-

ты собствен-

ных МРТ бы-

ли верифици-

рованы у 79

(60,3%) паци-

ентов при по-

с л е д у ю щ е м

гистологиче-

ском исследо-

вании. Также

у этих боль-

ных проводи-

лось сопоставление результатов МРТ с данными ци-

стоскопии, трансабдоминального УЗИ и КТ. Все эти

пациенты подвергались цистоскопии с биопсией,

дополненной в 59 случаях трансуретральной резек-

цией (ТУР) опухолей МП, 30 больным были выпол-

нены открытые операции.

В данной подгруппе в 67,7% (n=44) наблюде-

ний определены единичные новообразования МП,

в 32,3% (n=18) — множественные. Инвазивные опу-

холи (стадии Т2—Т4) составили 57% (n=37), поверх-

ностные (стадии Та—Т1) — 43% (n=28). В 86,2%

(n=56) случаев опухоли имели экзофитный характер

роста, в 6,2% (n=4) — эндофитный, опухоли со сме-

шанным ростом составили 7,6% (n=5). Верифици-

рованные опухоли МП у 98,6% (n=69) больных име-

ли эпителиальное происхождение (причем боль-

шинство из них — 84,3%, n=59 составил переходно-

клеточный рак), в 1,4% (n=1) — неэпителиальное.

Противопоказанием к проведению МРТ явля-

лось наличие искусственного водителя сердечного

ритма. Сканирование выполняли при среднем за-

полнении МП, с получением изображений в трех

проекциях. Исследование проводили по расширен-

ной методике, включавшей, кроме стандартных Т1-

и Т2-взвешенных изображений (Т1-ВИ, Т2-ВИ),

также получение изображений с подавлением МР-

сигнала от свободной жидкости (FLAIR), жира

(STIR) и взвешенных по протонной плотности (PD-

ВИ). В 10 случаях нативное МР-исследование до-

полнялось получением постконтрастных Т1-ВИ.

РезультатыСреди пациентов, которым была проведена ве-

рификация МРТ-исследований (n=79, 60,3%), полу-

чены следующие результаты. При МРТ опухоли об-

наружены в 67 (84,8%) наблюдениях из 79. Из них

наличие опухоли подтверждено у 65 пациентов, т.е.

при МРТ было достоверно выявлено 93% новообра-

зований. У 7 (8,9%) пациентов опухоли не определя-

лись ни при проведении МРТ, ни при выполнении

цистоскопии с биопсией. Ложноположительные

и ложноотрицательные результаты зафиксированы

в 2 (2,5%) и 5 (6,3%) случаях соответственно. В выяв-

лении новообразований МП точность, чувствитель-

ность и специфичность метода составили 0,91, 0,93

и 0,78 соответственно. Среди обнаруженных опухо-

лей, по данным МРТ, неинвазивный характер роста

был установлен в 40% (n=26) наблюдений (рис. 1),

инвазия мышечной оболочки МП — в 60% (n=39)

случаев (рис. 2). При этом ложноотрицательные ре-

зультаты отмечены в 4,6% (n=3), ложноположитель-

ные — в 7,7% (n=5) наблюдений. В результате точ-

ность низкопольной МРТ в установлении инвазии

стенки МП составила 0,88, чувствительность — 0,92

и специфичность метода — 0,82. У 30 пациентов, ко-

торым были выполнены открытые операции, рост

Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

18

Рис. 1. Неинвазивный папиллярныйРМП. Т2-ВИ, аксиальная проекция,

на передней и задней стенках МП отмечаются папиллярные образованиябез признаков инвазии мышечного слоя

опухоли в околопузырную клетчатку, обнаруженный

по данным МРТ в 17 (56,7%) наблюдениях, был под-

твержден в 14 (46,7%) случаях (рис. 3). Ложнополо-

жительная трактовка результатов имела место в 3

(10%) наблюдениях, ложноотрицательная — в 1

(3,3%), а отсутствие инфильтрации перивезикаль-

ной клетчатки было доказано в 12 (40%) случаях. Та-

ким образом, точность низкопольной МРТ в оценке

инвазии РМП в перивезикальную клетчатку соста-

вила 0,87, чувствительность — 0,93 и специфич-

ность — 0,8. Распространение опухолевого процесса

на соседние органы, выявленное при выполнении

МРТ в 6 (30%) случаях, было подтверждено в 5 (25%)

наблюдениях, у 22 (75%) больных роста опухолей

в органы таза не зарегистрировано. Опухолевый

рост в предстательную железу отмечался в 15%

(n=3), в шейку матки — в 5% (n=1), в париетальную

брюшину — в 5% (n=1) случаев, заключения о вовле-

чении в процесс петель тонкой кишки и шейку мат-

ки в двух других наблюдениях не подтвердились.

Кроме того, у 1 больного при выполнении МРТ не

было установлено распространения опухоли в пред-

стательную железу, в которой имелась выраженная

доброкачественная гиперплазия. Точность, чувстви-

тельность и специфичность метода в оценке роста

новообразований в соседние органы — 0,9, 0,83

и 0,92 соответственно. В итоге в наших наблюдени-

ях точность МРТ в оценке местной распространен-

ности новообразований МП составила 0,88, чувст-

вительность — 0,89, специфичность — 0,84.

ОбсуждениеВ ходе проведенного анализа продемонстриро-

ваны высокие показатели диагностической эффек-

тивности применения низкопольной МРТ при

оценке опухолей МП. При изучении причин, приво-

дящих к получению ложноположительных и ложно-

отрицательных результатов при выявлении образо-

ваний, установлено следующее. Во-первых, у 3

(3,8%) пациентов были опухоли небольших (< 0,5

см) размеров, не доступные визуализации при МРТ.

Во-вторых, имела место неверная трактовка обнару-

женных послеоперационных изменений: у 2 (2,5%)

больных не удалось выявить наличие рецидивов но-

вообразований, у 2 других (2,5%) — сделано непра-

вильное заключение по этому поводу. Неверная

оценка наличия мышечной инвазии, с одной сторо-

ны, обусловлена невозможностью проведения чет-

кой дифференциации слоев стенки МП, с другой —

изменение структуры и/или утолщение стенки на

уровне образования за счет воспалительных измене-

ний окружающих тканей визуально увеличивает глу-

бину инвазии. Данные причины неверной оценки

глубины инвазии довольно типичны и распростра-

нены даже в случае применения контрастного уси-

ления (в том числе и динамического), что отмечает-

ся в различ-

ных публика-

циях [14, 19].

Также было

установлено,

что на Т2-ВИ

в ряде случаев

о п у х о л е в ы е

узлы не выяв-

лялись (n=2)

либо не удава-

лось добиться

удовлетвори-

тельной визу-

ализации но-

вообразова-

ния или подлежащей стенки МП (n=10) для того,

чтобы уверенно дифференцировать узел или опреде-

лить наличие или отсутствие мышечной инвазии.

В этих случаях на PD-ВИ и FLAIR удавалось добить-

ся четкой визуализации образований и оценить ха-

рактер их роста.

При сравнении диагностических возможно-

стей низкопольной МРТ с высокопольной выявле-

но, что МР-томограммы, полученные на высоко-

польной системе характеризуются большим разре-

шением, лучшим соотношением сигнал/шум, а так-

же они отличаются и по контрастности тканей

и биологических сред. В результате такие томограм-

мы представляются более четкими и информатив-

ными, благодаря чему легче проводить их анализ.

Томограммы, полученные на низкопольных МР-

сканерах, отличаются меньшим разрешением (дета-

лизацией), они более «шумные» (ниже соотношение

сигнал/шум). Анализ таких изображений требует

большего времени и опыта работы именно на низко-

польных МР-системах. В то же время в большинстве

наших наблюдений (80%) объем собственно диагно-

стически значимой информации, отображаемой при

осуществлении низкопольной МРТ, практически не

отличался от такового при высокопольной МРТ

(рис. 4).

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы

19

Рис. 2. Инвазивный РМП. Т2-ВИ, аксиальная проекция, выявляются

множественные образования с инвазией мышечной оболочки

на задней стенке МП (стрелка)

Рис. 3. РМП с инвазией перивезикальной клетчатки: а — Т2-ВИ, аксиальная проекция; б — Т1-ВИ, аксиальная

проекция. Выявляются множественные образования, с инвазией клетчатки на уровне левой стенки МП (стрелка)

а б

Помимо оценки собственных результатов

МРТ, был также проведен ретроспективный анализ

данных трансабдоминального УЗИ и КТ. У 70 паци-

ентов с верифицированными новообразованиями

МП при трансабдоминальном УЗИ опухоли были

выявлены в 75,7% (n=53) наблюдений, тогда как

при МРТ — в 93% (n=65). У 5 (6,3%) больных УЗИ

оказалось неинформативным, тогда как всем им

удалось провести МРТ и выявить наличие опухоле-

вого поражения. Мультицентричный характер рос-

та новообразований МП был обнаружен при МРТ

в 26% (n=18) случаев, при УЗИ — лишь в 18%

(n=12,6). Также при УЗИ выявлено лишь 62% опу-

холевых узлов размером < 1 см (от 0,6 до 1).

Ни в одном из наблюдений в случае наличия обра-

зований диаметром ≤ 0,5 см при трансабдоминаль-

ном УЗИ они не визуализировались. В то же время

при МРТ были диагностированы все образования

размерами от 0,6 до 1 см (n=12) и 2 — диаметром 0,5

см. По данным МРТ, инвазивный рак достоверно

установлен в 92% случаев, по данным УЗИ — в 74%

случаев.

Среди пациентов, которым была проведена КТ

(n=21), множественные образования зафиксирова-

ны в 5 случаях, инвазивный характер РМП — в 10,

при этом в 3 наблюдениях имелось внепузырное

распространение процесса. По данным КТ, наличие

множественных опухолей установлено у 1 из 5 паци-

ентов, узлы размерами ≤0,5 см не визуализирова-

лись. Инвазивные опухоли достоверно определя-

лись лишь в 3 наблюдениях с внепузырным распро-

странением РМП.

ЗаключениеНаше исследование позволяет считать, что

низкопольная МРТ обладает высокой эффективно-

стью в диагностике новообразований МП, превос-

ходит трансабдоминальное УЗИ и КТ как в выявле-

нии, так и в стадировании опухолей МП и обладает

теми преимуществами, которые характерны для ме-

тода МРТ в целом.

Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

20

1. Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.И.

Опухоли мочеполовых органов:

руководство для врачей. СПб: Питер,

2000.

2. Воробьев А.В. Классификация

и диагностика рака мочевого пузыря,

вопросы дифференциальной

диагностики. Практ онкол

2003;4(4):196—203

3. Лекции курса «Онкоурология». М.,

2008.

4. Лопаткин Н.А. Оперативное лечение

опухолей мочевого пузыря. Пленум

Всероссийского общества урологов:

Тезисы докладов. Кемерово, 1995.

с. 157—74.

5. Щетинин В.В., Худяшев С.А.,

Кондратьев М.В., Устинова О.А. Рак

мочевого пузыря: диагностика

и лечебная тактика при кровотечениях

из опухоли. В сб.: Материалы

Всероссийского конгресса лучевых

диагностов, 6—8 июня. М., 2007. с. 421.

6. Злокачественные новообразования

в России в 2005 г. (заболеваемость

и смертность). Под ред. В.И. Чиссова,

В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.,

2007.

7. Состояние онкологической помощи

населению России в 2006 г. Под ред.

В.И. Чиссова, В.В. Старинского,

Г.В. Петровой. М.: Антиф, 2007.

8. Murphy W.M., Grignon D.J.,

Perlman E.J. Tumors of the kidney, blad-

der, and related urinary structures.

Washington, DC: American Registry of

Pathology, 2004. p. 394.

9. Нестеров П.В. Роль лучевых

и лабораторных методов исследования

в диагностике рака мочевого пузыря:

Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.:

РНЦРР, 2008.

10. Практическое руководство по

ультразвуковой диагностике. Общая

ультразвуковая диагностика. Под ред.

В.В. Митькова. М.: Видар-М, 2003.

11. Харченко В.П., Котляров П.М.,

Сергеев Н.А. Лучевая диагностика рака

мочевого пузыря. Мед визуал

2005;(2):112—88.

12. Ozden E., Turgut A.T., Turkolmez K.

et al. Effect of bladder carcinoma location

on detection rates by ultrasonography and

computed tomography. Urology

2007;69:889—92.

13. Clinical Magnetic Resonance Imaging.

Ed. by Edelman R. 3rd ed. V3.

Philadelphia: Saunders, 2006. p. 2889—904.

14. Аляев Ю.Г., Синицын В.Е.,

Григорьев Н.А. Магнитно-резонансная

томография в урологии. М.:

Практическая медицина, 2005.

15. Wong-You-Cheong J.J., Woodward P.J.,

Manning M.A., Sesterhenn I.A. Neoplasms

of the urinary bladder: Radiologic-patho-

logic correlation. RadioGraphics

2006;26:553—80.

16. Adusumilli S., Pretorius E.S. Magnetic

resonance imaging of prostate cancer.

Semin Urol Oncol 2002;20(3):192—210.

17. Sinitsyn V. Develop of clinical MR imag-

ing in Russia and other CIS countries. J

Magnet Resonanc Imag 2001;13(4):465—647.

18. Мартынова Н.В. Оптимизация

диагностического процесса на

догоспитальном этапе у пациентов

с заболеваниями органов брюшной

полости (печени и поджелудочной

железы): Автореферат дис. … докт. мед.

наук. М.: РМАПО, 2006.

19. Tekes A., Kamel I., Imam K. et al.

Dynamic MRI of bladder cancer:

Evaluation of staging accuracy. Am J

Roentgenol 2005;184:121—7.

20. Kim B., Semelka R.C., Ascher S.M. et al.

Bladder tumor staging: comparison of con-

trast-enhanced CT, T1- and T2-weighted

MR imaging, dynamic gadolinium-enhanced

imaging, and late gadolinium-enhanced

imaging. Radiology 1994;193:239—45.

Литература

Рис. 4. Сравнение визуализации инвазивных новообразований МП на низкопольном (а)

и высокопольном (б) МР-томографах у одного и того же пациента. Т2-ВИ, сагиттальная проекция

а б

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы

21

ВведениеЗаболеваемость злокачественными новообра-

зованиями мочевого пузыря (МП) в Республике Бе-

ларусь в 2006 г. составила 11,1 на 100 000 жителей,

что заняло 4,8% в структуре онкологической заболе-

ваемости среди мужчин [1]. Ежегодно в республике

выявляют более 1000 новых случаев рака МП

(РМП), из которых большую часть составляет РМП

без мышечной инвазии (РМПБМИ), объединяю-

щий стадии опухоли Та, Т1 и Тis.

Трансуретральная резекция (ТУР) МП являет-

ся важным начальным этапом диагностики и лече-

ния РМПБМИ. При выполнении ТУР должны

быть решены следующие задачи: 1) проведение

тщательного уретроцистоскопического исследова-

ния, позволяющего зафиксировать важные клини-

ческие прогностические факторы (число опухолей,

их размер, характер роста, наличие плоских изме-

нений слизистой и их характеристика); 2) удаление

либо коагулирование всей опухолевой ткани; 3) по-

лучение адекватного материала для морфологиче-

ского исследования, позволяющего правильно оп-

ределить степень анаплазии, глубину инвазии опу-

холи и выявить наличие дисплазии или карциномы

in situ (CIS).

К сожалению, ряд исследований показал, что

в значительном числе случаев эти задачи остаются

невыполненными. Так, часть макроскопически ви-

димых опухолей остаются не выявленными и не уда-

ленными в ходе ТУР; ряд опухолевой патологии МП

невозможно визуализировать, а значит, и удалить

при обычной технике выполнения ТУР; после ТУР

часто остаются жизнеспособные участки опухоли

в области ее основания и по периферии; и, наконец,

в ряде случаев при проведении ТУР и морфологиче-

ского исследования удаленного препарата может

быть неправильно установлена глубина инвазии

опухоли, что приводит к выбору субоптимальной та-

ктики лечения.

В исследовании Европейской организации

исследования и лечения рака было впервые пока-

зано, что развитие значительного числа рецидивов

может объясняться неполным удалением опухоли

в ходе ТУР [2]. Обнаружена значительная вариа-

бельность в частоте выявления ранних рецидивов

(через 3 мес после выполнения ТУР) между раз-

личными лечебными учреждениями Европы:

при одиночной опухоли частота развития рециди-

вов колебалась от 0 до 21%, при множественных —

от 4 до 46%. Такие различия в частоте возникнове-

ния ранних рецидивов можно объяснить только

недостаточно тщательным выполнением ТУР, со-

провождающимся оставлением макроскопических

опухолей в МП.

Неудовлетворительные диагностические хара-

ктеристики цистоскопии в обычном (белом) свете

были продемонстрированы в работах, посвященных

изучению фотодинамической диагностики

РМПБМИ. Установлено, что чувствительность фо-

тодинамической диагностики в выявлении опухолей

Роль выполнения повторной трансуретральной резекции в лечении

больных раком мочевого пузыря без мышечной инвазииА.И. Ролевич, О.Г. Суконко, С.А. Красный, А.В. Строцкий

РНПЦ ОиМР им. Н.Н. Александрова, Минск, Республика Беларусь

THE ROLE OF REPEAT TRANSURETHRAL RESECTION IN THE MANAGEMENT OF NON-MUSCLE INVASIVE BLADDER CANCER

A.I. Rolevich, O.G. Sukonko, S.A. Krasny, A.V. StrotskyN.N. Alexandrov Belarussian Research and Practice Center of Oncology and Medical Radiology, Minsk, Republic of Belarus

To evaluate the role of the repeat transurethral resection (TUR) of the bladder in the management of non-muscle invasive bladder cancer

(NMIBC), the medical literature was sought for, by using the PubMed database. The selected full text sources were analyzed.

Repeat TUR carried out 1—6 weeks after primary surgery permits detection of residual tumor in 33—76% of cases, identification of mus-

cle invasive bladder cancer in 4—28% of the patients with the primary diagnosis of NMIBC, more precise estimation of tumor extent, and

modification of treatment policy in 4—33% of cases. Furthermore, repeat TUR allows estimation of the risk of further cancer progression

and selection of patients for immediate radical cystectomy. Overall, this approach can improve the results of treatment of patients with

NMIBC.

Key words: repeat transurethral resection of the bladder, invasive, recurrence, treatment policy correction

составляет 92—97% по сравнению с 73—76% при

обычной цистоскопии [3—5]. Это свидетельствует

о том, что 14—32% опухолей остаются не выявлен-

ными и не удаленными в ходе обычной ТУР.

Ранняя повторная ТУР В связи с большой долей случаев ошибочного

стадирования при ТУР, а также необходимостью

дифференцированного лечения больных РМПБМИ

с неблагоприятным прогнозом было предложено

выполнять повторную (или рестадирующую) ТУР

через 1—8 нед после первичной для выявления оста-

точной опухоли, коррекции ошибок в определении

стадии и отбора больных для ранней цистэктомии.

Частота обнаружения остаточной опухоли при про-

ведении повторной ТУР в опубликованных сериях

приведена в табл. 1.

В первом сообщении об использовании такого

подхода R. Klän и соавт. [6] проанализировали свой

опыт выполнения повторной ТУР через 8—14 дней

после первичной у 46 больных РМПБМИ в стадии

T1. Несмотря на то, что по данным заключения хи-

рурга, в 40 случаях из 46 первоначальная ТУР была

макроскопически радикальной, при повторной опе-

рации остаточная опухоль была обнаружена у 20

(43%) больных. У 13 пациентов остаточная опухоль

выявлена визуально, однако только у 10 из них она

была подтверждена морфологически. Распростра-

ненность опухолевого процесса оценивалась оши-

бочно даже опытными урологами. Авторы пришли

к выводу, что выполнение повторной ТУР показано

во всех случаях РМПБМИ с инвазией в субэпители-

альный слой (Т1).

В 1999 г. H.W. Herr [7] представил результаты

150 повторных ТУР, выполненных в течение 2—6

нед после первичных в крупном высокоспециали-

зированном онкологическом учреждении США.

У 96 больных после первой ТУР выявлен

РМПБМИ и у 54 — мышечно-инвазивная опухоль.

Остаточная опухоль была обнаружена в 76% случа-

ев, причем у 75% пациентов с РМПБМИ и у 78% —

больных РМП Т2.

A. Brauers и соавт. [8] проанализировали ре-

зультаты 42 повторных вмешательств, выполненных

через 2—6 нед после ТУР при первичном РМПБМИ

T1G2—3 или CIS. Опухолевая ткань в МП выявлена

у 64% больных, подвергнутых повторной ТУР. По-

вышение стадии и изменение тактики лечения в ре-

зультате повторного вмешательства отмечены в 10

(24%) случаях.

J. Rigaud и соавт. [9] оценили результаты вы-

полнения повторной ТУР у 52 больных с начальным

диагнозом РМПБМИ pT1 после визуально ради-

кальной ТУР. После проведения повторной ТУР у 19

(36,5%) из 52 больных выявлена остаточная опухоль,

причем в 84% случаев она была диагностирована

в месте первоначальной ТУР и только в 16% — име-

ла другую локализацию. Остаточная опухоль обна-

руживалась значительно чаще при мультифокаль-

ных опухолях, чем при одиночных (58% против

24%), и при проведении ТУР молодым хирургом по

сравнению с опытным (54% против 31%).

L. Schips и соавт. [10] выполнили повторную

ТУР через 4—6 нед после первоначальной операции

у 110 больных РМПБМИ. Показаниями к проведе-

нию вмешательства служили: стадия рT1, G3, муль-

тифокальная опухоль TaG2, отсутствие мышечного

слоя в гистологическом препарате и наличие опухо-

ли по краю резекционной раны. В ходе повторной

ТУР у 21% больных в МП обнаружены видимые опу-

холи. У 18% пациентов с негативной цистоскопией

остаточная опухоль выявлена по данным гистологи-

ческого исследования. Всего частота обнаружения

остаточной опухоли в исследуемой когорте больных

составила 36%, причем в 20% случаев диагностиро-

ван рак в той же стадии, 8% — в более низкой и 8% —

в более высокой.

Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

22

Таблица 1. Ч а с т о т а в ы я в л е н и я о с т а т о ч н о й о п у х о л и п р и в ы п о л н е н и и п о в т о р н ы х ТУ Р п р и Р М П Б М И

АвторЧисло

СтадияИнтервал Число случаев выявления

больных между ТУР, нед остаточной опухоли, %

R. Klän и соавт. [6] 46 рT1 1—2 43

H.W. Herr [7] 150 Tis—T2 2—6 76

A. Brauers и соавт. [8] 42 T1G2—3 или CIS 2—6 64

J. Rigaud и соавт. [9] 52 рT1 3—5 37

L. Schips и соавт. [10] 110 T1/G3/мультифокальная TaG2 4—6 36

M.-O. Grimm и соавт. [11] 83 Ta/T1, кроме одиночной TaG1 7 33

T. Divrik и соавт. [12] 80 рT1 2—6 34

H. Schwaibold и соавт. [13] 136 рT1 4—6 52

M.-O. Grimm и соавт. [11] изучили непосредст-

венные и отдаленные результаты проведения серии

повторных ТУР у 83 пациентов с РМПБМИ (опухо-

ли Ta/T1, кроме одиночных TaG1). Остаточная опу-

холь выявлена у 33% больных, причем среди паци-

ентов с опухолями Ta — в 27% случаев, с Т1 — в 53%.

Группа исследователей из Турции [12] выпол-

нила рестадирующую ТУР у 80 больных РМПБМИ

T1 через 2—6 нед после первоначальной операции.

У 23% пациентов в ходе ТУР верифицированы мак-

роскопические опухоли и у 11% — микроскопиче-

ские. Всего остаточная опухоль была обнаружена

у 34% больных, мышечная инвазия — в 3 (4%) случа-

ях. Частота выявления опухоли тесно коррелировала

со степенью ее дифференцировки.

H. Schwaibold и соавт. [13] оценили результаты

выполнения повторных ТУР у 136 пациентов с пер-

вичным или рецидивным РМП Т1. При проведении

повторной ТУР остаточная опухоль обнаружена у 71

(52%) больного, мышечно-инвазивная — в 13 (10%)

наблюдений.

Ошибки стадирования и коррекция тактики леченияКлиническое, эндоскопическое и морфологи-

ческое определение точной распространенности

опухоли у больных РМПБМИ иногда может являть-

ся довольно сложной проблемой. У части пациентов

опухоль оказывается более распространенной, чем

это было оценено при ТУР и гистологическом ис-

следовании удаленного материала.

Опубликовано несколько исследований, в ко-

торых больным с предполагаемым РМПБМИ вы-

полнялась радикальная цистэктомия (РЦЭ), что по-

зволяло оценить точность клинического стадирова-

ния. В этих работах показано, что частота выявления

мышечно-инвазивной опухоли или метастатическо-

го поражения регионарных лимфоузлов у данной

категории пациентов может достигать 30—40%

(табл. 2) [14—17].

Несмотря на то что больные РМПБМИ, подле-

жащие выполнению РЦЭ, имеют более распростра-

ненные опухоли, чем те, которым проводится орга-

носохраняющее лечение, и риск выявления мышеч-

но-инвазивной опухоли в этой подгруппе может

быть очень высок, приведенные выше данные под-

черкивают неудовлетворительные диагностические

характеристики ТУР у пациентов с РМПБМИ, осо-

бенно в подгруппе с неблагоприятным прогнозом,

к которой относятся больные с опухолью Т1 или по-

ражением простатической уретры. Недооценка ста-

дии на этапе начальной ТУР может приводить к не-

эффективности адъювантной иммунотерапии, ран-

нему прогрессированию и существенному риску

смерти от рака.

В работе H.W. Herr [7] было впервые показано,

что повторная ТУР может с успехом применяться

для более точной оценки распространенности опу-

холи и раннего выявления мышечно-инвазивных

раков (табл. 3). В его серии операций частота выяв-

ления мышечно-инвазивной опухоли при началь-

ном диагнозе РМПБМИ Tis составила 10%, при не-

инвазивных папиллярных опухолях (Tа) — 5%

и при РМПБМИ T1 — 10%. В последующих работах

подтверждена существенная частота выявления

мышечно-инвазивной опухоли при выполнении

повторной ТУР, которая колебалась от 4 до 10%

(см. табл. 3).

В том же исследовании также было показано

влияние наличия или отсутствия мышечной ткани

в препарате, полученном после выполнения ТУР,

на частоту ошибочного стадирования в подгруппе

больных с подслизистой инвазией опухоли (T1).

При наличии мышечной ткани в препарате инвазив-

ные опухоли выявлены в 14% случаев, без мышеч-

ной ткани в препарате — в 49%.

Поскольку тактика лечения больных РМП за-

висит от степени распространенности опухоли,

коррекция ошибок стадирования приводит к изме-

нению плана лечения. Как правило, это изменение

заключается в назначении внутрипузырной имму-

нотерапии при обнаружении более агрессивных

форм РМПБМИ и РЦЭ — при выявлении мышеч-

ной инвазии. В опубликованной литературе пока-

зано, что выполнение повторной ТУР приводит

к изменению плана лечения у 4—33% больных (см.

табл. 3).

Прогностическое значение повторной ТУР РМПБМИ является гетерогенным заболева-

нием. У части больных наблюдается длительное

безрецидивное течение заболевания, в то же время

у определенной категории пациентов в последую-

щем развивается мышечно-инвазивный рецидив.

К сожалению, даже при условии тщательного на-

блюдения своевременное выявление прогрессиро-

вания РМПБМИ не всегда осуществимо. У неко-

торых больных к моменту выполнения цистэкто-

мии по поводу прогрессирования уже имеются ме-

тастазы, что обусловливает неблагоприятные ре-

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы

23

Таблица 2. Ч а с т о т а в о з н и к н о в е н и я с л у ч а е во ш и б о ч н о г о з а н и ж е н и я с т а д и и п о с л е ТУ Р м о ч е в о г о п у з ы р я п р и к л и н и ч е с к о м Р М П Б М И

АвторЧисло больных

общее с pT2—4 или pN+, %

S. Dutta и соавт. [14] 78 31 (40)

Jr.F. Bianco и соавт. [15] 66 17 (26)

J. Huguet и соавт. [16] 62 17 (27)

V. Ficarra и соавт. [17] 70 30 (43)

зультаты лечения. Ряд авторов продемонстрирова-

ли лучшие результаты проведения немедленной

РЦЭ по сравнению с органосохраняющей такти-

кой на I этапе и цистэктомией при прогрессирова-

нии у больных РМПБМИ с неблагоприятным про-

гнозом [18, 19]. Тем не менее показания к выпол-

нению ранней цистэктомии остаются недостаточ-

но определенными.

В нескольких исследованиях была показана

высокая прогностическая значимость результатов

проведения повторной ТУР, что может использо-

ваться для определения показаний к выполнению

немедленной РЦЭ. Так, A. Brauers и соавт. [8] оцени-

ли частоту развития рецидивов в течение среднего

времени наблюдения 60 мес у больных РМПБМИ,

получавших лечение с применением повторной

ТУР. При отсутствии выявления остаточной опухо-

ли в МП частота возникновения рецидивов состави-

ла 33% по сравнению с 57, 75 и 88% при наличии ос-

таточной опухоли в стадии Ta, Tis и T1 соответствен-

но. Частота выполнения РЦЭ в последующем зави-

села от результатов проведения повторной ТУР:

при отсутствии остаточной опухоли МП был сохра-

нен у всех пациентов, в то время как при ее обнару-

жении цистэктомия выполнена у 37% больных.

Анализ отдаленных результатов проведения

самой большой серии повторных ТУР опубликован

H.W. Herr и M. Donat в 2006 г. [20]. Авторы изучили

прогностическое значение выполнения повторной

ТУР у 710 больных мультифокальным РМПБМИ.

В течение 5 лет наблюдения у 490 (69%) пациентов

из 710 выявлен рецидив и у 149 (21%) — прогресси-

рование, определяемое как увеличение степени ме-

стного распространения или степени дифференци-

ровки. Авторы проанализировали прогностиче-

скую значимость результатов гистологического ис-

следования при повторной ТУР и сравнили ее

с аналогичным показателем первичной гистологии.

Оказалось, что повторная ТУР значительно лучше

предсказывает прогрессирование РМПБМИ, чем

результаты морфологического исследования уда-

ленного материала при первоначальной ТУР. Так,

среди больных с опухолями T1G3 при выполнении

повторной ТУР прогрессирование отмечалось

в 76% случаев по сравнению с 9% — при Т0 или

TaG1. В мультивариантном анализе величина отно-

сительного риска прогрессирования при наличии

остаточной опухоли при проведении повторной

ТУР составила 6,9 (95% доверительный интервал —

ДИ 4,7—8,8), аналогичный показатель для первич-

ной гистологии (стадия Ta против T1) — 1,5 (95%

ДИ 1—2,1).

Лечебный эффект повторной ТУРНесмотря на то что основным значением вы-

полнения повторной ТУР является коррекция оши-

бок стадирования и выявление больных с высоким

риском прогрессирования, в нескольких исследова-

ниях содержатся данные о возможном терапевтиче-

ском эффекте повторной ТУР, что может быть связа-

но как с уменьшением количества остаточной опу-

холи, так и с уточнением точной стадии и примене-

нием более агрессивного лечения при более распро-

страненных опухолях.

В работе M.-O. Grimm и соавт. [11] проведено

сравнение безрецидивной выживаемости в группах

больных после выполнения одной ТУР и после по-

вторной операции. Одно-, 2- и 3-летняя безреци-

дивная выживаемость пациентов в 1-й группе со-

ставила 79, 42 и 59% соответственно, в то время

как аналогичные показатели у больных после осу-

ществления повторной ТУР были 82, 71 и 68%

(p=0,03).

H.W. Herr [21] проанализировал данные 347

больных РМПБМИ с неблагоприятным прогнозом

Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

24

Таблица 3. Р е з у л ь т а т ы р е с т а д и р о в а н и я п р и п о в т о р н о й ТУ Р и ч а с т о т а и з м е н е н и я т а к т и к и л е ч е н и я

Число случаев

Автор СтадияЧисло местного распространения при повторной ТУР изменения

больных Стадия тактикиT0 Ta Tis T1 ≥T2 лечения, %

H.W. Herr [7] Tis 29 30 40 20 10 33Ta 18 28 39 28 5T1 58 22 26 24 28

A. Brauers и соавт. [8] T1 42 36 17 19 24 5 24

J. Rigaud и соавтl. [9] T1 52 64 11 4 17 4 —

L. Schips и соавт. [10] T1 76 67 11 14 8 —

T. Divrik и соавт. [11] T1 80 66 9 — 21 4 4

H. Schwaibold и соавт. [13] T1 136 48 8 11 24 10 21

(TaG3, T1, CIS), которые подверглись либо только

одной ТУР (1-я группа, n=132), либо ТУР с последу-

ющей рестадирующей операцией (2-я группа,

n=215). Всем пациентам впоследствии проводился

6-недельный курс внутрипузырной иммунотерапии

БЦЖ. В 1-й группе остаточная или рецидивная опу-

холь при выполнении первой цистоскопии выявле-

на у 57% больных и у 34% — отмечено прогрессиро-

вание. Во 2-й группе эти показатели составили 29

и 7% соответственно. Таким образом, в данном ис-

следовании проведение рестадирующей ТУР позво-

лило улучшить ответ на БЦЖ и предотвратить ран-

нее прогрессирование.

R. Divrik и соавт. [22] провели проспективное

рандомизированное исследование по сравнению от-

даленных результатов выполнения ТУР с последую-

щим проведением внутрипузырной химиотерапии

митомицином С (1-я группа, n=68) и ТУР с повтор-

ной ТУР и внутрипузырной химиотерапией (2-я

группа, n=74). Среднее время наблюдения состави-

ло 31,5 мес. Трехлетняя безрецидивная выживае-

мость в 1-й группе достигла 37% по сравнению с 69%

во 2-й (p=0,0001). Прогрессирование выявлено

у 12% больных 1-й группы и 4% — 2-й (p=0,097). Та-

ким образом, выполнение повторной ТУР позволи-

ло снизить число развития рецидивов, особенно

у больных с низкодифференцированными опухоля-

ми.

Техника выполнения повторной ТУР и интервал между операциямиСтандартной методики проведения повторной

ТУР не существует. В указанных выше работах по-

вторная ТУР обычно включала глубокую биопсию

и ререзекцию места выполнения предыдущей ТУР

с захватом мышечного слоя. Кроме того, резециро-

вались и коагулировались все видимые опухоли или

подозрительные участки, локализующиеся вне руб-

цов после проведения предыдущей ТУР. Случайные

биопсии нормально выглядящей слизистой обычно

не выполняли.

Интервал между выполнением первичной

и повторной ТУР у разных авторов колеблется от 7

дней до 3 мес. Следует отметить, что нет обоснован-

ных данных относительно продолжительности этого

интервала. Поводом для более длительного интерва-

ла могут служить возникновение воспалительных

изменений МП после ТУР, препятствующее хоро-

шей визуализации, и желание больного избежать

распространенного вмешательства под анестезией.

Ряд специалистов считают, что повторная ТУР

должна выполняться как можно раньше для сниже-

ния риска прогрессирования агрессивных форм

опухоли. Показано, что повторную ТУР можно про-

водить без существенных проблем через 1 нед после

первоначальной [20].

Недостатки выполнения повторной ТУРНесмотря на то что большинство авторов от-

мечают хорошую переносимость операции и не-

большое число побочных эффектов, ТУР является

инвазивным вмешательством, требует общей или

регионарной анестезии и сопровождается риском

развития кровотечения, перфорации МП и инфек-

ции. У довольно большой категории больных с низ-

ким риском возникновения рецидива и прогресси-

рования выполнение повторной ТУР является из-

лишним.

Ряд онкоурологов в качестве аргумента про-

тив выполнения повторной ТУР указывают на воз-

можность имплантации опухоли в оголенные уча-

стки подслизистого или мышечного слоя МП в хо-

де этого вмешательства. В работе А. El-Abbady

и соавт. [23] в удаленных после осуществления по-

вторной ТУР МП были обнаружены морфологиче-

ские признаки наличия более распространенной

мышечно-инвазивной опухоли, чем у больных по-

сле проведения только одной ТУР. Это дало осно-

вание предположить, что наличие большой площа-

ди удаленного эпителия и повышенное давление

в МП во время выполнения повторной ТУР спо-

собствуют проталкиванию кластеров опухолевых

клеток вглубь стенки МП и даже за пределы мы-

шечного слоя. Тем не менее других наблюдений,

подтверждающих это предположение, на сегод-

няшний день нет.

Рекомендации и показанияВ настоящее время в некоторых опубликован-

ных национальных и международных рекомендаци-

ях на основании приведенных выше данных указана

необходимость включения повторной ТУР в рутин-

ную схему лечения РМПБМИ. Тем не менее показа-

ния к выполнению этого вмешательства несколько

различаются.

В обновленных в 2007 г. рекомендациях Амери-

канской урологической ассоциации [24] проведение

повторной ТУР показано больным с гистологически

подтвержденными низкодифференцированными

опухолями в стадиях Ta, T1 или/и Tis, а также паци-

ентам с гистологически подтвержденной инвазией

базальной мембраны без мышечной ткани в препа-

рате. Европейская ассоциация урологов дает сход-

ные рекомендации [25].

В рекомендациях, выработанных в ходе прове-

дения Международной консультации по РМП, про-

ходившей в рамках Конгресса Международного об-

щества урологов (Гавайи, США) в 2004 г., расшире-

ны показания к осуществлению повторной ТУР:

операция должна быть выполнена больным низко-

дифференцированным РМП Ta [26] и всем пациен-

там с опухолями Т1 вне зависимости от степени

дифференцировки [27].

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы

25

ЗаключениеАнализ данных литературы показывает, что

ТУР МП является недостаточно радикальной опера-

цией по объективным (наличие невидимых при

обычной технике выполнения ТУР опухолей)

и субъективным (невнимательность хирурга) причи-

нам. Частота возникновения случаев ошибочной не-

дооценки степени распространенности опухоли при

ТУР может достигать 30—40%.

Выполнение повторной ТУР через 1—6 нед по-

сле первичной позволяет выявить наличие остаточ-

ной опухоли у 33—76% больных, диагностировать

мышечно-инвазивный рак при начальном диагнозе

РМПБМИ у 4—28% и более корректно оценить глу-

бину инвазии опухоли, что приводит к изменению

тактики лечения в 4—33% случаев. Кроме того, про-

ведение повторной ТУР позволяет оценить риск по-

следующего прогрессирования РМПБМИ, что дает

возможность отобрать больных для выполнения

ранней РЦЭ. В целом такой подход может улучшить

результаты лечения больных РМПБМИ.

В настоящее время выполнение этого вмеша-

тельства рекомендуется как минимум при низко-

дифференцированном РМПБМИ или отсутствии

мышечной ткани в препарате при наличии инва-

зии базальной мембраны. Тем не менее данные,

на которых основаны эти рекомендации, предста-

вляют собой опыт единичных центров. Для более

точного определения роли повторной ТУР в схеме

лечения РМПБМИ и оценки влияния такого под-

хода на отдаленные результаты лечения необходи-

мо продолжить изучение проведения повторной

ТУР в мультицентровых рандомизированных ис-

следованиях.

Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

26

1. Поляков С.М., Левин Л.Ф., Шебеко

Н.Г. Злокачественные новообразования

в Беларуси, 1997—2006. Под ред.

А.А. Граковича., И.В. Залуцкого.

Минск: БЕЛЦМТ, 2007.

2. Brausi M., Collette L., Kurth K. et al.

Variability in the recurrence rate at first fol-

low-up cystoscopy after TUR in stage Ta

T1 transitional cell carcinoma of the blad-

der: a combined analysis of seven EORTC

studies. Eur Urol 2002;41:523—31.

3. Kriegmair M., Baumgartner R.,

Knuchel R. et al. Detection of early blad-

der cancer by 5-aminolevulinic acid

induced porphyrin fluorescence. J Urol

1996;155:105—9.

4. Zaak D., Kriegmair M., Stepp H. et al.

Endoscopic detection of transitional cell

carcinoma with 5-aminolevulinic acid:

Results of 1012 fluorescence endoscopies.

Urology 2001;57:690—4.

5. Schmidbauer J., Witjes F., Schmeller N.

et al. Improved detection of urothelial car-

cinoma in situ with hexaminolevulinate flu-

orescence cystoscopy. J Urol

2004;171:135—8.

6. KlКn R., Loy V., Huland H. Residual

tumour discovered in routine second

transurethral resection in patients with

stage T1 transitional cell carcinoma of the

bladder. J Urol 1991;146:316—8.

7. Herr H.W. The value of a second

transurethral resection in evaluating

patients with bladder tumors. J Urol

1999;162:74—6.

8. Brauers A., Buttner R., Jakse G. Second

resection and prognosis in primary high

risk superficial bladder cancer. J Urol

2001;165:808—10.

9. Rigaud J., Karam G., Braud G. et al.

Tumeurs de vessie T1: intОrРt d'une deux-

iПme rОsection endoscopique. Prog Urol

2002;12:27—30.

10. Schips L., Augustin H., Zigeuner R. et

al. Is repeat transurethral resection justified

in patients with newly diagnosed superficial

bladder cancer? Urology 2002;59:220—3.

11. Grimm M.-O., Steinhoff C., Simon X.

et al. Effect of routine repeat transurethral

resection for superficial bladder cancer: a

long-term observational study. J Urol

2003;170:433—7.

12. Divrik T., Yildirim U., Eroglu A. et al.

Is a Second transurethral resection neces-

sary for newly diagnosed pT1 bladder can-

cer? J Urol 2006;175:1258—61.

13. Schwaibold H., Sivalingam S., May F.

et al. The value of a second transurethral

resection for T1 bladder cancer. BJU Int

2006;97:1199—201.

14. Dutta S., Smith Jr. J., Shappell S. et al.

Clinical under staging of high risk non-

muscle-invasive urothelial carcinoma treat-

ed with radical cystectomy. J Urol

2001;166:490—3.

15. Bianco Jr. F., Justa D., Grignon

D. Management of clinical T1 bladder

transitional cell carcinoma by radical cys-

tectomy. Urol Oncol 2004;22:290—4.

16. Huguet J., Crego M., Sabate S. et al.

Cystectomy in patients with high risk

superficial bladder tumors who fail intrav-

esical BCG therapy: Pre-cystectomy

prostate involvement as a prognostic factor.

Eur Urol 2005;48:53—9.

17. Ficarra V., Dalpiaz O., Alrabi N. et al.

Correlation between clinical and pathologi-

cal staging in a series of radical cystec-

tomies for bladder carcinoma. BJU Int

2005;95:786—90.

18. Chang S., Cookson M. Non-muscle-

invasive bladder cancer: the role of radical

cystectomy. Urology 2005;66:917—22.

19. Kamat A., Gee J., Dinney C. et al. The

case for early cystectomy in the treatment

of nonmuscle invasive micropapillary blad-

der carcinoma. J Urol 2006;175:881—5.

20. Herr H.W., Donat M. A re-staging

transurethral resection predicts early pro-

gression of superficial bladder cancer. BJU

Int 2006;97:1194—8.

21. Herr H.W. Restaging transurethral

resection of high risk superficial bladder

cancer improves the initial response to

bacillus Calmette-Guerin therapy. J Urol

2005;174:2134—7.

22. Divrik T., Yildirim Ж., Zorlu F. et al.

The effect of repeat transurethral resection

on recurrence and progression rates in

patients with T1 tumors of the bladder who

received intravesical mitomycin: a prospec-

tive, randomized clinical trial. J Urol

2006;175:1641—4.

23. El-Abbady A., Shoukry M., Hanno A.

et al. Repeated transurethral resection of

recurrent superficial bladder tumors. Does

it affect spread and stage of the tumour?

Scan J Urol Nephrol 2002;36:60—2.

24. Hall C., Chang S., Dalbagni G. et al.

Guideline for the management of nonmus-

cle invasive bladder cancer (stages Ta, T1,

and Tis): 2007 update. J Urol

2007;178:2314—30.

25. Oosterlinck W., van der Meijden A.,

Sylvester R. et al. Guidelines on Ta/T1

(non-muscle invasive) bladder cancer.

Mode of access:

http://www.uroweb.org/fileadmin/user_upl

oad/Guidelines/05%20TaT1%20Bladder%

20Cancer.pdf. Date of access: 17.02.2008

26. Nieder A., Brausi M., Lamm D. et al.

Management of stage T1 tumors of the

bladder: international consensus panel.

Urology 2005;66(Suppl 6A):108—25.

27. Sylvester R., Van Der Meijden A.,

Witjes J. et al. High-grade Ta urothelial

carcinoma and carcinoma in situ of the

bladder. Urology 2005;66(Suppl 6A):90—

107.

Литература

ВведениеРак мочевого пузыря (РМП) занимает 2-е

место среди онкоурологических заболеваний

и 3-е — по смертности от них. Заболеваемость

РМП постоянно растет. За последние 10 лет при-

рост больных РМП в России составил 58,6%

(О.И. Аполихин, 2008). В Российской Федерации

в 2003 г. у 43,8% пациентов установлена Т3—4

стадия РМП; число умерших на 100 вновь выяв-

ленных больных составляет 59% (Е.М. Аксель,

2005).

Во всем мире методом выбора лечения инва-

зивного РМП Т2—Т4 стадии считается радикаль-

ная цистэктомия — РЦЭ (А. Stenzl и соавт., 2008).

Несмотря на радикальность оперативного вмеша-

тельства, цистэктомия неизбежно ведет к инвалид-

ности (Н.А. Лопаткин и соавт., 2004; Ю.Н. Гордеев,

2007).

После выполнения РЦЭ больные нуждаются

в медицинской и социальной реабилитации [1], ко-

торая во многом зависит от объективности врачеб-

но-трудовой экспертизы.

Критерии для медико-социальной экспертизы

(МСЭ) пациентов, перенесших цистэктомию, недо-

статочно разработаны. Это отрицательно сказыва-

ется на качестве, а следовательно, на своевременно-

сти и объективности врачебно-трудовой эксперти-

зы. Врачи онкологических диспансеров и специа-

листы медико-социальной экспертной комиссии

(МСЭК), а иногда урологи поликлиник, как прави-

ло, плохо знакомы с особенностями и характером

изменений и нарушений основных функций орга-

низма и проявлений жизнедеятельности в данной

группе пациентов [2].

Первичное освидетельствование больных

РМП проводится после завершенного хирургиче-

ского лечения и выяснения онкологического про-

гноза с учетом локализации опухоли, ее гистоло-

гического варианта, стадии процесса (TNM), ра-

дикальности лечения, его осложнений и послед-

ствий, функции почек [1, 3]. При этом обычно

учитываются только показатели физической ра-

ботоспособности и опускается то, что для паци-

ента важно ощущение своего не только физиче-

ского, но и психического благополучия [2]. Пси-

хоэмоциональный статус во многом определяет

социальное функционирование и способность

к труду. С нашей точки зрения, целесообразно ис-

пользовать оценку качества жизни в работе

МСЭК. Отвечая на вопросы опросника качества

жизни, больной поможет более точно установить

степень ограничения способности к трудовой де-

ятельности. Так, у пациентов с совершенно ана-

логичными клиническими проявлениями могут

быть различные выходы из болезни. Вследствие

этого одни пациенты могут продолжать активную

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы

27

Медико-социальная экспертиза больных раком мочевого пузыря после цистэктомии

Ф.Ш. Енгалычев1, Н.Г. Галкина2, Д.В. Вихрев2, М.А. Сыскова2

1Урологическое отделение Областного онкологического диспансера, Пенза;2кафедра хирургии Медицинского института ПГУ

SOCIOMEDICAL EXAMINATION OF PATIENTS WITH URINARY BLADDER CANCER AFTER CYSTECTOMY

F.S. Engalychev1, N. G. Galkina2, D.V. Vikhrev2, M.A. Syskova2

1Department of Urology, Regional Cancer Dispensary, Penza;2Department of Surgery, Medical Institute, Penza State University, Penza

Criteria for sociomedical examination of patients who have undergone cystectomy with operations of urinary diversion have been currently

insufficiently developed.

Based on the standard criteria used for sociomedical examination, the authors identify criteria for defining the restricted working ability and

disability groups in patients after cystectomy.

Estimating the disability group and restricted working ability in patients with urinary bladder cancer after cystectomy should be based on

a strictly individual approach, by keeping in mind the complete cancer prognosis, on the integrated assessment made by an expert and a

patient himself, on the use of criteria for estimating the quality of life while assessing the degree of restrictions of the basic categories of

vital activity.

Thus, the estimation should yield an obvious, quantitative result to make an extremely accurate and objective sociomedical examination,

which is fully reflected in the use of the questionnaire proposed by us.

Key words: sociomedical examination, cystectomy, urinary diversion

трудовую деятельность на фоне достаточно высо-

кого уровня физического и эмоционального

функционирования, другие — с трудом выполня-

ют работу по дому на фоне выраженной депрес-

сии [5]. Эту разницу легко уловить с помощью

оценки качества жизни.

Цель исследования — разработка критериев

и создание опросника для определения групп инва-

лидности и степени ограничения трудоспособности

у пациентов после РЦЭ; внедрение опросника в ра-

боту бюро МСЭ.

Материалы и методыВ отделении урологии ООД Пензы в период

с 2000 по 2008 г. выполнено 60 цистэктомий с раз-

личными способами отведения мочи. У 30 больных

был применен уретеросигмоанастомоз с формиро-

ванием кишечного резервуара по Mainz pouch II,

у 17 — деривация мочи осуществлялась при помо-

щи уретерокутанеостомии, 9 — выполнены опера-

ции Штудера, 4 — Бриккера. Через 12 мес после

операции с целью сравнения методов деривации

мочи оценивалось качество жизни пациентов,

главным образом, посредством проведения устно-

го интервью с врачом. При этом обязательными

были вопросы: «Работали ли Вы до операции?»

и «Продолжили ли Вы работать после операции?»,

«Считаете ли Вы медико-социальную экспертизу

объективной?». Не все пациенты сочли МСЭ точ-

ной, что отрицательно сказалось на их качестве

жизни. Полученные результаты натолкнули нас на

необходимость разработки опросника, который

мог бы быть использован сотрудниками бюро

МСЭ при освидетельствовании больных инвазив-

ным РМП после РЦЭ.

При выполнении поставленной цели за осно-

ву мы взяли приложение к Приказу Министерства

здравоохранения и социального развития РФ от 22

августа 2005 г. № 535 «Об утверждении классифи-

каций и критериев, используемых при осуществле-

нии медико-социальной экспертизы граждан фе-

деральными государственными учреждениями ме-

дико-социальной экспертизы» под названием

«Классификации и критерии, используемые при

осуществлении медико-социальной экспертизы

граждан федеральными государственными учреж-

дениями медико-социальной экспертизы» [6].

В качестве критериев для оценки качества жизни

нами применены критерии, определенные в 1998 г.

R. Fitzpatrick и соавт. [7].

Предложенный опросник был использован при

установлении групп инвалидности у 18 пациентов,

перенесших РЦЭ, с 2006 г.

РезультатыИз 19 (45%) пациентов трудоспособного

возраста после выполнения цистэктомии 5 (26%)

продолжили трудовую деятельность; 4 человека

из них не пожелали пройти МСЭ из опасения,

что не получат трудовых рекомендаций,

но с ощущением силы и желанием продолжить

трудовую деятельность. Другие 4 (21%) пациен-

та, подвергшиеся выполнению цистэктомии

и получившие затем трудовые рекомендации,

не смогли приступить к работе в связи с развива-

ющимися у них послеоперационными осложне-

ниями и необъективной оценкой их способности

к труду.

На основании общепринятых норм, используе-

мых для осуществления МСЭ [6], мы выделили кри-

терии для установления степени ограничения спо-

собности к трудовой деятельности и групп инвалид-

ности для пациентов, перенесших РЦЭ с операция-

ми отведения мочи.

Критерии групп инвалидности для пациентов, перенесших РЦЭБольным РМП после проведения РЦЭ при

гладком течении послеоперационного процесса

вне зависимости от стадии Т после операции при-

сваивается II группа инвалидности. Через год про-

водится переосвидетельствование. В случае если

состояние пациента удовлетворительное и процесс

реабилитации прошел хорошо, больного оставля-

ют на II группе инвалидности. При ухудшении

функциональных показателей работы почек или

при появлении осложнений со стороны операци-

онной зоны, развития метастазов или рецидива

больного необходимо перевести на I группу инва-

лидности, не дожидаясь момента переосвидетель-

ствования.

Основанием для определения I группы инва-

лидности следует считать:

1) наличие резко выраженных ограничений

жизнедеятельности, приводящих к постоянной за-

висимости от помощи иных лиц для удовлетворения

нерегулируемых потребностей;

2) абсолютно неблагоприятный прогноз в от-

ношении жизни на ближайшее время (до 18 мес)

вне зависимости от степени ограничения жизнеде-

ятельности на момент освидетельствования

в МСЭК.

Данный прогноз отмечается при:

• неэффективности проведенного лечения

и дальнейшем прогрессировании

заболевания (появление рецидива, регио-

нарных и/или отдаленных метастазов),

резко ухудшающем прогноз в отношении

жизни;

• ухудшении функции почек в виде непрерыв-

но рецидивирующего пиелонефрита и интер-

миттирующей стадии хронической почечной

недостаточности (ХПН).

Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

28

Без указания срока переосвидетельствования

инвалидность устанавливается мужчинам старше 60

лет и женщинам старше 55 лет.

Большая часть пациентов со II группой инва-

лидности имеют 2-ю степень ограничения способ-

ности к трудовой деятельности, т.е. прогноз в отно-

шении труда у них положительный. Однако при раз-

витии осложнений (атаки пиелонефрита, ХПН, мо-

чекаменная болезнь, стриктура мочеточниково-ки-

шечного соустья и недержание мочи) трудовая дея-

тельность противопоказана [8].

Опросник для определения групп инвалидности и степени ограничения трудоспособностиКритерии качества жизни можно использовать

для проведения экспертизы трудоспособности и оп-

ределения групп инвалидности. Составляющие ка-

чества жизни также могут помочь установить сте-

пень выраженности ограничений основных катего-

рий жизнедеятельности человека.

К последним относят следующие [2]:

а) способность к самообслуживанию — спо-

собность человека самостоятельно осуществлять ос-

новные физиологические потребности, выполнять

повседневную бытовую деятельность, в том числе

навыки личной гигиены;

б) способность к самостоятельному пере-

движению — способность самостоятельно пере-

мещаться в пространстве, сохранять равновесие

тела при передвижении, в покое и перемене поло-

жения тела, пользоваться общественным транс-

портом;

в) способность к ориентации — способность

к адекватному восприятию окружающей обстанов-

ки, оценке ситуации, способность к определению

времени и места нахождения;

г) способность к общению — способность к ус-

тановлению контактов между людьми путем вос-

приятия, переработки и передачи информации;

д) способность контролировать свое поведе-

ние — способность к осознанию себя и адекватному

поведению с учетом социально-правовых и мораль-

но-этических норм;

е) способность к обучению — способность

к восприятию, запоминанию, усвоению и воспроиз-

ведению знаний (общеобразовательных, професси-

ональных и др.), овладению навыками и умениями

(профессиональными, социальными, культурными,

бытовыми);

ж) способность к трудовой деятельности —

способность осуществлять трудовую деятель-

ность в соответствии с требованиями к содержа-

нию, объему, качеству и условиям выполнения

работы.

У больных, перенесших РЦЭ с операциями

отведения мочи, наиболее страдают способности

к самообслуживанию, самостоятельному передви-

жению, обучению, а также к трудовой деятельно-

сти. Ограничение таких категорий, как способ-

ность к ориентации, общению, способность конт-

ролировать свое поведение, как правило, менее

выражены.

Созданный нами опросник состоит из 28 воп-

росов, из которых 25 — общие (1—18, 22—28) вне за-

висимости от способа деривации мочи; 19, 20 — во-

просы для больных, подвергшихся уретерокутанео-

стомии и операции Бриккера, 21 — с уретеросигмо-

анастомозом (табл. 1).

Категории жизнедеятельности представляют

собой шкалы, включающие в себя вопросы, отно-

сящиеся к критериям качества жизни (подшка-

лы). Таким образом, первая шкала объединяет

категории способности к самообслуживанию

и самостоятельному передвижению. Эта шкала

характеризуется критериями физического функ-

ционирования и потребности в уходе и включает

6 вопросов.

Шкала «Способность к обучению» содержит 4

вопроса, раскрывающих познавательные способно-

сти и социальное функционирование.

Шкала «Способность к трудовой деятельности»

наиболее емкая: 6 вопросов, относящихся к психо-

логическому статусу, 2 — к общему статусу здоровья,

10 — симптоматические. Всего 18.

Шкалы содержат вопросы, имеющие количест-

венную оценку.

Интерпретация результатовКаждая шкала или подшкала может быть

оценена от 0 до 100%. При этом, чем выше оцен-

ка функциональной подшкалы (физическое, со-

циальное, эмоциональное функционирование),

тем выше уровень функционирования, чем выше

уровень общего статуса здоровья, тем выше уро-

вень качества жизни. И наоборот, чем выше уро-

вень симптоматической шкалы, тем более выра-

жены проблемы, обусловленные симптоматикой

(табл. 2).

Трудовые рекомендации для пациентов II

группы инвалидности могут быть даны при стро-

гом соблюдении индивидуального подхода, с при-

оритетом творческой и интеллектуальной деятель-

ности, учетом возможного ограничения объема,

продолжительности рабочего времени, выполне-

нием отдельных закрепленных видов работ,

при необходимости — труда в специально создан-

ных условиях. Помочь может оценка результатов

шкалы «Способность к трудовой деятельности»

(табл. 3).

Для удобства и простоты интерпретации ре-

зультатов была создана электронная версия опрос-

ника в форме программы тестирования, которая мо-

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы

29

Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

30

Таблица 1. О п р о с н и к д л я о п р е д е л е н и я г р у п п и н в а л и д н о с т и и с т е п е н и о г р а н и ч е н и я с п о с о б н о с т и к т р у д о в о й д е я т е л ь н о с т и

Шкала ПодшкалаКатегории Критерии № Не

Слегка СущественноОчень

жизнедеятельности качества жизни было сильно

Способность Физическое 1 Испытываете ли Вы какие-нибудь затруднения 1 2 3 4к само- функцио- при выполнении работы, требующей обслуживанию нирование значительных физических усилий, например, Способность и потребность когда несете тяжелую сумку или чемодан?к самосто- в уходе 2 Испытываете ли Вы какие-нибудь 1 2 3 4ятельному затруднения, совершая большую прогулку?передвижению 3 Испытываете ли Вы какие-нибудь 1 2 3 4

затруднения, совершая небольшую прогулку?4 Должны ли Вы проводить в постели 1 2 3 4

или кресле большую часть дня?5 Требуется ли Вам помощь при приеме пищи, 1 2 3 4

одевании, умывании или пользовании туалетом?6 Я испытываю затруднения 1 2 3 4

при выполнении привычной работы по дому

Способность Познава- В течение последних 4 нед к обучению тельные 7 Было ли Вам трудно на чем-то сосредоточиться, 1 2 3 4

способности например читать газету или смотреть телевизор?8 Было ли Вам трудно что-то вспомнить? 1 2 3 49 Я заметил(а) в последнее время ухудшение 1 2 3 4

моих интеллектуальных возможностейСоциальное 10 Мое физическое или эмоциональное состояние 1 2 3 4функцио- мешало мне проводить время с семьей, нирование друзьями, соседями или в коллективе

Способность Психоло- 11 Испытывали ли Вы в течение последних 1 2 3 4к трудовой гический 4 нед чувство беспокойства или тревоги?деятельности статус 12 Вы чувствовали себя таким (ой) подавленным (ой), 1 2 3 4

(эмоцио- что ничто не могло Вас взбодрить?нальное 13 Вы чувствовали себя 4 3 2 1функци- спокойным (ой) и умиротворенным (ой)?онирование) 14 Вы чувствовали себя полным (ой) сил и энергии? 4 3 2 1

15 Вы чувствовали себя 1 2 3 4упавшим (ей) духом и печальным (ой)?

16 Я удовлетворен (а) тем, Нет, Редко. Почти Да, я полностьюкак я справляюсь со своей болезнью никогда В основном нет всегда удовлетворен(а)

4 3 2 1Симптоматика 17 Меня интересует секс 4 3 2 1

18 (Только для мужчин) У меня бывает эрекция 4 3 2 119 У меня есть уростомическое отверстие

ДА __________ НЕТ __________Если ДА, то ответьте на следующие вопросы:Меня стесняет наличие уростомы Не было Слегка Существенно Очень сильно

1 2 3 420 Уход за уростомой очень сложен 1 2 3 421 Я контролирую мочеиспускание Контролирую Почти Редко. В ос- Нет, не кон-

полностью всегда новном нет тролирую1 2 3 4

22 В дневное время как часто возникает Не было Не более 1 Не более 1 Более 1 прок-необходимость пользоваться прокладками? влажной прок- влажной прок- ладки в день,

ладки в день ладки в день влажнойредко, 1 ежедневно или сильно

или 2 раза или почти промокшейв неделю каждый день

23 В ночное время как часто возникает Не было Полностью Не более Более 1 прок-необходимость пользоваться прокладками? Полностью сухой, 1 влажной ладки в день.

сухой 2—3 моче- прокладки влажнойиспускания за ночь или сильно

за ночь промокшей24 У меня проблемы со сном Не было Слегка Существенно Очень сильно

1 2 3 425 Частота мочеиспусканий в течение дня Через каждые Через Каждый Очень часто,

4—6 ч каждые 2—3 ч 1—1,5 (до 2 ч) интервал <1 ч26 Испытывали ли Вы затруднения при поездке Не было Слегка Существенно Очень сильно

в обшественном транспорте длительностью > 1 ч? 1 2 3 4Общий статус 27 Я удовлетворен(а) моим Нет Практически Почти Да, я полностьюздоровья качеством жизни в последнюю неделю нет всегда удовлетворен(а)

1 2 3 428 Я оцениваю свое здоровье Отличное Хорошее Среднее Плохое

в течение последних 4 нед как 4 3 2 1

жет быть установлена на любой компьютер бюро

МСЭ. По окончании тестирования выдается резуль-

тат в виде группы инвалидности, способности к тру-

довой деятельности тестируемого пациента.

Все 18 больных инвазивным РМП, перенесших

РЦЭ и прошедших освидетельствование в бюро

МСЭ в период с 2006 по 2008 г. с использованием

указанного выше опросника, сочли МСЭ объектив-

ной, а группу инвалидности — соответствующей их

состоянию.

ЗаключениеОпределение группы инвалидности и степе-

ни ограничения способности к трудовой деятель-

ности больных РМП после РЦЭ должно основы-

ваться на строго индивидуальном подходе с уче-

том полного онкологического прогноза, комп-

лексной оценке, осуществляемой экспертом и не-

посредственно самим пациентом, применении

критериев качества жизни при оценке степени вы-

раженности ограничений основных категорий

жизнедеятельности.

При этом оценка должна иметь наглядный ко-

личественный результат для осуществления пре-

дельно точной и объективной МСЭ, что в полной

мере отражается в использовании предложенного

нами опросника.

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы

31

Таблица 2. О п р е д е л е н и е г р у п п ы и н в а л и д н о с т и

Все подшкалы, кроме симптоматикиСчет S=100 100<S≤66,7 33,3<S≤66,7 0<S≤33,3 S=0

Степень ограничения Нет Нарушения Умеренные Выраженные Сильно выраженныекатегории жизнедеятельности ограничения незначительны нарушения нарушения нарушения

Группа инвалидности III II I

Шкала ВОЗ 0 1 2 3 4

Шкала Карновского, % 100 90 80 70—60 50—10

СимптоматикаСчет S=0 0<S≤33,3 33,3<S≤66,7 100<S≤66,7 S=100

Степень ограничения способности Нет Нарушения Умеренные Выраженные Неспособность к деятельностик трудовой деятельности ограничения незначительны нарушения нарушения (сильно выраженные нарушения)

Группа инвалидности III II (рабочая) II

Таблица 3. О ц е н к а с т е п е н и о г р а н и ч е н и я с п о с о б н о с т и к т р у д о в о й д е я т е л ь н о с т и

Счет 0<S≤17 17<S≤100

Степень ограничения способности к трудовой деятельности Работать не может Работать может

1. Ситдыкова М.Э. Основы

реабилитации больных раком мочевого

пузыря. Дис. ... докт. мед. наук. Казань,

1993.

2. Нечипоренко H.А., Строцкий А.В.

Диспансеризация и врачебно-трудовая

экспертиза больных раком мочевого

пузыря после цистэктомии. Урология

1991;(3):28—33.

3. Скляренко Р.Т., Павлова В.С.

Временная и стойкая утрата

трудоспособности у хирургических

больных. CПб.: Гиппократ, 1998.

4. Гоцадзе Д.Т. Качество жизни

больных после цистэктомии

по поводу рака. Вопр онкол

1992;38(14):489—92.

5. Пушкарев Л.А.. Аринчина Н.Г.

Методика оценки качества жизни

больных и инвалидов: Методические

рекомендации. Минск, 2000.

6. Классификации и критерии,

используемые при осуществлении

медико-социальной экспертизы

граждан федеральными

государственными учреждениями

медико-социальной экспертизы.

Приложение к Приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития РФ от 22 августа 2005 г. № 535.

Доступен по URL: http:// www.deaf-

world.ru

8. Горбачев А.Г. Врачебно-трудовая

экспертиза при урологических

заболеваниях. Л., 1986.

7. Fitzpatrick R., Davey С., Buxton M.

et al. Evaluating patient-based outcome

measures for use in clinical trials. Health

Technol Assess 1998;(2):14.

Литература

ВведениеИсследования последних лет вновь заставили

затронуть вопрос о возможной корреляции между

вирусными и инфекционными заболеваниями

предстательной железы (ПЖ) человека и ее рако-

вым поражением. Так, известно, что пациенты с ра-

ком ПЖ (РПЖ) чаще болеют венерическими забо-

леваниями, а рак шейки матки встречается чаще

у жен больных РПЖ (A.V. D'Amico, 1995); инфек-

ционный простатит, возможно, играет значитель-

ную роль в сложном и многофакторном процессе

развития карциномы ПЖ [1]. Полиомавирусы, та-

кие как BK (BKV), JC (JCV) и SV40, так же как и ви-

рус папилломы человека (ВПЧ), часто вовлекают

в онкогенез человеческие и другие клеточные ли-

нии; BKV обнаруживался и мог играть соответству-

ющую роль в развитии и прогрессировании РПЖ

у пациентов [2, 3].

В 2008 г. в американском журнале «Oncogene»

опубликованы результаты исследования, проведен-

ного нами на эмбриональной культуре фибробла-

стов крыс и мышей, в котором изучалось влияние

микоплазм на клеточные сигнальные системы.

В частности, было показано, что микоплазменная

инфекция путем подавления функции онкобелка

p53 и активирования ядерного фактора NF-kB при-

водит в клетке к изменениям, которые могут обу-

словливать в последующем возникновение мута-

Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

32

Возможно ли влияние микоплазменной инфекции на патогенез рака предстательной железы?

Ю.Г. Аляев1, А.З. Винаров1, Д.Н. Фиев1, Ю.А. Барыкова2, Н.А. Винарова1, Д.Ю. Логунов2, М.М. Шмаров2, Б.С. Народицкий2, А.В. Гудков3, А.Л. Гинцбург2

1ММА им. И.М. Сеченова; 2НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, Москва; 3Институт рака, Росвэлл Парк, США

CAN MYCOPLASMA INFECTION AFFECT THE PATHOGENESIS OF PROSTATE CANCER?

Yu.G. Alyaev1, A.Z. Vinarov1, D.N. Fiyev1, Yu.A. Barykova2, N.A. Vinarova1, D.Yu. Logunov2, M.M. Shmarov2, B.S. Naroditsky2, A.V. Gudkov3, A.L. Gintsburg2

1I.M. Sechenov Moscow Medical Academy; 2N.F. Gamaleya

Research Institute of Experimental Medicine; 3Institute of Cancer, Roswell Park, USA

Objective: to define a possible correlation between Mycoplasma infection persistence and prostate cancer (PC).

Subjects and methods. Two hundred and fifty males aged 45 to 83 years (mean age 65.5±0.71 years) with suspected PC were examined. In

all the patients, polyfocal prostate biopsy from 12 points was carried out, by additionally taking 2 tissue columns from the peripheral area of

both lobes. The basic material was referred for morphological study; the two additional columns were tested for Mycoplasma DNA by a poly-

merase chain reaction (PCR) and real-time PCR. The study was blind. According to the morphological findings, the patients were divided

into 2 groups: 1) those with chronic prostatitis, prostate adenoma, low-grade prostatic interstitial neoplasia (PIN); 2) those with high-grade

PIN (HG-PIN), PC. There were no age differences between the groups (p = 0.05).

Results. The standard procedure for PCR was applied to 127 subjects. Twenty-six (20.5%) of the 127 subjects with suspected PC were found

to have Mycoplasma infection, Mycoplasma being detected in 21 (26.2%) of the 81 patients with verified HG-PIN and PC. Mycoplasma

hominis was encountered in 19 (15%) patients of the 127 subjects with suspected PC and this infection was present in 16 (20%) of the 81

patients with verified HG-PIN and PC. Comparison of the frequency of HG-PIN and PC in the patients of general group (60%) and in those

with Mycoplasma infection (80.8%) revealed significant differences (p = 0.031). HG-PIN and PC were also significantly more frequently

seen in the patients with Mycoplasma hominis (84.2%) that in the general patient group (60%) (p = 0.033). There were no significant dif-

ferences in the frequency of HG-PIN and PC between the patients from the general group (60%) and those with Mycoplasma genitalium

(71.4%) (p = 0.05).

The patients with verified PC and HG-PIN were more frequently found to have Mycoplasma hominis (20%) than Mycoplasma genitalium

(6.2%), which further drew our closer attention to just this pathogen.

The real-time PCR was used in 123 subjects to detect Mycoplasma. HG-PIN and prostate adenocarcinoma were revealed in 63 of the 123

patients with suspected PC, Mycoplasma hominis was seen in 46 (37%). The frequency (n=46) was 73.9%. The frequency of HG-PIN and

PC was significantly higher in the patients with isolated Mycoplasma hominis DNA that in those without this pathogen (p < 0.001).

Conclusion. Thus, the investigation showed a significantly higher correlation in the frequency of HG-PIN and PC in the patients with

Mycoplasma infection that in the general study patients with suspected PC. This was supported by the use of both the standard procedure for

Mycoplasma DNA determination and real-time PCR diagnosis.

Key words: prostate cancer, viral and infectious diseases, correlation, Mycoplasma

ций, генетической нестабильности, хронического

воспаления, пролиферации, блокирование апопто-

за (рис. 1). Данные трансформации могут предрас-

полагать к злокачественному перерождению

в клетках.

Это очевидно, если вспомнить, что представ-

ляют собой такие клеточные сигнальные системы,

как онкобелок р53 и ядерный фактор NF-kB,

на которые влияет микоплазменная инфекция.

Онкобелок p53 — главный фактор, препятствую-

щий канцерогенезу; определяет ответ клетки на

стресс через активацию апоптоза или ареста кле-

точного цикла; поддерживает генетическую ста-

бильность в клеточной популяции; функция р53

часто нарушена в опухолевых клетках; потеря

функции р53 является одним из наиболее сильных

факторов опухолевой прогрессии. Ядерный фак-

тор NF-kB — основной фактор, стимулирующий

канцерогенез; главный регулятор воспаления; ак-

тивируется в ответ на множество внешних воздей-

ствий и регулирует экспрессию генов врожденного

и приобретенного иммунитета; мощный ингиби-

тор апоптоза, индуцирующий экспрессию множе-

ства антиапоптотических факторов; активен более

чем в 90% опухолей; большинство опухолей чувст-

вительно к ингибированию NF-kB; снижает актив-

ность р53.

Микоплазмы — одни из наиболее распростра-

ненных этиологических агентов инфекции половой

системы мужчин. Mycoplasma hominis, Mycoplasma

genitalium и Ureaplasma urealyticum являются гени-

тальными [4, 5]. В то же время участие микоплазм

в генезе негонококкового уретрита (НГУ), простати-

та и эпидидимита признается далеко не всеми авто-

рами [6—14].

Малая изученность и спорные результаты на-

личия, персистенции и повреждающего воздействия

микоплазменной инфекции на ткань ПЖ человека,

а также данные исследований в культуре клеток ПЖ

животных в отношении возможного участия в меха-

низмах развития РПЖ, заставили нас провести соб-

ственное исследование. В нем мы изучали корреля-

цию между персистенцией микоплазм в ПЖ и раз-

личными патологическими про-

цессами в ней.

Материалы и методыВ Урологической клинике

ММА им. И.М. Сеченова 250

мужчинам с подозрением на

РПЖ выполнили трансректаль-

ную полифокальную биопсию

ПЖ под ультразвуковым наведе-

нием. Все больные прошли до-

операционное обследование.

Для исключения контаминации

инфекционными агентами исследуемого материа-

ла до биопсии на операционном столе брали мазки

из прямой кишки, использовали стерильные био-

псийные иглы.

Помимо основных столбиков ткани ПЖ, на-

правлявшихся на морфологическое исследование,

выполняли забор двух дополнительных — из пери-

ферической зоны обеих долей для осуществления

поиска в них микоплазм. Данные столбцы ткани по-

мещались в специально подготовленные эпидорфы

со стабилизационной средой. В течение 5 мин после

забора материал помещался в морозильную камеру

(-15—-20°С).

У 127 больных исследование ткани ПЖ на на-

личие микоплазм осуществляли стандартным ме-

тодом качественного анализа полимеразной цеп-

ной реакции (ПЦР). В зависимости от результатов

морфологического заключения все эти пациенты

были поделены на 2 группы: 1-я (n=46) — больные

с хроническим простатитом, аденомой ПЖ и про-

статической интерстициальной неоплазией (ПИН)

низкой степени (НС); 2-я (n=81) — пациенты

с ПИН высокой степени (ВС) и аденокарциномой

ПЖ (табл. 1).

Различий по возрасту между двумя группами

пациентов не выявлено, p=0,05 (рис. 2).

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы

33

Рис. 1. Механизм трансформации клеток животных микоплазмами (D.Y. Logunov и соавт., 2008)

Микоплазма

↑ROS ↓p53 ↑NF-κB ↑Ras-MAPK

Мутагенез Пролиферация

Трансформация

Блокированиеапоптоза,

хроническоевоспаление

Таблица 1. Р а з д е л е н и е п а ц и е н т о в н а г р у п п ы в з а в и с и м о с т и о т р е з у л ь т а т о в м о р ф о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я

ПоказательГруппа

1-я (n=46) 2-я (n=81)

Возраст, годы 45—80 (65,6±1,13) 47—83 (65,4±0,92)

Уровень ПСА*, нг/мл 1,4—780 (113,6±16,8) 2,9—1393 (160,8±17,9)

Диагноз Хронический простатит, ПИН ВС, аденома ПЖ, ПИН НС аденокарцинома ПЖ

*ПСА — простатспецифический антиген.

В дальнейшем для получения более точных

результатов 123 пациентам с подозрением на РПЖ

ДНК Mycoplasma hominis определяли с помощью

метода количественной диагностики ПЦР в режи-

ме реального времени (Real-time-ПЦР). Методика

Real-time-ПЦР по сравнению со стандартной име-

ет ряд преимуществ: меньшая вероятность получе-

ния ложноотрицательных результатов ввиду отсут-

ствия контаминации «воздушно-капельным» пу-

тем используемых реактивов; более высокая (в 2

раза) чувствительность, а также возможность ко-

личественного подсчета геномов внутри клеток,

что в последующем при сопоставлении с фоновы-

ми значениями позволяет достоверно определить

наличие или отсутствие инфекции, тогда как при

стандартной методике исследователь «на глаз»

оценивает степень свечения тест-полоски, что на-

кладывает определенную тень субъективизма на

результаты исследования.

Так же как и в первой части исследования, в за-

висимости от морфологических результатов все па-

циенты были поделены на 2 группы: 1-я (n=60) —

больные с хроническим простатитом, аденомой

ПЖ, ПИН НС; 2-я (n=63) — пациенты с ПИН ВС

и аденокарциномой ПЖ (табл. 2).

Различий по возрасту между этими группами

пациентов не отмечено, p>0,05 (рис. 3).

Перекрестный анализ между двумя исследова-

ниями нами не проводился.

Примечательно, что конечных результатов ис-

следования (морфологического и молекулярно-био-

логического) не знали ни специа-

листы морфологической, ни ра-

ботники молекулярной лаборато-

рий, т.е. исследование носило

слепой характер. Ни один паци-

ент не получал стандартной кур-

совой антибактериальной тера-

пии до выполнения биопсии.

В начале работы в антимик-

робный спектр нами были вклю-

чены, помимо микоплазм, хла-

мидии и уреаплазмы, однако пос-

ле обнаружения данных инфекций только лишь у 3

из 60 пациентов их поиск был прекращен.

Достоверность различия частот в исследуемых

группах больных определяли с помощью критерия

χ2 (для таблиц 2 × 2 с точным решением Фишера).

При сравнении данных результатов ПСА в связи

с сильной неоднородностью числовых значений

рассчитывали медиану и определяли достовер-

ность различий. Достоверность различий среднего

возраста устанавливали с помощью критерия

Стьюдента.

Результаты и обсуждениеНа I этапе исследования посредством метода

ПЦР у 26 (20,5%) из 127 мужчин с подозрением на

РПЖ выявлена микоплазменная инфекция, причем

из 81 больного с верифицированным РПЖ и ПИН

ВС у 21 (26%) пациента, т.е. у каждого четвертого,

обнаружена микоплазма (табл. 3).

Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

34

Рис. 2. Распределение исследуемых групп пациентов по возрасту (p=0,05)

Таблица 2. Р а з д е л е н и е п а ц и е н т о в н а г р у п п ы в з а в и с и м о с т и о т р е з у л ь т а т о в м о р ф о л о г и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я

ПоказательГруппа

1-я (n=60) 2-я (n=63)

Возраст, годы 50—83 (66,4±7,9) 40—79 (66,3±7,9)

Уровень ПСА*, нг/мл 1,8—37,7 (14,3±17,3)* 0,2—100 (9,6±6,2)**

Диагноз Хронический простатит, ПИН ВС, аденома ПЖ, ПИН НС аденокарцинома ПЖ

*Медиана 7,2, **медиана 9,2.

60

50

40

30

20

10

040—49 50—59 60—69 70—79 80—89

Возраст, годы

Аденома ПЖРПЖ

Рис. 3. Распределение исследуемых групп пациентов по возрасту (p>0,05)

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

040—49 50—59 60—69 70—79 ≥80

Возраст, годы

Аденома ПЖ

РПЖ

Полученные данные вызвали у нас интерес: где

чаще встречаются РПЖ и ПИН ВС — в общей груп-

пе мужчин с подозрением на РПЖ или у пациентов

с микоплазменной инфекцией, также с подозрени-

ем на РПЖ.

На рис. 4 представлена частота встречаемости

случаев РПЖ и ПИН ВС у пациентов общей группы

с подозрением на эти заболевания и в группе с теми

же подозрениями, но с общей микоплазменной ин-

фекцией.

Как показано на рис. 4, частота развития ПИН

ВС и РПЖ (n=21) у пациентов с выделенной ДНК

микоплазм (n=26) составила 80,8%, тогда как в об-

щей группе — 63%. Частота встречаемости ПИН ВС

и РПЖ у больных с выделенной ДНК микоплазм до-

стоверно выше, чем в группе пациентов без мико-

плазмы (p=0,031).

На рис. 5 представлена частота встречаемости

РПЖ и ПИН ВС у пациентов общей группы с подо-

зрением на эти заболевания и в группе с теми же по-

дозрениями, но с наличием Mycoplasma hominis.

На рис. 5 видно, что частота развития ПИН ВС

и РПЖ (n=16) у больных с выделенной ДНК

Mycoplasma hominis (n=19) составляет 84,2%, что до-

стоверно выше, чем в группе пациентов без нее

(p=0,033).

Достоверных различий по частоте встречаемо-

сти ПИН ВС и РПЖ между больными с выделенной

ДНК Mycoplasma genitalium (71,4%) и общей груп-

пой пациентов (63%) не было, p=0,05 (рис. 6).

Следует отметить, что из 21 больного с мико-

плазменной инфекцией и РПЖ у 16 выявлена

Mycoplasma hominis. Среди пациентов с верифици-

рованным РПЖ и ПИН ВС Mycoplasma hominis

встречалась чаще (в 20% случаев), чем Mycoplasma

genitalium (6,2%), что и привлекло в дальнейшем на-

ше более пристальное внимание именно к этому па-

тогену.

Благодаря применению более современного

метода количественной диагностики Real-time-ПЦР

123 пациентам с подозрением на РПЖ кроме основ-

ных столбиков ткани ПЖ, направленных на морфо-

логическое исследование, ДНК Mycoplasma hominis

определяли в двух дополнительных.

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы

35

Таблица 3. Д о л я п о л о ж и т е л ь н ы х п р о б б и о п т а т о в , п р о а н а л и з и р о в а н н ы х м е т о д о м П Ц Р н а н а л и ч и е с п е ц и ф и ч е с к и х ф р а г м е н т о в г е н о м а м и к о п л а з м

ДиагнозЧисло пациентов Количество положительных проб на:

(биоптаты) Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium ДНК микоплазм

Хронический простатит, аденома ПЖ, ПИН НС 46 3 (6,5) 2 (4,3) 5 (10,8)

ПИН ВС, аденокарцинома ПЖ 81 16 (20) 5 (6,2) 21 (26,2)

Всего… 127 19 (15) 7 (5,5) 26 (20,5)

Примечание. Здесь и в табл. 4 в скобках — процент.

Рис. 5. Частота встречаемости ПИН ВС и аденокарциномы ПЖ у пациентов с выделенной

ДНК Mycoplasma hominis и ее отсутствием

100908070605040302010

0Нет Есть

ДНК Mycoplasma hominis

Час

тота

, %

Рис. 6. Чaстота ПИН ВС и аденокарциномы простаты у пациентов с выделенной

ДНК Mycoplasma genitalium и ее отсутствием

100908070605040302010

0Нет ЕстьДНК Mycoplasma genitalium

Час

тота

, %

Рис. 4. Чaстота встречаемости ПИН ВС и аденокарциномы ПЖ у пациентов с выделенной

ДНК Mycoplasma и ее отсутствием

100908070605040302010

0Нет Есть

ДНК MycoplasmaЧ

асто

та,

%

В это исследование вошли 123 пациента (60 —

с хроническим простатитом, аденомой ПЖ и ПИН

НС и 63 — с ПИН ВС и аденокарциномой ПЖ).

В табл. 4 представлены распределение мужчин по

группам и частота встречаемости

у них Mycoplasma hominis.

В результате частота встре-

чаемости ПИН ВС и РПЖ (n=34)

у пациентов с выделенной ДНК

Mycoplasma hominis (n=46) соста-

вила 73,9%. Частота развития

ПИН ВС и РПЖ у пациентов

с выделенной ДНК Mycoplasma

hominis достоверно выше, чем

в группе пациентов без

Mycoplasma hominis, p<0,001 (рис. 7).

ЗаключениеТаким образом, по результатам проведенного

исследования установлена достоверно большая

корреляция по частоте встречаемости ПИН ВС

и РПЖ у больных с микоплазменной инфекцией

ПЖ, чем в общей группе пациентов с подозрением

на РПЖ. Это показано в исследовании как мето-

дом ПЦР, так и Real-time-ПЦР. Подтвержден сам

факт наличия, персистенции и повреждающего

действия данной инфекции в ткани перифериче-

ской зоны ПЖ, что ранее никем не было установ-

лено и подвергалось сомнению. Имеющиеся дан-

ные литературы об эрадикации вирусной и бакте-

риальной инфекции из организма человека как

о методе профилактики некоторых раковых забо-

леваний заставляют нас задуматься также и в отно-

шении микоплазменной инфекции. Однако это

вопрос дальнейших клинических и молекулярно-

биологических исследований.

Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

36

1. Wagenlehner F.M., Elkahwaji J.E.,

Algaba F. et al. The role of inflammation

and infection in the pathogenesis of

prostate carcinoma. BJU Int

2007;100(4):733—7.

2. May M., Kalisch R., Hoschke B. et al.

Detection of papillomavirus DNA in the

prostate: a virus with underestimated clini-

cal relevance? Urologe 2008;47(7):846—52.

3. Balis V., Sourvinos G., Soulitzis N. et al.

Prevalence of BK virus and human papillo-

mavirus in human prostate cancer. Int J

Biol Markers. 2007;22(4):245—51.

4. Baron E.J., Peterson L.R.,

Finegold S.M. genital and sexually trans-

mitted pathogens. In: Bailey and Scott’s

Diagnostic Microbiology. 9th ed.

C.V. Mosby Co., St. Louis, MO, 1994.

5. Waites K.B., Taylor-Robinson D.

Mycoplasma and Ureaplasma, in manual

of clinical microbiology. P.R. Murray et al.,

eds. American Society for Microbiology

Press, 1999. p. 782—94.

6. Прилепская В.Н., Кисина В.И.,

Соколовский Е.В. К вопросу о роли

микоплазм в урогенитальной

патологии. Гинекология 2007;9(1):31—8.

7. Arya O.P., Tong C.Y., Hart C.A. et al.

Is Mycoplasma hominis a vaginal

pathogen? Sex Transm Infect

2001;77(1):58—62.

8. Бенькович А.С. Инфекции,

вызываемые Mycoplasma genitalium:

клинические проявления, особенности

диагностики и терапии. Клин дерматол

венерол 2008;3:61—2.

9. Sexually transmitted diseases treatment

guidelines 2002. Centers for Disease

Control and Prevention. MMWR Recomm

Rep 2002;51(RR—6):1.

10. Taylor-Robinson D. Infections due to

species of Mycoplasma and Ureaplasma: an

update. Clin Infect Dis 1996;23:671.

11. Остроумов О.А. Влияние

хламидийной и микоплазменной

инфекции на развитие

неблагоприятных исходов

беременности. Акт вопр акуш гинекол

2001—2002;1(1).

12. Horowitz J., Horowitz S., Mazor M.

et al. Ureaplasma urealyticum cervical col-

onization as a marker for pregnancy com-

plications. Int J Gynaecol Obstet

1995;48:15—9.

13. Calleri L.F., Taccani C., Porcelli A.

Ureaplasma urealyticum vaginosis and pre-

mature rupture of membranes. What is its

role? Minerva Ginecol 2000;52:49—58.

14. Donders G.C., Van Bulck B., Caudron

J. et al. Relationship of bacterial vaginosis

and mycoplasmas to the risk of sponta-

neous abortion. Am J Obstet Gynecol

2000;183:431—7.

Литература

Таблица 4. И с с л е д о в а н и е м е т о д о м R e a l - t i m e - П Ц Р б и о п т а т о в т к а н и П Ж н а н а л и ч и е с п е ц и ф и ч е с к и хф р а г м е н т о в г е н о м а M y c o p l a s m a h o m i n i s

ДиагнозЧисло

пациентов положительных проб на Mycoplasma hominis

ПИН НС 60 12 (20)

ПИН ВС, аденокарцинома ПЖ 63 34 (54)

Всего… 123 46 (37)

Рис. 7. Частота встречаемости ПИН ВС и аденокарциномы ПЖ у пациентов с выделенной

ДНК Mycoplasma hominis и ее отсутствием (метод Real-time-ПЦР)

100908070605040302010

0Нет Есть

ДНК Mycoplasma hominis

Час

тота

, %

Несмотря на агрессивный хирургический

подход к лечению больных клинически локализо-

ванным и местно-распространенным раком пред-

стательной железы (РПЖ), в 1/3 случаев в течение

10 лет после выполнения радикальной простатэк-

томии (РПЭ) развиваются биохимические реци-

дивы [1]. В связи с этим одним из важнейших во-

просов является выделение пациентов с высоким

риском прогрессирования заболевания, которым

показано проведение адъювантного лечения с це-

лью улучшения отдаленных результатов. В настоя-

щее время наиболее часто в качестве факторов

прогноза развития рецидива РПЖ после осущест-

вления РПЭ используют такие морфологические

характеристики, как категории рТ и pN, показа-

тель Глисона, опухолевую инвазию семенных пу-

зырьков и наличие опухолевых клеток по краю

разреза [2]. Данные, касающиеся частоты встреча-

емости и прогностической значимости распро-

странения опухоли по ходу нервных волокон, кро-

веносных и лимфатических сосудов, варьируют

в разных сериях наблюдений. В представленной

работе проведен анализ собственных данных от-

носительно влияния микрососудистой и перинев-

ральной инвазии на риск биохимического рециди-

вирования РПЖ после РПЭ.

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы

37

Прогностическое значение периневральной и ангиолимфатической инвазии у больных

раком предстательной железы pT1—4N0—1M0, подвергнутых радикальной простатэктомии

В.Б. Матвеев, М.И. Волкова, А.А. Митин, В.Д. ЕрмиловаГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

PROGNOSTIC VALUE OF MICROVASCULAR AND PERINEURAL INVASION IN PATIENTS WITH PROSTATE CANCER PT1-4N0-1M0 WHO UNDERWENT RADICAL PROSTATECTOMY

V.B. Matveev, M.I. Volkova, A.A. Mitin, V.D. ErmilovaN.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Objective: to evaluate the prognostic value of microvascular and perineural invasion on radical prostatectomy specimens in prostate cancer

patients.

Subjects: 144 patients with prostate cancer pT1-4N0-1M0 underwent radical prostatectomy at the Cancer Center in 1997 to 2008. The

median age was 60.0±6.4 (43—73) years. The median preoperative PSA level was 10.4±13.7 (0.8—95.7) ng/ml (PSA<10 ng/ml; n = 67

(46.5%), PSA ≥10 ng/ml; n = 77 (53.5%). Histological study verified adenocarcinoma in all specimens. The median Gleason score was

6.0±1.4 (Gleason score <7; n = 112 (77.8%), Gleason score ≥7; n = 32 (22.2%)). Extracapsular tumor extension was revealed in 47

(32.6%), seminal vesicle invasion in 13 (9.0%), regional lymph node metastases in 9 (6.3%), positive margin in 9 (6.3%), microvascular

invasion in 58 (40.3%), perineural invasion in 61 (42.4%) of the 144 cases. The median follow-up was 36.6±15.2 months.

Results: microvascular invasion was associated with an increase of Gleason score≥7 rate from 15.1 to 32.8% (p=0.015), extracapsular

extension rate from 17.4 to 55.2% (p<0.0001), seminal vesicle invasion rate from 1.2 to 20.7% (p<0.0001) and category N+ rate from 3.5

to 10.3% (p=0.095). Perineural invasion was associated with an increase of extracapsular extension rate from 19.3 to 50.8% (p<0.0001)

and seminal vesicle invasion rate from 0.0 to 21.3% (p<0.0001). Microvascular and perineural invasion did not influence positive margin

rate (p>0.05). Prostate cancer recurrence developed in 19 (13.2%) of the 144 patients. Relapses were registered more frequently in patients

with microvascular (from 8.1 to 20.7% respectively, p=0.028) and perineural (from 8.4 to 19.7% respectively; p=0.043) invasion. Five-year

overall, specific and PSA recurrence-free survival in a group of 144 patients was 97.6, 98.3, and 82.1%, respectively. Microvascular inva-

sion significantly decreased 5-year PSA recurrence-free survival from 90.0 to 66.8% (p=0.050), but this difference did not translate into a

statistically significant reduction in overall (98.8 and 96.0%, respectively, p=0.812) and specific (100.0 and 96.0% respectively, p=0.251)

survival. Perineural invasion was associated with a significant decrease in 5-year PSA recurrence-free survival from 92.4 to 68.2%

(p=0.045). Overall (100.0% and 94.1% respectively, p=0.090) and specific (100.0% and 95.7% respectively, p=0.217) survival differences

between the groups without and with perineural invasion did not reach statistical significance.

Conclusion: microvascular and perineural invasion is associated with the worst pathological findings in prostatectomy specimens, higher

recurrence rate and lower PSA recurrence-free survival in patients with prostate cancer pT1-4N0-1M0.

Key words: prostate cancer, radical prostatectomy, perineural and microvascular invasion, recurrence development, overall and specific sur-

vival.

Материалы и методыВ исследование включены медицинские дан-

ные 144 больных клинически локализованным

и местно-распространенным РПЖ, подвергнутых

РПЭ в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в пери-

од с 1997 по 2008 г. Все вмешательства выполнены

одним хирургом. Медиана возраста пациентов со-

ставила 60±6,4 (43—73) года. Медиана сыворо-

точной концентрации простатического специфи-

ческого антигена (ПСА) до лечения равнялась

10,4±13,7 (0,8—95,7) нг/мл: <10 нг/мл — 67

(46,5%), ≥10 нг/мл — 77 (53,5%) случаев. На осно-

вании клинических данных категория сТ расце-

нена как сТ1 у 35 (24,3%), сТ2 — у 98 (68,1%)

сТ3 — у 11 (7,6%) больных. У 1 (0,7%) пациента

заподозрено наличие метастаза в регионарном

лимфоузле — ЛУ (сN1). Отдаленных метастазов

не выявлено ни в одном наблюдении. Всем боль-

ным до лечения выполнена многоточковая транс-

ректальная биопсия предстательной железы (ПЖ)

под ультразвуковым (УЗ) наведением. Во всех

случаях верифицирована аденокарцинома. Меди-

ана биопсийного показателя Глисона составила

3±0,6 + 3±0,7 = 6±1,2: <7 — 113 (78,5%), ≥7 — 31

(21,5%) случай.

Всем больным выполнена позадилонная РПЭ,

включавшая двустороннюю тазовую лимфодиссек-

цию и моноблочное удаление ПЖ с семенными пу-

зырьками и парапростатической клетчаткой. Сосу-

дисто-нервные пучки сохранены у 62 (43,1%) паци-

ентов: с одной стороны — у 11 (7,6%), с обеих сто-

рон — у 51 (35,4%), шейка мочевого пузыря — в 71

(49,3%) случае. Гистологическое исследование всех

удаленных препаратов выполнено одним морфоло-

гом. Медиана наблюдения за больными составила

36,6±15,2 мес.

Для статистической обработки все данные

о пациентах и результатах их лечения формализо-

ваны с помощью разработанного кодификатора

и внесены в базу данных, созданную на основе

электронных таблиц EXCEL. Статистический ана-

лиз полученных результатов проводили с помо-

щью известных статистических методов при ис-

пользовании блока статистических программ

SPSS 13.0 for Windows. Продолжительность жизни

оценивали с первого дня лечения РПЖ до послед-

него дня наблюдения или смерти. Биохимическим

рецидивом у оперированных больных считали по-

явление определяемого показателя ПСА (≥0,2

нг/мл). Выживаемость оценивали по методу Ка-

плана — Майера, различия выживаемости опреде-

ляли с помощью log-rank-теста. Для выявления

прогностически значимых для выживаемости фа-

кторов использовали одно- и многофакторный ре-

грессионный анализ Кокса, для оценки связи пе-

ременных — ранговую корреляцию по Кендалу.

Достоверность различий между количественными

показателями вычисляли по критерию t Стьюден-

та для нормально распределенных величин или по

непараметрическому критерию Манна — Уитни.

Для сравнения качественных параметров приме-

няли точный критерий Фишера и χ2 с учетом непа-

раметрических данных и нормального распределе-

ния Пуассона. Различия признавали значимыми

при p<0,05.

РезультатыПри гистологическом исследовании во всех

препаратах подтверждено наличие аденокарцино-

мы. Медиана операционного показателя Глисона

составила 2±0,7 + 3±0,8 = 6±1,4: <7 — 112 (77,8%)

случаев, ≥7 — 32 (22,2%). Прорастание капсулы

ПЖ выявлено в 47 (32,6%), рТ3 — 37 (25,7%), рТ4 —

10 (6,9%); инвазия в семенные пузырьки — в 13

(9%), метастазы в регионарные ЛУ — в 9 (6,3%),

опухолевые клетки по краю хирургического разре-

за — в 9 (6,3%), ангиолимфатическая инвазия —

в 58 (40,3%), периневральная инвазия — в 61

(42,4%) из 144 случаев.

Сочетание ангиолимфатической и перинев-

ральной инвазии диагностировано в 45 (31,3%),

только ангиолимфатическая инвазия — в 13 (9%),

только периневральная инвазия — в 16 (11,1%) из

144 препаратов. Отмечена строгая корреляция меж-

ду развитием ангиолимфатической и периневраль-

ной инвазии (τ=0,585, р<0,0001).

Корреляция уровня ПСА до лечения и ангио-

лимфатической инвазии в препарате отсутствует

(τ=0,056, р=0,414). Наличие ангиолимфатической

инвазии ассоциировано с достоверным увеличени-

ем частоты выявления показателя Глисона ≥7

(р=0,015), экстракапсулярной опухолевой экстен-

зии (р<0,0001), инвазии семенных пузырьков

(р<0,0001), а также тенденцией к повышению риска

развития метастазов в регионарные ЛУ (р=0,095).

Не обнаружено влияния данного фактора на риск

оставления опухолевых клеток по краю хирургиче-

ского разреза, р=0,8 (табл. 1).

Корреляция уровня ПСА до лечения и пери-

невральной инвазии отсутствует (τ=0,069,

р=0,409). При наличии периневральной инвазии

отмечено увеличение частоты прорастания капсу-

лы железы опухолью (р<0,0001) и инвазии семен-

ных пузырьков (р<0,0001). Зафиксировано повы-

шение риска увеличения категории рN+ с 4,8 до

8,2%, а также вероятности выявления показателя

Глисона ≥7 с 19,3 до 26,2% при распространении

опухоли по ходу нервных волокон, однако разни-

ца результатов между группами не достигла стати-

стической достоверности. Влияния периневраль-

ной инвазии на частоту положительного хирурги-

Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

38

ческого края не отмечено,

р=0,182 (табл. 2).

Рецидив РПЖ зарегистри-

рован у 19 (13,2%) из 144 боль-

ных: ПСА-рецидив — у 10 (6,9%),

местный рецидив — у 7 (4,9%),

метастазы — у 2 (1,4%). Наблюда-

лось достоверное увеличение час-

тоты развития рецидивов заболе-

вания при наличии ангиолимфа-

тической (р=0,028) и перинев-

ральной (р=0,043) инвазии

(табл. 3).

Из 144 больных, включен-

ных в исследование, 142 (98,6%)

живы: 128 (88,9%) — без призна-

ков болезни, 10 (6,9%) — с ПСА-

рецидивом, 4 (2,8%) — с клини-

ческим рецидивом; 2 (1,4%)

умерли: 1 (0,7%) — от прогресси-

рования РПЖ, 1 (0,7%) — от ос-

ложнений лечения.

Пятилетняя общая, специ-

фическая выживаемость и выжи-

ваемость без ПСА-рецидива

в группе из 144 пациентов соста-

вили 97,6, 98,3 и 82,1% соответст-

венно.

Ангиолимфатическая инва-

зия достоверно снижала 5-лет-

нюю выживаемость без ПСА-ре-

цидива с 90 до 66,8%, р=0,05

(рис. 1), что не транслировалось

в статистически значимое умень-

шение общей (98,8 и 96% соот-

ветственно, р=0,812) и специфи-

ческой (100 и 96%, р=0,251) вы-

живаемости.

Периневральная инвазия

ассоциирована с достоверным

уменьшением 5-летней выжива-

емости без ПСА-рецидива с 92,4

до 68,2%, р=0,045 (рис. 2); раз-

ница общей (100 и 94,1%,

р=0,090) и специфической (100

и 95,7% соответственно,

р=0,217) выживаемости в груп-

пах пациентов без/с распростра-

нением опухоли по ходу нервных

волокон не достигла статистиче-

ской значимости.

Другими факторами благо-

приятного прогноза выживаемо-

сти без ПСА-рецидива в однофа-

кторном анализе оказались ис-

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы

39

Таблица 1. Частота выявления патоморфологических признаковопухоли в зависимости от наличия ангиолимфатическойинвазии в операционных образцах больных РПЖ рТ1—4N0—1М0, подвергнутых РПЭ

ПризнакАнгиолимфатическая инвазия

pнет (n=86) есть (n=58)

Прорастание капсулы: <0,0001есть (n=47) 15 (17,4) 32 (55,2)нет (n=97) 71 (82,6) 26 (44,8)

Инвазия семенных пузырьков: <0,0001есть (n=13) 1 (1,2) 12 (20,7)нет (n=131) 85 (98,8) 46 (79,3)

рN0 (n=135) 83 (96,5) 52 (89,7) 0,095pN1 (n=9) 3 (3,5) 6 (10,3)

Сумма Глисона: 0,015<7 (n=112) 73 (84,9) 39 (67,2)≥7 (n=32) 13 (15,1) 19 (32,8)

Положительный край: 0,8есть (n=9) 9 (10,5) 0 (0)нет (n=135) 77 (89,5) 58 (100)

Примечание. Здесь и далее представлено число больных (в скобках — процент).

Таблица 2. Частота выявления патоморфологических признаковопухоли в зависимости от наличия периневральнойинвазии в операционных образцах больных РПЖрТ1—4N0—1М0, подвергнутых РПЭ

ПризнакПериневральная инвазия

pнет (n=83) есть (n=61)

Прорастание капсулы: <0,0001есть (n=47) 16 (19,3) 31 (50,8)нет (n=97) 67 (80,7) 30 (49,2)

Инвазия семенных пузырьков: <0,0001есть (n=13) 0 (0) 13 (21,3)нет (n=131) 83 (100) 48 (78,7)

рN0 (n=135) 79 (95,2) 56 (91,8) 0,313pN1 (n=9) 4 (4,8) 5 (8,2)

Сумма Глисона: 0,215<7 (n=112) 67 (80,7) 45 (73,8)≥7 (n=32) 16 (19,3) 16 (26,2)

Положительный край: 0,182есть (n=9) 7 (8,4) 2 (3,3)нет (n=135) 76 (91,6) 59 (96,7)

Таблица 3. Ч а с т о т а р е ц и д и в о в р а к а п р о с т а т ы p T 1 — 4 N 0 — 1 M 0п о с л е р а д и к а л ь н о й п р о с т а т э к т о м и и в з а в и с и м о с т и о т а н г и о л и м ф а т и ч е с к о й и п е р и н е в р а л ь н о й и н в а з и и

ГруппаРецидив

рнет (n=125) есть (n=19)

Ангиолимфатическая инвазия: 0,028есть (n=58) 46 (79,3) 12 (20,7)нет (n=86) 79 (91,9) 7 (8,1)

Периневральная инвазия: 0,043есть (n=61) 49 (80,3) 12 (19,7)нет (n=83) 76 (91,6) 7 (8,4)

ходный уровень ПСА <10 нг/мл (р=0,013), био-

псийный (р=0,003) и операционный показатели

Глисона <7 (р<0,0001), сТ < T3 (р=0,018), pT < T3

(р=0,009) и отсутствие инвазии семенных пузырь-

ков (р<0,0001).

В многофакторном анализе единственным не-

зависимым фактором прогноза выживаемости без

ПСА-рецидива являлся операционный показатель

Глисона (р=0,001).

ОбсуждениеВ представленное исследование вошли 144

больных РПЖ T1—4N0—1M0, которым РПЭ была

выполнена одним хирургом, а исследование уда-

ленных препаратов — одним морфологом. Это

в определенной степени служит залогом единооб-

разия оценки ангиолимфатической и перинев-

ральной инвазии. В большинстве крупных иссле-

дований, посвященных данному вопросу, опера-

ции выполнялись несколькими хирургами, а ин-

терпретация морфологической картины проводи-

лась разными патологами, что могло повлиять на

результаты анализа.

Мы выявили наличие ангиолимфатической

инвазии в 40,3% случаев. В других сериях этот по-

казатель колеблется от 5 до 53% [3—9]. Столь зна-

чительный разброс данных может быть обуслов-

лен как разницей в интерпретации морфологиче-

ской картины, так и разнородностью групп на-

блюдений. Так, в исследованиях, включивших па-

циентов с локализованными опухолями, частота

развития ангиолимфатической инвазии ниже

и составляет 5—14% [5, 10], тогда как при анализе

препаратов больных местно-распространенным

РПЖ частота встречаемости роста опухоли по

кровеносным и лимфатическим сосудам достига-

ет 35—53% [4, 7].

Периневральная инвазия обнаружена в 42,4%

из 144 наших препаратов. Другие исследователи ука-

зывают на более высокую частоту развития роста

опухоли по ходу нервных волокон, достигающую

75—90% [11, 12].

В нашей работе сочетание ангиолимфатиче-

ской и периневральной инвазии диагностировано

в 31,3% случаев, тогда как только ангиолимфати-

ческая инвазия выявлена лишь в 9%, а только пе-

риневральная инвазия — в 11,1% препаратов. На-

ми зафиксировано наличие строгой корреляции

между развитием ангиолимфатической и пери-

невральной инвазии аденокарциномы ПЖ, что

может свидетельствовать о единстве данных на-

правлений туморогенеза при аденокарциноме

простаты.

M.K. Ferrari и соавт. [13] обнаружили повы-

шение частоты развития роста опухоли по ходу

микрососудов при увеличении исходного уровня

ПСА. А. Antunes и соавт. [10] также отметили, что

вероятность развития васкулярной инвазии при

содержании ПСА ≥20 нг/мл возрастает в 6,5 раза.

Вопреки ожиданиям мы не выявили подобной за-

кономерности. Также нами не отмечено увеличе-

ния риска возникновения периневральной инва-

зии по мере повышения концентрации ПСА до

лечения.

Ангиогенез играет важную роль в опухолевой

прогрессии и метастазировании. Вероятно, это

объясняет факт корреляции сосудистой инвазии

с другими общепринятыми неблагоприятными

патоморфологическими факторами прогноза.

Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

40

Рис. 1. Выживаемость без ПСА-рецидива больных РПЖ pT1—4N0—1M0, подвергнутых РПЭ,

в зависимости от наличия ангиолимфатической инвазии

Вы

жи

вае

мо

сть

без

ПС

А-р

еци

ди

ва,

%

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

0 20 40 60 80 100 120Время, мес

Ангиолимфатическая инвазия

нетестьПСА-рецидивПСА-рецидив

Рис. 2. Выживаемость без ПСА-рецидива больных РПЖ pT1—4N0—1M0, подвергнутых РПЭ, в зависимости от наличия периневральной инвазии

Вы

жи

вае

мо

сть

без

ПС

А-р

еци

ди

ва,

%

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

0 20 40 60 80 100 120Время, мес

Периневральная инвазия

нетестьПСА-рецидивПСА-рецидив

p=0,050 p=0,045

По нашим данным, наличие ангиолимфатической

инвазии ассоциировано с достоверным увеличе-

нием частоты выявления показателя Глисона ≥7

с 15,1 до 32,8% (р=0,015), экстракапсулярной опу-

холевой экстензии — с 17,4 до 55,2% (р<0,0001),

инвазии семенных пузырьков — с 1,2 до 20,7%

(р<0,0001) и тенденцией к повышению риска раз-

вития метастазов в регионарные ЛУ с 3,5 до 10,3%

(р=0,095). Аналогично в серии из 620 наблюдений

васкулярная инвазия коррелировала с высокой

суммой баллов по шкале Глисона, экстракапсу-

лярной экстензией и инвазией в семенные пу-

зырьки [13].

В исследовании А. de la Taille и соавт. [8],

включившем 241 пациента, отмечено повышение

риска выявления суммы Глисона ≥7 до 93%, кате-

гории рТ3 — до 67% и инвазии в семенные пу-

зырьки — до 23% при наличии микрососудистой

инвазии. По данным S.F. Shariat и соавт. [9], раз-

витие ангиолимфатической инвазии ассоциирова-

но с увеличением частоты поражения регионар-

ных ЛУ.

Согласно современным теориям, перинев-

ральная инвазия является ключевым процессом,

приводящим к экстрапростатической экстензии

аденокарциномы. Биологические механизмы

и функциональное значение этого явления под-

тверждаются генетическими исследованиями in

vitro, а также в ткани РПЖ человека, распростра-

няющейся по нервным волокнам [14]. По нашим

данным, развитие периневральной инвазии при-

водит к увеличению частоты прорастания капсулы

железы опухолью с 19,3 до 50,8% (р<0,0001) и ин-

вазии семенных пузырьков — с 0 до 21,3%

(р<0,0001). Это подтверждает и исследование

F. Özcan [15], в котором рост опухоли по ходу нер-

вных волокон строго коррелирует с патологиче-

ской стадией и истинным показателем Глисона.

По данным A. Villers и соавт. [16] (1989), в 50%

препаратов простаты с периневральной инвазией

обнаруживается экстрапростатическая экстензия

опухоли.

Ряд авторов отмечают увеличение риска воз-

никновения положительного хирургического края

у больных с ангиолимфатической [13] и перинев-

ральной [15] инвазией. Нам не удалось выявить

зависимости риска оставления опухолевых клеток

по краю хирургического разреза от распростране-

ния опухоли по ходу микрососудов и нервных

стволов. Это может быть связано с низкой (6,3%)

частотой положительного хирургического края

в нашей серии.

Так же как и в абсолютном большинстве ис-

следований [5, 10, 15], в нашей серии наблюдений

факторами благоприятного прогноза выживаемо-

сти без ПСА-рецидива оказались исходный уро-

вень ПСА <10 нг/мл (р=0,013), биопсийный

(р=0,003) и операционный показатели Глисона <7

(р<0,0001), сТ < T3 (р=0,018), pT < T3 (р=0,009)

и отсутствие инвазии семенных пузырьков

(р<0,0001).

Многие авторы считают ангиолимфатиче-

скую и периневральную инвазию факторами про-

гноза развития ПСА-рецидива после РПЭ [3—8,

10, 11]. По нашим данным, микрососудистая ин-

вазия достоверно снижает 5-летнюю выживае-

мость без возникновения ПСА-рецидива с 90 до

66,8% (р=0,050). В исследовании А. de la Taille

и соавт. [8], включившем 241 пациента, выживае-

мость без развития ПСА-рецидива у больных с со-

судистой инвазией также была значительно мень-

ше, чем в группе, не имевшей данного фактора ри-

ска (30,1 и 92,5% соответственно, р=0,0001). Это

согласуется с данными М. May и соавт. [17] (2006),

в серии наблюдений которых (n=412) данные по-

казатели составили 38,3 и 87,3% соответственно

(р<0,001). В работе C.M. Herman и соавт. [7] в те-

чение 5 лет после выполнения РПЭ развитие био-

химического рецидива было зарегистрировано

у 45 и 21% пациентов с микрососудистой инвазией

и без нее.

Несмотря на то что большинство авторов отме-

чают прогностическое значение ангиолимфатиче-

ской инвазии, в ряде исследований, в том числе —

в нашей серии наблюдений, данный признак явля-

ется независимым фактором прогноза развития

ПСА-рецидива только в однофакторном анализе [3,

9], тогда как некоторым исследователям удалось

подтвердить его значимость в многофакторном ана-

лизе [7, 8, 18].

В серии наблюдений L. Cheng и соавт. [19]

ангиолимфатическая инвазия являлась значимым

фактором прогноза не только выживаемости без

возникновения ПСА-рецидива (отношение рис-

ков — ОР 1,6, 95% доверительный интервал — ДИ

1,12—2,38, р=0,01), но и специфической выживае-

мости (ОР 2,75, 95% ДИ 1,04—2,28, р=0,041). Пя-

тилетняя специфическая выживаемость больных

с/без распространения опухоли по микрососудам

в данном исследовании составила 90 и 98% соот-

ветственно (р<0,001) [19]. Так же как и в большин-

стве опубликованных работ, несмотря на некото-

рое уменьшение специфической выживаемости

наших больных, имевших ангиолимфатическую

инвазию, разница результатов с группой с отсутст-

вием данного признака не достигла статистиче-

ской значимости (100 и 96% соответственно,

р=0,251).

Нами установлено, периневральная инвазия

ассоциирована с достоверным уменьшением

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы

41

5-летней выживаемости без развития ПСА-реци-

дива с 92,4 до 68,2% (р=0,045). Аналогично в ис-

следовании N. Maru [11] (2001) данный признак

приводил к снижению 5-летней выживаемости без

признаков прогрессирования с 94±2 до 70±3%

(р<0,001). F. Özcan [15] (2001) отметил уменьшение

медианы времени до прогрессирования при появ-

лении периневральной инвазии с 73 до 56 мес

(р<0,001).

Некоторые авторы считают, что на риск разви-

тия ПСА-рецидива влияют некоторые параметры

периневральной инвазии. Так, в исследовании

N. Maru [11] прогностически значимой являлась

опухолевая экстензия размером >0,25 мм в попереч-

ном сечении (p<0,001). Напротив, A.D. Merrilees

и соавт. [12] не подтвердили предикторных свойств

диаметра и плотности периневральной инвазии

в отношении развития рецидива РПЖ после хирур-

гического лечения [12].

Таким образом, частота выявляемости ангио-

лимфатической и периневральной инвазии в пре-

паратах больных РПЖ T1—4N0—1M0, подверг-

нутых РПЭ, составляет 40,3 и 42,4% соответст-

венно. Установлено наличие строгой корреляции

между ростом аденокарциномы по ходу крове-

носных, лимфатических сосудов и нервных воло-

кон. Наличие ангиолимфатической инвазии ас-

социировано с достоверным увеличением часто-

ты выявления показателя Глисона ≥7, категории

рТ > Т2, инвазии семенных пузырьков, тенден-

цией к повышению частоты категории рN+. Пе-

риневральная инвазия приводит к увеличению

риска категории рТ > Т2 и инвазии семенных пу-

зырьков. Зарегистрировано достоверное увеличе-

ние частоты развития рецидивов заболевания

при наличии ангиолимфатической и перинев-

ральной инвазии. По данным однофакторного

анализа, ангиолимфатическая инвазия достовер-

но снижает 5-летнюю выживаемость без возник-

новения ПСА-рецидива с 90 до 66,8% (р=0,050),

периневральная инвазия — с 92,4 до 68,2% соот-

ветственно (р=0,045). В многофакторном анализе

прогностическая значимость данных признаков

не подтверждена.

Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

42

1. Hull G.W., Rabbani F., Abbas F. et al.

Cancer control with radical prostatectomy

alone in 1,000 consecutive patients. J Urol

2002;167:528—34.

2. Mazzucchelli R., Santinelli A.,

Lopez-Beltran A. et al. Evaluation of prog-

nostic factors in radical prostatectomy

specimens with cancer. Urol Int

2002;68:209—15.

3. Bahnson R.R., Dresner S.M.,

Gooding W., Becich M.J. Incidence and

prognostic significance of lymphatic and

vascular invasion in radical prostatectomy

specimens. Prostate 1989;15:149—55.

4. Salomao D.R., Graham S.D.,

Bostwick D.G. Microvascular invasion in

prostate cancer correlates with pathologic

stage. Arch Pathol Lab Med

1995;119:1050—4.

5. McNeal J.E., Yemoto C.E. Significance

of demonstrable vascular space invasion for

the progression of prostatic adenocarcino-

ma. Am J Surg Pathol 1996;20:1351—60.

6. Van den Ouden D., Kranse R.,

Hop W.C. et al. Microvascular invasion in

prostate cancer: prognostic significance in

patients treated by radical prostatectomy

for clinically localized carcinoma. Urol Int

1998;60:17—24.

7. Herman C.M., Wilcox G.E.,

Kattan M.W. et al. Lymphovascular inva-

sion as a predictor of disease progression in

prostate cancer. Am J Surg Pathol

2000;24:859—63.

8. De la Taille A., Rubin M.A., Buttyan R.

et al. Is microvascular invasion on radical

prostatectomy specimens a useful predictor

of PSA recurrence for prostate cancer

patients? Eur Urol 2000;38:79—84.

9. Shariat S.F., Khoddami S.M.,

Saboorian H. et al. Lymphovascular inva-

sion is a pathological feature of biologically

aggressive disease in patients treated with

radical prostatectomy. J Urol

2004;171:1122—7.

10. Antunes A.A., Srougi M.,

Dall’oglio M.F. et al. Microvascular inva-

sion is an independent prognostic factor in

patients with prostate cancer treated with

radical prostatectomy. Int Braz J Urol

2006;32(6):668—75.

11. Maru N., Villers A., McNeal J.E. et al.

The role of perineural space invasion in the

local spread of prostatic adenocarcinoma. J

Urol 1989;142:763—8.

12. Merrilees A.D., Bethwaite P.B.,

Russell G.L. et al. Parameters of perineural

invasion in radical prostatectomy speci-

mens lack prognostic significance. Mod

Pathol 2008;21(9):1095—100.

13. Ferrari M.K., McNeal J.E.,

Malhotra S.M., Brooks J.D. Vascular inva-

sion predicts recurrence after radical

prostatectomy: stratification of risk based

on pathologic variables. Urology

2004;64(4):749—53.

14. Ayala G.E., Dai H., Ittmann M. et al.

Growth and survival mechanisms associat-

ed with perineural invasion in prostate can-

cer. Cancer Res 2004;64(17):6082—90.

15. Özcan F. Correlation of perineural

invasion on radical prostatectomy speci-

mens with other pathologic prognostic fac-

tors and PSA failure. Eur Urol

2001;40:308—12.

16. Villers A., McNeal J.E., Redwine E.A.

et al. The role of perineural space invasion

in the local spread of prostatic adenocarci-

noma. J Urol 1989;142:763—8.

17. May M., Kaufmann O.,

Hammermann F. et al. Prognostic impact

of lymphovascular invasion in radical

prostatectomy specimens. Br J Urol

2006;99(3):539—44.

18. Ito K., Nakashima J., Mukai M. et al.

Prognostic implication of microvascular

invasion in biochemical failure in patients

treated with radical prostatectomy. Urol Int

2003;70:297—302.

19. Cheng L., Jones T., Lin H. et al.

Lymphovascular invasion is an independent

prognostic factor in prostatic adenocarci-

noma. J Urol 2005;174(6):2181—5.

Литература

ВведениеРазработка лапароскопического подхода в ле-

чении рака предстательной железы (РПЖ) в раз-

ные периоды характеризовалась этапами накопле-

ния опыта, анализа результатов, разочарования,

переосмысления, совершенствования техники,

уточнения показаний и в итоге завершилась фор-

мированием современной концепции в определе-

нии места лапароскопического доступа в хирургии

локального РПЖ. История развития этого подхода

берет начало с 1991 г., когда W.W. Schuessler и соавт.

[1] впервые выполнили лапароскопическую ради-

кальную простатэктомию (ЛРПЭ). На этапе освое-

ния операция не получила широкого распростра-

нения ввиду технической сложности ее выполне-

ния. В 1997 г. теми же авторами был сделан вывод

о том, что лапароскопический подход не является

альтернативой открытой операции в лечении лока-

лизованного РПЖ из-за длительного времени про-

ведения вмешательства и чрезмерной технической

сложности [2].

Дальнейшее совершенствование технических

приемов в лапароскопии позволило B. Guillonnea

и соавт. в 1998 г. стандартизировать технику выпол-

нения трансперитонеальной антеградной ЛРПЭ,

в последующем названной техникой Montsouris, ко-

торая стала предпочтительно использоваться боль-

шинством хирургов [3, 4]. Эволюция ЛРПЭ предста-

влена в таблице.

Опыт, накопленный на сегодняшний день,

сделал ЛРПЭ реальной альтернативой открытой

хирургии [7], особенно в вопросах нервосбереже-

ния, когда прецизиозность диссекции крайне

важна, в чем лапароскопия имеет неоспоримые

преимущества. Важной составляющей этого выво-

да явилась эволюция в изучении анатомии пред-

стательной железы (ПЖ), произошедшей с мо-

мента описания P.C. Walsh и P.J. Donker [11]

в 1982 г. хирургической анатомии нервно-сосуди-

стых пучков с дальнейшим более точным понима-

нием особенностей расположения и строения

фасциальных слоев, нервно-сосудистых пучков

и функционально важных анатомических струк-

тур этой области. Уже в 2003 г. M. Menon и соавт.

[12] описали свой опыт выполнения робот-асси-

стированной простатэктомии и предположили,

что нервно-сосудистые пучки заключены в тре-

угольный туннель, сформированный из двух слоев

перипростатической фасции. Они установили, что

при выполнении нервосберегающей техники пе-

рипростатическая фасция должна рассекаться по

передней поверхности ПЖ параллельно нервно-

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы

43

Оптимизация техники лапароскопической нервосберегающей радикальной простатэктомии

В.А. Перепечай1, В.Л. Медведев2, С.Н. Димитриади1

1ФГУ Южный окружной медицинский центр ФМБА России, Ростов-на-Дону;2Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар

OPTIMIZATION OF LAPAROSCOPIC NERVE-SPARING RADICAL PROSTATECTOMY

V.A. Perepechay1, V.L. Medvedev2, S.N. Dimitriadi1

1Southern District Medical Center, Federal Biomedical Agency of Russia, Rostov-on-Don; 2Kuban State Medical University, Krasnodar

Objective: to determine the optimal technique of laparoscopic nerve-sparing radical prostatectomy (RPE).

Materials and methods. The PubMed database was used to examine matters on the anatomy of the prostate, its surrounding structures, and

different techniques of laporoscopic RPE (LRPE). This has led to the conclusion that the Brussels technique provides better results in nerve-

sparing at LRPE. In July 2008 to July 2009, 17 laparoscopic radical prostatectomies (15 patients underwent extrafascial prostatectomy, 2

patients had interfascial prostatectomy) were performed using the Brussels technique via transperitoneal approach; the results were prospec-

tively evaluated.

Results. The mean follow-up was 5.3 months so we cannot adequately assess the results now. The health status of the patients was evaluat-

ed using the questionnaires (International Continence Society and International Index of Erectile Function-5) filled in by them before and

after surgery. Four of 5 patients who had been followed up for more than 6 months were continent, 1 patient used 1 pad. Out of 2 patients

with a median follow-up of 2 months who had led a sexual life before surgery (International Index of Erectile Function-5 greater than 20

scores), erection was preserved in one patient after bilateral nerve-sparing prostatectomy and not preserved in the other after unilateral one.

Conclusion. Anterior approach to the prostate provides better control of the neurovascular bundles in the seminal vesicular region. The mod-

ified Brussels technique is more preferable in performing LRPE.

Key words: laparoscopic radical prostatectomy, nerve-sparing procedure, Brussels techniques, preserved potency

сосудистым пучкам. В 2004 г. K. Kiyoshima и со-

авт. [13] предложили выполнение широкой дис-

секции эндопельвикальной фасции (ЭФ) от лате-

ральных поверхностей ПЖ при нервосберегаю-

щей простатэктомии. Было выявлено, что нервно-

сосудистые пучки локализованы постлатерально

относительно ПЖ только в 48% случаев, в осталь-

ных 52% — они располагаются также по латераль-

ным поверхностям ПЖ.

Значительное достижение последних лет

в нашей стране — практически повсеместно поя-

вившаяся возможность раннего диагностирования

РПЖ благодаря внедрению мониторинга простат-

специфического антигена (ПСА) и выполнению

пункционной биопсии ПЖ. В создавшихся усло-

виях увеличивается число пациентов молодого

возраста, имеющих такую стадию болезни,

при которой можно абластично выполнить нер-

восберегающую операцию, сохранить эрекцию

и улучшить результаты континентности. Это, без-

условно, играет большую роль в полной социаль-

ной и медицинской реабилитации данной катего-

рии больных.

Принципиально важным моментом при ов-

ладении техники нервосберегающей методики вы-

полнения РПЭ (как открытой, так и лапароскопи-

ческой) является наличие у хирурга четкой ориен-

тации в фасциальных слоях таза. В основе различ-

ных техник диссекции ПЖ (с сохранением нерв-

но-сосудистых пучков и без него) в зависимости

от показаний заложен принцип фасциального вы-

деления ПЖ. Термины «экстра-», «интер-» и «инт-

рафасциальная» простатэктомия часто использу-

ют при описании различных техник диссекции

ПЖ без четкого описания анатомических струк-

тур. Ввиду того что в литературе разнится описа-

ние фасциальных слоев ПЖ и при этом использу-

ется различная терминология, полного понима-

ния анатомии структур, окружающих ПЖ, а сле-

довательно, и терминов «экстра-», «интер-» и «ин-

трафасциальная» диссекция среди основной мас-

сы урологов нет.

Материалы и методыНами изучен и систематизирован накоплен-

ный в литературе материал, касающийся хирургиче-

ской анатомии ПЖ, хирургических слоев диссекции

при РПЭ, различные подходы для выполнения

ЛРПЭ.

Фасция Денонвилье (ФД), состоящая эмбрио-

логически из 2 слоев, которые не дифференцируют-

ся интраоперационно, и ЭФ — это единое морфо-

эмбриологическое образование (рис. 1) [7, 14].

ФД распространяется от самой глубокой точ-

ки межпростаторектального перитонеального кар-

Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

44

Э в о л ю ц и я Л Р П Э

Год Автор Комментарии

1992 W.W. Schuessler и соавт. [1] Первый описанный случай выполнения ЛРПЭ (ретроградная техника, трансперитонеальный подход)

1993 L.R. Kavoussi и соавт. [5] Лапароскопическая диссекция семенных пузырьков при промежностной РПЭ

1997 W.W. Schuessler и соавт. [2] ЛРПЭ не является альтернативой открытой операции ввиду технической сложности вмешательства и длительного времени выполнения

1997 A. Rabboy и соавт. [6] На 2 случаях показали возможность выполнения экстраперитонеальной ЛРПЭ

1997 R. Gaston [7] Модифицировал технику лапароскопической ретровезикальной диссекции семенных пузырьков и семявыносящих протоков

1999 B. Guillonnea и соавт. [3] На основании принципов, описанных R. Gaston, выполнили трансперитонеальную ЛРПЭ, названную техникой Montsouris

2000 C.C. Abbou и соавт. [8] Представили схожую с техникой Montsouris ЛРПЭ

2001 J. Rassweiler и соавт. [9] Описали технику выполнения ретроградной ЛРПЭ (повторяющую этапы открытой РПЭ), названную техникой Heilbronn

2001 R. Bolens и соавт. [10] Стандартизировали технику проведения экстраперитонеальной ЛРПЭ на основывании собственного опыта выполнения операции трансперитонеальным доступом

Рис.1. Фасциальные слои ПЖ

Перипростатическаяфасция

ЭФ

ФД

ПЖ

Прямая кишка

Нервно-сосудистыйпучок

мана до тазового дна, где вплетается в ректо-урет-

ральную мышцу, которая исходит из переднелате-

ральных поверхностей прямой кишки и входит

в апоневротический центр промежности [15]. Зад-

него листка ФД не существует, а исследователи, ко-

торые его описывали, принимали за последний

собственную ректальную фасцию [16]. Мы придер-

живаемся теории о том, что ЭФ, которая покрыва-

ет ПЖ и мочевой пузырь (МП), формирует пубо-

простатические связки (ППС) за счет прикрепле-

ния к лонным костям. В соответствии с этим ППС

следует рассматривать как пубо-простато-пузыр-

ные [17].

Согласно современному пониманию хирур-

гической анатомии ПЖ при экстрафасциальной

простатэктомии, в препарат входят ПЖ, пери-

простатическая фасция, ЭФ и ФД. В процессе вы-

полнения экстрафасциальной простатэктомии

ЭФ рассекается латеральнее ПЖ с обнажением m.

levator ani, что позволяет выполнить широкую

диссекцию ПЖ с окружающими фасциями и нер-

вно-сосудистыми пучками. Подобная техника

операции не является нервосберегающей. При ин-

терфасциальной простатэктомии в препарат вхо-

дят только ПЖ и перипростатическая фасция. Та-

кая методика является нервосберегающей.

При интрафасциальной простатэктомии перипро-

статическая фасции, ЭФ и ФД не являются частью

препарата (нервосберегающая методика имеет

весьма ограниченные показания ввиду крайне вы-

сокого риска нарушения абластичности). Целесо-

образность выполнения интрафасциальной про-

статэктомии до сегодняшнего дня остается пред-

метом дискуссии.

В настоящее время в мире выделяют 4 основ-

ных принципа выполнения ЛРПЭ:

1) трансперитонеальная антеградная простат-

эктомия (техника Montsouris). Именно эта техника

неоднократно подробно описана и широко исполь-

зуется в мире, в том числе в России [3, 18—20];

2) трансперитонеальная ретроградная простат-

эктомия (техника Heilbronn). Технически при этой

методике воспроизводятся этапы стандартной поза-

дилонной РПЭ;

3) экстраперитонеальная антеградная простат-

эктомия (Брюссельская техника);

4) экстраперитонеальная ретроградная простат-

эктомия (модифицированная техника Heilbronn).

На основании современных данных о фасци-

альном принципе диссекции ПЖ в качестве этапа

освоения нового подхода в выполнении нервосбе-

регающей ЛРПЭ нами применена Брюссельская

техника проведения этой операции, которая ис-

ключает «задний подход» к ПЖ (как при стандарт-

ной лапароскопической технике Montsouris [3]).

Согласно данным литературы и нашему опыту вы-

полнения РПЭ, такой подход является технически

более простым и обеспечивает более адекватный

контроль нейроваскулярных волокон в области се-

менных пузырьков, что имеет большое значение

при выполнении нервосберегающей операции.

В отличие от оригинальной Брюссельской техники

ЛРПЭ, которая предполагает экстраперитонеаль-

ный доступ, мы используем трансперитонеальный

подход для выполнения этой операции. Преимуще-

ствами адаптации Брюссельской техники для

трансперитонеального подхода в ЛРПЭ мы считаем

хорошо определяемые анатомические ориентиры

(что особенно важно на этапах освоения техники),

адекватное рабочее пространство, низкую вероят-

ность формирования лимфоцеле в послеопераци-

онном периоде.

Для выполнения ЛРПЭ в варианте модифици-

рованной Брюссельской техники пациент уклады-

вается на спину, ноги разводятся в тазобедренных

суставах примерно на 30° для обеспечения адекват-

ного доступа к прямой кишке во время операции.

Угол наклона стола по Тренделенбургу примерно

20—25°. Эндоскопическая стойка устанавливается

в ножном конце стола. Мы используем 6 рабочих

троакаров: 3 — 5-миллиметровых и 3 — 10-милли-

метровых (рис. 2).

В литературе нет единого мнения относительно

объема тазовой лимфаденэктомии (ЛАЭ) при лока-

лизованном РПЖ. Наиболее распространенным

объемом этой операции является модифицирован-

ная ЛАЭ, которая заключается в удалении лимфоуз-

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы

45

Рис. 2. Расположение троакаров: 5-миллиметровые —красный цвет, 10-миллиметровые — синий цвет

10 мм

5 мм

лов из запирательных ямок [19]. Мы выполняем та-

зовую ЛАЭ при наличии одного из следующих фак-

торов риска: уровень ПСА > 10 нг/мл, балл по шка-

ле Глисона > 5, стадия > T2a, наличие лимфаденопа-

тии при магнитно-резонансной (МРТ) или компью-

терной (КТ) томографии.

При стандартной тазовой ЛАЭ осуществляется

диссекция облитерированной умбиликальной арте-

рии вплоть до места ее выхода из внутренней под-

вздошной артерии. Именно такой прием гарантиро-

ванно позволяет избежать травмы мочеточника, так

как последний располагается краниальнее места вы-

хода умбиликальной артерии из внутренней под-

вздошной артерии. По завершении этапа ЛАЭ пари-

етальная брюшина рассекается латеральнее и вдоль

медиальных умбиликальных связок с обеих сторон.

Производится диссекция тканей Ретциевого про-

странства с пересечением urachus и медиальных ум-

биликальных связок на уровне linea arcuata. Жиро-

вая клетчатка над ПЖ и ЭФ в латеральных направ-

лениях коагулируется биполярным инструментом

и удаляется для четкого обнажения внутритазовой

фасции и лонно-простатических связок.

При интерфасциальной (нервосберегающей)

трансперитонеальной ЛРПЭ по Брюссельской ме-

тодике ЭФ рассекается с обеих сторон по передней

поверхности ПЖ от шейки МП к верхушке ПЖ, ме-

диальнее ППС, с доступом в интерфасциальный

слой [21]. В этом слое ЭФ отделяется по переднебо-

ковым поверхностям ПЖ от перипростатической

фасции. Это позволяет высвободить ПЖ в пределах

перипростатической фасции с сохранением ЭФ

и ППС (рис. 3).

На этом этапе коагулируется поверхностная

дорзальная вена. Далее с помощью ультразвуково-

го скальпеля производится диссекция передней

полуокружности шейки МП. Бужом, установлен-

ным трансуретрально, ПЖ поднимается макси-

мально вверх, что обеспечивает оптимальную ви-

зуализацию задней полуокружности шейки МП

и позволяет визуализировать устья мочеточников.

Пересекается задняя полуокружность шейки МП

(рис. 4).

Осуществляя тракцию за последнюю кверху,

хирург входит с помощью «тупой» диссекции в про-

странство между задней стенкой МП и ПЖ в проме-

жутке от 5 до 7 ч условного циферблата до визуали-

зации семявыносящих протоков. При доступе к се-

менному комплексу (СК) работа осуществляется

в пространстве, ограниченном сохраненными боко-

выми прикреплениями — листками ЭФ и нервно-

сосудистыми пучками (рис. 5).

При диссекции семенных пузырьков подходя-

щие к ним артерии клипируются, при этом следует

воздержаться от осуществления электрокоагуляции,

поскольку в этой зоне к верхушкам семенных пу-

зырьков вплотную прилежат нейроваскулярные во-

локна.

После выделения СК становится видна ФД.

В отличие от экстрафасциальной техники фасция не

вскрывается. Слой диссекции продолжается по зад-

ней поверхности ПЖ между ФД и перипростатиче-

ской фасцией. Визуальное отли-

чие интерфасциального слоя от

экстрафасциального заключает-

ся в отсутствии преректального

жира. В связи с этим диссекция

в интерфасциальном слое проис-

ходит менее податливо. Разделе-

ние фасций начинается строго по

средней линии для предотвраще-

ния повреждения сосудисто-нер-

вных пучков, далее поэтапно

в направлении ножек ПЖ и нер-

вно-сосудистых пучков (рис. 6).

Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

46

Рис. 3. Рассечение эндопельвикальной фасции

а б

ПЖЭФ

ПЖ

МП

ЭФ

Рис. 4. Пересечение шейки МП

а б

ПЖЭФ

ПЖ

МП

ЭФ

МП

Рис. 6. Интерфасциальная диссекция задней поверхности ПЖ

ПЖ

МП

СК

Рис. 5. Доступ к СК (СВП — семявыносящий проток)

МП

СВП

ПЖ

ЭФФД

Таким образом, ФД остается на прямой кишке.

ЭФ с сосудисто-нервными пучками отслаивается от

перипростатической капсулы вплоть до латеральной

поверхности ПЖ, ножки клипируются и пересека-

ются (рис. 7).

Следует воздерживаться от использования

электрокоагуляции при апикальной диссекции ПЖ,

так как нервно-сосудистые пучки сходятся в области

верхушки ПЖ. Лигирование дорзального венозного

комплекса выполняется с сохранением ППС

(рис. 8). Кроме того, выделение ПЖ по перипроста-

тической фасции исключает необходимость пересе-

чения ректо-уретральной мышцы.

Нервосберегающая техника ЛРПЭ (интерфас-

циальная) выполняется без вскрытия ФД и пересе-

чения ректо-уретральной мышцы.

Мы выполняем пузырно-уретральный анасто-

моз с использованием техники Montsouris [22].

В случае наложения пузырно-уретрального анасто-

моза при нервосберегающей технике необходимо

избегать «захватывания» в шов ЭФ и нейроваску-

лярных волокон [21]. Это наиболее важно на 4—5-м

и 7—8-м часах условного циферблата.

РезультатыВ течение последнего года нами проопериро-

ваны в объеме ЛРПЭ по модифицированной

Брюссельской технике 17 пациентов. Экстрафас-

циальная простатэктомия выполнена 15 больным,

интерфасциальная — 2. Средний срок наблюдения

за пациентами составляет 5,3 мес, что не позволя-

ет в настоящее время достоверно оценивать ре-

зультаты. Тем не менее у 4 из 5 пациентов, срок на-

блюдения за которыми превысил 6 мес, достигнута

полная континентность, у 1 — сохраняется подте-

кание мочи с использованием не более 1 проклад-

ки в день.

Показанием к нервосбережению являлось:

наличие локального РПЖ ≤ T2bN0M0, уровень

ПСА < 10 нг/мл, балл по шкале Глисона < 6; объ-

ем ПЖ ≥30 см3 и ≤80 см3, наличие дооперацион-

ной потентности с числом баллов по шкале

IIEF-5 > 20, отсутствие лимфаденопатии при

МРТ или КТ и согласие больного. Одному паци-

енту при стадии T2a выполнено билатеральное

нервосбережение, другому при стадии T2b — уни-

латеральное. Сроки наблюдения в обоих случаях

не превышают 3 мес, однако больной, подверг-

шийся билатеральному нервосбережению, отме-

тил появление спонтанных эрекций уже через 1,5

мес после операции. У пациента, которому было

выполнено одностороннее нервосбережение,

эрекция отсутствует. В обоих случаях хирургиче-

ские края отрицательные.

У 1 больного, перенесшего экстрафасциаль-

ную ЛРПЭ с дооперационной стадией cT2cN0M0,

баллом по шкале Глисона 6(3+3) и уровнем ПСА 11

нг/мл имеет место положительный хирургический

край с распространением опухоли за пределы пе-

рипростатической капсулы (T3a). При мониторин-

ге всех пациентов развития биохимических реци-

дивов не зафиксировано (содержание ПСА<0,2

нг/мл)

ОбсуждениеРиск повреждения мочеточников в процессе

трансперитонеальной ЛРПЭ по методике

Montsouris составляет 0,7%. В большинстве случаев

(75%) это происходит на этапе диссекции тканей

в прямокишечно-пузырном углублении, при выде-

лении семявыносящих протоков и семенных пу-

зырьков по задней поверхности МП на уровне тре-

угольника Льето [23].

На риск возникновения подобных осложнений

на этапе отделения задней полуокружности шейки

МП и его чрезмерной тракции вверх указывают

и другие авторы: «…Возможен следующий вариант:

«уйти» под мочевой пузырь к околопузырной части

мочеточников, принять их за сосудисто-нервные

пучки и пересечь» [18].

По нашему мнению, риск развития подобно-

го осложнения возрастает в связи с тем, что зад-

няя стенка МП и околопузырная часть мочеточ-

ников мобилизуются при заднем подходе к ПЖ

в ходе выделения семенных пузырьков и семявы-

носящих протоков и оказываются чрезмерно мо-

бильными. Техника переднего подхода к ПЖ по-

тенциально снижает риск возникновения подоб-

ных осложне-

ний.

На этапе

заднего под-

хода к семен-

ным пузырь-

кам и семя-

в ы н о с я щ и м

п р о т о к а м

в о з м о ж н а

перфорация

задней стен-

ки МП вбли-

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы

47

Рис. 7. Пересечение ножек ПЖ

а б

ПЖ

ЭФ

ПЖ

МП

СК

Рис. 8. Лигирование дорзального венозного комплекса

ППС

ПЖ

зи устьев мочеточников, в случае если разрез брю-

шины в пузырно-прямокишечной ямке выполня-

ется слишком высоко [18]. Исключение заднего

подхода нивелирует риск развития подобных ос-

ложнений.

Кроме того, при исключении заднего подхода

нет необходимости использования дополнительных

инструментов для отведения прилежащих органов

(петли кишечника, МП) при работе в прямокишеч-

но-пузырной ямке. Это также позволяет уменьшить

угол наклона стола по Тренделенбургу и снизить

объем хирургической травмы.

К верхушкам семенных пузырьков вплотную

прилежат нейроваскулярные волокна. Этап выде-

ления семенных пузырьков и семявыносящих

протоков при заднем доступе к ПЖ нередко со-

пряжен с необходимостью осуществления допол-

нительной латеральной диссекции тканей в про-

екции нейроваскулярных волокон и использова-

ния коагуляции в глубине раны при затруднитель-

ной визуализации ввиду узости формируемого ра-

невого канала. Таким образом, при планируемой

нервосберегающей операции возникает необходи-

мость мобилизации нервно-сосудистых пучков на

данном этапе, как минимум по медиальным по-

верхностям, в условиях недостаточной визуализа-

ции и ограниченности манипуляций из-за узости

хирургического поля. С учетом последнего неко-

торыми хирургами рекомендуется не иссекать

часть семенных пузырьков у верхушки, что обу-

словливает лучшие результаты сохранения потен-

ции [21].

ЗаключениеМы полагаем, что лучший контроль нейрова-

скулярных волокон в области семенных пузырьков

обеспечивается при выделении их путем переднего

доступа. Таким образом, передний подход к ПЖ

оказывается предпочтительным при выполнении

нервосберегающей техники ЛРПЭ. При планируе-

мой нервосберегающей методике операции техни-

ка переднего подхода к предстательной железе име-

ет преимущества в отношении минимального рис-

ка возникновения травмы зон сосудисто-нервных

пучков.

Следует отметить, что поиск в области совер-

шенствования техники выполнения нервосберегаю-

щей простатэктомии продолжается, однако вопрос

об адекватной абластичности ее выполнения остает-

ся спорным.

Продолжается также обсуждение возможности

и результативности одностороннего нервосбереже-

ния на стороне свободной от опухоли. В выборе та-

кой тактики неоценима роль первичной сатураци-

онной пункционной биопсии ПЖ.

Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

48

1. Schuessler W.W., Kavoussi L.R.,

Clayman R.V. Laparoscopic radical prosta-

tectomy: initial case report [abstr 130]. J

Urol Suppl 1992;147:246.

2. Schuessler W.W., Schulam P.,

Clayman R.V., Kavoussi L.R. Laparoscopic

radical prostatectomy: initial short term

experience. Urology 1997;50:854.

3. Guillonnea B., Cathelineau X., Baret E.

et al. Laparoscopic radical prostatectomy:

technical and early oncological assessment

of 40 operations. Eur Urol 1999;36:14.

4. Guillonnea B., Vallancien G.

Laparoscopic radical prostatectomy: the

Montsouris experience. J Urol

2000;163:418.

5. Kavoussi L.R., Schuessler W.W.,

Vancaille T.G., Clayman R.V. Laparoscopic

approach to the seminal vesicle. J Urol

1993;150:417.

6. Rabboy A., Ferzli G., Albert P.

Initial experience with extraperitoneal

endoscopic radical retropubic prostatecto-

my. Urology 1997;50:849.

7. Textbook of laparoscopic urology.

Inderbir S. Gill ed. Informa Healthcare

USA, Inc, 2006.

8. Abbou C.C., Salomon L., Hoznek A.

et al. Laparoscopic radical prostatectomy:

preliminary results. Urology 2000;

55:630.

9. Rassweiler J., Senker L., Seeman O.

et al. Heilbronn laparoscopic radical

prostatectomy: technique and result after

100 cases. Eur Urol 2001;40:54.

10. Bolens R., Vanden Bossche M.,

Rhoumeguere T.H. et al. Extraperitoneal

laparoscopic radical prostatectomy: result

after 50 cases. Eur Urol 2001;40:65.

11.Walsh P.C., Donker P.J.

Impotence following radical prostatectomy:

insight into etiology and prevention. J Urol

1982;128:492—7.

12. Menon M., Tewari A., Peabody J. et al.

Vattikuti Institute prostatectomy: tech-

nique. J Urol 2003;169:2289—92.

13. Kiyoshima K., Yokomizo A.,

Yoshida T. et al. Anatomical features of

periprostatic tissue and its surroundings: a

histological analysis of 79 radical retropu-

bic prostatectomy specimens. Jpn J Clin

Oncol 2004;34:463—8.

14. Van Ophonen A., Roth S.

The anatomy and embryological origins of

the fascia of Denonvilliers: A medico-his-

torical debate. J Urol 1997;157:3—9.

15. Brooks J.D., Scott E.E.,

Wen-Min Chao. Anatomy of rectouretralis

muscle. Eur Urol 2002;41(1):94—100.

16. Villers A., Mcneal J.E., Freiha F.S.

et al. Invasion of Denonvilliers’ fascia in

radical prostatectomy specimens. J Urol

1993;149:793.

17. Stolzenburg J.-U., Schwalenberg T.,

Horn L.-C. et al. Anatomical landmarks of

radical prostatectomy. Eur Urol

2007;51:629—39.

18. Коган М.И., Лоран О.Б.,

Петров С.Б. Радикальная хирургия рака

предстательной железы. М.: ГЭОТАР-

Медиа, 2006.

19. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И.

Диагностика и лечение

локализованного рака предстательной

железы. М.: МЕДпресс-информ, 2008.

20. Хатьков И.Е., Волков Т.В.,

Биктимиров Р.Г. Лапароскопическая

радикальная простатэктомия. М.: МИА

2007.

21. Endoscopic extraperitoneal radical

prostatectomy laparoscopic and robot-

assisted surgery. J.U. Stolzenburg, M.T.

Gettman, L.N. Evangelos eds. Springer-

Verlag Berlin Heidelberg, 2007.

22. Guillonneau B., Vallancien G.

Laparoscopic radical prostatectomy: the

Montsouris technique. J Urol

2000;163:1643—9.

23. Guillonneau B., Rozet F.,

Cathelineau X. et al. Perioperative compli-

cations of laparoscopic radical prostatecto-

my: the Montsouris 3-year experience. J

Urol 2002;167:51.

Литература

ВведениеРадикальная простатэктомия (РПЭ) — основ-

ной метод лечения больных локализованным ра-

ком предстательной железы (РПЖ). Модификация

П. Уолша способствовала снижению числа ослож-

нений и широкому распространению простатэкто-

мии [1]. К осложнениям этой операции относят

недержание мочи. Рост числа РПЭ сопровождает-

ся увеличением числа больных с недержанием мо-

чи. По разным оценкам, частота встречаемости

данного осложнения составляет от 0,8 до 87% [2—

8]. Столь широкий диапазон недержания объясня-

ется различным качеством предоставляемой ин-

формации [9, 10] и недостаточно разработанными

критериями понятия «недержание» [11]. В боль-

шинстве случаев признаки недержания уменьша-

ются в течение года после операции. Потеря мочи

сохраняется менее чем у 5% пациентов. У мужчин

в возрасте до 50 лет значимо лучше восстанавлива-

ется функция удержания, чем у пациентов старше

70 лет [12].

Риск возникновения недержания после РПЭ

зависит от множества факторов. Это способность

удерживать мочу до операции, техника выполне-

ния операции, опыт хирурга, особенности течения

послеоперационного периода [13, 14]. Развитие

представлений об анатомии таза у мужчин умень-

шило риск появления недержания в послеопера-

ционном периоде [9, 10, 15]. Сохранение сосуди-

сто-нервных пучков способствовало значимому

снижению частоты развития недержания после

операции [16, 17]. Причина недержания мочи по-

сле РПЭ до сих пор недостаточно понятна. Боль-

шое значение придают послеоперационной дис-

функции мочевого пузыря и его шейки, а также

интраоперационной травме нервов и сфинктеров

[18, 19].

Частота возникновения послеоперационной

детрузорной гиперактивности очень широка — от

2 до 77%. Продолжительность нарушений состав-

ляет около 1 года [11, 20, 21]. Данное состояние,

так же как и повреждение уретрального сфинкте-

ра, может быть результатом не только непосредст-

венного повреждения мышцы, но и нарушения

иннервации [22]. Этот фактор может обусловли-

вать слабость сфинктера [23, 24]. Еще одной важ-

ной причиной недержания мочи является умень-

шение функциональной длины уретры [25]. Мини-

мальная функциональная длина мочеиспускатель-

ного канала у мужчин составляет 28 мм [2]. Раз-

личные авторы находили недостаточную компрес-

сию функциональной зоны уретры [20, 26]. Сохра-

нение шейки мочевого пузыря позволило снизить

уровень развития раннего недержания, однако

в отдаленном времени результаты у больных с со-

храненной и несохраненной шейкой мочевого пу-

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы

49

Тренировка мышц тазового дна в лечении недержания мочи после радикальной простатэктомии

Ю.Л. Демидко, Л.М. Рапопорт, М.Е. Чалый, Е.А.Безруков, Д.Г. Цариченко, Л.С. Демидко, А.З. Винаров, А.А. Левко

Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова

PELVIC FLOOR MUSCLE TRAINING IN THE TREATMENT OF URINARY INCONTINENCE AFTER RADICAL PROSTATECTOMY

Yu.L. Demidko, L.M. Rapopert, M.E. Chalyi, E.A. Bezrukov, D.G. Tsarichenko, L.S. Demidko, A.Z. Vinarov, A.A. LevkoUrology Clinic, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy, Moscow

The incidence of urinary incontinence after radical prostatectomy is 0.8 to 87%. This category of patients has pelvic floor muscle weakness

and reduced perineal reflex.

The treatment of these patients uses a pelvic floor exercise system that is to enhance muscle tone and to develop strong reflex contraction in

response to a sudden rise in intraabdominal pressure. Pelvic floor muscle training belongs to first-line therapy for urinary incontinence

occurring within 6 to 12 months after prostatectomy.

The ability to control pelvic floor muscle knowingly and to train them allows one not only to increase the closing capability of sphincter mech-

anisms, but also to suppress involuntary detrusor contractions. We used this method in 9 patients who had undergone radical prostatectomy.

The duration of pelvic floor muscle training under control was up to 25 weeks. During this period, the symptoms of incontinence were

relieved.

No contraindications or adverse reactions have put this method in first-line therapy for post-prostatectomy urinary incontinence.

Key words: radical prostatectomy, urinary incontinence, biofeedback

зыря были почти одинаковыми [27—30]. Сохране-

ние лобково-простатических связок значимо не

влияет на степень удержания мочи [20, 31—33].

По мнению H. John и D. Hauri [34], выполнение

простатэктомии с сохранением семенных пузырь-

ков может снизить уровень недержания и эрек-

тильной дисфункции, однако это нуждается в до-

полнительной оценке отдаленных результатов.

Имеются данные о том, что восстановление задней

части поперечно-полосатого сфинктера также мо-

жет способствовать сокращению частоты недержа-

ния, возникшего после простатэктомии [35, 36].

Тем не менее работы, посвященные этому вопросу,

имеют невысокий уровень доказательности за ис-

ключением немногих контролируемых исследова-

ний. Таким образом, на сегодняшний момент нет

возможности дать обоснованную рекомендацию

относительно преимуществ различных методов

простатэктомии [37].

Анализ литературы, посвященной лечению

недержания мочи с помощью лечебной физкуль-

туры, показывает, что у данной категории пациен-

тов существует слабость мышц тазового дна и сни-

жение перинеального рефлекса, т.е. способности

к рефлекторному сокращению m. levator ani в от-

вет на любое повышение внутрибрюшного давле-

ния [38].

Материалы и методыСреди методов лечения недержания мочи

у данной категории больных применяется система

упражнений для мышц тазового дна, разработанная

Д.Н. Атабековым и А. Кегелем (1949), которая на-

правлена на повышение их тонуса и развитие силь-

ного рефлекторного сокращения в ответ на внезап-

ное повышение внутрибрюшного давления.

Тренировка мышц тазового дна относится

к 1-й линии лечения недержания мочи, возник-

шего в период от 6 до 12 мес после выполнения

простатэктомии. В процессе анализа эффектив-

ности консервативного лечения недержания, раз-

вившегося после выполнения простатэктомии,

обнаружено несколько проблем. Имеющиеся

описания не рандомизированы и неконтролируе-

мы. Существует недостаток стандартизованных

методик лечения. Содержание терминов «недер-

жание» и «удержание» трактуется в исследованиях

по-разному. Затруднен подсчет числа удачных

случаев лечения, изучаемые группы пациентов

неоднородны.

В большинстве исследований тренировка

мышц тазового дна проводилась без обратной связи,

таким образом, не было возможности контроля пра-

вильности мышечного упражнения. Эффективность

такого лечения сильно зависит от терпения пациен-

та и выраженности его мотивации [39, 40].

Возможность получения пациентом информа-

ции о физиологических показателях во время трени-

ровки позволяет повысить эффективность занятий.

Метод медицинской реабилитации, при котором че-

ловеку с помощью электронных приборов мгновен-

но и непрерывно предоставляется информация

о физиологических показателях деятельности его

внутренних органов посредством световых или зву-

ковых сигналов, называется биологической обратнойсвязью.

Многие специалисты предлагают проведение

предоперационной тренировки мышц тазового

дна, однако отсутствует доказательная база для

этих рекомендаций. Недавнее рандомизирован-

ное и контролируемое исследование показало

лучшую функцию удержания у пациентов, кото-

рые перед операцией проводили тренировки

мышц таза под контролем биологической обрат-

ной связи [41]. В другом исследовании показано

отсутствие различий по частоте возникновения

недержания между группой пациентов, которые

проводили тренировку мышц тазового дна перед

операцией, и теми, которые приступили к трени-

ровкам в послеоперационном периоде [42]. Отме-

чено значимо раннее восстановление функции

удержания у больных, занимающихся трениров-

кой мышц тазового дна, по сравнению с пациен-

тами, которые такой тренировкой не занимались

[43]. Через год значимой разницы между группа-

ми больных не наблюдалось. Кохрановский ана-

лиз не продемонстрировал достоверных различий

между эффективностью тренировок с применени-

ем биологической обратной связи и без нее [43—

45]. Имеется обзор 11 исследований, охвативших

1028 мужчин, которые выполняли тренировку

мышц тазового дна для лечения недержания, воз-

никшего после простатэктомии [41]. Все исследо-

вания включали контрольную группу. Показано,

что функция удержания мочи у пациентов, вы-

полнявших тренировку мышц тазового дна с при-

менением биологической обратной связи и без

нее, была лучше, чем у мужчин, которые не вы-

полняли тренировок.

Сознательное управление мышцами тазового

дна и их тренировка позволяют не только увеличи-

вать замыкательную способность сфинктерных

механизмов, но и подавлять непроизвольные со-

кращения детрузора. Природа этого явления не

вполне ясна. Возможно, сокращение поперечно-

полосатого сфинктера не только механически пре-

пятствует вытеканию мочи, но и одновременно

рефлекторно тормозит сокращения детрузора,

причем это касается как произвольного, так и вы-

званного электростимуляцией напряжения сфинк-

тера. Другое объяснение заключается в том, что

Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

50

перемещение мочи из мочевого пузыря в уретру

является триггером (пусковым механизмом), запу-

скающим сокращение детрузора. Укрепление

мышц тазового дна предупреждает такое прежде-

временное перемещение мочи в мочеиспускатель-

ный канал [46, 47].

Мы применили данный метод у 9 пациентов,

перенесших РПЭ. Возраст больных составил 62

(56—71) года*.

Жалобы на недержание мочи возникли после

операции. Для оценки выраженности жалоб нами

использован опросник ICIQ-SF, рекомендованный

Европейской ассоциацией урологов. Он имеет не-

большой объем и включает простые и доступные для

пациентов вопросы [48]. Подтекание мочи несколь-

ко раз в день зафиксировано у 6 больных, все вре-

мя — у 3. Условия возникновения недержания при-

ведены в таблице.

Для объективизации данных рекомендовано

применение дневника мочеиспусканий и теста

с прокладкой [49, 50]. С учетом выраженности сим-

птомов по данным опросника заполнение дневника

мочеиспусканий и применение теста с прокладкой

для пациентов было затруднительным.

Продолжительность данного состояния к мо-

менту обращения составила 11 (4—33) нед. Недер-

жание мочи не имело тенденции к уменьшению.

Тренировка мышц тазового дна с применением

биологической обратной связи включает следующие

обязательные этапы лечения [38]:

1) информирование пациента о применяемой

методике лечения;

2) идентификация пациен-

том специфических мышц тазо-

вого дна;

3) укрепление мышц тазо-

вого дна;

4) выработка перинеально-

го рефлекса;

Всем пациентам подробно

и доступно были объяснены при-

чины недержания мочи после

операции. Затем больных обуча-

ли идентифицировать мышцы

тазового дна. Для этого применя-

ли двухканальный электромио-

граф Neurotrack ETS, индивиду-

альный электромиографический

датчик которого устанавливали

в прямую кишку, а поверхност-

ные датчики — на переднюю

брюшную стенку. Суммарная

электромиограмма от мышц таза и прямых мышц

живота выводится на экран монитора и доступна

пациенту. Во время упражнения пациент обучается

изолированно управлять мышцами промежности,

в то время как мышцы-антагонисты (прямая мыш-

ца живота) принимают минимальное участие в со-

кращении. После освоения пациентом данной ме-

тодики очередные занятия направлены на укрепле-

ние мышц тазового дна и выработки перинеального

рефлекса. Периодичность занятий подбирается ин-

дивидуально.

Результаты и обсуждениеПродолжительность тренировки мышц тазово-

го дна под контролем составила 15 (1—25) нед. В те-

чение этого времени стойкий навык изолированно-

го сокращения мышц тазового дна приобрели 4 па-

циента (рис. 1).

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы

51

*Здесь и далее указана медиана, 5 и 95

перцентиль.

У с л о в и я п о д т е к а н и я м о ч и

Подтекание мочиЧисло больных

абс. %

На пути к туалету 8 88,9

При кашле и чихании 9 100

Во сне 2 22,2

При физической нагрузке 7 77,8

Сразу после посещения туалета 2 22,2

Без особых причин 6 66,7

Все время 3 33,3

Рис. 1 Суммарная электромиограмма мышц таза (красная линия) и живота (синяя линия). В процессе обучения видно уменьшение

участия мышц живота при сокращении мышц промежности

Остальным для правильного выполнения уп-

ражнений требовалась тренировка под контролем

обратной связи по электромиограмме.

Регулярная тренировка позволила увеличить

силу сокращений мышц таза (рис. 2) и ослабить

симптомы недержания мочи у 4 пациентов. В пер-

вую очередь это выразилось в уменьшении числа

используемых прокладок и раз-

витии возможности удерживать

мочу при возникновении позы-

ва. Остальные больные отмети-

ли только субъективное улуч-

шение состояния. Одному па-

циенту был установлен искусст-

венный сфинктер мочевого пу-

зыря.

ЗаключениеПродолжительность лече-

ния обусловлена развитием спо-

собности выработки навыка

изолированного сокращения

мышц промежности, возрастны-

ми особенностями состояния

поперечно-полосатой мускула-

туры промежности. Немаловаж-

ное значение имеют исходная

выраженность симптомов и мо-

тивация больного к данному ви-

ду лечения.

Тренировка мышц тазового

дна под контролем биологиче-

ской обратной связи является эффективным мето-

дом лечения различных типов недержания мочи

[38]. Отсутствие противопоказаний и побочных ре-

акций ставит этот метод в 1-ю линию лечения не-

держания мочи, возникшего после выполнения

простатэктомии.

Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

52

Рис. 2 Результат регулярной тренировки. Увеличение силы сокращений мышц тазового дна

при отсутствии сокращений мышц передней брюшной стенки

1. Walsh P.C., Marschke P., Ricker D.,

Burnett A.L. Patientreported urinary conti-

nence and sexual function after anatomic

radical prostatectomy. Urology

2000;55:58—61.

2. Rudy D.C., Woodside J.R.,

Crawford E.D. Urodynamic evaluation of

incontinence in patients undergoing modi-

fied Campbell radical retropubic prostatec-

tomy: a prospective study. J Urol

1984;132:708—12.

3. Augustin H., Pummer K., Daghofer F.

et al. Patient self-reporting questionnaire

on urological morbidity and bother after

radical retropubic prostatectomy. Eur Urol

2002;42:112—7.

4. Прести Дж. Опухоли предстательной

железы. В кн.: Урология по Дональду

Смиту. Под ред. Э. Танахо и Дж. Мак-

анинч. М.: Практика, 2005.

5. Burkhard F.C. Kessler T.M.,

Fleischmann A. et al. Nerve-sparing open

radical retropubic prostatectomy-does it

have an impact on urinary continence? J

Urol 2006;176:189—95.

6. Коган М.И., Лоран О.Б., Петров С.Б.

Радикальная хирургия рака

предстательной железы. М.: ГЭОТАР-

Медиа, 2006.

7. Безруков Е.А. Выбор метода лечения

при локализованном и местно-

распространенном раке простаты.

Автореф дис. … докт. мед. наук. М.,

2008.

8. Оха У.К., Логью Дж. Рак простаты.

М.: Рид Элсивер, 2009.

9. Wei J.T., Dunn R.L., Marcovich R.

et al. Prospective assessment of patient

reported urinary continence after radical

prostatectomy. J Urol 2000;164:744—8.

10. Wei J.T., Montie J.E. Comparison of

patients’ and physicians' rating of urinary

incontinence following radical prostatecto-

my. Semin Urol Oncol 2000;18:76—80.

11. Hammerer P., Huland H. Urodynamic

evaluation of changes in urinary control

after radical retropubic prostatectomy. J

Urol 1997;157:233—6.

12. Kundu S.D., Roehl K.A., Eggener S.E.

et al. Potency, continence, and complica-

tions in 3477 consecutive radical retropubic

prostatectomies. J Urol 2004;172:2227—31.

13. CatalonaW.J., Carvalhal G.F.,

Mager D.E., Smith D.S. Potency, conti-

nence, and complication rates in 1870 con-

secutive radical retropubic prostatectomies.

J Urol 1999;162:433—8.

14. Eastham J.A., Kattan M.W., Rogers E.

et al. Risk factors for urinary incontinence

after radical prostatectomy. J Urol

1996;156:1707—13.

15. Van der Horst C., Naumann C.M.,

Al-Najaar A. et al. Etiology and pathophys-

iology of male stress incontinence. Urologe

2007;46:233—9.

16. O’Donnell P.D., Finan B.F.

Continence following nervesparing radical

prostatectomy. J Urol 1989;142:1227—8.

17. Nelson C.P., Montie J.E.,

McGuire E.J. et al. Intraoperative nerve

stimulation with measurement of urethral

sphincter pressure changes during radical

retropubic prostatectomy: a feasibility

study. J Urol 2003;169:2225—8.

18. Foote J., Yun S., Leach G.E.

Post-prostatectomy incontinence.

Pathophysiology, evaluation, and manage-

ment. Urol Clin North Am 1991;18:

229—41.

19. Khan Z., Mieza M., Starer P.,

Singh V.K. Post-prostatectomy inconti-

Литература

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы

53

nence. A urodynamic and fluoroscopic

point of view. Urology 1991;38:483—8.

20. Kleinhans B., Gerharz E.,

Melekos M. et al. Changes of urodynamic

findings after radical retropubic prostatec-

tomy. Eur Urol 1999;35:217—22, discus-

sion 21—2.

21. Porena M., Mearini E., Mearini L.

et al. Voiding dysfunction after radical

retropubic prostatectomy: more than exter-

nal urethral sphincter deficiency. Eur Urol

2007;52:38—45.

22. Carlson K.V., Nitti V.W.

Prevention and management of inconti-

nence following radical prostatectomy.

Urol Clin North Am 2001;28:595—612.

23. Groutz A., Blaivas J.G., Chaikin D.C.

et al. The pathophysiology of post-radical

prostatectomy incontinence: a clinical and

video urodynamic study. J Urol

2000;163:1767—70.

24. Noguchi M., Shimada A.,

Nakashima O. et al. Urodynamic evalua-

tion of a suspension technique for rapid

recovery of continence after radical retrop-

ubic prostatectomy. Int J Urol

2006;13:373—8.

25. Ravery V. How to preserve continence

after radical prostatectomy. Eur Urol Suppl

2005;4(4):8—11.

26. Hellstrom P., Lukkarinen O.,

Kontturi M. Urodynamics in radical

retropubic prostatectomy. Scand J Urol

Nephrol 1989;23:21—4.

27. Licht M.R., Klein E.A., Tuason L.,

Levin H. Impact of bladderneck preserva-

tion during radical prostatectomy on conti-

nence and cancer control. Urology

1994;44:883—7.

28. Wille S., Varga Z., von Knobloch R.,

Hofmann R. Intussusception of bladder

neck improves early continence after radi-

cal prostatectomy: results of a prospective

trial. Urology 2005;65:524—7.

29. Poon M., Ruckle H., Bamshad B.R.

et al. Radical retropubic prostatectomy:

bladder-neck preservation versus recon-

struction. J Urol 2000;163:194—8.

30. Brasa K.G., Petsch M., Lim A. et al.

Bladder neck preservation following radical

prostatectomy: continence and margins.

Eur Urol 1995;28:202—8.

31. Jarow J.P. Puboprostatic ligament spar-

ing radical retropubic prostatectomy. Semin

Urol Oncol 2000;18:28—32.

32. Myers R.P. Male urethral sphincteric

anatomy and radical prostatectomy. Urol

Clin North Am 1991;18:211—27.

33. Poore R.E., McCullough D.L.,

Jarow J.P. Puboprostatic ligament sparing

improves urinary continence after radical

retropubic prostatectomy. Urology

1998;51:67—72.

34. John H., Hauri D. Seminal vesicle-

sparing radical prostatectomy: a novel con-

cept to restore early urinary continence.

Urology 2000;55:820—4.

35. Rocco B., Gregori A., Stener S. et al.

Posterior reconstruction of the rhab-

dosphincter allows a rapid recovery of con-

tinence after transperitoneal videolaparo-

scopic radical prostatectomy. Eur Urol

2007;51:996—1003.

36. Rocco F., Carmignani L., Acquati P.

et al. Restoration of posterior aspect of

rhabdosphincter shortens continence time

after radical retropubic prostatectomy. J

Urol 2006;175:2201—6.

37. Cambio A.J., Evans C.P.

Minimising postoperative incontinence fol-

lowing radical prostatectomy: considera-

tions and evidence. Eur Urol

2006;50:903—13, discussion 13.

38. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В.

Метод биологической обратной связи

в лечении недержании мочи. Урология

1999;(5):44—7.

39. Hunter K.F., Moore K.N., Cody D.J.,

Glazener C.M. Conservative management

for post-prostatectomy urinary inconti-

nence. Cochrane Database Syst Rev

CD001843, 2004.

40. Nahon I., Dorey G., Waddington G.,

Adams R. Systematic review of the treat-

ment of post-prostatectomy incontinence.

Urol Nurs 2006;26:461—75, 82.

41. MacDonald R., Fink H.A.,

Huckabay C. et al. Pelvic floor muscle

training to improve urinary incontinence

after radical prostatectomy: a systematic

review of effectiveness. BJU Int

2007;100:76—81.

42. Bales G.T., Gerber G.S., Minor T.X.

et al. Effect of preoperative

biofeedback/pelvic floor training on conti-

nence in men undergoing radical prostatec-

tomy. Urology 2000;56: 627—30.

43. Filocamo M.T., Li Marzi V.,

Del Popolo G. et al. Effectiveness of early

pelvic floor rehabilitation treatment for

postprostatectomy incontinence. Eur Urol

2005;48:734—8.

44. Floratos D.L., Sonke G.S.,

Rapidou C.A. et al. Biofeedback versus ver-

bal feedback as learning tools for pelvic

muscle exercises in the early management

of urinary incontinence after radical

prostatectomy. BJU Int 2002;89:

714—9.

45. Van Kampen M., De Weerdt W.,

Van Poppel H. et al. Effect of pelvic-floor

re-education on duration and degree of

incontinence after radical prostatectomy: a

randomised controlled trial. Lancet

2000;355:98—102.

46. Крупин В.Н., Белова А.Н.

Недержание мочи. В кн.:

Нейроурология. М., 2005.

47. Bulmer P., Abrams P. The unstable

detrusor. Urol Int 2004;72(1):1—12.

48. Seckiner I., Yesilli C., Mungan N.A.

et al. Correlations between the ICIQ-SF

score and urodynamic findings. Neurourol

Urodyn 2007;26:492—4.

49. Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al.

The standardisation of terminology of

lower urinary tract function: report from

the standardization subcommittee of the

international continence society. Am J

Obstet Gynecol 2002;187:116—26.

50. Abdel-Fattah M., Barrington J.W.,

Youssef M. The standard 1-hour pad test:

does it have any value in clinical practice?

Eur Urol 2004;46:377—80.

Ежегодно происходит значительное увеличе-

ние числа больных полинеоплазиями [1—3].

По данным В.В. Старинского и соавт. [2], абсо-

лютное число случаев возникновения первично-

множественных злокачественных опухолей

(ПМЗО) за 1991—2000 гг. возросло в 2,8 раза,

в России в 1991 г., по официальным данным, бы-

ло выявлено 2838 больных с этим диагнозом, что

составило показатель заболеваемости 1,9 (на

100 000 населения), а в 2000 г. ПМЗО были диаг-

ностированы у 7956 больных (5,5 на 100 000 насе-

ления) [2, 3]. Первично-множественные новооб-

разования отмечаются не менее чем у 5% онколо-

гических больных, т.е. являются достаточно рас-

пространенной разновидностью онкологической

патологии. Частота встречаемости множествен-

ных новообразований ряда локализаций значи-

тельно выше и достигает 10—13% [3]. Достовер-

ная регистрация полинеоплазий может прово-

диться только в регионах, имеющих свой канцер-

регистр (Санкт-Петербург, Республика Башкор-

тостан, Рязанская область) [4—6]. По данным По-

пуляционного ракового регистра Санкт-Петер-

бурга, введение в государственную отчетность

России сведений о числе учтенных в течение года

ПМЗО не позволяет даже приблизительно оце-

нить частоту распространения этого явления [7].

Определение частоты встречаемости полинеопла-

зий в целом, в отрыве от конкретной локализа-

ции, методологически неверно, так как частота

развития ПМЗО разных органов варьирует [3].

В России на долю рака предстательной железы

(РПЖ) приходится 5% всех злокачественных но-

вообразований (ЗН) у мужчин, а прирост заболе-

ваемости в период с 1989 по 1999 г. составил

60,2%, темп прироста — 31,4% [8]. Изучение забо-

леваемости первично-множественными опухоля-

ми предстательной железы (ПЖ) у мужчин на ре-

гиональном уровне будет способствовать раннему

выявлению второй опухоли при диспансерном

наблюдении пациентов со ЗН.

Цель исследования — изучение характерных

особенностей первично-множественных ЗН у муж-

чин, одно из которых находится в ПЖ, с учетом си-

стемности и последовательности их развития, видов

сочетания опухолей, возрастных групп с максималь-

ным уровнем выявления ЗН.

Материалы и методыНа основании данных, полученных из кан-

цер-регистра ГУЗ Алтайский краевой онкологиче-

ский диспансер, в который на декабрь 2007 г. были

включены сведения о 106 688 онкологических

больных, лечившихся в этом и других лечебных уч-

реждениях Алтайского края в период с 1952 по

2007 г., была ретроспективно отобрана группа, со-

стоящая из 233 мужчин с первично-множествен-

ным РПЖ. Диагнозы подтверждены лабораторны-

ми и инструментальными методами исследования.

ЗН у всех 233 больных были морфологически вери-

фицированы.

РезультатыУ 228 мужчин выявлены двойные, 5 — трой-

ные ПМЗО с поражением ПЖ. Основную группу

составили несистемные метахронные ПМЗО ПЖ.

Такие сочетания диагностированы в 171 случае.

Опухоль ПЖ у 63 (36%) мужчин сочеталась с опу-

холью кожи, у 34 (19,9%) — губы, у 23 (13,5%) —

легких, у 11 (6,5%) — желудка, у 40 (23,3%) —

с опухолями других локализаций. После лечения

опухоли ПЖ опухоль легкого выявлена у 11 паци-

Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

54

Первично-множественный рак предстательной железы в Алтайском крае

Д.И. Ганов, С.А. Варламов, А.Ф. ЛазаревАлтайский государственный медицинский университет; Алтайский краевой онкологический диспансер, Барнаул

MULTIPLE PRIMARY PROSTATE CANCER IN THE ALTAI TERRITORY

D.I. Ganov, S.A. Varlamov, A.F. LazarevAltai State Medical University; Altai Territory Cancer Dispensary, Barnaul

The proportion of men with multiple primary malignancies (MPM), by involving the prostate, is 9.3% of all the patients with prostate can-

cer in the Altai Territory. When prostate cancer is found, the lung, skin, oral cavity, and digestive tract should be examined to reveal sec-

ondary tumors. When primary malignancy is detected in these organs, the prostate should be more meticulously examined. In patients with

double metachronic nonsystemic MPM with the involvement of the prostate, the disease is more frequently detectable in the 60-69 year age

group.

Key words: prostate cancer, early diagnosis, multiple primary malignancies

ентов, кожи — у 24, губы — у 7, желудка — у 5,

другие локализации — у 17. Вторая опухоль

у больных с несистемными метахронными опухо-

лями со вторым новообразованием в ПЖ у 39

мужчин обнаружена после лечения рака кожи,

у 27 — рака губы, у 12 — рака легких, у 6 — рака

желудка, у 23 — рака других локализаций. Неси-

стемные синхронные ПМЗО с поражением ПЖ

диагностированы у 19 пациентов, синхронно вы-

явлена опухоль в легких у 6 мужчин, в желудке —

у 5, на коже — у 5, в прямой кишке — у 3. Систем-

ные метахронные ПМЗО с поражением ПЖ име-

ли место у 28 больных. После лечения РПЖ у 7

мужчин опухоль выявлена в мочевом пузыре,

у 2 — в почке. После лечения рака мочевого пузы-

ря опухоль в ПЖ обнаружена у 10 пациентов, по-

сле лечения рака почки — у 9. Системные син-

хронные ПМЗО с поражением ПЖ зарегистриро-

ваны у 10 мужчин. Опухоль мочевого пузыря од-

новременно выявлена с РПЖ у 8 пациентов, опу-

холь почки — у 2. Тройные ПМЗО с поражением

ПЖ диагностированы у 5 больных. Метахронное

развитие наблюдалось у 3 пациентов. Метахрон-

но-синхронный и синхронно-метахронный вари-

анты встречались у 2 мужчин. Случаев синхрон-

ного развития всех 3 опухолей не зафиксировано.

У 1 пациента в ПЖ выявлена первая опухоль,

у 2 — вторая, еще у 2 — третья. Сочетание локали-

заций тройных ПМЗО с поражением ПЖ у муж-

чин разнообразно. У 82,7% больных с двойными

метахронными несистемными ПМЗО с пораже-

нием ПЖ заболевание диагностировано в возрас-

те от 50 до 79 лет с максимальным уровнем в 60—

69 лет, достигшем 48%. Вторая опухоль в других

органах у 81,3% пациентов была обнаружена

в возрасте 60—79 лет. При этом уровень выявле-

ния в возрасте 60—69 и 70—79 лет был примерно

одинаковым. Если ЗН в ПЖ было второй опухо-

лью, то первая опухоль в других органах у 82,8%

пациентов развивалась в возрасте 50—79 лет,

при этом уровень ее развития в периоды 50—59,

60—69 и 70—79 лет был примерно идентичным.

Вторая опухоль в ПЖ диагностирована у 72%

больных в возрасте 60—79 лет. При этом уровень

развития ее в периоды 60—69 и 70—79 лет был

одинаковым. Интервалы между установлением

диагнозов у больных с двойными метахронными

несистемными ПМЗО с поражением ПЖ, когда

в ПЖ располагается первая опухоль, в 78,7% слу-

чаев были во временном промежутке от 0,5 до 7

лет с максимальным уровнем от 0,5 до 3 лет, дос-

тигшем 40%. Интервалы между установлением

диагнозов у пациентов с двойными метахронны-

ми несистемными ПМЗО с поражением ПЖ, ко-

гда в ПЖ располагается вторая опухоль, в 64% на-

блюдений были во временном промежутке от 0,5

до 5 лет с максимальным уровнем от 0,5 до 3 лет,

достигшем 40%.

Удельный вес мужчин с ПМЗО с поражением

среди всех больных РПЖ в Алтайском крае составил

9,3%.

ВыводыУдельный вес мужчин с ПМЗО с поражением

ПЖ в Алтайском крае значим, что подтверждает

возможность развития вторых и третьих опухолей.

Таким образом, возникает необходимость посто-

янного наблюдения и динамического обследова-

ния онкологических больных. При выявлении

РПЖ для более ранней диагностики опухолей вто-

рой локализации рекомендовано обследование

легких, кожи, полости рта, пищеварительного тра-

кта. При обнаружении первичного ЗН в этих орга-

нах следует более тщательно обследовать ПЖ.

У больных с двойными метахронными несистем-

ными ПМЗО с поражением ПЖ заболевание чаще

выявляется в возрастной группе 60—69 лет, вторую

опухоль диагностируют обычно в интервале до 3

лет после первой.

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы

55

1. Сорокин В.М. К вопросу

о регистрации и учете больных

с первично-множественными

новообразованиями. Онкология

2001;3:136—8.

2. Старинский В.В., Петрова Г.В.,

Харченко Н.В., Грецова О.П. Основные

показатели онкологической помощи

населению России в 2000 г. В кн.:

Новые информационные технологии

в онкологической статистике. Под ред.

В.М. Мерабишвили. СПб., 2001. с. 8—9.

3. Чиссов В.И., Старинский В.В.,

Ковалев Б.Н. и др. Злокачественные

новообразования в России: статистика,

научные достижения, проблемы. Казан

мед журн 2000;(81):241—8.

4. Ганцев Ш.Х., Мерабишвили В.М.,

Куликов Е.И. и др. Распространенность

и риск возникновения первично-

множественных опухолей по

материалам популяционного канцер-

регистра. Рос онкол журн 1998;(5):4—7.

5. Ковальский Г.Б., Рыбакова М.Г.,

Грантынь В.А., Коломейцева Н.В.

Структура смертности, качество

пожизненной диагностики в стационарах

и амбулаторно-поликлинических

учреждениях Санкт-Петербурга

(взрослое население). Пособие для

врачей. СПб.: ГПАБ, 2002. с. 44—32.

6. Мерабишвили В.М., Попова С.П.,

Чепик О.Ф., Юрин А.Г. Первично-

множественные опухоли (методика

формирования БД регистра). В кн.:

Новые информационные технологии

в онкологической статистике. Под ред.

В.М. Мерабишвили. СПб., 2001. с.

142—7.

7. Мерабишвили В.М., Попова С.П.,

Чепик О.Ф., Юрин А.Г. Регистрация

и учет больных с первично-

множественными злокачественными

новообразованиями. Вопр онкол

2000;46:40—3.

8. Матвеев Б.П., Матвеев В.Б.,

Бухаркин Б.В. Рак предстательной

железы. М., 2000.

Литература

Стандартным подходом к лечению диссеми-

нированных несеминомных герминогенных опу-

холей яичка (НГОЯ) после удаления первичной

опухоли является проведение индукционной ком-

бинированной химиотерапии (ХТ), основанной на

цисплатине, способствующей достижению полно-

го эффекта у 70—80% больных. В 20—30% случаев

после индукции сохраняются резидуальные опухо-

левые массы, как правило, локализующиеся в за-

брюшинном пространстве. Всем пациентам, име-

ющим рентгенологически определяемые ретропе-

ритонеальные метастазы на фоне отрицательных

значений концентрации опухолевых маркеров по-

сле проведения индукционной терапии, рекомен-

довано проведение забрюшинной лимфаденэкто-

мии (ЗЛАЭ). Остается неясным, допустимо ли хи-

рургическое вмешательство в случае сохранения

положительных опухолевых маркеров, оправдана

Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

56

RETROPERITONEAL LYMPH NODE DISSECTION AFTER INDUCTION CHEMOTHERAPY IN METASTATIC TESTICULAR NON-SEMINOMA

V.B. Matveev, K.M. Figurin, M.I. Volkova, V.A. Chernyaev, A.V. Mitin N.N. Blokhin Cancer Research Center, Moscow

Objective: to evaluate the outcome of retroperitoneal lymph node dissection (RLND) in disseminated testicular non-seminoma patients with

residual metastases after induction chemotherapy.

Material and methods. The RLND performed in 1983 to 2007 were analyzed in 367 testicular non-seminoma patients with residual

retroperitoneal masses after ineffective induction chemotherapy. The median age was 26.0±6.9 years. Orchidectomy was performed in

all patients. Category N1 was regarded in 12 (3.3%) patients, N2 in 79 (21.5%), N3 in 238 (64.9%), Nx in 38 (10.4%). Distant metas-

tases were present in 133 (36.2%) cases. The baseline tumor marker level was elevated in 328 (89.4%) patients (S1 in 169 (46.0%),

S2 in 108 (29.4%), S3 in 51 (13.9%), Sx in 39 (10.6%)). According to the IGCCCG prognostic model, 149 (40.6%) patients were clas-

sified as good prognostic group, 100 (27.2%) as moderate, 77 (21.0%) as poor ones; the prognostic group was not defined in 41 (11.2%)

cases who had started treatment at another facility due to data unavailability. After orchifuniculectomy, all patients received induction

cisplatin-based chemotherapy which resulted in tumor shrinkage <50% in 70 (19.1%), 51-90% in 166 (45.2%), and >90% - in 29

(7.9%) cases. The response was not properly assessed in 102 (27.8%) cases. CT scan revealed residual retroperitoneal masses after

chemotherapy in all patients (<2 cm - 52 (14.2%), 2-5 cm - 166 (45.2%), >5 cm - 149 (40.6%)). The tumor markers level remained

elevated following chemotherapy in 70 (19.1%) cases. All patients underwent RLND (complete in 295 (80.4%) cases). Radical RLND

demanded resection of adjacent organs in 22 (5.9%) cases. Extraretroperitoneal metastases were removed simultaneously with

retroperitoneal tumor in 22 (5.9%) patients. Postoperative chemotherapy was administered in 100 (27.2%) cases. The median follow-

up was 82.1 (3-188) months.

Results. Complications developed in 31 (8.5%) of the 367 of patients. Mortality rate was 0.6% (2/367 cases). Resection of the adjacent

organs did not influence mortality rates. Histology revealed necrosis in 149 (40.6%), teratoma in 141 (38.4%), cancer in 77 (21.0%) spec-

imens. The significant predictive factors for necrosis were normal levels of markers following chemotherapy, a residual mass size of < 2 cm,

tumor shrinkage >90% (the accuracy of the logistic model for probability of necrosis in the removed specimen was 78%). Discordant patho-

logic findings between the retroperitoneum and other metastatic sites were in 3 (13.6%) of 22 cases. Ten-year overall, specific and progres-

sion-free survival (PFS) was 92.1, 92.4, and 46%, respectively. A poor and moderate prognostic group IGCCCG (p<0.0001), incomplete

resection of residual mass (p<0.0001) and presence of cancer in the removed specimens (p<0.0001), initial retroperitoneal masses >5 cm

(p=0.042), presence of extraretroperitoneal metastases (p<0.0001), category S>S1 (p<0.0001), positive marker levels after induction

(p=0.048) were found to have an adverse impact on PFS. Removal of residual extraretroperitoneal metastases after chemotherapy improved

progression-free survival (p=0.022). Postoperative chemotherapy did not influence survival significantly. Multivariate analysis confirmed

the predictive value of the radicality of RLND (p=0.036).

Conclusion. Radical RLND improves the results of combined treatment in metastatic testicular non-seminoma. It is expedient to make resec-

tion of the adjacent organs and extraretroperitoneal metastasectomy in order to achieve a complete removal of residual masses. Whether

adjuvant chemotherapy should be used in cases with cancer in residual mass is under discussion.

Key words: metastatic testicular non-seminoma, retroperitoneal lymph node dissection, induction chemotherapy

Забрюшинная лимфаденэктомия после индукционной химиотерапии при диссеминированных

несеминомных герминогенных опухолях яичкаВ.Б. Матвеев, М.И. Волкова, К.М. Фигурин, В.А. Черняев, А.В. Митин

Отделение урологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

ли резекция соседних органов, вовлеченных в опу-

холь, во время мобилизации забрюшинных мета-

стазов, целесообразно ли удаление резидуальных

опухолей экстраретроперитонеальных локализа-

ций. Решению данных вопросов посвящена насто-

ящая работа, основанная на собственном опыте

хирургического лечения диссеминированных

НГОЯ после неполного эффекта индукционной

терапии.

Материалы и методыВ период с 1983 по 2007 г. в ГУ РОНЦ

им. Н.Н. Блохина РАМН ЗЛАЭ выполнена 367

больным диссеминированными НГОЯ с неполным

эффектом индукционной терапии. Медиана воз-

раста 26±6,9 года (14—57 лет). Опухоль правого

яичка диагностирована у 198 (54%), левого — у 168

(45,8%) больных, двустороннее поражение — у 1

(0,2%) пациента. Всем больным на I этапе лечения

проведена орхифуникулэктомия (в другом учреж-

дении — 244, 66,5%, пациентам). Элементы тера-

томы в первичной опухоли выявлены в 97 (26,4%)

случаях. Категория рТ1 диагностирована у 32

(8,7%), рТ2 — у 58 (15,8%), рТ3 — у 27 (7,4%),

рТ4 — у 6 (1,6%), рTx — у 244 (66,5%) больных. Ка-

тегория N расценена как N1 в 12 (3,3%), N2 — в 79

(21,5%), N3 — в 238 (64,9%), Nx — в 38 (10,4%) слу-

чаях. Отдаленные метастазы до начала лечения об-

наружены у 133 (36,2%) пациентов: в легкие —

у 27,6%, печень — у 9,1%, головной мозг — у 0,6%,

кости — у 0,6%, мягкие ткани — у 1,2%, нерегио-

нарные лимфоузлы (ЛУ) — у 14,5% (надключич-

ные ЛУ — 10,3%, медиастинальные — 3,6%, пахо-

вые — 0,6%). Исходный уровень опухолевых мар-

керов (α-фетопротеина, β-хорионического гона-

дотропина, лактатдегидрогеназа) расценен как по-

вышенный в 328 (89,4%) наблюдениях: S1 — 169

(46%), S2 — 108 (29,4%), S3 — 51 (13,9%), Sx — 39

(10,6%). К группе хорошего прогноза IGCCCG от-

несены 149 (40,6%), умеренного — 100 (27,2%),

плохого — 77 (21%) больных; группа прогноза не

определена из-за отсутствия исходных данных у 41

(11,2%) пациента, начавшего лечение в другом уч-

реждении.

Всем больным проводили индукционную ХТ,

основанную на цисплатине. ХТ согласно группе

прогноза IGCCCG завершена в 329 (89,6%) на-

блюдениях. Во всех случаях зарегистрирован не-

полный эффект индукции. Регрессия < 50% опу-

холи отмечена в 70 (19,1%), 51—90% — в 166

(45,2%), > 90% — в 29 (7,9%), степень уменьше-

ния объема опухоли не оценена — в 102 (27,8%)

случаях. Размер забрюшинных метастазов после

ХТ не превышал 2 см у 52 (14,2%), составлял от 2

до 5 см — у 166 (45,2%), превышал 5 см — у 149

(40,6%) из 367 пациентов. Повышение уровня

опухолевых маркеров после индукции (М+) сохра-

нялось в 70 (19,1%) наблюдениях: после 1-й ли-

нии ХТ — в 24 (34,3%), после ≥ 2 линии — в 46

(65,7%)).

Всем больным выполнена ЗЛАЭ: односторон-

няя трафаретная — 12 (3,3%), полная двусторон-

няя — 355 (96,7%). Операцию осуществляли сре-

динным лапаротомным доступом. Для обнажения

забрюшинного пространства при метастазах раз-

мером < 5 см рассекали париетальную брюшину

вдоль корня брыжейки тонкой кишки от связки

Трейца до купола слепой кишки. При массивных

опухолях разрез продлевали вокруг купола слепой

кишки и в правом латеральном канале. Произво-

дили удаление лимфатических тканей из забрю-

шинного пространства от уровня почечных ножек

сверху до бифуркации общей подвздошной арте-

рии со стороны поражения и пересечения общей

подвздошной артерии с мочеточником с контрала-

теральной стороны снизу. Латеральными граница-

ми полной лимфодиссекции являлись мочеточни-

ки. При односторонней ЗЛАЭ справа медиальной

границей лимфаденэктомии (ЛАЭ) была передняя

поверхность аорты, латеральной — правый моче-

точник; слева — передняя поверхность нижней по-

лой вены (НПВ) и левый мочеточник. Для ради-

кального удаления забрюшинных метастазов в 22

(5,9%) случаях потребовалось выполнение расши-

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы

57

Таблица 1. Р а с ш и р е н н ы е о п е р а ц и и у б о л ь н ы х д и с с е м и н и р о в а н н ы м иН Г О Я с н е п о л н ы м э ф ф е к т о м и н д у к ц и о н н о й Х Т

Оперативное вмешательство, ЗЛАЭ +Число больных

абс. %

Резекция НПВ: 15 4,1краевая 11 3краевая, тромбэктомия 1 0,3циркулярная 2 0,5циркулярная с протезированием 1 0,3

Резекция аорты: 4 1краевая 2 0,5циркулярная с протезированием 2 0,5

Нефрэктомия 11 3

Гепатопанкреатодуоденальная резекция 3 0,8

Панкреатодуоденальная резекция 2 0,5

Резекция двенадцатиперстной кишки 5 1,4

Резекция печени 2 0,5

Холецистэктомия 1 0,3

Резекция поджелудочной железы 1 0,3

Гемиколэктомия 1 0,3

ренных операций, при этом в 17 (4,6%) наблюде-

ниях была необходима резекция > 1 органа: 2 орга-

нов — у 11 (2,9%), 3 — у 6 (1,7%) больных (табл. 1).

Удаление метастазов других локализаций симуль-

танно со ЗЛАЭ произведено 22 (5,9%) пациентам

(табл. 2).

ХТ после хирургического вмешательства полу-

чили 100 (27,2%) больных. Медиана наблюдения —

82,1 (3—188) мес.

РезультатыМедиана длительности ЗЛАЭ составила

180±85,9 мин, медиана кровопотери — 500±2721,4

мл. Осложнения зарегистрированы у 31 (8,5%) па-

циента. Хирургические осложнения, потребовав-

шие повторного хирургического вмешательства,

развились в 3 (0,8%) случаях: кишечная непрохо-

димость — 1, массивное ретроперитонеальное

лимфоцеле — 1, несостоятельность гепатикоею-

ноанастомоза, перитонит у пациента, подвергну-

того ЗЛАЭ, панкреатодуоденальной резекции — 1.

Осложнениями ЗЛАЭ, послужившими показани-

ем к консервативному лечению, являлись: парез

кишечника — 16 (4,4%) случаев, длительная лим-

форея — 7 (1,9%), пневмония — 5 (1,4%). Леталь-

ность составила 0,6% (n=2) и была обусловлена

интраоперационным геморрагическим шоком

(n=1) и сепсисом, возникшим вследствие перито-

нита (n=1). Отмечены тенденция к увеличению

частоты развития осложнений (р=0,053) и значи-

мое повышение риска выполнения повторной

операции (р=0,034) после расширенных и комби-

нированных вмешательств. Объем операции дос-

товерного влияния на летальность не оказывал

(р=0,204).

Радикальное удаление забрюшинных метаста-

зов выполнено 295 (80,4%) из 367 больных. Резиду-

альная ретроперитонеальная опухоль оставлена в 72

(19,6%) случаях. Метастазы других локализаций по-

сле лечения остались у 56 (15,3%) пациентов.

При гистологическом исследовании удален-

ного из забрюшинного пространства материала не-

кроз выявлен у 149 (40,6%), тератома — у 141

(38,4%), жизнеспособная злокачественная герми-

ногенная опухоль (ЗГО) — у 77 (21,0%) больных.

Среди 72 нерадикально оперированных пациентов

некроз верифицирован в 24 (33,3%), тератома —

в 30 (41,7%), ЗГО — в 18 (25%) наблюдениях.

В группе 70 больных, которым ЗЛАЭ выполнялась

на фоне повышенных маркеров, некроз обнаружен

в 20 (28,6%), тератома — в 26 (37,1%) и ЗГО — в 24

(34,3%) случаях.

У всех 367 пациентов, вошедших в исследова-

ние, вероятность обнаружения остаточной терато-

мы в метастазах значимо выше при наличии эле-

ментов тератомы в первичной опухоли (р<0,0001).

Достоверными факторами прогноза некротиче-

ских изменений опухоли являлись нормальный

уровень маркеров после индукции, размер резиду-

альной опухоли < 2 см, регрессия > 90% объема ме-

тастазов. Модель линейной регрессии, прогнози-

рующая некротические изменения забрюшинных

метастазов после индукционной терапии, исполь-

зующая перечисленные факторы, имеет точность

78% (табл. 3).

В группе больных, оперированных на фоне по-

ложительного уровня опухолевых маркеров, факто-

рами прогноза наличия ЗГО в удаленной забрюшин-

ной опухоли являлись категория S>S1 (р=0,013),

группа умеренного или плохого прогноза IGCCCG

(р=0,014), размер резидуальной опухоли >2 см

(р=0,006).

Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

58

Таблица 3. К о э ф ф и ц и е н т ы л и н е й н о й р е г р е с с и о н н о й м о д е л и п р о г н о з а н е к р о т и ч е с к и х и з м е н е н и й з а б р ю ш и н н ы х м е т а с т а з о в п о с л е и н д у к ц и о н н о й Х Т

КоэффициентыФактор нестандартизованные стандартизованные T Значимость

B стандартная ошибка B

Константа 0,924 0,314 2,939 0,004

Уровень маркеров после индукции -0,36 0,145 -0,150 -0,483 0,014

Размер метастазов после индукции 0,17 0,077 0,143 2,220 0,027

Процент регрессии объема опухоли после индукции -0,133 0,085 -0,100 -1,569 0,018

Таблица 2. К о м б и н и р о в а н н ы е о п е р а ц и иу б о л ь н ы х д и с с е м и н и р о в а н н ы м иН Г О Я с н е п о л н ы м э ф ф е к т о м и н д у к ц и о н н о й Х Т

Оперативное вмешательство, ЗЛАЭ +Число больных

абс. %

Резекция легкого 6 1,6

Супраклавикулярная ЛАЭ 3 0,8

Медиастинальная ЛАЭ 7 1,9

Резекция печени 6 1,6

Морфологическое исследование экстраретро-

перитонеальных метастазов подтвердило некроз в 11

(50%), тератому — в 6 (27,3%) и ЗГО — в 5 (22,7%) из

22 препаратов. Несоответствие гистологического

строения забрюшинных и внезабрюшинных масс

отмечено в 3 (13,6%) из 22 наблюдений.

Полный эффект комбинированного лечения

зарегистрирован у 296 (80,7%) больных, непол-

ный — у 71 (19,3%) из 367 пациентов. Рецидивы по-

явились у 90 (24,5%) из 296 больных, достигших пол-

ной ремиссии, в среднем через 8,5 (3—72) мес после

операции: местные — 18 (6,1%), экстраретроперито-

неальные — 72 (18,4%). В 7 (7,8%) случаях выполне-

но хирургическое удаление местного рецидива, в 83

(92,2%) — проведена ХТ.

Десятилетняя общая, специфическая и бес-

прогрессивная выживаемость всех 367 больных со-

ставила 92,1, 92,4 и 46% соответственно; 10-летняя

безрецидивная выживаемость 296 пациентов, дос-

тигших полного эффекта, — 67,9%. В однофактор-

ном анализе неблагоприятное влияние на выжива-

емость без прогрессирования оказывали исходный

размер забрюшинных метастазов >5 см (р=0,042),

наличие экстраретроперитонеальных очагов

(р<0,0001), категория S>S1 (р<0,0001), группы пло-

хого и промежуточного прогноза IGCCCG

(р<0,0001), положительные маркеры после индук-

ции (р=0,048), нерадикальная ЗЛАЭ (р<0,0001)

и ЗГО в удаленных тканях (р<0,0001). Удаление эк-

страретроперитонеальных метастазов, сохранив-

шихся после индукции, достоверно увеличивало

отдаленную беспрогрессивную выживаемость дан-

ной подгруппы пациентов с 21,1 до 100% (р=0,022).

Проведение адъювантной ХТ не оказывало досто-

верного влияния на результаты лечения пациентов

со ЗГО в операционном материале. Медиана выжи-

ваемости без прогрессирования больных, получав-

ших дополнительное лечение, составила 15,3±4,1

мес, пациентов, которым ХТ после ЗЛАЭ не прово-

дилась, — 50,7±22,4 мес (р=0,079). В многофактор-

ном анализе подтверждена прогностическая значи-

мость радикального характера ЗЛАЭ (р=0,036), что

отражено на рисунке.

В подгруппе 70 больных, оперированных на

фоне положительных опухолевых маркеров, фак-

торами неблагоприятного прогноза беспрогрес-

сивной выживаемости, по данным однофакторно-

го анализа, являлись категория S>S1 (р=0,015),

группа умеренного или плохого прогноза IGCCCG

(р=0,01), регрессия <50% метастазов (р<0,0001),

нерадикальность ЗЛАЭ (р=0,012), ЗГО в резиду-

альной опухоли (р<0,0001). Медиана выживае-

мости пациентов с М+ после 1-й линии химиоте-

рапии оказалась больше, чем в группе, получав-

шей ≥2 линий лечения (83,6±52,5 и 25,6±19,9

мес соответственно); разница результатов не до-

стигла статистической достоверности (р=0,120).

В многофакторном анализе подтверждена значи-

мость доли регрессии опухоли на фоне ХТ

(р=0,008).

ОбсуждениеВ 1970-х годах появление поли-ХТ, основан-

ной на цисплатине, значительно увеличило вы-

живаемость больных НГОЯ. Выделение прогно-

стических групп НГОЯ дало возможность выра-

ботать оптимальные лечебные режимы, позволя-

ющие добиться наилучших результатов при мини-

мальной токсичности. Даже при диссеминиро-

ванных формах заболевания индукционная ХТ

позволяет добиться полного эффекта у 70—80%

больных [1].

Однако в 20—30% наблюдений после оконча-

ния индукции сохраняются остаточные опухоле-

вые образования. В нашей серии резидуальные за-

брюшинные массы были представлены некрозом

в 40,6%, тератомой — в 38,4%, жизнеспособной

ЗГО — в 21% наблюдений. В исследованиях других

авторов эти показатели составляют 31—71, 22—56

и 2—38% соответственно [2, 3]. По нашим дан-

ным, вероятность обнаружения некроза в удален-

ной опухоли снижается при сохранении положи-

тельных маркеров после ХТ, размерах остаточной

опухоли >2 см и регрессии <90% опухолевого объ-

ема после индукции. Это согласуется с результата-

ми других авторов [4,5]. В абсолютном большин-

стве моделей, разработанных с целью предсказа-

ния строения резидуальных масс, частота ложно-

отрицательных ответов составляет около 20% [1, 4,

5]. До настоящего времени не удалось выделить

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы

59

Выживаемость без прогрессирования больных диссеминированными НГОЯ в зависимости

от радикальности ЗЛАЭ после индукционной ХТ с неполным эффектом

Бес

пр

огр

есси

вн

ая в

ыж

ив

аем

ост

ь,

%

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

0 50 100 150 200Время, мес

ЗЛАЭрадикальнаянерадикальнаяумерумер

p=0,036

факторов, позволяющих однозначно прогнозиро-

вать строение остаточных масс после ХТ и, таким

образом, сократить долю больных НГОЯ, опери-

руемых после индукции. Остаточная тератома

имеет непредсказуемое течение, обладая способ-

ностью к быстрому росту, злокачественной транс-

формации и/или развитию поздних рецидивов.

Неудаленная ЗГО является, как минимум, частич-

но химиорезистентной и однозначно будет про-

грессировать в дальнейшем. В связи с этим нали-

чие радиологически выявляемых метастазов после

индукции рассматривается как показание к их

удалению.

Вопрос о необходимости выполнения пост-

индукционной ЗЛАЭ больным, не имеющим оп-

ределяемых при компьютерной томографии (КТ)

метастазов, остается спорным. В многоцентровом

исследовании, включившем 1094 больных диссе-

минированными НГОЯ, резидуальная опухоль

размером <1 см была выявлена в 136 (12,4%) слу-

чаях. Всем пациентам выполнили ЗЛАЭ.

При этом у 38 (28%) из 136 больных с неопределя-

емыми забрюшинными метастазами морфологи-

чески обнаружена герминогенная опухоль в уда-

ленной ткани [6]. Несмотря на это, мы, как

и большинство авторов, сдержанно относимся

к профилактическим операциям в случаях полно-

го эффекта индукции, подтвержденного радиоло-

гически.

Как правило, резидуальные опухоли при дис-

семинированных НГОЯ локализуются забрюшин-

но. Тем не менее в 15,3% наблюдений отмечается

неполная регрессия экстраретроперитонеальных

метастазов. Строение остаточных опухолевых масс

различных локализаций не одинаково. В нашей се-

рии несоответствие морфологии забрюшинных

и внезабрюшинных метастазов после индукции за-

фиксировано в 13,6% наблюдений. По данным раз-

ных авторов, различие структуры резидуальных

опухолей ретроперитонеальной и экстраретропе-

ритонеальной локализации имеет место у 29—46%

больных [7, 8]. Это не позволяет ориентироваться

на морфологическую структуру тканей, удаленных

во время ЗЛАЭ, при планировании тактики лече-

ния внезабрюшинных метастазов. В нашем иссле-

довании удаление экстраретроперитонеальных

опухолевых очагов увеличивало отдаленную бес-

прогрессивную выживаемость больных с остаточ-

ными массами внезабрюшинных локализаций пос-

ле индукции с 21,1 до 100%. В связи с этим мы по-

лагаем, что при наличии технической возможности

необходимо удаление определяемых резидуальных

опухолей всех локализаций — независимо от ре-

зультатов гистологического исследования метаста-

зов одной из них.

Сохранение положительных опухолевых

маркеров после ХТ является общепризнанным

противопоказанием к хирургическому лечению,

так как свидетельствует о сохранении элементов

жизнеспособной ЗГО в ткани опухоли [1, 3—5].

Следует отметить, что М+, в том числе у пациен-

тов, не имеющих внезабрюшинных метастазов,

не всегда является абсолютным признаком нали-

чия клеток рака в остаточных массах. В работе

S.D. Beck и соавт. [9] ЗГО выявлена только

у 53,5% из 114 пациентов, оперированных при М+.

В нашей серии данный показатель был еще ниже

и составил 34,3%. Факторами прогноза ЗГО в за-

брюшинных тканях являются уровень маркеров

и проведение ХТ 2-й линии [9]. Нами выявлено

неблагоприятное влияние на строение ретропери-

тонеальных метастазов при М+ таких признаков,

как категория S>S1, группа умеренного или пло-

хого прогноза IGCCCG и размер резидуальной

опухоли >2 см.

Принято считать, что прогноз неоперирован-

ных больных с сохранением повышенного уровня

маркеров после индукции плохой: 5-летняя выжи-

ваемость данной группы равна 0% [10]. Ряд авторов

продемонстрировали возможность излечения от-

дельных пациентов с повышенными опухолевыми

маркерами после радикального удаления остаточ-

ных метастазов. Так, D.P. Wood и соавт. [11] доби-

лись полного эффекта у 7 (47%) из 15, J.A. Eastham

и соавт. [12] — у 6 (37%) из 16 радикально опериро-

ванных больных с элевацией маркеров до ЗЛАЭ.

В серии S.D. Beck и соавт. [9], включившей 114 па-

циентов с повышенным уровнем маркеров после

1-й (n=50) или 2-й (n=64) линий ХТ, подвергнутых

ЗЛАЭ, 5-летняя выживаемость достигла 53,9%. Так

же как и мы, авторы отмечают неблагоприятное

прогностическое влияние резидуальных клеток ра-

ка на выживаемость: 5 лет пережили только 31,4%

пациентов данной группы, что значимо меньше,

чем 77,5% — при наличии тератомы и 85,7% — не-

кроза в удаленных тканях. На основании собствен-

ных наблюдений и данных литературы мы полага-

ем, что при невозможности дальнейшего проведе-

ния ХТ тщательно отобранным больным со снижа-

ющимися, но не нормализовавшимися или стаби-

лизировавшимися концентрациями опухолевых

маркеров, удовлетворительным соматическим ста-

тусом, не имеющим признаков клинического про-

грессирования заболевания, им показано удаление

резидуальных опухолевых масс, позволяющее уве-

личить 5-летнюю выживаемость подобных пациен-

тов до 41%.

Большинству больных, включенных в наше

исследование, выполнена полная двусторонняя

ЛАЭ. По нашему мнению, данный объем операции

Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

60

является наиболее онкологически адекватным при

НГОЯ IIb—IIc—III стадий. Это подтверждают ре-

зультаты других авторов. Так, по данным исследо-

вания, включившего 532 больных диссеминиро-

ванными НГОЯ, подвергнутых полной двусторон-

ней ЗЛАЭ после ХТ, риск выявления метастазов за

пределами границ односторонней лимфодиссек-

ции возрастает с 8% при определяемых метастазах,

находящихся в пределах границ односторонней

операции, диаметром <1 см, до 18% — при опухоле-

вых массах размером 1—2, 29% — 2—5 и 25% — >5

см [13].

Постхимиотерапевтический склероз ретропе-

ритонеальных тканей, как правило, существенно за-

трудняет выполнение забрюшинной лимфодиссек-

ции. Кроме того, значительные технические трудно-

сти постиндукционной ЗЛАЭ обусловлены интим-

ной связью резидуальных опухолей с магистральны-

ми сосудами и их крупными ветвями, мочеточни-

ком, органами гепатопанкреатодуоденальной зоны

и ободочной кишкой, что требует выполнения рас-

ширенных вмешательств в 5,9% случаев. Резекция

органов, вовлеченных в опухолевый процесс, явля-

ется онкологически оправданной, так как в 66,7%

наших наблюдений нерадикально удаленные оста-

точные массы содержали элементы герминогенной

опухоли.

Несмотря на значительную операционную

травму, ассоциированную со ЗЛАЭ после ХТ у боль-

ных диссеминированными НГОЯ, частота развития

осложнений и летальность после данного вмеша-

тельства относительно невысоки и составляют 8,5

и 0,6% соответственно, что аналогично результатам

других хирургов из специализированных центров

[14]. Таким образом, расширение объема операции

приводит к увеличению частоты развития осложне-

ний и риска возникновения релапаротомии. По на-

шим данным, резекция вовлеченных в опухоль орга-

нов не являлась причиной роста операционной ле-

тальности.

Комбинированное лечение распространен-

ных НГОЯ позволяет добиться полного эффекта

в 90—95% случаев, при этом 5 лет переживают от

50 до 90—95% больных [1]. В нашей серии 10 лет

пережили 92,1% пациентов, включенных в иссле-

дование. Согласно полученным в настоящей ра-

боте результатам, риск прогрессирования у боль-

ных диссеминированными НГОЯ, подвергнутых

постиндукционному хирургическому удалению

резидуальных масс, определяется исходными ха-

рактеристиками опухолевого процесса (размер

забрюшинных метастазов, наличие отдаленных

отсевов, категория S, группа прогноза IGCCCG),

эффективностью ХТ (уровень опухолевых марке-

ров перед операцией), радикальностью хирурги-

ческого вмешательства и строением удаленных

тканей. Другими авторами получены сходные ре-

зультаты.

Ряд работ подтверждает значительное влияние

радикального удаления остаточных опухолей на

выживаемость. В исследовании G.C. Toner и соавт.

[4] нерадикальная ЗЛАЭ была ассоциирована со

снижением 2-летней безрецидивной выживаемо-

сти с 88 до 60%. S.P. Stenning и соавт. [15] также

продемонстрировали 4-кратное увеличение риска

прогрессирования заболевания вследствие непол-

ного удаления остаточных опухолевых масс после

индукции.

В группе наших больных, оперированных на

фоне М+, факторами неблагоприятного прогноза

беспрогрессивной выживаемости, по данным одно-

факторного анализа, являлись категория S>S1,

группа умеренного или плохого прогноза IGCCCG,

регрессия <50% метастазов, нерадикальность ЗЛАЭ

и ЗГО в резидуальной опухоли. Единственным при-

знаком, значимость которого подтверждена в мно-

гофакторном анализе, являлась доля регрессии опу-

холи на фоне ХТ. В аналогичной серии наблюдений

факторами прогноза выживаемости больных с М+

служили уровень маркеров, радикальность ЗЛАЭ

и наличие ЗГО в препарате [9].

Во многих исследованиях отмечается значи-

тельное повышение риска развития рецидива опу-

холи при наличии жизнеспособной ЗГО в удален-

ных тканях [1, 2]. Некоторые авторы расценивают

этот факт как теоретическое обоснование для на-

значения адъювантной ХТ после постиндукцион-

ного хирургического вмешательства в данной

группе больных. В серии E.P. Fox и соавт. [16] 18

(70%) из 27 больных ЗГО, получавших ХТ, осно-

ванную на цисплатине, после ЗЛАЭ, оставались

живы без возникновения рецидива при длитель-

ных сроках наблюдения по сравнению с 0 из 7 па-

циентов, которым дополнительное послеопераци-

онное лечение не проводилось. По данным других

авторов, отдаленная выживаемость больных ЗГО

в операционном материале, получавших адъю-

вантную ХТ, достигает 53—66% [17]. В многоцент-

ровом ретроспективном исследовании, включив-

шем 146 больных, выделены такие факторы небла-

гоприятного прогноза выживаемости, как неради-

кальная ЗЛАЭ, группа неблагоприятного прогноза

IGCCCG и >10% клеток ЗГО в удаленных тканях.

Авторами отмечено, что проведение послеопера-

ционной ХТ обеспечивает преимущество выжива-

емости только в группе пациентов с 1 фактором

риска [17]. В нашей серии наблюдений проведение

послеоперационной ХТ не способствовало досто-

верному улучшению результатов лечения больных

ЗГО в резидуальных массах. Для получения одно-

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ы

61

значного ответа на вопрос о целесообразности

проведения ХТ в случае сохранения жизнеспособ-

ной злокачественной несеминомы после индукции

необходимо проведение дальнейших исследова-

ний.

ЗаключениеЗЛАЭ показана всем больным диссеминиро-

ванными НГОЯ с остаточными опухолевыми мас-

сами, определяемыми при КТ на фоне отрицатель-

ного уровня опухолевых маркеров после индукци-

онной ХТ. При невозможности дальнейшего про-

ведения ХТ тщательно отобранным больным со

снижающимися, но не нормализовавшимися или

стабилизировавшимися концентрациями опухоле-

вых маркеров, удовлетворительным соматическим

статусом, не имеющим признаков клинического

прогрессирования заболевания, показано удале-

ние резидуальных опухолевых масс. Оптимальный

объем ЗЛАЭ при НГОЯ IIb—III стадий включает

полную двустороннюю ретроперитонеальную лим-

фодиссекцию. С целью радикального удаления ос-

таточной опухоли, врастающей в соседние органы,

целесообразно выполнение расширенных опера-

ций. При сохранении резидуальных экстраретро-

перитонеальных метастазов после индукции воз-

можно их удаление симультанно со ЗЛАЭ. Выпол-

нение подобных операций в специализированных

центрах ассоциировано с приемлемыми частотой

развития осложнений и летальностью. Комбини-

рованное лечение распространенных НГОЯ, вклю-

чающее ЗЛАЭ, позволяет добиться полного эффе-

кта в 80% случаев, при этом 10 лет переживают 92%

больных. Важнейшим фактором прогноза выжива-

емости данной группы пациентов является ради-

кальность хирургического лечения. Вопрос о необ-

ходимости назначения адъювантной ХТ в случае

обнаружения жизнеспособной ЗГО в удаленных

тканях остается спорным.

Д и а г н о с т и к а и л е ч е н и е о п у х о л е й м о ч е п о л о в о й с и с т е м ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

62

1. Sheinfeld J. The role of adjunctive

postchemotherapy surgery for nonsemino-

matous germ-cell tumors: Current concepts

and controversies. Semin Urol Oncol

2002;20(4):262—71.

2. Donohue J.P., Rowland R.G.,

Kopecky K. et al. Correlation of computer-

ized tomographic changes and histological

findings in 80 patients having radical

retroperitoneal lymph node dissection after

chemotherapy for testis cancer. J Urol

1987;137(6):1176—9.

3. Mulders P.F., Oosterhof G.O., Boetes C.

et al. The importance of prognostic factors

in the individual treatment of patients with

disseminated germ cell tumours. Br J Urol

1990;66(4):425—9.

4. Toner G.C., Panicek D.M., Heelan R.T.

et al. Adjunctive surgery after chemothera-

py for nonseminomatous germ cell tumors:

recommendations for patient selection. J

Clin Oncol 1990;8:1683—94.

5. Steyerberg E.W., Keizer H.J.,

Fossa S.D. et al. Prediction of residual

retroperitoneal mass histology after

chemotherapy for metastatic nonsemino-

matous germ cell tumor: multivariate

analysis of individual patient data from six

study groups. J Clin Oncol 1995;13:

1177—87.

6. Vergouwe Y., Steyerberg E.W.,

Foster R.S. et al. Predicting retroperitoneal

histology in postchemotherapy testicular

germ cell cancer: a model update and mul-

ticentre validation with more than 1000

patients. Eur Urol 2007;51(2):

424—32.

7. Mandelbaum I., Yaw P.B.,

Einhorn L.H. et al. The importance of

one-stage median sternotomy and

retroperitoneal node dissection in dissemi-

nated testicular cancer. Ann Thorac Surg

1983;36(5):524—8.

8. Hartmann J.T., Candelaria M.,

Kuczyk M.A. et al. Comparison of histo-

logical results from the resection of residual

masses at different sites after chemotherapy

for metastatic non-seminomatous germ cell

tumours. Eur J Cancer 1997;33:

843—7.

9. Beck S.D., Foster R.S., Bihrle R. et al.

Outcome analysis for patients with elevated

serum tumor markers at postchemotherapy

retroperitoneal lymph node dissection. J

Clin Oncol 2005;23(25):6149—56.

10. Тюляндин С.А. Лечение

диссеминированных герминогенных

опухолей у мужчин. Дис. ... докт. мед.

наук. М., 1993.

11. Wood D.P. Jr., Herr H.W., Motzer R.J.

et al. Surgical resection of solitary metas-

tases after chemotherapy in patients with

nonseminomatous germ cell tumors and

elevated serum tumor markers. Cancer

1992;70(9):2354—7.

12. Eastham J.A., Wilson T.G., Russell C.

et al. Surgical resection in patients with

nonseminomatous germ cell tumor who fail

to normalize serum tumor markers after

chemotherapy. Urology 1994;43:74.

13. Carver B.S., Shayegan B., Motzer R.J.

et al. The incidenceand implications of dis-

ease outside a modified template in men

undergoing post-chemotherapy retroperi-

toneal lymph node dissection (PC-

RPLND) for metastatic non-seminoma-

tous germ cell tumors (NSGCT). J Urol

2006;175:192. Abstr 593.

14. Baniel J., Foster R.S., Rowland R.G.

et al. Complications of primary retroperi-

toneal lymph node dissection. J Urol

1994;152:424—7.

15. Stenning S.P., Parkinson M.C,

Fisher C. et al. Postchemotherapy residual

masses in germ cell tumor patients content,

clinical features, and prognosis. Cancer

2000;83(7):1409—19.

16. Fox E.P., Weathers T.D., Williams S.D.

et al. Outcome analysis for patients with

persistent nonteratomatous germ cell tumor

in postchemotherapy retroperitoneal lymph

node dissections. J Clin Oncol

1993;11(7):1294—9.

17. Fizazi K., Dunant A., Oldenburg J.

et al. Viable malignant cells after primary

chemotherapy for disseminated non-semi-

nomatous germ-cell tumors (NSGCT): An

international validation study. J Clin Oncol

2005;23(16):4521.

Литература

Цель любого вида радикального лечения ра-

ка предстательной железы (РПЖ) — излечение

пациента или существенное продление его жиз-

ни. Вторым важным по значимости аспектом яв-

ляется качество жизни. Однако любой вид ради-

кального лечения не исключает развития рециди-

ва заболевания. Частота возникновения рециди-

ва зависит от радикальности проведения опера-

ции, суммы баллов по шкале Глисона, исходного

уровня простатспецифического антигена (ПСА).

В стадии Т1—Т2 частота развития биохимическо-

го и клинического рецидива составляет 25—35%

[1]. Опыт хирургического лечения в стадии Т3

показывает, что у 33,5—66% больных выявляется

позитивный хирургический край и у 7,9—49% —

поражение метастазами лимфатических узлов

(ЛУ) [2].

Таким образом, 56—78% пациентов, подверг-

шихся хирургическому лечению, в последующем

требуется проведение лучевой — адъювантной либо

спасительной (ЛТ) или гормональной (ГТ) терапии

[3—6].

Для своевременного выявления возврата болез-

ни необходимо осуществление динамического конт-

роля над течением заболевания. Проявление реци-

дива заболевания возможно в различное время пос-

ле оперативного вмешательства, что требует наблю-

дения в ближайшие и отдаленные сроки. Своевре-

менное определение наличия рецидива позволит на-

чать проведение терапии 2-й линии и продлить

жизнь больного.

Для выявления рецидива заболевания на I эта-

пе проводится клиническое обследование и опреде-

ляется уровень ПСА в сыворотке крови. При необ-

ходимости в последующем применяют инструмен-

тальные методы, а также различные виды лучевой

диагностики для оценки клинического распростра-

нения заболевания.

Изменение уровня ПСА — основной показа-

тель при проведении мониторинга после радикаль-

ной простатэктомии (РПЭ). Рост показателя ПСА,

т.е. биохимический рецидив, как правило, предше-

ствует клиническому прогрессированию [7—11].

В настоящее время принято, чтобы результат еди-

ничного повышения уровня ПСА в плазме крови

был вторично подтвержден до начала 2-й линии те-

рапии, которая будет проводиться по поводу биохи-

мического прогрессирования. Согласно междуна-

родному консенсусу [12, 13], два последовательных

показателя равных 0,2 нг/мл или выше после выпол-

нения РПЭ свидетельствуют о наличии рецидива за-

болевания. ПСА не должен определяться в сыворот-

ке уже через 3 нед после проведения РПЭ [14]. Пос-

тоянно увеличивающийся уровень ПСА свидетель-

ствует о том, что в организме сохранены или появи-

лись ткани, продуцирующие ПСА. Для больных,

подвергшихся РПЭ, это означает возникновение ре-

цидива болезни как из-за наличия микрометастазов,

не выявленных или не видимых ранее, так и вследст-

вие развития местного рецидива в полости таза, ве-

роятно, из-за наличия позитивного хирургического

края, определенного в результате патологоанатоми-

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0О б з о р ы

63

Адъювантная лучевая терапия после радикальной простатэктомии

А.О. КарякинМРНЦ РАМН, Обнинск

ADJUVANT RADIOTHERAPY AFTER RADICAL PROSTATECTOMY

O.B. KaryakinMedical Radiology Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Obninsk

The rate of a biochemical and clinical recurrence at stage T1—T2 is 25-35%. Experience with surgical treatment for stage T3 cancer shows

that 33.5-66% of patients a positive surgical margin and 7.9-49% of patients have a metastatic lymph node lesion. One of the further treat-

ment options is teleradiotherapy (TRT) for a removed prostate area, which is performed immediately after surgical treatment and in case of

a biochemical or clinical recurrence both alone and in combination with others treatments (hormonal therapy, chemotherapy, etc.). The

paper presents the data of basic international studies of adjuvant radiotherapy after radical prostatectomy. The results of the therapy depend

on the baseline level of prostate-specific antigen, the interval between the start of radiotherapy and surgery, the stage of the disease, and

other prognostic factors. A number of investigations of the use of TRT, hormonal therapy, chemotherapy, and their combinations in the adju-

vant mode are ongoing. This will provide answers to what combinations of adjuvant therapy may increase survival and improve quality of

life in patients with prostate cancer.

Key words: prostate cancer, radical prostatectomy, prostate-specific antigen, postoperative radiotherapy

ческого обследования. Возрастание уровня ПСА

(высокая скорость прироста, короткое время удвое-

ния) свидетельствует о наличии отдаленных мета-

стазов. Более медленное и позднее увеличение со-

держания ПСА, вероятно, означает развитие мест-

ного рецидива.

В настоящее время экспертами приняты следу-

ющие критерии, характеризующие наличие местно-

го рецидива или отдаленное метастазирование. Если

среднее время удвоения уровня ПСА составляет 4,3

мес — скорее всего, появились отдаленные метаста-

зы. С другой стороны, если среднее время удвоения

показателя ПСА — 11,7 мес, то вероятно наличие

местного рецидива. Важным диагностическим тес-

том служит скорость прироста уровня ПСА в тече-

ние года. В случае если этот показатель составляет

< 0,75 нг/мл/год, около 94% больных имеют мест-

ный рецидив заболевания. При скорости прироста

> 0,75 нг/мл/год у 56% развиваются отдаленные ме-

тастазы [15, 16]. Помимо оценки содержания ПСА

и его кинетики для определения наличия местного

рецидива клиницисты проводят ректальное обсле-

дование, трансректальное ультразвуковое обследо-

вание с биопсией.

Лучевые методы диагностики — сцинтигра-

фия скелета, компьютерная (КТ) или магнитно-

резонансная (МРТ) томография — позволяют вы-

явить наличие местного рецидива или регионар-

ных или отдаленных метастазов. У больных с от-

сутствием симптоматики и содержанием ПСА

в сыворотке крови < 30 нг/мл указанные исследо-

вания могут не выполняться, хотя эти данные но-

сят спорный характер. Проведение рутинного ис-

следования костей скелета не рекомендуется у па-

циентов без симптомов заболевания. При наличии

у пациента боли в костях сцинтиграфия должна

быть выполнена вне зависимости от уровня ПСА

[17]. Следует подчеркнуть, что МРТ имеет преиму-

щества перед спиральной КТ в оценке распростра-

ненности заболевания.

Развитие местного рецидива или генерали-

зация процесса после выполнения РПЭ в течение

10 лет после лечения имели место у 27—53%

и 16—35% больных, получавших терапию 2-й ли-

нии в течение 5 лет после первичного лечения

[15, 18-22].

ЛТ после РПЭСроки и выбор тактики лечения больных толь-

ко с биохимическим рецидивом остаются противо-

речивыми. При выявлении только биохимического

рецидива возможен выбор нескольких методов лече-

ния: ЛТ на ложе (анастомоз) предстательной желе-

зы, комбинированная блокада андрогенов, интер-

миттирующая ГТ, химиогормональное лечение,

мультимодальная терапия.

Поскольку предметом исследования нашей ра-

боты является лучевое (гормонолучевое) лечение

РПЖ, основное внимание в обсуждении данных ли-

тературы будет уделено этим видам терапии или их

различным комбинациям.

Как показывают многочисленные наблюдения,

уровень ПСА до начала проведения ЛТ является

важным фактором прогноза заболевания и отдален-

ных результатов лечения [23-31].

В исследованиях, проведенных J.J. Wu и соавт.

[23], S.E. Schild и соавт. [24], продемонстрировано,

что при уровне ПСА до начала проведения дистан-

ционной ЛТ (ДЛТ) < 2,5 нг/мл показатели выживае-

мости составляют 53 и 76%, а при уровне > 2,5

нг/мл — только 8 и 26% соответственно. По данным

J.D. Forman и соавт. [25], безрецидивная выживае-

мость (БРВ) больных с наличием биохимического

рецидива после РПЭ составляет 83% при содержа-

нии ПСА < 2 нг/мл и только 33% при уровне ПСА

> 2 нг/мл до начала проведения ДЛТ. В работе

D.M. Nudell и соавт. [26] показатели выживаемости

без признаков прогрессирования у больных состав-

ляют 58% при cjlth; fybb ПСА < 1 нг/мл и 21% — при

уровне > 1 нг/мл.

На основании проведенных исследований

ASTRO предложены рекомендации, согласно кото-

рым доза облучения на ложе предстательной железы

после РПЭ при уровне ПСА < 1,5 нг/мл должна быть

≥64 Гр [32]. Полученные данные подкреплены ре-

зультатами других исследований [33-35], показав-

ших существенные различия показателей 5-летней

общей выживаемости (ОВ) и БРВ у больных, полу-

чавших спасительную ЛТ только при выявлении

биохимического рецидива или пальпируемых опухо-

левых образованиях, возникших после оперативно-

го вмешательства.

В исследовании SWOG 8974 в группе высоко-

го риска проводилась немедленная адъювантная

ДЛТ на ложе предстательной железы. Установлено,

что у пациентов с уровнем ПСА < 0,2 нг/мл БРВ

составляет 77% [34]. У больных с содержанием

ПСА 0,2—1 и > 1 нг/мл показатели 5-летней БРВ

равнялись, соответственно, 34 и 0%. Полученные

данные свидетельствуют о том, что адъювантная

ЛТ ложа предстательной железы эффективна даже

в группе высокого риска, тем не менее терапевти-

ческий эффект был выше у пациентов с низким

уровнем ПСА.

Экстракапсулярное распространение опухоли

(Т3) существенно увеличивает риск развития мест-

ного рецидива, частота которого может достигать

30% после выполнения РПЭ [36]. По данным муль-

тивариационного анализа, основными факторами,

влияющими на возникновение биохимического ре-

цидива, являются:

О б з о р ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

64

— уровень ПСА (р=0,005);

— дифференцировка опухоли по шкале Глисо-

на по данным планового морфологического

обследования (р=0,002);

— наличие положительного хирургического

края (р<0,001) [37].

Роль немедленной послеоперационной ДЛТ

оценена в нескольких проспективных исследовани-

ях. Протокол EORTC 22911 охватил 1005 больных.

Сравнивали эффективность немедленной адъю-

вантной послеоперационной ДЛТ в суммарной оча-

говой дозе (СОД) 60 Гр и отсроченного курса ДЛТ

в СОД 70 Гр, проводимого после развития рецидива

у больных РПЖ стадии рТ3аN0М0 после выполнен-

ной операции и окончательного гистологического

заключения. Результаты показали, что немедленная

послеоперационная ДЛТ хорошо переносится боль-

ными с риском развития осложнений III—IV степе-

ни < 3,5% [38] без существенных различий частоты

возникновения стриктур анастомоза и недержания

мочи [39].

Принципиально важным является то, что про-

ведение немедленной ДЛТ после РПЭ достоверно

улучшало показатели 5-летней выживаемости боль-

ных (72,2% против 51,8%, р<0,0001).

С другой стороны, исследование EORTC не

продемонстрировало увеличения показателей опу-

холеспецифической выживаемости и выживаемо-

сти без метастазов. Выявлено, что наиболее подхо-

дящими кандидатами для проведения ДЛТ в после-

операционном периоде являются пациенты с муль-

тифокальным положительным хирургическим кра-

ем, а также с дифференцировкой опухоли по Глисо-

ну > 7.

Параллельно проводилось исследование

SWOG 8794, в котором участвовали 425 больных

РПЖ рТ3 стадии с медианой наблюдения 11,5 года

[40]. Установлено, что проведение немедленной

ДЛТ после РПЭ достоверно увеличивает выживае-

мость без развития метастазов в течение 15 лет и со-

ставляет 46%, а в группе отсроченного лучевого ле-

чения — 38% (р=0,053).

Большое рандомизированное исследование

проведено рядом европейских клиник у пациентов

РПЖ с высоким риском развития метастазов [41].

В него вошли 1413 пациентов. подвергшихся РПЭ,

с уровнем ПСА > 20 нг/мл, Т3—4, стадий или инде-

ксом Глисона > 7. Из всех больных только 800 отве-

чали критериям включения и были разделены на 2

группы по 400 человек в каждой. В 1-й группе не

проводилось адъювантного лечения, во 2-й приме-

няли ДЛТ, ГТ или их комбинацию. Авторами прове-

ден подробный анализ выживаемости в течение 5

и 10 лет наблюдения. Рутинное назначение ДЛТ, ГТ

или их сочетания не влияло значительно на частоту

развития биохимического рецидива. Частота воз-

никновения клинического рецидива, ОВ и скоррек-

тированная выживаемость также существенно не

отличались между собой. Таким образом, задача по-

следующих исследований — установить, у каких па-

циентов с высоким риском развития рецидива адъ-

ювантная терапия может оказать положительный

эффект на течение заболевания и продолжитель-

ность жизни.

Как уже упоминалось выше, одним из негатив-

ных факторов, влияющих на результаты лечения,

является наличие позитивного хирургического

края. Целью исследования A. Briganti и соавт. [42]

было изучение эффективности адъювантной ЛТ

в стадии рТ2 с положительными краями. Проанали-

зированы данные одного института — 2885 больных

рТ2. ДЛТ проведена 1611 (55,8%) пациентам. Оцен-

ку результатов осуществляли только у пациентов

с негативными ЛУ и позитивными краями (n=338,

20,9%). Средний возраст больных составил 64,5 го-

да, по индексу Глисона они распределились следую-

щим образом: 6 — 47,5%, 7 — 46,6%, 8—10 — 6,2%.

Общая ПСА-БСВ составила на протяжении 5, 8 и 10

лет после выполнения только хирургического вме-

шательства 85, 79 и 69% соответственно. При срав-

нении групп хирургического лечения и адъювант-

ной ЛТ достоверных различий по выживаемости

(р=0,3) в эти же сроки наблюдения не выявлено.

Проведенный мультивариационный анализ пока-

зал, что ЛТ (р=0,8), так же как и предоперационное

значение ПСА (р=0,2), не коррелировала с биохи-

мической безрецидивной выживаемостью. Досто-

верное влияние на результаты выживаемости па-

циентов оказывала сумма баллов по шкале Глисо-

на. Таким образом, при локализованном раке (рТ2)

и наличии положительного хирургического края

не продемонстрировано эффективности адъю-

вантной ЛТ в увеличении биохимической, БРВ.

По-видимому, необходимо проведение мультицен-

тровых исследований с включением большого чис-

ла больных.

A. Briganti и соавт. [43] изучали влияние адъю-

вантной ЛТ у больных с рN+ после выполнения

РПЭ. В исследование были включены 703 пациента:

171 (24,3%) получал адъювантную ЛТ и ГТ; 532

(39,7%) — только адъювантную ГТ. Последующий

анализ показал, что использование ЛТ и ГТ значи-

тельно увеличивает опухолеспецифическую выжи-

ваемость по сравнению с применением только ГТ.

Так, при адъювантном комбинированном лечении

в течение 5, 8 и 10 лет опухолеспецифическая выжи-

ваемость после хирургии составила 95, 92 и 87% по

сравнению с 91, 79 и 74% соответственно. Кроме то-

го, после ГТ риск умереть от РПЖ у пациентов был

в 2,1 выше, чем при применении комбинации ГТ +

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0О б з о р ы

65

ДЛТ (р=0,027). Следовательно, применение адъю-

вантной ДЛТ значительно повышает опухолеспеци-

фическую выживаемость у больных с метастазами

в регионарных ЛУ, что свидетельствует о необходи-

мости использования комбинированной терапии

в послеоперационном периоде у этой группы паци-

ентов.

Таким образом, больные локализованным

РПЖ или с клинической стадией Т3N0М0 при уста-

новлении гистоморфологической стадии рТ3N+

с высоким риском биохимического или клиниче-

ского рецидива после РПЭ могут нуждаться в адъю-

вантном лечении. При наличии положительного хи-

рургического края, экстракапсулярной инвазии, во-

влечения семенных пузырьков, роста уровня ПСА

после оперативного лечения необходимо проведе-

ние адъювантной терапии. После согласования с па-

циентом, разъяснения ему вида лечения и описания

возможных побочных эффектов в зависимости от

данных обследования и клинической ситуации мо-

гут быть приняты следующие решения:

— немедленная ДЛТ на область предстатель-

ной железы;

— тщательное динамическое наблюдение с по-

следующей ДЛТ при повышении содержа-

ния ПСА > 0,5 нг/мл [32]. При уровне ПСА

> 1 нг/мл возможность осуществления ло-

кального контроля над опухолевым процес-

сом значительно снижена [44].

С учетом анализа данных литературы выявле-

но, что проведение спасительной ДЛТ в отдаленные

от оперативного вмешательства сроки также повы-

шало опухолеспецифическую выживаемость боль-

ных в случае появления биохимического или ло-

кального рецидива заболевания [45].

В настоящее время продолжается проведение

ряда исследований по использованию ДЛТ, ГТ, хи-

миотерапии и их комбинаций в адъювантном режи-

ме. С помощью полученных данных можно будет ус-

тановить, какие виды комбинаций адъювантной те-

рапии способствуют увеличению продолжительно-

сти и улучшению качества жизни больных РПЖ.

О б з о р ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

66

1. Makarov D.V., Trock B.J.,

Humphreys E.B. et al. Updated nomogram

to predict pathologic stage of prostate can-

cer given prostate-specific antigen level,

clinical stage, and biopsy Gleason score

(Partin tables) based on cases from 2000 to

2005. Urology 2007;69(6):1095—101.

2. Joniau S., Hsu C.Y., Lerut E. et al.

A pretreatment table for the prediction of

final histopathology after radical prostatec-

tomy in clinical unilateral T3a prostate

cancer. Eur Urol 2007;51(2):388—96.

3. Ward J.F., Slezak J.M., Blute M.L. et al.

Radical prostatectomy for clinically

advanced (cT3) prostate cancer since the

advent of prostate-specific antigen testing:

15-year outcome. BJU Int

2005;95(6):751—6.

4. Hsu C.Y., Joniau S., Oyen R. et al.

Outcome of surgery for clinical unilateral

T3a prostate cancer: a single-institution

experience. Eur Urol 2007;51(1):121—8;

discussion 128—9.

5. Русаков И.Г., Алексеев Б.Я. Адъю-

вантная терапия после радикальной

простатэктомии. Материалы междуна-

родной научно-практической конфе-

ренции «Актуальные вопросы диагно-

стики и лечения рака предстательной

железы». М., 2006. с. 78—87.

6. Клиническая онкоурология. Под ред.

Б.П. Матвеева. М., 2003. с.538—9.

7. Han M., Partin A.W., Pound C.R. et al.

Long-term biochemical disease-free and

cancerspecific survival following anatomic

radical retropubic prostatectomy. The 15-

year Johns Hopkins experience. Urol Clin

North Am 2001;28(3)555—65.

8. Rosser C.J., Chichakli R., Levy L.B.

et al. Biochemical disease-free survival in

men younger than 60 years with prostate

cancer treated with external beam radia-

tion. J Urol 2002;168(2):536—41.

9. Horwitz E.M., Thames H.D.,

Kuban D.A. et al. Definitions of biochemi-

cal failure that best predict clinical failure

in patients with prostate cancer treated

with external beam radiation alone: a

multi-institutional pooled analysis. J Urol

2005;173(3):797—802.

10. Taylor J.A. III, Koff S.G.,

Dauser D.A., McLeod D.G. The relation-

ship of ultrasensitive measurements of

prostate-specific antigen levels to prostate

cancer recurrence after radical prostatecto-

my. BJU Int 2006;98(3):540—3.

11. Stephenson A.J., Kattan M.W.,

Eastham J.A. et al. Defining biochemical

recurrence of prostate cancer after radical

prostatectomy: a proposal for a standard-

ized definition. J Clin Oncol

2006;24(24):3973—8.

12. Boccon-Gibod L., Djavan W.B.,

Hammerer P. et al. Management of

prostate-specific antigen relapse in prostate

cancer: a European Consensus. Int J Clin

Pract 2004;58(4):382—90.

13. Moul J.W. Prostate specific antigen

only progression of prostate cancer. J Urol

2000;163(6):1632—42.

14. Stamey Т.А., Kabalin J.N.,

McNeal J.E. et al. Prostate specific antigen

in the diagnosis and treatment of adenocar-

cinoma of the prostate. II. Radical prosta-

tectomy treated patients. J Urol

1989;141(5):1076—83.

15. Partin A.W., Pearson J.D., Landis P.K.

et al. Evaluation of serum prostate-specific

antigen velocity after radical prostatectomy

to distinguish local recurrence from distant

metastases. Urology 1994;43(5):649—59.

16. Trapasso J.G., de Kernion J.B.,

Smith R.B., Dorey F. The incidence and

significance of detectable levels of serum

prostate specific antigen after radical prosta-

tectomy. J Urol 1994;152(5 Pt 2):1821—5.

17. Клинические рекомендации. Онко-

урологические заболевания. EAU,

РООУб 2009; раздел 14.5. с. 122.

18. Grossfeld G.D., Stier D.M.,

Flanders S.C. et al. Use of second treat-

ment following definitive local therapy for

prostate cancer: data from the CaPSURE

database. J Urol 1998;1609(4):1398—404.

19. Lu-Yao G.L., Potosky A.L.,

Albertsen P.C. et al. Follow-up prostate

cancer treatments after radical prostatecto-

my: a population-based study. J Natl

Cancer Inst 1996;88(3—4):166—73.

20. Fowler F.J. Jr., Barry M.J.,

Lu-Yao G.L. et al. Patient-reported com-

plications and follow-up treatment after

radical prostatectomy. The National

Medicare Experience: 1988—1990 (updat-

ed June 1993). Urology 1993;42(6):622—9.

21. Bott S.R.J. Management of recurrent

disease after radical prostatectomy. Prostate

Cancer Prostatic Dis 2004;7(3):211—6.

22. Polascik T.J., Oesterling J.E.,

Partin A.W. Prostate specific antigen: a

decade of discovery — what we have

learned and where we are going. J Urol

1999;162(2):293—306.

23. Wu J.J., King S.C., Montana G.S.

Литература

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0О б з о р ы

67

et al. The efficacy of postprostatectomy

radiotherapy in patients with an isolated

elevation of serum prostate-specific anti-

gen. Int J Radiat Oncol Biol Phys

1995;32(2):317—23.

24. Schild S.E., Buskirk S.J., Wong W.W.

et al. The use of radiotherapy or patients

with isolated elevation of prostate specific

antigen following radical prostatectomy. J

Urol 1996;156(5):1725—9.

25. Forman J.D., Meetze K., Pontes E.

et al. Therapeutic irradiation for patients

with an elevated postprostatectomy prostate

specific antigen level. J Urol

1997;158(4):1436—9; discussion 1439—40.

26. Nudell D.M., Grossfeld G.D.,

Weinberg V.K. et al. Radiotherapy after

radical prostatectomy: treatment outcomes

and failure patterns. Urology

1999;54(6):1049—57.

27. Carroll P. Rising PSA after a radical

treatment. Eur Urol 2001;40(Suppl 2):9—16.

28. Cadeddu J.A., Partin A.W.,

DeWeese T.L., Walsh P.C. Long-term results

of radiation therapy forprostate cancer

recurrence following radical prostatectomy. J

Urol 1998;159(1):173—7; discussion 177—8.

29. Haab F., Meulemans A.,

Boccon-Gibbod L. et al. Effect of radiation

therapy after radical prostatectomy on

serum prostate-specific antigen measured

by an ultrasensitive assay. Urology

1995;45(6):1022—7.

30. Egewa S., Matsumoto K., Suyama K.

et al. Limited suppression of prostate spe-

cific antigen after salvage radiotherapy for

its isolated elevation after radical prostatec-

tomy. Urology 1999;53(1):148—55.

31. Vicini F.A., Ziaja E.L., Kestin L.L.

et al. Treatment outcome with adjuvant and

salvage irradiation after radical prostatecto-

my for prostate cancer. Urology

1999;54(1):111—7.

32. Cox J.D., Gallagher M.J.,

Hammond E.H. et al. Consensus state-

ments on radiation therapy of prostate can-

cer: guidelines for prostate re-biopsy after

radiation and for radiation therapy with ris-

ing prostate-specific antigen levels after

radical prostatectomy. American Society

for Therapeutic Radiology and Oncology

Consensus Panel. J Clin Oncol

1999;17(4):1155—63.

33. MacDonald O.K., Schild S.E., Vora S.

et al. Salvage radiotherapy for men with

isolated rising PSA or local palpable recur-

rence after radical prostatectomy: do out-

comes differ? Urology 2004;64(4):760—4.

34. Swanson G.P., Hussey M.A.,

Tangen C.M. et al. Predominant treatment

failure in postprostatectomy patients is

local: analysis of patterns of treatment fail-

ure in SWOG 8794. J Clin Oncol

2007;25(16):222—9.

35. Stephenson A.J., Scardino P.T.,

Kattan M.W. et al. Predicting outcome of

salvage radiation therapy for recurrent

prostate cancer after radical prostatectomy.

J Clin Oncol 2007;25(15):2035—41.

36. Hanks G.E. External-beam radiation

therapy for clinically localized prostate can-

cer: patterns of care studies in the United

States. NCI Monogr 1988;(7):75—84.

37. Kupelian P.A., Katcher J., Levin H.S.,

Klein E.A. Staging Tl-2 prostate cancer: a

multivariate analysis of factors affecting

biochemical and clinical failures after radi-

cal prostatectomy. Int J Radiat Oncol Biol

Phys 1997;37(5):1043—52.

38. Bolla M., van Poppel H.,

van Cangh P.J. et al. Acute and late toxicity

of post operative external irradiation in

pT3N0 prostate cancer patients treated

within EORTC trial 22911. Int J Rad Oncol

Biol Phys 2002;54(Suppl 2):62. Abstr 103.

39. Van Cangh P.J., Richard F., Lorge F.

et al. Adjuvant therapy does not cause uri-

nary incontinence after radical prostatecto-

my: results of a prospective randomized

study. J Urol 1998;159(1):164—6.

40. Swanson G.P., Thompson I.M.,

Tangen C. et al. Update of SWOG 8794:

adjuvant radiotherapy for pT3 prostate can-

cer improves metastasis free survival. Int J

Rad Oncol Biol Phys 2008;72:31.

41. Spahn M., Joniau S., Gontero P. et al.

The role of adjuvant treatment strategies

after surgery for high-risk localized prostate

cancer. Eur Urol Suppl 2009. Abstr 521.

42. Briganti A., Gallina A., Suardi N. et al.

Patients with pT2 prostate cancer and posi-

tive surgical margins do not benefit from

adjuvant radiation therapy. Eur Urol Suppl

2009. Abstr 746.

43. Briganti A., Karnes J.R., Da Pozzo L.F.

et al. Adjuvant radiotherapy has a positive

impact on cancer-specific survival of lymph

node positive prostate cancer patients.

Results of a matched analysis of a two-insti-

tution series with 703 lymph node positive

patients. Eur Urol Suppl 2009. Abstr 46.

44. Wilder R.B., Hsiang J.Y., Ji M. et al.

Preliminary results of three-dimensional

conformal radiotherapy as salvage treat-

ment for a rising prostate-specific antigen

level post-prostatectomy. Am J Clin Oncol

2000;23(2):176—80.

45. Track B.J., Han M., Freedland S.J.

et al. Prostate cancerspecific survival fol-

lowing salvage radiotherapy vs observation

in men with biochemical recurrence after

radical prostatectomy. JAMA

2008;299:2760—9.

CURRENT VIEWS OF THE GLEASON GRADING SYSTEM

N.A. Gorban, A.G. KudaibergenovaMedical Radiology Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Obninsk;

Russian Research Center, Federal Agency for High-Technology Medical Care, Saint Petersburg

The authors provide the proceedings of the 2005 First International Society of Urological Pathology Consensus Conference and the basic

provisions that differ the modified Gleason grading system from its original interpretation. In particular, we should do away with Gleason

grade 1 (or 1 + 1 = 2) while assessing the needle biopsy specimens. Contrary to the recommendations by Gleason himself, the conference

decided to apply stringent criteria for using Gleason grades 3 and 4. This is due to the fact that these grades are of special prognostic value

so it is important to have clear criteria in defining each Gleason grade. Notions, such as secondary and tertiary Gleason patterns, are con-

sidered; detailed recommendations are given on the lesion extent sufficient to diagnose these components.

Key words: Gleason scale gradation, criteria, differentiation, malignant component, malignancy grade

Современные представления о системе градации Глисона

Н.А. Горбань, А.Г. КудайбергеноваМРНЦ РАМН, Обнинск; ФГУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий

Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, Санкт-Петербург

Наиболее распространенным фактором про-

гноза при раке предстательной железы (РПЖ)

в настоящее время является гистологическая сте-

пень злокачественности, определяемая суммой

баллов по шкале Глисона. В 1966 г. Д.Ф. Глисон на

основании изучения данных 270 пациентов из

Миннеаполисского госпиталя для ветеранов пред-

ложил уникальную систему градирования РПЖ,

основанную на гистологических критериях строе-

ния опухоли [1—3]. Инновационным аспектом

этой системы было определение степени диффе-

ренцировки рака не по наиболее злокачественно-

му компоненту, а по сумме баллов распространен-

ных структурных характеристик рака, что и соста-

вило показатель Глисона.

К 1974 г. Глисон и Veterans Administration

Cooperative Urological Research Group расширили

свои исследования до 1032 пациентов, и система

была несколько модифицирована [4]. В 1993 г. сис-

тема градации Глисона одобрена консенсусной

конференцией ВОЗ. В 2004 г. ВОЗ в книге

«Pathology and genetics: Tumours of the urinary system

and the mail genital organs» суммировала текущий

статус [5] системы Глисона. Определены 5 градаций

с уменьшающейся дифференцировкой, сумма Гли-

сона составляется из градаций двух преобладающих

компонентов.

Градация 1 представлена четко очерченным уз-

лом отдельных, плотно расположенных желез, кото-

рые не инфильтрируют окружающую ткань предста-

тельной железы (ПЖ). Железы приблизительно оди-

накового размера и формы. Эту градацию обычно

обнаруживают в транзиторной зоне ПЖ, но доволь-

но редко.

Градация 2 состоит из круглых или овальных

желез с гладкими краями. Железы расположены

более широко и не в такой мере одинаковы по раз-

меру и форме, как при градации 1, может наблю-

даться наличие минимальной инвазии опухолевых

желез в ткань железы. Железы крупнее, чем при

градации 3, различия в размере и разделение меж-

ду ними менее выражено. Цитоплазма опухолевых

клеток при градациях 1 и 2 обильная и бледная.

Градация 2 также встречается в основном в транзи-

торной зоне, но иногда может быть и в перифери-

ческой.

Наиболее распространенной является града-

ция 3. Расстояние между железами больше, они

часто располагаются между соседними неопухо-

левыми железами, различаются по форме и раз-

меру, нередко угловатые. Для этой градации хара-

ктерно наличие мелких желез, но могут быть

и крупные, неправильные. Каждая железа имеет

просвет и окружена стромой. Криброзные струк-

туры в градации 3 встречаются редко и трудно от-

личимы от простатической интраэпителиальной

неоплазии (ПИН) высокой степени криброзного

строения.

В градации 4 железы сливаются, могут быть

криброзными и плохо дифференцированными.

Слившиеся железы не разделены стромой или редко

имеют соединительнотканную тонкую прослойку,

края групп слившихся желез зазубрены. Железы мо-

гут быть плохо различимы, не иметь просвета. Кри-

брозные структуры 4-й градации крупные или не-

правильной формы, с зазубренными краями, в них

нет стромы. Большинство криброзных раков имеет

градацию 4, а не 5. К 4-й градации также относится

редкий вариант рака, напоминающего гипернефро-

идный рак.

В градации 5 практически полностью отсут-

ствуют просветы желез, которые можно увидеть

только случайно. Эпителий формирует солидные

пласты и тяжи, или в строме расположены отдель-

ные опухолевые клетки. Могут присутствовать ко-

медо-некрозы. Необходимо с осторожностью оце-

нивать градации 4 и 5 в ограниченном материале

игольной биопсии, чтобы исключить артефакты

и тангенциальные срезы желез более низкой гра-

дации.

Система оценки по Глисону появилась рань-

ше, чем иммуногистохимия. Вероятно, что при

иммуногистохимическом исследовании на нали-

чие базальных клеток большая часть аденокарци-

ном ПЖ, оцененных по Глисону как 1+1=2 балла

в его оригинальной трактовке, сейчас рассматри-

вались бы как аденоз (атипическая аденоматозная

гиперплазия). Большинство случаев, диагностиро-

ванных как крибриформный вариант аденокарци-

номы и оцененных по Глисону в 3 балла, в настоя-

щее время, вероятно, при позитивной окраске на

базальные клетки были бы определены как криб-

розная ПИН [6]. Кроме того, следует внедрить

в систему оценки по Глисону формы РПЖ, кото-

рые были описаны совсем недавно и при которых

использование системы градации по Глисону пока

не определено.

Эти причины побудили авторов пересмотра

системы градирования по Глисону созвать группу

патологов-урологов Академии США и Канады

в 2005 г. на встречу в Сан-Антонио (Конференция

согласия ISUP) для попытки достижения консен-

суса в противоречивых вопросах дифференциров-

ки РПЖ по Глисону [7]. В нашей статье представ-

лены основные положения, достигнутые на этой

конференции.

Согласно мнению Глисона, первоначальное

градирование РПЖ должно быть проведено на ма-

лом увеличении с использованием 4- или 10-крат-

ных объективов [8]. После просмотра случая при

О б з о р ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

68

сканирующем увеличении можно продолжить ис-

следование с использованием 20-кратной линзы.

Применение объективов с 20- или 40-кратным уве-

личением для поиска слившихся желез или отдель-

ных клеток, визуализируемых только при большом

увеличении, не эффективно, поскольку может

привести к гипердиагностике градации Глисона 4

или 5.

Согласовано, что сумма Глисона 1+1=2 не

должна быть диагностирована, несмотря на харак-

тер материала, за очень редким исключением. Боль-

шая часть случаев, где ранее была установлена сум-

ма Глисона 1+1=2, относится к аденозам (атипиче-

ская аденоматозная гиперплазия).

Опухоль с суммой Глисона 3—4 определена

членами согласительной встречи как «встречаю-

щаяся иногда при трансуретральной резекции

и при мультифокальных опухолях в материале ра-

дикальной простатэктомии (РПЭ)». В противопо-

ложность рекомендациям самого Глисона участ-

ники конференции достигли общего мнения

о том, что криброзный вариант строения опухоли

не относится ко 2-й градации. Противоречивые

точки зрения были высказаны и по поводу воз-

можности диагностики суммы Глисона 3 и 4 по

игольной биопсии. Такой диагноз, как правило,

является неточным, что связано с низкой воспро-

изводимостью его даже на уровне экспертов

и низкой корреляцией со степенью злокачествен-

ности опухоли в материале после выполнения

РПЭ — практически во всех случаях опухоль ока-

зывалась более высокой степени злокачественно-

сти. Диагноз рака с суммой баллов по Глисону 3—

4 может быть неверно интерпретирован клиници-

стами и пациентом как наличие индолентной опу-

холи [9, 10]. На встрече было высказано согласо-

ванное мнение о том, что сумма баллов по Глисо-

ну 4 «если и возможна, то крайне редко». При ди-

агностировании экспертом исключительно редких

опухолей с такой суммой баллов по Глисону долж-

но быть обращено внимание на то, что в срезах

ПЖ после выполнения РПЭ вероятно наличие бо-

лее высокой степени злокачественности. Боль-

шим ограничением диагноза 4 балла по Глисону

является то, что в игольном биоптате невозможно

увидеть края исследуемого очага для определения

четкости его границ. Соответственно, большинст-

во новообразований, которые выглядят как опухо-

ли низкой степени злокачественности, в игольном

биоптате должны быть диагностированы как сум-

ма Глисона 2+3=5 или 3+2=5.

В отличие от оригинальной классификации

Глисона «индивидуальные клетки» не были при-

знаны в рамках градации 3 по Глисону. Более того,

градация 3 по Глисону состоит из индивидуальных

желез различных размеров. Другим расхождением

является неоднозначная трактовка криброзных

структур в рамках градации 3. Сам Глисон в иллю-

страциях к этой градации изображал крупные кри-

бриформные железы, которые на встрече экспер-

тов были определены как криброзный вариант гра-

дации 4.

Также эксперты рекомендовали применение

жестких критериев для диагностики криброзного

варианта градации 3: хорошо различимые железы

таких же размеров, что и нормальные, криброз-

ный вариант градации 3 по Глисону должен мор-

фологически напоминать ПИН высокой степени

злокачественности, которая не была диагности-

рована по 3 основаниям: 1) большинство желез

негативны с маркерами базальных клеток; 2) же-

лезы расположены спинка к спинке; 3) железы

имеют патогномоничные признаки инвазивного

роста, такие как периневральная инвазия или эк-

страпростатическое распространение. Большая

часть криброзных раков должна быть отнесена

к градации 4 по Глисону, поскольку только ис-

ключительно редкие формы опухоли могут удов-

летворить диагностическим критериям, предъяв-

ляемым к градации 3.

Неоднозначный вопрос, по которому эксперты

достигли соглашения на этой встрече, касался не-

четко очерченных желез с плохо сформированными

просветами. Скопление только таких желез при ис-

ключении вероятности исследования тангенциаль-

ных срезов желез градации 3 можно считать града-

цией 4. Мелкие, но хорошо сформированные желе-

зы все еще входят в рамки градации 3. Это определе-

ние отличается от оригинальной трактовки града-

ции 4 Глисона, которая включала только вариант,

напоминающий гипернефроидный рак. В последу-

ющие годы определение градации 4 было дополнено

сливающимися железами. Вариант градации 4 по

Глисону, напоминающий почечно-клеточный рак,

встречается только в очень небольшом проценте

случаев.

При наличии комедо-некрозов с солидными

гнездами можно выявить и некрозы с криброзными

массами, которые ранее относили к градации 4 по

Глисону, а теперь решено их относить к градации 5.

Все изменения в градациях суммированы в мо-

дифицированной диаграмме (см. таблицу).

Градирование вариантов ацинарной аденокарциномы ПЖАденокарциномы ПЖ могут содержать свет-

лые вакуоли, и в этом случае их необходимо отли-

чать от перстневидно-клеточного рака, который со-

держит муцин. Сам Глисон только упоминал о ваку-

олях, описывая их как перстневидные клетки в опу-

холях градации 5 [8]. На встрече было принято ре-

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0О б з о р ы

69

шение о том, что опухоль следует градировать с уче-

том только варианта рисунка строения вне зависи-

мости от наличия вакуолей. Аналогично необходи-

мо дифференцировать карциномы из пенистых же-

лез посредством игнорирования пенистой цито-

плазмы и на основании лишь варианта строения

опухоли [11, 12].

В большинстве случаев коллоидные раки со-

стоят из неправильных крибриформных желез,

расположенных в муцинозном матриксе [13, 14].

На встрече экспертов было сформировано одно-

значное мнение об интерпретации таких случаев,

как сумма Глисона 4+4=8. Однако иногда встреча-

ются индивидуальные округлые дискретные желе-

зы, плавающие в муцине. На встрече не удалось до-

стигнуть консенсуса относительно градирования

по Глисону таких случаев: должно ли это быть

3+3=6 или 4+4=8. На данном этапе оба подхода

считают допустимыми для практикующих патоло-

гов, до тех пор пока не будут проведены дополни-

тельные исследования о том, какой метод оценки

более адекватен.

Группа аденокарцином с фокальными муци-

нозными экстравазатами не должна быть по умолча-

нию градирована как 4+4=8 баллов по Глисону. Бо-

лее того, следует игнорировать наличие экстраваза-

тов и градировать опухоль с учетом только гистоло-

гического строения желез.

Обнаружение тонких прослоек фиброзной тка-

ни, наблюдаемых при муцинозной фиброплазии,

иногда может привести к тому, что железы выглядят

расплавленными и напоминают криброзные струк-

туры, хотя архитектура, лежащая в основе муциноз-

ной фиброплазии, часто представлена индивидуаль-

ными дискретными округлыми железами, лишен-

ными коллагена. Для градирования по Глисону не-

обходимо попытаться представить опухоль без суб-

страта муцинозной фиброплазии и, таким образом,

оценивать ее на основании исключительно архитек-

турных деталей строения желез. При таком подходе

большая часть подобных случаев будет определена

как сумма Глисона 3+3=6.

Вариант строения рака с гломерулоидными

структурами представляет собой расширенные же-

лезы, состоящие из криброзных пролифератов,

но не заполняющие полностью просвет [15, 16].

Криброзные образования только одним концом

прикреплены к просвету железы, что при поверхно-

стном осмотре создает впечатление почечных клу-

бочков. Градирование подобных структур вызвало

противоречивую оценку на встрече. Приблизитель-

но половина участников высказались о том, что про-

гностическое значение подобных структур неизвест-

но, поэтому следует градировать опухоль по окружа-

ющей опухолевой ткани. В тех редких случаях, когда

гломерулоидными структурами представлена вся

опухоль, должна быть применена оценка по Глисону

3+3=6 либо градация 4. В связи с отсутствием еди-

ного мнения по этому вопросу для практикующих

морфологов может быть допустимым применение

обоих подходов.

Очень редко аденокарциномы ПЖ могут на-

поминать доброкачественные железы [17, 18].

В этом случае они обычно состоят из крупных же-

лезистых структур с папиллярными складками

и ветвлениями в просвет желез. Достигнуто согла-

сованное мнение о том, что эти опухоли следует

градировать по Глисону как 3+3=6 с псевдогипер-

пластическими чертами. На большом числе случаев

было показано, что такая опухоль представляет

обычную по строению аденокарциному с показате-

лем Глисона 3+3=6.

Протоковые аденокарциномы ПЖ наиболее

часто имеют папиллярную или криброзную струк-

туру [19]. Реже встречается вариант строения, со-

стоящий из отдельных желез, псевдостартифици-

О б з о р ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

70

М о д и ф и ц и р о в а н н а я д и а г р а м м а Г л и с о н а ( I S U P, 2 0 0 5 )

Градация Характеристика

1 Четко отграниченный узел из тесно расположенных, но разделенных мономорфных, округлых или овальных желез средних размеров (крупнее, чем в градации 3)

2 Подобно градации 1, довольно отграниченный узел, однако с возможностью наличия минимальной инфильтрации по краям опухолевого узла. Железы расположены более свободно и недостаточно мономорфны, по сравнению с градацией 1

3 Дискретные железы. Типичны более мелкие железы, чем в градациях 1 или 2. Инфильтрация между неопухолевыми простатическими ацинусами или внутри них. Значительная вариабельность форм и размеров. Четко отграниченные мелкие криброзные опухолевые структуры

4 Слившиеся мелкоацинарные железы. Нечетко отграниченные железы с плохо сформированным просветом. Крупные криброзные железы. Криброзные железы с неровным краем. Вариант, напоминающий почечно-клеточный рак

5 Отсутствие явной железистой дифференцировки, опухоль состоит из солидных пластов, тяжей или единичных клеток. Комедо-карцинома с центральными некрозами, окруженными папиллярными, криброзными или солидными массами

рованных цилиндрических клеток. Протоковые

аденокарциномы считаются агрессивными опухо-

лями, в большинстве исследований их сравнивают

с ацинарными аденокарциномами с суммой Глисо-

на 4+4=8. На встрече было решено градировать

протоковые аденокарциномы как сумму Глисона

4+4=8, и решено сохранить термин «протоковая

аденокарцинома» для обозначения уникальной

клинической и гистологической картины. При на-

личии смешанных протоковых и ацинарных опухо-

лей протоковый компонент должен определяться

как градация Глисона 4.

На встрече эксперты достигли консенсуса

о том, что мелкоклеточный рак имеет уникальные

гистологические, иммуногистохимические и клини-

ческие черты и не может быть градирован по систе-

ме Глисона.

Вторичный и третичный компонентыСледующий вопрос, обсуждаемый на конфе-

ренции, касался объема вторичного компонента

и отношения к третичному компоненту. Эксперты

пришли к общему мнению о том, что следует игно-

рировать вторичный компонент более низкой степе-

ни злокачественности, если он занимает < 5% опу-

холевого поля. Опухоль же высокой степени злока-

чественности, представленная любым количеством

в игольном биоптате, должна быть включена в сум-

му Глисона, поскольку она может иметь большой

объем в опухолевой ткани ПЖ.

Третичный компонент градации Глисона

встречается нечасто. В материале игольной био-

псии типичным вариантом градации с третичным

компонентом является биоптат, включающий гра-

дации 3, 4 и 5 в различных пропорциях. На встрече

принято согласованное мнение, что такие опухоли

следует диагностировать по более злокачествен-

ным компонентам (сумма Глисона 8—10). Такой

подход дает представление о наличии более злока-

чественной опухоли (градации 4 и 5) в игольном

биоптате, и такие новообразования не должны

быть градированы по первичному и вторичному

компоненту с дополнительным комментарием от-

носительно третичного. В случае когда градирова-

ние необходимо для решения вопроса о выборе те-

рапии для конкретного пациента, внимание обыч-

но обращается только на первичный и вторичный

компоненты, которые включены в лечебный план.

Многие клиницисты используют различные таб-

лицы (например, таблица Партина) или алгоритмы

(в частности, номограмма Каттана) для предсказа-

ния исхода, определения патологической стадии

или прогноза при последующей радиотерапии [20,

21]. Во всех этих таблицах или номограммах диф-

ференцировка по системе Глисона осуществляется

без учета третичного компонента, о котором будет

написано в примечании. На встрече было решено,

что в диагноз опухоли по игольному биоптату

с градациями 3, 4 и 5 по Глисону должны быть

включены первичный и более злокачественный

компоненты. В случаях когда 3 градации представ-

ляют собой смесь 2, 3 и 4-й, градацию 2 следует иг-

норировать.

В кусочках опухоли, взятых после выполне-

ния РПЭ, ситуация несколько отличается от той,

которую мы рассматривали при игольной био-

псии, так как для исследования доступен полно-

стью опухолевый узел. Например, опухоли, кото-

рые при РПЭ имеют сумму Глисона 4+3=7 с тре-

тичным компонентом 5-й градации, ведут себя ху-

же, чем новообразования с показателем Глисона

4+3=7 без третичного компонента градации 5, в то

же время у них реже происходит инвазия в семен-

ные пузырьки и развиваются метастазы в лимфоуз-

лы по сравнению с опухолями с суммой Глисона

4+5=9 [22]. Соответственно, при исследовании ку-

сочков, взятых после выполнения РПЭ, можно

сделать ошибку, руководствуясь при оценке ре-

зультатов только первичным и более злокачествен-

ным компонентами по Глисону. Эксперты пришли

к соглашению, что для заключения в отношении

РПЭ диагноз суммы Глисона следует выставлять по

первичному и вторичному компонентам, а в ком-

ментарии давать характеристику третичного ком-

понента.

В модификации системы Глисона предложено

включать в диагноз процент градаций 4/5 как

в игольном биоптате, так и в материале, полученном

после выполнения РПЭ [23]. Установлено, что про-

цент градации 4/5 не рекомендуется использовать

в качестве метода градирования по Глисону, однако

его можно включить как дополнительную опцию,

в случае если исследователь хочет добавить какую-

либо информацию для характеристики опухоли

в рутинное исследование.

Материал после РПЭ с раздельными опухолевыми узлами Кусочки, взятые при выполнении РПЭ, долж-

ны быть обработаны таким образом, чтобы иссле-

дователь мог оценить, с каким опухолевым узлом

(доминантным или дополнительным) он имеет де-

ло. Требуется исследование большого числа кусоч-

ков с целью разделения разных опухолевых узлов

[21, 24, 25]. Этот вопрос становится актуальным,

когда один из опухолевых узлов имеет высокую

степень злокачественности и располагается на пе-

риферии, а другой, как правило, меньших разме-

ров, находится в транзиторной зоне и обладает бо-

лее низкой степенью злокачественности. Один

узел с суммой Глисона 4+4=8 — из перифериче-

ской зоны, другой — с суммой Глисона 2+2=4 — из

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0О б з о р ы

71

транзиторной. Иногда такие узлы из транзиторной

зоны с суммой Глисона 2+2=4 могут достигать зна-

чительных размеров, хотя обычно они ограничены

пределами органа. Если пытаться выставить об-

щую сумму Глисона для этих двух узлов, то, оче-

видно, она должна быть 2+4=6 или 4+2=6.

На встрече было достигнуто согласованное мне-

ние, что подобное градирование может ввести в за-

блуждение, поскольку нелогично предполагать,

что присутствие опухоли низкой степени злокаче-

ственности отдельно и дискретно от узла с более

высокой степенью злокачественности может смяг-

чить плохой прогноз, связанный с последним.

Экспертами сделан вывод о том, что при диффе-

ренцировке таких опухолей, как 2+4=6 или 4+2=6,

наличие градации 4 в диагнозе не будет подчеркну-

то и больной будет наблюдаться как обычные па-

циенты, имеющие сумму Глисона 6, что затруднит

отражение истинной картины этого заболевания.

Согласительная конференция рекомендовала фик-

сировать сумму Глисона для каждого доминантно-

го узла (узлов). Часто доминантный узел является

более крупной опухолью и характеризуется боль-

шей суммой Глисона. При наличии более злокаче-

ственной опухоли в маленьком узле следует гради-

ровать этот узел. Если в меньшем узле обнаружи-

вается фокус более высокой степени злокачествен-

ности в ПЖ, его также необходимо градировать.

В целом такие случаи являются редкостью и обыч-

но градирование применяют к одному или двум

доминантным узлам.

Игольная биопсия с различной суммой Глисона в столбиках Отмечено особое значение того варианта,

при котором один или несколько столбиков содер-

жат аденокарциному высокой степени злокачест-

венности (сумма Глисона 4+4=8), а в другие имеют

градацию 3 (3+3=6, 3+4=7, 4+3=7). Один из под-

ходов состоит в том, чтобы диагностировать каж-

дый столбик отдельно, тогда клиницистом будет

выбран наиболее злокачественный компонент

(сумма Глисона 8) для градирования полностью

всего случая [26]. Другой подход заключается в оп-

ределении общей суммы Глисона для всего случая.

Рекомендуется расписывать сумму Глисона отдель-

но для каждого столбика, так как в различных таб-

лицах и номограммах (например, таблица Парти-

на), которые были подтверждены и являются про-

гностически ценными, наивысшую сумму Глисона

используют в тех случаях, когда имеется множест-

венная биопсия простаты. В недавнем исследова-

нии Общества урологов-онкологов было показано,

что 81% этих специалистов применяют наивыс-

шую сумму Глисона при позитивной биопсии для

определения терапии [26]. Соответственно, жела-

тельно исследовать каждый столбик игольной био-

псии отдельно, так же как и осуществлять разбор

ткани ПЖ в раздельные контейнеры с пометкой

о локализации каждого из них. В дополнение

к расписанным отдельно градациям сумм Глисона

по каждому столбику при заключении можно да-

вать и общую сумму.

Не достигнут консенсус по поводу того, как

давать заключение по столбикам с различной сум-

мой Глисона, если они находятся в одном контей-

нере без определения локализации места забора

биоптата. Например, в одном контейнере без даль-

нейших комментариев могут находиться два стол-

бика ткани ПЖ из левой базальной части или же

материалы, полученные при выполнении мульти-

фокальной биопсии ПЖ, размещенные в 2 контей-

нерах и разделенные только на правую и левую до-

ли. Если в таком случае опухоль содержится более

чем в одном столбике, приблизительно половина

участников считают, что следует расписать каждый

столбик отдельно, тогда как, по мнению другой по-

ловины, необходимо указать общую сумму Глисона

для всех столбиков, содержащих опухоль в данном

контейнере. Рациональный подход при последнем

варианте состоит в том, что клиницист, когда скла-

дывает столбики при мультифокальной биопсии

в один контейнер, подразумевает, что разделение

по контейнерам не обладает специфической ин-

формацией.

Было указано, что при осуществлении муль-

тифокальной биопсии, когда кусочки сложены

в один контейнер, биоптаты часто фрагментиру-

ются, что приводит к невозможности градирова-

ния по Глисону или потенциально — к получению

неверных результатов при определении суммы

Глисона по мелким фрагментам. Например, ошиб-

ка может быть сделана в случае, когда сумма Гли-

сона в мелком фрагменте составляет 4+4=8, тогда

как в других фрагментах 3+3=6. При наличии ин-

тактного столбика, содержащего опухоль, сумма

Глисона была бы определена как 3+4=7 или

4+3=7. В ситуациях когда в контейнере находится

множество фрагментов ткани и нет уверенности

в том, что исследуются неповрежденные столби-

ки, необходимо указывать общую сумму Глисона

для всех столбиков, находившихся в одном кон-

тейнере.

В заключение можно отметить, что на протя-

жении последних 40 лет после открытия системы

градирования по Глисону она все еще остается од-

ной из наиболее значимых для определения про-

гноза РПЖ. Эта система сохранилась с течением

времени и подверглась минимальной корректиров-

ке при приспособлении к изменениям в практиче-

ской медицине.

О б з о р ыО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

72

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0О б з о р ы

73

1. Bailar J.C. 3rd, Mellinger G.T.,

Gleason D.F. Survival rates of patients with

prostatic cancer, tumor stage, and differen-

tiation: preliminary report. Cancer

Chemother Rep 1966;50:129—36.

2. Gleason D.F. Classification of prostatic

carcinomas. Cancer Chemother Rep

1966;50:125—8.

3. Mellinger G.T., Gleason D., Bailar J.

3rd. The histology and prognosis of prostat-

ic cancer. J Urol 1967;97:331—7.

4. Gleason D.F., Mellinger G.T.

Prediction of prognosis for prostatic adeno-

carcinoma by combined histological grad-

ing and clinical staging. J Urol

1974;11:58—64.

5. Epstein J.I., Algaba F., Allsbrook J.

et al. Acinar adenocarcinoma. In:

J.N. Eble, G. Sauter, J.I. Epstein et al., eds.

World Health Organization Classification

of Tumours. Pathology & Genetics:

Tumours of the urinary system and male

genital organs. Lyon, France: IARC Press,

2004. p. 179—84.

6. Amin M.B., Schultz D.S., Zarbo R.J.

Analysis of cribriform morphology in pro-

static neoplasia using antibody to high

molecular-weight cytokeratin. Arch Pathol

Lab Med 1994;118:260—4.

7. Epstein J.I., Allsbrook J., Amin M.B.

et al. The 2005 International Society of

Urological Pathology (ISUP) Consensus

Conference on Gleason Grading of

Prostate Carcinoma. Am J Surg Pathol

2005;29:1228—42.

8. Gleason D.F. Histological grading and

clinical staging of prostatic carcinoma. In:

M. Tannenbaum, ed. Urologic Pathology:

The Prostate. Philadelphia: Lea & Feibiger,

1977. p. 171—98.

9. Epstein J.I. Gleason score 2—4 adeno-

carcinoma of the prostate on needle biopsy:

a diagnosis that should not be made. Am J

Surg Pathol 2000;24:477—8.

10. Steinberg D.M., Sauvageot J.,

Piantadosi S. et al. Correlation of prostate

needle biopsy and radical prostatectomy

Gleason grade in academic and community

settings. Am J Surg Pathol 1997;21:

566—76.

11. Nelson R.S., Epstein J.I. Prostatic car-

cinoma with abundant xanthomatous cyto-

plasm: foamy gland carcinoma. Am J Surg

Pathol 1996;20:419—26.

12. Tran T.T., Sengupta E., Yang X.J.

Prostatic foamy gland carcinoma with

aggressive behavior: clinicopathologic,

immunohistochemical, and ultrastructural

analysis. Am J Surg Pathol 2001;

25:618—23.

13. Epstein J.I., Lieberman P.H. Mucinous

adenocarcinoma of the prostate gland. Am

J Surg Pathol 1985;9:299—308.

14. Ro J.Y., Grignon D.J., Ayala A.G.

et al. Mucinous adenocarcinoma of the

prostate: histochemical and immunohisto-

chemical studies. Hum Pathol

1990;21:593—600.

15. Baisden B.L., Kahane H., Epstein J.I.

Perineural invasion, mucinous fibroplasia,

and glomerulations: diagnostic features of

limited cancer on prostate needle biopsy.

Am J Surg Pathol 1999;23:918—24.

16. Pacelli A., Lopez-Beltran A., Egan A.J.

et al. Prostatic adenocarcinoma with

glomeruloid features. Hum Pathol

1998;29:543—6.

17. Humphrey P.A., Kaleem Z.,

Swanson P.E. et al. Pseudohyperplastic

prostatic adenocarcinoma. Am J Surg

Pathol 1998;22:1239—46.

18. Levi A.W., Epstein J.I.

Pseudohyperplastic prostatic adenocarci-

noma on needle biopsy and simple prosta-

tectomy. Am J Surg Pathol 2000;24:

1039—46.

19. Brinker D.A., Potter S.R., Epstein J.I.

Ductal adenocarcinoma of the prostate

diagnosed on needle biopsy: correlation

with clinical and radical prostatectomy

findings and progression. Am J Surg Pathol

1999;23: 1471—9.

20. DiBlasio C.J., Rhee A.C., Cho D.

et al. Predicting clinical end points: treat-

ment nomograms in prostate cancer. Semin

Oncol 2003;30:567—86.

21. Partin A.W., Kattan M.W.,

Subong E.N. et al. Combination of

prostatespecific antigen, clinical stage, and

Gleason score to predict pathological stage

of localized prostate cancer: a multi-insti-

tutional update. JAMA 1997;277:

1445—51.

22. Mosse C.A., Magi-Galluzzi C.,

Tsuzuki T. et al. The prognostic significance

of tertiary Gleason pattern 5 in radical

prostatectomy specimens. Am J Surg

Pathol 2004;28:394—8.

23. Stamey T.A., McNeal J.E.,

Yemoto C.M. et al. Biological determinants

of cancer progression in men with prostate

cancer. JAMA 1999;281:1395—400.

24. Cohen M.B., Soloway M.S.,

Murphy W.M. Sampling of radical prosta-

tectomy specimens: how much is adequate?

Am J Clin Pathol 1994;101:250—2.

25. Sehdev A.E., Pan C.C., Epstein J.I.

Comparative analysis of sampling methods

for grossing radical prostatectomy speci-

mens performed for nonpalpable (stage

T1c) prostatic adenocarcinoma. Hum

Pathol 2001;32:494—9.

26. Rubin M.A., Bismar T.A., Curtis S.

et al. Prostate needle biopsy reporting: how

are the surgical members of the Society of

Urologic Oncology using pathology reports

to guide treatment of prostate cancer

patients? Am J Surg Pathol 2004;28:

946—52.

Литература

Герминогенные опухоли яичка (ГОЯ) — срав-

нительно редкое заболевание, составляющее не бо-

лее 1% от всех опухолей у мужчин. ГОЯ необычны

тем, что в отличие от других солидных опухолей за-

болеваемость не увеличивается с возрастом, а дости-

гает своего пика в возрастной группе от 25 до 34 лет,

поражая наиболее активную часть мужского населе-

ния. Другой особенностью ГОЯ является их чувстви-

тельность к химиотерапии (ХТ) на основе цисплати-

на. Ее проведение с последующим удалением резиду-

альных опухолевых масс позволяет излечивать около

80% больных. Чаще всего при ГОЯ поражаются за-

брюшинные лимфоузлы (ЛУ). Вовлечение в процесс

магистральных сосудов, аорты, нижней полой вены

(НПВ), почечных сосудов при опухолях больших

размеров — один из основных факторов, ограничи-

вающих возможность проведения радикальной лим-

фодиссекции. Однако при наличии рецидива опухо-

ли в забрюшинных ЛУ результаты значительно ухуд-

шаются, поэтому адекватная лимфаденэктомия яв-

ляется обязательным условием радикального лече-

ния. Оставление отдельных труднодоступных ЛУ или

их фрагментов приводит к неизбежному развитию

рецидива заболевания, при котором прогноз значи-

тельно ухудшается. Причиной неадекватного опера-

тивного вмешательства является, как правило, во-

влечение крупных сосудов: аорты, НПВ, почечных

артерий и вен. Таким образом, успех лечения этой

категории больных в значительной мере связан с тех-

ническими возможностями хирургической службы.

Нами оперирован пациент Ш., 20 лет, находив-

шийся на лечении в РОНЦ им. Н.Н. Блохина

РАМН, с диагнозом: несеминомная герминогенная

опухоль правого яичка, состояние после орхифуни-

кулэктомии, ХТ. Метастазы в забрюшинные ЛУ

с врастанием в правую почечную вену и НПВ.

В июне 2006 г. у пациента была выявлена опу-

холь яичка с метастазами в забрюшинные ЛУ, лег-

кие, единичный метастаз в печень. С августа по де-

кабрь по месту жительства больному проведено 4

курса по программе ВЕР (блеомицин, этопозид,

цисплатин), уровни опухолевых маркеров не мони-

С л у ч а й и з п р а к т и к иО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

74

Резекция и протезирование нижней полой вены при выполнении паракавальной лимфаденэктомии

по поводу метастазов несеминомной герминогенной опухоли яичка(клиническое наблюдение)

Ю.С. Сергеев, И.А. Файнштейн, С.А. Тюляндин, М.И. Нечушкин, А.А. Трякин, М.Ю. Федянин

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Контакты: Юрий Сергеевич Сергеев yurisergeevmd@mail.ru

Рис. 1. КТ-ангиография, венозная фаза

Брюшной отдел аорты

НПВ

Опухолевыйконгломерат

Рис. 2. КТ-ангиография, фронтальная реформация

Брюшной отдел аорты

НПВ

Опухолевыйконгломерат

Леваяпочечная

вена

торировались. На этом фоне в декабре 2006 г. выяв-

лено незначительное увеличение в размерах забрю-

шинных ЛУ, расцененное как прогрессирование.

В период с декабря 2006 г. по январь 2007 г. пациент

получил 2 курса ХТ 2-й линии препаратами этопо-

зид, дактиномицин и циклофосфан. Динамика опу-

холевых маркеров также неизвестна, отмечен даль-

нейший незначительный рост конгломерата забрю-

шинных ЛУ, достигший 14×12 см. Дальнейшее лече-

ние было признано бесперспективным, рекомендо-

вана симптоматическая терапия.

В феврале 2007 г. пациент обратился в РОНЦ

с массивным конгломератом забрюшинных ЛУ

и множественными метастазами в оба легких разме-

ром до 2 см при незначительно повышенных уровнях

опухолевых маркеров (α-фетопротеин — АФП 24

МЕ/мл, β-хорионический гонадотропин — β-ХГ 116

мМЕ/мл). С февраля по май 2007 г. больному прове-

дено 5 курсов ХТ по программе TIP (паклитаскел,

ифосфамид, цисплатин). Размеры метастатических

очагов существенно не изменились, уровни маркеров

снизились (АФП — 36 МЕ/мл, β-ХГ — 18 мМЕ/мл).

Принято решение о хирургическом лечении.

По данным обследования (ультразвуковое ис-

следование — УЗИ, компьютерно-томографиче-

ская — КТ — ангиография) опухолевый конгломерат

находится на уровне LI—LV. Размеры его 12×10 см.

Подпеченочный сегмент НПВ практически на всем

протяжении располагается между узлами и кзади от

них до уровня слияния подвздошных вен. Просвет

НПВ деформирован, на протяжении 4 см от уровня

впадения почечных вен — не дифференцируется.

Левая почечная вена проходит по верхней поверхно-

сти опухоли, правая — сдавлена между задней по-

верхностью опухоли и поясничной мышцей. Правая

почечная артерия располагается вместе с одноимен-

ной веной. Верхняя брыжеечная артерия проходит

вдоль верхнего полюса опухоли. Нижняя брыжееч-

ная артерия тесно прилегает к левой поверхности

опухоли. Аорта на 1/2 охвачена опухолью (рис.1).

Пациент оперирован 30 июня 2007 г. Во время

операции обнаружено, что в забрюшинном про-

странстве на уровне LI—LV слева и справа от аорты

располагается большое, плотное, бугристое мало-

подвижное опухолевое образование, тесно связан-

ное с аортой, НПВ, телами позвонков, правой поч-

кой (рис. 2). Острым путем опухоль отделена от зад-

ней брюшной стенки слева и справа с забрюшинной

мягкотканой диссекцией с поясничными мышцами.

От аорты и нижней брыжеечной артерии опухоль от-

делена с адвентицией. Выявлено врастание опухоли

в правую почечную вену и НПВ, правую почку. Опу-

холь удалена единым блоком с правой почкой, пра-

выми почечными сосудами, НПВ ( протяженность

10 см). На НПВ установлен протез Gore Tex (рис. 3).

Послеоперационный период — без осложне-

ний. Антикоагулянтная терапия не проводилась.

Выполнена контрольная КТ-ангиография, функ-

ция протеза — адекватная (рис. 4). При гистологи-

ческом исследовании удаленных узлов выявлены

зрелая тератома и эмбриональный рак с участками

некроза.

ВыводНастоящее наблюдение показывает необходи-

мость применения комплексного подхода к лече-

нию данной категории больных, а также возмож-

ность увеличения радикализма лечения за счет вы-

полнения расширенных комбинированных вмеша-

тельств с резекцией и протезированием крупных

сосудов. Повышение частоты резектабельности ре-

зидуальных опухолей в забрюшинном пространст-

ве способствует дальнейшему эффективному лече-

нию пациентов.

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0С л у ч а й и з п р а к т и к и

75

Рис. 3. Удаление опухоли и установление протеза НПВ

Брюшной отдел аорты

ПротезНПВ

Культяправой

почечнойвены

Рис. 4. КТ-ангиография, венозная фаза, криволинейная реформация по ходу НПВ

ПротезНПВ

GoreTex

ВведениеВ настоящее время получено достаточно много

знаний по применению фрагмента кишечника в ка-

честве аутотрансплантата в реконструктивно-восста-

новительной хирургии мочевыводящих путей. Ряд

авторов [1—4] считают, что выполнение операций по

пересадке мочеточников в различные отделы кишеч-

ного тракта нецелесообразно из-за высокого риска

возникновения аденокарциномы слизистой. Частота

развития рака у пациентов, подвергнутых уретеросиг-

мостомии, колеблется от 6 до 29% [2, 5, 6]. Как прави-

ло, манифестация опухоли происходит через 10—20

лет после операции. Существуют данные о случаях

развития рецидива опухоли у пациентов со сформи-

рованным кишечным кондуитом, неоцистисом, пе-

ренесших пересадку мочеточников в прямую кишку,

аугментационную цистопластику и замещение моче-

точника участком кишки [7]. Описаны случаи воз-

никновения анапластических карцином и аденома-

тозных полипов после гетеротопической энтероци-

стопластики. Созданный в ходе аугментационной ци-

стопластики кишечно-пузырный анастомоз также

может подвергаться малигнизации. Чаще всего при

этом развива-

ются адено-

к а р ц и н о м а ,

недифферен-

цированный

и переходно-

клеточный рак,

саркома [8].

М е х а -

низм возник-

новения рака,

с в я з а н н о г о

с включением

ф р а г м е н т о в

кишки в моче-

вой тракт,

до сегодняш-

него дня оста-

ется неясным.

В связи с тем что большинство этих опухолей являют-

ся аденокарциномами, предполагается, что они про-

исходят из кишечного эпителия. I.A. Aaronson и со-

авт. [9] отмечают, что у экспериментальных животных

аденокарцинома развивается из переходно-клеточ-

ного эпителия вследствие воздействия на него кало-

вых масс, перекреста каловых и мочевых потоков.

Последнего не происходит при формировании изо-

лированных резервуаров для накопления мочи, одна-

ко уротелий при этом остается в контакте с кишечной

слизью, что также существенно повышает риск воз-

никновения малигнизации уро-кишечных анастомо-

зов в отдаленном послеоперационном периоде.

Для иллюстрации вышеизложенного приводим

следующее клиническое наблюдение из нашей пра-

ктики.

Пациент В., 54 года, поступил в урологическую

клинику Санкт-Петербургского НИИ фтизиопуль-

монологии 16.02.2009 г. с жалобами на постоянные,

выраженные боли внизу живота, постоянные ощу-

щения позыва к мочеиспусканию, боли режущего

характера при мочеиспускании, наличие примеси

крови в моче. Из анамнеза известно о заболевании

пациента туберкулезом мочеполовой системы

в 1970 г. Больной получил основной и сезонные кур-

сы полихимиотерапии. В 1971 г. по поводу туберку-

лезного микроцистиса пациенту выполнена аугмен-

тационная сигмоцистопластика с имплантацией

правого мочеточника в кишечную часть неоцистиса

и сохранением естественного соустья слева. После

операции пациент чувствовал себя хорошо, жалоб

в течение длительного периода не предъявлял. Снят

с диспансерного учета в 1996 г. Ухудшение состоя-

ния отмечает с ноября 2008 г.: появились макрогема-

турия, дизурия. По данным лабораторных анализов

выявлено повышение скорости оседания эритроци-

тов до 42 мм/ч, незначительное снижение уровня ге-

моглобина до 114 г/л, выраженная лейкоцит-, эрит-

роцит- и бактериурия. Уровень креатинина крови

оставался в пределах нормы (0,076 ммоль/л).

При реносцинтиграфии (18.02.2009 г.) выявле-

но нарушение оттока мочи из обеих почек (рис. 1).

С л у ч а й и з п р а к т и к иО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

76

Малигнизация кишечно-пузырного анастомоза через 38 летпосле выполнения аугментационной сигмоцистопластики

(описание клинического случая)О.Н. Зубань, А.Н. Муравьев

ФГУ Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии

Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Контакты: Олег Николаевич Зубань pan_zuban@msn.com

Рис. 1. Реносцинтиграмма больного:наблюдается замедление эвакуации

мочи с обеих сторон

R1RD

Левая

Правая

Методом ультразвукового

исследования (УЗИ) обнаруже-

ны: объемное образование в про-

свете артифициального мочевого

пузыря размерами 13,7×9,4×8,5

см (рис. 2), левосторонний урете-

рогидронефроз, кистовидное об-

разование средней трети левой

почки (рис. 3), умеренное увели-

чение печени.

Больному 02.02.2009 г. вы-

полнена неоцистоскопия под

наркозом, при которой подтвер-

ждено наличие распадающейся

опухоли мочевого резервуара,

произрастающей из области анастомоза сигмоид-

ной кишечной «шапочки» с мочевым пузырем,

тампонирующей практически весь его объем.

В ходе гистологического исследования биопта-

та диагностирован переходно-клеточный рак.

При сцинтиграфии костей скелета (26.02.2009 г.)

данных о наличии очаговых (метастатических) изме-

нений в костной ткани не получено.

В процессе подготовки больного к выполне-

нию радикального лечения отмечено быстрое про-

грессирование опухолевого процесса, сопровожда-

ющееся нарастанием двустороннего уретерогидро-

нефроза. В связи с этим выполнена чрескожная

пункционная нефростомия (ЧПНС) справа и не-

удачная попытка ЧПНС слева. В последующем,

16.03.2009 г., больному проведено радикальное опе-

ративное лечение в объеме неоцистпростатвези-

кулэктомии, аппендэктомии, уретерокутанеосто-

мии слева. В ходе операции обнаружено, что неоци-

стис занимает всю нижнюю половину живота, стен-

ка его покрыта многочисленными сплетениями кро-

веносных сосудов, а просвет туго тампонирован объ-

емным образованием (рис. 4).

После перевязки и пересечения брыжейки сиг-

моидного аутотрансплантата появилась четкая де-

маркация кишечно-пузырного анастомоза. Неоци-

стис удален единым блоком с предстательной желе-

зой и семенными пузырьками (рис. 5).

Гистологическое заключение: инвазивный низ-

кодифференцированный переходно-клеточный рак

мочевого пузыря pT3G3N0; доброкачественная ги-

перплазия предстательной железы, фиброзно-желе-

зистая форма.

Послеоперационный период осложнился тяже-

лым парезом кишечника с развитием перитонита,

по поводу чего выполнены ревизия органов брюш-

ной полости, интубация тонкого кишечника зондом

Эббота, перевязка левого мочеточника и нефросто-

мия слева. Через 1 мес проведен II этап оперативно-

го лечения в объеме ортотопической W-образной

илеоцистопластики по Хауптмэну. Самостоятельное

мочеиспускание восстановлено на 20-е сутки,

на 30-е — пациент выписан в удовлетворительном

состоянии.

ЗаключениеПациенты, перенесшие кишечную пластику

мочевыводящих путей, должны пожизненно нахо-

диться под пристальным наблюдением уролога

в отдаленном

послеопера-

ционном пе-

риоде из-за

риска воз-

никновения

м а л и г н и з а -

ции уро-ки-

шечных ана-

с т о м о з о в .

Следует отме-

тить, что при

большой ем-

кости арти-

фициального

мочевого пу-

зыря после

аугментации

его кишеч-

ным сегмен-

том, а также

ввиду низко-

го давления

в неоцистисе

с и м п т о м ы

опухоли поя-

в л я ю т с я

очень поздно,

а заболевание

своевременно

не распозна-

ется.

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0С л у ч а й и з п р а к т и к и

77

Рис. 2. УЗИ органов таза: определяется образование неоцистиса, занимающее

практически весь его просвет

Рис. 3. УЗИ левой почки: определяется расширение

чашечек левой почки

Рис. 4. Этап операции неоцистпростатэктомии:

определяется вывихнутая в рану сигмоидная часть неоцистиса,

туго тампонированная опухолью; переходная складка брюшины

взята на зажимы

Рис. 5. Макропрепарат: а — предстательная железа;

б — пузырная часть неоцистиса; в — кишечная часть неоцистиса;

г — демаркационная линия между ними

аб

в

г

За последние несколько лет произошли карди-

нальные изменения в стандартах лечения метастати-

ческого рака почки (РП), связанные с регистрацией

целого ряда новых таргетных препаратов, таких как

ингибиторы рецепторных тирозинкиназ (сунитиниб,

сорафениб) и киназ мишени рапамицина млекопита-

ющих (темсиролимус, эверолимус), моноклональное

антитело, связывающее васкулярно-эндотелиальный

фактор роста (бевацизумаб). Это привело к формиро-

ванию нового взгляда на метастатический почечно-

клеточный рак (мПКР) как на хроническое заболева-

ние, требующее длительного постоянного лечения.

На сегодняшний день в литературе широко об-

суждаются результаты международных клинических

исследований эффективности таргетных препаратов

в лечении мПКР, однако по объективным причинам

российский опыт практического использования этих

лекарственных средств ограничен. Мы представляем

собственные данные по применению одного из инги-

биторов тирозинкиназ — препарата cунитиниб (Су-

тент) у больных мПКР, которые были включены нами

в международный протокол с расширенными крите-

риями включения. Данное исследование было прове-

дено фармацевтической компанией «Пфайзер» (раз-

работчик и производитель препарата Сутент) в 2005—

2007 гг., а его результаты опубликованы в 2009 г.

в журнале «Ланцет» [1]. Основная цель программы —

обеспечение широкого доступа к препарату пациен-

тов с мПКР, которые не соответствовали критериям

включения ранее проводимых исследований, однако

могли получить преимущество от назначения Сутен-

та. Разрешалось включение больных мПКР с любым

гистологическим типом опухоли (светлоклеточный,

папиллярный, хромофобный) независимо от локали-

зации метастазов и наличия или отсутствия предше-

ствующего лечения. К основным критериям исклю-

чения отнесены наличие тяжелой сопутствующей па-

тологии и предшествующая терапия Сутентом. К де-

кабрю 2007 г. в программу были включены 4564 боль-

ных из 52 стран мира, что на сегодняшний день явля-

ется самым крупным опытом применения таргетной

терапии у этой категории больных.

В отделении биотерапии ГУ РОНЦ

им. Н.Н. Блохина РАМН в период с января по ок-

тябрь 2006 г. в исследование были включены 18

больных мПКР, 16 из которых получили по крайней

мере 1 курс лечения и вошли в настоящий анализ.

Средний возраст пациентов составил 59 лет.

Краткая характеристика пациентов представ-

лена в таблице.

Из представленных в таблице данных видно,

что большинство пациентов имели промежуточный

прогноз, ≥ 2 зон поражения, в том числе печень, ко-

сти, головной мозг, и получали Сутент уже во 2-й ли-

нии после прогрессирования на фоне применения

цитокинов и/или химиотерапии. Очевидно, что та-

кие больные представляют довольно сложную для

лечения группу.

Последний анализ данных был проведен в дека-

бре 2009 г. На тот момент были живы 7 больных, у 6 из

которых достигнуты объективные ответы (ОО). Трое

из этих 7 пациентов продолжают получать лечение по

С л у ч а й и з п р а к т и к иО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

78

1. Братчиков О.И., Шумакова Е.А., Ба-

бенко В.В. Отведение мочи после цистэк-

томии. Материалы конференции «Рак мо-

чевого пузыря». Ростов на/Д 1998. с. 12—3.

2. Aaronson I.A., Sinclair-Smith C.C.

Dysplasia of ureteric epithelium: A source

of adenocarcinoma in ureterosigmoidosto-

my? Z Kinderchir 1984;39:364—7.

3. Cookson M.S., Herr H.W., Zhang Z.F.

et al. The treated natural history of high

risk superficial bladder cancer: 15-year out-

come. J Urology 1997;158(1):62—7.

4. Kageyama S., Yoshiki T., Hamaguchi A.

et al. Clinical analysis of bladder cancer

patients treated by radical сystectomy.

Hinyokika-Kiyo 1997;43(1):1—6.

5. Stewart M., Macrae F.A., Williams C.B:

Neoplasia and ureterosigmoidostomy: A

colonoscopy survey. Br J Surg 1982;69:414—6.

6. Zabbo A., Kay R. Ureterosigmoidostomy

and bladder exstrophy: A long-term follow-

up. J Urol 1986;136:396—8.

7. Austen M., Kalble T. Secondary malig-

nancies in different forms of urinary diversion

using isolated gut. J Urol 2004;172:831—8.

8. Filmer R.B. Malignant tumors arising in

bladder augmentations and ileal and colon

conduits. Soc Pediatr Urol Newslett 1986.

9. Aaronson I.A., Constantinides C.G.,

Sallie L.P., Sinclair-Smith C.C.

Pathogenesis of adenocarcinoma complicat-

ing ureterosigmoidostomy: Experimental

observations. Urology 1989;29:538—43.

Литература

Контакты: Галина Юрьевна Харкевич gkharkevich@mail.ru

Опыт применения препарата Сутент у больных метастатическим почечно-клеточным раком:

отдаленные результаты леченияГ.Ю. Харкевич, И.Е. Синельников, В.Ю. Буйденок, И.В. Самойленко, Л.В. Демидов

ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

протоколу. Среднее число проведенных курсов тера-

пии на 1 пациента — 15 (в диапазоне от 1 до 34). Часто-

та достижения ОО в нашей выборке составила 44%

(n=7), в том числе полный ответ (ПО) зарегистрирован

у 3 больных. Медиана времени до наступления ОО

оказалась равной 2,8 мес, а медиана его продолжитель-

ности — 18 мес. При этом следует отметить, что у 2 из

7 больных с ОО (1 — с полным и 1 — с частичным —

ЧО — ответами) прогрессирование заболевания разви-

лось через 5 и 2 мес соответственно после отмены Су-

тента в связи с возникновением нежелательных явле-

ний. ПО регистрировали значительно позднее — ме-

диана времени до их наступления составила 33 мес.

Создается впечатление, что для достижения полного

ответа необходим длительный прием препарата на фо-

не стабилизации заболевания (СЗ) или ЧО. Все паци-

енты, достигшие ПО, получали Сутент в полной дозе

(50 мг ежедневно, 4 нед лечения/2 нед перерыва), что

также, по-видимому, является важным условием ре-

ализации ПО. Отмена препарата даже при наступле-

нии ПО может привести к прогрессированию забо-

левания, что объясняется механизмом действия

этой группы лекарственных средств [2].

СЗ отмечена у 7 пациентов,

ее длительность в среднем соста-

вила 10,5 мес. Таким образом,

при проведении терапии Сутен-

том контроль над заболеванием

(ПО+ЧО+СЗ) был установлен

у 14 (87,5%) больных и лишь 2 из

16 пациентов не ответили на ле-

чение. Наши данные подтвер-

ждают высокую эффективность

препарата при мПКР как в 1-й,

так и во 2-й линиях, что было по-

казано в ряде крупных междуна-

родных исследований [3—5].

Важное (с практической точ-

ки зрения) преимущество Сутента

выявлено при анализе продолжи-

тельности жизни. Так, медиана

выживаемости без прогрессирова-

ния у наших больных оказалась

равной 19 мес (рис. 1), общей вы-

живаемости — 37 (рис. 2), что зна-

чительно превысило среднестати-

стический (до недавнего времени)

показатель 12—14 мес для этой ка-

тегории пациентов [6]. Несмотря

на небольшое число наблюдений

в выборке, мы рассчитали также

1-, 2- и 3-летнюю выживаемость,

которая составила 81, 63 и 43% со-

ответственно. Таким образом, 3

года пережили 7 из 16 пациентов.

Не менее важным аспектом терапии является

безопасность и переносимость лечения. На сегод-

няшний день спектр побочных эффектов Сутента,

так же как и других таргетных препаратов, хорошо

изучен, хотя природа некоторых из них (артериаль-

ная гипертензия, гипотиреоз) не достаточно ясна

[7]. У наших больных наиболее распространенными

клинически значимыми побочными эффектами ле-

чения были слабость, ладонно-подошвенный син-

дром, артериальная гипертензия. Снижение дозы

препарата в связи с развитием токсических проявле-

ний проведено у 9 из 16 пациентов. Показатели ток-

сичности у больных оказались выше тех, которые

были приведены для исследования с расширенными

критериями включения в целом [1]. Возможно, это

связано с нашим недостаточным опытом по выявле-

нию и контролю побочных эффектов таргетных пре-

паратов в начале исследования.

При анализе причин прекращения лечения об-

ращает на себя внимание то, что не всегда удается ус-

тановить четкую причинную связь между приемом

препарата и возникновением того или иного нежела-

тельного явления. У 10 пациентов лечение было оста-

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0С л у ч а й и з п р а к т и к и

79

Х а р а к т е р и с т и к а б о л ь н ы х

ПоказательЧисло больных

абс. %

Общее число 16 100

Мужчины 14 87,5

Статус ECOG:0—1 14 87,52 2 12,5

Предшествующая нефрэктомия 16 100

Тип ПКР:светлоклеточный 11 68,8смешанный со светлоклеточным компонентом 5 31,3

Предшествующее системное лечение 12 75

Применение Сутента в 1-й линии терапии 4 25

≥2 зон поражения 11 68,8

Метастазы:в головной мозг* 2 12,5в кости 6 37,5

Прогноз:**благоприятный 0 0промежуточный 14 87,5неблагоприятный 2 12,5

* У 1 пациента метастазы в головной мозг были удалены хирургически до начала лече-ния по протоколу. **Согласно критериям MSKCC (Memorial Sloan-Kettering CancerCenter). Факторы неблагоприятного прогноза: ECOG≥2; низкий уровень гемоглобина;повышенный уровень кальция; повышенный уровень лактатдегидрогеназы; интервалот момента установления диагноза до начала системной терапии < 12 мес; поражение≥2 органов или систем. Прогноз классифицируется как благоприятный, промежуточ-ный или неблагоприятный при наличии 0, 1—2 и >2 факторов соответственно.

новлено в связи с прогрессированием заболевания.

В 3 случаях необходимость прекращения терапии

формально по временному фактору связана с возник-

новением нежелательных эффектов при приеме Су-

тента (острая задержка мочи на фоне развития неф-

ролитиаза, асептический некроз головки бедренной

кости, желудочно-кишечное кровотечение — ЖКК).

Однако во всех этих случаях невозможно полностью

исключить и другие, не связанные с лечением, при-

чины. Два из указанных случаев описаны ниже.

Далее приведено несколько клинических на-

блюдений, которые показались нам наиболее инте-

ресными.

Пациент К., 1953 г. рожденияВ 1993 г. больному выполнена радикальная

нефрэктомия слева по поводу светлоклеточного РП I

стадии. При последующем наблюдении, через 10 лет

с момента проведения операции, в 2003 г. выявлено

прогрессирование заболевания в виде появления мета-

стазов в толстую кишку и поджелудочную железу. 1

июля 2003 г. пациент прооперирован в объеме гемико-

лэктомии справа и резекции поджелудочной железы,

гистологически верифицированы метастазы светлок-

леточного ПКР. Наблюдение было продолжено,

и в марте 2005 г. у пациента обнаружен метастаз

ПКР в области правой лопаточной кости. По месту

жительства была предпринята попытка хирургиче-

ского лечения, однако после операции отмечен продол-

женный рост опухоли. В период с апреля по декабрь

2005 г. на базе отделения биотерапии РОНЦ РАМН

больному было проведено несколько курсов иммуноте-

рапии препаратами интерферона-α (ИФН-α) и ин-

терлейкина-2, в декабре 2005 г. выявлено дальнейшее

прогрессирование заболевания: продолженный рост

опухоли в области правой лопаточной кости, появле-

ние метастазов в забрюшинных лимфоузлах (ЛУ).

В январе 2006 г. начата терапия в рамках прото-

кола. На фоне приема Сутента в марте 2006 г. отме-

чен ЧО в виде значительного уменьшения опухолевой

массы, который продолжался до октября 2008 г., ко-

гда был зафиксирован ПО на проводимую терапию: ре-

грессия мягкотканного компонента метастаза в обла-

сти правой лопаточной кости, репарация костного

компонента, регрессия забрюшинных ЛУ.

Пациент продолжает лечение Сутентом в пол-

ной дозе, в настоящее время ему проводится 35-й курс

терапии. Длительность ОО составляет 45,5 мес.

Из нежелательных явлений в процессе лечения отмече-

ны эпизоды лейкопении II степени, диареи I степени,

ладонно-подошвенный синдром I степени, не потребо-

вавшие редукции дозы препарата.

Пациент Т., 1947 г. рожденияВ марте 2006 г. больному выполнена паллиативная

нефрэктомия слева (гистологически выявлен светлокле-

точный ПКР). В апреле того же года проведено хирур-

гическое удаление метастазов в головном мозге. В мае

2006 г. пациент был включен в исследование в связи с на-

личием метастатических очагов болезни в легких и ЛУ

средостения. На фоне лечения определялась длительная

стабилизация процесса, и лишь в мае 2009 г., после про-

ведения 26 курсов терапии, у пациента зафиксирован

ЧО. Следует отметить хорошую переносимость Су-

тента у этого больного: на фоне полной дозы препарата

у него практически не было зарегистрировано никаких

побочных эффектов, кроме развития транзиторной ги-

пертензии I—II степени. Являясь врачом-хирургом, па-

циент по настоящее время сохраняет полную работо-

способность на протяжении всего лечения.

В конце октября 2009 г. у больного был достигнут

ПО — при выполнении компьютерной томографии

(КТ) органов грудной, брюшной полости и головного

мозга патологических очагов не определялось. На дан-

С л у ч а й и з п р а к т и к иО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

80

Рис.1. Кривая выживаемости без прогрессирования по методу Каплана — Майера

0 10 20 30 40 50Период наблюдения, мес

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Вы

жи

вае

мо

сть

без

пр

огр

есси

ро

ван

ия

(вер

оя

тно

сть

), %

Рис. 2. Кривая общей выживаемости пациентов по методу Каплана — Майера

0 10 20 30 40 50Период наблюдения, мес

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Об

щая

вы

жи

вае

мо

сть

(в

еро

ятн

ост

ь),

%

ном этапе пациент продолжает получать Сутент

в дозе 50 мг/сут, длительность ОО составляет 41 мес.

Пациент Г., 1953 г. рожденияВ марте 2006 г. больной перенес паллиативную

нефрэктомию по поводу РП. Одновременно выявлено

множественное поражение левого легкого и плевры.

В апреле 2006 г. пациент был включен в исследование

и начал прием Сутента в качестве 1-й линии терапии.

На фоне лечения в течение года у него сохранялась СЗ

с положительной динамикой (рис. 3), а в июне 2007 г.

зарегистрирован ПО.

По согласованию со спонсором исследования было

принято решение о дальнейшем продолжении терапии.

Пациент также хорошо переносил лечение без необхо-

димости снижения дозы препарата. В декабре 2008 г. на

фоне лечения Сутентом и сохраняющегося ПО у больно-

го возникла острая задержка мочи в связи с развитием

нефролитиаза единственной почки, хотя ранее камни

в почке не определялись. Это состояние потребовало

госпитализации пациента в стационар урологического

профиля и последующего длительного его лечения, в свя-

зи с чем прием Сутента был прекращен.

Через 5 мес после отмены препарата отмечено

прогрессирование заболевания: появились метастазы

в костях и легких. В настоящее время пациент, уже

получивший значимую пользу от таргетной терапии

1-й линии, проходит скрининг для участия в клиниче-

ском исследовании 2-й линии лечения.

Пациент Е., 1963 г. рожденияВ марте 2001 г. больному выполнена радикальная

нефрэктомия слева по поводу РП II стадии, гистоло-

гически верифицирован светлоклеточный рак. В пери-

од с 2001 по 2004 г. признаков прогрессирования у паци-

ента не было. В течение 2004 г. на фоне тромбоза глу-

боких вен правой нижней конечности больной перенес

несколько эпизодов тромбоэмболии легочной артерии

(ТЭЛА), в связи с чем в декабре 2004 г. ему был устано-

влен кава-фильтр и назначен Фраксипарин. Тогда же,

в декабре 2004 г., у пациента обнаружили рецидив в ло-

же удаленной почки, было выполнено иссечение рециди-

ва с резекцией поджелудочной железы и спленэктоми-

ей. Дополнительного лечения не назначали.

В мае 2006 г. отмечено прогрессирование заболе-

вания в виде появления метастазов в легких и правом

надпочечнике, в связи с чем проведено 2 курса химиоим-

мунотерапии Кселодой и ИФН-α. На фоне терапии

развились метастазы в печень.

Особенностью данного случая является наличие

выраженной сопутствующей патологии, обычно неха-

рактерной для лиц молодого возраста: посттромбофле-

битический синдром правой нижней конечности; со-

стояние после ТЭЛА; хроническое легочное сердце с не-

достаточностью кровообращения

II степени; хроническая обструк-

тивная болезнь легких, сопровож-

даемая дыхательной недостаточ-

ностью II степени; гипертониче-

ская болезнь; ожирение III степе-

ни. В качестве сопутствующего

лечения больной получал низкомоле-

кулярные гепарины (Фраксипарин),

ему проводилась терапия артери-

альной (Норваск) и легочной (Рева-

цио) гипертензии. С учетом от-

сутствия альтернатив лечения

и хорошего общего самочувствия

в августе 2006 г. в рамках протоко-

ла пациент начал прием Сутента.

На фоне лечения препаратом

в период с октября 2006 по март

2008 г. отмечена СЗ с выраженной

положительной динамикой в виде

уменьшения размеров всех описан-

ных метастатических поражений

(рис. 4). Общее состояние пациен-

та оставалось удовлетворитель-

ным, из побочных явлений имели ме-

сто гиперлипидемия, по поводу ко-

торой проводилось лечение стати-

нами, и характерное для Сутента

изменение окраски бровей и ресниц.

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0С л у ч а й и з п р а к т и к и

81

Рис. 3. Пациент Г., ответ на лечение сунитинибом. Развитие метастазов в плевру

а

б

Апрель 2006 г.

Апрель 2006 г. Сентябрь 2006 г.

Сентябрь 2006 г.

В марте 2008 г. зафиксировано прогрессирование

заболевания в виде появления костных метастазов.

С учетом наличия смешанной динамики ответа на ле-

чение и его хорошей переносимости было принято ре-

шение продолжить терапию Сутентом.

В январе 2009 г. пациент перенес тяжелую пнев-

монию, которая значительно ухудшила его состояние.

Лечение Сутентом было временно приостановлено.

В связи с возникновением болевого синдрома, вызванно-

го наличием метастазов в кости, больному назначен

прием нестероидных противовоспалительных препа-

ратов (НПВП).

В конце января после разрешения пневмонии была

предпринята попытка возобновления лечения Сутен-

том, однако 1 февраля у пациента возникло ЖКК, ко-

торое продолжалось при проведении консервативной

терапии и привело к смерти больного 5 февраля 2009 г.

При анализе этого случая следует отметить, что не-

смотря на то что весьма вероятно

наличие связи между приемом Су-

тента и возникновением ЖКК,

нельзя исключать и влияние других

предраспологающих факторов

(прием НПВП, массивная антиба-

ктериальная терапия, антикоагу-

лянтная терапия во время нахож-

дения в стационаре по поводу пнев-

монии). Тем не менее, несмотря на

неблагоприятный исход, этот па-

циент в период с августа 2006 по

декабрь 2008 г. получил 20 курсов

лечения Сутентом, что позволило

ему прожить 2,5 года при наличии

в анамнезе диссеминированного

ПКР и серьезных сопутствующих

заболеваний. Данный случай так-

же свидетельствует о необходи-

мости осуществления тщательно-

го мониторинга и коррекции побоч-

ных эффектов, контроля сопутст-

вующей терапии, особенно у паци-

ентов с отягощенным общесома-

тическим анамнезом.

В нашем наблюдении убеди-

тельно показано чрезвычайно

важное не только научное, но и практическое значе-

ние современных клинических исследований, от-

крывающих онкологическим пациентам доступ

к эффективным инновационным препаратам. Необ-

ходимо также подчеркнуть, что сегодня успех лече-

ния онкологического заболевания возможен при ак-

тивном участии не только лечащего врача, владею-

щего полной информацией об эффективности и то-

ксичности новых противоопухолевых препаратов,

но и пациента, который должен понимать природу

своего заболевания, преимущества лечения и осо-

бенности его переносимости. И хотя при мПКР ни

один из таргетных препаратов не является универ-

сальным и эффективным для всех больных, внедре-

ние Сутента в общую онкологическую практику мо-

жет изменить судьбу значительной части пациентов,

предоставив им возможность осуществления дли-

тельного контроля над заболеванием.

С л у ч а й и з п р а к т и к иО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

82

1. Gore M.T., Szczylik C., Porta C. et al.

Safety and efficacy of sunitinib for metasta-

tic renal-cell carcinoma: an expanded-

access trial. Lancet Oncol 2009;10:757—63.

2. Faivre S., Demetri G., Sargent W. et al.

Molecular basis for sunitinib efficacy and

future clinical development. Natur Rev

2007;6:734—44.

3. Motzer R.J., Hutson T.E., Tomczak P.

et al. Sunitinib versus Interferon alfa in

metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J

Med 2007;356:115—24.

4. Motzer R.J., Huston T.E., Tomczak P.

et al. Overall survival and updated results

for sunitinib compared with interferon alfa

in patients with metastatic renal- cell carci-

noma. J Clin Oncol 2009;27:3584—90.

5. Motzer R.J., Rini B.I., Bukowski R.M.

et al. Sunitinib in patients with metastatic renal

cell carcinoma. JAMA 2006;295:2516—24.

6. Parkin D.M., Bray F., Ferlay J. et al.

Global Cancer Statistics, 2002. CA Cancer

J Clin 2005;55:74—108.

7. Kollmannsberger C., Soulieres D., Wong R.

et al. Sunitinib therapy for metastatic renall cell

carcinoma: recommendations for management

of side effects. Can Ural Assoc J 2007;1:41—54.

Литература

Рис. 4. Пациент Е., ответ на лечение сунитинибом. Развитие метастазов: а — в печень; б — в правый надпочечник

а

б

До лечения. Июль 2006 г. После 19 курсов. Декабрь 2008 г.

До лечения. Июль 2006 г. После 19 курсов. Декабрь 2008 г.

30 сентября 2009 г. в преддверии III Конгресса Рос-

сийского общества онкоурологов (РООУ) компания «Бай-

ер Шеринг Фарма» провела экспертный семинар, посвя-

щенный различным аспектам применения препарата Не-

ксавар в терапии метастатического почечно-клеточного

рака (мПКР). Основные этапы патогенеза и подходы к ле-

чению мПКР были представлены ведущим научным сот-

рудником отдела клинической фармакологии и химиоте-

рапии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН Д.А. Носовым

в вводном докладе «мПКР: обзор клинических исследова-

ний и состояние проблемы». Как известно, в 30% случаев

рак почки (РП) диагностируется уже в диссеминирован-

ной стадии, причем 5-летняя выживаемость больных с ме-

тастазами составляет < 5%. Применяемая в 1970—80-х го-

дах гормоно- и химиотерапия мПКР существенного успе-

ха не имела. Несколько большую эффективность — у огра-

ниченного числа больных, принадлежащих к группе хоро-

шего прогноза — продемонстрировала иммунотерапия

(ИТ) препаратами интерферона-α и/или интерлейкина-2.

Начало XXI в. ознаменовалось прогрессом в понимании

патофизиологических основ развития РП. Выяснилось,

что разнообразные гистологические варианты ПКР обу-

словлены различными молекулярно-генетическими нару-

шениями. Так, в 50—70% случаев светлоклеточного ПКР

(сПКР) имеет место дефект гена VHL, что приводит к на-

коплению HIF (фактор индуцируемого гипоксией) в клет-

ке и индукции синтеза ростовых факторов (фактор роста

сосудистого эндотелия — VEGF, тромбоцитарный —

PDGF и др.). Знание этих процессов привело к созданию

так называемых таргетных препаратов, селективно блоки-

рующих упомянутые выше сигнальные пути. Однако тар-

гетная терапия таит в себе множество нерешенных вопро-

сов: какой препарат выбрать, на основании каких крите-

риев рекомендовать тот или иной вид лечения, как сохра-

нить качество жизни пациентов? В докладах, представлен-

ных на семинаре, были предприняты попытки дать ответы

на эти и другие актуальные вопросы.

Д.А. Носов.

«Эффективность сорафениба при резистентности к ИТ:

результаты клинического исследования TARGET»

Сорафениб (Нексавар®) является низкомолекуляр-

ным тирозинкиназным ингибитором, свободно проника-

ющим через клеточную мембрану и блокирующим внут-

риклеточные тирозинкиназные домены рецепторов

(VEGF-2, VEGF-3, PDGF), а также других тирозинкиназ

(FLT-3, c-KIT, Raf-киназы). Сорафениб стал первым тар-

гетным препаратом, одобренным в 2005 г. Управлением по

контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для

лечения мПКР на основании результатов исследования

TARGET, а в 2007 г. он был одобрен и в России. В исследо-

вание TARGET были включены больные сПКР с хоро-

шим/промежуточным прогнозом, хорошим соматическим

статусом, не ответившие на 1-ю линию терапии (ИТ)

в 80% случаев. Пациенты были рандомизированы на 2

группы: 1-я группа получала сорафениб, 2-я — плацебо.

В результате лечения частичная регрессия была достигну-

та у 10% больных, контроль над болезнью (стабилиза-

ция/частичная регрессия длительностью > 2 мес) — у 62%,

что достоверно превышало аналогичные показатели

в группе плацебо (2 и 37% соответственно). Медиана вре-

мени до прогрессирования в группе сорафениба превыси-

ла таковую в группе плацебо практически в 2 раза (24 и 12

нед соответственно). При вторичном анализе выживаемо-

сти, с учетом того что часть больных перешла из группы

плацебо в группу сорафениба, было показано достоверное

увеличение выживаемости больных, получавших сорафе-

ниб, по сравнению с группой плацебо (17,8 и 14,3 мес со-

ответственно). Кроме того, улучшение показателей выжи-

ваемости наблюдалось как в группе с хорошим, так

и в группе с промежуточным прогнозом вне зависимости

от ранее проведенной терапии и локализации метастазов.

Таким образом, по результатам исследования TAR-

GET были сделаны следующие выводы: 1) эффективность

сорафениба у ранее леченых больных достигает 60%, а ча-

стота регрессий — 10%; 2) сорафениб достоверно увеличи-

вает время до прогрессирования по сравнению с плацебо;

3) лечение сорафенибом способствует увеличению общей

выживаемости больных; 4) сорафениб должен рассматри-

ваться как современный стандарт лечения мПКР, прогрес-

сирующего после цитокиновой терапии.

Матвеев В.Б.

«Дифференцированный подход

к лечению пациентов с мПКР»

Как известно, ни один таргетный препарат не явля-

ется универсальным, поэтому важно проводить индивиду-

альную оценку клинической ситуации каждого конкрет-

ного больного для выбора оптимального лечебного подхо-

да. Относительно недавно была предложена схема оценки

факторов, влияющих на эффективность лечения, включа-

ющая 3 основные позиции — характеристики заболева-

ния, больного и проводимого лечения.

Основным фактором заболевания является группа

риска по классификации MSKCC. Как известно, иммуно-

терапия эффективна только у больных с хорошим прогно-

зом, в то же время по результатам исследования TARGET

Нексавар доказал свою эффективность у пациентов как

с хорошим, так и с промежуточным прогнозом. Следует

также учитывать гистологическую структуру опухоли и ло-

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0С ъ е з д ы и к о н ф е р е н ц и и

83

Сорафениб в клинической практике: актуальные вопросы лечения больных почечно-клеточным раком

Ю.Г. Аляев, А.А. КрапивинУрологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова

кализацию метастазов: по результатам проводимых в Евро-

пе и США исследований широкого доступа (ИШД), Некса-

вар оказался эффективен у больных с несветлоклеточным

ПКР (нсПКР), включая саркоматоидный тип, и при любой

локализации метастазов. Одним из наиболее важных фак-

торов пациента является возраст — чем больной старше,

тем более он подвержен токсическому влиянию препарата

и тем хуже переносимость лечения. В исследовании TAR-

GET было показано, что эффективность и переносимость

Нексавара у пожилых пациентов не только не ниже, но да-

же и превышает таковую у больных молодого возраста. Что

касается сопутствующей патологии, следует отметить, что

кроме наличия тяжелой сердечной недостаточности других

противопоказаний к назначению Нексавара нет.

Третья группа факторов связана с самим лечением —

и, в первую очередь, с наличием либо отсутствием пред-

шествующей терапии. Несмотря на то что Нексавар пер-

воначально был зарегистрирован как препарат 2-й линии

терапии мПКР (в России без указания линии), в ИШД

была показана эффективность Нексавара в качестве 1-й

линии терапии, причем общий ответ на лечение практиче-

ски не отличался в группах больных, где Нексавар исполь-

зовался в качестве 1-й или 2-й линии терапии.

В целом можно заключить, что Нексавар высокоэф-

фективен и безопасен в качестве 1-й и 2-й линии терапии

мПКР. Доказана эффективность сорафениба у больных со

всеми гистологическими вариантами РП, метастазами

в головной мозг, у пациентов, получавших терапию други-

ми таргетными препаратами, а также в подгруппе больных

в возрасте старше 65 лет.

Д.А. Носов.

«Перекрестная резистентность

и эффективность таргетных препаратов

при различных гистологических вариантах опухоли»

ПКР подразделяется на различные гистологические

варианты, для каждого из которых характерны свои моле-

кулярно-генетические нарушения и различный прогноз

(медиана выживаемости колеблется от 25 мес при хромо-

фобном раке до 5 — при папиллярном). Известно, что ИТ

малоэффективна при нсПКР, в то время как данные об эф-

фективности таргетного подхода при нсПКР противоречи-

вы. Если рассматривать сорафениб, то по результатам

ИШД оказалось, что его эффективность при нсПКР сопо-

ставима с таковой при сПКР (за исключением рака из соби-

рательных трубочек). По данным других исследований, эф-

фективность сорафениба варьирует при хромофобном ва-

рианте от 6 до 25%, эффективность сунитиниба также ко-

леблется в районе 5%. Разброс в показателях эффективно-

сти препаратов свидетельствует о наличии дополнительных

прогностических факторов, которые трудно выявить в свя-

зи с малым числом пациентов с нсПКР. Саркоматоидный

компонент является плохим прогностическим признаком,

но, тем не менее, таргетные препараты сохраняют свою ак-

тивность в отношении данного гистологического варианта.

Однако степень выраженности эффекта зависит от доли

саркоматоидного компонента в опухоли — если он преоб-

ладает, то таргетная терапия практически неэффективна.

Несмотря на то что сорафениб и сунитиниб покры-

вают примерно один и тот же спектр мишеней, между ни-

ми не существует перекрестной резистентности. В иссле-

довании, изучавшем эффективность последовательного

назначения сорафениба после прогрессии на сунитинибе,

не отмечено зависимости эффекта лечения сорафенибом

от эффективности предшествующей терапии сунитини-

бом, при этом у ответивших на лечение сорафенибом ме-

диана выживаемости достигала 1 года.

Таким образом, данные клинических исследований

свидетельствуют о большей эффективности таргетной те-

рапии при нсПКР по сравнению с ИТ, однако в связи с от-

сутствием рандомизированных исследований отдать пред-

почтение какому-либо из препаратов очень сложно.

При этом хотелось бы отметить еще раз, что сорафениб

показал свою эффективность как при папиллярном, так

и при хромофобном вариантах ПКР.

В.Б. Матвеев.

«Нексавар — токсичность,

побочные эффекты и безопасность»

По результатам исследования TARGET, к наиболее ча-

стым токсическим эффектам при применении Нексавара

относили диарею, кожные реакции (в том числе ладонно-

подошвенный синдром), выраженную астению и артери-

альную гипертензию. Тем не менее только в 3% случаев ток-

сичность достигала III—IV степени. Кроме того, некоторые

токсические эффекты (анорексия, ладонно-подошвенный

синдром, зуд) были менее выражены у больных старше 70

лет по сравнению с более молодыми пациентами, а показа-

тели качества жизни оставались сопоставимыми у пациен-

тов обеих возрастных групп. Похожие результаты были по-

лучены и в ИШД: частота выраженной токсичности была

очень невелика и не зависела от возраста пациентов.

В 2008 г. в журнале «European Urology» Bhojani и соавт. была

опубликована статья, в которой сравнивали побочные эф-

фекты при применении сорафениба, сунитиниба и темси-

ролимуса. Авторы пришли к заключению о том, что сунити-

ниб вызывает наибольшее, а сорафениб — наименьшее чис-

ло случаев возникновения токсичности III—IV степени.

Применение Нексавара относительно безопасно

у больных с риском развития осложнений со стороны сер-

дечно-сосудистой системы: в исследовании TARGET арте-

риальная гипертензия привела к полному прекращению ле-

чения менее чем в 1% случаев, а ишемия миокарда была от-

мечена в 3% наблюдений из всего числа пациентов с рис-

ком развития кардиологических осложнений, получавших

Нексавар. У больных с почечной недостаточностью приме-

нение Нексавара возможно не только при компенсирован-

ной и субкомпенсированной формах, но даже в ряде случа-

ев и при выраженной степени почечной недостаточности.

Таким образом, на основании исследования TAR-

GET и ИШД можно заключить, что побочные эффекты

при применении Нексавара в большинстве случаев слабо

или умеренно выражены, причем большинство из них хо-

рошо поддается профилактике и лечению.

Е. Иванова

С ъ е з д ы и к о н ф е р е н ц и иО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

84

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0И н ф о р м а ц и я д л я ч л е н о в Р О О У

85

Уважаемые члены РООУ!Напоминаем вам, что на основании Устава организации и Решения Правления от 30 марта 2007 г. установлены

следующие размеры взносов: вступительный взнос — 100,00 (сто) рублей, ежегодный членский взнос — 400,00(четыреста) рублей. Взносы необходимо оплачивать ежегодно до 30 октября. В случае неуплаты член РООУ может

быть исключен из организации по решению Правления.

Реквизиты для безналичной оплаты:Общероссийская общественная организация «Российское общество онкоурологов»:

ИНН 7724295792 КПП 772401001

р/счет № 40702810700002422001

в ООО КБ «Нэклис-Банк»

к/счет № 30101810700000000679

БИК 044583679

Назначение платежа: «Оплата членского взноса за 2010 г. НДС не облагается»

При оплате в назначении платежа обязательно указывать полное наименование организации: Общероссийская

общественная организация "Российское общество онкоурологов", фамилию, имя, отчество плательщика!

Квитанцию для оплаты по безналичному расчету вы можете найти на сайте www.roou.ru в разделе «Членство» (Как

стать членом Общества).

Бланк квитанции:

Извещение

Кассир

Квитанция

Кассир

Общероссийская общественная организация

«Российское общество онкоурологов»

ИНН 7724295792 КПП 772401001 _________________________________________________

(получатель платежа)

ОКАТО 45296569000

р/с 40702810700002422001

в ООО КБ «Нэклис-банк» г. Москва

к/счет 30101810700000000679 БИК 044583679

______________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. плательщика)

Оплата членских взносов за 2010 год (наименование платежа)

Дата ___________________Сумма платежа 400 руб. 00 коп.Адрес плательщика: ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________

Плательщик (подпись) __________________________________________________________________

Общероссийская общественная организация

«Российское общество онкоурологов»

ИНН 7724295792 КПП 772401001 _________________________________________________

(получатель платежа)

ОКАТО 45296569000

р/с 40702810700002422001

в ООО КБ «Нэклис-банк» г. Москва

к/счет 30101810700000000679 БИК 044583679

______________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. плательщика)

Оплата членских взносов за 2010 год (наименование платежа)

Дата ___________________Сумма платежа 400 руб. 00 коп.Адрес плательщика: ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________

Плательщик (подпись) __________________________________________________________________

И н ф о р м а ц и я д л я ч л е н о в Р О О УО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

86

Оплата наличными производится в офисе РООУ по адресу: 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 23/2,

отделение урологии, 15-й этаж, каб. 1503.

Если вы не являетесь членом РООУ, заполните анкету на вступление на сайте www.roou.ru, оплатите

вступительный и членский взносы. Отправьте анкету с вашей подписью и копии квитанций по адресу: 115478,

г. Москва, Каширское шоссе, д. 23/2, отделение урологии, 15-й этаж, каб. 1503, по факсу +7 (495) 645-21-98, или

по электронной почте roou@roou.ru

Сайт РООУ www.roou.ruУважаемые онкоурологи! На сайте вы можете узнать о деятельности и структуре РООУ, ознакомиться с

информацией о предстоящих мероприятиях и зарегистрироваться для участия в них. Вы также можете читать

новости, номера журнала «Онкоурология» и сборники тезисов прошедших мероприятий, получить информацию о

членстве и вступлении в РООУ, а также задать вопрос его сотрудникам.

Преимущества для членов РООУ• Бесплатное получение полных версий клинических рекомендаций EAU на русском языке.

• Бесплатное получение журнала «Онкоурология».

• Скидки на книги «Издательского дома «АБВ-пресс».

• Бесплатное участие в школах, проводимых РООУ.

• Возможность участия в конкурсах РООУ, победителям которых оплачивается участие в ежегодном конгрессе

EAU.

• Персональные приглашения на мероприятия РООУ.

18 марта 2010 г.

X Заседание Московского регионального отделения РООУ

Место проведения: г. Москва

Тема: «Опухоли почки»Вход свободный

02 апреля 2010 г.

Конференция РООУ в Центральном федеральном округе

Организатор — Российское общество онкоурологов

При участии Департамента здравоохранения

Воронежской области, Воронежской медицинской

академии, Областной клинической больницы №1.

Технический организатор — ООО «АБВ-экспо»

Информационная поддержка — ООО «Издательский

дом АБВ-пресс»

Место проведения: г. Воронеж, Московский проспект,

151, Воронежская областная клиническая больница №1.

Предварительная бесплатная регистрация участниковпроводится до 02 марта 2010 г. После 02 марта 2010 г.регистрационный взнос для членов РООУ — 500 рублей,для специалистов, не являющихся членами РООУ, —1000 рублей.Основные научно-практические проблемы Конференции:1. Немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря:

ошибки диагностики и лечения.

2. Место лучевой терапии в лечении инвазивного рака

мочевого пузыря.

3. Радикальная цистэктомия: кому, когда и как?

4. Современные подходы к ранней диагностике рака

предстательной железы.

5. Брахитерапия предстательной железы: отбор

больных и результаты.

6. Лекарственная терапия рака предстательной

железы: оптимизация схем и режимов.

Уважаемые читатели!

Приглашаем вас принять участие в мероприятиях Российского общества онкоурологов (РООУ) в 2010 г.

Зарегистрироваться для участия в мероприятиях РООУ и ознакомиться с более подробной информацией

вы можете на сайтах www.roou.ru, www.netoncology.ru или отправив регистрационную анкету, вложенную в журнал,

по факсу: +7(495) 645-21-98, на e-mail roou@roou.ru или по адресу: 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 23/2,

каб. 1503.

В анкете необходимо отметить, на какие мероприятия вы регистрируетесь.

После отправки регистрационных данных убедитесь, что они внесены в регистрационные списки, по телефону:

+7(495) 645-21-98.

По любым вопросам участия в мероприятиях РООУ обращайтесь по телефонам: +7(495) 988-89-92, 8-962-954-

01-19, e-mail: info@abvexpo.ru

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0И н ф о р м а ц и я д л я ч л е н о в Р О О У

87

20—21 мая 2010 г

Школа Российского общества онкоурологов

в Северо-Западном Федеральном округе

Организаторы — Российское общество онкоурологов,

Кафедра урологии Военно-медицинской академии.

Технический организатор — ООО «АБВ-экспо»

Информационная поддержка в ООО «Издательский дом

АБВ-пресс»

Место проведения: г. Санкт-Петербург, Загородный

проспект, д. 47, Военно-медицинская академия

им. С.М. Кирова.

Предварительная бесплатная регистрация участниковпроводится до 21 апреля 2010 г. После 21 апреля 2010 г.регистрационный взнос для членов РООУ — 500 рублей,для специалистов, не являющихся членами РООУ —1000 рублей.В рамках Школы будут проводиться показательные

операции с трансляцией в конференц-зал.

Основные научно-практические проблемы Школы:

1. Оценка роли лапароскопических вмешательств

при раке почки

2. Технические особенности открытых операций

при раке почки. Роль лимфаденэктомии.

3. Современные подходы к медикаментозному

лечению рака почки (в том числе таргетная терапия

рака почки)

4. Технические особенности органосохораняющего

лечения рака почки.

Июнь 2010 г.

XI Заседание Московского регионального отделения РООУ

Место проведения: г. Москва

Тема: «Рак мочевого пузыря»Вход свободный

16—17 сентября 2010 г.

Конференция РООУ в Дальневосточном федеральном округе

Организатор — Российское общество онкоурологов

При участии Приморского краевого онкологического

диспансера, МУЗ городской клинической больницы

№2, Владивостокского государственного

медицинского университета, Департамента

здравоохранения Приморского края.

Технический организатор — ООО «АБВ-экспо»

Информационная поддержка — ООО «Издательский

дом АБВ-пресс»

Место проведения: г. Владивосток

Предварительная бесплатная регистрация участниковпроводится до 16 августа 2010 г. После 16 августа 2010 г.

регистрационный взнос для членов РООУ — 500 рублей,для специалистов, не являющихся членами РООУ, —1000 рублей.Основные научно-практические проблемы Конференции:1. Современные представления о роли ПСА в ранней

диагностике рака предстательной железы.

2. Радикальная простатэктомия и лучевая терапия

у больных раком предстательной железы: как

выбрать?

3. Гормональная терапия рака предстательной

железы: выживаемость и качество жизни –

есть ли выигрыш?

4. Малоинвазивные методы лечения рака почки.

5. Факторы прогноза у больных раком почки:

нужны ли они урологу?

6. Рак почки: от молекулярно-генетических

исследований к клинической практике.

7—8 октября 2010 г.

V Конгресс РООУ

Организатор — Российское общество онкоурологов

Технический организатор — ООО «АБВ-экспо»

Информационная поддержка — ООО «Издательский

дом АБВ-пресс»

Место проведения: г. Москва

Предварительная бесплатная регистрация участниковпроводится до 07 сентября 2010 г. После 07 сентября2010 г. регистрационный взнос для членов РООУ — 1500 рублей, для специалистов, не являющихся членами РООУ, — 3000 рублей.Прием тезисов по e-mail: tezis@roou.ru

до 25 августа 2010 г. Требования к оформлению тезисов: не более 2

печатных страниц, шрифт Times 12, интервал 1,5.

Тезисы для публикации принимаются по всем

онкоурологическим нозологиям.

Авторы лучших тезисов будут награждены.

Октябрь 2010 г.

XII Заседание Московского регионального отделения РООУ

Место проведения: г. Москва

Тема: «Рак предстательной железы»Вход свободный

Декабрь 2010 г.

XIII Заседание Московского регионального отделения РООУ

Место проведения: г. Москва

Тема: «Рак предстательной железы»Вход свободный

А н н о т а ц и и с т а т е йО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

88

РЕЦИДИВИРОВАНИЕ МЫШЕЧНО-НЕИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ: ВОЗМОЖНЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ

А.Г. Мартов, Д.В. Ергаков, А.С. АндроновГородская клиническая урологическая больница № 47 Департамента здравоохранения Москвы

Проблема высокой частоты рецидивов после трансуретральной резекции мочевого пузыря является ключевой в лечении больныхс поверхностными опухолями. Основными причинами такой высокой частоты рецидивов служат диффузный характер неопла-стических изменений уротелия, наличие рака in situ, возможность имплантации опухолевых клеток во время операции и нера-дикальное удаление самой опухоли. В настоящее время к наиболее важным путям решения проблемы, среди которых немало эн-доскопических, относят: повышение радикальности удаления первичной опухоли (биполярная электрохирургия, электровапори-зация, лазерная резекция и аблация), интраоперационное уточнение стадии заболевания (Рамановская спектроскопия, оптиче-ская когерентная томография), выявление невизуализируемых стандартными методами новообразований (фотодинамическаядиагностика, узкоспектровое изображение), контроль за радикальностью удаления первичной опухоли (ранняя повторная цис-тоскопия и биопсия мочевого пузыря), фотодинамическую терапию, ликвидацию застоя мочи путем избавления больного от ин-фравезикальной обструкции, а также цитологический анализ мочи, применение диагностических маркеров (ВТА-тест и др.),адъювантную иммуно-химиотерапию, лучевую терапию и др. В статье с учетом литературных и собственных данных рассма-триваются возможные пути снижения рецидивирования поверхностного рака мочевого пузыря.

Ключевые слова: мочевой пузырь, трансуретральная резекция, цистоскопия, рецидив, современные технологии

Контакты: Алексей Георгиевич Мартов martovalex@mail.ru

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В СТАДИРОВАНИИ И ОПРЕДЕЛЕНИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

С.А. Худяшев1, А.Д. Каприн2

1Московский стоматологический институт Департамента образования правительства Москвы; 2ФГУ РНЦРР, Москва

Актуальность исследования определена нерешенными вопросами лучевой оценки местной распространенности (стадии) опухолии зависящей от этого тактики хирургического лечения. Представлены результаты предоперационного комплексного лучевого иссле-дования 217 больных раком мочевого пузыря — 134 мужчин и 83 женщин. На основе данных комплексного предоперационного обсле-дования определены четкие критерии отбора для выбора метода хирургического лечения. Предложена функциональная методикапроведения ультразвукового исследования при разном уровне наполнения мочевого пузыря для оценки степени опухолевой инвазии.

Ключевые слова: лучевое исследование, ультразвуковые признаки, наполнение мочевого пузыря, степень инвазии

Контакты: Сергей Александрович Худяшев ansans@rambler.ru

ВОЗМОЖНОСТИ НИЗКОПОЛЬНОЙ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

И.В. Чернышев1, П.Е. Луценко2, Т.В. Буланова3

1ФГУ Научно-исследовательский институт урологии Росмедтехнологий; 2диагностический центр ООО «Центр МРТ-О»; 3кафедра лучевой диагностики РМАПО, Москва

В статье рассматриваются возможности магнитно-резонансной томографии (МРТ) в комплексной диагностике рака мочево-го пузыря. Проанализирован собственный материал, основанный на данных МРТ мочевого пузыря 79 больных с верифицирован-ными новообразованиями мочевого пузыря. Проведено сравнение возможностей низкопольной МРТ с высокопольной, трансабдо-минальным ультразвуковым исследованием и компьютерной томографией.

Ключевые слова: магнитно-резонансная томография, рак мочевого пузыря

Контакты: Игорь Владиславович Чернышев igorchiv@mail.ru

РОЛЬ ПОВТОРНОЙ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ БЕЗ МЫШЕЧНОЙ ИНВАЗИИ

А.И. Ролевич, О.Г. Суконко, С.А. Красный, А.В. СтроцкийРеспубликанский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, Минск, Республика Беларусь

Для оценки роли повторной трансуретральной резекции (ТУР) при лечении рака мочевого пузыря без мышечной инвазии проведен поиск ме-дицинской литературы с использованием базы данных PubMed. Анализированы отобранные в ходе поиска полнотекстовые источники.

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0А н н о т а ц и и с т а т е й

89

Выполнение повторной ТУР через 1—6 нед после первичной позволяет обнаружить остаточную опухоль в 33—76% случаев, вы-явить мышечно-инвазивный рак у 4—28% больных с начальным диагнозом РМП без мышечной инвазии, более точно оценить рас-пространенность опухоли и, соответственно, дает возможность изменить тактику лечения в 4—33% случаев. Кроме этого,повторная ТУР позволяет оценить риск последующего прогрессирования рака и отобрать больных для ранней радикальнойцистэктомии. В целом такой подход может улучшить результаты лечения больных РМП без мышечной инвазии.

Ключевые слова: повторная трансуретральная резекция мочевого пузыря, инвазия, рецидив, коррекция тактики лечения

Контакты: Александр Игоревич Ролевич rolevich@tut.by

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПОСЛЕ ЦИСТЭКТОМИИ

Ф.Ш. Енгалычев1, Н.Г. Галкина2, Д.В. Вихрев2, М.А. Сыскова2

1Урологическое отделение Областного онкологического диспансера, Пенза; 2кафедра хирургии Медицинского института ПГУ

Критерии для медико-социальной экспертизы пациентов, перенесших цистэктомию с операциями отведения мочи, на сегод-няшний день недостаточно разработаны.На основании общепринятых норм, используемых для осуществления медико-социальной экспертизы, мы выделили критерии для ус-тановления степени ограничения способности к трудовой деятельности и групп инвалидности для пациентов после цистэктомии. Определение группы инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности больных раком мочевого пузы-ря после цистэктомии должно основываться на строго индивидуальном подходе с учетом полного онкологического прогноза,комплексной оценке, осуществляемой экспертом и непосредственно самим пациентом, использовании критериев качестважизни при оценке степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности.При этом оценка должна иметь наглядный количественный результат для осуществления предельно точной и объективной ме-дико-социальной экспертизы, что в полной мере отражается в использовании предложенного нами опросника.

Ключевые слова: медико-социальная экспертиза, цистэктомия, отведение мочи

Контакты: Фуат Шамильевич Енгалычев oncology@sura.ru

ВОЗМОЖНО ЛИ ВЛИЯНИЕ МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИИ НА ПАТОГЕНЕЗ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ?

Ю.Г. Аляев1, А.З. Винаров1, Д.Н. Фиев1, Ю.А. Барыкова2, Н.А. Винарова1, Д.Ю. Логунов2, М.М. Шмаров2, Б.С. Народицкий2, А.В. Гудков3, А.Л. Гинцбург2

1ММА им. И.М. Сеченова; 2НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, Москва; 3Институт Рака, Росвэлл Парк, США

Цель исследования — определить возможную корреляцию между персистенцией микоплазменной инфекции и раком предста-тельной железы (РПЖ). Материалы и методы. Обследовано 250 мужчин в возрасте от 45 до 83 лет (средний возраст 65,5±0,71 года) с подозрением наРПЖ. Всем пациентам выполнена полифокальная биопсия простаты из 12 точек с дополнительным забором 2 столбиков тка-ни из периферической зоны обеих долей. Основной материал направляли на морфологическое исследование, 2 дополнительныхстолбика изучали на предмет наличия ДНК микоплазм методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и real-time ПЦР. Иссле-дование носило слепой характер. По результатам морфологического заключения пациенты были поделены на 2 группы: в 1-й —с хроническим простатитом, аденомой простаты, простатической интерстициальной неоплазией (ПИН) низкой степени;во 2-й — с ПИН высокой степени (ВС), РПЖ. Различий по возрасту между группами не было (p=0,05).Результаты. У 127 человек применяли стандартную методику ПЦР. У 26 (20,5%) пациентов из 127 с подозрением на РПЖ бы-ла выявлена микоплазменная инфекция, причем из 81 больного с верифицированным ПИН ВС и РПЖ у 21 (26,2%) обнаруженамикоплазма. Mycoplasma hominis встречалась у 19 (15%) пациентов из 127 с подозрением на РПЖ, а из 81 больного с верифици-рованными ПИН ВС и РПЖ у 16 (20%) имелась данная инфекция. При сравнении частоты встречаемости ПИН ВС и РПЖу больных общей группы (60%) и пациентов с микоплазменной инфекцией (80,8%) установлены достоверные различия (p=0,031).У пациентов с Mycoplasma hominis ПИН ВС и РПЖ также достоверно (p=0,033) чаще (84,2%) встречался, чем в общей группебольных (60%). Достоверных различий (p=0,05) по частоте встречаемости ПИН ВС и РПЖ у больных общей группы (60%) и па-циентов с Mycoplasma genitalium (71,4%) не получено.Среди пациентов с верифицированным раком простаты и ПИН ВС Mycoplasma hominis встречалась чаще (20%), чемMycoplasma genitalium (6,2%), что и привлекло в дальнейшем наше более пристальное внимание именно к этому патогену.У 123 человек для выявления микоплазм применяли методику Real-time-ПЦР. Из 123 больных с подозрением на РПЖ у 63 чело-век выявлена ПИН ВС и аденокарцинома простаты, а у 46 (37%) — Mycoplasma hominis. Частота (n=46) составила 73,9%. Ча-стота ПИН ВС и РПЖ у пациентов с выделенной ДНК Mycoplasma hominis высоко достоверно выше, чем в группе пациентовбез Mycoplasma hominis (p<0,001). Заключение. Таким образом, по результатам проведенного исследования установлена достоверно большая корреляция по часто-те встречаемости ПИН ВС и РПЖ у пациентов с микоплазменной инфекцией, чем в общей группе пациентов с подозрением наРПЖ. Это подтверждено как с применением стандартной методики определения ДНК микоплазм, так и с применением диаг-ностики Real-time ПЦР.

А н н о т а ц и и с т а т е йО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

90

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПЕРИНЕВРАЛЬНОЙ И АНГИОЛИМФАТИЧЕСКОЙ ИНВАЗИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ pT1—4N0—1M0, ПОДВЕРГНУТЫХ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

В.Б. Матвеев, М.И. Волкова, А.А. Митин, В.Д. ЕрмиловаГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Цель исследования — оценка прогностического значения периневральной и ангиолимфатической инвазии у больных раком пред-стательной железы (РПЖ) pT1—4N0—1M0, подвергнутых радикальной простатэктомии (РПЭ).Материалы и методы. В исследование ретроспективно отобраны 144 больных РПЖ pT1—4N0—1M0, подвергнутых РПЭ в ГУРОНЦ им.Н.Н. Блохина РАМН в период с 1997 по 2008 г. Медиана возраста 60±6,4 (43—73) года. Медиана простатическогоспецифического антигена (ПСА) до лечения 10,4±13,7 (0,8—95,7) нг/мл: <10 нг/мл — 67 (46,5%) пациентов, ≥10 нг/мл — 77(53,5%). При гистологическом исследовании во всех препаратах верифицирована аденокарцинома. Медиана показателя Глисо-на 6±1,4: <7 — 112 (77,8%) больных, ≥7 — 32 (22,2%). Прорастание капсулы предстательной железы выявлено в 47 (32,6%),инвазия в семенные пузырьки — в 13 (9%), метастазы в регионарные лимфоузлы (ЛУ) — в 9 (6,3%), опухолевые клетки по краюхирургического разреза — в 9 (6,3%), ангиолимфатическая инвазия — в 58 (40,3%), периневральная инвазия — в 61 (42,4%) из144 случаев. Медиана наблюдения 36,6±15,2 мес.Результаты. Наличие ангиолимфатической инвазии ассоциировано с достоверным увеличением частоты выявления показате-ля Глисона ≥7 с 15,1 до 32,8% (р=0,015), экстракапсулярной опухолевой экстензии — с 17,4 до 55,2% (р<0,0001), инвазии се-менных пузырьков с 1,2 до 20,7% (р<0,0001) и тенденцией к повышению риска развития метастазов в регионарные ЛУ с 3,5 до10,3% (р=0,095). При наличии периневральной инвазии отмечено увеличение частоты прорастания капсулы железы опухольюс 19,3 до 50,8% (р<0,0001) и инвазии семенных пузырьков с 0 до 21,3% (р<0,0001). Распространение опухоли по ходу сосудови нервных волокон не оказывало влияния на частоту положительного хирургического края (р>0,05). Развитие рецидива РПЖзарегистрировано у 19 (13,2%) из 144 больных. Отмечено достоверное увеличение частоты возникновения рецидивов заболева-ния при наличии ангиолимфатической (с 8,1 до 20,7%, р=0,028) и периневральной (с 8,4 до 19,7%, р=0,043) инвазии. Пятилет-няя общая, специфическая выживаемость и выживаемость без ПСА-рецидива в группе из 144 пациентов составили 97,6, 98,3и 82,1% соответственно. Ангиолимфатическая инвазия достоверно снижала выживаемость без ПСА-рецидива с 90 до 66,8%(р=0,050), что при данных сроках наблюдения не транслировалось в статистически значимое уменьшение общей (98,8 и 96% со-ответственно, р=0,812) и специфической (100 и 96%, р=0,251) выживаемости. Периневральная инвазия ассоциирована с дос-товерным уменьшением выживаемости без ПСА-рецидива с 92,4 до 68,2% (р=0,045); разница общей (100 и 94,1%, р=0,09) и спе-цифической (100 и 95,7% соответственно, р=0,217) выживаемости в группах пациентов с распространением опухоли по ходунервных волокон и без него не достигла статистической значимости.Установлено, что распространение опухоли по ходу кровеносных и лимфатических сосудов, а также нервных волокон у больныхклинически локализованным и местно-распространенным РПЖ ассоциировано с достоверным увеличением частоты развитиярецидивов и снижением их выживаемости без ПСА-рецидива после выполнения РПЭ.

Ключевые слова: рак предстательной железы, радикальная простатэктомия, периневральная и ангиолимфатическая инвазия,развитие рецидива, общая и специфическая выживаемость

Контакты: Мария Игоревна Волкова mivolkova@rambler.ru

Ключевые слова: рак предстательной железы, вирусные и инфекционные заболевания, корреляция, микоплазмы

Контакты: Андрей Зиновьевич Винаров alexpopko@yandex.ru

ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕХНИКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ НЕРВОСБЕРЕГАЮЩЕЙ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

В.А. Перепечай1, В.Л. Медведев2, С.Н. Димитриади1

1ФГУ Южный окружной медицинский центр ФМБА России, Ростов-на-Дону; 2Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар

Цель исследования — определение оптимальной техники выполнения лапароскопической нервосберегающей радикальной про-статэктомии (РПЭ).Материалы и методы. С помощью базы данных PubMed изучены вопросы, касающиеся анатомии предстательной железы, ок-ружающих ее структур, и различные техники осуществления лапароскопической РПЭ (ЛРПЭ). На основании этого сделан вы-вод о том, что Брюссельская техника обеспечивает более лучшие результаты в нервосбережении при ЛРПЭ. С июля 2008 г. поиюль 2009 г. ЛРПЭ выполнена 17 пациентам (15 — экстрафасциальная, 2 — интерфасциальная) по Брюссельской методикетрансперитонеальным доступом, результаты оценивали проспективно.Результаты. Средний период наблюдения составил 5,3 мес, поэтому в настоящий момент мы не можем пока адекватно оце-нивать результаты. Оценку состояния больных проводили по анкетам (International Continence Society and International Index ofErectile Function-5), заполняемым ими до и после операции. Четыре из 5 пациентов, период наблюдения за которыми составил> 6 мес, удерживали мочу, 1 — использовал 1 прокладку. Из 2 пациентов со средним периодом наблюдения 2 мес, которые велиполовую жизнь перед операцией (балл по шкале IIEF-5 > 20), у одного после выполнения ему двусторонней нервосберегающей про-статэктомии эрекция сохранена, у другого — после односторонней нервосберегающей операции — эрекция не восстановилась.

О Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0А н н о т а ц и и с т а т е й

91

Заключение. Передний подход к предстательной железе обеспечивает лучший контроль нервно-сосудистых пучков в области семенныхпузырьков. Модифицированная Брюссельская техника является более предпочтительной при выполнении нервосберегающей ЛРПЭ.

Ключевые слова: лапароскопическая радикальная простатэктомия, нервосберегающая методика, Брюссельская техника, со-хранение потенции

Контакты: Вадим Анатольевич Перепечай perepechay_va@mail.ru

ТРЕНИРОВКА МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА В ЛЕЧЕНИИ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

Ю.Л. Демидко, Л.М. Рапопорт, М.Е. Чалый, Е.А.Безруков, Д.Г. Цариченко, Л.С. Демидко, А.З. Винаров, А.А. ЛевкоУрологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова, Москва

Частота встречаемости недержания мочи после радикальной простатэктомии составляет от 0,8 до 87%. У данной катего-рии пациентов существует слабость мышц тазового дна и снижение перинеального рефлекса.В лечении таких больных применяется система упражнений для мышц тазового дна, которая направлена на повышение тонусамышц и развитие сильного рефлекторного сокращения в ответ на внезапное повышение внутрибрюшного давления. Тренировкамышц тазового дна относится к 1-й линии лечения недержания мочи, возникшего в период от 6 до 12 мес после простатэктомии.Способность сознательно управлять мышцами тазового дна и тренировать их позволяет не только увеличивать замыкатель-ную способность сфинктерных механизмов, но и подавлять непроизвольные сокращения детрузора. Мы применили данный ме-тод у 9 пациентов, перенесших радикальную простатэктомию.Продолжительность тренировки мышц тазового дна под контролем составила до 25 нед. В течение этого времени у пациентовуменьшились симптомы недержания.Отсутствие противопоказаний и побочных реакций ставит этот метод в 1-ю линию лечения недержания мочи, возникшего по-сле простатэктомии.

Ключевые слова: радикальная простатэктомия, недержание мочи, биологическая обратная связь

Контакты: Юрий Леонидович Демидко demidko1@mail.ru

ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЙ РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В АЛТАЙСКОМ КРАЕ

Д.И. Ганов, С.А. Варламов, А.Ф. ЛазаревАлтайский государственный медицинский университет; Алтайский краевой онкологический диспансер, Барнаул

Удельный вес мужчин с первично-множественными злокачественными опухолями (ПМЗО) с поражением предстательной железы(ПЖ) среди всех больных раком ПЖ (РПЖ) в Алтайском крае составил 9,3%. При выявлении РПЖ для более ранней диагностикиопухолей второй локализации необходимо обследовать легкие, кожу, полость рта, пищеварительный тракт. При обнаружениипервичного злокачественного новообразования в этих органах следует более тщательно обследовать ПЖ. У пациентов с двойны-ми метахронными несистемными ПМЗО с поражением ПЖ заболевание чаще выявляется в возрастной группе 60—69 лет.

Ключевые слова: рак предстательной железы, ранняя диагностика, первично-множественные злокачественные опухоли

Контакты: Дмитрий Иванович Ганов ganov2@rambler.ru

ЗАБРЮШИННАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ ПОСЛЕ ИНДУКЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ПРИ ДИССЕМИНИРОВАННЫХ НЕСЕМИНОМНЫХ ГЕРМИНОГЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ЯИЧКА

В.Б. Матвеев, М.И. Волкова, К.М. Фигурин, В.А. Черняев, А.В. МитинГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Цель исследования — оценка результатов выполнения забрюшинной лимфаденэктомии (ЗЛАЭ) после проведения индукционнойхимиотерапии (ИХТ) при диссеминированных несеминомных герминогенных опухолях яичка (НГОЯ). Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов ЗЛАЭ, выполненной в период с 1983 по 2007 г. 367 больнымдиссеминированными НГОЯ после проведения у них ИХТ с неполным эффектом. Медиана возраста 26±6,9 года. Категория N рас-ценена как N1 в 12 (3,3%), N2 — 79 (21,5%), N3 — 238 (64,9%), Nx — 38 (10,4%) случаях, категория М+ диагностирована у 133(36,2%) пациентов. Исходный уровень опухолевых маркеров повышен в 328 (89,4%) наблюдениях: S1 — 169 (46%), S2 — 108 (29,4%),S3 — 51 (13,9%), Sx — 39 (10,6%). К группе хорошего прогноза IGCCCG отнесены 149 (40,6%), умеренного — 100 (27,2%), плохого —77 (21%) больных; группа прогноза не определена из-за отсутствия исходных данных у 41 (11,2%) пациента, начавшего лечениев другом учреждении. Всем больным после орхифуникулэктомии проведена ИХТ, основанная на цисплатине, с неполным эффектом:регрессия <50% опухоли — 70 (19,1%), 51—90% — 166 (45,2%), >90% — 29 (7,9%), не оценена — 102 (27,8%) случая. Размер забрю-шинных метастазов после индукции <2 см отмечен у 52 (14,2%), 2—5 см — у 166 (45,2%), >5 см — у 149 (40,6%) пациентов. Повы-шение уровня опухолевых маркеров после проведения ИХТ сохранялось в 70 (19,1%) наблюдениях. Всем больным выполнена ЗЛАЭ: си-

А н н о т а ц и и с т а т е йО Н К О У Р О Л О Г И Я 11 ’ 2 0 1 0

92

мультанно с удалением других метастазов — 22 (5,9%). Радикальной ЗЛАЭ подверглись 295 (80,4%) пациентов: с резекцией смеж-ных органов — 22 (5,9%). ХТ после ЗЛАЭ получили 100 (27,2%) больных. Медиана наблюдения составила 82,1 (3—188) мес.Результаты. Частота развития осложнений ЗЛАЭ — 8,5% (31/367), летальность — 0,6% (2/367). Расширенный объем опера-ции не влиял на летальность. Забрюшинные ткани имели строение некроза у 149 (40,6%), тератомы — у 141 (38,4%), жизне-способной злокачественной герминогенной опухоли (ЗГО) — у 77 (21%) больных. Достоверными факторами прогноза некроза яв-лялись нормальный уровень маркеров после индукции, наличие резидуальной опухоли диаметром <2 см, регрессия >90% опухоли(точность линейной регрессионной модели — 78%). Несоответствие гистологического строения забрюшинных и внезабрюшин-ных масс отмечено в 3 (13,6%) из 22 наблюдений. Десятилетняя общая, специфическая и беспрогрессивная выживаемость всехбольных составила 92,1, 92,4 и 46% соответственно. В однофакторном анализе неблагоприятное влияние на выживаемость безпрогрессирования оказывали исходный размер забрюшинных метастазов >5 см (р=0,042), наличие экстраретроперитонеальныхочагов (р<0,0001), категория S>S1 (р<0,0001), группы плохого и промежуточного прогноза IGCCCG (р<0,0001), положитель-ные маркеры после индукции (р=0,048), нерадикальная ЗЛАЭ (р<0,0001) и наличие ЗГО в удаленных тканях (р<0,0001). Удале-ние экстраретроперитонеальных метастазов, сохранившихся после индукции, достоверно увеличивало отдаленную беспрогрес-сивную выживаемость (р=0,022). Проведение адъювантной ХТ не оказывало достоверного влияния на результаты лечения.В многофакторном анализе подтверждена прогностическая значимость радикального характера ЗЛАЭ (р=0,036).Заключение. Радикальная ЗЛАЭ позволяет улучшить результаты лечения НГОЯ. Целесообразно проведение расширенных и ком-бинированных операций по удалению резидуальных опухолей. Вопрос о необходимости применения адъювантной ХТ при ЗГО в ре-зидуальных массах остается спорным.

Ключевые слова: диссеминированные несеминомные герминогенные опухоли яичка, забрюшинная лимфаденэктомия, индукцион-ная химиотерапия

Контакты: Мария Игоревна Волкова mivolkova@rambler.ru

АДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

А.О. КарякинМРНЦ РАМН, г. Обнинск

В стадии Т1—Т2 частота биохимического и клинического рецидива составляет 25—35%. Опыт хирургического лечения в стадии Т3показывает, что у 33,5—66% выявляется позитивный хирургический край и у 7,9—49% выявляется поражение метастазами лим-фатических узлов. Одним из вариантов дальнейшего лечения является дистанционная лучевая терапия на область удаленной пред-стательной железы, которая может проводиться непосредственно после оперативного лечения или в случае биохимического или кли-нического рецидива, как в монотерапии, так и вместе с другими видами лечения (гормональное, химиотерапия и др.). Представленыданные основных международных исследований по адъювантной лучевой терапии после радикльной простатэктомии. Результатылечения зависят от исходного уровня простатического специфического антигена, времени начала лучевой терапии после операции,стадии заболевания и других факторов прогноза. В настоящее время продолжается ряд исследований по использованию ДЛТ, гормо-нотерапии, химиотерапии и их комбинаций в адъювантном режиме. Это позволит дать ответы, какие виды комбинаций адъювант-ной терапии позволят увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных раком предстательной железы.

Ключевые слова: рак предстательной железы, радикальная простатэктомия, простатспецифический антиген, послеопераци-оная лучевая терапия

Контакты: Алексей Олегович Карякин kmc1@rambler.ru

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СИСТЕМЕ ГРАДАЦИИ ГЛИСОНА

Н.А. Горбань, А.Г. КудайбергеноваМРНЦ РАМН, Обнинск; ФГУ Российский научный центр

Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, Санкт-Петербург

Представлены материалы I согласительной конференции Международного общества урологических патологов (2005), приведе-ны основные положения, по которым отличается модифицированная система Глисона от оригинальной трактовки. В частно-сти, было рекомендовано отказаться от использования градации Глисона 1 (или суммы Глисона 1+1=2) при оценке материалаигольных биоптатов. В противоположность рекомендациям самого Глисона на конференции вынесены жесткие критерии дляградаций 3 и 4. Это связано с тем, что эти градации имеют особую прогностическую ценность, поэтому важно иметь четкиекритерии при определении каждой категории Глисона. Рассмотрены такие понятия, как вторичный и третичный компонен-ты, и даны подробные рекомендации относительно объема поражения, достаточного для диагностики этих компонентов.

Ключевые слова: градация Глисона, критерии, дифференцировка, злокачественный компонент, степень злокачественности

Контакты: Нина Андреевна Горбань perovanina@mail.ru

4