护理系护理系 20062006 级外科护理学级外科护理学多媒体教学多媒体教学

胆道疾病病人的护理

课　题：胆道疾病病人的护理教学目的与要求：　　 1 、了解胆道系统的解剖、生理功能。　　 2 、熟悉胆道疾病的特殊检查及护理。　　 3 、熟悉胆道感染与胆石症的临床类

型及其临床特点。　　 4、掌握胆道疾病病人的护理。　　 5 、熟练掌握 T 管引流的目的及护理。

【胆道系统的解剖】胆道系统包括肝内和肝外胆管、胆囊及 Oddi 括约肌。胆道可分为肝内和肝外两大系统。

　 （一）肝内胆管　　（二）肝外胆管　　包括肝外左右肝管、肝总管、胆

囊、胆囊管和胆总管。　　 1 、左右肝管和肝总管　　 2 、胆总管　长约 7 ～ 9cm　　　　　　　 直径 0.6 ～ 0.8cm 。　　 3 、胆囊

【胆道系统的生理功能】胆道系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能。

（一）胆汁的生成、分泌和代谢 1 、胆汁的生成和成分　肝细胞、胆管每日

分泌胆汁约为 800 ～ 1200ml 。 2 、胆汁的生理功能　包括： ① 乳化脂肪 ② 协助脂溶性维生素的吸收 ③ 抑制肠内致病菌生长和内毒素生成。 ④ 刺激小肠和结肠蠕动。 ⑤ 中和胃酸

3 、胆汁分泌的调节4 、胆汁的代谢

（二）胆囊的生理功能 1 、浓缩和储存胆汁 2 、排出胆汁 3 、分泌功能

胆道疾病的特殊检查及护理

（一）影像学检查 1 、 B 型超声波检查：是诊断

胆道疾病的首选方法。 2 、放射学检查 （ 1 ）腹部 X 线平片 （ 2 ）口服法胆囊造影 （ 3 ）静脉法胆道造影

（ 4 ）经皮肝穿刺胆管造影（ PTC ）：在 X线透视或 B 超引导下，利用特制穿刺针经皮肤经肝穿刺将造影剂直接注入肝内胆管，显示整个胆道系统，该法为有创检查，有发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症的可能。　　 1 ）目的　了解胆道梗阻情况及病变部位，必要时可行置管引流。　　 2 ）适应证　　 3 ）病人准备　　 4 ）注意事项

（ 5 ）内镜逆行胰胆管造影 (ERCP)

　　 1 ）目的　诊断胆管及胰腺疾病，取活体组织、收集十二指肠液、胆汁和胰液作理化及细胞学检查、取除胆道结石。

　　 2 ）适应证　　 3 ）病人准备　　 4 ）注意事项

（ 6 ）术中及术后胆管造影：　 1 ）目的 检查胆管有无残余结石、　　　狭窄、异物，了解胆总管下端　　　或胆肠吻合口通畅与否。　　 2 ）适应证 　　 3 ）病人准备　　 4 ）操作及配合　　 5 ）注意事项

（ 7 ）电子计算机体层扫描（ CT ）、磁共振成像（ MRI ）：主要用于 B超诊断不清，疑有肿瘤的病人。

（二）其他检查 　　　纤维胆道镜检查，用于协助诊断和

治疗胆道结石，了解胆道有无狭窄、畸形、肿瘤、蛔虫等。

　 1 、术中胆道镜　　①术前胆道疾病诊断不明。　　②术中发现与术前诊断不符　　③胆囊造瘘取石术后及腹腔镜取石术

后。

2 、术后胆囊镜，适用于：　　①胆道术后疑有残余结石、

　　胆道蛔虫、狭窄、肿瘤等；　　②胆道出血。

　　　　胆石病和胆道感染　　　胆石病（ cholelithiasis ）指发生在

胆囊和胆管的结石。发病率达 10% 左右。女性发病高于男性。

【病因】　　（一）胆道感染　　（二）代谢异常【结石的部位及类型】　　（一）胆固醇结石　　（二）胆色素结石　　（三）混合性结石

　　胆囊结石及急性胆囊炎　胆囊结石常与急性胆囊炎并存　　【病因和病理】胆囊结石病人的胆

汁中可能存在促成核因子，分泌大量的粘液糖蛋白，促使成核和结石形成。胆囊收缩功能减低，胆囊内胆汁淤滞也利于结石形成。

急性胆囊炎的致病因素主要包括：　　①胆囊管梗阻　　②致病菌入侵　　③创伤、化学性刺激。根据胆囊

内结石嵌顿与否，感染的严重程度，可有不同的病理变化。

（一）胆囊积液（二）急性单纯性胆囊炎（三）化脓性胆囊炎（四）急性坏疽性胆囊炎（五）胆囊穿孔

【临床表现和诊断】　　　可因结石的大小、部位、性质、

有无梗阻、感染等而不同。仅在体检、手术时发现的结石，称为静止性胆囊结石。单纯性胆囊结石、无梗阻和感染时，常无临床症状或仅有轻微的消化系统症状。当胆结石嵌顿时，可出现下列症状和体征。

　　（一）腹痛　右上腹部突发剧烈绞痛。疼痛为阵发性，可向右肩胛部或背部放射，伴有恶心、呕吐和发热。墨菲征（ Murphy ）阳性。

　　（二）消化道症状　　（三） Mirixxi综合征　　（四）中毒症状

【处理原则】　（一）手术治疗　　 1 、胆囊切除术　　 2 、胆囊造口术　（二）非手术治疗

三、慢性胆囊炎　 　 　慢性 胆 囊 炎 （ chronic cholecystiti

s ）大多数继发于急性胆囊炎。约 70% ～ 95% 合并胆囊结石

【临床表现】　　　常不典型，多数现人有典型胆绞痛史，表现为腹胀不适、厌食油腻、嗳气等消化不良症状及右上腹和肩背部隐痛。体检时右上腹轻压痛。

【处理原则】　　（一）症状明显且伴结石者　行胆囊切除术。传统胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术（ LC ）

　　（二）病状轻且无结石者　可先非手术治疗。

　　（三）对年老体弱不能耐受手术者，可采用非手术疗法。

四、胆管结石及急性胆管炎　　　胆管结石（ choledocholithiasis ）根

据病因不同，分为原发性和继发性胆管结石。在胆管内形成的结石，称为原发性胆管结石，胆管内结石来自于胆囊者，称为继发性胆管结石。

　　　根据结石所在部位，分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。

【分类和病理】（一）肝外胆管结石　　 1 、胆管梗阻　　 2 、继发性感染　　 3 、肝细胞损害　　 4 、胆源性胰腺炎

（二）肝内胆管结石 【临床表现】病人常伴非特异性消化道症状，当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状：即腹痛、寒战高热和黄疸，称为 Charcot 三联症。

　　（一）腹痛　　（二）寒战、高热　　（三）黄疸　　（四）单纯性肝内胆管结石

【处理原则】 （一）手术治疗常用手术方法：　　①胆总管探查或切开取石、 T 管引流术。

　　②胆总管空肠 Roux-en-Y 吻合术　　③ Oddird 括约肌成形术：　　④经内镜 Oddi 括约肌切开取石

术。

（二）非手术治疗　　 1 、一般治疗　　 2 、取石、溶石　　 3 、中西医结合疗法

五、急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 (acute obstructive suppurative cholangiti, AOSC)是在胆管梗阻的基础上，并发胆道系统的急性化脓性细菌感染，亦称急性重症型胆管炎（ acute cholangitis of type,ACST ）。【病因】常见原因是胆道结石，其次为蛔虫、胆管狭窄或胆管、壶腹部的肿瘤等。

【临床表现】病人多有胆道疾病史或胆道手术史。起病急骤，病程进展快，并发症凶险。具有一般胆道感染的 Charcot三联症外，还有血压降低、中枢神经受抑制的表现，故常称为 Reynolds 五联征。【处理原则】紧急手术抢救病人生命。迅速解除胆道梗阻并置管引流，达到有效减压和减轻感染的目的。准备手术的同时，必须 ①全身支持治疗　　②联合使用足量、有效的抗生素、控制感染。

胆道蛔虫病 胆道蛔虫病（ biliary ascariasis ）指

肠道蛔虫上行钻入胆道后引起的一系列临床症状。多见于儿童和青少年。农村的发病率高于城市。

【病因和病理】

【临床表现】 病人突发腹部剑突下钻顶样剧烈疼痛，疼痛可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐、呕吐物中有时可见蛔虫。若继发胆道系统感染，可出现急性胆囊炎，胆管炎、胰腺炎、肝脓肿的相应症状和体征。

【处理原则】 以非手术治疗为主。 　（一）非手术治疗　解痉止痛、利

胆驱虫、控制感染。　　（二）手术治疗　　为胆总管探查取

虫及 T 管引流术。

护 理【护理评估】（一）术前评估1 、健康史　（ 1 ）一般资料　（ 2 ）既往史　（ 3 ）家庭史

2 、身体状况（ 1 ）局部（ 2 ）全身（ 3 ）辅助检查3 、心理和社会支持状况（ 1 ）认知程度（ 2 ）心理承受能力（ 3 ）社会支持系统

（二）术后评估1 、手术情况2 、身体状况3 、心理和认知状况

【护理诊断 /问题】（一）疼痛（二）体温过高（三）体液不足（四）营养失调、低于机体需要量（五）皮肤完整性受损（六）焦虑 /恐惧（七）潜在并发症

【预期目标】（一）疼痛减轻（二）体温恢复正常（三）病人体液维持在正常范围（四）营养状况得到改善。（五）皮肤粘膜无破损和感染。（六）情绪稳定，自述焦虑减轻。（七）并发症得到及时发现和处理或无并

发症发生。

【护理措施】（一）术前护理　 1 、病情观察　 2 、缓解疼痛　　先用非药物缓解疼痛的方法止痛，必

要时遵医嘱应用镇痛药物，卧床休息，采取舒适卧位。

3 、改善和维持营养状态　　入院后即准备手术者，禁食。　　非手术治疗根据病情再决定饮食种类4 、并发症的预防。　　（ 1 ）拟行胆肠吻合术者，术前 3日

口服卡那霉素，甲硝唑等，术前 1日晚行清洁灌肠。

　　（ 2 ）肌注维生素 K110mg ，每日 2次。

5 、心理护理

（二）术后护理1 、病情观察（ 1 ）生命体征（ 2 ）观察、记录有无出血和胆汁渗出（ 3 ）黄疸程度、消退情况2 、 T 管引流的护理　目的：　　①引流胆汁；　　②引流残余结石；　　③支撑胆道

　（ 1 ）妥善固定；　（ 2 ）保持有效引流：　（ 3 ）观察并记录引流液的颜色、量和

性状。　（ 4 ）预防感染：严格无菌操作。　（ 5 ）拔管：一般在术后 2周，病人无

腹痛、发热，黄疸消退，血象、血清黄疸指数正常，胆汁引流量减少至 200ml ，清亮，胆管造影或胆道镜证实胆管无狭窄、结石、异物、胆道通畅，夹管试验无不适时，可考虑拔管。

3 、并发症的观察和预防（ 1 ）黄疸：（ 2 ）出血（ 3 ）胆漏：4 、稳定情绪【护理评价】

【健康教育】　　（一）指导病人选择低脂、高糖、高

蛋白、高维生素易消化的饮食，忌油腻食物及饱餐。肥胖者应适当减肥。

　　（二）非手术治疗的病人。按时服药，定期复查。

　　（三）向带 T 管出院的病人解除 T 管的重要性，告知出院后的注意事项。

课后思考题：

　　 T管引流的目的及护理？