Отчет о деятельности

территориального фонда обязательного медицинского страхования

Омской области за 9 месяцев 2019 года

На 2019 год территориальный фонд обязательного медицинского

страхования Омской области (ТФОМС Омской области) поставил перед собой

следующие приоритетные задачи:

- исполнение Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об

обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее –

Федеральный закон);

- обеспечение финансовой устойчивости сферы обязательного

медицинского страхования (далее - ОМС) в условиях максимально эффективного

расходования финансовых средств;

- реализация прав граждан на своевременное получение доступной,

качественной и бесплатной медицинской помощи, в том числе обеспечение

доступности высокотехнологичных видов медицинской помощи;

- исполнение Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 года

№ 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской

Федерации на период до 2024 года» и национальных проектов «Здравоохранение»

и «Демография»;

- повышение эффективности работы по защите прав и законных интересов

граждан в сфере ОМС через институт страховых представителей страховых

медицинских организаций;

- внедрение современных информационных технологий.

Организация обязательного медицинского страхования

ОМС на территории Омской области осуществляют три страховые

медицинские организации (далее – СМО):

- Омский филиал ООО «АльфаСтрахование-ОМС»,

- Омский филиал ООО ВТБ Медицинское страхование,

- Филиал ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Омской области.

Численность граждан, застрахованных в сфере ОМС Омской области, в

отчетные периоды 2019 года составила:

на 1 января - 1 985 157 человек;

на 1 апреля - 1 979 466 человек;

на 1 июля - 1 977 089 человек;

на 1 октября - 1 970 602 человека.

График 1

Динамика изменения страхового поля обязательного медицинского

страхования Омской области в период с 1 января по 1 октября 2019 года

2 Основные причины снижения численности граждан, застрахованных в

сфере ОМС – снижение рождаемости, начало осеннего призыва и миграция

населения со сменой территории страхования (в большей части за счет

абитуриентов, поступивших в учебные заведения, расположенные на территории

других субъектов Российской Федерации).

В соответствии с Федеральным законодательством, в отчетный период из

регионального сегмента единого регистра застрахованных граждан исключены и

приостановлены в действии полисы 3 487 военнослужащих и 1 584 призывников.

Состояние страхового поля сферы ОМС в СМО на 1 октября 2019 года:

Таблица 1

Наименование СМО Численность

застрахованных %

Омский филиал ООО «АльфаСтрахование-ОМС» 982 767 49,9

Омский филиал ООО ВТБ Медицинское Страхование 697 602 35,4

Филиал ООО «Капитал Медицинское Страхование» в

Омской области 290 233 14,7

ИТОГО 1 970 602 100

График 2

Распределение страхового поля ОМС между СМО

1 970 602 чел.

Распределение страхового поля между СМО практические не меняется.

Исполнение бюджета ТФОМС Омской области

Исполнение доходной части бюджета ТФОМС Омской области по итогам

деятельности за 9 месяцев 2019 года составило 19 839 698,1 тыс. руб., или 100,4%

от утвержденного на этот период плана.

Прочие доходы от компенсации затрат бюджета ТФОМС Омской области,

состоящие из возмещения медицинскими организациями необоснованно

оплаченных средств по результатам проведения ТФОМС Омской области

экспертизы качества медицинской помощи, составили 164,1 тыс. руб.

Сумма штрафов и денежных взысканий, поступивших от медицинских

организаций за нецелевое использование средств обязательного медицинского

страхования и от страховых медицинских организаций в результате проведения

контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской

3 помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского

страхования, составила 145 164,6 тыс. руб. (в том числе средства для финансового

обеспечения мероприятий, установленных п. 3 ч. 6 ст. 26 Федерального закона,

поступили в размере 138 858,6 тыс. руб.).

Поступление средств, взысканных в порядке регресса с юридических и

физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, составило

2 315,1 тыс. руб.

Денежные взыскания, налагаемые в возмещение ущерба, причиненного в

результате нецелевого использования средств обязательного медицинского

страхования, составили в доходах бюджета ТФОМС Омской области 3 148,7 тыс.

руб.

Сумма прочих межбюджетных трансфертов, передаваемых бюджетам

территориальных фондов обязательного медицинского страхования, сложилась за

счет средств, поступивших с территорий других субъектов Российской Федерации

в качестве оплаты стоимости медицинской помощи, оказанной медицинскими

организациями, расположенными на территории Омской области, лицам,

застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, в размере

165 955,3 тыс. руб., что составило 122,9% от планируемых доходов.

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее –

Федеральный фонд) в полном объеме исполнены обязательства по перечислению

субвенции на финансовое обеспечение организации обязательного медицинского

страхования на территории Омской области. Размер субвенции за девять месяцев

текущего года составил 19 532 300,4 тыс. руб.

Доходы бюджета ТФОМС Омской области от возврата остатков субсидий,

субвенций и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение,

прошлых лет составили 3 045,4 тыс. руб. В бюджет Федерального фонда

перечислены остатки субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов,

имеющих целевое назначение, прошлых лет в размере 12 395,5 тыс. руб.

Расходы бюджета ТФОМС Омской области за отчетный период составили 18

595 595,1 тыс. руб., или 93,9% от объема запланированных расходов.

Расходы на выполнение функций аппаратом ТФОМС Омской области за

отчётный период составили 85 555,8 тыс. руб., или 88,0% от объема утвержденных

на указанные цели расходов.

Расходы на финансовое обеспечение организации обязательного

медицинского страхования на территории Омской области составили

17 834 157,3 тыс. руб., или 94,7% от запланированного объема.

Расходы для осуществления финансового обеспечения мероприятий по

организации дополнительного профессионального образования медицинских

работников по программам повышения квалификации, а также приобретению и

проведению ремонта медицинского оборудования произведены в сумме

70 398,4 тыс. руб. (49,5% от плановых назначений) за счет средств нормированного

страхового запаса ТФОМС Омской области.

Выплаты на софинансирование расходов медицинских организаций на

оплату труда врачей и среднего медицинского персонала произведены в сумме 11

700,0 тыс. руб. (10,1% от плановых назначений) за счет средств нормированного

страхового запаса ТФОМС Омской области.

На оплату стоимости медицинской помощи, оказанной медицинскими

организациями, расположенными на территориях других субъектов Российской

4 Федерации, лицам, застрахованным на территории Омской области,

израсходовано 428 119,1 тыс. руб. (87,8% от плана).

На оплату стоимости медицинской помощи, оказанной в Омской области

лицам, застрахованным на территориях других субъектов Российской Федерации,

перечислено медицинским организациям 165 664,5 тыс. руб. (122,7% от плановых

показателей).

Реализация

программы обязательного медицинского страхования

на территории Омской области

В обеспечении конституционных прав граждан на бесплатную

медицинскую помощь, в соответствии с постановлением Правительства Омской

области от 26 декабря 2018 года № 424-п, утвердившем территориальную

программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам

медицинской помощи в Омской области на 2019 год и на плановый период 2020 и

2021 годов (далее – Программа), в том числе территориальную программу

обязательного медицинского страхования (Программа ОМС), в отчетном периоде

2019 года принимали участие 110 медицинских организаций различных типов и

уровней подчинения.

График 3

Медицинские организации (МО),

принимающие участие в реализации Программы ОМС в 2019 года

Стоимость программы ОМС на 2019 год утверждена в сумме 25 758,7 млн.

рублей, при подушевом нормативе финансирования в размере 12 896,9 рублей на

одного застрахованного в год.

За отчетный период на реализацию программы ОМС направлено 18 465,6

млн. руб., что составило 98,2 % от плана 9 месяцев, в том числе:

- в стационарных условиях - 8 939,8 млн. руб. (98,6 % от

плана отчетного периода);

- в амбулаторных условиях - 6 459,6 млн. руб. (97,4 % от

плана);

- в условиях дневных стационаров - 1 946,0 млн. руб. (97,9 % от

плана);

- на оказание скорой медицинской помощи - 1 120,2 млн. руб. (99,9 % от

плана).

Соответственно, фактическая структура финансирования программы ОМС за

период январь – сентябрь 2019 года году составила:

5 - на стационарную помощь – 48,4 %;

- на амбулаторно-поликлиническую помощь – 35,0 %;

- на медицинскую помощь в условиях дневных стационаров – 10,5 %;

- на оказание скорой медицинской помощи – 6,1 %.

(Справочно: В структуре финансирования Программы ОМС по видам

медицинской помощи, затраты на оказание медицинской помощи на 2019 год в

стационарных условиях по плану составляют самую значительную часть – 48,8 %;

Доля финансирования медицинской помощи:

- в амбулаторно-поликлинических условиях – 34,9%;

- в дневном стационаре – 10,3%;

- скорая медицинская помощь - 6,0%.).

График 4

Фактическая структура финансирования программы ОМС

за 9 месяцев 2019 года

Объемные показатели реализации программы ОМС за период январь-сентябрь

2019 года характеризуются высоким уровнем выполнения, а именно:

- при оказании стационарной помощи медицинскими организациями

выполнено 255 224 случая госпитализации, процент выполнения – 98,5 %, в том

числе 7 344 случая оказания высокотехнологичной медицинской помощи на сумму

1 260,0 млн. руб.;

- дневными стационарами медицинская помощь была оказана в объеме 91 799

случаев (98,1 %);

- оказание скорой медицинской помощи характеризуется выполнением 427

755 вызовов (96,7 % от плана);

- по амбулаторно-поликлинической помощи в неотложной форме процент

выполнения составляет 97,2 % или 768 735 посещений;

- амбулаторно-поликлиническая помощь с профилактическими и иными

целями посещений оказана в объеме 4 222 663 посещения или 97,4 % от плана;

- по амбулаторно-поликлинической помощи в связи с заболеваниями процент

выполнения составляет 91,8 % или 2 416 836 обращений.

Для оперативного решения вопросов управления Программой ОМС, в том

числе коррекции планов-заданий в разрезе медицинских организаций и страховых

медицинских организаций ежемесячно проводятся заседания Комиссии по

разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования

Омской области под председательством Министра здравоохранения области.

6

Исполнение национальных проектов

Национальные проекты по 12 направлениям стратегического развития,

установленным Указом Президента России от 7 мая 2018 года № 204 «О

национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на

период до 2024 года» затрагивают и сферу ОМС, в части реализации:

- в семи направлениях национального проекта «Здравоохранение»,

нацеленных на развитие детского здравоохранения, первичной медико-санитарной

помощи, борьбу с онкологическими и сердечно – сосудистыми заболеваниями,

ликвидацию кадрового дефицита, информатизацию, а также экспорт медицинских

услуг;

- в направлении национального проекта «Демография» нацеленных на

реализацию программ системной поддержки и повышения качества жизни граждан

старшего поколения, укрепления общественного здоровья и увеличение

рождаемости (ЭКО процедуры).

За 9 месяцев 2019 года ТФОМС Омской области осуществлено

финансирование:

- профилактических мероприятий

Таблица 2

Данные диспансерного наблюдения взрослого населения

Группы

Подлежат

диспансерному

наблюдению в

2019 году,

человек

Подлежало

диспансерному

наблюдению

за 9 месяцев

2019 года,

чел.

Численность

человек,

прошедших

диспансерное

наблюдение

по принятым

к оплате

счетам, в

отчетном

периоде

Всего оплачено

реестров счетов

в рамках

диспансерного

наблюдения за

отчетный

период,

тыс. рублей

Всего взрослых (в возрасте

18 лет и старше)

из них:

373 575 283 663

210 524 (75,9% от плана

9 мес.)

162 517,77

мужчины, из них: 142 767 108 422 68 730 52 378,44

в возрасте 65 лет 11 645 8 797 2 196 1708,23

в возрасте старше 65 лет 36 637 27 975 24 654 21 330,03

женщины, из них: 230 808 175 241 141 794 110 139,33

в возрасте 65 лет 15 453 11 694 4 224 3 397,79

в возрасте старше 65 лет 69 824 53 115 54 071 45 374,54

Профилактические мероприятия, направленные на укрепление

общественного здоровья и повышение качества жизни граждан старшего

поколения, выполняются в соответствии с утвержденными планами (таб. 3).

7

Таблица 3

№

п\п Профилактические мероприятия

план

за год

чел.

Факт

чел.

%

выполнения

от плана года

Сумма средств,

перечисленная в

МО тыс. руб.

1. Данные о результатах проведения

профилактических медицинских осмотров

взрослого населения 116 266 75 188 64,7 70 324,10

2. Данные о результатах проведения

диспансеризации взрослого населения 394 734 285 751 72,4 494 857,70

3. Данные о результатах проведения

диспансеризации пребывающих в стационарных

учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в

трудной жизненной ситуации 2 993 2 928 97,8 20 102,60

4. Данные о проведении диспансеризации детей-

сирот и детей оставшихся без попечения

родителей 5 280 3 519 66,7 23 969,90

5. Данные о проведении профилактических

медицинских осмотров несовершеннолетних 395 850 263 947 66,7 593 271,10

- лечения онкологических заболеваний

Таблица 4

Данные об оплате медицинской помощи, оказанной больным с онкозаболеваниями

в медицинских организациях Омской области

Условия оказания

медицинской помощи

План

на январь-сентябрь 2019

года

Факт январь-сентябрь 2019

года Выполнение, %

Кол-во

случаев

Финансирова-

ние тыс. руб.

Кол-во

случаев

Финансирова-

ние тыс. руб.

Кол-во

случаев

Финанси-

рование

Круглосуточный стационар 13 977 1 187 848,5 14 320 1 029 816,7 102,5 86,7

Дневной стационар 9 450 737 741,6 8 437 645 198,8 89,3 87,5

Для выравнивания показателей финансирования, медицинские организации

назначают пациентам более дорогостоящие схемы химиотерапевтического лечения

(отработана процедура закупок дорогостоящих лекарственных препаратов).

Омичи, страдающие онкологическими заболеваниями, для получения более

высокотехнологичной медицинской помощи направляются в медицинские клиники

федерального подчинения, расположенные за пределами нашего региона.

Таблица 5

Информация об оплаченной за 9 месяцев 2019 года медицинской помощи,

оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации,

на территории которого выдан полис ОМС

Условие оказания Профиль Сумма оплаты,

тыс. руб.

Кол-во

пациентов

Дневной стационар

онкология 2 201,8 17

радиология 85,3 1

8

Условие оказания Профиль Сумма оплаты,

тыс. руб.

Кол-во

пациентов

радиотерапия 30,8 1

Итого: 2 317,9 19

Поликлиника детская онкология 7,9 14

онкология 344,4 213

радиология 2 101,8 53

радиотерапия 1,5 7

Итого: 2 455,6 287

Стационар детская онкология 3 169,2 9

онкология 17 687,1 124

радиология 58,7 1

Итого: 20 915,0 134

Всего: 25 688,5 440

Активно используется экспорт медицинских услуг для граждан,

застрахованных на других территориях Российской Федерации. За лечение 653

иногородних застрахованных с онкологическими заболеваниями медицинские

организации Омской области дополнительно, к установленным объемам, получили

38 504,2 тыс. рублей.

Помощь системы ОМС по обучению врачей

Взаимодействие Министерства здравоохранения Омской области и ТФОМС

Омской области по вопросам финансового обеспечения мероприятий по

организации дополнительного профессионального образования медицинских

работников по программам повышения квалификации:

За 9 месяцев 2019 года на мероприятия по организации дополнительного

профессионального образования медицинских работников по программам

повышения квалификации медицинским организациям направлено 2,1 млн. рублей

за обучение 428 человек.

Помощь системы ОМС по улучшению кадровой политики в

медицинских организациях

В 2019 году впервые, в соответствии с приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации от 22.02.2019 № 85н, начато

софинансирование медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего

медицинского персонала. Объем средств на год предусмотрен в размере 154,8 млн.

рублей. За истекший период года медицинским организациям направлено 16,4 млн.

рублей для софинансирования зарплат, вновь принятых на работу врачей и

среднего медицинского персонала.

Контроль целевого расходования

средств обязательного медицинского страхования

Специалистами контрольно – ревизионной службы ТФОМС Омской

области в соответствии с полномочиями, предоставленными п. 7.12 статьи 34 и

п. 9 статьи 39 Федерального закона, проведено 113 проверок в 56 медицинских

организациях.

9 В 44 медицинских организациях проведены плановые комплексные

проверки по основным направлениям деятельности в системе ОМС, включая

вопросы финансово – хозяйственной деятельности, проведение инвентаризаций

материальных ценностей и обоснованное списание материальных запасов.

Проведено 60 плановых тематических проверок, при которых

рассматривались отдельные вопросы, в том числе: 9 проверок по использованию

средств, направленных на финансовое обеспечение высокотехнологичной

медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, 51 проверка

использования медицинскими организациями средств нормированного страхового

запаса ТФОМС Омской области для финансового обеспечения мероприятий по

организации дополнительного профессионального образования медицинских

работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и

проведению ремонта медицинского оборудования.

В 2 медицинских организациях проведены плановые контрольные проверки

по устранению нарушений, выявленных в ходе предыдущей комплексной

проверки.

В рамках проводимой прокуратурой города Омска проверки соблюдения

законодательства о здравоохранении, в том числе по вопросу законности

использования средств обязательного медицинского страхования в 1 медицинской

организации проведена внеплановая комплексная проверка.

Из 56 проверенных медицинских организаций, в 14 установлено нецелевое

использование средств ОМС в сумме 4 291,2 тыс. рублей по следующим

направлениям:

- оплата видов медицинской помощи, не включенных в территориальную

программу ОМС – 833,8 тыс. рублей (возмещение командировочных расходов за

посещение конференции по оказанию медицинской помощи пациентам на поздних

стадиях ВИЧ-инфекции, выплачена заработная плата врачам психиатрам,

наркологам, приобретены медикаменты и расходные материалы, подлежащие

оплате за счет средств ассигнований бюджета субъекта РФ);

- оплата собственных обязательств, не связанных с деятельностью по ОМС – 1

467,4 тыс. рублей (оплата судебно-медицинской экспертизы, оплата коммунальных

расходов за помещение, которое сдано в аренду арендаторам);

- расходование средств при отсутствии подтверждающих документов – 905,8

тыс. рублей. При отсутствии сертификата специалиста выплачена заработная

плата;

- оплата расходов, не включенных в тарифы на оплату медицинской помощи в

рамках территориальной программы – 1 084,2 тыс. рублей. Проведение

капитального ремонта зданий, оплата проектно-сметной документации по

капитальному ремонту, приобретение оборудования стоимостью свыше 100 тыс.

рублей за единицу.

Средства ОМС, использованные не по целевому назначению в сумме 3 148,2

тыс. руб. возвращены в бюджет ТФОМС Омской области. Также медицинскими

организациями уплачен штраф в размере 10 % от суммы нецелевого использования

и пени за несвоевременное восстановление.

10

Экспертный контроль и защита прав застрахованных

Медико-экономическая экспертиза (далее – МЭЭ) и экспертиза качества

медицинской помощи (далее – ЭКМП) осуществлялись СМО и ТФОМС Омской

области в соответствии с Порядками организации и проведения контроля объемов,

сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по

обязательному медицинскому страхованию, утвержденными приказами ФОМС от

01.12.2010 года № 230 и от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок контроля).

Медико-экономическая экспертиза. За 9 месяцев 2019 г. в рамках МЭЭ

штатными сотрудниками ТФОМС Омской области и СМО проверено более 399

тыс. случаев оказания медицинской помощи. При проверках установлены

нарушения, в связи с чем к медицинским организациям были применены

финансовые санкции в соответствии с приложением № 24 к Тарифному

соглашению в системе ОМС Омской области. Случаи с нарушениями составили

5,7% в общем объеме проверенных случаев оказания медицинской помощи (за 9

месяцев 2018 г. – 6,3%).

В структуре нарушений, выявленных при МЭЭ, преобладают нарушения при

оказании медицинской помощи и дефекты оформления первичной медицинской

документации (81,1%), случаи непредоставления медицинской документации

составили 11,5%.

Сумма финансовых санкций по результатам МЭЭ за 9 месяцев 2019 г.

составила более 38,1 млн. рублей (за 9 месяцев 2018 г. более 37,6 млн. рублей).

Экспертиза качества медицинской помощи. За 9 месяцев 2019 г. в

территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (далее – Реестр)

включены 19 врачей, исключены 6 экспертов качества медицинской помощи по

причине окончания действия сертификата специалиста и собственному желанию.

На конец отчетного периода в Реестре состоит 238 специалистов, из них 16 –

сотрудники ТФОМС Омской области и СМО.

За 9 месяцев 2019 г. в рамках ЭКМП рассмотрено более 117 тыс. страховых

случаев. Число случаев с нарушениями, выявленными при ЭКМП, составило 16,5%

(за 9 месяцев 2018 г. – 14%). В 73% случаев нарушения касались невыполнения

необходимых мероприятий в соответствии с порядками и стандартами

медицинской помощи (за 9 месяцев 2018 г. – 68,3%).

Сумма финансовых санкций, примененных за 9 месяцев 2019 г. составила

более 52,9 млн. рублей (за 9 месяцев 2018 г. – более 50,2 млн. рублей).

Доля тематических МЭЭ составила 30,9%, ЭКМП – 82% в общем объеме

соответствующих плановых проверок.

За 9 месяцев 2019 г. в рамках целевой МЭЭ проверено более 224,3 тыс.

случаев и более 16,5 тыс. случаев при ЭКМП. Целевые экспертизы проводились по

всем поводам, определенным Порядком контроля (повторные обоснованные

обращения по поводу одного и того же заболевания, лечение с летальным исходом,

первичный выход на инвалидность, внутрибольничное инфицирование, обращения

застрахованных граждан). В 2019 году приоритетными направлениями выступают

профилактические мероприятия, борьба с онкологическими, сердечно-

сосудистыми заболеваниями. Внедрены и совершенствуются новые направления

экспертной деятельности. Экспертному контролю подвергаются случаи:

11 оказания медицинской помощи по профилю «онкология» с применением

противоопухолевой терапии;

несвоевременной постановки на диспансерное наблюдение застрахованных

лиц, подлежащих диспансерному наблюдению;

непрофильной госпитализации застрахованных лиц.

С целью контроля экспертной деятельности СМО экспертами ТФОМС

Омской области осуществлялась повторная экспертиза (реэкспертиза). Экспертами

фонда за 9 месяцев 2019 г. проведены 14 695 повторных МЭЭ и 4 096 повторных

ЭКМП, при этом установлены 59 случаев с нарушениями, не выявленными СМО

(10 при повторных МЭЭ, 49 при повторных ЭКМП) и 235 случаев, необоснованно

признанных СМО дефектными (150 при повторных МЭЭ, 85 при повторных

ЭКМП). В целом объем случаев, по которым к СМО были предъявлены

финансовые санкции, составил 1,6% от общего числа проверенных случаев.

Защита прав застрахованных лиц

Важным направлением деятельности ТФОМС Омской области и СМО

является защита прав застрахованных лиц при получении медицинской помощи.

За 9 месяцев 2019 г. с жалобами и за консультациями в СМО и ТФОМС

Омской области обратились более 28 тыс. граждан (за 9 месяцев 2018 г. – более 23

тыс.). Проведена работа по 327 жалобам, из них признаны обоснованными 217, что

составило 66,4 % от общего количества жалоб (за 9 месяцев 2018 г. – 337 жалоб, из

них 217 обоснованных, что составило 64,4 %).

Структура обоснованных жалоб изменилась:

- отмечается рост числа обращений в связи с неправомерным взиманием

денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС, такие жалобы

составили 39,8 % (за 9 месяцев 2018 г. – 30,4 %);

- увеличилось число жалоб на качество медицинской помощи до 32,1 % (за 9

месяцев 2018 г – 25,8 %);

- уменьшилась доля жалоб на организацию работы медицинских учреждений

до 20,4 % (за 9 месяцев 2018 г – 32,3 %);

- жалобы граждан, обусловленные нарушениями при выборе медицинских

организаций, составили 3,8 % (за 9 месяцев 2018 г. – 9,2 %);

- жалобы граждан, обусловленные отказом в медицинской помощи,

составили 1 % (их доля за 9 месяцев 2018 г. составила 1,4 %);

- жалобы, обусловленные нарушениями при выборе или замене СМО и этики

и деонтологии медицинскими работниками, составили 1,2 % (за 9 месяцев 2019 г.

их доля составляла 0,9 %);

- на долю прочих жалоб пришлось 1,7 %.

СМО и ТФОМС активно защищают права застрахованных граждан,

способствуя урегулированию большинства конфликтных ситуаций в досудебном

порядке. По 217 жалобам, признанным обоснованными, пациентам в досудебном

порядке возвращено 321 тыс. рублей (за 9 месяцев 2018 г. – более 561 тыс. рублей).

За 9 месяцев 2019 г. судами рассмотрено 14 исковых заявлений. В 2 случаях

дела прекращены, в 3 случаях в исковых требованиях истцам отказано. 9 судебных

процессов закончились в пользу истцов, при этом во всех случаях иски связаны с

неудовлетворительным качеством медицинской помощи. По решениям судов

застрахованным гражданам выплачено 3 067,7 тыс. руб., из них материального

12 ущерба – 180,3 тыс. руб., морального вреда – 2 887,4 тыс. руб. За 9 месяцев

2018 г. выплачено более 294,8 тыс. руб., из них материального ущерба более 139,8

тыс. руб., морального вреда – 155 тыс. руб.

ТФОМС и СМО проводят работу по возмещению затрат, связанных с

оказанием медицинской помощи застрахованным гражданам, пострадавшим в

результате противоправных действий юридических и физических лиц согласно ст.

31 Федерального закона. За 9 месяцев 2019 г. по предъявленным 116 регрессным

искам возвращено в сферу ОМС 2 416,2 тыс. руб. (за 9 месяцев 2018 г. по 137

регрессным искам – более 2 603,4 тыс. руб.).

Социологические опросы населения

В целях изучения удовлетворенности граждан объемами, качеством и

организацией оказываемой медицинской помощи в рамках анкетирования за 9

месяцев 2019 г. были опрошены 12 488 респондентов (за 9 месяцев 2018 г. –

13 133 респондентов). Показатели удовлетворенности населения региона

медицинской помощью представлены в таблице 6.

Таблица 6

Показатели удовлетворенности 9 месяцев

2018 г. %

9 месяцев

2019 г. %

при амбулаторно-поликлиническом лечении

длительность ожидания в регистратуре, на прием к врачу, при

записи на лабораторные и (или) инструментальные

исследования 78,2 80,5

удовлетворенность работой врачей 84,4 85,7

доступность врачей-специалистов 75,5 75,9

уровень технического оснащения медицинских учреждений 64,4 64,8

при стационарном лечении

длительность ожидания госпитализации 86,7 86,5

уровень удовлетворенности питанием 79,2 80,1

уровень обеспеченности лекарственными средствами и

изделиями медицинского назначения, расходными

материалами 78,3 77,3

уровень оснащённости учреждения лечебно-диагностическим

и материально-бытовым оборудованием 75,5 75

Из числа всех опрошенных

Доля граждан, полностью удовлетворенных медицинской

помощью 63,5 64,2

Доля граждан, неудовлетворенных медицинской помощью 4,7 4,9

Доля удовлетворенных респондентов 6 и 9 месяцев идентична.

В рамках выполнения положений приказа МЗ и СР РФ от 28.02.2011

№ 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» и

Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования

при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания

медицинской помощи в 2016 г. на территории Омской области создан институт

страховых представителей. С 28.02.2019 вступил в силу приказ МЗ РФ № 108н «Об

утверждении Правил обязательного медицинского страхования»,

регламентирующий информационное сопровождение застрахованных лиц.

13 В рамках выполнения положений Правил ОМС и Методических

рекомендаций по взаимодействию участников ОМС при информационном

сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи

на территории Омской области активно развивается институт страховых

представителей, продолжающий работать и реализовать новые направления

деятельности.

На 1 октября 2019 года в Омской области осуществляют свою деятельность

96 страховых представителей. Из них 10 страховых представителей 1-го уровня,

осуществляющих телефонные опросы застрахованных лиц в целях уточнения

своевременности исполнения медицинской организацией мероприятий по

организации привлечения населения к прохождению профилактических

мероприятий, выяснения причин отказов от них, предоставляют по устным

обращениям граждан информацию по вопросам справочно-консультационного

характера, осуществляют маршрутизацию вопросов, требующих рассмотрения

иными специалистами. 68 страховых представителей 2-го уровня, организующих

работу по информированию застрахованных, а при необходимости оперативно

решающих проблемы в случае возникновения их у застрахованных при получении

медицинской помощи, и 18 страховых представителей 3-го уровня,

контролирующих фактическое потребление застрахованными лицами,

подлежащими диспансерному наблюдению, объемов медицинской помощи в

медицинских организациях, анализируют своевременность диспансерного

наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам

диспансеризации, и осуществляют их индивидуальное информирование о

необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях

предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности

к лечению.

Одной из основных задач страховых представителей является

информирование застрахованных лиц о возможности прохождения

профилактических мероприятий при оказании им медицинской помощи,

обеспечение явки граждан для проведения диспансеризации определенных групп

взрослого населения 1 раз в 3 года и ежегодно, а также дальнейшее сопровождение

граждан при оказании им медицинской помощи.

За 9 месяцев 2019 года проинформировано о возможности прохождения

профилактических мероприятий более 655 тыс. человек в форме почтовых

уведомлений, СМС – сообщений, голосовых сообщений, посредством мессенджера

Viber, устно, а также по телефону. Эта работа будет продолжена и дальше.

В целях реализации письма МЗ РФ и ФОМС «О взаимодействии участников

системы ОМС при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе

осуществления диспансерного наблюдения» страховыми медицинскими

организациями разработаны персонифицированные приглашения и напоминания

для информирования граждан, состоящих на диспансерном наблюдении. За 9

месяцев 2019 года проинформировано о приглашении на диспансерное

наблюдение более 283 тыс. застрахованных лиц.

В соответствии с письмом ФОМС от 29.12.2017 № 15410/30-2/и о

направлении методических рекомендаций по размещению страховых

представителей в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в

сфере ОМС, организована работа страховых представителей СМО, с целью

14 информирования застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской

помощи, а также по защите прав и законных интересов застрахованных граждан.

Для реализации поставленных задач страховые представители СМО в

медицинских организациях выполняют следующие функции: отвечают на вопросы

граждан, касающиеся соблюдения их прав при оказании им медицинской помощи,

доступности и качества медицинской помощи, в пределах своей компетентности;

принимают обращения граждан по вопросам ОМС; организуют и участвуют в

рассмотрении обращений граждан; выявляют случаи неудовлетворенности

доступностью и качеством медицинской помощи посредством опроса и

анкетирования застрахованных лиц; предпринимают действия в рамках

рассмотрения обращений граждан, направленных на соблюдение их прав,

доступности и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции.

На 1 октября 2019 года для оперативной связи со страховыми

представителями в медицинских организациях Омской области СМО

организовано:

- Филиалом ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Омской области

36 визита и 14 постов;

- Омским филиалом ООО «АльфаСтрахование-ОМС» 75 визитов, 16 постов

и 5 аппаратов «АльфаФон»;

- Омским филиалом ООО ВТБ Медицинское страхование 42 визитов и 22

поста и 6 аппаратов «ВТБФон».

Информационные технологии

В своей деятельности ТФОМС Омской области широко применяет

информационные и коммуникационные технологии:

- для построения единого информационного пространства системы ОМС,

интегрированного в единое информационное пространство системы

здравоохранения в целом;

для создания и развития прикладных информационных систем в сфере

ОМС;

для обеспечения информационной безопасности и защиты информации.

ТФОМС Омской области:

- обеспечено быстрое и надежное информационное взаимодействие с

системными (по отношению к ОМС) участниками информационного обмена;

- создана достоверная информационная база и справочники в сфере ОМС;

- обеспечена надежная защита информации, безопасности

автоматизированной системы с применением средств криптографической защиты

информации.

Для сокращения времени возврата средств за лечение граждан,

застрахованных за пределами нашего региона, в ТФОМС Омской области успешно

функционирует подсистема электронных межтерриториальных расчетов

Государственной информационной системы ОМС ФОМС.

По итогам работы за 9 месяцев 2019 года, можно констатировать, что:

- на территории Омской области обязательное медицинское страхование

осуществляется в полном объеме и соответствует законодательству Российской

Федерации;

15 - финансирование программы обязательного медицинского

страхования на территории Омской области и за ее пределами стабильно и

соответствует плановым показателям бюджета ТФОМС Омской области на 2019

год.