2014 год

ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Московской области

КачерОльга ВениаминовнаНачальник Управления организации ОМС ТФОМС МО

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования

Страхователи

Застрахованные лица

Работодатели

Орган исполнительной власти субъекта

РФ

За работающее население

За неработающее население

Страхо

вые

взносы

Основной страховщик по ОМС в рамках

базовой программы ОМС

Работающие

Неработающие

Федеральный фонд ОМС

Статья 10. Застрахованные лица

Застрахованными лицами являются :

граждане Российской Федерации

Иностранные граждане и лица без

гражданствалица, имеющие

право на медицинскую

помощь в соответствии с Федеральным

законом "О беженцах"

постояннопроживающие в

Российской Федерации

временно проживающие в

Российской Федерации

за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в

соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом

положении иностранных граждан в Российской Федерации"

Статья 16. Права и обязанности застрахованных лиц

Застрахованные лица имеют право на:

• бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая;

• выбор и замену страховой медицинской организации

• выбор медицинской организации и врача

• и т.д.

Застрахованные лица обязаны:

• предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи

• и т.д.

1. Полис обязательного медицинского страхования является

документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

2. Полис обязательного медицинского страхования обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". Единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

Статья 45. Полис обязательного медицинского страхования

Лица, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, обладают правами застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Статья 51. Заключительные положения

территориальные фонды

страховые медицинские организации

медицинские организации

Статья 15. Медицинские организации в сфере обязательного

медицинского страхования

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Порядок подачи уведомления и перечень содержащихся в нем сведений установлены разделом VI Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н.

Образец уведомления (Приложение №7 к Методическим указаниям ФОМС от 30.12.2011 №9161/30-1/н)

УВЕДОМЛЕНИЕ

К уведомлению о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, предоставляются копии следующих документов:

Выписка из Единого государственного реестра

юридических лиц (для медицинских

организаций). Срок действия выписки из

ЕГРЮЛ должен составлять не более 30 дней со дня

ее выдачи;

Лицензия на осуществление медицинской

деятельности (копии всех действующих лицензий, со всеми приложениями

на осуществления медицинской

деятельности на дату подачи уведомления);

Уведомление Территориального органа

Федеральной службы государственной

статистики;

Копии документов должны быть заверены подписью руководителя

медицинской организации и печатью медицинской

организации.

ТФОМС МО

1) ООО "СМК РЕСО-Мед" 2) ЗАО "СМК "МиБ" 3) ОАО "РОСНО-МС" 4) ОАО "МСК "УралСиб" 5) ЗАО ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ6) ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" 7) ЗАО "МАКС-М" 8) ООО "МСК "МЕДСТРАХ" 9) ООО «Росгосстрах-Медицина»

370 Медицинскихорганизаций

1) Муниципальные медицинские организации – 227 (61,6%)2) Государственные медицинские организации Московской области – 27 (7,3%)3) Медицинские организации Федерального подчинения – 56 (15,1%) 4) Медицинские организации других министерств и ведомств – 18 (4,9%)5) Частные медицинские организации – 42 (11,1%)

Всего медицинских организаций (юридических лиц) - 370

17

Договоры в сфере обязательного медицинского страхования

страховые медицинские организации

ТФОМС МО

медицинские организации

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (приказ Минздравсоцразвития России от 9 сентября 2011 г. N

1030н)

Договор о финансовом обеспечении ОМС (приказ

Минздрава России от 24 декабря 2012 г. N 1355н)

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (за

медицинскую помощь, оказанную

застрахованным в другом субъекте РФ) (приказ

ТФОМС МО от 28.12.2012 №284)

Программа ОМС - составная часть Программы государственных гарантий

Постановление Правительства РФ от 18.10.2013

№932

О Программе государственных гарантий бесплатного

оказания гражданам медицинской помощи на 2014

год и на плановый период 2015 и 2016 годов

Постановление Правительства

Московской области от 25.10.2013

№ 876/46

О Московской областной программе государственных

гарантий бесплатного оказания гражданам

медицинской помощи на 2014 год и на плановый

период 2015 и 2016 годов

Письмо МЗРФ от 08.11.2013 №11-9/10/2-8309 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов

2014 год

СОСТАВ КОМИССИИ УТВЕРЖДЕН ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ

06.02.2012 №129/4 «О КОМИССИИ ПО РАЗРАБОТКЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»

(В РЕД. ПОСТАНОВЛЕНИЙ ПРАВИТЕЛЬСТВА МО ОТ 23.10.2012 N 1322/39, ОТ 16.04.2013 N 249/14)

Формирование Московской областной программы ОМС осуществляется Комиссией по разработке

Московской областной программы ОМС

Часть 9 Статьи 36 326-ФЗ

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

В Программу ОМС Московской области на 2015 год сверх базовой программы будет включена медпомощь,

оказываемая при:

ВИЧ-инфекции

СПИД

Туберкулезе

Заболеваниях, передающихся половым путем

психических расстройствах и расстройствах поведения

инфекционные и паразитарные болезни

новообразования

болезни эндокринной системы

расстройства питания и нарушения обмена веществ

болезни костно-мышечной системы и соединительной

ткани

болезни крови, кроветворных органов

болезни глаза и его придаточного аппарата

отдельные нарушения, вовлекающие иммунный

механизм

болезни системы кровообращения

болезни уха и сосцевидного отростка

болезни органов пищеварения

зубов и полости рта

болезни органов дыхания

болезни мочеполовой системы травмы, отравления и

некоторые другие последствия воздействия

внешних причин

болезни нервной системы

деформации и хромосомные нарушения

врожденные аномалии (пороки развития)

болезни кожи и подкожной клетчатки

симптомы, признаки и отклонения от нормы, не

отнесенные к заболеваниям и состояниям

отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период

беременность, роды, послеродовой период,

аборты

Нормативные правовые документы в сфере обязательного медицинского страхования

Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

Правила ОМС, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (приказ от 28.02.2011 №158н), зарегистрированные Минюстом России;

Типовые договоры о финансовом обеспечении системы ОМС и на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, утвержденные приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации, зарегистрированные в Минюстом России;

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденная постановлением Правительства РФ (с 2013 года утверждается на три года);

Московская областная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (постановление Правительства МО);

Генеральное тарифное соглашение по реализации Московской областной программы ОМС; Положение о порядке оплаты медицинской помощи, оказанной по Московской областной программе

ОМС; Нормативные документы Правительства РФ, Правительства МО, Министерства здравоохранения РФ,

Министерства здравоохранения МО, Федерального фонда ОМС и ТФОМС МО.