Вестник неврологии-2012-04-DVD

042012

ISSN 2074-6822ISSN 2074-6822

Адрес для писем:125040, Москва, а/я 1,

ООО «Панорама»E-mail: [email protected]

ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫВ ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

ОСНОВНОЙ БЛОКФормат Размеры, мм (ширина х высота) Стоимость, цвет Стоимость, ч/б

1/1 полосы 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 62 000 31 000

1/2 полосы 102 х 285 / 205 х 142 38 000 19 000

1/3 полосы 68 х 285 / 205 х 95 31 000 15 000

1/4 полосы 102 х 142 / 205 х 71 25 000 12 000

Статья 1/1 полосы 3500 знаков + фото 32 000 25 000

Все цены указаны в рублях (включая НДС)

ПРЕСТИЖ-БЛОКФормат Размеры, мм (ширина х высота) Стоимость

Первая обложка Размер предоставляетсяотделом допечатной подготовки изданий 120 000

Вторая обложка 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 105 000

Третья обложка 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 98 000

Четвертая обложка 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 107 000

Представительская полоса 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 98 000

Первый разворот 410 х 285 – обрезной420 х 295 – дообрезной 129 000

СКИДКИ

Подписчикам ИД «ПАНОРАМА» 10 %

При размещении в 3 номерах 5 %

При размещении в 4–7 номерах 10 %


При совершении предоплаты за 4–8 номера 10 %

Телефон (495) 664-2794E-mail: [email protected], [email protected] www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru

На правах рекламы

Самый крупный в России Издательский дом «Панорама», обладая солидным интел-лектуальным и информационным ресурсом, выпускает около сотни ежемесячных дело-вых, информационно-аналитических, научно-практических и познавательных журналов по экономике, финансам, юриспруденции, промышленному производству, строительству, здравоохранению, сельскому хозяйству, торговле и транспорту.

Наши издания гарантированно поддерживают профессиональный интерес много-тысячной читательской аудитории — принимающих решения лидеров и специалистов компаний и фирм, руководителей государственных, научных организаций, деловых ассо-циаций и иностранных представительств.

Интерес к журналам Издательского дома «Панорама» из года в год растет. И это есте-ственно, ведь авторы публикаций — авторитетные эксперты, «командиры» самых пере-довых предприятий и главы крупнейших ассоциаций, ученые и специалисты ведущих отраслевых научных центров, Российской академии наук и крупных учебных заведений России и мира.

Среди главных редакторов журналов, председателей и членов редсоветов и ред-коллегий — 168 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и 200 практиков — опытных хозяйственников и практиков различных отраслей экономи-ки, сферы научной и общественной деятельности.

Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что каждый десятый журнал включен в Перечень рецензируемых изданий и журналов Высшей аттестационной комиссии Российской Федерации, в которых публикуют основ-ные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Многие рекламодатели уже оце-нили наши издания как хорошую ин-формационную площадку. Наши пре-имущества — огромная аудитория, получающая журналы по подписке, гиб-кий подход к рекламным планам, опти-мальные варианты взаимодействия с целевой аудиторией.

НАШИ ЖУРНАЛЫ – ВАШ УСПЕХ!

БУДЕМ РАДЫ ВИДЕТЬ ВАС В ЧИСЛЕ НАШИХ РЕКЛАМОДАТЕЛЕЙ!

Телефон (495) 664-2794E-mail: [email protected], [email protected]

www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru

ПРАЙС-ЛИСТ СМОТРИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, В КОНЦЕ ЖУРНАЛА.


УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! ДОРОГИЕ ЧИТАТЕЛИ!

Перед вами четвертый номер журнала «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии», а это значит, что первая половина 2012 г. подходит к концу, и уже пришло время для оформления под-писки на второе полугодие. В связи с этим, сразу хотелось бы обратить ваше внимание на отличи-тельную особенность данного номера в сравнении с ранее вышедшими журналами.

К началу весенней подписной компании ИД «Панорама» было подготовлено, растиражирова-но и разослано 100 тыс. экземпляров DVD-диска всех издаваемых журналов с выкладкой полных текстов статей четвертого номера, отобранных как из еще неопубликованных работ, так и из лучших материалов за 2010–11 гг. Соответственно идентичное содержание четвертого номера представлено читателям и в печатном виде.

Сделать шаг к повторной публикации уже изданных работ по вполне понятным причинам очень не просто. Однако несомненно и то, что за прошедшее время большой круг подписчиков журналов ИД «Панорама», частично обновился и значительно расширился. Вновь пришедшие читатели, так же как потенциальные подписчики, продолжают живо интересоваться до сих пор актуальными ма-териалами из предыдущих номеров журналов за последние два года. Это подтверждено частыми и многочисленными обращениями, поступившими от них в адрес всех издательств, в т. ч. и «Меди-цина», о возможности репринта наиболее интересных работ. Идя навстречу этим настойчивым просьбам, руководством ИД «Панорама» было принято такое трудное и ответственное решение.

Что касается второго полугодия, то редакция планирует публикацию самых разнообразных ма-териалов во всех рубриках журнала «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии». Вот не-которые из уже имеющихся в редакционном портфеле статей:

«Профилактика и лечение суицидов в подростковом возрасте». В работе обсуждаются вопросы диагностики, профилактики и лечения суицидального поведения у подростков. Методы семейной и подростковой психотерапии и реабилитации.

«Клиника и лечение ишемических инсультов в молодом возрасте». В статье приводятся совре-менные методики диагностики и лекарственного лечения инсультов с разбором конкретных клини-ческих случаев.

«Методика лечения опухолей с локализацией в задней черепно-мозговой области». В статье опи-сана авторская методика, приведены способы доступа к новообразованию и расширенная резекция опухоли.

«Современные методы психотерапии в клинике неврозов и постстрессовых состояний». В работе описан и обобщен большой клинический опыт сотрудников отделения психотерапии НИИ им. В.М. Бехтерева.

«Использование методов клинической психологии в комплексном лечении психических и не-врологических заболеваний». В работе проанализирован и обобщен длительной опыт совместной работы врачей психиатров, клинических психологов, неврологов.

В заключение должны проинформировать авторов и подписчиков о следующем. В силу ряда се-рьезных причин объективного характера решением руководства ИД «Панорама» половина всех ме-дицинских журналов во втором полугодии 2012 г. будет выходить один раз в два месяца, т. е. будут изданы не шесть как обычно номеров (к сожалению, это касается и журнала «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии»), а лишь три. В связи с этим, редакция оставляет за собой право в первую очередь публиковать материалы, присланные подписчиками нашего журнала, и лишь потом остальные, наиболее интересные по мнению членов редколлегии, работы. Думаем, что боль-шинство из вас поймет, что эта мера вынужденная, но, очень надеемся, временная, и с 2013 г. журнал будет выходить с прежней периодичностью, т. е. 12 номеров в год.

А.В. Тарасов, Д.Ф. Хритинин,главный редактор главный редактор издательства «Медиздат» журнала «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии»

VESTNIK_04_12.indd 1VESTNIK_04_12.indd 1 22.02.2012 17:22:3622.02.2012 17:22:36

СОДЕРЖАНИЕСОДЕРЖАНИЕ

ПСИХИАТРИЯ

Н.К. Демчева, И.С. КорольКачество жизни и организационно-терапевтические факторы, влияющие на инвалидизацию психически больных ...................4

С.В. Зиновьев, А.П. Савельев, А.Е. ДобровольскаяКлиника и течение расстройств шизофренического спектра, коморбидных с систематическим употреблением ПАВ ..............15

М.В. Ублинский, А.В. Петряйкин, И.С. Лебедева, В.Г. Каледа, Н.А. Семенова, С.Ю. Гурьяков, Т.А. АхадовИспользование методики функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) для исследования пациентов с первым приступом шизофрении ..............................23

ПСИХОТЕРАПИЯ

Ж.Р. Гарданова, Д.Ф. Хритинин, Р.В. Хобта, А.А. МеньшиковаПсихологические особенности эмоционального выгорания у врачей-неврологов и нейрохирургов .............................................29

Р.К. Назыров, Н.Д. БукрееваОб оценке качества психотерапевтической помощи ...................32

НЕВРОЛОГИЯ

Г.Б. СоколовПсихосоматическая помощь в неврологии и мануальной терапии (остеопатии) ..............................................39

А.Г. Полунина, Н.П. ЛефтероваТопография спектральных характеристик биоэлектрической активности головного мозга в состоянии покоя ...........................48

Н.Г. Парамонова, Т.А. ЗахарычеваСовременные подходы к лечению и профилактике хронической ишемии головного мозга .........................................55

Е.А. Кузнецова, Э.З. ЯкуповХронические ежедневные головные боли: клинико-нейрофизиологический анализ .......................................58

НЕЙРОХИРУРГИЯ

Г.Е. Чмутин, В.А. Алешин, Д.Р. Насхлеташвили, Н.В. СевянМетастазы альвеолярной саркомы мягких тканей в головной мозг. Редкий клинический случай .................................................65

ПРАВИЛА ФОРМЛЕНИЯ СТАТЕЙ В ЖУРНАЛЕВниманию авторов ..........................................................................68

Журнал «Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии» № 4/2012

ISSN 2074-6822Журнал включен Высшей аттестацион-ной комиссией Минобразования и нау-ки РФ в Перечень ведущих рецензи-руемых журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук

Зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-36884 от 20.07.2009

Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство «Роспечать», «Пресса России» (индекс на полугодие – 47492) и «Почта России» (индекс на полугодие – 79525), а также путем прямой редакционной подписки

Телефон отдела подписки(495) 664-27-61

© Некоммерческое партнерство «Издательский дом «ПАНОРАМА» 107045, г. Москва, Печатников пер., д. 22, стр. 1

Издательство «МЕДИЗДАТ»

Почтовый адрес редакции:125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама».Тел. (495) 664-27-90

Адрес электронной почты редакции: [email protected]

Отдел рекламыТел.: (495) [email protected]

Подписано в печать 13.03.2012 г.Формат 60х88/8. Бумага офсетная.


CONTENTSCONTENTS

PSYCHIATRY

Demcheva N.K., Korol I.S.Quality of life and the organizational and therapeutic factors affecting the disability of mentally ill ...............................................4

Zinoviev S.V., Savel′ev A.P., Dobrovolskaya A.E. Clinic and disorder within the schizophrenia spectrum, comorbid with systematic use of psycho-active substances .............15

Ublinsky M.V., Petryaykin A.V., Lebedeva I.S., Kaleda V.G., Semenova N.A., Guryakov S.Yu., Ahadov T.A.Using the technique of functional magnetic resonance imaging (fMRI) to study patients with fi rst-episode schizophrenia ................23

PSYCHOTHERAPY

Gardanova Zh.R., Hritinin D.F., Khobta R.V., Menshikova A.A. Psychological features of burnout of neurologists and neurosurgeons ....................................................29

Nazyrov R.K., Bukreeva N.D.On methodology and quality assessment of psychotheraputic help ...................................................................32

NEUROLOGY

Sokolov G.B.Psychosomatic aid in neurology and manual therapy (osteopathy) ......................................................39

Polunina A.G., Lefterova N.P.The topography of the spectral characteristics of the bioelectrical activity of the brain at rest .................................48

Paramonova N.G., Zaharycheva T.A.Current approaches to treatment and prevention of chronic cerebral ischemia .............................................................55

E.A. Kuznetsova, E.Z. YakupovChronic daily headaches: clinical and neurophysiological analysis ..........................................58

NEUROSURGERY

Chmutin G.E., Aleshin V.A., Naskhletashvili D.R., Sevyan N.V.Metastases of alveolar soft tissue sarcoma in the brain. A rare clinical case ............................................................................65

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОРчлен-корр. РАМН, проф. Д.Ф. Хритинин

ГЛАВНЫЙ НАУЧНЫЙ РЕДАКТОРд-р мед. наук, проф.,заслуж. деятель науки РФ А.А. Чуркин

ЗАМ. ГЛАВНОГО РЕДАКТОРАчлен-корр. РАМН, проф. Н.Н. Иванецд-р мед. наук, проф. Г.Е. Чмутин

ВЫПУСКАЮЩИЙ РЕДАКТОРд-р мед. наук, проф., заслуж. врач РФ В.И. Михайлов

НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР – НЕВРОЛОГИЯд-р мед. наук, проф. Т.Г. Маховская

НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР – ПСИХИАТРИЯд-р мед. наук, проф. С.А. Овсянников

НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР – НЕЙРОХИРУРГИЯчлен-корр. РАМН, проф. В.В. Крылов

ОТВ. РЕДАКТОРд-р мед. наук Н.К. Демчева

ОТВ. СЕКРЕТАРЬд-р мед. наук Ж.Н. Гарданова

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТПРЕДСЕДАТЕЛЬ РЕДСОВЕТАчлен-корр. РАМН, проф. В.И. Скворцова

ЧЛЕНЫ РЕДСОВЕТААвакян Г.Н., д-р мед. наук, проф. (Москва) Агарков А.П., д-р мед. наук, проф. (Томск)Алтынбеков С.А., д-р мед. наук, проф. (Алматы)Бейн Б.Н., д-р мед. наук, проф. (Киров)Бронников В.А., д-р мед. наук, проф. (Пермь)Валинуров Р.Г., д-р мед. наук, проф. (Уфа)Гусев Е.И., проф., академик РАМН (Москва) Гатин Ф.Ф., д-р мед. наук, проф. (Казань)Захарычева Т.А., д-р мед. наук, проф. (Хабаровск)Игумнов С.А., д-р мед. наук, проф. (Минск)Катков А.Л., д-р мед. наук, проф. (Павлодар)Кривошапкин А.Л.,д-р мед. наук, проф. (Новосибирск)Незнанов Н.Г., д-р мед. наук, проф. (С.-Петербург)Положий Б.С., д-р мед. наук, проф. (Москва)Руженков В.А., д-р мед. наук, проф. (Белгород)Ревенко В.И. (Москва)Семке В.Я., проф., академик РАМН (Томск)Хачатрян В.А., д-р мед. наук, проф. (С.-Петербург)Цыганков Б.Д., д-р мед. наук, проф. (Москва)Шпрах В.В., д-р мед. наук, проф. (Иркутск)Яхин К.К., д-р мед. наук, проф. (Казань)

Уважаемые коллеги!Пишите нам о тех проблемах, которые вызывают затруднения в ва-

шей работе. Мы располагаем различными способами помочь вам необхо-димой информацией. Приглашаем читателей делиться своим опытом, ведь он может быть интересен и полезен для других.

Свои предложения и пожелания просьба присылать по е-mail: [email protected]

125040, Москва, а/я 1.Контактный телефон издательства: (495) 664-27-90.


ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ • 04 • 2012 4

ПСИХИАТРИЯПСИХИАТРИЯ

Качество жизни и организационно-терапевтические Качество жизни и организационно-терапевтические факторы, влияющие на инвалидизацию психически факторы, влияющие на инвалидизацию психически больных *больных *Н.К. Демчева,д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского Росздрава»,

И.С. Король, заместитель главного врача,Краснодарская краевая ПБ №1

Резюме. В статье на основании клинико-статистического, организационно-терапевтического и социального исследования 114 больных шизофренией, 101 больного органическими психическими рас-стройствами – инвалидов вследствие психических расстройств и 100 больных с теми же формами заболеваний, не имеющих инвалидности, показано влияние параметров социального функционирова-ния, качества жизни и организационно-терапевтических мероприятий на снижение трудоспособности психически больных. В результате исследования авторы приходят к заключению о высокой значимости показателей качества жизни, ранней и корректной диагностики психических заболеваний, системного наблюдения за больными и других организационно-терапевтических мероприятий на формирование оснований для установления второго и третьего критериев инвалидности.

Ключевые слова: психиатрия, больные, качество жизни, реабилитация, инвалидность,

Адрес авторов: ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского Росздрава», тел. 324-98-91

e-mail: [email protected]

QUALITY OF LIFE AND THE ORGANIZATIONAL AND THERAPEUTIC FACTORS QUALITY OF LIFE AND THE ORGANIZATIONAL AND THERAPEUTIC FACTORS AFFECTING THE DISABILITY OF MENTALLY ILLAFFECTING THE DISABILITY OF MENTALLY ILL

Demcheva N.K., Korol I.S.

Summary. In this paper, based on clinical and statistical, organizational, therapeutic, and social studies of 114 patients with schizophrenia, 101 patients with organic mental disorder – persons with disabilities due to mental disorders and 100 patients with the same forms of disease, no disabilities, shows the influence of the parameters of social functioning, quality of life organizational and therapeutic measures to reduce the disability of mental patients. The study authors conclude to the value of quality of life, early and correct diagnosis of mental illness, systemic monitoring of patients and other organizational and therapeutic measures on the formation of the grounds for the establishment of the second and third criteria disability.

Key words: psychiatry, patients, quality of life, rehabilitation, disability

ВВЕДЕНИЕ

Инвалидность представляет собой доволь-но сложное социально-демографическое и клинико-социальное явление, является одним

из основных показателей состояния здоровья населения (наряду с заболеваемостью, рождае-мостью, смертностью) и одним из общих по-казателей социально-экономического развития страны [9].

* Статья впервые опубликована в нашем журнале в №6/2010

VESTNIK_04_12.indd Sec1:4VESTNIK_04_12.indd Sec1:4 22.02.2012 17:22:3822.02.2012 17:22:38

04 • 2012 • ВЕСТНИК НЕВРОЛОГИИ, ПСИХИАТРИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ 5


По данным ВОЗ (1983), инвалидами вслед-ствие психических заболеваний и увечий яв-ляется около 10% населения мира в целом, а 5,0–7,0% страдает психотическими формами психических расстройств и около 1,5–2,3% – по-граничными формами психических расстройств, наркоманией, алкоголизмом [9].

В структуре больных, впервые признанных инвалидами в РФ, психически больные занима-ли в 1993 г. пятое место (4,1 случая на 10 тыс. населения) после инвалидов вследствие: болез-ней системы кровообращения, злокачественных новообразований, травм всех локализаций и бо-лезней нервной системы и органов чувств [5].

Запоздалая обращаемость пациентов за пси-хиатрической помощью исключает раннюю диа-гностику и проведение своевременной медико-социальной реабилитации, что быстро приводит их к инвалидности [1,2,3,7,9]. Так, по данным некоторых авторов, из числа психически боль-ных, ставших инвалидами, до обращения к врачу-психиатру специализированного лече-ния не получали 72,0% больных шизофренией, 71,0% – умственно отсталых, 41,0–43,0% боль-ных аффективными психозами и органическими поражениями ЦНС и 34,0% больных эпилепсией [3,7,9]. Результатом этого, в частности, является формирование хронических форм течения пси-хических заболеваний, увеличение доли пациен-тов с деструктивным типом социально-трудовой реинтеграции, вызывающим инвалидизацию [1,2,3, 4,6,8,10].

В значительной мере рост числа инвалидов по психическому заболеванию обусловлен соци-альными факторами – падением уровня жизни населения, отсутствием медикаментов для бес-платной поддерживающей терапии, резким со-кращением возможностей для трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройства-ми [4,7,8,10].

Исходя из сказанного, очевидно, что пробле-ма инвалидизации больных вследствие психи-ческих расстройств остается чрезвычайно акту-альной и далекой от разрешения. Несмотря на существенные успехи современной психофар-макотерапии, усилия реабилитационных служб и внедрение мероприятий по профилактике нетрудоспособности психически больных, по-казатели инвалидности не только не снижаются, но и продолжают увеличиваться [9].

Исходя из сказанного, целью настоящего ис-следования явилось определение влияния пока-зателей социального функционирования, каче-ства жизни и организационно-терапевтических факторов на инвалидизацию психически боль-ных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве основного инструмента была использована, разработанная в ГНЦ им. В.П. Сербского, базисная карта для клинико-эпидемиологических исследований, адаптиро-ванная в соответствии проблематикой, решае-мой в работе. Данная карта включает в себя социально-демографический и клинический разделы. Клинический раздел, состоит из пун-ктов, касающихся клинико-динамических осо-бенностей психических расстройств. В него также включены пункты, позволяющие вы-явить длительность заболевания, динамику психического состояния, в результате прове-денного лечения и изменения адаптации. Для оценки социального функционирования (СФ) и качества жизни (КЖ) использовался метод, разработанный А.А. Чуркиным и Н.К. Дем-чевой, представляющий собой специальный опросник, в виде шкалы показателей СФ и КЖ и способ расчета обобщающих коэффициентов полученных по шкале данных.

В опроснике различные стороны социально-го функционирования (физическая работоспо-собность, интеллектуальная продуктивность, круг общения больных, характер общения с окружающими, дневная активность) и качества жизни (материальное благополучие, условия проживания, семейное положение, отношение к больному в семье) оцениваются объективно и субъективно, по 5-балльной и 4-балльной шкале соответственно.

Для оценки качества жизни, в целом, ис-пользовались, разработанные А.А. Чуркиным и Н.К. Демчевой (2005 г.), способы расчета «обобщающего коэффициента» (КО) и «коэф-фициента диссоциации» (КД) между объектив-ной оценкой окружающей действительности и субъективной оценкой этой действительности пациентом. Способ расчета основан на сумми-ровании баллов, полученных, по результатам




опросника со шкалой оценки исследуемых по-казателей. Первая формула дает возможность рассчитать общий коэффициент показателей социального функционирования и качества жизни (КО).

КО=(КЖ + СФ)/2

Для выявления преимущественного влияния на общий показатель объективной или субъек-тивной оценки использовалась разработанная указанными выше авторами формула для расче-та коэффициента диссоциации (КД) между объ-ективными и субъективными показателями.

КД = КЖо / КЖс, где КЖо – объективная оценка показателей

качества жизни,КЖс – субъективная оценка показателей ка-

чества жизни.

При расчете значений по второй формуле можно судить об адекватности оценки пациен-том своего состояния и социального положе-ния. В тех случаях, когда значения КД ниже 0,85 самооценка обследуемого лица завышена, в тех случаях, когда значений КД выше 1,14 – самоо-ценка занижена. В случае выполнения условий, при которых, значения КО находятся в диапазоне от 0,81 до 0,98, а значения КД – в диапазоне от 0,85 до 1,14 можно говорить о нормальном со-циальном функционировании и качестве жизни, что было установлено авторами эксперимен-тальным путем и статистическим анализом.

В качестве основных методов исследования использовались: клинико-эпидемиологический, клинико-психопатологический, катамнестиче-ский, социально-демографический, математико-статистический.

Объектом исследования явились две основ-ные клинические группы и две контрольные группы. Первую группу составили 114 больных параноидной формой шизофрении с различным характером и типом течения, и вторую группу составил 101 больной с органическими психи-ческими расстройствами, исключающими де-менцию. Контрольные группы составили 50 больных шизофренией и 50 больных органиче-ским психическим расстройством, не имеющих инвалидности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате клинико-психопатологического обследования, на основании статистически ве-рифицированной достоверности различий по клиническим характеристикам между группа-ми больных-инвалидов и больных, не имею-щих инвалидности, было выявлено, что наи-более значимыми клиническими параметрами для установления инвалидности у больных шизофренией являлись: преморбидные особен-ности, выраженность негативных расстройств, тип течения шизофрении, тип манифестации, длительность и прогредиентность заболевания (p< 0,001–0,048).

Для больных органическим психическим расстройством наибольшее значение для конста-тации инвалидности имели: характер синдрома определяющего клиническую картину (бредо-вой, пароксизмальный, аффективно-лабильный), сложность клинической картины (наличие до-полнительных невротических и аффективных радикалов), выраженность собственно органи-ческого синдрома, длительность заболевания (p< 0,001–0,041).

Статистический анализ значений общего по-казателя социального функционирования и каче-ства жизни (обобщающего коэффициента КО), в группах больных, имеющих и не имеющих ин-валидность, позволил получить следующие ре-зультаты (табл.1).

В группе инвалидов, страдающих шизофре-нией (основная группа), диапазон значений КО оказался в границах от 0,03 до 0,51, что в табл. 3 обозначено как минимальные и максимальные значения. В группах больных шизофренией – неинвалидов (контрольная группа) минималь-ное значение КО оказалось равным 0,23, а мак-симальное – 0,68. Таким образом, в последнем случае общий показатель социального функци-онирования и качества жизни оказался в целом ближе к нормальным значениям.

В группе инвалидов с органическими рас-стройствами значения КО, в целом оказались выше, нежели у больных шизофренией. В основ-ной группе значения КО от 0,22 до 0,63, в кон-трольной – 0,38–0,69.

В группах больных шизофренией наимень-шим значениям КО (0,03-0,25), т.е. наиболее низкому уровню качества жизни (25,44%) со-




Таблица 1Распределение значений общего показателя СФ и КЖ в группах обследованных больных

Группы больных

Количество обследованных больных, в зависимости от диапазона значений КО

25% процентиль 50% процентиль 75% процентиль Всегоабс. % абс. % абс. % абс. %min max min max min max min max

Группа больных шизоф-ренией – инвалидов

0,03 0,25 0,26 0,35 0,36 0,51 0,03 0,5129 25,44% 57 50,00% 28 24,56% 114 100,00%

Группа больных шизоф-ренией, не имеющих инвалидности

0,23 0,39 0,40 0,49 0,50 0,61 0,23 0,6113 26,00% 26 52,00% 11 22,00% 50 100,00%

Группа больных органи-ческим расстройством – инвалидов

0,22 0,34 0,35 0,45 0,46 0,63 0,22 0,6327 26,73% 50 49,51% 24 23,76% 101 100,00%

Группа больных органи-ческим расстройством, не имеющих инвалидности

0,38 0,43 0,44 0,58 0,59 0,69 0,38 0,6912 24,00% 27 54,00% 11 22,00% 50 100,00%

ответствовали больные с непрерывным течени-ем шизофрении и высокой прогредиентностью процесса, проявляющегося усложнением психо-продуктивной симптоматики (парафренизацией параноидного синдрома). Для таких больных было также характерно быстрое нарастание не-гативных расстройств, носивших характер каче-ственных изменений в различных сферах психи-ческой деятельности (эмоционально-волевой и ассоциативной).

Снижение общего показателя качества жиз-ни происходило за счет выраженного снижения параметров социального функционирования: интеллектуальной и физической продуктивно-сти, круга общения с окружающими, которые по шкале оценки качества жизни, используемой в работе, не превышали, как правило, 1 балла. Низкие значения КО (0,26–0,35) наблюдались у больных с непрерывным течением параноидной шизофрении без трансформации параноидного синдрома. В данных случаях отмечались вы-раженные симптомы расстройств негативного характера и, как следствие, снижение крити-ческих способностей и функционирования в социальной и бытовой сферах. Наиболее вы-сокие значения КО наблюдались при эпизоди-ческом течении шизофрении с приступами по типу «клеше» (0,36–0,51 в основной группе и 0,50–0,61 в контрольной группе).

В группах больных с органическими пси-хическими расстройствами наиболее низким значениям КО (0,22–0,34) соответствовали ор-ганические расстройства с эпилептиформными нарушениями и бредовыми синдромами (26,73% наблюдений). Наиболее высокие значения рас-сматриваемого показателя (0,46–0,63) отмеча-лись при органических психических расстрой-ствах с ведущими эмоционально-лабильными или личностными расстройствами (23,76%).

Статистический анализ КД (табл. 2) пока-зал, что диапазон его значений в группе инва-лидов, страдающих шизофренией, находится в границах от 0,40 до 3,14, а в группе больных, не имеющих инвалидности, – в границах от 0,61 до 2,81. Среднее значение КД основной группы равняется 1,31, а среднее значение контрольной группы – 1,21.

Диапазон значений КД в группе инвалидов с органическим психическим расстройством на-ходится в границах от 0,46 до 2,89, а в группе больных, не имеющих инвалидности, – в грани-цах от 0,71 до 1,99. Среднее значение КД основ-ной группы оказалось равным 1,53, а среднее значение контрольной группы – 1,43.

Иными словами, по значениям коэффициента диссоциации основные группы больных так же, как и по значениям КО отличаются от контроль-ных. В основных группах диапазон значений




шире, а крайние значения смещены вправо или влево от единицы, что указывает на большую выраженность диссоциации между объективны-ми и субъективными данными.

Отсутствие диссоциации между объективной и субъективной оценкой СФ и КЖ чаще отме-чалось в контрольных группах (34,00 и 17,82%). Заниженная субъективная оценка наиболее ча-сто (69,31% наблюдений) отмечалась в основ-ной группе больных органическим психическим расстройством, в случаях выраженной аффек-тивной лабильности с преобладанием депрес-сивных состояний. Диссоциация с завышенной субъективной оценкой чаще наблюдалась при параноидной шизофрении с непрерывным тече-нием и парафренизацией параноидного синдро-ма (основная группа больных шизофренией).

Для определения достоверности различий показателей социального функционирования и качества жизни в основных и контрольных груп-пах обследованных больных был использован t-тест для независимых выборок (тест Стьюден-та). Основанием для применения данного мето-да явился нормальный характер распределения переменных (КО).

Результаты теста для основной и контрольной группы обследованных больных шизофренией

приведены в табл. 3. Тест Ливиня дает значе-ние р > 0,05 (р=0,398), следовательно различие КО в основной и контрольной группах больных шизофренией существует и значимо на уровне р < 0,001.

Результаты теста для основной и контроль-ной группы больных органическим расстрой-ством приведены в табл. 4. В этом случае тест Ливиня также дает значение р > 0,05 (р=0,665), следовательно различие КО существует и оно также значимо на уровне р < 0,001.

При прослеженных выше параметрах (клинико-динамические особенности заболева-ния, социальное функционирование и качество жизни), влияющих на инвалидизацию психиче-ски больных и тяжесть инвалидности, в ряде случаев остается до конца не ясной причина установления или не установления инвалидно-сти. Очевидно, в этих случаях существенную роль играют организационно-медицинские фак-торы.

Особенно важной в этом отношении пред-ставляется своевременная диагностика забо-левания, которая позволяет уже при первых признаках формирующегося психического рас-стройства предупредить его дальнейшее разви-тие, обеспечить наиболее «доброкачественное»

Таблица 2 Распределение значений показателя диссоциации между субъективной и объективной оценкой СФ и КЖ в группах обследованных больных

Группы больных

Количество обследованных больных, в зависимости от значений КДДиссоциация с завышенной самооценкой

Диссоциация отсутствует

Диссоциация с заниженной самооценкой

Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %min max min max min max min max

Группа больных шизофре-нией – инвалидов

0,4 0,84 0,85 1,14 1,15 3,14 0,4 3,1438 33,33% 14 13,86% 62 61,39% 114 100,00%

Группа больных шизофре-нией, не имеющих инвалид-ности

0,61 0,84 0,85 1,14 1,15 2,81 0,61 2,8111 22,00% 17 34,00% 22 44,00% 50 100,00%

Группа больных органиче-ским расстройством – инва-лидов

0,46 0,84 0,85 1,14 1,15 2,89 0,46 2,8917 16,83% 14 13,86% 70 69,31% 101 100,00%

Группа больных органиче-ским расстройством, не имею-щих инвалидности

0,71 0,84 0,85 1,14 1,15 1,99 0,71 1,998 16,00% 18 17,82% 24 48,00% 50 100,00%




Таблица 3Критерий для независимых выборок основной и контрольной групп больных шизофренией

Статистические параметры

Критерий равенства дисперсий

Ливиня

t-критерий равенства средних значений

95% доверитель-ный интервал

разности средних значений

F Знч. t ст.св.Значимость (2-сторон-

няя)

Раз-ность

средних

Стд. ошибка

разности

Нижняя граница

Верхняя граница

КО о

снов

ной

и ко

н-тр

ольн

ой г

рупп

ы

П р е д п о -л а г а е т с я равенство дисперсий

,717 ,398 9,753 162 ,000 ,14372 ,01474 ,11462 ,17281

Равенство дисперсий не предпо-лагается

- - 9,949 98,096 ,000 ,14372 ,01445 ,11505 ,17238

Таблица 4Критерий для независимых выборок основной и контрольной групп больных

органическими расстройствами

Статистические параметры

Критерий равенства дисперсий

Ливиня

t-критерий равенства средних значений

95% доверитель-ный интервал

разности средних значений

F Знч. t ст.св.Значимость (2-сторон-

няя)

Раз-ность

средних

Стд. ошибка

разности

Нижняя граница

Верхняя граница

КО о

снов

ной

и ко

н-тр

ольн

ой г

рупп

ы

П р е д п о -л а г а е т с я равенство дисперсий

,187 ,665 6,994 149 ,000 ,11511 ,01646 ,08259 ,14763

Равенство дисперсий не предпо-лагается

- - 7,215 106,173 ,000 ,11511 ,01596 ,08348 ,14674

его течение, предотвратить резкое снижение со-циального функционирования и качества жизни больных.

Исходя из сказанного, было проведено ис-следование таких параметров, как обращение за медицинской помощью, время постановки диа-гноза от начала заболевания или от его манифе-стации (в группе больных шизофренией). Кроме того, были исследованы такие показатели, как время взятия на учет в ПНД, посещаемость дис-пансера, соблюдение рекомендаций врача, ре-жим госпитализаций.

Как показали результаты сравнения перечис-ленных параметров у больных шизофренией, имеющих и не имеющих группу инвалидности, инвалидизированные больные до того, как по-пали в поле зрения психиатра, в 84,21% наблю-дений по поводу жалоб психопатологического характера за медицинской помощью никуда не обращались (табл. 5). В 5,26% наблюдений они обращались в общесоматическую сеть, где психическое заболевание не было выявлено и больные не направлялись для выяснения пси-хического состояния к психиатрам и в 10,53%




Таблица 5Распределение диагностических и организационно-терапевтических факторов

в основной и контрольной группах больных шизофренией

Диагностические и организационно-терапевтические параметры

Группы больных шизофрениейВсего

инвалиды неинвалидыабс. % абс. % абс. %

Обращение с жалобами психопатологического характера к общемедицинскую сеть Не обращался 96 84,21% 32 64,00% 128 78,05%Да, но не был направлен к специалисту 6 5,26% 5 10,00% 11 6,71%Да, и был направлен к специалисту 12 10,53% 13 26,00% 25 15,24%Всего 114 100,00% 50 100,00% 164 100,00%

Этап заболевания, на котором был установлен диагноз Инициальный 12 10,53% 6 12,00% 18 10,98%Манифестный 49 42,98% 31 62,00% 80 48,78%Активно-прогредиентный 53 46,49% 13 26,00% 66 40,24%Всего 114 100,00% 50 100,00% 164 100,00%

Время от манифестации заболевания до установления диагноза в случаях его диагностики на активно-прогредиентном этапе

1–2 года 4 7,55% 7 53,85% 11 16,67%3–4 года 24 45,28% 5 38,46% 29 43,94%5–6 лет 22 41,51% 1 7,69% 23 34,85%Свыше 6 лет 3 5,66% 0 0,00% 3 4,55%Всего 53 100,00% 13 100,00% 66 100,00%

Время взятия на учет в ПНДДо установления диагноза «шизофрения» 9 7,89% 6 12,00% 15 9,15%По установлению диагноза 71 62,28% 39 78,00% 110 67,07%Спустя более года после диагностики 34 29,82% 5 10,00% 39 23,78%Всего 114 100,00% 50 100,00% 164 100,00%

Посещаемость ПНДПлановое 54 47,37% 29 58,00% 83 50,61%При ухудшении самочувствия 39 34,21% 21 42,00% 60 36,59%По необходимости социального характера 21 18,42% 0 0,00% 21 12,80%Всего 114 100,00% 50 100,00% 164 100,00%

Соблюдение лечебных рекомендацийПолное соблюдение 32 28,07% 36 72,00% 68 41,46%Частичное соблюдение 69 60,53% 12 24,00% 81 49,39%Несоблюдение рекомендаций 13 11,40% 2 4,00% 15 9,15%Всего 114 100,00% 50 100,00% 164 100,00%

Режим госпитализацийПлановые госпитализации 51 44,74% 39 78,00% 90 54,88%При ухудшении самочувствия 42 36,84% 11 22,00% 53 32,32%По необходимости социального характера 21 18,42% 0 0,00% 21 12,80%Всего 114 100,00% 50 100,00% 164 100,00%




наблюдений больные были направлены к пси-хиатру специалистами другого профиля.

Больные шизофренией, не имеющие инва-лидности чаще обращались за медицинской помощью, однако всегда это были районные поликлиники или, в лучшем случае психологи, работающие в платных учреждениях. В 10,00% случаев такие больные не направлялись к психи-атру и в 26,00% наблюдений были направлены к специалисту.

В тех случаях, когда больные не обращались за медицинской помощью, они попадали в поле зрения психиатрических служб, как правило, при острой манифестации заболевания по ско-рой помощи или при обращении к специалистам родственников, сослуживцев, соседей больных.

Важно отметить, что в тех случаях, когда больные, из группы инвалидов, были направле-ны специалистами общего профиля к психиатру, диагноз «Шизофрения» был поставлен уже на инициальном этапе заболевания. В то время, как в этих же случаях больным из контрольной груп-пы диагноз на инициальном этапе заболевания был поставлен менее, чем в половине наблю-дений. Подобный результат может объяснять-ся различием в клинической картине характера инициальных проявлений, которые у больных контрольной группы носили менее выраженный характер, а также, а может быть и в большей сте-пени, преморбидными особенностями, которые у больных основной группы чаще носили выра-женный шизоидный характер.

В то же время в группе инвалидов диа-гноз в большинстве случаев устанавливался на активно-прогредиентном этапе (46,49% на-блюдений). В этих случаях больные слишком поздно попадали в поле зрения психиатров или наблюдались с другими диагнозами. В 42,98% наблюдений диагноз ставился сразу после мани-фестации заболевания. В контрольной группе, диагноз чаще всего ставился на манифестном этапе (62,00% наблюдений), в 26,00% наблю-дений – на активно-прогредиентном этапе и в 12,00% наблюдений – на инициальном.

В тех случаях, когда в группе инвалидов диа-гноз был поставлен на активно-прогредиентном этапе, в 45,28% наблюдений он был поставлен спустя 3–4 года после манифестации, в 41,28% наблюдений – спустя 5–6 лет после манифе-стации и в 5,66% наблюдений – спустя более

6 лет после манифестации. В группе больных, не имеющих инвалидности, в большинстве случаев (53,85% наблюдений) диагноз устанавливался спустя 1–2 года после манифестации заболева-ния, в 38,46% наблюдений – спустя 3–4 года и лишь в 7,69% наблюдений – спустя 5–6 лет по-сле манифестации.

До установления диагноза «шизофрения», с другими диагнозами в группе инвалидов на дис-пансерном наблюдении состояло 7,89% больных и в группе неинвалидов – 12,00% больных. Сра-зу после установления корректного диагноза на учет было поставлено 62,28% больных из груп-пы инвалидов и 78,00% больных из группы об-следованных, не имеющих инвалидности. Спу-стя год и более после диагностики заболевания на учет было поставлено 29,82% больных из группы инвалидов и 10,00% больных из группы больных, не имеющих инвалидности.

В группе инвалидов регулярно посещали диспансер 47,37% больных, при ухудшении са-мочувствия – 34,21% больных и при необходи-мости социального характера – 18,42% больных. В контрольной группе планово посещали ПНД 58,00% больных, остальные больные посещали диспансер лишь при ухудшении самочувствия.

Больные из группы не инвалидов в большин-стве случаев полностью соблюдали предписан-ный врачом терапевтический режим (72,00% наблюдений), а больные из группы инвалидов – лишь 28,07% наблюдений, причем в 11,40% больных данной группы вообще не выполняли никаких рекомендаций специалиста.

Аналогичная картина наблюдалась в от-ношении режима госпитализаций. Больные контрольной группы регулярно, с профилак-тической целью стационировались в 78,00% наблюдений, а больные-инвалиды – лишь в 44,74% наблюдений.

Больные с органическим психическим рас-стройством обращались в общесоматическую сеть гораздо чаще. Только 22,77% больных-инвалидов и 14,00% больных-неинвалидов не обращались к врачу с жалобами нервно-психического характе-ра. Частота обращений данной категории больных к врачам общего профиля закономерна, посколь-ку у всех обследованных больных, в большей или меньшей степени была выражена церебрастени-ческая симптоматика, в виде головных болей, го-ловокружении и т.п. (табл. 6).




Таблица 6Распределение диагностических и организационно-терапевтических факторов в основной и контрольной группах больных органическими расстройствами

Диагностические и организационно-терапевтические параметры

Группы больных органическим психическим расстройством Всегоинвалиды неинвалиды

абс. % абс. % абс. %Обращение с жалобами психопатологического характера к общемедицинскую сеть

Не обращался 23 22,77% 7 14,00% 30 19,87%Да, но не был направлен к специалисту 67 66,34% 24 48,00% 91 60,26%Да, и был направлен к специалисту 11 10,89% 19 38,00% 30 19,87%Всего 101 100,00% 50 100,00% 151 100,00%

Время от формирования органического синдрома до установления диагноза1–2 года 26 25,74% 14 28,00% 40 26,49%3–4 года 35 34,65% 27 54,00% 62 41,06%5–6 лет 29 28,71% 9 18,00% 38 25,17%Свыше 6 лет 11 10,89% 0 0,00% 11 7,28%Всего 101 100,00% 50 100,00% 151 100,00%

Время взятия на учет в ПНДДо установления диагноза «Органическое р-во» 17 16,83% 0 0,00% 17 11,26%По установлению диагноза 69 68,32% 44 88,00% 113 74,83%Спустя более года после диагностики 15 14,85% 6 12,00% 21 13,91%Всего 101 100,00% 50 100,00% 151 100,00%

Посещаемость ПНДПлановое 67 66,34% 34 68,00% 101 66,89%При ухудшении самочувствия 25 24,75% 16 32,00% 41 27,15%По необходимости социального характера 9 8,91% 0 0,00% 9 5,96%Всего 101 100,00% 50 100,00% 151 100,00%

Соблюдение лечебных рекомендацийПолное соблюдение 59 58,42% 39 78,00% 98 64,90%Частичное соблюдение 31 27,19% 9 18,00% 40 26,49%Несоблюдение рекомендаций 11 9,65% 2 4,00% 13 8,61%Всего 101 88,60% 50 100,00% 151 100,00%

Режим госпитализацийПлановые госпитализации 62 61,39% 23 46,00% 85 56,29%При ухудшении самочувствия 32 31,68% 27 54,00% 59 39,07%По необходимости социального характера 7 6,93% 0 0,00% 7 4,64%Всего 101 100,00% 50 100,00% 151 100,00%

В группе инвалидов только в 10,89% процен-тах больные были направлены на консультацию к психиатру, а в 66,34% они продолжали наблю-даться и лечиться у невропатологов и терапев-тов. Больные контрольной группы направлялись к специалистам-психиатрам чаще (38,00% на-

блюдений), однако 48,00% больных продолжали наблюдаться у врачей-интернистов. В целом же к психиатрам больные с органическим психиче-ским расстройством направлялись лишь в случа-ях формирования бредовых или эпилептиформ-ных синдромов. Сказанное выше приводило к




тому, что психиатрический диагноз чаще всего, как в основной, так и в контрольной группе, ставился спустя 3–4 года после того, как орга-нический психосиндром был уже сформирован. В группе инвалидов в 28,71% наблюдений пси-хиатрический диагноз устанавливался лишь спустя 5–6 лет после формирования болезни, а в 10,89% наблюдений – свыше 6 лет. В группе больных, не имеющих инвалидности, психиа-трический диагноз чаще ставился раньше, спу-стя 1–2 года после сформировавшегося психо-органического синдрома (28,00% наблюдений) и реже спустя 5–6 лет после формирования тако-вого (18,00% наблюдений). Случаев более позд-него установления диагноза выявлено не было.

До установления диагноза органического рас-стройства больные группы инвалидов в 16,83% наблюдений состояли на учете в ПНД с диагно-зом «психопатия», а больные группы неинвали-дов ни в одном из наблюдений не были постав-лены на учет до установления данного диагноза. Чаще всего больные с органическим психиче-ским расстройством посещали диспансер пла-ново (66,34% наблюдений в группе инвалидов и 68,00% в группе неинвалидов). Полностью со-блюдали терапевтический режим чаще больные контрольной группы (78,00% наблюдений) – реже больные основной группы (58,42% наблю-дений). В то же время больные, не имеющие инвалидности, госпитализировались в профи-лактических целях реже, чем инвалиды (46,00% и 61,39% наблюдений соответственно). Нежела-ние часто находится на стационарном лечении у больных, не имеющих инвалидности, может объясняться преобладанием среди них паци-ентов с выраженной личностной патологией и связанными с ней психологическими мотивами.

Таким образом, как показали исследования, в основных и контрольных группах наличие инва-лидности определяется не только, а в ряде случа-ев и не столько стойким расстройством функции

организма, связанного с нарушением здоровья, т.е., наличием первого критерия, необходимого для установления инвалидности, но и сохранно-стью способности осуществлять самообслужи-вание, самостоятельно передвигаться, контро-лировать свое поведение, обучаться, заниматься трудовой деятельностью, что отражает второй критерий, необходимый для установления инва-лидности и, по сути, является социальным функ-ционированием больного.

Сохранность, даже не в полном объеме со-циального функционирования и соответствие объективных показателей социального функ-ционирования и качества жизни субъективным показателям обусловливают большую актив-ность больных в отношении проявления заботы о собственном здоровье. Такие больные чаще своевременно обращаются за медицинской по-мощью, охотней посещают психиатра, соблю-дают терапевтический режим по собственной инициативе, что позволяет им дольше сохранять трудоспособность, общую активность и приво-дит к отсутствию необходимости констатиро-вать наличие второго и третьего критериев ин-валидности (ограничение жизнедеятельности и необходимость осуществления мер социальной защиты конкретного лица).

При этом следует учитывать важную роль организационно-медицинских мероприятий, со-вершенствование которых следует проводить по следующим направлениям: повышение каче-ства диагностики, как в психиатрических, так и в общесоматических учреждениях; разработка и внедрение специальных программ по поддержа-нию социальной активности больных и повыше-нию уровня их качества жизни в целом; проведе-ние целенаправленной работы с больными и их родственниками по преодолению негативного отношения к психиатрии, стимулированию осо-знания больными необходимости выполнения назначений и рекомендаций лечащего врача.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Демчева Н.К., Калинина Е.В. Оценка факторов, влияющих на позднюю обращаемость психически больных за психиатрической помощью и меры по ее профилактике/Методические рекомендации. – М.: ФГУ «ГНЦ ССП Росздрава», 2010. – 22 с.

2. Казаковцев Б.А. Развитие служб психического здоровья // Руководство для врачей – М.: 2009. – 672 с. 3. Логвинович Г.В. Социально-трудовая адаптация больных приступообразной шизофренией. // Автореф. дис. ... докт. мед. наук. –

Томск, 1987. – 44 с. 4. Марута Н.А, Панько Т.В., Явдак И.А и др. Критерий качества жизни в психиатрической практике: Монография. – Харьков: РИФ

«АРСИС» ЛТД, 2004. – 240 с.




5. Петраков Б.Д. Основные закономерности распространения психических заболеваний в современном мире и в Российской Федера-ции. XII съезд психиатров России (материалы съезда). – М., 1995. – С. 98–99.

6. Постановление Министерства труда и социального развития РФ и Министерства здравоохранения РФ от 29.01.1997 г. №1/30 (1). «Классификации и временные критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы».

7. Розова М.С. Врачебно-трудовая экспертиза больных шизофренией (этапы развития, основные итоги и нерешенные проблемы). //Экспертиза и социально-трудовая реабилитация лиц с психическими заболеваниями. – М., 1983. – с. 3–11.

8. Чуркин А.А., Демчева Н.К. Социальное функционирование и качество жизни у лиц с психическими расстройствами различной выраженности //Ж. «Сибирский вестник психиатрии и наркологии» – 2005. – №1 (35). – C. 52–55.

9. Чуркин А.А. Социальные факторы и инвалидность вследствие психических заболеваний. Медицина., М. – 2001. – С. 296–315. 10. Lehman A.F. Insmments for measuring quality of life in mental illness // Quality of life in mental disorders / H. Katschnig, H. Freeman,

N. Sartorius (eds.). – Chichester, 1997. – P. 23–24.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Демчева Надежда Константиновнад-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела эпидемиологических и организационных проблем психиатрии «ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского Росздрава»,

Король Иван Сергеевичзаместитель главного врача Краснодарской краевой ПБ №1. тел.324-98-91.




Клиника и течение расстройств шизофренического Клиника и течение расстройств шизофренического спектра, коморбидных с систематическим спектра, коморбидных с систематическим употреблением ПАВ*употреблением ПАВ*С.В. Зиновьев, А.П. Савельев, А.Е. ДобровольскаяКафедра психиатрии ГОУ ДПО «Медицинская академия последипломного образования»,Санкт-Петербург

Резюме. Представлены результаты сравнительного анализа клиники и динамики расстройств ши-зофренического спектра, коморбидных с систематическим употреблением психоактивных веществ и без сопутствующей наркологической патологии. Даны сравнительные показатели частоты и продол-жительности госпитализаций в психиатрические стационары больных данных групп, описаны особен-ности их поведения и социального функционирования.

Ключевые слова: шизофрения, коморбидный, употребление психоактивных веществ.

Адрес авторов: [email protected]

CLINICAL COURSE WITHIN THE SCHIZOPHRENIA SPECTRUM DISORDERS, CLINICAL COURSE WITHIN THE SCHIZOPHRENIA SPECTRUM DISORDERS, COMORBID WITH SYSTEMATIC USE OF PSYCHO-ACTIVE SUBSTANCESCOMORBID WITH SYSTEMATIC USE OF PSYCHO-ACTIVE SUBSTANCES

Zinoviev S.V., Savelyev A.P., Dobrovolskaya A.E.

Resume. Results of comparative analysis of the clinics and the dynamics of schizophrenia spectrum disorders, comorbid with substance use in a systematic and without concomitant substance abuse disorders. Given the comparative rates of incidence and duration of psychiatric hospitalization of patients of these groups, described the features of their behavior and social functioning.

Key words: schizophrenia, comorbidity, substance use problems.


АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Одной из самых проблемных групп психиче-ски больных являются пациенты, страдающие шизофренией, систематически употребляющие психоактивные вещества – ПАВ (в первую оче-редь алкоголь и токсиканты). Пристрастие к ПАВ усугубляет десоциализацию пациента, де-лает затруднительным сотрудничество с врачом [1]. Больные склонны к нарушению режима под-держивающей терапии, хуже дифференцируют состояния ремиссии и обострения. Обычно они не удерживаются во внебольничных реабилита-ционных отделениях и дневных стационарах, а в условиях психиатрической клиники склонны к грубым нарушениям режима, дезорганизации лечебного процесса.

Систематическое употребление ПАВ боль-ными шизофренией во многом видоизменяет ее клинические проявления [2,3,4]. Учет осо-бенностей клинической картины расстройств шизофренического спектра, сочетающихся с алкоголизмом и наркоманией, улучшает их раннюю и дифференциальную диагностику, оптимизирует подбор медикаментозной тера-пии и комплекса психотерапевтических мето-дик [5,6].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Выявление клинико-психопатологических особенностей расстройств шизофренического спектра у больных, систематически употребля-ющих ПАВ.




ЗАДАЧИ РАБОТЫ

1. Изучить особенности начала шизофрени-ческого процесса при наличии сопутствующей аддиктивной патологии.

2. Провести сравнительный анализ уровней позитивной и негативной психопатологической симтоматики расстройств шизофренического спектра, коморбидных со злоупотреблением ПАВ и без сопутствующей аддиктивной патологии.

3. Сопоставить частоту и продолжительность госпитализаций в этих групп больных психиа-трические стационары.

4. Сравнить особенности их поведения и со-циального функционирования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследуемую группу вошло 153 пациента – 112 мужчин и 39 женщины в возрасте от 18 до 72 лет. Они страдали различными формами ши-зофрении, соответствующими диагностическим критериям подрубрики МКБ-10: «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» (F2) в сочетании со злоупотреблением ПАВ, квали-фицируемым по МКБ-10, как «Психические и поведенческие расстройства вследствие упо-требления психоактивных веществ с клиниче-скими проявлениями употребления с вредными последствиями (F 1*.1), синдрома зависимости (F 1*.2), состояния отмены неосложненного или с осложнениями (F 1*.3 , F 1*.4). Контрольная группа включала 100 пациентов – 46 мужчин и 54 женщины в возрасте от 18 до 82 лет. У них также диагностированы расстройства шизофре-нического спектра, классифицированные по со-

ответствующим критериям МКБ – 10, без при-знаков злоупотребления ПАВ. Пациенты обеих групп наблюдались психиатрической службой от 1 года до 30 лет. Длительность наблюдения пациентов приведена в табл/ 1.

Использовались клинико-эпидемиологичес-кий, клинико-психопатологический, клинико-катамнестический методы обследования. Оценка психического состояния проводилась с исполь-зованием шкалы позитивных и негативных сим-птомов PANSS [7,8]. Злоупотребление ПАВ оце-нивалось по стандартизированной шкале обсле-дования потребителя психоактивных веществ [9]. Статистическая обработка полученных резуль-татов осуществлялась с помощью пакета при-кладных программ «Statistica 6.0 for Windows». Рассчитывались: достоверность различий между двумя средними величинами с помощью вы-числения коэффициента «t» для независимых выборок; достоверность разности средних вели-чин в сопряженных совокупностях (зависимых рядах) из расчета разности вариационных рядов с последующим вычислением коэффициента «t» по стандартной формуле; коэффициент ин-формативности «b», отражающий на основе «t» степень различия показателей переменной: b=0 (p > 0,05) – различий нет; b=1 (p < 0,05) – различие умеренное; b=2 (p < 0,01) – различие выражен-ное; b=3 (p < 0,001) – различие очень выражен-ное; глобальный коэффициент информативности «G» как общее среднее всех коэффициентов ин-формативности «b» для пары групп по всем пе-ременным (отражает общие различия этих двух групп, рассчитанный же по всей совокупности рассматриваемых данных отражает адекватность описания данной модели на группы по всем зна-чимым переменным совокупности).

Таблица 1 Количество случаев расстройств шизофренического спектра

на разных сроках наблюдения (чел.)Срок наблюдения, лет Исследуемая группа Группа контроля

1 153 1002–5 153 1006–10 113 6911–15 89 4916–20 66 3521–25 47 2526–30 29 13




СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Почти у трети пациентов исследуемой груп-пы шизофрения впервые была выявлена в воз-расте до 20 лет, с пиками выявляемости в воз-растных диапазонах от 16 до 20 и от 26 до 30 лет. Средний возраст выявления начала заболе-вания в исследуемой группе составил 29,0 ± 3,5 лет против 36,7 ± 5,6 лет в контрольной группе (различия незначимы). Заболевание чаще начи-налось остро (45,1% против 23,0%; p < 0,05).

В течение почти всего периода наблюдения у пациентов обеих групп отмечались позитивные психопатологические симптомы. Исключение составили несколько больных из группы кон-троля, не обнаруживавших психопродуктивной симптоматики со 2-го по 5-й год наблюдения (8,0% от общего числа группы), к 10-му году таких больных отмечено только 2,9%. После 10 лет наблюдения все пациенты обеих групп обна-руживали позитивные расстройства как непси-хотического, так и и психотического уровня.

Неврозоподобные (b = 0,86) и аффективные расстройства (b = 1,43) значимо чаще встреча-лись в группе контроля, особенно – с 6-го года наблюдения (табл.2). При этом преобладали

постпсихотические и нейролептические депрес-сии. У коморбидных больных (исследуемая группа) достоверно чаще встречались психопа-топодобные проявления (b = 1,86), отличающи-еся значительным феноменологическим своео-бразием. Так, в группе контроля психопатизация исчерпывалась стенической или сенситивной шизоидизацией. В исследуемой группе этот спектр был значительно богаче за счет привне-сения эмоционально возбудимых, диссоциаль-ных, истероподобных радикалов, усвоения по-веденческих стереотипов и сленга потребителей ПАВ и иной маргинальной субкультуры.

Удельный вес бредовой (преимущественно – паранойяльной) симптоматики в исследуе-мой группе был меньшим по сравнению с кон-трольной с различиями, не достигающими ста-тистической значимости (исследуемая группа 3,3–6,6% по нарастающей, группа контроля – ундулирующая кривая в диапазоне 6,1–13,0%). Исключение составлял период с 26-го по 30-й годы (исследуемая группа – 17,2%, в группе кон-троля не отмечено; p < 0,01). Речь идет прежде всего о затяжных состояниях с систематизиро-ванной обыденно-персекуторной фабулой. Эти больные вели асоциальный образ жизни, про-

Рис. 1. Возраст выявления начала заболевания при расстройствах шизофренического спектра




должали употреблять ПАВ, не принимая под-держивающее лечение. В их адрес совершались частые противоправные действия (избиения, ограбления, отъем жилья), содержание пережи-ваний отличалось некоторой психологической «понятностью».

Психотическая симптоматика в виде аффек-тивно-бредовых и галлюцинаторно-параноид-ных проявлений наблюдалась на всем длиннике заболевания без значимых различий между груп-пами. Доля аффективно-бредовых расстройств составила в исследуемой группе от 10,4 до 18,3%, в группе контроля – от 6,1 до 21,0% с 1-го по 20-й год наблюдения. Галлюцинаторно-параноидные состояния наблюдались в исследуемой группе с частотой от 42,3 до 20,7%, в группе контроля – от 40,0 до 23,1% (суммарно различия незначимы). Максимум психотических расстройств приходил-ся на 2–5 годы наблюдения, с тенденцией к исчез-новению к 30-му году. Синдромы помраченного сознания наблюдались с затухающей частотой с 1-го (до 5,2% от всех случаев в обеих группах) по 15-й (1,1%) годы наблюдения.

Расстройства негативного круга отмечались у всех обследованных больных и оценивались в соответствии с предложенной А.В. Снежнев-ским [10] градацией. Нарушения 1-го уровня в виде астенических черт наблюдались только в группе контроля, начиная со 2-го года наблю-дения с колеблющейся частотой 8,6–12,0% и

резким подъемом в периоде с 26-го по 30-й годы (23,1%).

Субъективно осознаваемая измененность «Я» с наличием трудно вербализуемого дискомфор-та, неопределенного типа аффекта и расплывча-тости мышления наблюдалась в обеих группах в течение первых 10 лет без значимых различий (1-й год – 5,9 и 14,0%, 2–5 годы – 4,6% против 9,0, с 6-го по 10-й 0,9% в исследуемой группе и 4,3% в группе контроля). Объективно опреде-ляемая изменность личности чаще наблюдалась в группе контроля на начальных стадиях шизоф-ренического процесса (табл. 3). Происходило сглаживание прежних личностных свойств либо появление ранее не свойственных черт характе-ра, привычек и увлечений, изменение жизненно-го уклада. Дисгармонизация личности (в первую очередь – шизоидизация) в первый год наблюде-ния чаще имела место в исследуемой группе а в группе контроля – начиная с 11-го года.

Снижение уровня личности с нарастаю-щей апатоабулией, утратой социальных кон-тактов, бедностью побуждений и социально-гигиенической запущенностью значимо чаще, наблюдалось при расстройствах, осложненных употреблением ПАВ, с максимальным различи-ем с 11-го по 20-й годы наблюдения и постепен-ным стиранием различий на отдаленных этапах (b = 1,83). Регресс личности с расторможенно-стью низших потребностей (прожорливость,

Таблица 2Удельный вес позитивных непсихотических нарушений при расстройствах

шизофренического спектра на разных сроках наблюдения (в %)

Срок наблюдения,

лет

Аффективные нарушения

Неврозоподобные нарушения

Психопатоподобные нарушения

Исследуемая группа

Группаконтроля


Группа контроля



1 10,5 17,0 1,3 9,0 22,9** 6,0**2–5 11,8 19,0 1,3 11,0 27,5* 11,0*6–10 7,1** 23,2* 3,5* 13,0* 38,9*** 5,8***11–15 4,5* 12,3* 2,2* 18,4* 39,3** 8,2**16–20 –** 20,0** 3,0* 17,1* 48,5** 11,4**21–25 –*** 32,0*** 4,2* 16,0* 48,9*** 8,0***26–30 –** 23,1** 6,9** 23,1** 37,9 30,8

* – различия достоверны с p < 0,05** – различия достоверны с p < 0,01*** – различия достоверны с p < 0,001




сексуальная распущенность, циничная обнажен-ность переживаний, бродяжничество) наблюда-лись только в исследуемой группе, нарастая от 4,4% общего массива в период с 6-го по 10-й годы наблюдения до значимых различий с p < 0,05 (с 21-го по 25-й годы – 14,9%, с 26-го по 30-й – 20,7%). У больных отмечалось выражен-ное патологическое влечение к ПАВ. Они зани-мались продажей собственного или украденного имущества, употребляли суррогаты алкоголя и пищевые отбросы, совершали мелкие право-нарушения, бродяжничали и попрошайничали. В целом величина глобального коэффициента отличия G равнялась 1,53.

Суицидное поведение в исследуемой группе встречалось чаще (24,2% от всех наблюдений, в группе контроля – 13,0%; p < 0,05) и было более брутальным (неоднократные и тяжелые попыт-ки – 9,8% против 1,0). Также было значимо боль-шим количество больных исследуемой группы, имевших в период наблюдения проблемы с за-коном (41,5%, в исследуемой группе 14,0%; p < 0,01). Значимыми были и различия по подвер-женности пациентов противоправным действи-ям в качестве жертв (21,2% – исследуемая груп-па, 6,0% – контроль; p < 0,05).

При обследовании с помощью шкалы PANSS [7] 50 отобранных в случайном порядке паци-ентов исследуемой и 50 – контрольной группы имели место различия по рейтингу баллов под-

шкал, отражающих основные проявления рас-стройств шизофренического спектра [8]. Как следует из рис. 2, при отсутствии значимых различий по подшкалам позитивных, негатив-ных симптомов и дезорганизации мышления в исследуемой группе были более высокими по-казатели подшкалы «враждебность/возбужде-ние» (25,4 балла против 15,6; p < 0,05) и более низкие – «тревога/депрессия» (13,2 и 18,5 бал-лов соответственно, различия незначимы).

Частота госпитализаций в обеих группах име-ла сходную динамику на всем длиннике заболе-вания (рис. 3). Однако больные с сопутствующей аддиктивной патологией госпитализировались чаще (в среднем 0,73 ± 0,19 в год, в группе кон-троля – 0,38 ± 0,15; p < 0,05). Среднегодовое ко-личество дней госпитализации в исследуемой группе составило 67,0 ± 38,6 против 33,7 ± 17,9 в контрольной группе (p < 0,01). Никогда не госпи-тализировались в психиатрические стационары 2,6% страдающих ассоциированными с употре-блением ПАВ расстройствами шизофреническо-го спектра и 9,0% пациентов группы контроля (различия незначимы). У 37,9% больных иссле-дуемой группы обнаруживались явления госпи-тализма (в группе контроля – у 6,0%; p < 0,01).

При расстройствах шизофренического спек-тра инвалидность имели 61,4% пациентов иссле-дуемой группы и 52,0 – в группе контроля (раз-личия незначимы). Средний возраст признания

Таблица 3Удельный вес негативных психопатологических нарушений

при расстройствах шизофренического спектра на разных сроках наблюдения (в %)

Срок наблюдения,

лет

Объективно определяемая измененность личности

Дисгармонизация личности

Снижение уровня личности



Исследуемаягруппа




1 32,0* 51,0* 58,8** 35,0* 3,3 -2–5 9,8* 23,0* 52,9 45,0 32,7** 13,0**

6–10 3,5 8,7 43,4 46,4 46,9* 31,9*11–15 2,2 6,1 37,1* 49,0* 55,1** 32,7**16–20 0,9 8,6 20,2** 42,9** 71,2*** 37,1***21–25 2,1* 12,0* 27,5** 56,0** 55,4* 40,0*26–30 - - 44,8** 61,5** 34,4 30,8

* – различия достоверны с p < 0,05** – различия достоверны с p < 0,01*** – различия достоверны с p < 0,001




Рис. 2. Рейтинг баллов по подшкалам шкалы PANSS при расстройствах шизофренического спектра

Рис. 3. Динамика частоты госпитализаций при расстройствах шизофренического спектра




пациента инвалидом составлял 31,9 и 44,5 года соответственно (p < 0,01). Инвалидность по пси-хоМСЭК имели 100,0% больных исследуемой группы и 84,6% – контрольной (p < 0,05). При этом работали по специальности 15,7% больных исследуемой группы и 30,0% – группы контроля (p < 0,05), со снижением квалификации – 15,0 и 6,0% (p < 0,05), не работали 69,7 и 59,0% паци-ентов (различия недостоверны), а 5,0% в группе контроля были учащимися.

Пациенты исследуемой группы чаще не создавали собственной семьи (41,8%, в группе контроля – 18,0%; p < 0,01). В группе контроля преобладали состоящие в браке (50,0%, в иссле-дуемой группе – 17,0%; p < 0,01). Количество разведенных в исследуемой группе было также значимо большим (35,3% против 21,0; p < 0,05), вдовых было 5,9 и 11,0%. Проживали одиноко в исследуемой группе 40,5% больных, в группе контроля – 23,0% (p < 0,05). С родителями про-живали 18,9 и 24,0% пациентов (различия недо-стоверны), с членами собственной семьи –34,0 и 50,0% (p < 0,05). Только в исследуемой группе встречались лица БОМЖ (6,5%).

ОБСУЖДЕНИЕ

Подтверждено значительное отличие струк-турно-динамической картины расстройств ши-зофренического спектра, коморбидных с злоупо-треблением ПАВ, в отношении всех изученных параметров – возраст и острота начала заболе-вания, структура и динамика ведущих симпто-

мокомплексов, особенности поведения и соци-ального функционирования. Нозоспецифичные проявления при этом затушевываются эффекта-ми ПАВ, клиника становится более упрощенной, десоциализация наступает быстрее и злокаче-ственнее. Данные пациенты требуют дифферен-цированной терапии и нуждаются в проведении комплекса психосоциальных мероприятий даже при отсутствии грубого психического дефекта.

ВЫВОДЫ

1. Шизофренические расстройства у боль-ных, систематически употребляющих ПАВ, до-стоверно чаще развиваются остро и в значитель-но более молодом возрасте.

2. В их клинической картине на всем длинни-ке заболевания доминируют психопатоподобные проявления на фоне снижения уровня личности или ее регресса. Более часты и брутальны суицид-ное и криминальное поведения. Пациенты чаще становятся жертвами противоправных действий.

3. Больные с коморбидной аддиктивной па-тологией поступают в психиатрические ста-ционары достоверно чаще, чем наркологиче-ски интактные. Средняя продолжительность их госпитализаций выше, явления госпитализма встречаются значимо чаще.

4. При коморбидных с систематическим упо-треблением ПАВ расстройствах шизофрени-ческого спектра пациенты достоверно раньше инвалидизируются, реже работают по специаль-ности, создают и сохраняют семьи.


1. Wilk J, Marcus SC, West J, Countis L, Hall R, Regier DA, Olfson M. Substance abuse and the management of medication nonadherence in schizophrenia. // J Nerv Ment Dis. – 2006. – Jun;194(6). – P. 454–457.

2. Овсяников М.В. Аддиктивные расстройства у больных шизофренией. Автореф. докт. мед. дисс. – М., 2008. – С. 24–26.3. Агаев М.М. Особенности клинической картины, течения и терапии шизофрении у больных, ранее принимавших опийные наркоти-

ки. Автореф. канд. мед. дисс. – М., 2007. – С. 17–18. 4. Lybrand S., Caroll S. Management of schizophrenia with substance use disorders. // Psychiatric Clinics of North America. – 2009. – Dec;

32 (4). – P. 821–833.5. Smalson D. A., Dixon l., Craig T., Remolina S., Batkis S. L., Niv N.,Owen R. Fharmacological triatment of schizophrenia and co-occuring

substance use disorders. // CNS Drugs. – 2008. – Vol. 22 (11). – P. 903–16.6. Иванец Н.Н., Чирко В.В. О лечении больных эндогенными психозами, страдающих наркотической зависимостью. // Психиатрия и

психофармакотерапия. – 2002. – Т. 4., №3. С. 84–867. Kay S.R., Fiszbain A., Opler L.A. The positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for schizophrenia // Schizophrenia Bulletin. – 1987. –

Vol. 13. – P. 261–276.8. Lindenmayer J.P., Grochowsky S., Hyman R. Five factor model of schizophrenia: replication across samples // J Schizphr. Res. – 1995. –

Vol. 14 – P. 229–234.9. Галанкин Л.Н. Стандартизированная шкала обследования потребителя психоактивных веществ (ПАВ). // Актуальные вопросы

клинической, социальной и судебной психиатрии. – СПб., 2001. – С. 237–248.10. Снежневский А.В. Клиническая психопатология. // Руководство по психиатрии. / Ред. – А.В.Снежневский. – М.: «Медицина»,

1983. – Т.2. – С. 16–96.




СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Сергей Владимирович Зиновьев –доцент кафедры психиатрии ГОУ ДПО «Медицинская академия последипломного образования Росздрава», Санкт-ПетербургКандидат медицинских наук[email protected]

Андрей Павлович Савельев –ассистент кафедры психиатрии ГОУ ДПО «Медицинская академия последипломного образования Росздрава», Санкт-Петербург[email protected]

Алла Евгеньевна Добровольская –ассистент кафедры психиатрии ГОУ ДПО «Медицинская академия последипломного образования Росздрава», Санкт-Петербург [email protected]




Использование методики функциональной Использование методики функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) магнитно-резонансной томографии (фМРТ) для исследования пациентов для исследования пациентов с первым приступом шизофрении*с первым приступом шизофрении*М.В. Ублинский*, А.В. Петряйкин*, И.С. Лебедева**, В.Г. Каледа**, Н.А. Семенова***, С.Ю. Гурьяков*, Т.А. Ахадов*

*НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, Москва**Учреждение РАМН Научный центр психического здоровья РАМН, Москва***Институт химической физики им. Н.Н. Семенова РАН, Москва

Резюме: целью данной работы является изучение нейробиологических механизмов шизофрении с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ). Исследование основывается на гипотезе о доминирующей роли в развитии этого заболевания когнитивных нарушений, в частности процессов избирательного внимания, в основе которых лежит мозаика структурно-функциональных аномалий.

Ключевые слова: фМРТ, парадигма oddball, шизофрения, гемодинамический ответ, SPM8.

USING THE TECHNIQUE OF FUNCTIONAL MAGNETIC RESONANCE IMAGING (FMRI) USING THE TECHNIQUE OF FUNCTIONAL MAGNETIC RESONANCE IMAGING (FMRI) TO STUDY PATIENTS WITH FIRST-EPISODE SCHIZOPHRENIATO STUDY PATIENTS WITH FIRST-EPISODE SCHIZOPHRENIA

Ublinsky M.V., Petryaykin A.V., Lebedeva I.S., Kaleda V.G., Semenova N.A., Guryakov S.Yu., Akhadov T.A.

Summary. The purpose of this paper is to study the neurobiological mechanisms of schizophrenia using functional magnetic resonance imaging (fMRI). The study is based on the hypothesis that the dominant role in the development of this disease cognitive impairment, particularly selective attention processes, which are based on a mosaic of structural and functional abnormalities.

Key words: fMRI, the paradigm of oddball, schizophrenia, hemodynamic response, SPM8.


АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве основного подхода была выбрана функциональная магнитно-резонансная томо-графия, позволяющая in vivo оценить топогра-фическую локализацию гемодинамических по-казателей. В представляемом фрагменте была выбрана парадигма oddball – задача на избира-тельное внимание, чей нейрофизиологический вариант является одним из наиболее надежных методов дифференцировки патологии в процес-сах обработки информации при шизофрении.

Проведенные ранее исследования показали достоверные различия между гемодинамиче-скими показателями на целевые и нецелевые стимулы (в слуховой модальности) у психи-чески здоровых испытуемых в верхней височ-ной извилине, таламусе, теменной нижней и верхней дольках, передней и задней части по-ясной извилины, средней и верхней лобных извилинах, миндалине, парагиппокампальной извилине [2,3]. Обработка целевых стимулов, по данным других авторов [7], была связана с гемодинамическим ответом в дорсолатераль-




ной префронтальной коре, таламусе, перед-ней части поясной извилины, постцентраль-ной борозде, мозжечке, а Yoshiura T. с соавт. [10] выявили гемодинамическую активацию в поперечных височных извилинах, верхней ви-сочной извилине, теменной коре, префронталь-ной коре, премоторных зонах, передней части поясной извилины. По мнению Linden D. et al [5], в сеть структур, обеспечивающих процессы избирательного внимания как в зрительной, так и в слуховой модальности, входят надкраевая извилина, лобная покрышка, островок, тогда как Horm et al [1] включали в эту сеть нижнюю и среднюю лобные извилины, верхнюю темен-ную извилину, теменную кору, островок и пе-реднюю часть поясной извилины, а Muller et al [6] – островок, верхнюю височную извилину, поясную извилину, среднюю лобную извилину, теменную кору и мозжечок.

Исследования гемодинамических характери-стик префронтальной коры в парадигме oddball при шизофрении, как и ожидалось, показали их выраженные изменения чаще в виде снижения соответствующих показателей по широкому диапазону топографических областей [2, 4], что трактовалось авторами как отражение недоста-точной активации и/или десинхронизации в ак-тивации отдельных структур. Обратные данные – т.е. увеличенный гемодинамический ответ, были получены в исследовании Wolf DH et al [9], и этот факт рассматривался исследователя-ми как показатель больших «усилий», прилагае-мых мозгом больных для решения поставленной задачи.

Повторное обращение к фМРТ в парадигме oddball в настоящей работе связано с тем, что эта парадигма не изучалась в группе молодых больных, перенесших так называемый первый эпизод – период после манифестации психоза, когда патогенетические механизмы наиболее выражены.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании приняли участие испытуе-мые юношеского возраста (19–25 года), правши, без нарушений слуха. Все испытуемые подпи-сали информированное согласие для участия в исследовании.

Набор больных осуществлялся из числа па-циентов, наблюдающихся после перенесенного первого приступа юношеской шизофрении. Об-следование проводили на этапе ремиссии в пе-риод после выписки из клиники НЦПЗ РАМН. Обследование прошли двенадцать больных (F20.09, ICD-10), все они принимали противо-рецедивную психотропную терапию. Длитель-ность ремиссии составляла от 2 до 12 мес.

Группа контроля включала девять психиче-ски и неврологически здоровых мужчин без на-следственного отягощения по психическим за-болевания.

МРТ обследование проводили на магнитно-резонансном томографе Phillips Achieva (Гол-ландия) с индуктивностью магнитного поля 3 Тесла. Для проведения фМРТ использовали спе-циальную приставку Eloquence (In-Vivo- Phillips, Голландия).

МРТ исследование включало в себя:1) выполнение прескана – 9 изображений в

трех взаимно перпендикулярных плоскостях для дальнейшего расположения срезов основного сканирования, время сканирования – 1 минута;

2) далее проводилось сканирование в режи-ме изотропного T1 сканирования с разрешениям по врем координатам – 1 мм и покрытием всей головы. Использовалась последовательность турбо-полевого эха, время сканирования около 8 мин, в зависимости от количества выбранных сагиттальных срезов. Результирующие изобра-жения – в сагиттальной плоскости;

3) сканирование в аксиальной плоскости, ле-жащей в направлении, близком к линии перед-няя – задняя комиссура (AC-PC line) в режиме «анатомическая» T1 инверсия – восстановление. Плоскость среза проходила перпендикулярно са-гиттальной плоскости, полученной по результа-там предыдущего сканирования. Использовалась последовательность Инверсия-Восстановление, время сканирования – 5 мин 11 сек. 30 срезов.

4) фМРТ-сканирование в аксиальной плоско-сти в режиме EPI BOLD. Координаты сканиро-вания в точности соответствовали сканирова-нию 3). Использовалась последовательность T2 EPI, 150 динамик, время сканирования – 5 мин 11 сек. 30 срезов, автоматическая синхрониза-ция запуска последовательности.

5) дополнительно проводилось сканирование в режимах Т2 взвешенном, аксиальная ориента-




ция, Т1-FLAIR коронарная ориентация, FLAIR сагиттальная ориентация, 8 минут.

Во время фМРТ сканирования предъявлялась парадигма oddball: слуховые стимулы (тона) – целевые (тон, частота 2 кГц) и нецелевые (тон, частота 1 кГц) с инструкцией нажимать кнопку большим пальцем правой руки. Последователь-ность подачи стимулов, одинаковая для всех испытуемых, была составлена так, чтобы веро-ятность предъявления целевых стимулов состав-ляла 0,2, межстимульный интервал составлял 2 секунды с вариацией в пределах 20%, времен-ной интервал между целевыми стимулами со-ставлял около 12 сек. Громкость предъявляемых звуков была отрегулирована так, чтобы они были

хорошо слышны испытуемыми, и составляла около 80 дБ. Испытуемый получал инструкцию нажимать большим пальцем правой руки на кла-вишу на целевые стимулы и пропускать нецеле-вые. В начале обследования проводили обучаю-щую серию.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты сканирования в формате DICOM 3.0 были перемещены на специализированную графическую станцию. фМРТ предобработ-ка проводилась с помощью программы SPM8, работающей на базе программы Matlab 7.0. На предварительном этапе данные были обработа-

Рис. 1. Принцип нормализации структуры головного мозга в пространство Талайраха: изображения а, в, – корональная и сагиттальная реконструкция по исходному изотропному набору МРТ Т1 взвешенных

данных высокого разрешения; б, г – изображения из атласа Ж.Талайраха [8] для соотвествующих плоскостей




ны с целью исключения возможных артефактов движения. Была выбрана гемодинамическая за-держка, равная 6 сек. Данные были нормали-зованы в стандартное пространство Талайраха с размером вокселя 1,8 мм х 1,8 мм х 4 мм. На рисунке 1 продемонстрирован схематически принцип нормализации в пространство Талай-раха [8]. Этот выдающийся ученый обратил внимание, что габариты мозга достаточно кон-сервативны относительно линии, соединяю-щей переднюю комиссуру, anterior commissurae (AC) и заднюю комиссурe, posterior commissurae (PC), рис. 1б. Эти габариты определяются как передний размер – 7 см, задний размер – 10 см, вертикальный размер – 7 см, нижний размер – 4 см, боковые – по 7 см. Измерения проводятся от передней комиссуры и являются таковыми для «идеального мозга», рис. 1 б, г – из кни-ги Ж. Талайраха [8]. Мозг же каждого индиви-дуума несколько отличается по габаритам от данных размеров, рис. 1 а, б. Преобразования, приводящие в соответствие габариты данно-

го мозга с «идеальным» мозгом, называются нормализацией и выполняются автоматически в пакете SPM8. Это позволяет сравнивать про-странственное распределение участков гемо-динамического ответа у отдельных пациентов, проводить межгрупповые сравнения.

Также производилось построение карт гемо-динамического ответа, применялась статистиче-ская модель: «общая линейная модель» – GLM (General Linear Model). Сопоставлялись значе-ния динамик, следующих за целевыми стимула-ми («целевые динамики») и нецелевыми стиму-лами («нецелевые динамики»).

В результате обработки были получены ста-тистически достоверные (p<0,05) параметри-ческие карты – Т-тест карты – наложенные на анатомические срезы головного мозга. Были выявлены значительные межиндивидуальные различия интенсивности и распределения участ-ков активации по анатомическим регионам. На рисунке 2 представлены два ряда аксиальных изображений на уровне подкорковых структур,

Рис. 2. Аксиальные «анатомические» – Т1 взвешенные изображения головного мозга на уровне подкорковых структур, отверстий Монрое с наложенными областями достоверно повышенного гемодинамического ответа,

верхняя серия (а, б, в, г – соотвествуют норме, отдельным испытуемым, д, е, ж, з – соотвествуют больным шизофренией, отдельным испытуемым)




Рис. 3. Результаты обработки в программе SPM8, MIP изображения в трех плоскостях – в простанстве Талайраха. Межгрупповые различия в объеме гемодинамического ответа для группы контроля – 9 человек

и группы пациентов, больных шизофренией – 12 человек. Уровень значимости p < 0,05. Группа изображений а – достоверно повышенные области активации у больных относительно контрольной

группы; группа изображений б – достоверное повышение активации у нормы относительно контрольной группы

отверстий Монрое. Верхний ряд представлен изображениями испытуемых из группы нормы, нижний – из группы пациентов. На «анатоми-ческие изображения наложены цветные Т кар-ты гемодинамического ответа. Чем цвет теплее (в желтую гамму) – тем более значимо повыша-ется гемодинамический ответ в ответ на целевые стимулы. Голубым цветом отмечено относитель-ное снижение гемодинамического ответа в ответ на целевые стимулы, выраженное незначитель-но, поэтому в дальнейшем рассматривалось только повышение гемодинамического ответа. Визуально различия выявлены быть не могут, в связи с чем был проведен дальнейший стати-стический межгрупповой анализ.

Были получены таблицы, содержащие значе-ния объема гемодинамического ответа с коор-динатами соответствующих вокселей и пока-зателя Т. Дальнейший обсчет проводился с ис-пользованием программы Talairach client 2.4.2, полученной для свободного пользования с сер-вера www.talairach.org.

В ходе расчета данной программой были по-лучены таблицы ориентировочной принадлеж-ности вокселей к соответствующим регионам головного мозга. Для статистического анали-за были выбраны воксели, где величины Т для сравнения гемодинамического ответа между

«целевыми» – «нецелевыми» динамиками были выше 5.

С помощью программы SPM8 был проведен межгрупповой анализ с целью выявления досто-верно (p<0,05) различимых областей головного мозга.

При уровне значимости p<0,05 были вы-явлены межгрупповые различия, сравнения проводились как в направлении увеличения объема ГО у группы контроля относительно группы пациентов («норма больше патоло-гии»), так и в обратном направлении – «па-тология больше нормы». Результаты пред-ставлены на рисунках 3а и 3б. Рисунки являются фрагментом стандартного отчета SPM для межгруппового сравнения. Изобра-жены в виде проекций максимальной интен-сивности кластеры, имеющие повышенный гемодинамический ответ в группе больные выше нормы, рис. 3а, и норма больше больных, рис. 3б. При визуальном сравнении этих изо-бражений отмечается, что большее число кла-стеров соответствует направлению сравнения «норма больше патологии». На рис. 3б мы ви-дим группы кластеров, соответствующие полю Бродмана 6 – моторная кора, ответственная за нажатие на клавишу. Также отмечается повы-шенный гемодинамический ответ в поясной




извилине в передней ее части, а также в под-корковых структурах и единичные кластеры в префронтальной коре справа. Следует также отметить, что значительный объем областей, имеющих различный гемодинамический ответ, располагается срединно, принадлежит белому веществу, подкорковым структурам и распола-гается в пределах задней черепной ямки.

При обратном сравнении, отраженном на рис. 3а, патология больше по отношению к нор-ме, кластеры локализуются в таких отделах се-рого вещества как верхней височной извилине, островке, подкорковых ядрах и также в области мозжечка.

Межгрупповые различия взяты у группы кон-троля – 9 человек, группы пациентов – 12 чело-век. Уровень значимости p<0,05.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, при проведенном исследо-вании – сравнении гемодинамического ответа группы контроля (9 человек) и группы пациен-тов (12 человек), больных шизофренией, в ответ на предъявляемую парадигму oddball – выяв-ляются различия: повышенный гемодинамиче-ский ответ в области моторной коры у группы контроля и слуховой коры у группы пациен-тов. Отмеченные дополнительные участки ге-модинамического ответа, не имеющие четкой структурно-функциональной привязки, застав-ляют нас думать о том, что полученные резуль-таты не являются окончательными и требуют дополнительного клинико-экспериментального подтверждения.


1. Horn H., Syed N., Lanfermann H.. Maurer K., Dierks T. Cerebral networks linked to the event-related potential P300. Eur. Arch. Psychiatry. Clin. Neurosci. 2003. 253(3):154-159.

2. Kiehl K., Liddle P. An event-related functional magnetic resonance imaging study of an auditory oddball task in schizophrenia. Schizophr. Res. 2001. 48(2-3): 159-171.

3. Kiehl K., Stevens M., Celone K., Kurtz M., Krystal J. Abnormal hemodynamics in schizophrenia during an auditory oddball task. Biol. Psychiatry. 2005. 57(9):1029-1040.

4. Kim D.I., Mathalon D.H., Ford J.M., Mannell M., Turner J.A., Brown G.G., Belger A., Gollub R., Lauriello J., Wible C., O›Leary D., Lim K., Toga A., Potkin S.G., Birn F., Calhoun V.D. Auditory oddball defi cits in schizophrenia: an independent component analysis of the fMRI multisite function BIRN study. Schizophr Bull. 2009. 35(1):67-81.

5. Linden D.E., Prvulovic D., Formisano E., Völlinger M., Zanella F.E., Goebel R., Dierks T. The functional neuroanatomy of target detection: an fMRI study of visual and auditory oddball tasks. Cereb. Cortex., 1999. 9(8):815-823.

6. Müller B.W., Stude P., Nebel K., Wiese H., Ladd M.E., Forsting M., Jueptner M. Sparse imaging of the auditory oddball task with functional MRI. Neuroreport. 2003.14(12):1597-15601.

7. Stevens M.C., Calhoun V.D., Kiehl K.A. fMRI in an oddball task: effects of target-to-target interval. Psychophysiology. 2005. 42(6):636-642.8. Talairach, J. and Tournoux, P. Co-Planar Stereotaxic Atlas of the Human Brain, Thieme Medical, New York (1988).9. Wolf D.H., Turetsky B.I., Loughead J., Elliott M.A., Pratiwadi R., Gur R.E., Gur R.C. Auditory oddball fMRI in schizophrenia: association

of negative symptoms with regional hypoactivation to novel distractors. Brain Imaging Behav. 2008. 2(2):132-145.10. Yoshiura T., Zhong J., Shibata D., Kwok W., Shrier D., Numaguchi Y. Functional MRI study of auditory and visual oddball tasks.

NeuroReport. 1999. 10:1683-1688.

КОНТАКТЫ

Ублинский Максим Вадимович, инженер, аспирант НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, Москва.456776, Челябинская обл., г. Снежинск, ул. Забабахина, д. 9, кв. 13, тел.: 8-495-633-58-07 – раб., 8-929-620-21-77, e-mail: [email protected]



ПСИХОТЕРАПИЯПСИХОТЕРАПИЯ

Психологические особенности эмоционального Психологические особенности эмоционального выгорания у врачей-неврологов и нейрохирургов*выгорания у врачей-неврологов и нейрохирургов*Ж.Р. Гарданова, Д.Ф. Хритинин, Р.В. Хобта, А.А. Меньшикова

Резюме. Проблема эмоционального выгорания имеет высокую актуальность в настоящее время. Эмоциональное выгорание оказывает неблагоприятное влияние на показатели физического и психо-логического здоровья, а также снижает качество работы. В статье описываются психологические особенности эмоционального выгорания у врачей-неврологов и нейрохирургов. Выявлено, что среди врачей-нейрохирургов симптомы эмоционального выгорания более выражены, чем среди неврологов.

Ключевые слова: эмоциональное выгорание, врачи-нейрохирурги, врачи-неврологи, эмоции, личность, социальная фрустрированность.

PSYCHOLOGICAL FEATURES OF BURNOUT PSYCHOLOGICAL FEATURES OF BURNOUT OF NEUROLOGISTS AND NEUROSURGEONSOF NEUROLOGISTS AND NEUROSURGEONS

Gardanova Zh.R., Hritinin D.F., Khobta R.V., Menshikova A.A.

Summary. Problem of burnout has high actuality in real time. Burnout has negative influence at indicators of physical and psychological health, and so dicreases quality of work. There are described psychological features of burnout of neurologists and neurosurgeons. It was detected that among neurosurgeons symptoms are prevailed than among neurologists.

Key words: burnout, neurosurgeons, neurologists, emotions, personality, social frustration.

Синдром эмоционального выгорания пред-ставляет собой личностную деформацию вслед-ствие эмоционально затрудненных и напряжен-ных отношений в системе человек-человек [1]. Данный феномен отличается сочетанием пси-хопатологических и соматических симптомов, а также выраженностью признаков социальной дисфункции. Главной причиной синдрома эмо-ционального выгорания считается психологи-ческое переутомление [2]. Для возникновения данного состояния характерна ситуация, когда требования среды, стрессовые факторы длитель-ное время преобладают над ресурсами человека, что приводит к нарушению психологическо-го равновесия и в результате к эмоционально-му выгоранию. Основными психологическими проявлениями синдрома эмоционального вы-горания являются нарастающее безразличие к своим обязанностям, происходящему на рабо-те, негативизм по отношению как к пациентам, так и к коллегам, ощущение собственной про-фессиональной несостоятельности, неудовлет-

воренности работой [2]. В качестве возможных пусковых факторов синдрома эмоционального выгорания также выступают внутриличностный конфликт, психологический стресс, острая или хроническая фрустрация в социальных аспектах жизнедеятельности [2,3].

Согласно данным зарубежных исследований, в настоящее время отмечается высокая частота случаев алкогольной и наркотической зависи-мостей среди врачей. Данное обстоятельство нередко связывается с повышенным профессио-нальным риском и, как следствие, с синдромом «эмоционального выгорания» [5,6,7,8,9,10].

Известно, что симптомы эмоционального выгорания нередко не сознаются человеком [6]. В связи с этим эмоциональное выгорание врачей может проявляться в виде нарушения комплай-ентных отношений с пациентами, а также ухуд-шения процессе их лечения, выздоровления и реабилитации. Проблема эмоционального выго-рания является актуальной в наши дни и требует дальнейших исследований и дополнений.





Цель исследования: изучить психологиче-ские особенности эмоционального выгорания у врачей-неврологов и нейрохирургов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить личностные особенности врачей-1. неврологов и нейрохирургов.Оценить симптомы эмоционального вы-2. горания у врачей-неврологов и нейрохи-рургов. Изучить мотивационную структуру лич-3. ности обследованных. Сравнить выраженность симптомов эмо-4. ционального выгорания среди врачей-нейрохирургов и неврологов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании приняли 30 врачей со специ-ализацией по неврологии и нейрохирургии: 14 врачей-нейрохирургов и 16 врачей-неврологов. Стаж работы составлял 5–12 лет, возраст ис-пытуемых – 28–36 (29±4) лет. В соответствии с поставленной целью и задачами нами были ис-пользованы психодиагностические и статисти-ческие методы исследования:

1) опросник «Диагностика уровня эмоцио-нального выгорания» В.В.Бойко предназначался для выявления ведущих симптомов «эмоцио-нального выгорания», а также фазы развития стресса: напряжения, резистенции, истощения;

2) методика «Измерение мотивации достиже-ния» А. Мехрабиана позволила изучить моти-вационную структуру личности: выраженность мотива избегания неудачи и стремление к дости-жению успеха;

3) личностный опросник FPI, модифици-рованная форма В был направлен на изучение индивидаульно-психологических особенностей врачей-неврологов и нейрохирургов;

4) методика диагностики уровня социаль-ной фрустрированности Л.И. Вассермана (в модификация В.В. Бойко) использовалась для определения степени неудовлетворенности со-циальными достижениями в основных аспектах жизнедеятельности. Полученные данные были обработаны с помощью непараметрических методов математической статистики: критерия Фишера, Манна-Уитни, ранговой корреляции

Спирмена с использованием программного па-кета Statistica 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты по методике диагностики уровня эмоционального выгорания показали, что уровень «выгорания» врачей-нейрохирургов проявлялся следующим образом: 32,5% респондентов демон-стрировали высокий уровень эмоционального вы-горания, 41% демонстрировали средний уровень и 26,5% – низкий уровень эмоционального выго-рания. Нами было выявлено, что фаза тревожного напряжения у врачей-нейрохирургов выглядела следующим образом: напряжение на стадии фор-мирования у 26,5%, а сформированное напряже-ние – у 33,5% респондентов, отсутствие тревоги – у 41% обследуемых нейрохирургов. Согласно по-лученным результатам, фаза резистенции находит-ся на стадии формирования у 44% человек, а сфор-мированная резистенция отмечена у 19% человек в группе врачей-нейрохирургов. Изучение симпто-мов эмоционального выгорания показало, что ис-тощение у нейрохирургов проявилось следующим образом: истощение на стадии формирования от-мечалось у 12,5% респондентов, сформированное истощение – у 34,5% респондентов.

В группе врачей-неврологов отсутствие трево-ги отмечалось в 85,7% случаев, тревога на стадии формирования – в 14,3%. Фаза резистенции нахо-дилась на стадии формирования у 36% обследуе-мых, а сформированная резистенция отмечалась у 7% неврологов в группе. Нами было выявле-но, что истощение в группе врачей-неврологов проявилось следующим образом: истощение на стадии формирования отмечалось в 13% случаев, отсутствие истощения – в 87% случаев.

Признаки эмоционального выгорания по по-казателям тревожного напряжения, резистенции и истощения достоверно преобладали среди врачей-нейрохирургов, чем среди неврологов (p<0,05).

Рассмотрим результаты личностного опросни-ка FPI. Врачи-нейрохирурги характеризовались более высокими показателями спонтанной агрес-сивности, раздражительности и эмоциональ-ной лабильности, что указывает на выраженное стремление к доминированию и неустойчивость эмоционального состояния, импульсивность на склонность к аффективному реагированию. Сре-




ди врачей-неврологов достоверно выражены по-казатели уравновешенности (p<0,01), открытости (p<0,05) и экстраверсии (p<0,05), что указывает на психологическую устойчивость по отношению к стрессовым воздействиям, а также на гибкость в контактах с окружающими.

Мотивационный профиль врачей-нейрохирур-гов в отличие от врачей-неврологов характеризо-вался более выраженным мотивом избегания неу-дач (50%; p<0,05). Если для врачей-нейрохирургов была характерна наибольшая фрустрированность в сфере медицинского обслуживания (43%) и возможности выбора места работы, то врачи-неврологи отличались фрустрированностью со стороны материального положения.

Нами были найдены положительные корреля-ции между выраженностью тревожного напряже-ния, резистенции, истощения и мотивацией до-стижения успеха как в группе врачей-неврологов (r=0,38; p<0,05), так и среди нейрохирургов (r=0,41; p<0,05). В группе врачей-неврологов отмечается от-рицательная корреляция между тревожным напря-жением и личностной чертой – уравновешенность (r=-0,39; p<0,05), то есть чем выше напряжение, тем сложнее сохранить эмоциональное равнове-сие. В группе врачей-нейрохирургов выявлена по-ложительная корреляция между фазой резистен-ции и спонтанной агрессивностью (r=0,37; p<0,05); между истощением и эмоциональной лабильно-стью (r=0,4; p<0,05). Характерны положительные взаимосвязи между резистенцией, истощением и реактивной агрессивностью (p<0,05), между исто-щением и эмоциональной лабильностью (p<0,05), между тревожным напряжением, резистенцией и интроверсией (p<0,05). Достоверных взаимос-вязей между степенью неудовлетворенности со-циальными достижениями в основных аспектах жизнедеятельности и уровнем эмоционального

выгорания выявлено не было. Следовательно, син-дром эмоционального выгорания непосредственно связан с индивидуально-психологическими осо-бенностями реагирования человека.

Полученные результаты демонстрируют, что симптомы эмоционального выгорания связаны с такими личностными особенностями как эмоци-ональная лабильность, спонтанная и реактивная агрессивность, интроверсия, мотивация избега-ния неудач. В свою очередь, уравновешенность личности способствует снижению риска эмоци-онального выгорания. Уровень эмоционального выгорания среди врачей-нейрохирургов был до-стоверно выше, чем среди неврологов (p<0,05), что может быть связано с высокими профес-сиональными требованиями ввиду проведений операций в структурах центральной нервной си-стеме, отсутствие права на ошибку вследствие высокого риска инвалидизации пациентов.

ВЫВОДЫ

Для врачей-нейрохирургов свойственны 1. такие личностные черты, как: спонтанная агрессивность, раздражительность и эмо-циональная лабильность. Врачи-неврологи характеризуются уравновешенностью, от-крытостью и экстраверсией.Признаки эмоционального выгорания по 2. показателям тревожного напряжения, ре-зистенции и истощения достоверно пре-обладали среди врачей-нейрохирургов, чем среди неврологов.Среди врачей-нейрохирургов достоверно 3. выражен мотив избегания неудач.Уровень эмоционального выгорания сре-4. ди врачей-нейрохирургов был достоверно выше, чем среди неврологов.

CПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бойко В.В. Энергия эмоций в общении: взгляд на себя и на других. – М., 1996 г. 2. Ларенцова Л.И. Профессиональный стресс врачей стоматологов и методы его коррекции. – М., 2003 г.3. Моховиков И.Н. Роль личностного фактора в возникновении и развитии феномена «эмоционального выгорания». – Автореф. дисс.

канд.психол.наук. М., 2004 г.4. Старченкова Е.С. Психологические факторы профессионального «выгорания».- Автореф. дисс.канд.психол.наук. Спб., 2002 г. 5. Эккерт Н.В. О «синдроме эмоционального выгорания» у медицинских работников. –М., 1998 г. 6. Freudenberger H.J. Staff burnout. Journal of Soсial Issues, 30, 159−165.7. Maslach C. Burnout: A social psychological analysis. In The Burnout syndrome ed. J.W.Jones, pp.30−53, Park Ridge, IL: London House,

1982.8. Maslach C.M. and Jachson S.E. The measurement of experienced burnout. Journal Occupational Behaviour, 2, 99−113, 1981.9. Schaufell,W.B., Enzmann,D. And Girault, N. Measurement of burnout: A review. In Professional Burnout: Recent.10. Maslach С.М. Job burnout: new directions in research and intervention // Current Directions in Psychological Science. Vol. 12. 2003 г.

PP. 189–192.




Об оценке качества психотерапевтической помощи*Об оценке качества психотерапевтической помощи*Р.К. Назыров, Н.Д. БукрееваСанкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. БехтереваГосударственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского

Резюме. С целью повышения качества психотерапевтической помощи в регионах Российской Федерации, с учетом подходов в области методологии и оценки качества психиатрической и судебно-психиатрической помощи были разработана методология, алгоритмы и индикаторы оценки качества психотерапевтической помощи на различных уровнях ее оказания, включая уровни региональной психотерапевтической службы и конкретного лечебно-профилактического учреждения, оказывающего психотерапевтическую помощь в стационарных и внебольничных условиях.

Ключевые слова: психотерапия, психотерапевтическая помощь, организация психотерапевтической помощи, оценка качества психотерапевтической помощи, индикаторы качества психотерапевтиче-ской помощи.

ON METHODOLOGY AND QUALITY ASSESSMENT OF PSYCHOTHERAPUTIC HELPON METHODOLOGY AND QUALITY ASSESSMENT OF PSYCHOTHERAPUTIC HELP

Nazyrov R.K., Bukreeva N.D. V.M. Bechterev Science and Research Psychoneurological Institute, St. PetersburgState scientific center of social and forensic psychiatry named after V.P. Serbsky, Moscow

Summary. In order to increase the quality of psychotherapeutic help in the regions of Russian Federation, with consideration of the developments in the field of methodology and quality evaluation of psychiatric and forensic psychiatry, were developed methodology, algorithms and indicators of quality assessment of psychotherapeutic help on various levels, including the levels of regional psychotherapeutic help and specific healthcare and prophylactic institutions, providing psychotherapeutic help in hospitals for in-patients and ambulatory patients.

Key words: psychotherapy, psychotherapeutic help, psychotherapeutic help organization, psychotherapeutic help assessment, indicators of psychotherapeutic help.

ВВЕДЕНИЕ

Проблема обеспечения качества психиатри-ческой помощи сформировалась в настоящее время в отдельное направление психиатрии, что обуславливается повышением требований к психиатрической помощи со стороны ее по-требителей и общества (13). В последние де-сятилетия отдел психиатрии ВОЗ сформули-ровал теоретическую концепцию по данной проблеме (19). В отечественной и зарубежной литературе все чаще высказывается мнение о необходимости лучшего финансировании психиатрических служб, оптимизации ее ор-ганизационных форм (5,10), соблюдения прав

больных (18), о качестве взаимоотношений медицинского персонала и потребителей по-мощи (17,18).

Созданные системы мониторинга психиа-трической помощи в нашей стране (15), а так-же системы мониторинга качества деятельности судебно-экспертных учреждений (1) учитывают отечественные подходы к решению данной про-блемы (4, 8).

С учетом этого разработана система оценки и мониторинга качества психотерапевтической помощи и психотерапевтической деятельности, учитывающая современный этап развития пси-хотерапевтической помощи (2,3,6,11,14) и пси-хотерапевтической службы (7,9,12).





Проведенные исследования позволили соз-дать концепцию, в которой качество психоте-рапевтической помощи рассматривается как система, включающая оценку ее структуры, про-цесса, а также исхода (результата) проводимого лечения.

РАЗРАБОТКА КОНЦЕПЦИИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Были проанализированы статистические по-казатели деятельности психотерапевтических региональных служб. После этого применялся метод экспертных оценок с участием известных специалистов в области психотерапии. На пер-вом этапе на совещании главных психотерапев-тов и руководителей лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих психотерапев-тическую помощь (Санкт-Петербург, 2009 г.), а на втором этапе главными специалистами-экспертами по психотерапии комитетов по здра-воохранению регионов была проведена работа в региональных экспертных группах, включаю-щих авторитетных специалистов в области пси-хотерапии (сотрудников кафедр и курсов психо-терапии, организаторов психотерапевтической помощи, врачей-психотерапевтов и медицинских психологов). Перед экспертными группами был поставлен вопрос об индикаторах психотерапев-тической помощи и критериях оценки деятель-ности лечебно-профилактических учреждений, оказывающих психотерапевтическую помощь.

Материалом для разработки концепции по-служили протоколы региональных групп 45 регионов семи федеральных округов Россий-ской Федерации с предложениями по форми-рованию индикаторов и их оценочных шкал. Рассматривались различные аспекты проблемы оценки качества психотерапевтической помощи и системы индикаторов в качестве деятельности региональных психотерапевтических служб и учреждений.

В работе участвовали профессиональные психотерапевтические сообщества совместно в региональными отделениями Российской Пси-хотерапевтической Ассоциации (РПА). Система индикаторов обсуждалась на проблемной ко-миссии «Психотерапия и медицинская психо-логия» СПб Института им. В.М. Бехтерева, под

руководством главного специалиста-эксперта по психотерапии Росздравнадзора, профессора Б.Д. Карвасарского.

В результате был разработана методоло-гия оценки качества психотерапевтической помощи.

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Оценка психотерапевтической помощи долж-на быть комплексной и включать оценку:

структуры (организационная структура • учреждений, оказывающих психотера-певтическую помощь, их кадровое обе-спечение и материально-техническое оснащение, выполнение основных пла-новых показателей – индикаторов каче-ства организации деятельности);процесса (выполнение рекомендаций и • нормативов по организации и проведе-нию психотерапевтический помощи и применение стандартов медицинской по-мощи в области психотерапии и психоте-рапевтической деятельности, по мере их разработки и утверждения);результата (достигнутых в ходе психо-• терапии симптоматического улучшения, осознания психологических механизмов болезни, осознания взаимосвязи между симптомами болезни и психотравмирую-щей ситуацией, возникшей в связи с осо-бенностями личности больного, а также степени улучшения нарушенных отноше-ний личности).

Многоуровневая система мониторинга вклю-чает:

первый уровень (мониторинг осуществля-• ется заведующим психотерапевтическим подразделений или психотерапевтической службы в рамках своих функциональных обязанностей);второй уровень (мониторинг осу-• ществляется лицом, исполняющим функции руководителя психотерапев-тической службы, руководителя лечебно-профилактического учреждения, осу-ществляющего психотерапевтическую помощь);




третий уровень (мониторинг осущест-• вляется представителями органов управ-ления здравоохранения и в том числе ор-ганами Росздравнадзора);мониторинг качества проведения • психотерапевтической службы в це-лом по стране осуществляется Санкт-Петербургским научно-исследователь-ским психоневрологическим институтом им. В.М. Бехтерева при проведении консультативно-методической помощи психотерапевтическим службам субъек-тов Российской Федерации регулярно, а также по отдельным поручениям Ми-нистерства здравоохранения и социаль-ного развития Российской Федерации и Росздравнадзора.

МОНИТОРИНГ СТРУКТУРЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

При мониторинге структуры региональной психотерапевтической службы с целью постоян-ного обеспечения ее качества существенное зна-чение имеет получение информации о соответ-ствии структуры психотерапевтической службы требованиям существующих нормативных до-кументов в области психотерапевтической по-мощи.

Одним из механизмов получения данных о функционировании психотерапевтической по-мощи является лицензирование учреждений, осуществляющих психотерапевтическую дея-тельность, порядок которого регламентирован Федеральным законом «О лицензировании от-дельных видов деятельности» от 08.08.01 г. №128-ФЗ, Постановлением Правительства Рос-сийской Федерации от 11.02.02 г. № 135 «О ли-цензировании отдельных видов деятельности», Постановление Правительства Российской Фе-дерации от 22.01.2007 №30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской дея-тельности».

Лицензирование психотерапевтической дея-тельности осуществляется Федеральной служ-бой по надзору в сфере здравоохранения и со-циального развития Российской Федерации.

В рамках лицензирования возможен монито-ринг следующих показателей:

наличие необходимых помещений, ис-• пользуемых на законном основании;наличие структуры психотерапевтиче-• ской помощи, соответствующей требо-ваниям действующих нормативных до-кументов;наличие оборудования и оснащения, по-• зволяющего в процессе психотерапевти-ческой помощи использовать все необхо-димые диагностические исследования;соблюдение санитарно-эпидемиологи-• ческих требований;кадровая обеспеченность психотерапев-• тической помощи, наличие сотрудников, занятых в проведении психотерапевти-ческой помощи, уровни их подготовки и квалификации.

Лицензирование психотерапевтической де-ятельности должно учитывать и сложившую-ся структуру психотерапевтической помощи, включающую такие ее организационные фор-мы, как психотерапевтический кабинет, пси-хотерапевтическое стационарное отделение, подразделение внебольничной психотерапии лечебно-профилактического учреждения, а также региональный психотерапевтический центр.

Для мониторинга уровня квалификации спе-циалистов в соответствии со стандартами под-готовки врачей-психотерапевтов и других спе-циалистов должны быть созданы механизмы, позволяющие отслеживать выполнение этих стандартов в учреждениях дополнительного профессионального образования, основанные на разрабатываемых в настоящее время алгорит-мах оценки знаний, умений и профессиональ-ных компетенций.

МОНИТОРИНГ ТРЕБОВАНИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ К ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Для управления качеством психотерапевти-ческой помощи необходима ее регламентация. Стандартизация медицинской помощи, в том числе в области охраны психического здоровья, регламентирована приказом МЗ РФ и ФФОМС от 19.01.1998 г. №12/2 «Основные положения




стандартизации в здравоохранении». Они раз-работаны на основе норм, декларированных фе-деральными законами, а также принципов, пра-вил и требований, установленных в стандартах Государственной системы стандартизации Рос-сийской Федерации, практического опыта оте-чественной и международной стандартизации, с учетом Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации и специфики отрасли. Мониторинг выполнения стандартов медицинской помощи по психотера-пии, содержащих требования к диагностическим и лечебно-реабилитационным технологиям, мо-жет служить средством объективной оценки ее качества и тем самым инструментом ее обеспе-чения.

Стандарты медицинской помощи в области психотерапии в настоящее время предполагает-ся включить в стандарты психиатрической по-мощи. Они достаточно сложны и в ряде случаев требуют специальных дополнительных клини-ческих, клинико-психологических и научно-организационных исследований.

На этом этапе нормативное регулирование психотерапевтической помощи осуществляется на основании включения в протоколы ведения больных в психиатрии минимальных контроль-ных объемов психотерапевтической помощи, нормативных требований по ее структуре, содер-жащихся в нормативных документах Минздрава России, а также разработка специального прото-кола «Психотерапия больных с психическими и поведенческими расстройствами», основанных на выделенных клинических моделях пациен-тов, с учетом основного нормативно-правового акта по организации психотерапевтической по-мощи в нашей стране ― Приказу Минздрава России от 16.09.03. № 438 «О психотерапевти-ческой помощи».

Указанные нормативные документы уста-навливают совокупность требований к прин-ципам, порядку, условиям и объемам проведе-ния психотерапии, к функциональным задачам врача-психотерапевта и других специалистов, принимающих участие в оказании психотера-певтической помощи, клинического (медицин-ского) психолога и специалиста по социальной работе, а также нормативам оснащения основ-ных организационных звеньев психотерапевти-ческой помощи.

МОНИТОРИНГ РЕЗУЛЬТАТОВ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Проблема мониторинга результатов психо-терапевтической деятельности отличается от мониторинга в других областях здравоохра-нения, в том числе психиатрической помощи, и представляется отдельной сложной задачей. Это обусловлено тем, что оценка качества пси-хотерапевтической деятельности в значитель-ной мере определяется ведущей теоретической концепцией выбранного психотерапевтического метода. С одной стороны, качество проведенной психотерапии оценивает сам пациент – потре-битель психотерапевтической помощи, с дру-гой стороны, требуется объективизированная оценка результата психотерапии со стороны врача-психотерапевта, других специалистов, участвующих в осуществлении психотерапев-тической помощи. Результаты психотерапии должно оцениваться также самими лечебно-профилактическими учреждениями, что пред-полагает создание системы индикаторов психо-терапевтической помощи, созданных на основе принятых в отечественном здравоохранении и медицине моделей выздоровления.

Заключение по мониторингу не только мно-гоуровневый, но и многоаспектный процесс. Уровни оценки результата мониторинга психо-терапевтической деятельности определяются не только функциональными обязанностями специалистов, заведующих психотерапевтиче-ских отделений и подразделений, руководителей психотерапевтических учреждений, но и регла-ментом Федеральной службы по надзору в сфе-ре здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции контро-ля за порядком оказания медицинской помощи. В этой деятельности заложена система эксперт-ных оценок в виде содержательной составляю-щей результатов экспертизы.

ОЦЕНКА И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МОНИТОРИНГА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Оценка результатов мониторинга (система оценки качества и эффективности) деятельно-сти психотерапевтических служб должна вклю-чать:




ТаблицаСтруктура индикаторов качества психотерапевтической помощи

На уровне региональной психотерапевтической службыЧисло больных – обслуживаемые контингенты больных психическими расстройствами, проходящих пси-хотерапию (на 10000 населения)Доля больных, получающих психотерапевтическую помощь в условиях стационара Доля больных, получающих психотерапевтическую помощь в условиях подразделения внебольничной психотерапии (в том числе дневного психотерапевтического стационара)Доля больных, получающих психотерапевтическую помощь в условиях центров профессиональной адап-тации (ЦПА)Количество суицидов среди потребителей психотерапевтической помощи(на 100 больных, получающих психотерапевтическую помощь)Количество психотерапевтических кабинетов (на 25 тыс. населения)Количество психотерапевтических кабинетов, оказывающих помощь детям (на 12 тыс. детского населения от 0 до 18 лет)Количество психотерапевтических кабинетов, оказывающих помощь лицам пожилого возраста (на 25 тыс. населения старше 60 лет)Количество стационарных психотерапевтических коек на 10 тыс. населенияКоличество психотерапевтических центров на 500 тыс. населенияДоля пациентов, прервавших психотерапевтическое лечение (по отношению ко всем пациентам – потреби-телям психотерапевтических услуг) Эффективность психотерапии: доля пациентов с позитивным эффектом психотерапии (по отношению ко всем пациентам, участвующим в психотерапевтической помощи)Из них:с симптоматическим улучшениемс осознанием психологических механизмов болезнис позитивной динамикой нарушенных отношенийс улучшением социального функционирования

На уровне стационарной психотерапевтической помощиКоличество стационарных психотерапевтических коек, где лечащим врачом является врач-психотерапевт (на 10000 населения)Число пользованных больных на 1 занятую должность врача психотерапевтаСредний койко-день пребывания пользованного больного в психотерапевтическом стационарном отделе-нииДоля больных, поступивших в психотерапевтический стационар повторно в течение года после выписки (% от всех поступивших) всего, в том числе с диагнозом невротического расстройстваДоля пациентов, охваченных бригадной моделью психотерапевтической помощи в стационаре (по отноше-нию ко всем пролеченным пациентам)Временная утрата трудоспособности:Количество случаев временной утраты трудоспособностиКоличество дней пребывания на больничном листеКоличество занятых должностей врачей-психотерапевтов, работающих в стационаре (на 10000 населения) всегоявляющихся лечащими врачами стационарных пациентов, имеющих квалификационные категории (вто-рую, первую, высшую)Доли имеющих квалификационные категории (вторую, первую, высшую) лечащих врачей-психотерапевтов в стационаре




На уровне амбулаторной психотерапевтической помощиЧисло пациентов, впервые в жизни обратившихся за психотерапевтической помощью (на 100000 населения)Доля больных с невротическими расстройствами среди впервые обратившихся за психотерапевтической помощью (на 100 обратившихся)Доля больных с психотическими психическими расстройствами среди впервые обратившихся за психоте-рапевтической помощью (на 100 обратившихся)Количество посещений к психотерапевту на 1000 населенияКоличество посещений на 1 обратившегося больного- в том числе консультативного контингентаДоля больных направленных после выписки из психотерапевтических стационаров во внебольничные психотерапевтические звенья (%)Число больных, направленных в психотерапевтический стационар врачом-психотерапевтом (на 1000 населения)Количество занятых должностей врачей-психотерапевтов, работающих во внебольничных подразделениях (на 10000 населения)Доли имеющих квалификационные категории (вторую, первую, высшую) лечащих врачей-психотерапевтов во внебольничных подразделениях Количество занятых должностей психологов, медицинских психологов, работающих во внебольничных подразделениях (на 10000 населения)всего психологов медицинских психологов, имеющих различные квалификационные категории (вторую, первую, высшую)Доли имеющих квалификационные категории (вторую, первую, высшую) психологов, медицинских психо-логов, работающих во внебольничных подразделениях

Подразделения внебольничной психотерапии (внутрибольничный психотерапевтический центр,

дневной психотерапевтический стационар)Количество мест в дневном психотерапевтическом стационаре (на 10000 населения)Число пользованных больных в подразделении внебольничной психотерапии на 1 врачебную должностьСреднее количество дней лечения в подразделении внебольничной психотерапииДоля больных, направленных в подразделение внебольничной психотерапии (дневной психотерапевтиче-ский стационар) из психиатрических и психотерапевтических стационаров для продолжения лечения (% от всех поступивших)

Центры профессиональной адаптацииКоличество мест в центрах профессиональной адаптации (на 10000 населения)Число пользованных больных в центрах профессиональной адаптациина 1 врачебную должностьСреднее количество дней лечения в центрах профессиональной адаптации

Продолжение таблицы

критерии качества, оценивающие струк-• туру психотерапевтической помощи;критерии качества, оценивающие психо-• терапевтический процесс;планируемые конечные результаты дея-• тельности психотерапевтических учреж-дений, их подразделений, службы в целом,

их значения, оценочные шкалы и оценку в соответствии с ними результатов работы;экспертную оценку руководителей под-• разделения и психотерапевтического учреждения;комплексную оценку результатов дея-• тельности психотерапевтических служб




и экспертизу качества психотерапевти-ческой помощи, осуществляемой специ-алистами Института им. В.М. Бехтерева, являющегося научно-методическим цен-тром в области психотерапии и медицин-ской психологии;порядок оценки результатов мониторин-• га психотерапевтической деятельности:

систему контроля качества психотерапев-тической деятельности.

На основании полученных результатов мони-торинга принимаются управленческие решения, направленные на оптимизацию деятельности психотерапевтических учреждений с учетом ин-дикаторов качества психотерапевтической помо-щи (см. таблицу).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Букреева Н.Д. Проблемы обеспечения качества судебно-психиатрической экспертной деятельности России /Н. Д. Букреева// Рос-сийский психиатрический журнал. – 2006. – № 1 . – С. 12–16.

2. Бурно М.Е. Клиническая психотерапия / М.Е. Бурно. – 2-е изд. – М.: Академический проект, 2006. – 800 с.3. Вид В.Д. Психотерапия шизофрении / В.Д. Вид. – СПб., 20074. Вялков А.И. Стандартизация как основа создания государственной программы обеспечения качества медицинской помощи /

А.И. Вялков // Фармацевтический вестник. – 2001. – № 32.5. Казаковцев Б.А. Современные формы и методы психиатрической помощи /Б.А.Казаковцев// Журнал неврологии и психиатрии

им.С.С.Корсакова. – 2003. – № 9. – С. 66–68.6. Кайдановская Б.В. Исследование психологических характеристик больных неврозами в процессе патогенетической психотерапии

(в связи с задачами изучения ее эффективности) / Б.В. Кайдановская // Автореф. дисс. канд. психол. наук. – Л., 1997. – 23 с.7. Логачева С.В. Внебольничная психотерапия в системе оказания психиатрической помощи / С.В.Логачева // Психотерапия в системе

медицинских наук в период становления доказательной медицины: сб.тезисов науч.конф., Санкт-Петербург, 15-17 февр. 2006 г. – СПб.: НИПНИ им.В.М.Бехтерева, 2006. – С. 37–38.

8. Михайлова Н.В. МС ИСО серии 9000:2000 как методология обеспечения качества медицинской помощи / Н.В. Михайлова, Ю.М. Комаров, Л.А. Федорова и др. // Методы менеджмента качества – 2001. – № 3 и 4.

9. Назыров Р.К. Развитие психотерапевтической помощи в условиях реформирования системы здравоохранения в Российской Феде-рации / Р.К.Назыров // Психиатрические аспекты общемедицинской практики: сборник тезисов науч.конф., Санкт-Петербург, 26-27 мая 2005 г. – СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2005. – С. 49–53.

10. Незнанов Н.Г. Организационная эволюция системы психиатрической помощи / Н.Г. Незнанов, Л.В. Кочорова, Н.И. Вишняков, А.В. Борцов. – СПб.: НИПНИ им.В.М.Бехтерева, 2005. – 470 с.

11. Психотерапия. Учебник для медицинских вузов. Издание 3-е. под ред. засл. деятеля науки РФ Б.Д. Карвасарского, Питер, 2007, С. 672.

12. Ремесло М.Б. Бригадные формы работы в лечении и реабилитации больных с невротическими расстройствами. Методическое по-собие. СПб: Институт им. В. М. Бехтерева, 2002. – 28 с. (в соавт. с Р.К. Назыровым, С.И. Бабиным, А.В. Васильевой и др.)

13. Солохина Т.А. Обеспечение качества медицинской/психиатрической помощи /Т.А. Солохина, В.С. Ястребов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2003. – Т. 103, № 5. – С. 74–87.

14. Холявко В.В. О развитии клинической психотерапии// Р.К. Назыров, В.В. Холявко // Материалы XIV съезд психиатров России. – 2005. – С. 413–414.

15. Чуркин А.А. Психиатрическая помощь в Российской Федерации /А.А. Чуркин, Н.А. Творогова// Российский психиатрический журнал, № 5, 2006 г.

16. Gabbard G. O. Psychodynamic Psychiatry. — American Psychiatric Publishing, 2005 17. Jacobson J. L., Jacobson A. M. Psychiatric Secrets. —Philadelphia: Hanley and Belfus, Inc., 2002. 18. Levav I.; Gonzales V. R. (2000). «Rights of persons with mental illness in Central America». Acta Psychiatrica Scandinavica, 10119. WHO: Quality Assurance in mental health care // Hospital and Community Psychiatry. 1988. – Vol. 39 – P. 1286–1290.


Назыров Равиль Каисович – руководитель Отдела организации научных исследований, новых технологий и подготовки кадров с отделением внебольничной психотерапии и реабилитации СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург)Электронный адрес [email protected]Телефон для связи: 8-(812) 365-23-34

Букреева Наталья Дмитриевна – руководитель научно-организационного Отдела Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (Москва)Телефон для связи: 8-(495) 637-49-31



НЕВРОЛОГИЯНЕВРОЛОГИЯ

Психосоматическая помощь в неврологии Психосоматическая помощь в неврологии и мануальной терапии (остеопатии)и мануальной терапии (остеопатии)Г.Б. Соколов, мануальный терапевт,руководитель центра восстановительной медицины,Москва

Резюме. С позиций мануальной терапии и остопатии нам хотелось бы изложить проблему психосо-матических расстройств с позиции практического врача. Психика современного человека испытывает мощные негативные воздействия предиспонирующих конституционально-генетических факторов (психопатологическая отягощенность наследственности, психо-дезадаптационные эпизоды в дет-стве), Стресс – индивидуальная реакция системы на внешнее воздействие, из чего следует, что одна и та же ситуация не всегда является стрессом для данного индивида.

Ключевые слова: психосоматика, неврология, стресс, реакция, эмоция, мануальная терапия, остеопа-тия.

PSYCHOSOMATIC AID IN NEUROLOGY AND MANUAL THERAPY (OSTEOPATHY)PSYCHOSOMATIC AID IN NEUROLOGY AND MANUAL THERAPY (OSTEOPATHY)

Sokolov G.B.

Summary. From the standpoint of manipulation and ostopatii we would like to pose a problem of psychosomatic disorders from the perspective of practicing physicians. The psyche of modern man is experiencing strong negative impact predisponiruyuschih constitutional-genetic factors (psychotic family history, psycho-dezadaptatsionnye episodes in childhood), Stress – Individual response of the system to external stimuli, suggesting that the same situation is not always a stress for a given the individual.

Key words: psychosomatic medicine, neurology, stress reaction, emotion, chiropractic, osteopathy.

Термин «психосоматика» предложил J. Hein-roth в 1818 году, который объяснял многие со-матические болезни как психогенные, в част-ности, применительно к неврологии причины эпилепсии рассматривались, как результат пере-живания чувства злобы и стыда. Во врачебную практику термин «психосоматика» был введен F. Deutsch в 1922 году.

Одним из основателей психосоматической медицины был Франц Александер (1891–1964), который термин «психосоматический» употреб-лял для обозначения методического подхода в исследовании и терапии, а именно одновре-менного и скоординированного использования соматических, то есть физиологических, анато-мических, фармакологических, хирургических методов и концепций, с одной стороны, и пси-хологических методов и концепций – с другой.

Акцент делался на условии «скоординирован-ного использования», указывающего на то, что два этих метода применяются в концептуальном поле причинных последовательностей (Алексан-дер Ф., 2004). В рамках психосоматического под-хода в возникновении заболеваний учитываются факторы: характер ухода за ребенком, случайные эмоциональные травматические переживания в младенчестве и детстве, эмоциональный климат семьи и личностные особенности родителей, братьев и сестер, более поздние эмоциональные переживания в личных и производственных от-ношениях (Александер Ф., 2004).

В своем развитии в психосоматической медицине доминировали различные концеп-ции, от ранних психоаналитических концеп-ций (Freud S., 1895; Alexander F., 1951), в ко-торых телесные расстройства объяснялись




подавленными интрапсихическими конфлик-тами; характерологически-ориентированных (Friedman M., Rosenman R., 1960), трактующих возникновение психосоматических заболеваний, через характерологические особенности до ком-плексных концепций, учитывающих сложность патогенеза психосоматических заболеваний и разделяющих психологические и соматические факторы (Смулевич А.Б., 2000). Современные тенденции в исследовании патологии психиче-ского здоровья также характеризуются смеще-нием акцентов к более универсальным, основан-ным на представлении о психическом здоровье как о совокупности психического, социального, психологического благополучия и состояния равновесия индивидуума с окружающей средой (Сидоров П.И., Новикова И.А., 2010).

Психика современного человека испытыва-ет мощные негативные воздействия предиспо-нирующих конституционально-генетических факторов (психопатологическая отягощенность наследственности, психо-дезадаптационные эпизоды в детстве), преципитирующих факто-ров (взаимоотношения в собственной семье, пре-обладающие формы реагирования в стрессовых ситуациях, наличие тревожности как черты ха-рактера, сфера возникновения и характер психо-травмирующей ситуации, коморбидная сомати-ческая патология), микросоциальных факторов (семейное положение, жилищные условия, эк-зогенные влияния, вредные привычки, болезни родственников) и др., что требует специальных профилактических мер для укрепления психи-ческого здоровья, своевременной диагностики и адекватной коррекции (Маховская Т.Г., 2004).

С позиций мануальной терапии и остопатии нам хотелось бы изложить проблему психосома-тических расстройств с позиции практического врача.

Говоря о психосоматических связях организ-ма необходимо иметь в виду не совокупность эмпирических данных, а конкретные структур-ные и функциональные «реле – переключатели» с психоэмоциональной сферы организма (выра-жающейся в возбуждении конкретных зон коры, вегетативных ядер и активизации конкретных ассоциативных связей) на сугубо соматические структуры и схемы их дальнейшего взаимодей-ствия. Понятие стресса, столь любимое в послед-нее время как обывателем, так и специалистом

в плане выведения его на причинный уровень привело к отрыву сути процесса от связываемых с ним соматических последствий. Итак, попро-буем несколько прояснить сложившуюся ситуа-цию.

Прежде всего, стресс – индивидуальная ре-акция системы на внешнее воздействие, из чего следует, что одна и та же ситуация не всегда яв-ляется стрессом для данного индивида.

Таким образом, если попытаться приблизить понятие стресса к некой совокупности процессов, выражаемых в цифре, то в виде реакции системы мы увидим резкое увеличение следующих пара-метров, касающихся в основном окислительно-восстановительных реакций, направленных на синтез нейротрансмиттеров на синоптическом уровне: количество, скорость, площадь возбуж-дения коры и подкорковых структур. Из этого следует, что по причине необходимости синтеза самых различных видов медиаторов в большом количестве и затруднения торможения (по при-чине активности стресс-фактора) возникает си-туация, двоякоопасная для работы нейронов: по-вышенное потребление кислорода и истощение запасов веществ, идущих на синтез медиаторов с последующей угрозой истощения глиальной ткани и нарушением функции самих нейронов. Если фактор, вызвавший сильное или длитель-ное возбуждение нейрона, все еще продолжает свое действие, то может наступить такой момент, когда и синтетический аппарат клеток нейроглии перестанет справляться с усиленным режимом работы. Прекратится и продукция макромоле-кул в нейроглии, а следовательно, и их переход в тело нейрона. Тогда произойдет выраженное снижение количества РНК и белка во всей си-стеме нейрон – нейроглия. Это состояние, бес-спорно, соответствует утомлению, истощению нервной системы, временному блокированию ее функций.

Отсюда логично представить себе клетки нейроглии как звено, определяющее работоспо-собность нервной системы. Видимо, решающий фактор здесь — запас макромолекул, переходу которых из глиальных клеток в нейрон послед-ний обязан своим длительным функционирова-нием. Следовательно, любые факторы, способ-ствующие увеличению запасов макромолекул в глии, будут играть роль факторов трофических, т. е. не меняющих специфического характера




какой-либо функции клеток, но способствую-щих более длительному или интенсивному ее осуществлению. Можно полагать, что именно неироглия является как бы точкой приложения адаптационно-трофических влияний на нерв-ную систему.

Треть всего объема кислорода, потребляемо-го организмом, направляется непосредственно в мозг, и чем больше это количество, тем эффек-тивнее результат.

CMR O2 максимально в сером веществе коры больших полушарий и прямо пропорционально биоэлектрической активности коры.

Нейроны обеспечиваются энергией преиму-щественно за счет утилизации глюкозы. В ЦНС почти вся глюкоза (>90%) подвергается аэроб-ному распаду, поэтому потребление кислорода и потребление глюкозы изменяются параллельно.

Как показывают данные электронной микро-скопии головного мозга, тело и отростки гли-альных клеток окружают тело нейрона и тем самым служат морфологическим субстратом, через который происходит миграция питатель-ных веществ и продуктов распада макромолекул между протоплазмой нейрона и сетью кровенос-ных капилляров мозга.

Когда истощающий, утомляющий фактор прекращает свое действие, в нервной системе начинаются процессы репарации. Вполне ло-гично, что они протекают с большей скоростью в нейроглии, чем в нейронах. Клетки нейроглии тесно связаны с кровеносными капиллярами, в глиальных клетках более выражены процессы расщепления углеводов (пентозный цикл), спо-собствующие накоплению промежуточных про-дуктов для синтеза макромолекул. Когда же, на-конец, и в нейронах восстанавливается исходное содержание макромолекул, вся система нейрон – нейроглия возвращается к состоянию относи-тельного покоя, т. е. цикл завершается.

В ряде случаев наступают более поздние, вторичные, следовые изменения в этой систе-ме, локализующиеся именно в нейроглии. Нам представляется, что они являются залогом запо-минания влияния исчезнувшего фактора: если он больше не повторится, это никак не скажется па деятельности нервной системы, но если вли-яние станет регулярным, изменения метаболиз-ма из нейроглии распространятся и на нейрон. Возможно, такое взаимодействие представляет

собой биохимическую основу процессов трени-ровки, адаптации на клеточном уровне.

В этой ситуации головной мозг, как функцио-нально перегруженная структура, начинает ве-сти себя вполне адекватно: для того, чтобы пре-дотвратить опасность истощения нервной ткани и частично снять возбуждение с гиперактивных зон коры, увеличивается тонус мышечных воло-кон диафрагмы, что, следовательно, уменьшает амплитуду ее движения. Здесь следует отметить, что мышечные купола диафрагмы не являются одинаковыми анатомически и функционально: мышечные волокна левого купола диафрагмы, в отличие от правого, гораздо толще, короче и мощнее, количество комплексов Гольджии со-отношение интра- и экстрафеузальных волокон также различное. Такая анатомическая разница объясняется довольно просто: левый купол, в отличие от правого (сверху и снизу паренхима-тозные органы, не обладающие активным двига-тельным аппаратом, с отсутствием собственного автономного ритма и менее мощным связочным аппаратом), сверху и снизу связан с двумя круп-ными полыми мышечными органами, обладаю-щими крупноамплитудным ритмом, мощной мускулатурой и не менее мощным связочным аппаратом.

Исходя из этого, несложно предположить, что одинаковый эфферентный поток относительно диафрагмы дает различный эффект относитель-но ее куполов: спазм левого купола выглядит го-раздо более мощным даже визуально (поднятие и выпирание передней части реберной дуги, боль-шее смыкание ребер по причине рефлекторного спазма межреберных мышц, фиксация грудины и легкая девиация ее влево относительно перед-ней центральной вертикали). Критерии пальпа-торного исследования также обусловлены этими различиями: левая часть грудной клетки более жесткая и болезненная в зонах максимально-го мышечного тонуса, менее подвижная. Далее патобиомеханический процесс идет по вполне предсказуемому сценарию!

Несколько отходя от темы, необходимо за-метить, что большая часть описанных выше изменений, которые, повторюсь, являются са-ногенетически значимыми (иными словами, участвующими в компенсаторном механизме), являются обратимыми до тех пор, пока при длительном существовании этого направления




адаптации сами не станут патогенетически зна-чимыми. Но даже в этом случае, при корректном причинно-следственно обусловленном воздей-ствии на систему, они остаются относительно обратимыми.

Итак, при спазме диафрагмы, особенно лево-го ее купола (существует также и правосторон-ний тип этого же механизма, но он, как прави-ло, вторичен и в практике встречается гораздо реже), возникает, образно говоря ее перекос от-носительно цилиндра грудной клетки, со следу-ющими вытекающими отсюда последствиями, и включениями следующих механизмов.

Цифровое (количественное) и качественное значение возбуждения нейронов коры головного мозга при стрессе (психоэмоциональной пере-грузке, ПЭП) можно обозначить как соотноше-ние площади, скорости и количества на единицу площади окислительно-восстановительных ре-акций, участвующих в синтезе медиаторов.

Очевидно, при разнополярных стрессах (смех, радость и горе, любовь и безответная лю-бовь, восторг и страх), происходит выработка разных сочетаний гормонов и медиаторов, поэ-тому на положительные эмоции, с не меньшим количественным и качественным значением воз-буждения, защита не включается (эндорфины не подавляют реакции торможения). Химическая регуляция, совокупность медиаторов, гормонов, ферментов и т.д.

Стресс – не ситуация, а реакция (отноше-ние индивидуума на ситуацию), привычность данной ситуации для индивидуума (стресс – прыжок с парашютом для новичка, но не ин-структора), закон физиологии – адаптация и сенсибилизация.

У пациентов с психическими заболевания-ми, относящимися к многочисленным нозо-логическим группам зачастую наблюдаются сходные соматические реакции. Очевидно, при «проскакивании» момента включения защиты (спазм диафрагмы) дистрофия глиальной ткани с последующим нарушением функции нервной ткани идет по определенной схеме. Когда гли-альная ткань перестает должным образом об-служивать нейроны, наступает нарушение их возбудимости, генерирования импульсов, про-водимости и т.д.

Жир – соматическая прокладка (относитель-но эмоций).

В мегаполисе затруднена утилизация агрес-сии и других негативных эмоций, а человек ле-нится создавать себе такие условия, поэтому на-рушена моторная утилизация агрессии.

Стресс – специфическая реакция. Специфи-ческий анализатор или их совокупность? Особая функция коры (как глаз или ухо).

Диафрагма – реле-переключатель ПСИХИ-КА/СОМАТИКА.

Поднижнечелюстная диафрагма, с напряжене-им торакальной диафрагмы и приоритетной пси-хоэмоциональные переживания (ПЭП) – невы-сказанное, накопленное в себе и нереализованное вербально – физиология «мысленного крика».

Невозможность произвольно расслабить мышцы шеи – довольно характерная особен-ность пациентов с ПЭП в приоритете. Данный факт можно связать с тем, что шея является са-мым незащищенным органом, но, с другой сто-роны, она является важнейшим и единственным звеном, соединяющим голову и тело. Эволюци-онное значение, все основные коммуникации с минимальной степенью защиты (хищник, висе-лица, бокс и т. д.). Поэтому реакция втягивания головы в плечи, (либо наклон головы и выстав-ления вперед лба) также эволюционно обосно-вана (рефлекторно, автоматически, самая первая реакция на неожиданную опасность, внешнюю агрессию). По закону отражения, человек, при-нимающий «защитную позу», «жертва», пер-вично сам является источником агрессии, чаще подсознательной (обида, ревность, зависть как ее разновидности).

Таким образом, первоочередной задачей ма-нуального терапевта (остеопата) будет подго-товка пациента к приему психотерапевта, психо-лога и коррекции состояния ПЭП. Врач должен объяснить важность психосоматических связей, указав на их приоритетность в данном конкрет-ном случае, а после работы психолога прокон-тролировать изменения, указав на них пациенту, и устранить функциональные и структурные из-менения в шее.

Шея крайне редко бывает ПБМЗ-звеном, в основном она несет в себе сочетание проявле-ний компенсаторных механизмов восходящего и нисходящего характера (экстракраниальных и краниальных соответственно).

Невозможность произвольно расслабить ске-летную мускулатуру часто указывает на психо-




логическую гипермобилизацию, «синдром на-чальника», зачастую присуща людям жесткой психологической организации, целеустремлен-ным, «тиранам», или наоборот, людям, взва-лившим на себя больше, чем они могут нести. Лечение подобных пациентов считаю целесоо-бразным также начинать с приема психолога.

Приоритетная эмоция – активность опреде-ленных участков коры, смещение баланса ак-тивности чакр и меридианов (приоритетность, иерархия), участие в энергетической системе ра-боты органов ( ЕХ: страх, ненависть, зависть – печень). Обеспечение поддержания эмоции кис-лород, глюкоза, нейротрансмиттеры (гемо- и ликвородинамика), работа синусов (венозный дренаж).

Динамика притока – оттока (жидкостный ба-ланс) – поддержание баланса ВНС на уровне со-судов головного мозга – общий баланс ВНС и ЦНС.

При устранении функциональных проблем (в виде набора компенсаторных гипертонусов мышц) нередко остается некий «фоновый то-нус», который зачастую связан с ПЭП, то же са-мое касается диафрагмы, либо других структур организма.

Психосоматические расстройства – группа болезненных состояний, проявляющихся экза-цербацией соматической патологии, формиро-ванием общих, возникающих при взаимодей-ствии соматических и психических факторов симптомокомплексов – соматизированных пси-хических нарушений, психических расстройств, отражающих реакцию на соматическое заболе-вание. В современной медицине раздел психо-соматики представляют клинические, психоло-гические, эпидемиологические и лабораторные исследования, которые освещают роль стресса в этиопатогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенче-ских особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь (поведения в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения (хи-рургические вмешательства, гемодиализ и т. п.) на психическое состояние (Смулевич А.Б., 2000; Елисеев Ю.Ю., 2003).

В Международной классификации болезней 10 пересмотра психосоматические расстройства

могут классифицироваться в V классе: «Психи-ческие расстройства и расстройства поведения», в разделах: «Органические, включая симптома-тические, психические расстройства» (рубрики F04–F07) соответствующие реакциям экзоген-ного типа; «Невротические, связанные со стрес-сом и соматоформные расстройства» (рубрики F44.4–F44.7), соответствующие психогениям и F45 – соматоформные расстройства); «Поведен-ческие синдромы, связанные с физиологически-ми нарушениями и физическими факторами» (рубрики F50-F53) (Смулевич А.Б., 2000).

Для диагностики психосоматических рас-стройств имеет значение отношение пациента к своей болезни, к окружающим, к самому себе. Раз-личают следующие типы отношения пациента к болезни (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980): тревожно-депрессивный – страх, тревога, сомнения, поиск авторитетных мнений; меланхолический – неверие в выздоровление вплоть до суицидных мыслей, от-сутствие интереса к необходимым для диагностики методам исследования; обсессивно-фобический – воображаемые маловероятные опасения; ипохон-дрический – сосредоточенность на субъективных переживаниях; неврастенический – вспышки раз-дражения при болях; эйфорический – легкомыс-ленное отношение к болезни, «само все пройдет»; паранойяльный: болезнь – результат злого умысла, халатности врачей.

Ю.Ю. Елисеев (2003) варианты отношения пациента к своей болезни определяет особенно-стями личности больного: астенодепрессивная, психастеническая, ипохондрическая, истериче-ская, эйфорически-анозогнозическая.

Астенодепрессивный вариант: эмоциональ-ная неустойчивость, малая выносливость по от-ношению к раздражителям, ослабление побуж-дений к деятельности, ощущение разбитости и подавленности, удрученности, тревожности, что способствует неправильному отношению к сво-ей болезни, восприятию в мрачных тонах всех событий и неблагоприятно сказывается на тече-нии болезни, снижает успех лечения.

Психастенический вариант: тревога, страхи, убеждение в худшем исходе, ожидание тяжелых последствий; пациент ходит от одного врача к другому, испытывает массу неприятных ощуще-ний, вспоминает симптомы болезни, бывшие у родственников и знакомых, находит их признаки у себя.




Ипохондрическая реакция: убеждение в на-личии болезни, болезнь всегда оценивается с преувеличением, склонность к фантазированию; пациенты «живут» болезнью, облекают ее в оре-ол необычности, исключительности, особого, неповторимого мученичества.

Эйфорически-анозогнозическая реакция: не-внимание к своему здоровью, отрицание болез-ни, отказ от обследования и медицинских назна-чений; на реакцию пациента оказывает влияние (характер диагноза, изменение физической пол-ноценности и внешности, изменение положения в семье и обществе, ограничения и лишения, связанные с болезнью, необходимость лечения или операции).

В клинике психосоматических рас-стройств преобладающими являются психо-патологические расстройства в виде: асте-нического синдрома, ипохондрического, фоби-ческого, депрессивно-тревожного, депрессив-но-тоскливого, агрипнического, психовегета-тивного.

Многообразные психосоматических рас-стройств Смулевич А.Б. (2000) дифференцирует следующим образом:

1. Психосоматические состояния1.1. Соматическая патология, усилен-

ная конверсионными, тревожно-фобическими и другими психически-ми расстройствами.

1.2. Соматическая патология, дублиро-ванная ситуационно возникающими соматоформными расстройствами.

1.3. Психическая патология, редуциро-ванная до уровня соматоформных расстройств.

2. Психореактивные состояния2.1. Психогенные реакции (нозогении).2.2. Экзогенные реакции (соматогении).

В соответствии с неврологическими заболе-ваниями:

Соматическая патология, усиленная конвер-сионными, тревожно-фобическими и другими психическими расстройствами, может рассма-триваться при новообразованиях центральной нервной системы, инсультах, рассеянном скле-розе, боковом амиатрофическом склерозе, по-следствиях тяжелых черепно-мозговых и спи-нальных травм, заболеваниях периферической нервной системы и др. с выраженными функ-

ционально дефицитарными неврологическими расстройствами, протекающими с астенически-ми, фобическими, тревожными, депрессивны-ми, ипохондрическими проявлениями.

Соматическая патология, дублированная си-туационно возникающими соматоформными расстройствами, например, сенсорные, атакти-ческие, двигательные, вегетативные нарушения без объективной верификации, возникшие в си-туациях, когда эти симптомы и синдромы были объективными.

Психическая патология, редуцированная до уровня соматоформных расстройств – конвер-сионное расстройство с демонстративной выра-зительностью, проявляющейся патологически-ми телесными топографическими имитациями кожных гипо- и гиперестезий, частичной или полной потерей функции зрительного, обоня-тельного, слухового анализаторов и др.; хрони-ческое соматоформное болевое расстройство с постоянной тяжелой психически угнетающей болью, которая не может быть полностью объяс-нена физиологическим процессом или сомати-ческим расстройством, чаще всего проявляется в сочетании с психосоциальными проблемами.

Психогенные реакции (нозогении) – высо-кая субъективная значимость выявленных ней-ровизуалиционных изменений головного мозга, позвоночно-двигательных сегментов при ранее переживаемых клинических проявлениях объ-ективно верифицируемых заболеваний.

Экзогенные реакции (соматогении) – частые обострения основного неврологического заболе-вания, связываются с неблагоприятными внеш-ними, чаще эмоциональными воздействиями.

Индикаторы, с помощью которых невролог может заподозрить психосоматические рас-стройства у пациента:

Часто изменяющиеся жалобы, несоответ-1. ствие между большим количеством жа-лоб и отсутствием либо незначительной выраженностью клинических проявле-ний нозологической формы неврологиче-ского заболевания (описание физических симптомов являются результатом ум-ственного или эмоционального состоя-ния человека).Длинный анамнез с частой сменой леча-2. щих врачей (одного профиля, либо раз-личных профилей).




Фиксированное внимание на мнимой 3. причине заболевания.Большое количество медицинских доку-4. ментов о предшествующих диагностиче-ских методах, консультациях, лечении.Неверие в позитивные результаты лече-5. ния, возможный краткосрочный успех с постоянно изменяющимся мнением о ре-зультатах лечения.Отсутствие лабораторных, нейровизуа-6. лицинных, ультразвуковых, нейрофизио-логических и других диагностических методов исследования, верифицирующих неврологическое заболевание.

Принципы организации психосоматической помощи:

Индивидуальный комплексный подход;1. Интегрированная терапия (Смулевич А.Б., 2. 2001; 2007) – сотрудничество психиатра-консультанта, профильного лечащего вра-ча (невролога), психотерапевта;Комплексная терапия: комбинация фар-3. макотерапии, психотерапии с психокор-рекцией, физиотерапии, бальнеотерапии;

Роль врача-психиатра в лечении психосома-тических больных (Елисеев Ю.Ю., 2003; Сидо-ров П.И., Новикова И.А. , 2010).

Сочетание психических и соматических на-рушений у больных определяют особенности медицинской помощи – взаимодействие психиа-тров и врачей общего профиля либо профильных и осуществляемое в медицинских учреждениях общего типа либо в специализированных психо-соматических клиниках.

Лечение психосоматических больных в ста-ционаре. Психиатр-консультант участвует в дифференциальной диагностике психических нарушений у соматического больного, опреде-ляет совместно с профильным лечащим врачом терапевтическую тактику, используя психофар-макотерапию. Лечение пациентов с психосома-тическими расстройствами проводится в усло-виях соматического стационара. Врач психиатр- консультант осуществляет повторные консуль-тации с контролем лечения у пациента и при необходимости рекомендует последующее ди-намическое наблюдение с продолжением специ-ализированной помощи (психофармакотерапии или психотерапии) в амбулаторных условиях. В случае тяжелых психических расстройств

лечение целесообразно осуществлять в имею-щихся психосоматических отделениях либо при скорректированном соматическом состоя-нии в специализированной психосоматической клинике.

Пациентам с психосоматическими расстрой-ствами, не нуждающимся в стационарном лече-нии, лечение осуществляется в амбулаторных условиях. Психиатр выступает в роли консуль-танта (постоянное наблюдение и терапию осу-ществляют профильные врачи) либо в качестве лечащего врача, оказывающего весь объем не-обходимой помощи, включающей и психотера-пию.

Качество лечения пациентов с психосомати-ческими расстройствами зависит от диагности-ки врачами непсихиатрической специальности пограничных и смежных с ними психических расстройств, в том числе и у соматических боль-ных или у пациентов с соматизацией психиче-ской патологии и своевременности направления больного к психиатру (Самойлова Ю.Г., 2010).

В медицинской практике врачами непсихиа-трических специальностей допускаются дефек-ты в коррекции психосоматических расстройств (Елисеев Ю.Ю., 2003). При лечении следует руководствоваться принципом дифференциро-ванного подбора психотропных средств, в зави-симости от клинической картины психопатоло-гических проявлений и преобладающего эффекта конкретного препарата, с преимущественно се-дативным или стимулирующим действием, либо препарата сбалансированного действия. Инди-видуальный подбор фармакологических средств позволит справиться с дезадаптирующими пси-хосоматическими расстройствами. С целью базовой терапии, метаболической защиты го-ловного мозга могут использоваться препара-ты различных фармакологических групп: ноо-тропы, антиоксиданты, синтетические аналоги нейропептидов, аминокислоты. В достижении седативного, депримирующего, противотревож-ного, антифобического клинических эффектов целесообразно назначение психотропных препа-ратов симпатолитического, трофотропного, ги-покинетического, психолептического действия. В достижении возбуждающего, стимулирую-щего, активирующего, психоэнергизирующе-го, тимоаналептического клинических эффек-тов целесообразно назначение психотропных




препаратов симпатикотонического, эрготропно-го, гиперкинетического, психоаналептического действия (Маховская Т.Г., 2004).

В базовой терапии психонейрофармакологи-ческой коррекции верифицирована клиническая эффективность препаратов, улучшающих моз-говой метаболизм, мозговое кровообращение: семакса, ноотропила, глицина, сермиона, инсте-нона, эмоксипина, эриона, медомекси и др.

Для достижения седативного, депримирую-щего, противотревожного, антифобического действия успешно используются транквилизато-ры с анксиолитическим действием: альпрозолам, клоназепам, феназепам, диазепем, атаракс, стре-зам; антидепрессанты, седативного и противо-тревожного действия: амитриптилин, леривон, флуоксетин; нейропротекторы, гемомикроцир-кулянты антигипоксанты: танакан, глиатилин, мексидола, магнеВ6; альфаадреноблокаторы.

Для достижения возбуждающего, стимули-рующего, психоэнергизирующего, тимоаналеп-тического клинического действия используют-ся: нейролептики: эглонил; психостимуляторы: синдокарб, сиднофен; актопротекторы: беметил; транквилизаторы: грандаксин; центральные хо-линоблокаторы: циклодол, амизил; антидепрес-санты стимулирующего действия: мелипрамин, сертралин.

В случае смешанных клинических психопа-тологических расстройств целесообразно на-значение антидепрессантов сбалансированного действия: паксил, ципрамин.

Критериями фармакотерапии психопатоло-гических синдромов психосоматических рас-стройств являются: выбор оптимального пре-парата (фармакологическая селективность), особенности взаимодействия с соматотропными препаратами, выбор адекватной дозы, оценка переносимости (минимизация побочных дей-ствий), режим терапии, продолжение терапии, преемственность, этапность, профилактика де-компенсаций и обострений.

Традиционная терапия с использованием психотропных препаратов не носит завершен-ный характер. В субъективном пространстве при купировании клинических проявлений за-болевания остается зона неопределенности в разрешении ситуации, необходимом маршруте в социальной среде. Исчезновение симптомов под действием лекарств, способствует уходу от

решения проблем в эмоционально-социальный вакуум. Поэтому целесообразно сочетание психофармакотерапии и психотерапии, что со-ответствует третьему принципу реабилитации психических больных – единство психосоци-альных и биологических методов воздействия. При лечении психосоматических больных ши-роко используются различные методы психо-терапии: психоаналитическая, гипнотерапия, аутогенная тренировка, поведенческая, личност-но-ориентированная, групповая, когнитивная, поддерживающая, телесно-ориентированная психотерапия и др.

Задачи психотерапии: формирование адек-ватной самооценки и адаптации к микросреде, коррекция неадекватных типов реагирования на ситуацию, заболевание. Действуя через си-стему социально-психологических связей боль-ного (психотерапия) и нормализуя патологиче-скую активность центральной нервной системы (биологическая терапия) – конечный эффект реализуется на уровне единой функционально-динамической базы, определяющей возможно-сти коррекции патологических нарушений и пси-хической дезадаптации (Александровский Ю.А., 2002). Разрешение проблемы с символическими эквивалентами симптомов составляет сущность психотерапевтического лечения.

Медикаментозное и психотерапевтическое лечение при психосоматических расстройствах успешно дополняется физическими и курорт-ными факторами, направленными на устране-ние нейровегетативных и нейросоматических дисфункций. Методы и средства немедикамен-тозного лечения разнообразны. Основное место занимают физические факторы: климат, воздух, солнце, вода. Могут использоваться различные методы физиотерапии: электролечение (галь-ванотерапия, электросон, электропунктура, аэроионотерапия), гидротерапия (циркулярный и восходящий душ, душ Шарко, шотландский душ, подводный душ-массаж; местные, кон-трастные, кислородные и скипидарные ванны), метод гипербарической оксигенации, фототе-рапия, вибромассажная релаксация, иглореф-лексотерапия, двигательные методики, массаж (Сидоров П.И., Новикова И.А., 2010).

Помощь больным с психосоматическими рас-стройствами будет законченным циклом в слу-чае оказания медицинской, психологической и




социальной помощи. Медицинскую помощь ор-ганизует лечащий врач – невролог, психологиче-скую помощь – психиатр, психотерапевт, психо-лог, социальную – специалисты по социальной работе. Наиболее целесообразным является соз-дание мультидисциплинарных бригад с целью оказания медико-психо-социальной помощи.

Таким образом, интегрированная терапия психосоматических расстройств в неврологи-ческой практике, предусматривающая сотруд-

ничество психиатра-консультанта, лечащего врача невролга, психотерапевта; направлен-ная психонейрофармакологическая коррекция с учетом предиктора терапевтического эф-фекта психофармакологических препаратов в сочетании с психотерапией, физическими и курортными факторами способствует редук-ции дезадаптирующих психопатологических синдромов при психосоматических расстрой-ствах.


1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и применение. – М.: Институт Общегуманитарных Исследований, 2004. – 336 с. (Перевод с анг., ред. Косилова Е.В.).

2. Александровский Ю.А. Актуальные проблемы современной психиатрии и психофармакотерапии. Лекция для врачей. – М., 2002. – 28 с.

3. Елисеев Ю.Ю. Психосоматические заболевания. Справочник. – 2003. http://www.myword.ru.4. Личко А.Е., Иванов Н.Я. Медико-психологическое обследование соматических обльных // Журн. нервопатол. и психиатр,

им. С.С.Корсакова. – 1980, Т.80, N.8. – С. 1195–1198.5. Маховская Т.Г. Соматоформная дисфукция вегетативной нервной системы у работников железнодорожного транспорта (эпидемио-

логия, клиника, терапия): дис…докт. мед. наук. – Санкт-Петербург, 2004. – 386 с.6. МКБ-10: Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств.

(Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ / под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. – С.-Пб.: «Адис»., 1994. – 302 с.7. Самойлова Ю.Г. Клинико-метаболическиe, психосоциальныe закономерности формирования психосоматических соотношений

при cахарном диабете 1 типа и ожирении: дис…докт. мед. наук. – Томск, 2010. – 309 с.8. Сидоров П.И., Новикова И.А. Психосоматические заболевания: концепции, распространенность, качество жизни, медико-социальная

помощь больным // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2010. N 1. URL: http:// medpsy.ru. 9. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) // Психиатрия и психофар-

макотерапия. – 2000. Т.2. – С. 35–40.10. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине: руководство для врачей. – М.: Медицинское информационное агентство, 2001. –

335 с.11. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях – М.: Медицинское информационное агентство,

2007. – 432 с.




Топография спектральных характеристик Топография спектральных характеристик биоэлектрической активности головного мозга биоэлектрической активности головного мозга в состоянии покояв состоянии покояА.Г. Полунина, Н.П. Лефтерова

Резюме. В покое при закрытых глазах пик мощности биоэлектрической активности регистрируется в медиальных структурах коры мозга, отвечающих за топокинетическую навигацию тела и «вну-треннюю» визуализацию пространства. Результаты настоящего исследования свидетельствуют о значительной перспективности компьютерной ЭЭГ как инструмента оценки функций коры мозга в неврологической практике.

Ключевые слова: альфа-ритм, дельта-активность, мощность БЭА, тета-активность, электроэнце-фалография.

Адрес авторов: [email protected]

THE TOPOGRAPHY OF THE SPECTRAL CHARACTERISTICS THE TOPOGRAPHY OF THE SPECTRAL CHARACTERISTICS OF THE BIOELECTRICAL ACTIVITY OF THE BRAIN AT RESTOF THE BIOELECTRICAL ACTIVITY OF THE BRAIN AT REST

Polunina A.G., Lefterova N.P.

Summary. At rest with eyes closed peak power of bioelectrical activity recorded in the medial cortex of the brain structures responsible for topokineticheskuyu navigation of the body and the «internal» visualization space. The results of this study show significant promise as a tool for computer-EEG evaluation functions of the cerebral cortex in neurological practice.

Key words: alpha-rhythm, delta activity, capacity BEA, theta activity, electroencephalography.

Address of authors: [email protected]

Электроэнцефалография (ЭЭГ) является рутинным методом обследования неврологи-ческих больных в современной клинической практике. Наиболее часто биоэлектрическая ак-тивность головного мозга (БЭА) регистрируется в состоянии расслабленного бодрствования, то есть в состоянии покоя с закрытыми глазами. В последние годы стали широко доступными методы компьютерной обработки данных ЭЭГ. Однако в клинической практике доминирует традиционный визуальный анализ получаемых данных в связи с недостаточной разработанно-стью критериев нормы и патологии в отношении спектральных характеристик БЭА. В частности, в современной литературе мало представлено

топическое распределение таких стандартных показателей спектрального анализа ЭЭГ, как мощность и средние частоты в стандартных ча-стотных диапазонах. В настоящем исследовании мы изучали особенности распределения спек-тральных характеристик БЭА в медиальных и височных регионах, вдоль сагитальной (передне-задней) оси, в левом и правом полушариях в по-пуляции неврологически здоровых взрослых испытуемых. Поскольку в ряде предыдущих ис-следований были продемонстрированы межпо-ловые различия в распределении спектральных показателей БЭА, мы оценивали спектральные характеристики БЭА отдельно в группах муж-чин и женщин.




МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Данная работа является частью лонгитудиналь-ного исследования возможностей компьютерной ЭЭГ в диагностике послеоперационных невро-логических нарушений [2]. Протоколы данного исследования были рассмотрены и одобрены уче-ным советом НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Каждый пациент дал информированное согласие на уча-стие в исследовании. Обследованы 54 пациента (27 мужчин и 27 женщин), ожидавших плановую кардиохирургическую операцию. Возраст об-следованных составлял от 22 до 78 лет (средний возраст 46,8 лет). Общее состояние всех обсле-дованных оценивалось как удовлетворительное. Какие-либо неврологические или психиатриче-ские заболевания в анамнезе жизни, а также ми-нимальные отклонения в неврологическом статусе являлись критерием исключения из исследования. Таким образом, обследованная группа пациентов являлась неврологически здоровой.

Электроэнцефалография выполнялась в изо-лированном помещении с использованием эн-цефалографа «Нейрон-Спектр 4/ВП» фирмы Нейрософт, Россия. Запись БЭА проводилась в состоянии расслабленного бодрствования при закрытых глазах в режиме монополярных от-ведений с ипсилатеральными ушными рефе-рентными электродами. Двадцать один электрод накладывались по международной схеме «10-20». Продолжительность записи электроэнце-фалограммы составляла не менее 7 минут. Ча-стота квантования ЭЭГ составляла 200 Гц, срез фильтра устанавливался в границах 0,50 Гц и 35 Гц. Электродный импеданс поддерживался на уровне не более 5 kQ. Участки записанной БЭА, содержавшие двигательные, глазодвигательные, электромиографические, электрокардиологи-ческие и реовазографические артефакты, были исключены из анализа. Эпохи длительностью 4 секунды были подвергнуты быстрому преоб-разованию Фурье с расчетом показателей абсо-лютной мощности и средней частоты для каж-дого из 21 монополярных отведений в восьми частотных диапазонах: дельта-1 (1–2 Hz), дель-та-2 (2–4 Hz), тета-1 (4–6 Hz), тета-2 (6–8 Hz), альфа-1 (8–10 Hz), альфа-2 (10–13 Hz), бета-1 (13–20 Hz) и бета-2 (20–30 Hz).

Статистический анализ проводился с исполь-зованием пакета статистических программ SPSS

17.0 (Chicago, IL, USA). Данные анализировались с помощью дисперсионного анализа для повтор-ных измерений (Repeated-measures Analyses of Variance). Каждый статистический тест включал данные 12 отведений, которые были сгруппиро-ваны в соответствии с тремя внутригрупповыми факторами: 1) фактор «медиальные [F3/F4, C3/C4, P3/P4] или височные [F7/F8, T3/T4, T5/T6] отведения»; 2) фактор «передние [F3/F4, F7/F8], центральные [C3/C4, T3/T4] или задние [P3/P4, T5/T6] отведения»; 3) фактор «левое [F3, C3, P3, F7, T3, T5] или правое [F4, C4, P4, F8, T4, T6] полушарие». Пол являлся группирующим фак-тором.


Различия спектральных характеристик БЭА в медиальном и височном регионах

Мощность БЭА была достоверно выше в ме-диальных отведениях по сравнению с височны-ми отведениями (рис. 1), и эта тенденция достиг-ла достоверности в дельта-2 (F=8,26, p=0,006), тета-1 (F=11,6, p=0,001), тета-2 (F=5,86, p=0,019) и альфа-2 (F=4,29, p=0,043) частотных диапа-зонах. В бета-1 и бета-2 частотных диапазонах мощность БЭА была достоверно выше в ме-диальных отведениях только в группе женщин (Fs=9,52 and 9,94, ps = 0,003). В то же время, в дельта-1 частотном диапазоне мощность БЭА была выше в височных отведениях в группе женщин.

Средние частоты в медленно-частотных диа-пазонах (дельта-1, дельта-2 и тета-1) были выше в медиальных отведениях по сравнению с ви-сочными, однако эти тенденции не достигли до-стоверности (рис. 2). В тета-1 (F=4,33, p=0,043), тета-2 (F=9,11, p=0,004) и альфа-2 (F=7,16, p=0,010) диапазонах средне-частотные показа-тели были достоверно выше в медиальных от-ведениях по сравнению с латеральными только в группе женщин со сходной тенденцией для дельта-1 диапазона (F=3,65, p=0,062). В дельта-2 частотном диапазоне средняя частота БЭА была выше в медиальных отведениях по сравнению с височными только в левом полушарии у мужчин, и только в правом полушарии у женщин (F=4,26, p=0,044). В то же время средние частоты в бета диапазоне были медленнее в медиальных отве-




Рис. 1. Мощность БЭА в медиальных и височных отведениях




Рис. 2. Среднечастотные показатели в медиальных и височных отведениях




дениях по сравнению с височными, и эта тен-денция была более выраженной у мужчин по сравнению с женщинами (F=3,92, p=0,053).

Различия спектральных характеристик БЭА по передней/задней оси

Различия спектральных характеристик БЭА по передней/задней оси являлись достоверными только в медиальных отведениях, что не удиви-тельно, поскольку мощность БЭА была более высокой в медиальном регионе. Также предска-зуемой находкой являлась более высокая мощ-ность альфа-активности в задних регионах по сравнению с передними и центральными, одна-ко данный классический ЭЭГ феномен достиг достоверности только в альфа-2 частотном диа-пазоне (F=3,38, p=0,042). Медленно-волновые осцилляции были максимально выражены в передних отведениях и минимальных в задних отведениях, и данная тенденция достигла досто-верности только в дельта-2 диапазоне (F=6,76, p=0,003). У женщин передне-задний градиент мощности дельта-1 активности был больше вы-ражен в тета-1 диапазоне (F=2,75, p=0,074) и меньше выражен в дельта-1--диапазоне по срав-нению с мужчинами.

У мужчин, средняя частота дельта-2 активно-сти была ниже в передних отведениях по сравне-нию с задними, в то время как у женщин гради-ент средне-частотных показателей по передней/задней оси не был выражен (F=3,25, p=0,030). В обеих группах, тета-2 и альфа-1 активность де-монстрировали более низкие средне-частотные показатели в передних отведениях по сравнению с центральными и особенно задними, однако, данная тенденция была максимально выражена в группе женщин по сравнению с мужчинами (Fs=4,61 и 4,00, ps=0,015 и 0,024).

Межполушарные различия спектральных характеристик БЭА

У женщин мощность дельта-1 активности была выше в правом полушарии, а мощность дельта-2 активности – в левом полушарии. У мужчин межполушарное распределение мощ-ности дельта активности было противополож-ным (Fs=7,68 и 4,94, ps=0,008 и 0.031 для дель-та-1 и дельта-2 активности, соответственно).

Мощность тета- и альфа- активности была не-сколько выше в правом полушарии в обеих груп-пах, однако эта тенденция только приблизилась к достоверности в альфа-1 диапазоне (F=3,44, p=0,069). Наконец, в группе женщин мощность бета-1 и бета-2 активности была выше в левом полушарии (Fs=22,2 и 6,04, p<0,001 и p=0,017, соответственно). В то же время у мужчин бета-1 и бета-2 активности была более выражена в правом полушарии (Fs = 15,4 и 3,35, p<0.001 и p=0,073 для бета-1 и бета-2 активности).

Межполушарное распределение среднеча-стотных показателей дельта-1 активности досто-верно отличалось у мужчин и женщин (F=7,90, p=0,007). Так, у женщин более низкая частота дельта-1 активности регистрировалась в левом полушарии, а у мужчин – в правом полушарии. Средняя частота бета-1 активности имела тен-денцию быть выше в левом полушарии в обеих группах (F=3,57, p=0,064).

ОБСУЖДЕНИЕ

Наиболее интересной находкой нашего ис-следования являлось доминирование мощности БЭА в медиальных регионах обоих полушарий по сравнению с височными отведениями. Дан-ный факт мало отражен в нейрофизиологиче-ской литературе, однако полностью согласуется с результатами современных нейровизуализаци-онных исследований. Действительно, в состоя-нии расслабленного бодрствования с закрытыми глазами доминирует активность медиальных зон коры головного мозга, таких как задние отделы поясной извилины, предклинье, медиальные от-делы префронтальной коры и медиальная височ-ная кора [8]. Задние отделы поясной извилины обеспечивают топокинетическую ориентацию тела в пространстве преимущественно на осно-вании проприоцептивной и вестибулярной ин-нервации [9]. Таким образом, в новых для испы-туемых условиях электроэнцефалографического обследования мы регистрировали выраженную активацию медиальных корковых центров, от-вечающих за топокинетическую ориентацию в пространстве. Соответственно, активация дан-ной функциональной системы характеризует-ся повышением мощности БЭА в медиальных отведениях практически во всех стандартных частотных диапазонах. О доминирующем зна-




СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Briere ME, Forest G, Chouinard S, Godbout R. Evening and morning EEG differences between young men and women adults. Brain Cogn. 2003; 53(2): 145-8.

чении активности медиальных структур коры мозга в состоянии «расслабленного бодрство-вания» свидетельствуют также более высокие средне-частотные показатели БЭА в медиаль-ных отведениях по сравнению с височными.

Спектральный анализ данных ЭЭГ подтвер-дил широко известный клинический факт о доминировании альфа-активности в теменно-затылочных отведениях. Большая выраженность альфа-ритма в правом полушарии по сравне-нию с левым также известна. Ранее считалось, что альфа-ритм генерируется в ядрах таламуса. Однако современные нейровизуализационные исследования указывают на первичное значе-ние активации задней поясной коры в генера-ции альфа-ритма в зрительной затылочной коре [3, 5]. Следует отметить, что задняя поясная и зрительная кора имеют тесные и даже моно-синаптические связи друг с другом [9]. Можно предположить, что альфа-ритм является ней-рофизиологическим проявлением процессов «внутренней» визуализации положения тела в пространстве при закрытых глазах. Даже при открытых глазах альфа-активность синхронизи-руется в затылочной коре при анализе сложной зрительной информации [7, 10].

В последние годы доказано, что дельта- и тетаосцилляции являются нормальным нейро-физиологическим проявлением когнитивной активности у здоровых людей. В целом ряде ис-следований была продемонстрирована синхрони-зация медленноволновой активности в передне-центральных отведениях в процессе запоминания новой информации или выполнения арифметиче-ских проб [4, 6]. Некоторые авторы указывают на характерность медленно-волновых осцилляций для функционирования слуховой системы [10]. Таким образом, выявленная тенденция к преобла-данию медленно-волновой активности в передне-центральных отведениях закономерна и отражает осцилляторные взаимодействия между структу-рами гиппокампа и лобной коры. В то же время наше исследование не позволяет исключить ча-стичный вклад глазодвигательных артефактов в зарегистрированные медленно-волновые осцил-ляции в лобных отведениях.

Представленные выше данные о преоблада-нии мощности БЭА в медиальных отведениях, о доминировании альфа-активности в теменно-затылочных отведениях и о преимущественно передне-центральном распределении медленно-волновой активности отражают общие для обо-их полов топографические характеристики БЭА в состоянии «расслабленного бодрствования». В то же время аналогично ряду предыдущих ис-следований мы выявили выраженные различия в спектральных характеристиках БЭА у мужчин и женщин, которые мы планируем отразить в следующих публикациях. В рамках данной ра-боты отметим только, что все перечисленные выше топографические тенденции были бо-лее выраженными у женщин, поскольку общая мощность БЭА была выше в женской группе по сравнению с мужской. Большая мощность БЭА описана также в предыдущих исследованиях [1]. Кроме того, зарегистрированная нами большая мощность бета-активности в левом полушарии у женщин и в правом полушарии у мужчин также согласуется с хорошо известным фактом о доми-нировании вербального мышления у женщин и зрительно-пространственного у мужчин. Ины-ми словами, даже в состоянии покоя у женщин в большей степени активировано левое полуша-рие, а у мужчин – правое.

Таким образом, топографическое распреде-ление спектральных характеристик БЭА в со-стоянии расслабленного бодрствования хорошо согласуется с данными современных нейро-визуализационных исследований. В покое при закрытых глазах мощность БЭА максимально выражена в медиальных отведениях затылочно-теменных отведений, то есть в проекции задней поясной коры и примыкающих зон зрительной коры. Иными словами, рутинная ЭЭГ регистри-рует преимущественно активацию структур коры мозга, отвечающих за топокинетическую навигацию тела и «внутреннюю» визуализацию пространства. В целом результаты настоящего исследования свидетельствуют о значительной перспективности компьютерной ЭЭГ как ин-струмента оценки функций коры мозга в невро-логической практике.




2. Golukhova E.Z., Polunina A.G., Lefterova N.P., Begachev A.V. Electroencephalography as a tool for assessment of brain ischemic alterations after open heart operations. Stroke Research and Treatment 2011; Article ID 980873.

3. Jann K, Kottlow M, Dierks T, Boesch C, Koenig T. Topographic electrophysiological signatures of FMRI Resting State Networks. PLoS One. 2010; 5(9): e12945.

4. Kirk IJ, Mackay JC. the role of theta-range oscillations in synchronizing and integrating activity in distributed mnemonic networks. Cortex 2003; 39: 993–1008.

5. Laufs H, Krakow K, Sterzer P, Eger E, Beyerle A, Salek-Haddadi A, Kleinschmidt A. Electroencephalographic signatures of attentional and cognitive default modes in spontaneous brain activity fl uctuations at rest. Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100 (19): 11053-8.

6. Mitchell DJ, McNaughton N, Flanagan D, Kirk IJ. Frontal-midline theta from the perspective of hippocampal «theta». Progress in Neurobiology 2008; 86: 156–185.

7. Petsche H, Kaplan S, Von Stein A, Filz O. The possible meaning of the upper and lower alpha frequency ranges for cognitive and creative tasks. Int J Psychophysiol 1997; 26: 77–97.

8. van den Heuvel MP, Hulshoff Pol HE. Exploring the brain network: a review on resting-state fMRI functional connectivity. Eur Neuropsychopharmacol. 2010; 20(8): 519–34.

9. Vogt BF, Vogt L, Laureys S. Cytology and functionally correlated circuits of human posterior cingulate areas. Neuroimage 2006; 29(2): 452–66.

10. Voytek B., Canolty R.T., Shestyuk A., Crone N.E., Parvizi J., Knight R.T. Shifts in gamma phase-amplitude coupling frequency from theta to alpha over posterior cortex during visual tasks. Frontiers in Human Neuroscience 2010; 4: 191.




Современные подходы к лечению профилактике Современные подходы к лечению профилактике хронической ишемии головного мозга*хронической ишемии головного мозга*Н. Г. Парамонова, Т. А. ЗахарычеваГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет, ХабаровскМУЗ Городская больница №1, Петропавловск-Камчатский

Резюме. В статье представлены патогенетические подходы в лечении хронических ишемических нарушений головного мозга. Для коррекции широкого спектра клинических проявлений дисциркуля-торной энцефалопатии приведены рекомендации по использованию препаратов из различных групп лекарственных средств (гипотензивные, диуретические, гемомикроциркулянты, венотоники, мозговые метаболики, транквилизаторы, антидепрессанты).

Ключевые слова: хроническая ишемия головного мозга, гипотензивные, диуретические препараты, гемомикроциркулянты, венотоники, мозговые метаболики, транквилизаторы, антидепрессанты.

MODERN APPROACHES TO TREATMENT AND PREVENTION MODERN APPROACHES TO TREATMENT AND PREVENTION OF CHRONIC ISCHEMIA THE BRAIN OF CHRONIC ISCHEMIA THE BRAIN

Paramonova N.G., Zaharycheva T.A.

Summary. The article presents the pathogenetic approaches in the treatment of chronic ischemic brain damage. To correct a wide spectrum of clinical manifestations of dyscirculatory encephalopathy, recommendations on the use of drugs from different groups of drugs (antihypertensive, diuretic, hemomicrocirculants, venotonics, cerebral metabolics, tranquilizers, antidepressants) are provided.

Key words: chronic ischemia of the brain, antihypertensive, diuretic drugs, hemomicrocirculants, venotonics, cerebral metabolic, tranquilizers, antidepressants.

Цереброваскулярные заболевания являются одной из наиболее актуальных проблем в Рос-сийской Федерации и во всем мире в связи с высокой временной утратой трудоспособно-сти, инвалидизацией, высоким риском развития острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, летальностью [4, 11, 14].

Приоритетным направлением современной ангионеврологии является лечение сосудистых заболеваний головного мозга и сердца на ранних этапах проявления патологических расстройств [2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 14].

Лечение сосудистых заболеваний головного мозга должно быть комплексным, длительным и проводиться с учетом этиологии, патогенетиче-ского течения, возраста больных и индивидуаль-ной переносимости лекарственных средств.

В начальной стадии дисциркуляторной энце-фалопатии значительное место отводится инди-видуальным занятиям лечебной физкультурой, спорту, водным процедурам и другим оздоро-вительным мероприятиям. Важно исключить никотин и алкоголь, ограничить прием соли и продуктов, богатых холестерином, следить за показателями артериального давления. Повы-шение артериального давления является по-казанием для назначения антигипертензивных препаратов. При этом следует придерживаться определенных принципов: начинать лечение с минимальных доз одного препарата; использо-вать средства пролангированного действия для достижения при однократном приеме суточного эффекта; при необходимости оптимально соче-тать несколько препаратов, обеспечивая их мак-





симальное антигипертензивное действие при минимальных побочных проявлениях [10].

К числу широко применяемых антигипер-тензивных средств относятся диуретики, до-стоинством которых является низкая стоимость, достаточно хорошая переносимость и терапев-тическая эффективность во всех возрастных группах, в том числе при сопутствующих забо-леваниях (за исключением активного периода подагры), положительное влияние на сердечно-сосудистую систему, совместимость с большин-ством препаратов других фармакологических групп. Известно несколько основных групп диу-ретиков: тиазидные, тиазидоподобные, петлевые и калий-сберегающие. Основным механизмом действия препаратов является уменьшение объ-ема циркулирующей крови и внеклеточной жид-кости за счет усиления диуреза и уменьшения содержания натрия и воды в сосудистом русле и внеклеточном пространстве (гипотиазид, ин-допамид, арифон, арифон-ретард, фурасемид и другие препараты клинического диуритического действия).

В качестве гипотензивных средств широко используются антагонисты кальция (веропамил, нифедипин, дильтиазен).

При недостаточной эффективности монотера-пии используют сочетание β-адрено-блокаторов с диуретиками, ингибиторов АПФ с тиазидами, β-адреноблокаторов с антагонистами кальция II класса (группа нифедипина), β-адреноблокаторов с ингибиторами АПФ, антагонистов кальция I класса (группа верапамила) или III класса (диль-тиазена) с ингибиторами АПФ.

У пациентов с гипертонической болезнью, дисциркуляторной энцефалопатией с гемодина-мически значимыми стенозами магистральных артерий головы, необходимо соблюдать осторож-ность при назначении гипотензивных лекарствен-ных препаратов. Резкое снижение артериального давления может привести к выраженной ишемии мозга, особенно в бассейне пораженного сосуда и ухудшить состояние больных [4, 13].

При венозной церебральной недостаточности с нарушением венозного оттока с соответствую-щими клиническими проявлениями (утренние головные боли, тошнота, чувство тяжести и «распирания» головы, отечность и постозность лица в утренние часы) эффективны препараты венотонического действия (детралекс, анавенол,

венорутон) и дегидратационные средства (диа-карб, глицерин, магния сульфат, лазикс и др.). Сочетание указанной лекарственной терапии с легким массажем шеи и воротниковой области, что способствует улучшения оттока венозной крови из полости черепа.

Как правило, при дисциркуляторной энцефа-лопатии назначаются антиоксиданты (витамин-ные комплексы: аевит, триовит; мексидол, эмок-сипин, янтарная кислота и др.) [4, 6].

«Золотым стандартом» антиагрегантной те-рапии является аспирин или ацетилсалициловая кислота, тромбо-АСС, дипиридамол (курантил), кавинтон (винпоцитин), сульдаксид [4].

Частыми клиническими проявлениями дис-циркуляторной энцефалопатии являются наруше-ния когнитивных функций. Для коррекции когни-тивных расстройств используются церебролизин [12], ноотропил, фенотропил, глиатилин [8].

Эффективно улучшает когнитивные функции кортексин (препарат биопротектор) – комплекс полипептидов, полученных из коры головного мозга телят. Препарат оказывает тканеспеци-фическое действие на кору головного мозга, что проявляется церебропротекторным, ноотропным и противосудорожным эффектом. Кортексин уменьшает содержание в крови холестерина, ли-попротеидов низкой плотности, триглицеридов, увеличивает количество Т- и В-лимфоцитов. Кортексин регулирует соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, уровень серото-нина и дофамина, обладает антиоксидантной ак-тивностью. При приеме препарата у пациентов улучшается память, обучаемость, повышается качество жизни [7].

Глиатилин – препарат, способный проникать через гематоэнцефалический барьер, содер-жит до 40 % холина, из которого синтезирует-ся нейротрансмиттер ацетилхолин. Глиатилин нормализует эмоциональный фон, критическую способность к собственному состоянию и пове-дению, устраняет раздражительность, повышает умственную деятельность (оперативность и ор-ганизованность мышления), улучшает память. Глиатилин предотвращает развитие деменции, облегчает процессы обучения и запоминания за счет увеличения синтеза и высвобождения аце-тилхолина в мозговых структурах [5], а также оказывает мембраностабилизирующее и анти-оксидантное действие.




Частыми проявлениями сосудистых заболе-ваний головного мозга являются астенические расстройства. Для коррекции астенических про-явлений используются ноотропы, адаптогены растительного происхождения, некоторые антиде-прессанты, нормализующие сон и уменьшающие вегетативные расстройства, энерион, Магне В6.

Сальбутиамин (энерион) обладает липофиль-ными свойствами, проникает через гематоэнце-фалический барьер и накапливается в структуре лимбико-ретикулярного комплекса, особенно в ретикулярной формации, гиппокампе, зубчатой извилине и клетках Пуркинье. Обладает выра-женным прохолинолитическим эффектом, по-тенцирует серотонинэргическую активность, оказывает вегетокорректирующий эффект, спо-собствует нормализации сна, уменьшает тре-вожные и депрессивные проявления [1].

Магне В6 активизирует более 300 энзимных реакций, он необходим для синтеза нейропеп-тидов в головном мозге. Является регулятором стабильности клеточных мембран, ключевым элементом синтеза АТФ. Магне В6 повыша-ет устойчивость к стрессам, ускоряет выход из депрессивных состояний, усиливает эффектив-ность медикаментозного лечения атеросклероза сосудов головного мозга и снижает риск возник-новения инсульта [9].

При преобладании в клинике дисциркуля-торной энцефалопатии психовегетативного синдрома целесообразен прием грандаксина. Грандаксин – атипичный бензодиазипиновый производный, обладающий селективным анкси-олитическим (противотревожным, седативным) действием. Препарат снимает страх, тревогу, эмоциональную напряженность, не нарушая сна и не оказывая миорелаксирующего действия. Грандаксин улучшает настроение, психомотор-ные и интеллектуальные функции, коронарный кровоток, повышает интерес и мотивации к жиз-ни [1].

При аффективных расстройствах, проявляю-щихся паническими атаками, депрессивными расстройствами, обострением хронических бо-левых синдромов рекомендуют антидепрессан-ты (амитриптилин, миансерин, флувоксанин, ко-аксил, профлузак, стимулатон, паксил и др.) [5].

Следует воздействовать и на такие факторы риска, как сахарный диабет, гиперлипидемия, кардиальная патология, и компенсировать со-путствующие соматические заболевания, часто встречающиеся у пожилых людей [2, 3, 10].

Адекватная терапия дисциркуляторной эн-цефалопатии оказывает не только лечебное, но и профилактическое воздействие в отношении острых нарушений мозгового кровообращения.


1. Вейн А.М. Депрессия в неврологической практике / А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, В.Л. Голубев, Г.М. Дюкова. – М.: МИА, 2007. – 197 с.

2. Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиции клинициста / Н.В. Верещагин // Инсульт. – 2003, № 9. – С. 8–10. 3. Гусев Е. И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова. – М.: Медицина, 2001. – 328 с. 4. Гусев Е.И. Проблема инсульта в РФ, качество жизни / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, В.В. Киликовский. – М.: Медицина, 2006. – 130 с.5. Домулин И.В. Некоторые аспекты дифференциальной диагностики и терапии деменций / И.В. Домулин // Методическое пособие

для врачей. – М., 2004.6. Королев А.П. Артериальная гипертония. Традиционные и современные представления о патогенезе, диагностике и лечении /

А.П. Королев, О.С. Цека, Ж.Ю. Дворянчикова, А.П. Шарандак. – М., 2003.7. Никандров А.Ю. Интеллектуально-мнистические нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга в практике судебно-

психиатрической экспертизы / А.Ю. Никандров. – Автореф. дисс. канд. мед. наук, 2002.8. Скворцова В. И. Применение курантила для профилактики повторных инфарктов мозга / В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская, Н.А.

Пряникова [и др.] // Методические рекомендации для практического здравоохранения. – М., 2002. – 23 с.9. Скворцова В.И. Механизмы повреждающего действия церебральной ишемии и новые терапевтические стратегии / В.И. Скворцова

// Инсульт. – 2003, № 9. – С. 20–22. 10. Суслина З.А. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипертензивное лечение / З.А. Суслина, Л.А. Гераскина,

А.В. Фанякин. – М., 2006.11. Суслина З.А. Эпидемиологические аспекты изучения инсульта. Время подводить итоги / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин // Анналы

клинической и экспериментальной неврологии. – 2007, В.2. – С. 22–28.12. Рудой А.А. Клинические, гемодинамический и нейроморфологические особенности атеросклеротической дисциркуляторной эн-

цефалопатии / А. А. Рудой. – Автореф. дисс. канд. мед. наук, 2002.13. Чазова И.Е. Метаболический синдром и артериальная гипертония / И.Е. Чазова, В.Б. Мычка // Consilium medicum. – 2002, № 11. –

С. 587–590.14. Adams H.P. Guidelines for the Early Management of Patients with Ischemic Stroke. A scientifi c statement from the stroke council of the

American Stroke Associatian / Н. Р. Adams, R. J Adams, Т. G. Brott [et al.] // Stroke, 2003, № 34. – Р. 1056–1083.




Хронические ежедневные головные боли: Хронические ежедневные головные боли: клинико-нейрофизиологический анализ*клинико-нейрофизиологический анализ*Е.А. Кузнецова, Э.З. ЯкуповГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава», кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Резюме: изучены клинические особенности хронических ежедневных головных болей (ХЕГБ) и проведе-на нейрофизиологическая оценка функционального состояния афферентных систем мозга при ХЕГБ. Наиболее часто ХЕГБ развиваются при сочетании хронических головных болей напряжения с мышечно-тоническими расстройствами области шеи и абузусным фактором. По данным нейрофизиологических методов исследования установлено, что при ХЕГБ наблюдаются дисфункция стволовых структур преимущественно понто-мезэнцефального уровня, изменение функционального состояния зрительной системы, повышение рефлекторной возбудимости тригеминальной системы, замедление когнитивных процессов, что необходимо учитывать в лечении пациентов с ХЕГБ.

Ключевые слова: хронические ежедневные головные боли, вызванные потенциалы (ВП) мозга, акусти-ческие стволовые ВП, зрительные ВП на вспышку света, соматосенсорные ВП.

Адрес авторов: E-mail: [email protected], [email protected]

CHRONIC DAILY HEADACHES: CLINICAL AND NEUROPHYSIOLOGICAL ANALYSISCHRONIC DAILY HEADACHES: CLINICAL AND NEUROPHYSIOLOGICAL ANALYSIS

Kuznetsova E.A., Yakupov E.Z. Department of Neurology, Neurosurgery and Medical GeneticsKazan State Medical University

Resume. Clinical peculiarities of chronic daily headaches (CDH) have been studied and neurophysiological assessment of functional state of afferent systems in patients with CDH has been performed. According to the results of neurophysiological investigations, CDH are characterized by brainstem dysfunction predominantly of ponto-mesencephalic level, alteration of functional state of visual system, increased reflex irritability of trigeminal system and diminished cognitive functions, which should be taken into account in treatment of patients with CDH.

Key words: chronic daily headaches (CDH), evoked potentials (EP), brainstem auditory evoked potentials (BAEP), visual evoked potentials (VEP) on flash stimulation, somatosensory evoked potentials (SEP).

ВВЕДЕНИЕ

Диагностика и лечение хронических еже-дневных головных болей (ХЕГБ) является акту-альной медицинской проблемой, что связано со сложностью механизмов их развития, клиниче-ской трансформацией первичных форм голов-ных болей под влиянием различных факторов, частым злоупотреблением анальгетиками, нали-чием коморбидных расстройств [1, 7, 8, 10].

ХЕГБ не являются отдельной нозологической формой, а объединяют различные типы первич-

ных и вторичных головных болей (ГБ) длитель-ностью не менее 4 часов в день, частотой более 15 раз в месяц и продолжительностью более 6 месяцев. Распространенность ХЕГБ среди на-селения составляет около 5%, однако среди па-циентов, обращающихся в специализированные медицинские учреждения, распространенность ХЕГБ достигает 40% [7, 8]. По данным ряда авто-ров, в структуре ХЕГБ преобладают хронические головные боли напряжения (ГБН), трансформи-рованная мигрень, абузусные ГБ, а также ГБ сме-шанного генеза. Столь выраженный клинический





полиморфизм весьма затрудняет диагностику и лечение пациентов с ХЕГБ [1, 8, 10, 12].

Несмотря на актуальность проблемы, нозо-логическая структура и этиопатогенетические механизмы ХЕГБ в настоящее время до конца не изучены, отсутствует единый подход к лече-нию пациентов, что определяет необходимость дальнейшего изучения механизмов развития ХЕГБ и разработки эффективных схем терапии. В этой связи актуальными являются нейрофи-зиологические исследования, позволяющие не только оценить функциональное состояние афферентно-эфферентных систем и механизмы сенсомоторных взаимоотношений, но и с уче-том преобладающих нейрофизиологических механизмов подобрать патогенетически обосно-ванные терапевтические схемы и впоследствии осуществлять контроль эффективности терапии [9, 11, 13, 14].

Проведенные нами ранее исследования ко-ротколатентных тригеминальных вызванных потенциалов (ТВП) и мигательного рефлекса (МР) у пациентов с ХЕГБ, а также когнитив-ных вызванных потенциалов (КВП) в группах пациентов молодого и среднего возраста, стра-дающих ХЕГБ, выявили следующие нейрофи-зиологические особенности: повышение реф-лекторной активности тригеминальной системы и увеличение полисинаптической рефлекторной возбудимости по данным ТВП и МР, замедление когнитивных процессов по данным методики Р300 при отсутствии клинических проявлений когнитивных расстройств [5, 6]. На основании полученных результатов сделано заключение о патогенетической обоснованности назначения антиконвульсантов при ХЕГБ, а также нейро-протективной и ноотропной терапии при нали-чии изменений когнитивных ВП.

Целью настоящего исследования стало изуче-ние клинических особенностей ХЕГБ и нейро-физиологическая оценка функционального со-стояния афферентных систем мозга при ХЕГБ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Было обследовано 287 пациентов в возрасте от 10 до 82 лет с частыми эпизодическими и хро-ническими головными болями. Пациенты, стра-дающие ХЕГБ, составили основную группу – 126 человек (средний возраст – 51,0±20,0 лет).

Группу сравнения составили пациенты с часты-ми эпизодическими и хроническими, но не еже-дневными ГБ – 161 человек (средний возраст – 50,9±19,2 лет). Контрольную группу составили 60 здоровых добровольцев в возрасте от 14 до 76 лет (средний возраст – 46,0±22,1 лет). Группы обследованных пациентов были сопоставимы по полу и возрасту.

Клинические методы исследования вклю-чали неврологическое и нейроортопедическое обследование, оценку интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Нейрофи-зиологические методы исследования включали регистрацию мультимодальных вызванных по-тенциалов (ВП) мозга: акустических стволо-вых (АСВП), зрительных ВП на вспышку света (ЗВП), соматосенсорных ВП при стимуляции верхних конечностей (ССВП). Регистрация ВП мозга проводилась на нейрофизиологическом комплексе «Нейрон-Спектр/4ВП» фирмы Ней-рософт (Иваново) по общепринятым методикам [2, 3].

При регистрации АСВП для исключения ко-лебаний фоновой активности медленных состав-ляющих ЭЭГ нижняя полоса пропускания частот прибора устанавливалась в 100 Гц, а верхняя – 5 кГц. Импеданс – не более 5 кОм [2, 3]. Звуко-вые щелчки длительностью 0,1 мс, интенсивно-стью 70 дБ выше слухового порога и частотой стимуляции 11,1 Гц подавались моноаурально через наушники. На контралатеральное иссле-дованию ухо подавался маскирующий белый шум интенсивностью 60 дБ. Активные электро-ды располагались на сосцевидных отростках. В качестве референта использовался вертекс Cz. Заземляющий электрод фиксировали на лбу в точке Fpz. Эпоха анализа для АСВП составляла 10 мс, число усреднений – 2000.

Оценивались значения латентных периодов (ЛП) I – VI пиков и межпиковых интервалов (МПИ) I-III, III-V, I-V, амплитуд I – VI пиков и соотношения амплитуд пиков, интерауральная разница латентного периода V пика. Для лучшей идентификации компонентов АСВП проводили сопоставление результатов при ипсилатераль-ной и контралатеральной регистрации [2, 3].

При регистрации ЗВП активные электроды размещали над затылочной областью О1 и О2 международной схемы «10–20%», референтный электрод – в точке Cz, заземляющий – в точке




Fpz. В качестве стимула использовалась свето-диодная вспышка длительностью 20 мс, пода-ваемая монокулярно с помощью специальных очков. Эпоха анализа при регистрации ЗВП со-ставила 500 мс, число усреднений – 200. Оцени-вались значения латентных периодов компонен-тов P1-N4 и амплитуды N1-P2, P2-N2 [2, 3].

При исследовании ССВП проводилась сти-муляция срединного нерва в области запястья с частотой стимуляции 5 Гц. Использовалась 4-канальная запись с расположением активных электродов в точке Эрба на стороне стимуля-ции, на уровне остистого отростка VII позвонка, на скальпе – в точках С3 и С4 в соответствии с международной схемой «10–20%». Референтные электроды располагались в контралатеральной точке Эрба и в точке Сz. Заземляющий электрод – в точке Fpz. Интенсивность стимуляции – чуть выше двигательного порога большого пальца кисти. Число усреднений – 700. Эпоха анали-за – 50 мс. Импеданс – не более 5 кОм [2, 3, 9]. Оценивались значения латентных периодов всех пиков ССВП, все МПИ, а также амплитуды P8-N9 и N20-P23.

Статистическая обработка результатов про-водилась с помощью программы Microsoft Excel для Windows и статистической программы для определения достоверности различий средних величин.


Среди пациентов с ХЕГБ женщины соста-вили 59,5% (75 человек), мужчины – 40,5% (51 человек). Возрастной состав пациентов с ХЕГБ: дети и подростки (10–17 лет) – 22,2% (28 человек), молодой возраст (18 лет – 44 го-да) – 30,2% (38 человек), средний возраст (45–59 лет) – 22,2% (28 человек), пожилой возраст (60 лет – 74 года) – 19,8% (25 человек) и стар-ческий возраст (более 75 лет) – 5,6% (7 человек, 3 мужчины и 4 женщины). Соотношение мужчин и женщин: в группах детей и подростков, моло-дого возраста – 1:1, в группе пациентов среднего возраста – 2:5, пожилого – 1:4.

В структуре ХЕГБ преобладали хрониче-ские головные боли напряжения – у 46% обсле-дованных пациентов. При этом только у 5,6% – изолированный вариант ГБН, в остальных слу-чаях – ГБН сочетанного генеза. У 22,2% ГБН

сочеталась с мышечно-тонической формой цервикокраниалгии (ГБН+ЦГБ), выявлялись активные миофасциальные триггерные пункты преимущественно в трапециевидных мышцах и нижних косых мышцах головы. ГБН в со-четании с ГБ сосудистого характера на фоне дистонии церебральных сосудов и затрудне-ния венозного оттока – у 10,3%. Преимуще-ственно сосудистые ГБ – у 14,3%, в том числе 8 человек – с внутричерепной гипертензией (6,3% пациентов с ХЕГБ).

Хроническая посттравматическая ГБ (ПТГБ) была у 11,9% пациентов (15 человек), сочетание ГБН и ПТГБ – у 7,9% (10 человек). Сочетание мигрени и ЦГБ – у 7,9% (10 человек). У 81 па-циента с ХЕГБ (64,3%) отмечен факт злоупотре-бления обезболивающими препаратами.

В неврологическом статусе в группах паци-ентов молодого и среднего возраста патологии не выявлено либо наблюдалась микроочаговая симптоматика. У пациентов старших возрастных групп наиболее часто выявлялись пирамидная недостаточность и вестибулоатактический син-дром на фоне дисциркуляции в вертебрально-базилярном бассейне.

В возрастном аспекте выявлены некоторые различия в структуре ХЕГБ. Среди детей и подростков выявлено преобладание сочетания ГБН+ЦГБ (42,9%), ГБН+ПТГБ (28,5%). Сре-ди пациентов молодого возраста: ЦГБ – 26,3%, ЦГБ+ГБН – 23,7%, ГБН – 13,2%, мигрень+ЦГБ – 13,2%. В группе пациентов среднего воз-раста: ЦГБ+ГБН – 25%, ГБН в сочетании с ГБ сосудистого характера – 21,4%. Среди пациен-тов пожилого и старческого возраста преоблада-ли ГБ сосудистого характера, в том числе в со-четании с ГБН: в пожилом возрасте 44% и 16%, соответственно, в старческом – по 42,9%.

Достоверных различий по интенсивности боли по ВАШ в основной группе и группе срав-нения не выявлено.

Акустические стволовые ВП

В группах пациентов, страдающих хрониче-скими ГБ, как в 1-й, так и 2-й группе, выявлено статистически достоверное увеличение ЛП I-VI пиков АСВП, а также увеличение МПИ III-V (p<0,001) и I-V (p<0,01) по сравнению с кон-трольной группой. Средние значения ЛП и МПИ




АСВП и достоверность различий средних вели-чин в группах представлены в таблице 1.

Достоверных различий амплитуд пиков АСВП в группах пациентов с ГБ по сравнению с контрольной группой не выявлено. Статисти-чески достоверных различий между 1-й и 2-й группой также не выявлено.

Полученные результаты АСВП свидетель-ствуют о наличии изменений функциональ-ного состояния стволовых структур мозга при хронических ГБ, преимущественно понто-мезэнцефального уровня.

Зрительные ВП

При статистическом анализе показателей ЗВП в группе пациентов с ХЕГБ по сравнению с контрольной группой выявлено статистиче-ски достоверное увеличение ЛП P1-N4, т.е. всех компонентов ЗВП, а также увеличение амплитуд N1-P2 (p<0,001) и P2-N2 (p<0,01). Во 2-й груп-пе пациентов отмечено достоверное увеличение ЛП P1-P2 и N3-N4, а также увеличение амплиту-

ды N1-P2 (p<0,01) по сравнению с контрольной группой.

В группе пациентов с ХЕГБ по сравнению со 2-й группой пациентов наблюдалось достовер-ное увеличение ЛП Р2, N2, N3, N4.

Средние значения ЛП и амплитуд ЗВП и до-стоверность различий средних величин в груп-пах представлены в таблице 2.

Полученные результаты ЗВП свидетельству-ют о наличии нарушений функционального со-стояния зрительной системы при хронических ГБ. При этом у пациентов с ХЕГБ нарастают из-менения функциональной активности зритель-ной коры.

Соматосенсорные ВП

При анализе показателей ССВП в группах пациентов с ГБ выявлено увеличение МПИ, со-ответствующих уровню ствола мозга: увеличе-ние МПИ N9-N13 (p<0,05) и N9-N11 (p<0,05) в 1-й группе пациентов, МПИ N9-N11 (p<0,05) во 2-й группе по сравнению со здоровыми добро-

Таблица 1Латентные периоды и межпиковые интервалы АСВП

в группах пациентов с хроническими ГБ и здоровых добровольцев

Показатель АСВП ХЕГБ (n=136) ЧЭГБ и ХГБ (n=166) Контроль (n=38)ЛП I пика 1,66±0,22

p<0,0011,65±0,23p<0,001

1,47±0,17

ЛП II пика 2,84±0,26p<0,01

2,85±0,27p<0,01

2,71±0,21

ЛП III пика 3,87±0,32p<0,001

3,86±0,27p<0,001

3,69±0,18

ЛП IV пика 5,10±0,37p<0,001

5,09±0,31p<0,001

4,90±0,24

ЛП V пика 5,93±0,50p<0,001

5,90±0,43p<0,001

5,62±0,38

ЛП VI пика 7,40±0,54p<0,01

7,39±0,54p<0,01

6,94±0,93

МПИ I–III 2,21±0,28 2,21±0,23 2,22±0,16МПИ III–V 2,05±0,36

p<0,0012,03±0,40p<0,001

1,83±0,25

МПИ I–V 4,26±0,45p<0,01

4,24±0,44p<0,01

4,05±0,30

Примечание: В таблице указаны средние значения ± стандартное отклонение (m±σ). N – количество проведенных исследований в группах. Р – достоверность различий средних величин по сравнению с контрольной группой.




Таблица 2Показатели зрительных ВП в группах пациентов

с хроническими ГБ и здоровых добровольцев

Показатель ЗВП ХЕГБ (n=136) ЧЭГБ и ХГБ (n=186) Контроль (n=36)ЛП P1 63,3±11,7

PI-К <0,0162,2±7,9

PII-К <0,0558,6±7,7

ЛП N1 84,6±15,5PI-К <0,01

83,5±13,0PII-К <0,01

78,7±8,3

ЛП P2 110,2±20,6PI-К <0,001, PI-II <0,05

106,6±18,1PII-К <0,01

100,4±10,7

ЛП N2 134,0±29,1PI-К <0,05, PI-II <0,05

129,7±24,9 125,4±18,5

ЛП P3 160,5±29,8PI-К <0,01

154,2±27,0 145,8±22,8

ЛП N3 191,4±32,2PI-К <0,001, PI-II <0,05

185,7±27,4PII-К <0,05

172,9±22,9

ЛП P4 217,6±35,5PI-К <0,01

213,0±32,1PII-К <0,05

200,6±28,1

ЛП N4 248,8±37,9PI-К <0,001, PI-II <0,05

239,6±40,1PII-К <0,05

224,1±32,2

АмплитудаN1-P2

7,10±6,39PI-К <0,001

5,77±5,01PII-К <0,01

3,83±3,10

АмплитудаP2-N2

6,42±5,95PI-К <0,05

5,24±5,57 4,40±4,00

Примечание: В таблице указаны средние значения ± стандартное отклонение (m±σ). N – количество проведенных исследований в группах. Р – достоверность различий средних величин в группах.

Диаграмма 1. Основные показатели ВП, достоверно увеличивающиеся в процессе хронизации ГБ

Примечание. Указаны средние значения: 1 – МПИ N9-N11 ССВП, 2 – МПИ N9-N13 ССВП, 3 – амплитуда N1-P2 ЗВП, 4 – амплитуда P2-N2 ЗВП, 5 – МПИ III-V АСВП, 6 – МПИ I-V АСВП.




вольцами (диаграмма 1). Статистически досто-верных различий показателей ССВП между 1-й и 2-й группой не выявлено.

ВЫВОДЫ

Наиболее часто хроническая ежеднев-1. ная ГБ развивается при сочетании ГБН с мышечно-тоническими нарушениями об-ласти шеи (в т.ч. с цервикальным миофас-циальным болевым синдромом) и абузус-ным фактором.При хронических головных болях наблю-2. дается нарушение функций афферентных систем разных уровней, с преобладанием дисфункции стволовых структур мозга, что подтверждено мультимодальным ис-следованием ВП. Преобладающей явля-ется дисфункция понто-мезэнцефального уровня. Изменения функционального со-стояния срединно-стволовых структур мозга являются нозологически неспеци-фичными при хронических ГБ, что под-тверждается результатами исследований, проведенных нами ранее [4].В процессе хронизации боли отмечается 3. нарастание изменений функционального состояния коры головного мозга (в част-ности, зрительной коры по данным ЗВП, главным образом, в виде увеличения ам-плитуд N1-P2 и P2-N2).Пациентам, предъявляющим жалобы на 4. головные боли, рекомендовано мульти-модальное исследование ВП мозга, что позволяет не только оценить функцио-нальное состояние афферентных систем,

но и своевременно выявить предпосылки для развития хронического болевого син-дрома. В частности, основными преди-кторами хронизации ГБ, по данным ВП, можно считать увеличение МПИ III-V АСВП и увеличение амплитуд N1-P2 и P2-N2 ЗВП.

Таким образом, с учетом результатов настоя-щего исследования и результатов исследований, проведенных нами ранее [5, 6], можно сделать заключение, что хронические ежедневные ГБ имеют следующие нейрофизиологические осо-бенности:

дисфункция стволовых структур пре-• имущественно понто-мезэнцефального уровняизменение функционального состояния • зрительной системыповышение рефлекторной возбудимости • тригеминальной системызамедление когнитивных процессов.•

Учитывая полученные результаты, патоге-нетически обоснованным при ХЕГБ является назначение сосудистой, нейропротективной, ноотропной терапии и антиконвульсантов. При наличии сопутствующих мышечно-тонических расстройств перикраниальных и цервикаль-ных мышц назначаются миорелаксанты, при тревожно-депрессивных состояниях – анти-депрессанты. Лечение должно быть подобран-ным индивидуально, обязательно учитываю-щим функциональное состояние афферентных систем. Нейрофизиологические исследования, проводимые в динамике на фоне лечения, по-зволят оценить эффективность проводимой те-рапии.


1. Амелин А.В. Эффективность разных антиконвульсантов при хронической ежедневной головной боли / А.В. Амелин, С.В. Тарасова, А.Ю. Соколов и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2007. – №1. – С. 16–20.

2. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике / В.В. Гнездицкий. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 264 с.3. Зенков Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней: (Руководство для врачей) / Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин. – 3-е изд., пере-

раб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 488 с.4. Кузнецова Е.А. Миофасциальный болевой синдром шеи и плечевого пояса у пациентов, перенесших родовую травму шейного от-

дела позвоночника: дис. ... канд. мед. наук / Е.А. Кузнецова; КГМА. – Казань, 2006. – 150 с.5. Кузнецова Е.А. Оценка когнитивных вызванных потенциалов при хронических ежедневных головных болях / Е.А. Кузнецова, Э.З.

Якупов // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. – 2010. – №11.6. Кузнецова Е.А. Возрастные особенности функционального состояния соматосенсорных афферентных путей и тригеминальной

системы при хронических ежедневных головных болях / Е.А. Кузнецова, Э.З. Якупов // Неврологический вестник. – 2010. – Том XLII, вып. 4. – С. 9–16.

7. Осипова В.В. Принципы терапии хронической ежедневной головной боли / В.В. Осипова, М.В. Рябус, О.А. Колосова, А.М. Вейн // Неврологический журнал. – 2001. – №4. – С. 53–58.




8. Табеева Г.Р. Хроническая ежедневная головная боль / Г.Р. Табеева, А.М. Вейн // Consilium medicum. – 1999. – №2. – С. 66–72.9. Торопина Г.Г. Соматосенсорные вызванные потенциалы в исследовании болевых синдромов / Г.Г. Торопина // Боль. – 2005. –

№1(6). – С. 2–8.10. Castillo J. Epidemiology of chronic daily headache in general population / J. Castillo, J. Munoz, V. Guitera, J. Pascual // Headache. –

1999. – Vol. 39. – P. 190–196.11. Galeotti F. Neurophysiological assessment of craniofacial pain / F. Galeotti, A. Truini, G. Cruccu // J Headache Pain. – 2006. – 7(2). –

P. 61–69.12. Lainez M.J.A. Chronic headaches: from research to clinical practice / M.J.A. Lainez // J. of Headache and Pain. – 2005. – Vol. 6. – N 4. –

P. 175–178.13. Sandrini G. Neurophysiological tests and neuroimaging procedures in non-acute headache: guidelines and recommendations / G. Sandrini,

L. Friberg, W. Janig et al. // Eur J Neurol. – 2004. – N 11 (4). – P. 217–224.14. Treede R.D. Neurophysiological studies of pain pathways in peripheral and central nervous system / R.D. Treede // J. Neurol. – 2003. –

Vol. 250. – N10. – P. 1152–1161.


Кузнецова Екатерина Андреевна, канд. мед. наук, докторант кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Казанского государственного медицинского университета.Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49. КГМУ, кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики.Контактный телефон: +7 (903)3056859 (моб.), +7 (843)2720340 (каф.).E-mail: [email protected]

Якупов Эдуард Закирзянович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетикиКазанского государственного медицинского университета. Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49. КГМУ, кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики.Телефон: +7 (987)2902562 (моб), +7 (843)2720340 (каф).E-mail: [email protected]



НЕЙРОХИРУРГИЯНЕЙРОХИРУРГИЯ

Метастазы альвеолярной саркомы мягких тканей Метастазы альвеолярной саркомы мягких тканей в головной мозг. Редкий клинический случай*в головной мозг. Редкий клинический случай*Г.Е. Чмутин, В.А. Алешин, Д.Р. Насхлеташвили, Н.В. СевянГУ Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Москва

Резюме. Приводится описание редкого клинического случая метастатического поражения головного мозга при альвеолярной саркоме мягких тканей в головной мозг. Продолжительность жизни больной составила четыре года от начала заболевания и один год после метастазирования процесса в головной мозг.

Ключевые слова: метастазы в головной мозг, альвеолярная саркома мягких тканей.

Контактная информация: [email protected]

METASTASES ALVEOLAR SOFT TISSUE SARCOMA TO THE BRAIN. METASTASES ALVEOLAR SOFT TISSUE SARCOMA TO THE BRAIN. RARE CLINICAL CASE REPORT RARE CLINICAL CASE REPORT

Chmutin G.E., Aleshin V.A., Nashletashvili D.R., Sevyan N.V.

Summary. We describe a rare clinical case of metastatic brain lesions in alveolar sarcoma of soft tissues in the brain. Survival of patients was four years from the onset of the disease and one year after the metastatic process in the brain.

Key words: brain metastases, alveolar soft tissue sarcoma.

Лечение больных с метастатическим по-ражением головного мозга является одной из сложных проблем онкологии. Тактика лечения таких больных продолжает совершенствоваться. Растет эффективность комплексного лечения в комбинации с химиолучевой терапией.

Продолжительность жизни больных с мета-статическим поражением головного мозга за-висит от многих факторов. Зависимость от ги-стологического типа первичной опухоли, что определяет чувствительность опухоли к раз-личным видам терапевтического воздействия. Распространенность опухолевого процесса (на-личие экстракраниальных узлов, что определяет агрессивность опухоли, состояние первичного очага). Проводилось ли лечение или первичный очаг был выявлен одновременно с метастатиче-ским поражением головного мозга, возраст па-циента, соматический статус, данные нейрови-зуализации.

Наиболее часто в головной мозг метастазиру-ют рак легкого, рак молочной железы, мелано-ма, колоректальный рак, рак почки.

Малоизученным остается вопрос о метастати-ческом поражении головного мозга при различ-ных видах сарком в связи с редкой встречаемо-стью данной патологии. В мировой литературе описаны единичные случаи метастазирования сарком в головной мозг.

В Российском онкологическом научном цен-тре им. Н. Н. Блохина РАМН проведено наблю-дение 5 клинических случаев метастазирования сарком в головной мозг (4 случая метастазиро-вания остеогенной саркомы и один случай аль-веолярной саркомы).

Пациентка К., 23 года. Диагноз: Альвеолярная саркома мягких тка-

ней поясничной области. Метастазы в легкие. Состояние после комбинированного лечения в 2006-2008 годах. Прогрессирование заболе-





вания в 2008 году. Метастазы в головной мозг. Состояние после хирургического лечения в 2008 году. Состояние после комплексного лечения в 2009 году.

Пациентка находилась под наблюдением в Российском онкологическом научном центре им. Н. Н. Блохина РАМН с декабря 2005 года, когда при пересмотре цитологического материа-ла, взятого в клинике по месту жительства был установлен диагноз: нейрогенная саркома. При обследовании пациентки в Российском онко-логическом научном центре им. Н. Н. Блохина РАМН были выявлены множественные метаста-зы в легких до 4 см. в диаметре, в корнях легких до 3 см. в диаметре.

Пациентка получала химиотерапевтическое лечение по схеме: Ифосфамид + Адриабластин. После шести проведенных курсов химиотерапии, отмечена стабилизация процесса в зоне первич-ной опухоли и в легких. Была рекомендована и проведена лучевая терапия на область первично-го очага: разовая очаговая доза 3 Гр, суммарная очаговая доза 50 Гр. После окончания лучевой терапии было проведено 3 курса химиотерапии по предыдущей схеме + лучевая терапия на лег-кие (разовая очаговая доза 2Гр., суммарная оча-говая доза 20Гр. После окончания химиолучевой терапии с 11 октября 2007 года пациентке было рекомендовано проведение иммунотерапии пре-паратами: Интерферон-альфа-2а по 3 млн. ЕД 3 раза в неделю + Интерферон-гамма по 500.000 ЕД 3 раза в неделю длительно.

Во время лечения в Российском онкологиче-ском научном центре им. Н. Н. Блохина РАМН пациентка регулярно проходила компьютерно-

томографическое обследование органов грудной клетки и магнитно-резонансно томографическое исследование пояснично-крестцового отдела по-звоночника и спинного мозга, при которых отме-чалась стойкая ремиссия.

В июле 2008 года пациентка стала предъяв-лять жалобы на головную боль, головокружение, снижение остроты зрения, в связи с чем было ре-комендовано проведение магнитно-резонансно томографического исследования головного мозга при котором были выявлены метастазы в правой затылочной доле 5.0х4.8 см и в левой затылочной доле 0.7см (магнитно-резонансная томография от 7 августа 2008 года) (рис. 1).

Пациентка была направлена в нейрохирурги-ческое отделение Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН для дальнейшего лечения.

На первом этапе были проведены 2 курса хими-отерапии по схеме: Темодал – 150 мг/м2/сутки (250 мг/сутки) внутрь 1 – 5 дни + Иринотекан (Кампто) – 250 мг/м2 в/в в 6 день (суммарно 400 мг).

Пациентке 1 декабря 2008 года была выпол-нена операция по поводу удаления метастаза из правой затылочной доли головного мозга (на фоне тромбоцитопении до 42х109/л) (рис. 2).

Гистологическое заключение: злокачествен-ная опухоль, представленная крупными клетками с эозинофильной цитоплазмой, формирующими альвеолоподобные структуры, с обширными зо-нами некроза.

Для уточнения гистогенеза опухоли было проведено иммуногистохимическое исследо-вание: метастаз альвеолярной саркомы мягких тканей.

Рис. 1. Магнитно-резонансная томография головного мозга до операции




Пациентке, которая проходила лечение в на-шем отделении была проведена лучевая тера-пия и на область первичного очага, что вызвало стабилизацию процесса на два года, также па-циентке после удаления метастаза из правой за-тылочной доли головного мозга была проведена лучевая терапия в послеоперационном периоде и стереотаксическая радиохирургия на мелкий метастатический очаг в левой затылочной доле головного мозга, в сочетании с химиотерапев-тическим лечением (лучевая терапия на весь головной мозг: разовая очаговая доза 2 ГР., сум-марная очаговая доза 30 Гр. на фоне дегидрата-ционной терапии). Химиотерапевтическое лече-ние (два курса) по схеме: Дакарбазин 750 мг/м2 в/в в 1-й день (суммарно 1200 мг) + Цисплатин 50мг/м2 в/в в 1-й день (суммарно 80 мг), что имело положительный эффект при контрольном исследовании, проводимом после каждого кур-са химиотерапии и после проведенной лучевой терапии отмечалась стойкая стабилизация про-

цесса, отмечался регресс неврологической сим-птоматики.

При последнем контрольном компьютерно-томографическом исследовании органов груд-ной клетки отмечалась положительная динами-ка в виде уменьшения метастатических очагов в легких.

Единичные метастазы сарком в легких обычно подлежат хирургическому удалению (клиновид-ная резекция), с последующей химиотерапией. Чаще всего такие метастазы возникают в сроки от 2 до 5 лет после первичной операции. Данной пациентке в виду множественного метастатиче-ского поражения легких было принято решение не проводить хирургическое вмешательство, про-водилась адъювантная химиотерапия.

Пациентка погибла в июле 2009 года от си-стемных осложнений. Продолжительность жиз-ни больной составила 4 года от момента начала заболевания (1 год после метастазирования про-цесса в головной мозг).

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография головного мозга после операции



ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ СТАТЕЙ В ЖУРНАЛЕПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ СТАТЕЙ В ЖУРНАЛЕ

«Вестник неврологии, психиатрии нейрохирургии» – научно-практический рецензируемый журнал, публикует: научные обзоры и статьи по выполняемым НИР и НИОКР, кандидатским и докторским диссертациям, результатам клинической работы, разрабатываемые и утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации: методические пособия, рекоменда-ции; Федеральной службой по надзору в сфере здравоохра-нения и социального развития: новые медицинские техно-логии и оборудование; результаты клинических испытаний, оригинальных научно-практических исследований, инфор-мацию о съездах и конференциях, рецензии на монографии, методические пособия и рекомендации, избранные лекции и семинары ведущих ученых и клиницистов по актуальным проблемам медицины, в соответствии с профилем журнала; информацию о юбилеях, памятных датах и т. п.

Редакционная коллегия журнала просит авторов оформлять материал, направляемый в редакцию в строгом соответствии с правилами.

1. Статьи оформляются по традиционному для от-ечественных и мировых научных журналов требованиям: название статьи и резюме на русском и английском язы-ках, ключевые слова. Для научных статей по выполняе-мым кандидатским и докторским диссертациям, в соответ-ствии с требованием ВАК, в описании результатов научных исследований должны быть указаны: цель исследования, материалы и методы, результаты, обсуждение, выводы или заключение. Статистический анализ полученных научных результатов исследования, список используемой литерату-ры – обязательно.

2. Статья аспиранта (соискателя) должна иметь визу научного руководителя и автора; сопровождаться офици-альным письмом от учреждения, где выполнена работа с указанием названия статьи и авторов, если статья диссерта-ционная, указать в направлении. Статья должна быть под-писана всеми автоpами. В конце статьи указать сведения о каждом авторе: фамилия, имя, отчество, ученая степень, звание, должность, домашний и электронный адрес, кон-тактный телефон.

3. Статья должна быть представлена в двух экзем-плярах. Обязательно наличие материала в электронном виде (по электронной почте или на диске). Размер научных статей, включая резюме, таблицы, рисунки, список литера-туры не более 12–15 страниц, научных обзоров до 15, хро-ники (юбилеи) 3 – 4, рецензий 3 – 5.

4. Текст печатать в редакторе Word в системе Windows, шрифтом Times New Roman, перенос слов не де-лать, 14 кеглем, интервал – 1,5, включая резюме, таблицы, список литературы, подписи под рисунками. Названия ста-тьи набирать прописными буквами полужирным шрифтом,

инициалы и фамилии авторов – полужирным шрифтом, ме-сто работы и город курсивом.

5. Таблицы и рисунки должны быть напечатаны на отдельной странице, иметь название и номер. В тексте и на полях статьи слева должны быть обозначены места таблиц и рисунков (например, табл. 1, рис. 1). Фотографии и томо-граммы должны быть размером 6х9 см. Соблюдать поля: 4 см слева, 3 см вверху, 1 см справа, 2 см внизу. Все страни-цы должны быть пронумерованы.

6. Сокращения (кроме общепринятых) не допуска-ются. Условные обозначения специальных терминов при первом упоминании приводятся полностью.

7. Математические формулы должны быть четко на-писаны с указанием строчных (м) и прописных (М) букв, показателей степени, индексов, цифр.

8. Список цитируемой литературы в алфавитном по-рядке печатается на отдельном листе и должен содержать не более 15 наименований. Сначала приводятся работы отечественных авторов, затем – зарубежных. Список лите-ратуры должен быть составлен следующим образом: фами-лия и инициалы автора, название журнала, год, том, номер выпуска, страницы «от» и «до». Для книг и сборников – фа-милии и инициалы авторов, заглавия по титульному листу, место, год издания, количество страниц. Если цитируется несколько работ одного автоpа (в соавторстве), их распола-гают в хронологическом порядке. При ссылках на авторе-фераты диссертаций указывать их название. Библиографи-ческие ссылки в тексте статьи даются в квадратных скобках цифрами в соответствии со списком.

9. К оригинальной статье должно быть приложено резюме (отражение основного содержания работы), на от-дельном листе объемом 1/3 страницы на русском и англий-ском языках с указанием названия статьи, инициалов и фа-милии авторов и список ключевых слов.

10. Все материалы, поступающие в редакцию, рецен-зируются, редактируются.

11. Предоставление в редакцию статей, ранее опубли-кованных или направленных для публикаций в другие из-дания, не допускается.

12. Статьи, оформленные с нарушением перечислен-ных выше правил, редакция к рассмотрению не принимает и авторам не возвращает, Рецензии о замечаниях по содер-жанию научных статей направляются авторам. Научные статьи аспирантов и оформивших подписку на журнал ВНПН – бесплатно.

Статьи следует направлять по адресу редакции: Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я №1;

раб. тел. (8-495) 664-27-90; e-mail: [email protected]; [email protected];

[email protected]

К СВЕДЕНИЮ АВТОРОВК СВЕДЕНИЮ АВТОРОВ


Профессиональные праздники и памятные даты

8 маяМеждународный день Красного Креста и Красного Полумесяца. Дата отмечается в день рождения швейцарского гуманиста Анри Дюнана. В 1863 г. по его инициативе была созвана конфе-ренция, положившая начало международному обществу Красного Креста. Название организации было видоизменено в 1986 г. Задачи МККК — по-мощь раненым, больным и военнопленным.

9 маяДень Победы. 9 мая в 0:43 по московскому времени представители немецкого командования подписали Акт о безоговорочной капитуляции фа-шистской Германии. Исторический документ доста-вил в Москву самолет «Ли-2» экипажа А. И. Семен-кова. День Победы Советского Союза в Великой Отечественной войне — один из самых почитаемых праздников во многих странах.

12 маяВсемирный день медицинской сестры. Дата отмечается с 1965 г. под эгидой Международного со-вета медсестер (ICN). 12 мая — день рождения Фло-ренс Найтингейл, основательницы службы сестер ми-лосердия и общественного деятеля Великобритании.

13 маяДень Черноморского флота. В этот день в 1783 г. в Ахтиарскую бухту Черного моря вошли 11 кораблей Азовской флотилии под командовани-ем адмирала Федота Клокачева. Вскоре на берегах бухты началось строительство города Севастополя. В календаре современной России праздник узако-нен в 1996 г.

14 маяДень фрилансера. В этот день в 2005 г. была образована одна из первых российских бирж фри-лансеров — работников, самостоятельно выбираю-щих себе заказчиков. День помогает объединиться тем, кто зарабатывает в Интернете.

15 маяМеждународный день семьи. Дата учреж-дена Генеральной Ассамблеей ООН в 1993 г. Цель проводимых мероприятий — защитить права семьи как основного элемента общества и хранительни-цы человеческих ценностей.

17 маяВсемирный день информационного со-общества. Профессиональный праздник про-граммистов и IT-специалистов учрежден на Гене-ральной Ассамблее ООН в 2006 г. Корни бывшего Международного дня электросвязи уходят к 17 мая 1865 г., когда в Париже был основан Международ-ный телеграфный союз.

1 маяПраздник труда (День труда). В этот день в 1886 г. социалистические организации США и Канады устроили демонстрации, вызвавшие столкновения с полицией и жертвы. В память об этом конгресс II Интернационала объявил 1 мая Днем солидарности рабочих мира. В СССР праздник именовался Днем солидарности трудя-щихся, а в Российской Федерации — Праздником весны и труда.

3 маяВсемирный день свободной печати. Про-возглашен Генеральной Ассамблеей ООН 20 де-кабря 1993 г. по инициативе ЮНЕСКО. Тематика праздника связана со свободным доступом к ин-формации, безопасностью и расширением прав журналистов.

День Солнца. Дата зародилась в 1994 г. с подачи Европейского отделения Международного обще-ства солнечной энергии (МОСЭ). День посвящен как небесному светилу, так и экологии в целом.

5 маяДень водолаза. 5 мая 1882 г. указом императора Александра III в Кронштадте была основана первая в мире водолазная школа. В 2002 г. указом Прези-дента РФ В. Путина этот день официально объявлен Днем водолаза.

День шифровальщика. 5 мая 1921 г. постанов-лением Совета народных комиссаров РСФСР была создана служба для защиты информации с помо-щью шифровальных (криптографических) средств. С тех пор дату отмечают специалисты, использую-щие системы секретной связи.

Международный день борьбы за права инвалидов. В этот день в 1992 г. люди с ограни-ченными возможностями из 17 стран провели пер-вые общеевропейские акции в борьбе за равные права. В России сегодня проживают около 13 млн граждан, нуждающихся в особом внимании.

7 маяДень радио. Согласно отечественной версии, 7 мая 1895 г. русский физик Александр Попов сконструировал первый радиоприемник и осу-ществил сеанс связи. Впервые дата отмечалась в СССР в 1925 г., а спустя 20 лет согласно поста-новлению Совнаркома приобрела праздничный статус.

День создания Вооруженных Сил РФ. 7 мая 1992 г. Президентом РФ было подписано распоряжение о создании Министерства обороны и Вооруженных Сил Российской Федерации.


ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»

ВНЕШТОРГИЗДАТ

Поздравим друзей и нужных людей!

25 маяДень филолога. Праздник отмечается в Рос сии и ряде стран. Это день выпускников филологиче-ских факультетов, преподавателей профильных вузов, библиотекарей, учителей русского язы-ка и литературы и всех любителей словесности.

26 маяДень российского предпринимательства. Новый профессиональный праздник введен в 2007 г. указом Президента РФ В. Путина. Основополагаю-щий Закон «О предприятиях и предпринимательской деятельности» появился в 1991 г. Он закрепил право граждан вести предпринимательскую деятельность как индивидуально, так и с привлечением наемных работников.

27 маяВсероссийский день библиотек. В этот день в 1795 г. была основана первая в России общедоступ-ная Императорская публичная библиотека. Спустя ровно два века указ Президента РФ Б. Ельцина при-дал празднику отечественного библиотекаря офи-циальный статус.

День химика. Профессиональный праздник ра-ботников химической промышленности отмечает-ся в последнее воскресенье мая. При этом в 1966 г. в МГУ зародилась традиция отмечать каждый День химика под знаком химических элементов Перио-дической системы.

28 маяДень пограничника. 28 мая 1918 г. Декретом Совнаркома была учреждена Пограничная охрана РСФСР. Правопреемником этой структуры стала Федеральная пограничная служба России, создан-ная Указом Президента РФ в 1993 г. Праздник за-щитников границ Отечества в этот день отмечают и в ряде республик бывшего СССР.

29 маяДень военного автомобилиста. 29 мая 1910 г. в Санкт-Петербурге была образована первая учебная автомобильная рота, явившая-ся прообразом автомобильной службы Воору-женных Сил. Праздник военных автомобили-стов учрежден приказом министра обороны РФ в 2000 г.

31 маяДень российской адвокатуры. 31 мая 2002 г. Президент РФ В. Путин подписал Феде-ральный закон «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации». Профес-сиональный праздник учрежден 8 апреля 2005 г. на втором Всероссийском съезде адвокатов.

18 маяДень Балтийского флота. В этот день в 1703 г. флотилия с солдатами Преображенского и Се-меновского полков под командованием Петра I одержала первую победу, захватив в устье Невы два шведских военных судна. Сегодня в состав старейшего флота России входят более 100 боевых кораблей.

Международный день музеев. Праздник появился в 1977 г., когда на заседании Междуна-родного совета музеев (ICOM) было принято пред-ложение российской организации об учреждении этой даты. Цель праздника — пропаганда научной и образовательно-воспитательной работы музеев мира.

20 маяВсемирный день метролога. Праздник учрежден Международным комитетом мер и весов в октябре 1999 г. — в ознаменование подписания в 1875 г. знаменитой «Метрической конвенции». Одним из ее разработчиков был выдающийся рус-ский ученый Д. И. Менделеев.

21 маяДень Тихоокеанского флота. 21 мая 1731 г. «для защиты земель, морских торговых путей и промыслов» Сенатом России был учрежден Охот-ский военный порт. Он стал первой военно-морской единицей страны на Дальнем Востоке. Сегодня Ти-хоокеанский флот — оплот безопасности страны во всем Азиатско-Тихоокеанском регионе.

День военного переводчика. В этот день в 1929 г. заместитель председателя РВС СССР Иосиф Уншлихт подписал приказ «Об установлении зва-ния для начсостава РККА «военный переводчик». Документ узаконил профессию, существовавшую в русской армии на протяжении столетий.

24 маяДень славянской письменности и куль-туры. В 1863 г. Российский Святейший Синод определил день празднования тысячелетия Мо-равской миссии святых Кирилла и Мефодия — 11 мая (24 по новому стилю). В IX веке византи-ец Константин (Кирилл) создал основы нашей письменности. В богоугодном деле образования славянских народов ему помогал старший брат Мефодий.

День кадровика. В этот день в 1835 г. в царской России вышло постановление «Об отношении меж-ду хозяевами фабричных заведений и рабочими людьми, поступающими на оные по найму». Дата отмечается с 2005 г. по инициативе Всероссийского кадрового конгресса.


ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»

Издательский Дом «ПАНОРАМА» –крупнейшее в России издательство деловых журналов.

Одиннадцать издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают 90 журналов (включая приложения).

Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что 27 журналов включены в Перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденный ВАК, в которых публи-куются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных редакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редколлегий – около 300 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и столько же широко известных своими профессиональными достижениями хозяйственных руководителей и специалистов-практиков.

Индексыпо каталогу

НАИМЕНОВАНИЕ

Стоимость подписки

покаталогамбез учета

стоимостидоставки


черезредакциюс учетом


«Роспечать»и «Пресса России»

«Почта России»

АФИНАwww.бухучет.рф, www.afina-press.ru

36776 99481Автономные учреждения: экономика – налогообложение –бухгалтерский учет

4830 4590

20285 61866Бухгалтерский учети налогообложениев бюджетных организациях

4614 4386

80753 99654 Бухучет в здравоохраненииВходит в Перечень изданий ВАК 4614 4386

82767 16609 Бухучет в сельском хозяйствеВходит в Перечень изданий ВАК 4614 4386

82773 16615Бухучет в строительных организацияхВходит в Перечень изданий ВАК

4614 4386

82723 16585ЛизингВходит в Перечень изданий ВАКВыходит 3 раза в полугодие

2514 2388

32907 12559 Налоги и налоговое планирование 19 932 18 936

ВНЕШТОРГИЗДАТВНЕШТОРГИЗДАТwww.внешторгиздат.рф, www.vnestorg.ru

82738 16600 Валютное регулирование. Валютный контроль 13 116 12 462











46021 11825 Весь мир – наш дом! 1 890 1794

84832 12450 Гостиничное дело 8538 8112

20236 61874Дипломатическая службаВходит в Перечень изданий ВАКВыходит 3 раза в полугодие

1413 1341


2514 2388

84826 12383 Международная экономикаВходит в Перечень изданий ВАК 3672 3486

84866 12322 Общепит: бизнес и искусство 3534 3360

79272 99651 Современная торговля 8538 8112

84867 12323 Современный ресторан 6378 6060

82737 16599 Таможенное регулирование. Таможенный контроль 13 116 12 462

85181 12320Товаровед продовольственных товаровВходит в Перечень изданий ВАК

4110 3906


ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»Индексы

по каталогу










МЕДИЗДАТМЕДИЗДАТwww.медиздат.рф, www.medizdat.com

80753 99654 Бухучет в здравоохранении Входит в Перечень изданий ВАК 4614 4386

47492 79525Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургииВходит в Перечень изданий ВАК Выходит 3 раза в полугодие

2040 1938

46543 24216 Врач скорой помощиВходит в Перечень изданий ВАК 4212 4002

80755 99650 Главврач 4542 4314


2514 2388

46105 44028 Медсестра 3534 3360

23140 15022Охрана трудаи техника безопасности в учреждениях здравоохраненияВыходит 3 раза в полугодие

1944 1848

82789 16631 Санитарный врачВходит в Перечень изданий ВАК 4212 4002

46312 24209Справочник врача общей практики Входит в Перечень изданий ВАКВыходит 3 раза в полугодие

1800 1710

46106 12366ТерапевтВходит в Перечень изданий ВАКВыходит 3 раза в полугодие

1983 1884

84881 12524ФизиотерапевтВходит в Перечень изданий ВАКВыходит 3 раза в полугодие

2055 1953

84811 12371ХирургВходит в Перечень изданий ВАКВыходит 3 раза в полугодие

2055 1953

36273 99369 Экономист лечебного учреждения 3894 3702

НАУКА и КУЛЬТУРАНАУКА и КУЛЬТУРАwww.наука-и-культура.рф, www.n-cult.ru


4614 4386

46310 24192 Вопросы культурологииВходит в Перечень изданий ВАК 2490 2364

20238 61868 Дом культуры 3276 3114

84794 12303 Музей 3534 3360

46313 24217 Ректор вуза 5622 5340

47392 45144 Русская галерея – ХХI векВыходит 3 раза в полугодие 1371 1302

46311 24218 Ученый совет 4980 4734

71294 79901 Хороший секретарь 2232 2118

46030 11830 Школа. Гимназия. Лицей: наши новые горизонты 2334 2220

46103 12298 Юрист вузаВходит в Перечень изданий ВАК 3786 3594











ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТПОЛИТЭКОНОМИЗДАТwww.политэкономиздат.рф, www.politeconom.ru


4614 4386

84787 12310 Глава местной администрации 3534 3360

84790 12307 ЗАГС 3276 3114

84791 12306Землеустройство, кадастри мониторинг земельВходит в Перечень изданий ВАК

4110 3906

84789 12308 Служба занятости 3390 3222

20283 61864Социальная политикаи социальное партнерствоВходит в Перечень изданий ВАКВыходит 3 раза в полугодие

2349 2232

ПРОМИЗДАТПРОМИЗДАТwww.промиздат.рф, www.promizdat.com

84822 12537 ВодоочисткаВходит в Перечень изданий ВАК 3786 3594

82714 16576Генеральный директор. Управление промышленным предприятием

9300 8838

82715 16577 Главный инженер. Управление промышленным производством 5520 5244

82716 16578 Главный механикВходит в Перечень изданий ВАК 4686 4452

82717 16579 Главный энергетикВходит в Перечень изданий ВАК 4686 4452

84815 12530 Директор по маркетингуи сбыту 8982 8532

36390 12424 Инновационный менеджмент 8418 7998

84818 12533 КИП и автоматика: обслуживание и ремонт 4614 4386


2514 2388

82720 16582Нормирование и оплата трудав промышленностиВходит в Перечень изданий ВАК

4542 4314

18256 12774

Оперативное управление в электроэнергетике. Подготовка персонала и поддержание его квалификацииВыходит 3 раза в полугодие

2094 1989

82721 16583Охрана труда и техника безопасностина промышленных предприятиях

4110 3906

82718 16580 Управление качеством 4146 3936

84817 12532Электрооборудование: эксплуатация, обслуживание и ремонт Входит в Перечень изданий ВАК

4614 4386

84816 12531 Электроцех 3960 3762


ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»

ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ:телефоны: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761.

E-mail: [email protected] www.panor.ru











СЕЛЬХОЗИЗДАТСЕЛЬХОЗИЗДАТwww.сельхозиздат.рф, www.selhozizdat.ru

82767 16609 Бухучет в сельском хозяйствеВходит в Перечень изданий ВАК 4614 4386

84834 12396 Ветеринария сельскохозяйственных животных 3786 3594

82763 16605 Главный агроном 3354 3186

82764 16606 Главный зоотехникВходит в Перечень изданий ВАК 3354 3186


4110 3906

37065 61870Кормление сельскохозяйственных животных и кормопроизводствоВходит в Перечень изданий ВАК

3312 3144


2514 2388

82766 16608 Нормирование и оплата труда в сельском хозяйстве 3816 3624

82765 16607Охрана трудаи техника безопасности в сельском хозяйстве

3894 3702

37194 22307 Рыбоводство и рыбное хозяйствоВыходит 3 раза в полугодие 1728 1641

84836 12394 Сельскохозяйственная техника: обслуживание и ремонт 3390 3222

СТРОЙИЗДАТСТРОЙИЗДАТwww.стройпресса.рф, www.stroyizdat.com

82773 16615Бухучет в строительных организацияхВходит в Перечень изданий ВАК

4614 4386


2514 2388

82772 16614 Нормирование и оплата трудав строительстве 4686 4452

82770 16612 Охрана труда и техника безопасности в строительстве 3816 3624

36986 99635 Проектные и изыскательские работы в строительстве 4290 4074

41763 44174 Прораб 3960 3762

84782 12378 Сметно-договорная работав строительстве 4686 4452

82769 16611Строительство: новые технологии – новое оборудование

4110 3906

82771 16613 Юрисконсульт в строительстве 5520 5244

Т Р

АН

СИЗ

ДА

Т ТРАНСИЗДАТТРАНСИЗДАТwww.трансиздат.рф, www.transizdat.com

82776 16618 Автотранспорт: эксплуатация, обслуживание, ремонт 4542 4314

79438 99652Грузовое и пассажирское автохозяйствоВходит в Перечень изданий ВАК

4980 4734












2514 2388

82782 16624 Нормирование и оплата труда на автомобильном транспорте 4614 4386

82781 16623

Охрана труда и техника безопасностина автотранспортных предприятияхи в транспортных цехах

3894 3702

36393 12479 Самоходные машины и механизмыВыходит 3 раза в полугодие 2271 2157

ЧЕЛОВЕК и ТРУДЧЕЛОВЕК и ТРУДwww.человек-и-труд.рф, www.peopleandwork.ru

82720 16582Нормирование и оплата трудав промышленностиВходит в Перечень изданий ВАК

4542 4314

82766 16608 Нормирование и оплата трудав сельском хозяйстве 3816 3624

82772 16614 Нормирование и оплата трудав строительстве 4686 4452

82782 16624 Нормирование и оплата трудана автомобильном транспорте 4614 4386

82765 16607 Охрана труда и техника безопасности в сельском хозяйстве 3894 3702

82770 16612 Охрана труда и техника безопасности в строительстве 3816 3624

82770 16612Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохраненияВыходит 3 раза в полугодие

1944 1848

82781 16623Охрана труда и техника безопасности на автотранспортных предприятияхи в транспортных цехах

3894 3702

82721 16583Охрана труда и техника безопасностина промышленных предприятиях

4110 3906

84789 12308 Служба занятости 3390 3222

20283 61864Социальная политикаи социальное партнерствоВходит в Перечень изданий ВАКВыходит 3 раза в полугодие

2349 2232

ЮРИЗДАТЮРИЗДАТwww.юриздат.рф, www.jurizdat.su

èçäàòåëüñòâî

ÒÀÄÇÈÐÞ

46308 24191 Вопросы трудового права 3606 3426


4110 3906

80757 99656 КадровикВходит в Перечень изданий ВАК 5388 5118

36394 99295 Участковый 786 744

82771 16613 Юрисконсульт в строительстве 5520 5244

46103 12298 Юрист вузаВходит в Перечень изданий ВАК 3786 3594


МЫ ИЗДАЕМ ЖУРНАЛЫ БОЛЕЕ 20 ЛЕТ. НАС ЧИТАЮТ МИЛЛИОНЫ!ОФОРМИТЕ ГОДОВУЮ ПОДПИСКУ

И ЕЖЕМЕСЯЧНО ПОЛУЧАЙТЕ СВЕЖИЙ НОМЕР ЖУРНАЛА!

ПОДПИСКА2012

ПОДПИСКА1НА ПОЧТЕОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Для этого нужно правильно и внимательно заполнить бланк абонемента (бланк прилагается). Бланки абонемен-тов находятся также в любом почтовом отделении России или на сайте ИД «Панорама» – www.panor.ru.Подписные индексы и цены наших изданий для заполне-ния абонемента на подписку есть в каталогах: «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать», «Почта России» и «Пресса России».

ПОДПИСКА2 НА САЙТЕ

ПОДПИСКА НА САЙТЕ www.panor.ruНа все вопросы, связанные с подпиской, вам с удовольствием ответят по телефонам (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

Счет № 1ЖК2012на подписку

��

� � ��

��

ДОРОГИЕ ДРУЗЬЯ! МЫ ПРЕДЛАГАЕМ ВАМ РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПОДПИСКИ НА ЖУРНАЛЫ ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ПАНОРАМА»

ПОДПИСКА3 В РЕДАКЦИИПодписаться на журнал можно непосредственно в Изда-тельстве с любого номера и на любой срок, доставка –за счет Издательства. Для оформления подписки не-обходимо получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу [email protected] или по факсу:(499) 346-2073, (495) 664-2761, а также позвонив по теле-фонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения пла-тежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес (с индексом), по которому мы должны отправить журнал).Оплата должна быть произведена до 15-го числа предпод-писного месяца.

Художник А. Босин

Художник А. Босин

М.П.

Поступ. в банк плат. Списано со сч. плат.XXXXXXX

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №Дата Вид платежа

электронно

Суммапрописью

Одна тысяча девятьсот тридцать восемь рублей 00 копеек

ИНН КПП Сумма 1938-00

Сч. №

БИКСч. №

Плательщик

Банк плательщикаБИК 044525225

Сч. № 30101810400000000225

ИНН 7729601370 КПП 772901001 Сч. № 40702810538180000321

Вид оп. 01 Срок плат. Наз. пл. Очер. плат. 6 Код Рез. поле

Оплата за подписку на журнал Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии(3 экз.) на 6 месяцев, в том числе НДС (10%)______________Адрес доставки: индекс_________, город__________________________,ул._______________________________________, дом_____, корп._____, офис_____телефон_________________

Назначение платежаПодписи Отметки банка

Образец платежного поручения

ОАО «Сбербанк России», г. Москва

ООО «Издательский дом «Панорама»Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

Получатель

Банк получателя

ПОДПИСКА ЧЕРЕЗ4 АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ АГЕНТСТВА

Подписаться на журналы Издательского Дома «ПАНОРАМА» можно также с помощью альтернативных подписных агентств, о координатах которых вам сообщат по телефо-нам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИПолучатель: ООО «Издательский дом«Панорама» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва ИНН 7729601370 / КПП 772901001,р/cч. № 40702810538180000321

Банк получателя:ОАО «Сбербанк России», г. МоскваБИК 044525225, к/сч. № 30101810400000000225



ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО «Издательский дом «Панорама»ИНН 7729601370 КПП 772901001 р/cч. № 40702810538180000321 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ:

БИК 044525225 к/сч. № 30101810400000000225 ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 2ЖК2012 от «____»_____________ 201__Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.:

Генеральный директор К.А. Москаленко

Главный бухгалтер Л.В. Москаленко

М.П.

№№п/п

Предмет счета(наименование издания)

Единица измере-

ния

Периодич-ность

выходав полугодии

Кол-во Ценаза 1 экз.

Сумма с учетом

НДС (10%), руб

1Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии(подписка на 2-е полугодие 2012 года)

экз. 3 3 646 1938

2

3

ИТОГО:

В ТОМ ЧИСЛЕ НДС (10%)

ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

* ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЗАКАЗНЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ. СТОИМОСТЬ ПОДПИСКИ ПО КАТАЛОГАМ УКАЗАНА БЕЗ УЧЕТА СТОИМОСТИ ДОСТАВКИ.

В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ.

ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА.

ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

Выгодное предложение!Подписка на 2-е полугодие 2012 года по льготной цене – 1938 руб.

(подписка по каталогам – 2040 руб.)*Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке около 10% ваших средств.

Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.:

(495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: [email protected]

IIполугодие 2012

Вестник неврологии,психиатрии и нейрохирургии


ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ

Поступ. в банк плат.

ИНН КПП Сумма

Сч.№

Плательщик

БИК Сч.№ Банк Плательщика

ОАО «Сбербанк России», г. Москва БИК 044525225 Сч.№ 30101810400000000225Банк Получателя

ИНН 7729601370 КПП 772901001 Сч.№ 40702810538180000321ООО «Издательский дом «Панорама»Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва Вид оп. Срок плат.

Наз.пл. Очер. плат.

Получатель Код Рез. поле

Оплата за подписку на журнал Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии (___ экз.)на 6 месяцев, в том числе НДС (10%). ФИО получателя______________________________________________Адрес доставки: индекс_____________, город____________________________________________________,ул.________________________________________________________, дом_______, корп._____, офис_______телефон_________________, e-mail:________________________________

Списано со сч. плат.

Дата Вид платежа

Назначение платежа Подписи Отметки банка

М.П.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №

Суммапрописью

При оплате данного счетав платежном поручениив графе «Назначение платежа»обязательно укажите:� Название издания и номер данного счета� Точный адрес доставки (с индексом)� ФИО получателя� Телефон (с кодом города)

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.:

(495) 211-5418, 749-2164, 749-4273тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761

или по e-mail: [email protected]!VESTNIK_04_12.indd Sec5:76VESTNIK_04_12.indd Sec5:76 22.02.2012 17:22:4622.02.2012 17:22:46

ДО

СТ

АВ

ОЧ

НА

Я К

АР

ТО

ЧК

А

(наи

мен

ован

ие и

здан

ия)

Кол

ичес

тво

ком

плек

тов:

12

34

56

78

910

1112

Куд

а

(по

чтов

ый

инде

кс)

(адр

ес)

Ком

у(ф

амил

ия, и

ници

алы

)

АБ

ОН

ЕМ

ЕН

Т47

492

(инд

екс

изда

ния)

на 2

0 1

2 го

д по

мес

яцам

:

на

га

зету

ж

урна

л

на

га

зету

ж

урна

л47

492

(инд

екс

изда

ния)

ПВ

мес

толи

тер (н

аим

енов

ание

изд

ания

)

Сто

и-м

ость

подп

иски

____

____

__ру

б. _

__ко

п.К

олич

еств

о ко

мпл

екто

впе

реад

ресо

вки

____

____

__ру

б. _

__ко

п.

12

34

56

78

910

1112

Куд

а

(

почт

овы

й ин

декс

)

(ад

рес)

Ком

у(ф

амил

ия, и

ници

алы

)

на 2

0 1

2 го

д по

мес

яцам

:

ф. С

П-1

�

Вес

тник

нев

роло

гии,

пси

хиат

рии

и не

йрох

ирур

гии

Вес

тник

нев

роло

гии,

пси

хиат

рии

и не

йрох

ирур

гии

ДО

СТ

АВ

ОЧ

НА

Я К

АР

ТО

ЧК

А

(наи

мен

ован

ие и

здан

ия)

Кол

ичес

тво

ком

плек

тов:

12

34

56

78

910

1112

Куд

а

(по

чтов

ый

инде

кс)

(адр

ес)

Ком

у(ф

амил

ия, и

ници

алы

)

АБ

ОН

ЕМ

ЕН

Т79

525

(инд

екс

изда

ния)

на 2

0 1

2 го

д по

мес

яцам

:

на

га

зету

ж

урна

л

на

га

зету

ж

урна

л79

525

(инд

екс

изда

ния)

ПВ

мес

толи

тер (н

аим

енов

ание

изд

ания

)

Сто

и-м

ость

подп

иски

____

____

__ру

б. _

__ко

п.К

олич

еств

о ко

мпл

екто

впе

реад

ресо

вки

____

____

__ру

б. _

__ко

п.

12

34

56

78

910

1112

Куд

а

(

почт

овы

й ин

декс

)

(ад

рес)

Ком

у(ф

амил

ия, и

ници

алы

)

на 2

0 1

2 го

д по

мес

яцам

:

ф. С

П-1

�

Вес

тник

нев

роло

гии,

пси

хиат

рии

и не

йрох

ирур

гии

Вес

тник

нев

роло

гии,

пси

хиат

рии

и не

йрох

ирур

гии

Сто

имос

ть п

одпи

ски

на ж

урна

л ук

азан

а в

ката

лога

хА

гент

ства

«Р

оспе

чать

» и

«Пре

сса

Рос

сии»

С

тоим

ость

под

писк

и на

жур

нал

указ

ана

в ка

тало

ге «

Поч

та Р

осси

и»


ПР

ОВ

ЕР

ЬТ

Е П

РА

ВИ

ЛЬ

НО

СТ

ЬО

ФО

РМ

ЛЕ

НИ

Я А

БО

НЕ

МЕ

НТ

А!

На абонем

енте должен бы

ть проставлен оттиск кассовой маш

ины.

При оф

ормлении подписки (переадресовки)

без кассовой маш

ины на абонем

енте проставляется оттисккалендарного ш

темпеля отделения связи.

В этом

случае абонемент вы

дается подписчику с квитанцией

об оплате стоимости подписки (переадресовки).

Для оф

ормления подписки на газету или ж

урнал,а такж

е для переадресования издания бланк абонемента

с доставочной карточкой заполняется подписчиком чернилам

и,разборчиво, без сокращ

ений, в соответствии с условиями,

изложенны

ми в подписны

х каталогах.

Заполнение м

есячных клеток при переадресовании

издания, а также клетки «

ПВ

-МЕ

СТ

О»

производитсяработникам

и предприятий связи и подписных агентств.

�

�

ПР

ОВ

ЕР

ЬТ

Е П

РА

ВИ

ЛЬ

НО

СТ

ЬО

ФО

РМ

ЛЕ

НИ

Я А

БО

НЕ

МЕ

НТ

А!

На абонем

енте должен бы

ть проставлен оттиск кассовой маш

ины.

При оф

ормлении подписки (переадресовки)

без кассовой маш

ины на абонем

енте проставляется оттисккалендарного ш

темпеля отделения связи.

В этом

случае абонемент вы

дается подписчику с квитанцией

об оплате стоимости подписки (переадресовки).

Для оф

ормления подписки на газету или ж

урнал,а такж

е для переадресования издания бланк абонемента

с доставочной карточкой заполняется подписчиком чернилам

и,разборчиво, без сокращ

ений, в соответствии с условиями,

изложенны

ми в подписны

х каталогах.

Заполнение м

есячных клеток при переадресовании

издания, а также клетки «

ПВ

-МЕ

СТ

О»

производитсяработникам

и предприятий связи и подписных агентств.


ПРАЙС-ЛИСТ НА РАЗМЕЩЕНИЕ РЕКЛАМЫВ ИЗДАНИЯХ ИД «ПАНОРАМА»

ОСНОВНОЙ БЛОКФормат Размеры, мм (ширина х высота) Стоимость, цвет Стоимость, ч/б

1/1 полосы 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 62 000 31 000

1/2 полосы 102 х 285 / 205 х 142 38 000 19 000

1/3 полосы 68 х 285 / 205 х 95 31 000 15 000

1/4 полосы 102 х 142 / 205 х 71 25 000 12 000

Статья 1/1 полосы 3500 знаков + фото 32 000 25 000

Все цены указаны в рублях (включая НДС)

ПРЕСТИЖ-БЛОКФормат Размеры, мм (ширина х высота) Стоимость

Первая обложка Размер предоставляетсяотделом допечатной подготовки изданий 120 000

Вторая обложка 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 105 000

Третья обложка 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 98 000

Четвертая обложка 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 107 000

Представительская полоса 205 х 285 – обрезной215 х 295 – дообрезной 98 000

Первый разворот 410 х 285 – обрезной420 х 295 – дообрезной 129 000

СКИДКИ

Подписчикам ИД «ПАНОРАМА» 10 %


При размещении в 4–7 номерах 10 %


При совершении предоплаты за 4–8 номера 10 %

Телефон (495) 664-2794E-mail: [email protected], [email protected] www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru


Самый крупный в России Издательский дом «Панорама», обладая солидным интел-лектуальным и информационным ресурсом, выпускает около сотни ежемесячных дело-вых, информационно-аналитических, научно-практических и познавательных журналов по экономике, финансам, юриспруденции, промышленному производству, строительству, здравоохранению, сельскому хозяйству, торговле и транспорту.

Наши издания гарантированно поддерживают профессиональный интерес много-тысячной читательской аудитории — принимающих решения лидеров и специалистов компаний и фирм, руководителей государственных, научных организаций, деловых ассо-циаций и иностранных представительств.

Интерес к журналам Издательского дома «Панорама» из года в год растет. И это есте-ственно, ведь авторы публикаций — авторитетные эксперты, «командиры» самых пере-довых предприятий и главы крупнейших ассоциаций, ученые и специалисты ведущих отраслевых научных центров, Российской академии наук и крупных учебных заведений России и мира.

Среди главных редакторов журналов, председателей и членов редсоветов и ред-коллегий — 168 академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и 200 практиков — опытных хозяйственников и практиков различных отраслей экономи-ки, сферы научной и общественной деятельности.

Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Панорама» является то, что каждый десятый журнал включен в Перечень рецензируемых изданий и журналов Высшей аттестационной комиссии Российской Федерации, в которых публикуют основ-ные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Многие рекламодатели уже оце-нили наши издания как хорошую ин-формационную площадку. Наши пре-имущества — огромная аудитория, получающая журналы по подписке, гиб-кий подход к рекламным планам, опти-мальные варианты взаимодействия с целевой аудиторией.

НАШИ ЖУРНАЛЫ – ВАШ УСПЕХ!

БУДЕМ РАДЫ ВИДЕТЬ ВАС В ЧИСЛЕ НАШИХ РЕКЛАМОДАТЕЛЕЙ!

Телефон (495) 664-2794E-mail: [email protected], [email protected]

www.панор.рф, www.идпанорама.pф, www.panor.ru

ПРАЙС-ЛИСТ СМОТРИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, В КОНЦЕ ЖУРНАЛА.


042012

ISSN 2074-6822ISSN 2074-6822

Адрес для писем:125040, Москва, а/я 1,

ООО «Панорама»E-mail: [email protected]

Documents

Вестник неврологии-2012-04-DVD