На правах рукописи

НИКУЛЬШИНА

Людмила Геннадьевна

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА НАТАЛЬНЫХ СПИНАЛЬНЫХ

ТРАВМ

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Курск - 2017

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Вопросы своевременной диагностики

и лечения родовых повреждений центральной нервной системы привлекают к

себе пристальное внимание врачей различных специальностей: педиатров,

акушеров, нейрофизиологов, лучевых диагностов, патоморфологов, детских

неврологов и офтальмологов. Одной из самых серьезных и малоизученных

проблем детской неврологии и лучевой диагностики являются натальные

повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга [Ратнер А.Ю.,

2005; Блют Э.Ю., 2011].

Натальные травмы головного и спинного мозга являются одной из

наиболее частых причин детской смертности, к которой может привести

минимальное повреждение ствола мозга, позвоночных артерий, шейного

спинального дыхательного и диафрагмального центров. Причиной синдрома

внезапной детской смертности может быть острое нарушение кровообращения в

спинном мозге на уровне сегмента С1-С2. Наиболее значимыми описанными

клиническими симптомами при синдроме внезапной смерти детей являются

апноэ, поперхивание, судороги, гипотония, а также наличие в анамнезе

затрудненных родов или асфиксии в пренатальном периоде [Лебедева О.В.,

Чикина Т.А., 2014].

Дети, перенесшие натальную спинальную травму и не получившие

адекватной терапии, являются группой риска по развитию отсроченных

осложнений, к которым относятся раннее развитие хондроза и остеохондроза,

формирование посттравматической и дегенеративной нестабильности шейного

отдела позвоночника, сколиоз, острые и преходящие нарушения спинального

мозгового и церебрального кровообращения по ишемическому типу [Михаленко

И.В., Михалев Е.В., 2013].

Степень разработанности темы. Дополнена классификация

перинатальных травм шейного отдела позвоночника с учетом изменения

морфологической картины. Дана характеристика основным клиническим

симптомам и синдромам натальной травмы [Ратнер А.Ю., 2005], описаны

рентгенологические признаки родовых травм шеи [Абдуллаев Р.Я., Спузяк М.И.,

Шармазанова Е.П., 2011; Михайлов М.К., 2001]. Описания ультразвуковых

симптомов и методики ультразвукового исследования шеи у детей с

перинатальной травмой ЦНС не получило должного отражения.

Все вышеизложенное позволило определить цель нашего исследования

Целью исследования. Целью данного исследования является

совершенствование клинико-рентгено-ультразвуковой диагностики натальной

травмы шеи и ее последствий у детей различных возрастных групп.

Задачи исследования:

1. Разработать методику ультразвукового исследования, позволяющую

выявлять признаки перинатальной травмы шеи и ее последствий у детей

различных возрастных групп.

4

2. Определить лучевые симптомы перинатальной травмы шеи и ее последствий

у новорожденных и детей раннего возраста.

3. Определить статистически достоверные клинические симптомы

перинатальной травмы шеи и ее последствий у новорожденных и детей

раннего возраста.

4. Сформировать алгоритм лучевого исследования в различные возрастные

периоды для детей, перенесших перинатальную травму центральной нервной

системы.

Научная новизна исследования. Впервые разработаны ультразвуковые

методики исследования шеи у детей различных возрастных групп перенесшие

перинатальную спинальную травму.

С целью снижения лучевой нагрузки даны рекомендации по замене

некоторых рентгенологических методик на ультразвуковые при исследовании

шеи у новорожденных, детей младшего и дошкольного возраста.

Определены наиболее частые клинические, рентгеновские,

ультразвуковые признаки последствий перинатальной травмы шеи.

Разработан алгоритм клинико-лучевого исследования детей, перенесших

перинатальную травму шеи.

Разработана ультразвуковая морфометрия шейного отдела спинного мозга

и позвоночника у новорожденных.

Теоретическая и практическая значимость. Предложенные методики

ультразвукового исследования шеи у новорожденных и детей младшего возраста

доступны для выполнения в условиях поликлиники и стационара, и не требуют

специальной аппаратуры, кроме ультразвуковых диагностических аппаратов

среднего класса.

Разработанные ультразвуковые методики исследования шеи у детей с

натальной спинальной травмой исключают лучевую нагрузку при первичной

диагностике и контрольных исследованиях.

Выявленные ультразвуковые симптомы перинатальной травмы шеи и ее

последствий у детей позволяют дифференцировать нейрогенную и

ортопедическую кривошею, выявлять дислокацию шейных позвонков,

нарушение подвижности шейного отдела.

Предложенные кратность и сроки выполнения клинико-ультразвуковых

обследований детей с последствиями перинатальной травмы шеи позволяют

проводить объективную оценку степени повреждения шеи в перинатальном

периоде и контроль адекватности лечебных мероприятий.

Представленный алгоритм лучевой диагностики перинатальной травмы

шеи и ее последствий у детей различных возрастных групп позволяет с

минимальными материально-временными затратами поставить точный диагноз

при перинатальной травме ЦНС и ее последствий у детей.

Проведено сопоставление рентгенологического и ультразвукового

методов исследования шеи у новорожденных детей с перинатальной травмой

5

шеи. Установлены наиболее распространенные рентгенологические симптомы

родовой травмы шеи.

Определены достоверные клинико-неврологические симптомы родовой

травмы шеи у новорожденных и выделены наиболее часто, встречающиеся

неврологические синдромы у детей, перенесших натальную спинальную травму.

Методология и методы исследования. Диссертационное исследование

проводилось в несколько этапов. На первом этапе изучалась зарубежная и

отечественная литература, посвященная данной проблеме. Всего

проанализировано 140 источников, из них 111 отечественных, 29 иностранных.

На втором этапе научной работы были обследованы 977 детей в возрасте

от 7 суток до 6 лет с клиническими признаками перинатальной травмой шеи и ее

последствий, находившихся на лечении в детской городской больнице №2

города Курска, а также состоявшие на учете у невропатологов города Курска и

Курской области в период с 2009 по 2014 гг.

На третьем этапе диссертационного исследования проводился анализ и

статистическая обработка результатов рентгеновского, ультразвукового

исследования и данных клинико-неврологического осмотра детей с

перинатальной травмой шеи. Сравнение диагностической информативности

перечисленных лучевых методов исследования при диагностике натальной

травмы и оценке динамики проведенного лечения.

Детям всех возрастных групп проводился общий клинический осмотр,

оценка неврологического статуса.

Новорожденным детям по показаниям выполнялось рентгеновское

исследование шейного отдела позвоночника в боковой проекции, при

необходимости выполнялись трансоральные снимки по стандартной методике.

Кроме того, 93 новорожденным было выполнено ультразвуковое исследование

шеи по предложенной нами методике. Детям старше трех лет выполнялось

функциональное рентгеновское исследование шеи. При наличии показаний

детям производились снимки черепа, костей и суставов, органов грудной и

брюшной полости. Детям старше одного года при наличии показаний была

произведена мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография. Для

выявления и определения тяжести перинатального повреждения костного

скелета шейного отдела позвоночника, спинного мозга, мышц и других мягких

тканей, а также выявления признаков спинальной гипертензии новорожденным

выполнялась комплексная ультразвуковая диагностика с функциональными

пробами по разработанной методике. Всем новорожденным детям для

исключения органической патологии головного мозга выполнялась

нейросонография. Также новорожденным детям было проведено ультразвуковое

исследование живота.

Клиническая характеристика исследованных пациентов. Работа

основана на анализе результатов комплексного рентгенологического,

ультразвукового исследования и данных клинико-неврологического осмотра 977

детей в возрасте от 7 суток до 6 лет с клиническими признаками перинатальной

6

травмой шеи и ее последствий, находившихся на лечении в детской городской

больнице №2 города Курска, а также состоявшие на учете у невропатологов

города Курска и Курской области в период с 2009 по 2014 гг. Большую часть

детей составили мальчики.

Пациенты были разделены на три группы: I группа – 379(38,8%) –

новорожденные, получившие травму шеи в родах, которым была выполнена

рентгенография ШОП. Кроме того, 93 из них проведено УЗИ шеи. II группа

162(16,6%) – дети старше 28 суток – пациенты с последствиями перинатальной

травмы шеи. Детям II группы проведена только рентгенография ШОП. III группа

– 436(44,6%) – дети старше 28 дней, которым проведено УЗИ шеи.

Исследованные дети в большинстве были рождены городскими

жительницами, которых было 595 (60,9%) из 977 человек. Среди новорожденных

было 277(73,1%) доношенных и 102(26,9%) недоношенных младенца. Первая

группа была разделена по типу родовспоможения: роды естественным путем

прошли в 285(75,2%), роды оперативным путем в 94(24,8%) из 379 случаев. Итак,

почти четверть детей первой группы с родовой травмой шеи родились

оперативным путем. 34,5% детей с перинатальной травмой шеи были рождены с

осложнениями, в том числе обвитие пуповины вокруг шеи плода в 58(15,3%)

случаях, на втором месте – крупный плод в 31(8,2%) случаях, на третьем месте –

стремительные роды в 24(6,3%) случаях. Кроме того, была диагностирована

интранатальная асфиксия у доношенных детей в 36(13,0%) случаях, у

недоношенных детей в 15(14,7%) случаях.

Положения, выносимые на защиту:

1. При наличии клинико-неврологических признаков перинатальной травмы

ЦНС у новорожденных детей после нейросонографии необходимо

провести комплексное ультразвуковое исследование шеи по нашей

методике, включающее оценку грудино-ключично-сосцевидных мышц и

других мягких тканей шеи, шейного отдела спинного мозга и

позвоночника.

2. У детей в возрасте от двух лет до шести лет, перенесших перинатальную

травму шеи необходимо выполнять функциональные ультразвуковые

исследования шеи в сочетании с оценкой состояния мягких тканей.

3. У детей раннего возраста, перенесших перинатальную травму шеи

ультразвуковое исследование шеи необходимо проводить в периоды

формирования важнейших моторных навыков: в 1-2 месяца (удержание

головки в вертикальном положении), 6-7 месяцев (навык самостоятельного

сидения и вставание) и 11-13 месяцев (начало ходьбы).

4. Рентгенография шеи в прямой и боковой проекции имеет приоритет при

диагностике последствий перинатальной спинальной травмы у детей

старше шести лет.

Степень достоверности и апробация работы. Степень достоверности

результатов проведенного исследования определяется большим объемом

выборки обследованных пациентов (n=977), количеством проанализированных

7

рентгеновских и ультразвуковых снимков, а также статистической обработкой

полученных данных.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность

ультразвуковых кабинетов и отделения рентгенодиагностики Курского

областного перинатального центра, Курской областной детской больницы,

городской детской больницы №2, поликлиники «Альбина». Материалы работы

используются при обучении студентов и врачей на кафедре лучевой диагностики

и терапии Курского государственного медицинского университета.

Материалы диссертации были представлены на VI Всероссийском

Национальном Конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2012»

(2012г. – г. Москва), на 75-й межвузовской итоговой конференции студентов и

молодых ученых «Молодежная наука и современность» (2010г. – г. Курск), на II

международной научно-практической конференции «Молодые ученые в

решении актуальных проблем науки» (2011г. – г. Владикавказ), на

Международной научно-практической конференции, посвященной Всемирному

дню здоровья (2012г. – г. Киев), на 80-й межвузовской итоговой конференции

студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность»

(2015г. – г. Курск). Результаты исследований докладывались на заседании

научно-практического общества врачей рентгенологов и ультразвуковых

диагностов в г. Курске (2012 – 2015гг.) и в г. Белгороде (2015г.).

Апробация работы. Апробация диссертационной работы проходила на

кафедральной конференции ФГБОУ ВО «Курский государственный

медицинский университет» МЗ РФ (протокол №19 от 18 января 2017 года).

Личный вклад автора. Диссертант принимала участие в

планировании научной работы, анализе отечественной и зарубежной научной

литературы, разработке методики ультразвукового исследования шеи у

новорожденных и детей раннего возраста, ультразвуковой морфометрии,

выявлении и оценке ультразвуковых симптомов родовой травмы шеи и ее

последствий. Автор принимала непосредственное участие в проведении лучевых

обследований детей, интерпретации данных ультразвукового и рентгеновского

исследований, в сборе и систематизации всех материалов. Диссертантом

подготовлены все материалы к публикациям в научных изданиях и апробации на

конференциях и конгрессах, оформлена рукопись диссертации.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано

28 печатных работ, в том числе учебные пособия для врачей рентгенологов,

специалистов ультразвуковой диагностики, детских неврологов, ортопедов и

детских офтальмологов «Ультразвуковая диагностика перинатальной травмы

шеи и ее последствий у детей» (КГМУ 2015), «Рентгеновское исследование

головы и шеи у детей с перинатальной травмой ЦНС и ее последствиями»

(КГМУ 2015) и 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 138 станицах

машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов,

практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы

8

включает 139 источников, из них 110 отечественных, 29 иностранных.

Диссертация содержит 35 таблиц, 22 рисунка.

Методы статистической обработки результатов исследования.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном

компьютере с использованием программы Statistica 6,0. Результаты лучевого

исследования, данные клинико-неврологического осмотра кодировались и

заносились в таблицы, сформированные с помощью табличного редактора

Microsoft Excel. При статистическом анализе количественных признаков мы

доказывали нормальное распределение с помощью построения гистограмм,

сравнения их с кривой нормального распределения. Степень корреляции

определялась с помощью коэффициента Спирмена. С целью разведочного

анализа мы использовали функцию – Frequency tables. Для сравнения различий

зависимых и независимых переменных в исследуемых группах мы применили

дисперсионный анализ, t-критерий Стьюдента для переменных, имеющих

нормальное распределение и критерий Вальда-Вольфовица для переменных,

распределение, которых отличное от нормального.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика разработанной ультразвуковой методики

исследования шеи у детей различных возрастных групп. Ультразвуковое

исследование шеи у новорожденного и ребенка до года жизни начиналось со

сканирования грудинно-ключично-сосцевидных мышц (ГКС мышца) с целью

дифференциальной диагностики нейрогенной и ортопедической кривошеи.

Ребенок лежал на спине. Мама или медицинская сестра правой рукой

удерживала левое плечо новорожденного в горизонтальном положении, а левой

рукой за подбородок и щеку плавно поворачивала головку ребенка вправо и

фиксировала в таком положении. Движение не должно было быть

насильственным. Линейный датчик устанавливался на левую ГКС мышцу,

параллельно ее продольной оси. На экране монитора получали и фиксировали

изображение левой мышцы на всем ее протяжении. Далее левая рука мамы или

медицинской сестры фиксировала горизонтально правое плечо новорожденного,

а свободная правая рука – поворачивала головку ребенка влево. Линейный

датчик располагался на правой ГКС мышце параллельно ее оси. На экране

монитора получали и фиксировали изображение правой мышцы на всем ее

протяжении. Таким образом, на экране монитора имелось одновременное

изображение правой и левой ГКС мышц. Далее производилось измерение

толщины правой и левой мышц в их самом широком месте. Средние размеры

ГКС мышц у новорожденных колебались от 5,0 мм до 7,0 мм. Допустимая

асимметрия между левой и правой мышцами возможна в пределах 1,0 мм.

Полученная картина документировалась фотографией.

После исследования ГКС мышц приступали к сонографии других мягких

тканей, шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Для этого у

9

новорожденных можно использовать как конвексный, так и линейный датчик.

Линейный датчик позволял получить более детальную картину, однако его

невозможно было применять у детей с короткой шеей.

Младенец укладывался на правый бок. Мама или медицинская сестра

удерживала его правой рукой за спинку, а левой – производила наклон головки

к грудине. В таком положении возникала возможность исследовать

сгибательную функцию шейного отдела позвоночника. Конвексный (линейный)

датчик устанавливался сзади на шею продольно. Обычный конвексный

(линейный) датчик имеет достаточную рабочую поверхность для сканирования

всех элементов шеи новорожденного. На экране монитора получали продольное

изображение затылочной кости, элементов всех шейных позвонков (остистые

отростки, задние отделы тел позвонков, спинномозговой канал), шейного отдела

спинного мозга, перимедуллярных пространств и мягких тканей позади

остистых отростков шейных позвонков. Изображение фиксировали на половине

монитора. Далее проводилось морфометрические измерения ширины

межпозвонковых пространств, пре- и ретромедуллярных пространств. На

продольном снимке оценивалось состояние шейного отдела спинного мозга,

изменение оси шейного отдела позвоночника при наклоне головы, выявляли

дислокации позвонков. Затем ультразвуковой датчик поворачивали на 90

градусов, что давало возможность получить поперечный срез, обычно этот срез

соответствовал верхнесреднему отделу шеи. Изображение фиксировалось на

экране монитора. На поперечном срезе оценивались эхогенность и эхоструктура

мягких тканей шеи сзади, справа и слева от позвоночника, состояние спинного

мозга и перимедуллярных пространств. Далее производилась эхограмма, на

которой отражена продольная и поперечная ультразвуковая картина шеи

новорожденного ребенка.

Описанная методика исследования шеи выполнялась у новорожденных, а

также в периоды формирования важнейших двигательных навыков и

максимальной нагрузки на позвоночник: в 1-2 месяца – самостоятельное

удержание головки, в 5-7 месяцев – самостоятельное сидение и вставание и в 10-

13 месяцев – самостоятельная ходьба. В описанные возрастные периоды

выявлялись ультразвуковые признаки последствий перинатального повреждения

шеи, такие как ограничение подвижности шейного отдела позвоночника,

дислокации позвонков, изменение мышц и других мягких тканей шеи.

Всем детям старше 12 месяцев выполнялось полноценное функциональное

исследование, аналогичное функциональному рентгенологическому

исследованию шеи в трех положениях: в среднефизиологическом, на разгибании

и на сгибании шеи. Исследование шеи у детей старше 2 лет мы начинали с

оценки сосудов, формирующих артериальную сеть головного мозга.

Проводилось измерение диаметра внутренних сонных и позвоночных артерий, с

целью выявления аномалий развития сосудов и асимметрии. Для выполнения

УЗИ сосудов использовался линейный датчик. На одном ультразвуковом снимке

10

фиксировались изображение внутренней сонной и позвоночной артерии слева,

затем справа.

Ребенок лежал на спине, под плечами находился небольшой валик для

достижения умеренного разгибания шеи. Голова ребенка была повернута в

сторону, противоположную исследуемой области. Датчик был установлен на

зону общей сонной артерии, кпереди от ГКС мышцы, а затем производилось

сканирование вверх и медиально для получения изображения бифуркации

сосуда и внутренней сонной артерии. Изображение фиксировалось на экране.

При возможности производилась допплерография внутренней сонной артерии.

Далее не меняя расположение датчика, необходимо было повернуть его

латерально, строго параллельно трахеи, и при вентро-дорзальном ходе

ультразвуковых волн получалось изображение позвоночной артерии.

Ориентиром для нахождения позвоночной артерии являлись акустические тени

от поперечных отростков шейных позвонков, которые регулярно пересекали

изображение сосуда. После фиксации изображения позвоночной артерии

производилось измерение ширины сосудов. Далее оценивали состояние ГКС

мышцы с определением ее толщины. Аналогично исследовались сосуды

противоположной стороны. Ширина внутренней сонной артерии у детей 2-3 лет

жизни составляла от 4,5 до 5,5 мм, а позвоночных артерий – в среднем на 1,0мм

меньше.

Ультразвуковое функциональное исследование шейного отдела

позвоночника начиналось с положения «разгибание», поскольку в этом

положении производилось исследование сосудов шеи и ГКС мышц. Конвексный

датчик с частотой 3,5-5,0 МГц устанавливался на боковой поверхности шеи

параллельно трахее. На экране монитора получали изображение поперечных

отростков и переднебоковых отделов тел позвонков и мягких тканей шеи.

Полученную ультразвуковую картину на мониторе аппарата фиксировали

эхограммой. В норме при разгибании шеи наблюдалась плавная дуга,

соединяющую все костные элементы направленную кзади.

Затем ребенок усаживался на кушетке спиной к врачу. Голова и шея

находились в среднефизиологическом положении. Мама удерживала голову в

правильном положении (ребенок смотрел прямо перед собой). Конвексный

датчик располагался сзади по средней линии шеи. Полученную ультразвуковую

картину фиксировали сонограммой. Далее голову ребенка мама наклоняла к

груди, удерживая плечи от сгибания. Таким образом, получали третье

функциональное положение – сгибание. Полученную ультразвуковую картину

фиксировали эхограммой. На всех трех снимках у детей 1-2 и 3 лет хорошо были

видны задние отдела мягких тканей шеи, остистые отростки и задние отдела тел

шейных позвонков, межпозвонковые пространства (диски), шейный отдел

спинного мозга.

Результаты рентгено-ультразвукового исследования новорожденных

детей. Детям I группы с клиническими признаками натальной спинальной

травмы мы проводили рентгеновское исследование шеи. Кроме того, 93 детям

11

было проведено ультразвуковое исследование шеи. Результаты рентгеновского

исследования шеи у детей I группы представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Результаты рентгеновского исследования шеи у детей I группы (n=379)

Вид натальной спинальной травмы Доношенные

дети

Недоношенные

дети

ВСЕГО

n=277 % n=102 % n=379 %

Дислокация С1-2 кпереди 183 65,9 42 41,2 225 59,3

Дислокация С1-2 кзади 18 6,5 43 42,2 61 16,1

Дислокация С1-2 кпереди, gAV 45 16,2 4 3,9 49 12,8

Растяжение 14 5,1 4 3,8 18 4,7

Дислокация С1-2 кзади, gAV 2 0,7 6 5,9 8 2,1

Дислокация С1-3 кзади 6 2,2 1 1,0 7 1,8

gAV 5 1,8 1 1,0 6 1,6

Дислокация С1-3 кпереди 3 1,1 1 1,0 4 1,0

Дислокация С1-С2 кпереди, С3-С4

кзади

2 0,8 - - 2 0,6

ИТОГО: 277 100 102 100 379 100

Нами выявлено, что у доношенных новорожденных достоверно встречался

такой вид родового повреждения шеи как дислокация С1-2 кпереди (рис. 1) в

183(65,9%) случаях, У недоношенных детей – дислокация С1-2 кзади (рис. 2) в

42(41,2%) случаях (p<0,01).

Рисунок 1. Ребенок К. 11 дней. Рентгенограмма шеи в боковой проекции.

Заключение: дислокация С1-2 кпереди.

12

Рисунок 2. Ребенок А. 10 суток. Рентгенограмма шеи в боковой проекции.

Заключение: дислокация С1-С2 кзади.

Результаты ультразвукового исследования 93 новорожденных детей I

группы представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Результаты ультразвукового исследования шеи у детей I группы (n=93)

Вид натальной спинальной

травмы

Доношенные

дети

Недоношенные

дети

ВСЕГО

n=62 % n=31 % n=93 %

Дислокация С1-С3 кпереди 16 17,2 8 8,6 24 25,8

Дислокация С1-С3 кзади 13 13,9 8 8,6 21 22,6

Патология ГКС мышц 10 10,8 4 4,3 14 15,0

Дислокация, кифотическая

деформация ШОП

8 8,6 4 4,3 12 12,9

Дислокация, патология ГКС

мышц

6 6,5 4 4,3 10 10,8

Патология ГКС мышц,

ограничение подвижности ШОП

6 6,5 3 3,2 9 9,7

Ортопедическая кривошея 3 3,2 - - 3 3,2

ИТОГО: 62 66,7 31 33,3 93 100

Из таблицы следует, что у доношенных новорожденных по данным УЗИ

чаще всего встречался такой вид родового повреждения шеи как дислокации

шейных позвонков С1-С3 кпереди (рис.3) 16(17,2%) случаев, на втором месте –

дислокации шейных позвонков С1-С3 кзади 13(13,9%) случаях, на третьем месте

– патология ГКС мышц (рис.4) 10(10,8%) случаях. У недоношенных детей чаще

встречалась дислокации шейных позвонков в 16(17,2%) случаях. Кроме того,

была диагностирована мышечная кривошея (рис.5) в 3(3,2%) случаях (р<0,01).

13

Рисунок 3. Ребенок С.1 мес. Дислокация позвонков и патология мягких

тканей. Дислокация С1-С3 кпереди при наклоне головы.

Рисунок 4. Ребенок П. 1 мес. Ограничение подвижности шейного отдела

позвоночника. Левосторонняя нейрогенная кривошея. Толщина правой ГКС

мышцы 5,6мм, левой – 6,8 мм

Рисунок 5. Ребенок З. 28 сут. Левосторонняя мышечная кривошея.

Толщина правой ГКС мышцы 0,54 мм. Толщина левой ГКС мышцы 18.8мм.

Повышение эхогенности и изменение ее эхоструктуры.

Результаты клинико-неврологического обследования новорожденных

детей. У новорожденных детей с перинатальной травмой шеи достоверно

наблюдались следующие клинические симптомы: мраморность кожных

покровов (60,4%); периферический цианоз (28,2%); у доношенных

новорожденных чаще отмечался мышечный гипертонус (42,2%), а у

недоношенных детей с натальной спинальной травмой – мышечный гипотонус

14

(81,2%); угнетение рефлексов периода новорожденности (31,4%); угнетение

рефлекса сосания (35,9%); снижение двигательной активности (62,0%); симптом

«короткой шеи» (14,0%); поджимание пальцев стоп (23,2%); поза «лягушки»

(12,1%); отрицательный аудиологический тест (11,1%); тремор подбородка,

конечностей (22,2%); парез кистей (41,2%).

Результаты рентгеновского обследования детей с отсроченными

проявлениями родовой травмы шеи. Дети второй группы были разделены по

возрасту на подгруппы: IIа (29 дн.-3г.), IIб (3г.1мес.-6лет), IIв (6лет1мес.-12 лет).

При наличии показаний пациентам производилась рентгенография шейного

отдела позвоночника, с целью установить отсроченные осложнения, полученной

в родах травмы шеи. Результаты рентгеновского исследования шеи

представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Результаты рентгеновского исследования шеи у детей II группы (n=203)

Вид патологии шеи IIа

(29дн.-

3г.)

IIб

(3г.1мес.-

6 лет)

IIв

(6лет1мес.-

12 лет)

ВСЕГО

n=6

2

% n=2

7

% n=73 % n=16

2

%

Дислокация С1-2 кпереди 32 51,7 5 18,5 2 1,8 39 19,2

Дислокация С1-2 кпереди,

кифоз

15 24,2 2 7,4 - - 17 8,4

Растяжение 6 9,7 - - - - 6 3,0

Дислокация С1-2 кзади 3 4,8 - - - - 3 1,5

Выпрямление лордоза 2 3,2 - - 20 17,5 22 10,8

Нестабильность шейных

сегментов

2 3,2 20 74,1 65 57,0 87 42,9

Дислокация С1-2 кпереди,

кифоз, кривошея

2 3,2 - - - - 2 1,0

Кифоз - - - - 19 16,7 19 9,3

Начальные признаки

хондроза и остеохондроза

- - - - 8 7,0 8 3,9

ИТОГО: 62 100 27 100 114 100 203 100

Из таблицы следует, что наиболее частое осложнение натальной

спинальной травмы у детей II группы являлась нестабильность шейных

сегментов – в 87(42,9%) случаях, дислокация С1-С2 кпереди – в 39(19,2%)

случаях, выпрямление шейного лордоза – в 22(10,8%) случаях и кифотическая

деформация шейного отдела позвоночника – в 19(9,3%) случаях. У детей IIа

подгруппы чаще выявлялась патологическая дислокация С1-2 кпереди – в

32(51,7%) случаях. У детей IIб подгруппы наиболее частым осложнением со

стороны шейного отдела позвоночника являлась нестабильность шейных

15

сегментов, данный вид патологии достоверно наблюдался в 20(74,1%) случаях

(p<0,01). У детей IIв подгруппы чаще всего встречалось такое осложнение как

нестабильность шейных сегментов – в 65(57,0%) случаях.

Результаты клинико-неврологического обследования детей с

отсроченными проявлениями родовой травмы шеи. Дети в возрасте от 29

дней до 6 лет, которые имели в анамнезе перенесенное перинатальное поражение

ЦНС, были обследованы неврологом. В ходе клинического обследования нами

был выявлен ряд неврологических нарушений. У детей в возрасте от 29 дней до

3-х достоверно наблюдался синдром двигательных нарушений, в 46(23,6%)

случаях. У детей в возрасте от 3 лет 1 месяца до 6 лет достоверно

диагностировали резидуальное поражение ЦНС – в 23(39,0%) случаях. У детей в

возрасте от 6 лет 1 месяца до 12 лет также наиболее частым осложнением было

резидуальное поражение ЦНС, в 35(79,5%) случаях. По нашим данным

резидуальное поражение ЦНС и синдром двигательных нарушений – самые

распространенные осложнения перинатальной травмы ЦНС у детей в возрасте

от 1 месяца до 12 лет (в 9(18,8%) и 76(25,5%) случаях соответственно).

Результаты ультразвукового обследования детей с отсроченными

проявлениями родовой травмы шеи. Детям III группы за 2012-2014 гг. было

проведено УЗИ шеи 436 детям, находившимся под наблюдением неврологов

детских поликлиник. Исследование выполнялось в периоды формирования

важнейших моторных навыков.

При сопоставлении данных ультразвуковых исследований у детей 29 дней-

2 месяцев жизни в 2012-2014 годах было отмечено уменьшение количества

случаев дислокации шейных позвонков с 21,8% в 2012 году до 15,3% в 2014 году.

Уменьшилось количество случаев менее тяжелой спинальной травмы, так

ограничение подвижности шейного отдела позвоночника в 2012 году было

выявлено у 10,5% обследованных, в 2013 году у 9,1%, а в 2014 году у 8,8% детей.

Несколько увеличилось количество случаев изолированного и сочетанного с

патологией позвоночника поражения ГКС мышц (16,9%, 17,1% и 23,4%

соответственно). Отсутствие изменений мягких тканей и позвоночника (норма)

сохранялось примерно на одном уровне – 8,1% в 2012 году, 9,1% в 2013 году и

8,8% случаях в 2014 году.

У детей 6-7 месяцев жизни в 2012-2014 годах наблюдалось уменьшение

количества случаях выявленных дислокаций шейных позвонков (21,8% случаях

в 2012 году, 12,0% случаях в 2013 году, 15,3% случаях в 2014 году).

Уменьшилось количество выявленных случаев ограничения подвижности

шейного отдела позвоночника (3,2% случаях в 2012 году, 3,4% случаях в 2013

году, 2,2% случаях в 2014 году). Увеличилось количество случаев сочетанного

или изолированного поражения ГКС (16,9%, 20,0% и 23,4% случаев

соответственно). Уже не наблюдалось случаев ортопедической кривошеи, что

свидетельствовало о своевременной диагностике и адекватной терапии этого

заболевания. Кроме этого, уменьшение количества детей, направляемых на УЗИ

неврологами, указывает на хороший эффект проводимой терапии.

16

У детей 11-13 месяцев жизни в 2012-2014 годах, отмечалось уменьшения

случаях выявленных дислокаций шейных позвонков (1,6% случаях в 2012году,

3,4% случаях в 2013 году, 1,5% случаях в 2014 году). Поражение ГКС отмечалось

только у 4,0% детей в 2013 году, в 2012 и 2014 годах поражение ГКС у детей 11-

13 месяцев выявлено не было. Случаев ограничение подвижности шейного

отдела позвоночника в 2012 году не выявлено, в 2013 году отмечалось у 4,0%

детей, в 2014 году – у 2,2% детей. Отсутствие изменений мягких тканей и

позвоночника (норма) существенно возросло с 0,8% в 2012 году, 1,1% в 2013

году до 5,1% в 2014 году.

Заключение. В результате выполненной научной работы была

усовершенствована ультразвуковая методика исследования шеи у детей

различных возрастных групп, получивших травму шеи в родах.

Определена кратность проведения повторных ультразвуковых

исследований у детей первого года жизни для выявления, отсроченных

проявления перинатального поражения шеи и при оценке динамики лечения: в

1-2 месяца, 6-7 месяцев и 11-13 месяцев. Необходимость дополнительных

ультразвуковых исследований определяется лечащим врачом – детским

неврологом. Детей старше года обследовали при наличии клинических

проявлений последствий перинатального повреждения ЦНС.

Ультразвуковое исследование шеи проводилось с оценкой состояние

шейного отдела позвоночника и спинного мозга, мышц, сосудов.

По данным УЗИ шеи у детей выделены диагностические симптомы

натальной спинальной травмы и ее отсроченных проявлений: ограничение

подвижности шейного отдела позвоночника, патология грудинно-ключично-

сосцевидных мышц, дислокации шейных позвонков, отсутствие лордоза,

нестабильность шейных сегментов. Кроме того, по данным УЗИ возможно

дифференцировать нейрогенную и ортопедическую кривошею.

При проведении клинико-неврологического осмотра определены

статистически достоверные клинические симптомы перинатальной травмы шеи

и ее последствий у новорожденных и детей раннего возраста.

Сформирован алгоритм лучевого исследования детей в различные

возрастные периоды, перенесших перинатальную травму шеи.

Таким образом, применение предложенной ультразвуковой методики

исследования шеи у детей с натальной спинальной травмой

позволило установить факт травмы, определить дополнительные лучевые

симптомы перинатального поражения шеи, выявить отсроченные проявления,

при этом, не подвергая лучевой нагрузке новорожденных детей.

Перспективы дальнейшей разработки темы. При планировании

научных исследований по настоящей теме наиболее перспективной

представляется внедрение в клинико-диагностическую практику магнитно-

резонансной томографии для более детального изучения повреждений спинного

мозга, полученных в процессе родов.

17

ВЫВОДЫ

1. Разработана методика ультразвукового исследования шеи, позволяющая

выявлять признаки перинатальной травмы и ее последствий: у новорожденных и

детей до года проводится последовательное сканирование грудинно-ключично-

сосцевидных мышц, шейного отдела спинного мозга и позвоночника, а у детей

старше 12 месяцев выполняется функциональное исследование при

среднефизиологическом положении, при сгибании и разгибании шеи.

2. У новорожденных ультразвуковыми признаками травмы являются:

ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, дислокация верхних

шейных позвонков, асимметрия грудинно-ключично-сосцевидных мышц,

ортопедическая кривошея, сочетание перечисленных симптомов.

3. Симптомами последствий перинатальной травмы шеи, выявляемыми

при рентгено-ультразвуковом исследовании, являются: ограничение

подвижности шейного отдела позвоночника и дислокации шейных позвонков, а

у детей старше года – нестабильность шейных сегментов, отсутствие шейного

лордоза – как признаки формирующегося хондроза.

4. Статистически достоверными клиническими признаками перенесенной

перинатальной травмы шеи у доношенных младенцев являются: мышечный

гипертонус, снижение двигательной активности, угнетение сосательного

рефлекса; у недоношенных детей – мышечный гипотонус, угнетение рефлексов,

снижение двигательной активности, а у детей раннего возраста – резидуальное

поражение ЦНС, задержка речевого и психомоторного развития.

5. Алгоритм лучевого исследования новорожденных и детей раннего

возраста при перинатальном поражении центральной нервной системы должен

включать помимо нейросонографии ультразвуковое исследование шеи с

оценкой состояния мягких тканей, шейного отдела спинного мозга и

позвоночника, а рентгенологическое исследование головы и шеи должно

проводиться только при подозрении на перелом костных структур.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. К абсолютным показаниям к лучевому исследованию шеи следует

относить: наличие патологических неврологических симптомов (общемозговых

и очаговых), симптомы поражения черепно-мозговых нервов, снижение

двигательной активности, асимметрию движений конечностями, изменение

мышечного тонуса, снижение или угнетение рефлексов периода

новорожденности. Относительные показания: низкая и экстремально низкая

масса тела при рождении, патология в родах (крупный плод, обвитие пуповиной

вокруг шеи, затрудненное выведение плечиков, стремительные роды, ножное,

ягодичное или тазовое предлежание, поперечное положение плода), патология

течения беременности (внутриутробные инфекции, угроза прерывания

беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность).

18

2. С целью выявления натальной спинальной травмы и оценки динамики

лечения перинатального поражения шеи новорожденным детям и детям до 12

месяцев целесообразно проводить ультразвуковое исследование органов шеи, с

13 месяцев до трех лет – функциональное ультразвуковое исследование. Детям

старше трех лет – рентгено-ультразвуковое исследование шеи.

3. Ультразвуковое исследование шеи у детей раннего возраста,

перенесших перинатальную травму должно выполняться в периоды

формирования важнейших моторных навыков: в 1-2 месяца, 6-7 месяцев и 11-13

месяцев. Необходимость дополнительных ультразвуковых исследований

определяется лечащим врачом – детским неврологом.

4. При проведении ультразвукового исследования органов шеи у

новорожденных детей необходимо считать нормой следующие значения:

толщина ГКС мышц 5,0-7,0 мм; высота межостистых пространств и

межпозвонковых дисков 2,0 + 0,3 мм; ширина перимедуллярных пространств 1,0

+ 0,1 мм.

5. При ультразвуковом исследовании грудинно-ключично-сосцевидных

мышц оценивается зональная асимметрия по толщине и эхоструктура мышц.

Дифференциально-диагностическим критерием нейрогенной кривошеи считать

увеличение толщины мышцы более чем на 1,0 мм без изменения ее структуры.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Никульшина, Л.Г. Комплексная лучевая диагностика родовых травм шеи у

детей разных возрастных групп / Л.Г. Никульшина // Молодые ученые –

медицине: Материалы XII научной конференции молодых ученых и

специалистов СОГМА с международным участием. – Владикавказ, 2014. – С.

112-114.

2. Воротынцева, Н.С. Клинико-лучевая диагностика перинатальной

травмы шеи и ее последствий у детей / Л.Г. Никульшина, Н.С.

Воротынцева, Е.С. Курцева // Курск. науч.-практ. вестн. «Человек и его

здоровье». – Курск, 2015. – №4. – С. 13-19.

3. Воротынцева, Н.С. Рентгено-ультразвуковая диагностика отдаленных

последствий натальной спинальной травмы у детей / Л.Г. Жикина, Н.С.

Воротынцева // Материалы VIII Всероссийского национального конгресса

лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2014». Российский

электронный журнал лучевой диагностики. – Москва, 2014. – Т. 3, №2. – С 201-

202.

4. Никульшина, Л.Г. Лучевая диагностика отсроченных проявлений родовых

повреждений шеи у детей разных возрастных групп / Л.Г. Никульшина //

Материалы 80-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых

ученых с международным участием, посвященной 80-летию КГМУ. Часть I. –

Курск, 2015. – С. 353.

19

5. Воротынцева, Н.С. Лучевая диагностика родовых травм шеи у детей и их

осложнений / Н.С. Воротынцева, С.Г. Воротынцев, Л.Г. Жикина // Материалы

VI Международного Невского радиологического форума. – Санкт-Петербург,

2013. – С. 199.

6. Воротынцева, Н.С. Патология дыхательной системы у детей с низкой и

экстремально низкой массой тела / Н.С. Воротынцева, С.Г. Воротынцев, Л.Г.

Никульшина, // Материалы VI Международного Невского радиологического

форума. – Санкт-Петербург, 2013. –

С. 199.

7. Воротынцева, Н.С. Проблемы неотложной вертебрологии в неонатологии /

Воротынцева Н.С., Никульшина, Л.Г., Кристинина В.И., Воротынцев С.Г.,

Волохова И.В., Шумакова Н.В, // Материалы Всероссийской научно-

практической конференции с международным участием «Неотложные состояния

в вертебрологии». – Санкт-Петербург, 2013. – С. 32-33.

8. Никульшина, Л.Г. Влияние внутриутробных инфекций на развитие

перинатального повреждения краниоспинальной системы у детей / Л.Г.

Никульшина, Н.С. Воротынцева, А.А. Никульшин // «Живые биокосные

системы» [Электронный ресурс]: Научное электронное периодическое издание

федерального университета.– Ростов-на-Дону, 2014. – №9. – Режим доступа:

http://jbsk.ru/archive/issue-9/article-14

9. Воротынцева, Н.С. Ультразвуковой метод диагностики перинатальной

травмы шеи и ее последствий у детей, как альтернатива рентгеновскому

исследованию / Л.Г. Никульшина, Н.С. Воротынцева // Журнал

«Медицинская радиология и радиационная безопасность». – Москва, 2016.

– Т.61, №5. – С. 42-47

10. Никульшина, Л.Г. Дегенеративно-дистрофические заболевания

позвоночника у юношей призывного возраста / Л.Г. Никульшина, А.А.

Никульшин, Н.С. Воротынцева // Военно-медицинский журнал. – Санкт-

Петербург, 2015. – Т.СССXXXVI, №3. – С. 57

11. Воротынцева, Н.С. Особенности спинальной перинатальной травмы шеи в

зависимости от массы тела при рождении / Л.Г. Никульшина, Н.С. Воротынцева

// «Променева дiагностика, променева терапия». – Киев. 2014г., Т.1, №2. С.

112-113

12. Воротынцева, Н.С. «Ультразвуковая диагностика перинатальной травмы шеи

и ее последствий у детей»: пособие для врачей / Н.С. Воротынцева, Л.Г.

Никульшина – Курск: Планета, 2015. – 24 с.

13. Воротынцева, Н.С. «Рентгеновское исследование головы и шеи у детей с

перинатальной травмой ЦНС и ее последствиями»: пособие для врачей / Н.С.

Воротынцева, Л.В. Власова, А.В. Трошин, Л.Г. Никульшина, А.Д. Новикова –

Курск: Планета, 2015. – 40 с.

20

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AV – arteria vertebralis

ГКС – грудинно-ключично-сосцевидная мышца

РКТ – рентгеновская компьютерная томография

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦНС – центральная нервная система

ШОП – шейный отдел позвоночника