, 3. ., .), ., .), .). II. III.pubhealth.spb.ru/SPC/COPD.pdf · социального развития Российской Федерации В.И.СТАРОДУБОВ 4 июля

"ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ" (УТВ. МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ 04.07.2005)

УТВЕРЖДАЮЗаместитель Министра

здравоохранения исоциального развитияРоссийской Федерации

В.И.СТАРОДУБОВ4 июля 2005 г.

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Протокол ведения больных "Хроническая обструктивная болезнь легких" разработанНаучно-исследовательским институтом пульмонологии РФ (Чучалин А.Г., Айсанов 3.Р., Черняев А.Л.),Российским государственным медицинским университетом (Белевский А.С.), Московской медицинскойакадемией им. И.М.Сеченова (Воробьев П.А., Лукъянцева Д.В., Авксентьева М.В., Ляхова Е.В., СмирноваМ.С., Овчаренко С.И.), Центральным научно-исследовательским институтом туберкулеза РАМН (ШмелевЕ.И.).

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Протокол ведения больных "Хроническая обструктивная болезнь легких" предназначен для примененияв системе здравоохранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем Протоколе использованы ссылки на следующие документы:- Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 г. N 1387 "О мерах по стабилизации

и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательстваРоссийской Федерации, 1997 г. N 46, ст. 5312.).

- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 N 1194 "О Программегосударственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью"(Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 44, ст. 5322).

- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.11.2004 г. N 690 "О Программегосударственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на2005 г.".

III. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Протокол ведения больных "Хроническая обструктивная болезнь легких" разработан для решенияследующих задач:

- Определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным хроническойобструктивной болезнью легких.

- Определение алгоритмов диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких.- Установление единых требований к порядку профилактики, диагностики и лечения больных

хронической обструктивной болезнью легких.- Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка базовых программ медицинского

страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов между территориямиза оказанную больным хронической обструктивной болезнью легких медицинскую помощь.

- Формирование лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности.- Определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения хронической

обструктивной болезни легких.- Осуществление контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой

пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатноймедицинской помощью.

Область распространения настоящего протокола - лечебно-профилактические учреждения всехуровней, включая специализированные пульмонологические учреждения (кабинеты, отделения).

В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы

рекомендовать данное предложение.C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения

рекомендаций, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

Дата печати: 28.06.2008 Медицина и фармацевтика Лист 1


D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендоватьотказаться от применения данного лекарственного средства или медицинской технологии в определеннойситуации.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того,чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

IV. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Ведение Протокола ведения больных "Хроническая обструктивная болезнь легких" осуществляетсяМосковской медицинской академией им. И.М.Сеченова.

V. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Хроническая обструктивная болезнь легких представляет собой хроническое экологическиопосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражениемдистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющеесячастично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающимиявлениями хронической дыхательной недостаточности.

Прогрессирование хронической обструктивной болезни легких - обязательный признак, проявляющийсяежегодным уменьшением объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1) на 50 и более мл.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В настоящее время подчеркивается, что пока нет надежных и точных эпидемиологических данных поданному заболеванию. Сравнение эпидемиологических характеристик в различных странах мира затрудненоиз-за больших различий в использовании терминов бронхит, эмфизема и хроническая обструктивная болезньлегких. В Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезнилегких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD, 2002) в разделе, посвященномэпидемиологии, говорится, что хроническая обструктивная болезнь легких - одна из ведущих причинзаболеваемости и смертности во всем мире. Распространенность, заболеваемость и смертность от данногозаболевания могут заметно отличаться как в разных странах, так и в различных группах населения внутриотдельных стран, но в основном прямо связаны с распространенностью табакокурения. Большинствоэпидемиологических исследований демонстрирует, что заболеваемость и смертность от хроническойобструктивной болезни легких с возрастом нарастают, болезнь чаще встречается среди мужчин.

Исследования, проведенные в 1996 г. под руководством Всемирной организации здравоохранения иВсемирного банка, установили средние уровни распространенности хронической обструктивной болезнилегких: 9,34 на 1000 среди мужчин и 7,33 на 1000 среди женщин. Однако результаты последних исследованийв Европейских странах говорят, что в регионах с очень высокой частотой курения распространенностьхронической обструктивной болезни легких приближается к 80-100 на 1000 населения. В среднем ежегодно накаждые 30-45 случаев хронической обструктивной болезни легких выявляется 5-7 новых.

Хроническая обструктивная болезнь легких - болезнь второй половины жизни, чаще возникает после 40лет.

В России хроническая обструктивная болезнь легких в общей структуре болезней органов дыхания, поданным 1996 г., занимала 13-е место (12,3%), тогда как, по подсчетам с использованием эпидемиологическихмаркеров, должно быть около 11 млн. больных. По данным официальной медицинской статистики, внастоящее время зарегистрировано около полумиллиона больных хронической обструктивной болезньюлегких. Это свидетельствует о гоподиагностике заболевания и выявлении его лишь на поздних стадиях.

Хроническая обструктивная болезнь легких как причина смертности занимает 4-е место в мире ввозрастной группе старше 45 лет и является единственной болезнью, при которой смертность продолжаетувеличиваться. По данным Национального института здоровья США, показатели смертности от хроническойобструктивной болезни легких невелики среди людей моложе 45 лет, но в старших возрастных группах оназанимает 4-5-е место, т.е. входит в число основных причин в структуре смертности в США. Это отражает такназываемый накопительный эффект от курения. В Европе смертность от хронической обструктивной болезнилегких колеблется от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) на 100000 населения. В России, по данным статистики за1995 г., показатель смертности для мужчин составил 141,7 на 100000. Предполагается, что к 2020 г.хроническая обструктивная болезнь легких будет занимать 3-е место в структуре смертности, превосходя всезаболевания органов дыхания.

Экономические потери от хронической обструктивной болезни легких, рассчитанные в 1996 г. вВеликобритании, составляют 4090 млн. долл. США в год, в США этот показатель равен 23900 млн. долл. вгод. Расходы на 1 больного, связанные с хронической обструктивной болезнью легких, в три раза выше, чемпри бронхиальной астме, и составляют 1522 долл. США в год. В США общие расходы на хроническуюобструктивную болезнь легких в структуре легочных заболеваний занимают 2-е место после рака легких и 1-еместо по прямым затратам, превышая прямые расходы на бронхиальную астму в 1,9 раза.

Немногочисленные сообщения о прямых медицинских расходах при хронической обструктивной



болезни легких свидетельствуют о том, что более 80% материальных средств приходится на стационарнуюпомощь больным и менее 20% на амбулаторную. Установлено, что 73% расходов при хроническойобструктивной болезни легких приходится на 10% больных с тяжелым течением заболевания.

ЭТИОЛОГИЯ

Главный фактор риска развития хронической обструктивной болезни легких (80-90% случаев) - курение.Курильщики имеют максимальные показатели смертности, у них быстрее развиваются необратимыеобструктивные нарушения функции дыхания и другие признаки данной болезни. Дефицитальфа1-антитрипсина является в настоящее время единственной хорошо изученной генетическойпатологией, ведущей к хронической обструктивной болезни легких.

Среди основных факторов риска профессиональной природы наиболее вредоносным являетсядействие кадмия и кремния. Шахтеры, строительные рабочие, связанные с цементом; рабочиеметаллургической промышленности (горячая обработка металлов), железнодорожники, рабочие, занятыепереработкой зерна, хлопка и производством бумаги, относятся к профессиям, имеющим повышенный рискразвития хронической обструктивной болезни легких. Следует подчеркнуть, что курение усиливает действиепрофессиональных факторов риска. Хроническое действие аэропол-лютантов объективно оценить трудноиз-за необходимости наряду с экологическим анализом учитывать и миграцию населения. Большинствоисследователей указывает на увеличение ежегодного темпа снижения ОФВ1 при содержании SO2 выше 50мкг/куб. м. Описано появление респираторных симптомов, связанных с экологией жилища: уровнем диоксидаазота и высокой влажностью жилых помещений. Использование некоторых видов топлива без адекватнойвентиляции нередко ведет к загрязнению домашнего воздуха и к формированию хронической обструктивнойболезни легких.

ПАТОГЕНЕЗ

Под влиянием факторов риска происходит нарушение движения ресничек мерцательного эпителиябронхов вплоть до полной остановки, формируется метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатогоэпителия и увеличением числа бокаловидных клеток. Изменяется состав бронхиального секрета, что такженарушает движение значительно поредевших ресничек. Это способствует возникновению мукостаза,вызывающего блокаду мелких воздухоносных путей.

Этиологические факторы внешней среды усугубляют нарушение мукоцилиарного транспорта в бронхах.Эффективность мукоцилиарного транспорта - важнейшего компонента нормального функционирования

воздухоносных путей, зависит от скоординированности действия реснитчатого аппарата мерцательногоэпителия, а также качественных и количественных характеристик бронхиального секрета. Изменениевязкоэластических свойств сопровождается и существенными качественными изменениями составабронхиального секрета. Густая и вязкая бронхиальная слизь со сниженным бактерицидным потенциалом -хорошая питательная среда для различных микроорганизмов (вирусы, бактерии, грибы). Весь этот комплексмеханизмов воспаления ведет к формированию двух основных процессов, характерных для хроническойобструктивной болезни легких: нарушение бронхиальной проходимости и развитие центролобулярнойэмфиземы.

Нарушение бронхиальной проходимости у больных хронической обструктивной болезнью легкихформируется за счет 2 компонентов: обратимого и необратимого. Обратимый компонент складывается изспазма гладкой мускулатуры, отека слизистой бронхов и гиперсекреции слизи.

В процессе прогрессирования болезни постепенно утрачивается обратимый компонент. Утратойобратимого компонента бронхиальной обструкции условно принято считать ситуацию, когда после3-месячного курса адекватной терапии у больного не произошло улучшения ОФВ1.

Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется эмфиземой и перибронхиальнымфиброзом. Вследствие нарушения эластических свойств легких изменяется механика дыхания и формируетсяэкспираторный коллапс, являющийся основной причиной необратимой бронхиальной обструкции.Перибронхиальный фиброз как естественное следствие хронического воспаления вносит меньший вклад вформирование необратимого компонента, чем эмфизема.

Хроническая гипоксия ведет к компенсаторному эритроцитозу - вторичной полицитемии ссоответствующим гипервискозным синдромом и нарушениями микроциркуляции. Все это создает условия дляповышения давления в бассейне легочной артерии и для формирования легочного сердца.

Весьма весомым компонентом патогенеза хронической обструктивной болезни легких являетсяутомление дыхательной мускулатуры, что в свою очередь снижает работу дыхания и усугубляетвентиляционные нарушения.

У ряда лиц с хронической обструктивной болезнью легких наблюдается синдром обструктивного апноэво сне. Сочетание бронхиальной обструкции, характерной для данного заболевания, с ночным апноэназывается синдромом перекреста (overlap syndrome), при котором максимально выражены нарушениягазообмена.

КЛАССИФИКАЦИЯ



Классификация хронической обструктивной болезни легких в зависимости от тяжести заболеванияприведена в табл. 1.

Таблица 1

Классификация тяжести хронической обструктивнойболезни легких

┌───────────────────┬────────────────────────────────────────────┐│ Стадия │ Характеристика │├───────────────────┴────────────────────────────────────────────┤│1 - легкая ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% ││ ОФВ1 >/= 80% ││ при наличии или отсутствии симптомов ││ ││2 - средне-тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% ││ 50% </= ОФВ1 < 80% ││ при наличии или отсутствии симптомов ││ ││3 - тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% ││ 30% </= ОФВ1 < 50% ││ при наличии или отсутствии симптомов ││ ││4 - очень тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% ││ ОФВ1 < 30% или < 50% ││ при наличии хронической дыхательной ││ недостаточности или правожелудочковой ││ недостаточности │└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Примечание. ОФВ1 - объем форсированного выдоха в 1-ю секунду. ФЖЕЛ - форсированная жизненнаяемкость легких.

Тяжесть состояния больного хронической обструктивной болезнью легких определяется в первуюочередь выраженностью бронхиальной обструкции, поэтому наряду с клиническими признаками вклассификацию введен показатель бронхиальной проходимости - ОФВ1.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина хронической обструктивной болезни легких зависит от стадии заболевания,скорости прогрессирования болезни и преимущественного уровня поражения бронхиального дерева.Заболевание развивается в условиях действия факторов риска медленно и прогрессирует постепенно.Появлению первых клинических симптомов у больных хронической обструктивной болезнью легких обычнопредшествует курение, по крайней мере, 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет. Самым раннимсимптомом, появляющимся к 40-50 годам жизни, является кашель: легкое покашливание по утрам снебольшим количеством мокроты. Психология курильщика, определяемая его возрастом и социальнымположением, обычно ведет к игнорированию "малых" признаков начала болезни, которые если и замечаются,то не являются поводом для обращения к врачу. Следующий симптом - одышка, ощущаемая вначале прифизической нагрузке, она возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Первыми признаками, скоторыми пациенты обычно обращаются к врачу, являются кашель и одышка, иногда сопровождающиесясвистящим дыханием с выделением мокроты, что чаще всего является проявлением уже 2-й стадии болезни.Мокрота выделяется в небольшом количестве (редко более 60 мл/сут.) утром, имеет слизистый характер.Гнойный характер мокрота приобретает лишь при присоединении инфекционных эпизодов, которые обычнорасцениваются как обострение заболевания. По мере прогрессирования промежутки между обострениямистановятся короче. На этой же стадии заболевания в холодные сезоны начинают возникать эпизодыреспираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание.

Результаты физического исследования пациентов хронической обструктивной болезнью легких зависятот степени выраженности бронхиальной обструкции, тяжести легочной гиперинфляции (перерастяжениялегких) и телосложения. По мере прогрессирования болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание,наиболее ощутимое при ускоренном выдохе. Нередко при аускультации выявляются сухие разнотембровыехрипы. Одышка может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха пристандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. По мере прогрессированиябронхиальной обструкции и нарастания гиперинфляции легких переднезадний размер грудной клетки



увеличивается. Подвижность диафрагмы ограничивается, аускультативная картина, выявленная приаускультации легких, меняется: уменьшается выраженность хрипов, выдох удлиняется. Чувствительностьфизических методов для определения степени тяжести хронической обструктивной болезни легких невелика.Среди классических признаков можно назвать свистящий выдох и удлиненное время выдоха (более 5 с.),которые могут свидетельствовать о бронхиальной обструкции.

Симптоматика хронической обструктивной болезни легких определяется тяжестью болезни.При 1-й стадии (доклиническое течение) респираторные симптомы появляются лишь при обострении

болезни и нередко принимаются за острое респираторное заболевание.При 2-й стадии имеется развернутая клиническая картина со всем комплексом симптомов заболевания.При 3-й и 4-й стадиях к комплексу симптомов заболевания присоединяются признаки гипоксии и

гиперкапнии, реологических нарушений, легочного сердца, недостаточности кровообращения, утомлениядыхательной мускулатуры и, самое главное - рефрактерности к бронходилатирующим средствам.Рефрактерность к бронходилатирующим средствам - важный признак утраты обратимого компонентабронхиальной обструкции и прогрессирования эмфиземы легких.

Установление диагноза хронической обструктивной болезни легких основано на выявлении главныхклинических признаков с учетом действия факторов риска и требует исключения заболеваний легких сосходными признаками. Большинство больных - заядлые курильщики, в анамнезе имеются частыереспираторные заболевания, преимущественно в холодное время года. Ведущее значение в диагностикехронической обструктивной болезни легких и объективной оценке степени тяжести заболевания имеетисследование функции внешнего дыхания. Обязательным является определение следующих объемных искоростных показателей: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких(ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1), максимальная скорость выдоха на уровне 75,50 и 25% (МСВ75-25) ФЖЕЛ. Для исследования обратимости обструкции используются пробы сингаляционными бронходилататорами; оценивается их влияние на показатели кривой поток-объем, главнымобразом, на ОФВ1. Прирост ОФВ1 более чем на 15% от исходных показателей принято расценивать какобратимую обструкцию. Нормализация ОФВ1 в тесте с бронходилататорами у больных хроническойобструктивной болезнью легких практически никогда не происходит. В то же время отрицательные результатыв тесте с бронхолитиками (прирост менее 15%) не исключают увеличения ОФВ1 на большую величину впроцессе длительного адекватного лечения. После однократного теста с бета2-агонистами примерно у 1/3пациентов хронической обструктивной болезнью легких происходит существенное увеличение ОФВ1, уостальных обычно это наблюдается после серии тестов.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование грудной клетки необходимо при первичном обследовании больного.По данным рентгенографии обнаруживаются низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ееподвижности, ретростернальное вздутие легких, что характерно для эмфиземы. Необходимо исключениедругих заболеваний легких, в частности, неопластических процессов и туберкулеза.

При обострении хронической обструктивной болезни легких рентгенографическое исследование легкихнаправлено на исключение пневмонии, спонтанного пневмоторакса и других осложнений заболевания.

Компьютерная томография легких позволяет количественно оценить морфологические изменениялегких, в первую очередь, связанные с эмфиземой.

Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса: дляинфекционного обострения характерно повышение содержания нейтрофилов. Культуральноемикробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемомпрогрессировании инфекционного процесса и с целью подбора антибактериальной терапии.

Бронхоскопическое исследование не является обязательным для больных хронической обструктивнойболезнью легких. Оно может проводиться для оценки состояния слизистой бронхов и для дифференциальнойдиагностики с другими заболеваниями легких.

Иммунологическое исследование показано при признаках иммунной недостаточности и неуклонномпрогрессировании инфекционного воспалительного процесса.

ЛЕЧЕНИЕ

Целью лечения хронической обструктивной болезни легких является снижение темповпрогрессирования диффузного повреждения бронхов, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции идыхательной недостаточности; уменьшение частоты и продолжительности обострений; повышениетолерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.

Лечение проводится с учетом степени тяжести (стадии развития) заболевания и включает:- уменьшение действия факторов риска;- лечение стабильной хронической обструктивной болезни легких (вне обострения);- лечение обострений хронической обструктивной болезни легких.В ходе лечения необходимо систематическое слежение за темпами прогрессирования хронической



обструктивной болезни легких.Необходима ранняя и последовательная терапия на всех этапах развития хронической обструктивной

болезни легких; подразумевается ряд организационных и лечебных мероприятий (тактика лечения):- обучение пациентов;- бронходилатирующая терапия;- противовоспалительная терапия;- противоинфекционная терапия;- мукорегуляторная терапия;- коррекция дыхательной недостаточности;- реабилитация.Схемы лечения стабильной хронической обструктивной болезни легких в соответствии со стадией

болезни представлены в табл. 2.Лечение обострений хронической обструктивной болезни легких предполагает существенное изменение

количественных и качественных параметров проводимой ранее терапии.

Таблица 2

Ориентировочные схемы лечения стабильнойхронической обструктивной болезни легких

в соответствии со стадией болезни

┌──────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐│Стадия│ Лечение │├──────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤│1-я Прекращение курения. Бронходилататоры по потребности. ││ Выбор между холинолитиками, бета2-агонистами и ││ теофиллинами осуществляется индивидуатьно. ││ Предпочтительнее ингаляционное введение ││ бронходилататоров. Вакцинация гриппозной и пневмококковой││ вакциной. Реабилитационные мероприятия. ││ ││2-я Прекращение курения. Вакцинация гриппозной и ││ пневмококковой вакциной. Бронходилататоры по потребности.││ Выбор между холинолитиками, бета2-агонистами и ││ теофиллинами осуществляется индивидуально. ││ Предпочтительнее ингаляционное введение ││ бронходилататоров. Комбинированная бронходилатирующая ││ терапия предпочтительнее. Муколитики при явлениях ││ мукостаза. Ингаляционные глюкокортикостероиды по ││ специальным показаниям. Реабилитационные мероприятия. ││ ││3-4-я Прекращение курения. Вакцинация гриппозной и ││ пневмококковой вакциной. Бронходилататоры по потребности.││ Выбор между холинолитиками, бета2-агонистами и ││ теофиллинами осуществляется индивидуально. ││ Предпочтительнее ингаляционное введение ││ бронходилататоров. Использование небулайзеров. ││ Комбинированная бронходилатирующая терапия ││ предпочтительнее. Муколитики при явлениях мукостаза. ││ Ингаляционные глюкокортикостероиды по специальным ││ показаниям. Длительная малопоточная оксигенотерапия. ││ Реабилитационные мероприятия. │└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Основные положения лечения обострений хронической обструктивной болезни легких согласно GOLDподразумевают, что:

- каждое обострение требует обязательного медицинского вмешательства;- причины многих обострений остаются нераспознанными, инфекция при этом, вероятно, играет важную

роль (уровень убедительности доказательств В);- в лечении обострений эффективны ингаляционные бронхолитики, теофиллины и системные

(преимущественно при назначении per os) кортикостероиды (уровень убедительности доказательств А);- лечение обострений антибактериальными средствами оправдано, бывает успешным при наличии

клинических признаков инфекции воздухоносных путей - увеличении количества и изменении цвета мокроты(уровень убедительности доказательств В);

- неинвазивная вентиляция при обострениях улучшает оксигенацию крови и pH, уменьшает



внутрибольничную смертность, снижает потребность в инвазивной механической вентиляции и интубации,сокращает продолжительность стационарного лечения (уровень убедительности доказательств А).

Одним из основных принципов ведения больных хронической обструктивной болезни легких являетсяобязательная коррекция терапии при возникновении обострения. Первым и обязательным шагом в леченииобострений хронической обструктивной болезни легких является интенсификация бронходилатирующейтерапии. Комбинации бронходилатирующих препаратов более эффективны, чем монотерапия. Наиболееиспользуемая комбинация у большинства больных - бета2-агонисты с холинолитиками. Не исключаетсявозможность применения и теофиллинов. При этом следует учитывать довольно узкий диапазон ихтерапевтического действия, возможные кардиотоксические эффекты и совместимость с другиминазначаемыми больному с обострением хронической обструктивной болезни легких препаратами.

В понятие "интенсификация бронходилатирующей терапии" входит и способ доставки препарата. ЕслиОФВ1 выше 50% должных величин, использование спейсеров и увеличение доз (не превосходя допустимые)могут оказать желаемый эффект. При более глубоких нарушениях бронхиальной проходимости дажеприменение небулайзеров может оказаться малоэффективным и следует предпочесть парентеральныйспособ введения бета2-агонистов и теофиллинов. Применение пролонгированных бронходилататоров -бета2-агонистов - салметерол и формотерол и холинолитик тиотропиум бромид при обострении можетсоздавать хороший фон и потенцировать эффект короткодействующих средств. При этом следует всегдапомнить о возможной передозировке препаратов. Главным показателем эффективностибронходилатирующей терапии, наряду с клиническим улучшением, является изменение ОФВ1. Желательно,чтобы этот показатель вернулся к уровню, бывшему у больного до обострения.

В случаях отсутствия ощутимого лечебного эффекта и улучшения бронхиальной проходимостинесомненную помощь оказывает назначение системных глюкокортикостероидов. Рекомендуется приснижении ОФВ1 ниже 50% должных величин использовать системные глюкокортикостероиды на протяжениипериода обострения (в среднем 10-14 дней) в небольших дозах, эквивалентно 30-40 мг преднизолона в сутки.

В качестве альтернативы назначению глюкокортикостероидов при обострении хроническойобструктивной болезни 1-2-й стадии может явиться применение фенспирида.

Antonisen с соавт. (1987) предложили 3 критерия обострения, требующего антибактериальной терапии:1. Нарастание одышки.2. Нарастание объема выделяемой мокроты.3. Появление гнойной мокроты.Выбор антибиотика для лечения обострения хронической обструктивной болезни легких

осуществляется обычно эмпирически. При этом ориентирами для выбора антибиотика являютсяэпидемиологическая ситуация, предполагаемая чувствительность флоры, ответственной за обострение.Известно, что эффективность антибиотика, применяемого для начальной эмпирической терапии хроническойобструктивной болезни легких, может с годами уменьшаться вследствие формирования резистентныхштаммов микроорганизмов. Ориентирами для выбора антибиотика являются данные о чувствительностиS.pneumoniae, Н.influenzae и М.catarrhalis в данном регионе. Культуральное исследование мокроты сантибиотикограммой следует проводить при недостаточной эффективности начальной антибиотикотерапии. Кантибиотику предъявляются следующие требования: высокая активность в отношении патогенногомикроорганизма; высокая концентрация в "шоковом органе" (респираторной системе); удобства в применении(возможность перорального применения в 1-2 приема в сутки); минимальный риск побочных эффектов.

Таблица 3

Рекомендации общественных организаций по выборуантибактериальной терапии при обострении хронической

обструктивной болезни легких

┌─────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────┐│ Общество │ Препараты 1-й линии │ Препараты 2-й линии │├─────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────┤│Европейское Аминопенициллины, Новые цефалоспорины, ││респираторное тетрациклин, амоксициллин макролиды, фторхинолоны││общество + клавулановая кислота ││Британское Амоксициллин, тетрациклин Новые цефалоспорины, ││торакальное макролиды ││общество ││Американское Тетрациклин, доксициклин, Пенициллины широкого ││торакальное амоксициллин, спектра, цефалоспорины ││общество эритромицин, цефаклор, ││ триметоприм + ││ сульфаметоксазол ││Канадское Аминопенициллины, Новые цефалоспорины, ││торакальное тетрациклин, триметоприм амоксициллин + │



│общество + сульфаметоксазол клавулановая кислота, ││ новые макролиды, ││ фторхинолоны │└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Определенным ориентиром в выборе антибиотика является тяжесть бронхиальной обструкции, что взначительной мере связано с характером микробной колонизации. Так, при ОФВ1 выше 50% - чаще причинойобострения являются Н.influenzae, M.catarrhalis и S.pneumoniae с возможной резистентностью кбета-лактамам. При ОФВ1 менее 50% к вышеуказанным микроорганизмам присоединяетсяграмотрицательная флора (Klebsiella pneumoniae и пр.), часто выявляется резистентность к бета-лактамам.При постоянной продукции гнойной мокроты возрастает вероятность, помимо вышеуказанных агентов,участия в воспалении Enterobacteriaceae и P.aerogenosa. Большое влияние на эффективностьантибиотикотерапии оказывает резистентность микроорганизмов к назначаемым антибиотикам. Выделяют такназываемые модифицирующие факторы, т.е. факторы риска формирования резистентностимикроорганизмов. Наиболее значимые из них следующие:

- для пневмококков - возраст более 65 лет, терапия бета-лактамами в течение последних 3 месяцев,алкоголизм, иммуносупрессия (включая терапию глюкокортикостероидами), наличие несколькихсопутствующих заболеваний;

- для грамотрицательных энтеробактерий - проживание в домах престарелых, наличие несколькихсопутствующих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых и легочных, недавно проводимаяантибактериальная терапия;

- для P. aeruginosa: структурные заболевания легких (бронхоэктазия), терапия глюкокортикостероидами(более 10 мг преднизолона в день), терапия антибиотиками широкого спектра более 7 дней в последниймесяц, недоедание.

Продолжительность антибактериальной терапии больных для лечения обострения хроническойобструктивной болезни легких составляет, как правило, 7-14 дней. Быстрое формированиеантибиотикорезистентности к широко употребляемым препаратам снижает ценность конкретныхрекомендаций по выбору того или иного препарата, поскольку создание рекомендаций порой не успевает заизменчивостью возбудителей. Рекомендации общественных организаций по выбору антибактериальнойтерапии при обострении хронической обструктивной болезни легких приведены в табл. 3.

Традиционно в России при хронических заболеваниях респираторной системы использовалисьмукорегуляторные средства. В настоящее время мукорегуляторы не включены в перечень средств,обязательных к применению при обострениях этого заболевания (GOLD, 2002). Тем не менее, при явленияхмукостаза, наличии гнойной трудноотделяемой мокроты целесообразно применение мукорегуляторныхсредств, среди которых препаратом выбора может быть ацетилцистеин. Дозировки ацетилцистеинаопределяются индивидуально и составляют от 100 до 600 мг в сутки на протяжении периода мукостаза.

Усугубление дыхательной недостаточности, нередко возникающее при обострениях 2-3-й стадийхронической обструктивной болезни легних и проявляющееся снижением раО2 менее 60 мм рт. ст., требуетприменения кислородотерапии. Основная цель кислородотерапии - достижение раО2 по меньшей мере 8,0кПа (60 мм рт. ст.) в покое и saO2 не менее 90%. Оксигенотерапия высокими концентрациями О2 у больныххронической обструктивной болезнью легких может приводить к гиперкапнии и ацидозу, что затрудняетпроведение этого вида лечения. Однако риск острой гипоксемии значительно превышает риск тяжелойгиперкапнии. Назначение контролируемой оксигенотерапии должно быть рекомендовано для всех больных стяжелым обострением заболевания.

После начала оксигенотерапии через назальные катетеры (скорость потока - 1-2 л/мин.) или маскуВентури (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси - 24-28%) газовый состав кровидолжен контролироваться каждые 30-45 мин. (адекватность оксигенации, исключение ацидоза, гиперкапнии).Большинству больных хронической обструктивной болезнью легких достаточно потока О2 1-2 л/мин., однако,у наиболее тяжелых больных поток может быть увеличен и до 4-5 л/мин. Рекомендуется проведениекислородотерапии не менее 15 ч./сут. Максимальные перерывы между сеансами не должны превышать 2 ч.подряд, т.к. большие перерывы приводят к значительному нарастанию легочной гипертензии.

Для эффективного лечения кислородом необходим полный отказ больного от курения и алкоголя. Еслипосле 30-45-минутной ингаляции О2 больного с острой дыхательной недостаточностью эффективностьоксигенотерапии минимальна или отсутствует, принимается решение о вспомогательной вентиляции легких.В последнее время особое внимание уделяется неинвазивной вентиляции легких с положительнымдавлением. Показания к проведению неинвазивной вентиляции:

- тяжелая одышка, не купирующаяся начальными средствами неотложной терапии;- постоянная или нарастающая гипоксемия (раО2 < 6,7 кПа, 50 мм рт. ст.) несмотря на применение

оксигенотерапии или тяжелые (прогрессирующие) гиперкапния (раСО2 более 9,3 кПа, 70 мм рт. ст.) илиреспираторный ацидоз (рН < 7,30).

Эффективность этого метода лечения дыхательной недостаточности достигает 80-85% исопровождается повышением pH, снижением уровня гиперкапнии, уменьшением одышки уже в первые 4 члечения.

При неэффективности неинвазивной вентиляции легких показана искусственная вентиляция легких.



Показания к проведению инвазивной механической вентиляции:- тяжелая одышка с участием вспомогательных мышц и парадоксальными движениями передней

брюшной стенки;- тахипное более 35 в мин.;- угрожающая жизни гипоксемия (раО2 менее 40 мм рт. ст.);- тяжелый ацидоз (pH < 7,25) и гиперкапния (раСО2 более 60 мм рт. ст.);- остановка дыхания;- бессознательное состояние;- сердечно-сосудистые осложнения (гипотензия, шок, сердечная недостаточность);- другие осложнения (метаболические расстройства, сепсис, пневмония, эмболия легочной артерии,

баротравма, массивный плевральный выпот);- неэффективность неинвазивной вентиляции.Организация медицинской помощи в амбулаторных условиях по индивидуальной программе,

разработанной лечащим врачом. Госпитализация подобных больных показана лишь в исключительныхслучаях при обострении хронической обструктивной болезни легких, которое не контролируется вамбулаторных условиях: нарастание гипоксемии, возникновение или нарастание гиперкапнии, декомпенсациялегочного сердца. Пребывание в стационаре должно быть краткосрочным, направленным на купированиеобострения и установление нового режима амбулаторного лечения. Показания для госпитализации впульмонологическое отделение (GOLD, 2002):

- значительное нарастание интенсивности симптомов, таких, как внезапно развившаяся тяжелаяодышка в покое;

- тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких;- появление новых клинических признаков (например, цианоз, периферические отеки);- неэффективность начальной лекарственной терапии обострения;- возникновение острых или обострение хронических сопутствующих заболеваний;- впервые возникшие аритмии;- диагностическая неопределенность;- неэффективное лечение на дому.Показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии:- тяжелая одышка, не купирующаяся начальными средствами неотложной терапии:- спутанное сознание, летаргия, кома;- постоянная или нарастающая гипоксемия (раО2 менее 6,7 кПа, 50 мм рт. ст.), несмотря на применение

оксигенотерапии, или тяжелые (прогрессирующие) гиперкапния (раСО2 более 9,3 кПа, 70 мм рт. ст.), илиреспираторный ацидоз (рН < 7,30).

Показания для выписки больных из стационара:- потребность в ингаляциях бета2-агонистов не чаще чем через каждые 4 ч;- пациент может самостоятельно ходить по комнате, самостоятельно есть и спать без частого

пробуждения от одышки;- состояние пациента стабильное на протяжении 12-24 ч;- газы артериальной крови стабильны на протяжении 12-24 ч;- пациент (или лицо, ухаживающее за ним дома) полностью понимает, как правильно принимать

лекарства;- длительное наблюдение и домашний уход обеспечены (патронажная медсестра, доставка кислорода,

диета);- пациент, члены его семьи и врач уверены в том, что пациент сможет успешно лечиться дома.

КонсультантПлюс: примечание.Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ

7.1. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Нозологическая форма: хроническая обструктивная болезнь легкихСтадия: 1-3Фаза: стабильное течениеОсложнение: без осложненийКод по МКБ-10: J44

7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

Анамнестические признаки: указание на продолжительное (не менее года) действие факторов риска(курение, профессиональные вредности, воздействие аэрополлютантов).



Данные анамнеза и функционального исследования свидетельствуют о наличии заболевания.Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% должных величин, 30% </= ОФВ1 < 80%.

7.1.2. Порядок включения пациента в Протокол

Состояние больного, удовлетворяющее критериям данной модели.

7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

┌───────────┬──────────────────────────────────────┬─────────────┐│ Код │ Название медицинской услуги │ Кратность ││ │ │ выполнения │├───────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.001 │Сбор анамнеза и жалоб при болезнях │ 1 ││ │легких и бронхов │ │├───────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.002 │Визуальное исследование при болезнях │ 1 ││ │легких и бронхов │ │├───────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.003 │Пальпация при болезнях легких и │ 1 ││ │бронхов │ │├───────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.004 │Перкуссия при болезнях легких и │ 1 ││ │бронхов │ │├───────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.005 │Аускультация при болезнях легких и │ 1 ││ │бронхов │ │├───────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.09.001 │Измерение частоты дыхания │ 1 │├───────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.09.002 │Измерение окружности грудной клетки │ 1 │├───────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.10.002 │Измерение частоты сердцебиения │ 1 │├───────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.12.001 │Исследование пульса │ 1 │├───────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.12.002 │Измерение артериального давления на │ 1 ││ │периферических артериях │ │├───────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────┤│A05.10.001 │Регистрация электрокардиограммы │ 1 │├───────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────┤│A05.10.007 │Расшифровка, описание и интерпретация │ 1 ││ │электрокардиографических данных │ │├───────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────┤│A06.09.008 │Рентгенография легких │ 1 │├───────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────┤│A08.05.003 │Исследование уровня эритроцитов в │ 1 ││ │крови │ │├───────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────┤│A08.05.004 │Исследование уровня лейкоцитов в крови│ 1 │├───────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────┤│A08.05.006 │Соотношение лейкоцитов в крови │ 1 ││ │(подсчет формулы крови) │ │├───────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────┤│A09.05.003 │Исследование уровня общего гемоглобина│ 1 ││ │в крови │ │├───────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────┤│A09.09.001 │Микроскопия мазков мокроты │ 1 │├───────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────┤│A12.09.002 │Исследования дыхательных объемов при │ 1 ││ │медикаментозной провокации │ │├───────────┼──────────────────────────────────────┼─────────────┤│A12.05.026 │Исследование уровня кислорода в крови │ По ││ │ │ потребности │└───────────┴──────────────────────────────────────┴─────────────┘



7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностейвыполнения немедикаментозной помощи

При сборе анамнеза и изучении жалоб оценивается указание на длительное воздействие факторовриска (активное и пассивное курение, профессиональные и др.), оценивается скорость прогрессированиясимптоматики болезни, в первую очередь одышки, связанной с физической нагрузкой (характерно медленноеи необратимое нарастание симптоматики). Оценивают признаки: постоянное покашливание, скудноеколичество мокроты, отделяемой преимущественно по утрам, наличие или отсутствие одышки в покое и прифизической нагрузке.

Физикальное исследование направлено на выявление признаков хронической обструктивной болезнилегких, наличие клинических признаков эмфиземы. В легких при аускультации возможно обнаружениеразнотембровых сухих хрипов. Частота дыхательных движений у больных не должна выходить за пределы16-22 в 1 мин. Пульс в пределах 60-90 уд./мин.

При анализе электрокардиографии обращают внимание на признаки перегрузки и гипертрофии правыхотделов сердца (увеличение зубца P, R3 > R1), сердечный ритм.

Рентгенологически исключают пневмонию и другие возможные причины кашля (опухоль, очаговые тени,диссеминированные процессы). 12 Уровень эритроцитов более 5,0 x 10 и гемоглобина более 150г/л показывает наличие вторичного эритроцитоза. 9 Лейкоцитоз (более 8,0 x 10 ), сдвиг влево (более 5%палочкоядерных нейтрофилов) в лейкоцитарной формуле, токсическаязернистость нейтрофилов характеризуют активность воспаления.

Основные ориентиры для больных хронической обструктивной болезни легких: ОФВ1/ФЖЕЛ (всегдаменее 70%) и ОФВ1, снижение которого ниже 80% определяет глубину обструкции и стадию болезни (1-ястадия ОФВ1 >/= 80% должных величин; 2-я стадия - 50% </= ОФВ1 < 80%; 3-я стадия - 30% </= ОФВ1 < 50%).

Для уточнения выраженности и обратимости нарушений бронхиальной проходимости проводитсяисследование дыхательных объемов и скоростных показателей при медикаментозном воздействии сиспользованием ингаляций сальбутамола или фенотерола. Прирост ОФВ1 при хронической обструктивнойболезни легких не превышает 15%. Именно этот показатель и составляет обратимый компонентбронхиальной обструкции.

Микроскопия мазков мокроты позволяет выявить клеточный состав (нейтрофилез) и характербактериальной флоры (грамположительной или грамотрицательной), в том числе и наличие микобактерийтуберкулеза.

Исследование уровня кислорода в крови проводится при наличии у больного одышки. Используетсяпульсоксиметрия (исследуется насыщение крови кислородом в процентах).

Исследование уровня кислорода в крови инвазивным методом проводится при показателяхпульсоксиметрии 90% и менее. При показателях уровня кислорода в крови мене 60 мм рт. ст. больнойпереходит в модель осложненной хронической обструктивной болезни легких.

7.1.5. Требования к лечениюамбулаторно-поликлиническому

┌────────────┬─────────────────────────────────────┬─────────────┐│ Код │ Название медицинской услуги │ Кратность ││ │ │ выполнения │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.001 │Сбор анамнеза и жалоб при болезнях │ 1 ││ │легких и бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.002 │Визуальное исследование при болезнях │ 1 ││ │легких и бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.003 │Пальпация при болезнях легких и │ 1 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.004 │Перкуссия при болезнях легких и │ 1 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.005 │Аускультация при болезнях легких и │ 1 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.09.001 │Измерение частоты дыхания │ 1 │



├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.12.001 │Исследование пульса │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.12.002 │Измерение артериального давления на │ 1 ││ │периферических артериях │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A12.09.001 │Исследование неспровоцированных │ 1 ││ │дыхательных объемов и потоков │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A13.31.003 │Аутогенная тренировка │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A25.09.001 │Назначение лекарственной терапии при │ 1 ││ │заболеваниях нижних дыхательных путей│ ││ │и легочной ткани │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A25.09.002 │Назначение диетической терапии при │ 1 ││ │заболеваниях нижних дыхательных путей│ ││ │и легочной ткани │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A25.09.003 │Назначение лечебно-оздоровительного │ 1 ││ │режима при заболеваниях нижних │ ││ │дыхательных путей и легочной ткани │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A19.09.001 │Лечебная физкультура при заболеваниях│ 10 ││ │бронхолегочной системы │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│D05.01.01.01│Организация обучения и пропаганды │ ││ │здорового образа жизни │ │└────────────┴─────────────────────────────────────┴─────────────┘


При проведении лечения необходим контроль за основными параметрами, характеризующимихроническую обструктивную болезнь легких: аускультативные феномены, число дыхательных движений,ОФВ1 пульс. Изменения этих показателей характеризуют эффективность лечения и позволяютконтролировать прогрессирование хронической обструктивной болезни легких. Поскольку выраженностьосновных признаков, по которым оценивается эффективность терапии стабильной хроническойобструктивной болезни легких в разных стадиях различна, общим для больных во всех стадиях являетсяподдержание стабилизации показателей продолжительностью не менее месяца. Что касается ОФВ1 топоказателем контроля за прогрессированием заболевания является падение этого показателя не более 60 млв год.

Исследование ОФВ1 проводится для контроля за эффективностью проводимой бронходилатирующейтерапией.

Реабилитационные мероприятия(уровень убедительности доказательств А)

Назначение лечебно-оздоровительного режима зависит от стадии хронической обструктивной болезнилегких. При всех стадиях следует избегать воздействия аэрополлютантов как бытовой, так ипроизводственной природы. Физическая активность обязательна для больных 1-3 стадий хроническойобструктивной болезни легких. При 1-й стадии ограничений в активности практически нет. При 2-3 стадияхактивность лимитирована выраженностью одышки. При нарастании одышки нагрузку следует прекратить.

Лечебная физкультура проводится постоянно по соответствующим методикам усиления работыдыхательной мускулатуры.

Профилактика состоит в усилении борьбы с табакокурением. Занятия по прекращению курения -обязательный компонент лечения больных хронической обструктивной болезни легких любой стадии (уровеньубедительности доказательств А). Больному необходимо разъяснить вредоносное действие курения: влияниекурения на выраженность симптомов, скорость прогрессирования болезни. Следует обучить больногоосновным приемам ограничения курения (аутотренинг, при его недостаточности - никотинзамещающаятерапия), дать задания для самостоятельной борьбы с табакокурением. Необходимо учитывать, что дажекороткая разъяснительная беседа врача приносит свою пользу. Проведение образовательной программысостоит в разъяснении больному сущности хронической обструктивной болезни легких, основных принципахее диагностики и лечения, мерах профилактики, самоконтроля и самопомощи. Основная цель - сделатьбольного активным участником лечебного процесса (уровень убедительности доказательств А).



7.1.7. Требования к лекарственной помощи

┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐│ Наименование группы │ Кратность ││ │(продолжительность)││ │ лечения │├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤│Средства, влияющие на органы дыхания │Согласно алгоритму ││Противоастматические средства │ │├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤│Неполовые гормоны, синтетические субстанции │По потребности ││и антигормоны │ ││Глюкокортикостероиды │ │├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤│Противовоспалительные средства │По потребности │├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤│Прочие препараты для лечения заболеваний │По потребности ││органов дыхания, не обозначенные в других │ ││рубриках │ ││Муколитики, мукорегуляторы │ │├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤│Средства для профилактики и лечения инфекций│По потребности ││Вакцины для профилактики гриппа и │ ││пневмококковой инфекции │ │└────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘

7.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностейприменения медикаментов

Средства, влияющие на органы дыхания

Противоастматические средства

Для лечения стабильной хронической обструктивной болезни легких используютсябронходилатирующие препараты:

- сальбутамол (ингаляции по 1-2 дозе (1 доза - 100 мкг) 2-3 раза в день в плановом порядке, либо попотребности для купирования одышки);

- ипратропия бромид (ингаляции по 1-2 дозе (1 доза - 20 мкг) 2-3 раза в день в плановом порядке);- фенотерол (короткодействующие препараты) (ингаляции по 1-2 дозе (1 доза - 100 мкг) 2-3 раза в день

в плановом порядке, либо по потребности для купирования одышки);- салметерол (ингаляции по 1 дозе (1 доза - 25 мкг) 2 раза в день);- формотерол (ингаляции по 1 дозе (1 доза - 12,5 мкг) 2 раза в день);- теофиллин (пролонгированные по 100-300 мг/сут.).Комбинации бронходилатирующих средств эффективнее монотерапии (уровень убедительности

доказательств А).

Неполовые гормоны, синтетические субстанциии антигормоны

Глюкокортикостероиды

Показаниями для применения ингаляционных глюкокортикостероидов (беклометазон: 800 мкг/сут.,будесонид: 800 мкг/сут., флутиказон: 500-1000 мкг/сут.) являются частые обострения в анамнезе (более 3 разв год), требующие назначения антибиотиков и системных кортикостероидов и снижение ОФВ1 менее 50%должных величин. В таких случаях оптимальным является сочетание применения ингаляционныхглюкокортикостероидов с пролонгированными бета2-агонистами, возможно в виде фиксированныхкомбинаций (уровень убедительности доказательств А). Ввиду многообразия нежелательных явленийтеофиллина (в т.ч. и серьезных), его применение должно проводиться с определенной осторожностью.

В то же время при невозможности, по разным причинам, использования ингаляционных формлекарственных средств, а также при недостаточно эффективном или безуспешном применении болееэффективных бронходилататоров и глюкокортикоидов назначение препаратов теофиллина представляетсявполне оправданным.



Противовоспалительные средства

Для проведения противовоспалительного лечения можно назначать 1-2-месячный курс фенспирида по80 мг дважды в день, что наиболее эффективно в 1-2 стадиях (уровень убедительности доказательств С).

Прочие препараты для лечения заболеваний органовдыхания, не обозначенные в других рубриках

Муколитики

Муколитики назначаются при явлениях мукостаза, проявляющегося затруднением отделения вязкойгнойной мокроты (уровень убедительности доказательств С):

- ацетилцистеин (до 600 мг/сут.);- амброксол (30 мг 3 раза в день).

Средства для профилактики и лечения инфекций

Вакцины

Вакцина для профилактики гриппа существенно снижает риск обострения и уменьшает колонизациюмикроорганизмов в респираторном тракте (уровень убедительности доказательств А). Вакцинация обычнопроводится ежегодно ранней осенью путем однократного подкожного введения дозы вакцины.

Применение поливалентных бактериальных полисахаридных пневмококковых вакцин также уменьшаетчастоту и тяжесть обострений (по данным Ассоциации по практике иммунизации США, уровеньубедительности доказательств А), однако в настоящее время идет дальнейшее изучение лечебныхвозможностей бактериальных вакцин.

7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха,лечения или реабилитации

Трудовая деятельность предполагает ограничение физической нагрузки. Критерием избыточнойфизической нагрузки является появление или нарастание респираторной симптоматики (одышка, кашель).Специальных требований к режиму отдыха нет.

7.1.10. Требования к диетическим назначениями ограничениям

Больным показана легкоусвояемая пища. Категорически запрещается переедание (даженизкокалорийной пищи), так как большие объемы пищи могут отрицательно влиять на механику дыхания,усиливая одышку, ведя к формированию дыхательной недостаточности.

7.1.11. Форма информированного согласия пациентапри выполнении Протокола

Добровольное согласие пациента дается в письменном виде.

7.1.12. Дополнительная информация для пациентаи членов его семьи

Необходимо систематически и настойчиво ограничивать воздействие факторов риска (курение и пр.).При этом следует помнить, что прекращение курения ведет к улучшению состояния не сразу, а в течениедлительного времени - 6-12 мес.

Обязательным является постоянное проведение занятий лечебной физкультурой, позволяющихподдерживать работоспособность дыхательной мускулатуры и оказывать общетонизирующее действие.

Обязательно систематически принимать комбинацию бронходилататоров, подобранную врачом. Вслучае снижения ее эффективности - нарастание респираторной симптоматики - обращаться к врачу.

Поводом для внеплановой встречи с врачом являются: нарастание одышки, усиление кашля,увеличение мокроты и изменение ее цвета, появление отеков на ногах. В этих случаях надо увеличить дозубронходилататоров и встретиться с врачом.

7.1.13. Правила изменения требований при выполненииПротокола и порядок исключения пациента из Протокола

1. При отсутствии признаков хронической обструктивной болезни легких (по результатам проведенных



диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.2. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных

мероприятий, при отсутствии хронической обструктивной болезни легких, пациент переходит в протоколведения больных с соответствующим заболеванием или синдромом.

3. При выявлении наряду с признаками хронической обструктивной болезни легких признаков другогозаболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, медицинская помощьоказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего лечения хронической обструктивнойболезни легких;

б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

7.1.14. Возможные исходы и их характеристика

┌────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┬────────────────┐│Наименование│ Частота │ Критерии и │Ориентиро-│Преемственность ││ исхода │развития,│ признаки │вочное │ и этапность ││ │ % │ │время │ оказания ││ │ │ │достижения│ медицинской ││ │ │ │исхода │ помощи │├────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤│Улучшение │ 50 │Улучшение │4 нед. │Диспансеризация ││состояния │ │общего │ │ ││ │ │самочувствия,│ │ ││ │ │нарастание │ │ ││ │ │переносимости│ │ ││ │ │физических │ │ ││ │ │нагрузок │ │ │├────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤│Прогрес- │ 30 │Нарастание │На любом │Госпитализация ││сирование │ │одышки, │этапе │ ││ │ │снижение │ │ ││ │ │переносимости│ │ ││ │ │физической │ │ ││ │ │нагрузки, │ │ ││ │ │усиление │ │ ││ │ │кашля │ │ │├────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤│Отсутствие │ 16,995 │Сохранение на│4 нед. │Диспансеризация,││эффекта │ │прежнем │ │консультация ││ │ │уровне │ │пульмонолога ││ │ │выраженности │ │ ││ │ │одышки, │ │ ││ │ │выделения │ │ ││ │ │мокроты │ │ │├────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤│Развитие │ 3 │Аллергические│На любом │В зависимости от││ятрогенных │ │реакции, │этапе │вида осложнений,││осложнений │ │побочные │ │лечение ││ │ │эффекты │ │осуществляется ││ │ │противо- │ │согласно ││ │ │астматических│ │требованиям ││ │ │средств │ │соответствующего││ │ │ │ │протокола │├────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤│Летальный │ 0,005 │ - │На любом │ ││исход │ │ │этапе │ │└────────────┴─────────┴─────────────┴──────────┴────────────────┘

7.1.15. Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.


Нозологическая форма: хроническая обструктивная болезнь легких



Стадия: 1-2Фаза: обострениеОсложнение: без осложненийКод по МКБ-10: J44

7.2.1. Критерии и признаки, определяющиемодель пациента

Указание на продолжительное действие факторов риска (курение, профессиональные вредности,воздействие аэрополлютантов).

Основные клинические признаки соответствуют хронической обструктивной болезни легких 1-2 стадий(кашель, одышка при физической нагрузке), однако для обострения характерно внезапно наступающееухудшение состояния с нарастанием выраженности основных симптомов.

Ухудшение состояния: нарастание одышки, усиление кашля, снижение толерантности физическойнагрузки, снижение ОФВ1 в сравнении с показателями в стабильном состоянии в течение последних 2-3 дней.ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, ОФВ1 < 80% должных величин (нижняя граница ОФВ1 определяется тяжестьюобострения, но не менее 30%). Пульсоксиметрия не менее 90%, содержание кислорода в крови не менее 65мм рт. ст.



7.2.3. Требования к диагностикеамбулаторно-поликлинической

┌────────────┬─────────────────────────────────────┬─────────────┐│ Код │ Название медицинской услуги │ Кратность ││ │ │ выполнения │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.001 │Сбор анамнеза и жалоб при болезнях │ 1 ││ │легких и бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.002 │Визуальное исследование при болезнях │ 1 ││ │легких и бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.003 │Пальпация при болезнях легких и │ 1 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.004 │Перкуссия при болезнях легких и │ 1 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.005 │Аускультация при болезнях легких и │ 1 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.09.001 │Измерение частоты дыхания │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.09.002 │Измерение окружности грудной клетки │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.10.002 │Измерение частоты сердцебиения │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.12.001 │Исследование пульса │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.12.002 │Измерение артериального давления на │ 1 ││ │периферических артериях │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A05.10.001 │Регистрация электрокардиограммы │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A05.10.007 │Расшифровка, описание и интерпретация│ 1 ││ │электрокардиографических данных │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A06.09.008 │Рентгенография легких │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A08.05.003 │Исследование уровня эритроцитов в │ 1 ││ │крови │ │



├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A08.05.004 │Исследование уровня лейкоцитов в │ 1 ││ │крови │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A08.05.006 │Соотношение лейкоцитов в крови │ 1 ││ │(подсчет формулы крови) │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A09.05.003 │Исследование уровня общего │ 1 ││ │гемоглобина в крови │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A09.09.001 │Микроскопия мазков мокроты │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A12.09.002 │Исследования дыхательных объемов при │ 1 ││ │медикаментозной провокации │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A12.05.026 │Исследование уровня кислорода в крови│ По ││ │ │ потребности │└────────────┴─────────────────────────────────────┴─────────────┘

7.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнениянемедикаментозной помощи

При сборе анамнеза и изучении жалоб оценивается указание на длительное воздействие факторовриска (активное и пассивное курение, профессиональные и др.), оценивается скорость и выраженностьусугубления симптоматики болезни, наступившей в ближайшие 2-3 дня: кашля, выделения мокроты, еехарактера, одышки.

Физикальное исследование направлено на выявление признаков обострения хроническойобструктивной болезни легких, наличие клинических признаков эмфиземы. В легких при аускультациивозможно обнаружение разнотембровых сухих хрипов. Частота дыхательных движений у больных этоймодели не должна выходить за пределы 20-25 в 1 мин. Пульс в пределах 80-110.

При анализе электрокардиографии обращают внимание на признаки перегрузки и гипертрофии правыхотделов сердца (увеличение зубца P, R3 > R1), сердечный ритм.

При частоте дыхания более 25 показана пульсоксиметрия, при показателях пульсоксиметрии ниже 90%- исследование газового состава крови.


Исследование функции внешнего дыхания: основные ориентиры для больных хроническойобструктивной болезнью легких ОФВ1/ФЖЕЛ (всегда менее 70%) и ОФВ1, снижение которого ниже 80%определяет глубину обструкции и стадию болезни (1-я стадия - ОФВ1 >/= 80% должных величин; 2 стадия -50% </= ОФВ1 < 80%). Однако при обострении ОФВ1 может снижаться менее показателей, характерных длякаждой стадии. При купировании обострения показатели ОФВ1 обычно возвращаются к исходным цифрам.Для уточнения выраженности и обратимости нарушений бронхиальной проходимости проводитсяисследование дыхательных объемов и скоростных показателей при медикаментозном воздействии сиспользованием ингаляций сальбутамола или фенотерола. Прирост ОФВ1 при хронической обструктивнойболезни легких не превышает 15%. Именно этот показатель и составляет обратимый компонентбронхиальной обструкции.

Микроскопия мазков мокроты позволяет выявить клеточный состав (нейтрофилез) и характербактериальной флоры (грамположительная или грамотрицательная), в том числе и наличие микобактерийтуберкулеза.


┌────────────┬─────────────────────────────────────┬─────────────┐│ Код │ Название медицинской услуги │ Кратность ││ │ │ выполнения │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.001 │Сбор анамнеза и жалоб при болезнях │ 3 │



│ │легких и бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.002 │Визуальное исследование при болезнях │ 3 ││ │легких и бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.003 │Пальпация при болезнях легких и │ 3 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.004 │Перкуссия при болезнях легких и │ 3 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.005 │Аускультация при болезнях легких и │ 3 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.09.001 │Измерение частоты дыхания │ 3 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.12.001 │Исследование пульса │ 3 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.12.002 │Измерение артериального давления на │ 3 ││ │периферических артериях │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A08.05.004 │Исследование уровня лейкоцитов в │ 1 ││ │крови │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A08.05.006 │Соотношение лейкоцитов в крови │ 1 ││ │(подсчет формулы крови) │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A12.09.001 │Исследование неспровоцированных │ 1 ││ │дыхательных объемов и потоков │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A13.31.003 │Аутогенная тренировка │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A25.09.001 │Назначение лекарственной терапии при │ 1 ││ │заболеваниях нижних дыхательных путей│ ││ │и легочной ткани │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A25.09.002 │Назначение диетической терапии при │ 1 ││ │заболеваниях нижних дыхательных путей│ ││ │и легочной ткани │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A25.09.003 │Назначение лечебно-оздоровительного │ 1 ││ │режима при заболеваниях нижних │ ││ │дыхательных путей и легочной ткани │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A19.09.001 │Лечебная физкультура при заболеваниях│ 10 ││ │бронхолегочной системы │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│D05.01.01.01│Организация обучения и пропаганды │ 2 ││ │здорового образа жизни │ │└────────────┴─────────────────────────────────────┴─────────────┘


При проведении лечения необходим контроль за основнымипараметрами, характеризующими хроническую обструктивную болезньлегких: аускультативные феномены, число дыхательных движений,пульс, ОФВ1. Исследование лейкоцитов периферической крови имикроскопия мазков мокроты характеризуют динамику активностивоспаления. Положительной динамикой признаков обостренияхронической обструктивной болезни, легких, свидетельствующей обэффективности лечения обострения, является: уменьшениераспространенности и выраженности хрипов (вплоть до полногоисчезновения), уменьшение числа дыхательных движений до 18-20 впокое, уменьшение тахикардии менее 90 уд./мин., улучшение



показателей ОФВ1 на менее чем на 10% от исходных величин. Впериферической крови должна происходить нормализация общего 9количества лейкоцитов (6-8 x 10 ) и нормализация содержанияпалочкоядерных нейтрофилов (не более 6%). В мазках мокроты должныисчезать кокковая флора и уменьшаться количество лейкоцитов. Этиположительные сдвиги должны происходить в течение первой неделилечения обострения.

Назначение лечебно-оздоровительного режима. При всех стадиях следует избегать воздействияаэрополлютантов как бытовой, так и производственной природы. Физическая активность должна бытьлимитирована выраженностью одышки. При нарастании одышки нагрузку следует ограничить. Лечебнаяфизкультура при заболеваниях бронхолегочной системы является важным необходимым компонентомлечения на любом этапе развития заболевания. С учетом тяжести и проявлений обострения интенсивность инаправленность тренирующих упражнений должны быть корригированы.

Профилактическое лечение состоит в усилении борьбы с табакокурением. Занятия по прекращениюкурения - обязательный компонент лечения больных хронической обструктивной болезни легких любойстадии (уровень убедительности доказательств А). Больному необходимо разъяснить вредоносное действиекурения: влияние курения на выраженность симптомов, скорость прогрессирования болезни. Следует обучитьбольного основным приемам ограничения курения (аутотренинг, при его недостаточности -никотинзамещающая терапия), дать задания для самостоятельной борьбы с табакокурением. Необходимоучитывать, что даже короткая разъяснительная беседа врача приносит свою пользу. Проведениеобразовательной программы состоит в разъяснении больному сущности хронической обструктивной болезнилегких, основных принципах ее диагностики и лечения, мерах профилактики, самоконтроля и самопомощи.Основная цель - сделать больного активным участником лечебного процесса (уровень убедительностидоказательств А).

Лечение может проводиться амбулаторно при наличии дома соответствующих условий.Реабилитационные мероприятия проводятся в течение всего периода обострения и характеризуютсяменьшей интенсивностью упражнений, тренирующих дыхательную мускулатуру.


┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐│ Наименование группы │ Кратность ││ │(продолжительность)││ │ лечения │├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤│Средства, влияющие на органы дыхания │Согласно алгоритму ││Противоастматические средства │ │├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤│Неполовые гормоны, синтетические субстанции │По потребности ││и антигормоны │ ││Глюкокортикостероиды │ │├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤│Средства для профилактики и лечения │По потребности ││инфекций │ ││Антибактериальные средства │ │├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤│Прочие препараты для лечения заболеваний │По потребности ││органов дыхания, не обозначенные в других │ ││рубриках │ ││Муколитики, мукорегуляторы │ │└────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘




Назначение лекарственной терапии подразумевает назначение или интенсификациюбронхорасширяющей терапии в виде применения комбинации бронходилатирующих средств (уровеньубедительности доказательств А).

Бронходилатирующая терапия направлена на улучшение бронхиальной проходимости за счетуменьшения отека слизистой, уменьшения гиперсекреции и снижения выраженности бронхоспазма. Под



влиянием адекватной бронходилатирующей терапии должно произойти увеличение ОФВ1 не менее чем на10% в течение первой недели лечения обострения.

Для купирования развившегося обострения применяется один из бронходилатирующих препаратов:- сальбутамол (ингаляции по 1-2 дозе (1 доза - 100 мкг) 2-3 раза в день в плановом порядке либо по

потребности для купирования одышки);- ипратропия бромид (ингаляции по 1-2 дозе (1 доза - 20 мкг) 2-3 раза в день в плановом порядке);- фенотерол (ингаляции по 1-2 (1 доза - 100 мкг) дозе 2-3 раза в день в плановом порядке либо по

потребности для купирования одышки) (короткодействующие препараты);- пролонгированные бронходилататоры:- салметерол (ингаляции по 1 дозе (50 мкг) 2 раза в день);- формотерол (ингаляции по 1 дозе (12,5 мкг) 2 раза в день);- теофиллин (пролонгированный по 100-300 мг/сут.).Комбинации бронходилатирующих средств эффективнее монотерапии. В период обострения

препаратами "первой линии" являются фиксированная комбинация ипратропия бромида и фенотерола,бета2-агонисты короткого действия - сальбутамол, фенотерол (уровень убедительности доказательств А).

Применение небулайзеров при обострении предпочтительнее у тяжелых больных, которые из-завыраженной одышки не могут совершить адекватный ингаляционный маневр, что, естественно, затрудняетиспользование ими дозированных аэрозольных ингаляторов и пространственных насадок. По достижении жеклинической стабилизации больные возвращаются к привычным средствам доставки (дозированныеаэрозольные или пудросодержащие ингаляторы).

Ввиду многообразия нежелательных эффектов теофиллина его применение должно проводиться сопределенной осторожностью. В то же время при невозможности, по разным причинам, использованияингаляционных форм лекарственных средств, а также при недостаточно эффективном или безуспешномприменения более эффективных бронходилататоров и глюкокортикоидов назначение препаратов теофиллинапредставляется вполне оправданным.


Глюкокортиноиды

В настоящее время общепризнано (уровень убедительности доказательств А), что в случаяхобострения хронической обструктивной болезни легких, сопровождающихся снижением ОФВ1 менее 50% отдолжных величин, глюкокортикоиды назначаются параллельно с бронхолитической терапией. Терапиясистемными глюкокортикоидами внутрь способствует более быстрому увеличению ОФВ1, уменьшениюодышки, улучшению оксигенации артериальной крови, укорочению сроков госпитализации, а также снижениючисла таких осложнений, как смерть от любой причины, потребность в интубации, повторное проведениеинтенсивной терапии и др. Назначать глюкокортикоиды нужно как можно раньше.

Точно рекомендуемая дозировка окончательно не определена, однако, с учетом серьезного рискаразвития нежелательных явлений при высокодозной стероидной терапии, приемлемым компромиссом междуэффективностью и безопасностью следует признать прием 30-40 мг преднизолона на протяжении 10-14 дней.Дальнейшее продолжение лечения не приводит к повышению эффективности и одновременно повышает рискразвития нежелательных явлений.


Антибактериальные средства

Показаниями к антибактериальной терапии больных, переносящих обострение хроническойобструктивной болезни легких, являются усиление одышки, увеличение объема мокроты и гнойный еехарактер. Продолжительность антибактериальной терапии больных, переносящих обострение хроническойобструктивной болезни легких, составляет, как правило, 7-14 дней. Антибиотиками выбора являются:

- амоксициллин (по 500 мг 2 раза в день per os);- амоксициллин + клавулановая кислота (по 1 табл. 375 мг 3 раза в сутки per os), азитромицин (500

мг/сут. per os 1 раз в сутки);- кларитромицин (500 мг per os 1 раз в сутки);- левофлоксацин (500 мг per os 1 раз в сутки);- моксифлоксацин (400 мг per os 1 раз в сутки).Антибактериальная терапия считается эффективной, когда на 3-й день ее проведения происходит

нормализация температуры, уменьшение гнойности мокроты и снижение выраженности одышки. Приотсутствии положительного влияния антибиотикотерапии в трехдневный срок необходимо сменитьантибиотики.

Для потенцирования эффекта антибиотиков можно назначать 2-недельный курс фенспирида по 80 мгдважды в день (уровень убедительности доказательств С).



Прочие препараты для лечения заболеванийорганов дыхания, не обозначенные в других рубриках


- ацетилцистеин (600 мг per os 1 раз в сутки);- амброксол (30 мг per os 3 раза в сутки).


Больной хронической обструктивной болезнью легких в период обострения в 1-2 стадиях заболевания,нетрудоспособен. Специальных рекомендаций к режиму отдыха нет.

7.2.10. Требования к уходу за пациентом ивспомогательным процедурам

Специальных требований нет.


Больным показана легкоусвояемая пища. Категорически запрещается переедание (даженизкокалорийной пищи), т.к. большие объемы пищи могут отрицательно влиять на механику дыхания,усиливая одышку, ведя к формированию дыхательной недостаточности. При высокой температуре показанообильное питье.




В настоящий момент у больного обострение хронической обструктивной болезни легких, требующееинтенсификации всех методов лечения. Важнейший этап - профилактика, заключающийся в прекращениикурения. Необходимо создавать условия для полного избавления от табакозависимости. Первый этап -разъяснительная работа - больной должен понять значимость вреда, наносимого ему курением и другимифакторами риска. Необходимо сформировать сильную мотивацию к прекращению курения, которая всостоянии преодолеть табачную зависимость. При недостаточной эффективности психотерапевтическоговоздействия возможно использование никотинзамещающих средств. При амбулаторном лечении основнымипоказателями, требующими срочного обращения к врачу, являются нарастание одышки при уже начатойтерапии обострения, появление отеков на ногах, кровохаркание, усиление цианоза.


1. При отсутствии признаков хронической обструктивной болезни легких (по результатам проведенныхдиагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.

2. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебныхмероприятий, при отсутствии хронической обструктивной болезни легких, пациент переходит в протоколведения больных с соответствующим заболеванием или синдромом.

3. При выявлении, наряду с признаками хронической обструктивной болезни легких, признаков другогозаболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, медицинская помощьоказывается в соответствии с требованиями:




┌────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┬────────────────┐



│Наименование│ Частота │ Критерии и │Ориентиро-│Преемственность ││ исхода │развития,│ признаки │вочное │ и этапность ││ │ % │ │время │ оказания ││ │ │ │достижения│ медицинской ││ │ │ │исхода │ помощи │├────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤│Улучшение │ 60 │Уменьшение │2 нед. │Показана ││состояния │ │одышки, │ │диспансеризация ││ │ │выделения │ │ ││ │ │мокроты, │ │ ││ │ │улучшение │ │ ││ │ │общего │ │ ││ │ │самочувствия │ │ │├────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤│Прогрес- │ 30 │Нарастание │На любом │Госпитализация ││сирование │ │выраженности │этапе │ ││ │ │одышки, │ │ ││ │ │выделения │ │ ││ │ │мокроты, │ │ ││ │ │повышение │ │ ││ │ │температуры, │ │ ││ │ │появление │ │ ││ │ │новых │ │ ││ │ │симптомов, │ │ ││ │ │ухудшение │ │ ││ │ │самочувствия │ │ │├────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤│Отсутствие │ 6,995 │Сохранение на│2 нед. │Госпитализация ││эффекта │ │прежнем │ │ ││ │ │уровне │ │ ││ │ │выраженности │ │ ││ │ │одышки, │ │ ││ │ │выделения │ │ ││ │ │мокроты │ │ │├────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤│Развитие │ 3 │Аллергические│На любом │В зависимости от││ятрогенных │ │реакции, │этапе │вида осложнений ││осложнений │ │побочные │ │лечение ││ │ │эффекты │ │осуществляется ││ │ │противо- │ │согласно ││ │ │астматических│ │требованиям ││ │ │средств │ │соответствующего││ │ │ │ │протокола │├────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤│Летальный │ 0,005 │ │На любом │ ││исход │ │ │этапе │ │└────────────┴─────────┴─────────────┴──────────┴────────────────┘




Нозологическая форма: хроническая обструктивная болезнь легкихСтадия: 2-4Фаза: стабильное течениеОсложнение: хроническая дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердцеКод по МКБ-10: J44


Анамнестические признаки: указание на продолжительное действие факторов риска (курение,профессиональные вредности, воздействие аэрополлютантов).



Жалобы на постоянный кашель со скудной мокротой, преимущественно по утрам. Одышка возникаетдаже при небольшой физической нагрузке и обычно является основным поводом для обращения замедицинской помощью. Сердцебиение при физической нагрузке. Периферические отеки.

Физикальное исследование. Тахипное - частота дыхания в покое или при нагрузке (в зависимости отстадии болезни) возрастает до 20-25. Серый цианоз, усиливающийся при физической нагрузке. Увеличениепереднезаднего размера грудной клетки, перкуторно-легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации- могут выявляться рассеянные сухие разнотембровые хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания,возможны эпизоды дистанционных хрипов.

Лабораторные признаки: гипоксемия в покое или при физической нагрузке раО2 < 80 мм рт. ст.,развивающаяся постепенно (месяцы, годы), возможна гиперкапния > 35 мм рт. ст.

Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% должных величин, ОФВ1 менее 80%должных величин и менее в зависимости от стадии болезни.

При электрокардиографическом исследовании выявляются признаки перегрузки правых отделовсердца.



7.3.3. Требования к диагностикеамбулаторно-поликлинической

┌────────────┬─────────────────────────────────────┬─────────────┐│ Код │ Название медицинской услуги │ Кратность ││ │ │ выполнения │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.001 │Сбор анамнеза и жалоб при болезнях │ 1 ││ │легких и бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.002 │Визуальное исследование при болезнях │ 1 ││ │легких и бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.003 │Пальпация при болезнях легких и │ 1 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.004 │Перкуссия при болезнях легких и │ 1 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.005 │Аускультация при болезнях легких и │ 1 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.09.001 │Измерение частоты дыхания │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.09.002 │Измерение окружности грудной клетки │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.12.001 │Исследование пульса │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.12.002 │Измерение артериального давления на │ 1 ││ │периферических артериях │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A05.10.001 │Регистрация электрокардиограммы │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A05.10.007 │Расшифровка, описание и интерпретация│ 1 ││ │электрокардиографических данных │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A06.09.008 │Рентгенография легких │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A08.05.003 │Исследование уровня эритроцитов в │ 1 ││ │крови │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A08.05.004 │Исследование уровня лейкоцитов в │ 1 ││ │крови │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A08.05.006 │Соотношение лейкоцитов в крови │ 1 ││ │(подсчет формулы крови) │ │



├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A09.05.003 │Исследование уровня общего │ 1 ││ │гемоглобина в крови │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A09.09.001 │Микроскопия мазков мокроты │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A12.09.001 │Исследование неспровоцированных │ 1 ││ │дыхательных объемов и потоков │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A04.10.002 │Эхокардиография │ По ││ │ │ потребности │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A12.05.026 │Исследование уровня кислорода в крови│ По ││ │ │ потребности │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A12.05.033 │Исследование уровня углекислого газа │ По ││ │в крови │ потребности │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A12.09.002 │Исследования дыхательных объемов при │ По ││ │медикаментозной провокации │ потребности │└────────────┴─────────────────────────────────────┴─────────────┘


При сборе анамнеза оценивается указание на длительное воздействие факторов риска (активное ипассивное курение, профессиональные и др.), оценивается скорость прогрессирования симптоматикиболезни, в первую очередь одышки, связанной с физической нагрузкой (характерно медленное и необратимоенарастание симптоматики). Оценивают признаки: постоянное покашливание, скудное количество мокроты,отделяемой преимущественно по утрам, наличие признаков дыхательной недостаточности в покое и прифизической нагрузке, клинические признаки легочного сердца: тахикардия при физической нагрузке,появление отеков на ногах.

Физикальное исследование направлено на выявление признаков хронической обструктивной болезнилегких, наличие клинических признаков эмфиземы, на выявление признаков легочного сердца: акцент 2-готона на легочной артерии, отеки на ногах. Измерение частоты дыхания определяет выраженность одышки.Обычно у больных при данной модели пациента частота дыхания находится в пределах 20-24 в мин. в покое.При отклонении от этих показателей возможно появление острой дыхательной недостаточности (необходимоперевести пациента в другую модель). Исследование пульса обычно демонстрирует умеренную тахикардию,обусловленную осложнениями - 90-110 уд./мин. Измерение артериального давления на периферическихартериях обычно демонстрирует нормальные показатели (110-135/65-85 мм рт. ст.). Выявляются нарушенияритма сердца и гемодинамические нарушения.

При анализе электрокардиографии обращают внимание на признаки перегрузки и гипертрофии правыхотделов сердца (увеличение зубца P, R3 > R1), сердечный ритм. При появлении признаков перегрузки правыхотделов сердца назначают исследование центральной гемодинамики с помощью эхокардиографии, котороеможет определять гипертрофию стенок правого желудочка и легочную гипертензию более 20 мм рт. ст.

Всем больным с хронической дыхательной недостаточностью и хроническим легочным сердцемпоказано исследование сатурации кислорода крови - пульсоксиметрия. Пульсоксиметрия характеризуетнасыщение крови кислородом, которое при хронической дыхательной недостаточности может снижаться ниже90% вначале лишь при физической нагрузке, а затем и в покое. При снижении насыщения крови кислородомшике 90% необходимо исследовать парциальное давление кислорода и углекислоты в крови (норма раО2 80мм рт. ст., СО2 - до 35 мм рт. ст.). При падении раО2 ниже 60 и подъеме СО2 более 35 мм рт. ст. необходиморешать вопрос о проведении оксигенотерапии. Появление гиперкапнии (СО2 более 35 - грозный симптомнарастания дыхательной недостаточности) возможно при прогрессировании хронической обструктивнойболезни легких, поэтому необходимо исследование СО2.


Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1/ФЖЕЛ всегда менее 70% должных величин, ОФВ1характеризует глубину обструкции и стадию болезни (2-я стадия - 50% </= ОФВ1 < 80% должных величин; 3-я



стадия - 30% </= ОФВ1 < 50%, 4-я стадия - ОФВ1 менее 30%). Для уточнения выраженности и обратимостинарушений бронхиальной проходимости проводится исследование дыхательных объемов и скоростныхпоказателей при медикаментозном воздействии с использованием ингаляций сальбутамола или фенотерола.

Микроскопия мазков мокроты позволяет выявить клеточный состав (нейтрофилез) и характербактериальной флоры (грамположительная или грамотрицательная), в том числе и наличие микобактерийтуберкулеза.


┌────────────┬─────────────────────────────────────┬─────────────┐│ Код │ Название медицинской услуги │ Кратность ││ │ │ выполнения │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.001 │Сбор анамнеза и жалоб при болезнях │ 1 ││ │легких и бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.002 │Визуальное исследование при болезнях │ 1 ││ │легких и бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.003 │Пальпация при болезнях легких и │ 1 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.004 │Перкуссия при болезнях легких и │ 1 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.005 │Аускультация при болезнях легких и │ 1 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.09.001 │Измерение частоты дыхания │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.12.001 │Исследование пульса │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.12.002 │Измерение артериального давления на │ 1 ││ │периферических артериях │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A09.09.001 │Микроскопия мазков мокроты │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A08.05.004 │Исследование уровня лейкоцитов в │ 1 ││ │крови │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A12.09.001 │Исследование неспровоцированных │ 1 ││ │дыхательных объемов и потоков │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A13.31.003 │Аутогенная тренировка │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A25.09.001 │Назначение лекарственной терапии при │ 1 ││ │заболеваниях нижних дыхательных путей│ ││ │и легочной ткани │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A25.09.002 │Назначение диетической терапии при │ 1 ││ │заболеваниях нижних дыхательных путей│ ││ │и легочной ткани │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A25.09.003 │Назначение лечебно-оздоровительного │ 1 ││ │режима при заболеваниях нижних │ ││ │дыхательных путей и легочной ткани │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A19.09.001 │Лечебная физкультура при заболеваниях│ 10 ││ │бронхолегочной системы │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A18.05.010 │Эритроцитаферез │ По ││ │ │ потребности │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A20.09.002 │Оксигенотерапия (гипер-, нормо- или │ По │



│ │гипобарическая) при болезнях легких │ потребности │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│D05.01.01.01│Организация обучения и пропаганды │ 2 ││ │здорового образа жизни │ │└────────────┴─────────────────────────────────────┴─────────────┘


При проведении лечения необходим контроль за основными параметрами, характеризующимихроническую обструктивную болезнь легких: аускультативные феномены, число дыхательных движений,ОФВ1, пульс. Изменения этих показателей характеризуют эффективность лечения и позволяютконтролировать степень прогрессирования хронической обструктивной болезни легких. Исследованиелейкоцитов периферической крови и микроскопия мазков мокроты характеризуют динамику активностивоспаления. Поскольку выраженность основных признаков, по которым оценивается эффективность терапиистабильной хронической обетруктивной болезни легких в разных стадиях, различна, общим для больных вовсех стадиях является поддержание стабилизации показателей продолжительностью не менее месяца. Чтокасается ОФВ1, то показателем контроля за прогрессированием заболевания является падение этогопоказателя не более 60 мл в год.

Реабилитационные мероприятия(уровень убедительности доказательств А)

Назначение лечебно-оздоровительного режима зависит от стадии хронической обструктивной болезнилегких. При всех стадиях следует избегать воздействия аэрополлютантов как бытовой, так ипроизводственной природы. Физическая активность обязательна для больных 2-4 стадий хроническойобструктивной болезни легких. Однако активность должна быть лимитирована выраженностью одышки. Принарастании одышки нагрузку следует прекратить.

Лечебная физкультура проводится постоянно по соответствующим методикам усиления работыдыхательной мускулатуры.

Эритроцитаферез проводится при повышении количества эритроцитов более 6,0 млн. в 1 мкл (уровеньубедительности доказательств С). При выраженном полицитемическом синдроме (Hb > 155 г/л)рекомендуется проведение эритроцитафереза с удалением 500-600 мл деплазмированной эритроцитноймассы. В случае если проведение эритроцитафереза технически невыполнимо, можно проводитькровопускание в объеме 800 мл крови с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия.

Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования оксигенотерапии,тренировки дыхательной мускулатуры. Следует подчеркнуть, что интенсивность, объем и характермедикаментозного лечения зависят от тяжести состояния и соотношения обратимого и необратимогокомпонентов бронхиальной обструкции. При истощении обратимого компонента характер проводимойтерапии меняется. На первое место выходят методы, направленные на коррекцию дыхательнойнедостаточности. При этом объем и интенсивность базисной терапии сохраняются.

Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение раО2 в крови до 60 мм рт. ст.,снижение saO2 < 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и saO2 < 88% в покое. Предпочтениеотдается длительной (18 ч/сут.) малопоточной (2-5 л/мин.) кислородотерапии на дому. При тяжелойдыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапиииспользуются концентраторы кислорода, газификаторы, приборы для проведения неинвазивной вентиляции сотрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе. Тренировка дыхательной мускулатурыдостигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Возможно применениечрескожной электростимуляции диафрагмы.

Реабилитационную терапию назначают при хронической обструктивной болезни легких любой степенитяжести (уровень убедительности доказательств А). Врач определяет индивидуальную программуреабилитации для каждого больного. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсациидыхательной и сердечно-сосудистой систем программа включает режим, лечебную физкультуру,физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

Проведение образовательной программы является важным компонентом лечения - состоит вразъяснении больному сущности хронической обструктивной болезни легких, основных принципах еедиагностики и лечения, мерах профилактики, самоконтроля и самопомощи. Основная цель - сделать больногоактивным участником лечебного процесса (уровень убедительности доказательств А). Трудовая деятельностьпредполагает ограничение физической нагрузки. Критерием избыточной физической нагрузки являетсянарастание респираторной симптоматики (одышка, кашель) сразу после физической нагрузки.

Профилактическое лечение состоит в усилении борьбы с табакокурением. Занятия по прекращениюкурения - обязательный компонент лечения больных хронической обструктивной болезнью легких любойстадии (уровень убедительности доказательств А). Больному необходимо разъяснить вредоносное действиекурения: влияние курения на выраженность симптомов, скорость прогрессирования болезни. Следует обучить



больного основным приемам ограничения курения (аутотренинг, при его недостаточности -никотинзамещающая терапия), дать задания для самостоятельной борьбы с табакокурением. Необходимоучитывать, что даже короткая разъяснительная беседа врача приносит свою пользу.


┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐│ Наименование группы │ Кратность ││ │(продолжительность)││ │ лечения │├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤│Средства, влияющие на органы дыхания │Согласно алгоритму ││Противоастматические средства │ │├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤│Неполовые гормоны, синтетические субстанции │По потребности ││и антигормоны │ ││Глюкокортикостероиды │ │├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤│Прочие препараты для лечения заболеваний │По потребности ││органов дыхания, не обозначенные в других │ ││рубриках │ ││Муколитики, мукорегуляторы │ │├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤│Средства для профилактики и лечения │1-2 раза в год ││инфекций │ ││Вакцины против гриппа и пневмококковой │ ││инфекции │ │└────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘




Бронходилатирующая терапия - главное в симптоматическом лечении хронической обструктивнойболезни легких (уровень убедительности доказательств А). Ингаляционная терапия предпочтительнее. Выбормежду бета2-агонистами, холинолитиками, теофиллином или их комбинациями зависит от доступностипрепарата, его влияния на выраженность симптомов и переносимости. Бронходилататоры назначаются длясистематического применения. Длительнодействующие бронходилататоры предпочтительнее (уровеньубедительности доказательств А). Комбинации бронходилататоров повышают эффективность лечения иснижают риск побочных эффектов в сравнении с наращиванием интенсивности монотерапии (уровеньубедительности доказательств А). Используют следующие бронходилататоры:

- сальбутамол (ингаляции по 1-2 (1 доза - 100 мкг) дозе 2-3 раза в день в плановом порядке либо попотребности для купирования одышки),

- ипратропия бромид (ингаляции по 1-2 дозе (1 доза - 20 мкг) 2-3 раза в день в плановом порядке),- фенотерол (ингаляции по 1-2 дозе (1 доза - 100 мкг) 2-3 раза в день в плановом порядке либо по

потребности для купирования одышки) (короткодействующие препараты),- салметерол (ингаляции по 1 дозе (1 доза - 50 мкг) 2 раза в день),- формотерол (ингаляции по 1 дозе (12,5 мкг) 2 раза в день),- теофиллины (пролонгированные по 100-300 мг/сут.).Эффективность бронходилатирующей терапии оценивается по стабилизации ОФВ1 и по потребности в

использовании короткодействующих бета2-агонистах. Потребность более 4 раз в сутки свидетельствует онедостаточной эффективности бронходилатирующей терапии.


Глюкокортикоиды

Показаниями для применения ингаляционных глюкокортикостероидов (беклометазон: 800 мкг/сут.,будесонид: 800 мкг/сут., флутиказон: 500-1000 мкг/сут.) являются частью обострения в анамнезе (более 3 разв год), требующие назначения антибиотиков и системных кортикостероидов и снижение ОФВ1 менее 50%



должных величин. В таких случаях оптимальным является сочетание применения ингаляционныхглюкокортикостероидов с пролонгированными бета2-агонистами (уровень убедительности доказательств А),возможно в виде фиксированных комбинаций.

Для проведения противовоспалительного лечения можно назначать 1-2-месячный курс фенспирида по80 мг дважды в день (уровень убедительности доказательств С).



- ацетилцистеин (до 600 мг/сут.);- амброксол (30 мг 3 раза в день).Критерием эффективности муколитиков является свободное (без усилий) отхаркивание мокроты.


Вакцины

Вакцина для профилактики гриппа существенно снижает риск обострения и уменьшает колонизациюмикроорганизмов в респираторном тракте (уровень убедительности доказательств А). Контрольэффективности вакцинации оценивается по числу обострений в течение года. Вакцинация проводится 1 раз вгод путем однократного подкожного введения дозы вакцины.

Применение поливалентных бактериальных полисахаридных пневмококковых вакцин также уменьшаетчастоту и тяжесть обострений (по данным Ассоциации по практике иммунизации США, уровеньубедительности доказательств А, однако в настоящее время идет дальнейшее изучение лечебныхвозможностей бактериальных вакцин).


Специальных требований к режиму отдыха нет.




Больным показана легкоусвояемая пища. Категорически запрещается переедание (даженизкокалорийной пищи), т.к. большие объемы пищи могут отрицательно влиять на механику дыхания,усиливая одышку, ведя к формированию дыхательной недостаточности.




Необходимо систематически и настойчиво ограничивать воздействие факторов риска (курение и пр.)При этом следует помнить, что прекращение курения ведет к улучшению состояния не сразу, а черездлительное время - 6-12 мес.

Обязательным является постоянное проведение занятий лечебной физкультурой, позволяющихподдерживать работоспособность дыхательной мускулатуры и оказывать общетонизирующее действие.

Обязательно систематически принимать комбинацию бронходилататоров, подобранную врачом. Вслучае снижения ее эффективности - нарастание респираторной симптоматики - обращаться к врачу.

Поводом для внеплановой встречи с врачом являются: нарастание одышки, усиление кашля,увеличение мокроты и изменение ее цвета, появление отеков на ногах. В этих случаях надо увеличить дозубронходилататоров и встретиться с врачом.










┌────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┬────────────────┐│Наименование│ Частота │ Критерии и │Ориентиро-│Преемственность ││ исхода │развития,│ признаки │вочное │ и этапность ││ │ % │ │время │ оказания ││ │ │ │достижения│ медицинской ││ │ │ │исхода │ помощи │├────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤│Улучшение │ 40 │Уменьшение │4 нед. │Диспансеризация ││состояния │ │одышки, │ │ ││ │ │повышение │ │ ││ │ │толерантности│ │ ││ │ │физической │ │ ││ │ │нагрузки │ │ │├────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤│Прогрес- │ 40 │Нарастание │На любом │Стационарное ││сирование │ │одышки, │этапе │лечение ││ │ │снижение │ │ ││ │ │толерантности│ │ ││ │ │физической │ │ ││ │ │нагрузки │ │ │├────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤│Отсутствие │ 16,995 │Отсутствие │4 нед. │Диспансеризация ││эффекта │ │существенных │ │ ││ │ │изменений │ │ ││ │ │выраженности │ │ ││ │ │одышки, │ │ ││ │ │прежняя │ │ ││ │ │толерантность│ │ ││ │ │физической │ │ ││ │ │нагрузки │ │ │├────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤│Развитие │Аллерги- │Побочные │На любом │В зависимости от││ятрогенных │ческие │эффекты │этапе │вида осложнений ││осложнений │реакции │противо- │ │лечение ││ │ │астматических│ │осуществляется ││ │ │средств - │ │согласно ││ │ │тахикардия, │ │требованиям ││ │ │осиплость │ │соответствующего││ │ │голоса, │ │протокола ││ │ │усиление │ │ ││ │ │одышки │ │ │├────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤│Летальный │ 0,005 │ │На любом │ ││исход │ │ │этапе │ │└────────────┴─────────┴─────────────┴──────────┴────────────────┘






Нозологическая форма: хроническая обструктивная болезнь легкихСтадия: 1-4Фаза: обострениеОсложнение: острая дыхательная недостаточностьКод по МКБ-10: J44


Основные клинические и функциональные признаки хронической обструктивной болезни легких всоответствии со стадией заболевания предшествовавшей настоящему обострению и осложнению.

Острое, внезапно возникающее ухудшение состояния в течение последних нескольких дней (1-2 дня),накладывающиеся на стабильное течение заболевания и сопровождающиеся усилением одышки, снижениемдневной работоспособности, усилением кашля, участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры,парадоксальное движение грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, появлениепериферических отеков, гемодинамическая нестабильность, ОФВ1 < 1,0 л/с, раО2 < 60 мм рт. ст., saО2 < 90%.



7.4.3. Требования к диагностике вусловиях стационара

┌────────────┬─────────────────────────────────────┬─────────────┐│ Код │ Название медицинской услуги │ Кратность ││ │ │ выполнения │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.001 │Сбор анамнеза и жалоб при болезнях │ 1 ││ │легких и бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.002 │Визуальное исследование при болезнях │ 1 ││ │легких и бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.003 │Пальпация при болезнях легких и │ 1 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.004 │Перкуссия при болезнях легких и │ 1 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.005 │Аускультация при болезнях легких и │ 1 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.09.001 │Измерение частоты дыхания │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.09.002 │Измерение окружности грудной клетки │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.10.002 │Измерение частоты сердцебиения │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.12.001 │Исследование пульса │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.12.002 │Измерение артериального давления на │ 1 ││ │периферических артериях │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A05.10.001 │Регистрация электрокардиограммы │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A05.10.007 │Расшифровка, описание и интерпретация│ 1 ││ │электрокардиографических данных │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A06.09.008 │Рентгенография легких │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤



│A08.05.003 │Исследование уровня эритроцитов в │ ││ │крови │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A08.05.004 │Исследование уровня лейкоцитов в │ ││ │крови │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A08.05.006 │Соотношение лейкоцитов в крови │ ││ │(подсчет формулы крови) │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A09.05.003 │Исследование уровня общего │ 1 ││ │гемоглобина в крови │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A09.09.001 │Микроскопия мазков мокроты │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A12.09.001 │Исследование неспровоцированных │ 1 ││ │дыхательных объемов и потоков │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A13.31.003 │Аутогенная тренировка │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│D05.01.01.01│Организация обучения и пропаганды │ 2 ││ │здорового образа жизни │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A12.05.026 │Исследование уровня кислорода в крови│ По ││ │ │ потребности │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A12.05.033 │Исследование уровня углекислого газа │ По ││ │в крови │ потребности │└────────────┴─────────────────────────────────────┴─────────────┘


При сборе анамнеза и изучении жалоб оценивается указание на длительное воздействие факторовриска (активное и пассивное курение, профессиональные и др.), оценивается скорость и выраженностьусугубления симптоматики болезни, наступившей в ближайшие 2-3 дня: кашля, выделения мокроты, еехарактера, одышки.

Физикальное исследование направлено на выявление признаков обострения хроническойобструктивной болезни легких, наличие клинических признаков острой дыхательной недостаточности: участиев акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление илиусугубление центрального цианоза, появление периферических отеков, гемодинамическая нестабильность. Влегких при аускультации возможно обнаружение разнотембровых сухих хрипов. Частота дыхательныхдвижений у больных обычно более 25 в мин. Пульс частый - более 90 уд./мин.

При анализе электрокардиографии обращают внимание на признаки перегрузки и гипертрофии правыхотделов сердца (увеличение зубца P, R3 > R1), сердечный ритм. При появлении признаков перегрузки правыхотделов сердца - исследование центральной гемодинамики с помощью эхокардиографии, которое можетопределять гипертрофию стенок правого желудочка и легочную гипертензию более 20 мм рт. ст.

Пульсоксиметрия проводится всем больным. При 90% насыщении крови кислородом и ниже показаноисследование газового состава крови (раО2 и СО2), которое отражает выраженность нарушений газообмена.Исследование СО2 обязательно, поскольку гиперкапния (увеличение раСО2 более 35 мм рт. ст.) являетсянеблагоприятным прогностическим показателем и требует коррекции лечения.

Рентгенологически исключают пневмонию и другие возможные причины кашля (опухоль, очаговые тени,диссеминированные процессы). 12 Уровень эритроцитов более 5,0 x 10 и гемоглобина более 150г/л показывает наличие вторичного эритроцитоза. Лейкоцитоз (более 98,0 x 10 ), сдвиг влево (более 5% палочкоядерных нейтрофилов) влейкоцитарной формуле, токсическая зернистость нейтрофиловхарактеризуют активность воспаления.

Основные ориентиры для больных хронической обструктивной болезнью легких: ОФВ1/ФЖЕЛ (всегдаменее 70%) и ОФВ1, снижение которого ниже 80% определяет глубину обструкции и стадию болезни (1-ястадия ОФВ1 >/= 80% должных величин; 2-я стадия - 50% </= ОФВ1 < 80%; 3-я стадия - 30% </= ОФВ1 < 50%;4-я стадия - ОФВ1 менее 30%). Однако в условиях обострения, осложненного острой дыхательнойнедостаточностью, ОФВ1 может быть ниже показателей той стадии хронической обструктивной болезнилегких, в которой больной находился в стабильном состоянии. Исследование ОФВ1 позволяет оценить



выраженность обструктивных нарушений.Микроскопия мазков мокроты выявляет клеточный состав (нейтрофилез) и характер бактериальной

флоры (грамположительная или грамотрицательная), в том числе и наличие микобактерий туберкулеза.

7.4.5. Требования к лечению в условиях стационара

┌────────────┬─────────────────────────────────────┬─────────────┐│ Код │ Название медицинской услуги │ Кратность ││ │ │ выполнения │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.001 │Сбор анамнеза и жалоб при болезнях │ 21 ││ │легких и бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.002 │Визуальное исследование при болезнях │ 21 ││ │легких и бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.003 │Пальпация при болезнях легких и │ 21 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.004 │Перкуссия при болезнях легких и │ 21 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.005 │Аускультация при болезнях легких и │ 21 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.09.001 │Измерение частоты дыхания │ 21 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.12.001 │Исследование пульса │ 21 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.12.002 │Измерение артериального давления на │ 21 ││ │периферических артериях │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A05.10.001 │Регистрация электрокардиограммы │ 2 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A05.10.007 │Расшифровка, описание и интерпретация│ 2 ││ │электрокардиографических данных │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A08.05.003 │Исследование уровня эритроцитов в │ 2 ││ │крови │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A08.05.004 │Исследование уровня лейкоцитов в │ 2 ││ │крови │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A08.05.006 │Соотношение лейкоцитов в крови │ 2 ││ │(подсчет формулы крови) │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A09.05.003 │Исследование уровня общего │ 2 ││ │гемоглобина в крови │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A09.09.001 │Микроскопия мазков мокроты │ 3 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A12.09.001 │Исследование неспровоцированных │ 2 ││ │дыхательных объемов и потоков │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A19.09.001 │Лечебная физкультура при заболеваниях│ 10 ││ │бронхолегочной системы │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A20.09.001 │Респираторная терапия │ 21 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A20.09.002 │Оксигенотерапия (гипер-, нормо- или │ 21 ││ │гипобарическая) при болезнях легких │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A25.09.001 │Назначение лекарственной терапии при │ 21 ││ │заболеваниях нижних дыхательных путей│ ││ │и легочной ткани │ │



├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A25.09.002 │Назначение диетической терапии при │ 21 ││ │заболеваниях нижних дыхательных путей│ ││ │и легочной ткани │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A25.09.003 │Назначение лечебно-оздоровительного │ 21 ││ │режима при заболеваниях нижних │ ││ │дыхательных путей и легочной ткани │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A12.05.026 │Исследование уровня кислорода в крови│ По ││ │ │ потребности │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A12.05.033 │Исследование уровня углекислого газа │ По ││ │в крови │ потребности │└────────────┴─────────────────────────────────────┴─────────────┘


Обследование включает оценку динамики клинических проявлений обострения. Поскольку остраядыхательная недостаточность - состояние, требующее интенсивного наблюдения и неотложной помощи,больные подвергаются тщательному постоянному мониторингу за основными параметрами, определяющимитяжесть состояния. При адекватно проводимом лечении в течение нескольких часов или суток у больногодолжны происходить следующие изменения, расцениваемые как признаки улучшения состояния:нормализация частоты дыхания (число дыхательных движений должно быть в пределах 16-20 в 1 мин.),нормализация пульса (возвращение в пределы 60-90 уд./мин.), стабилизация артериального кровяногодавления на цифрах, соответствующих обычному давлению у данного больного. Существенно меняетсяаускультативная картина, заключающаяся в исчезновении зон "немого легкого" и появлении различных хрипов(сухих, дискантовых, иногда влажных мелкопузырчатых). Уменьшается выраженность цианоза, в меньшейстепени в дыхании участвует вспомогательная мускулатура, просветляется сознание больного. Важнымэлементом контроля за состоянием больного является систематическая пульсоксиметрия, позволяющаяобъективно оценивать выраженность гипоксемии, показатели которой при адекватной терапии постепеннонарастают, превосходя 90%.

Оксигенотерапия назначается при сатурации крови кислородом менее 90%. Адекватный уровеньоксигенации - раО2 > 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) или saO2 > 90%, - как правило, быстро достигается принеосложненных обострениях хронической обструктивной болезни легких. После начала оксигенотерапиичерез назальные катетеры (скорость потока - 1-2 л/мин.) или маску Вентури (содержание кислорода вовдыхаемой кислородно-воздушной смеси - 24-28%), газовый состав крови должен контролироваться каждые30-45 мин. (адекватность оксигенации, исключение ацидоза, гиперкапнии).

При неэффективности оксигенотерапии через носовой катетер или через маску - прибегают к методамвспомогательной (неинвазивной или инвазивной) вентиляции легких в условиях специализированныхотделений.

Назначение лечебно-оздоровительного режима подразумевает снижение интенсивности физическихнагрузок, оценку необходимости проведения специальных упражнений дыхательной мускулатуры.

Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы является важным необходимымкомпонентом лечения на любом этапе развития заболевания. С учетом тяжести и проявлений обостренияинтенсивность и направленность тренирующих упражнений должна быть скорригирована.


┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐│ Наименование группы │ Кратность ││ │(продолжительность)││ │ лечения │├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤│Средства, влияющие на органы дыхания │Согласно алгоритму ││Противоастматические средства │ │├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤│Средства для наркоза │Согласно алгоритму ││Кислород │ │├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤│Неполовые гормоны, синтетические субстанции │По потребности ││и антигормоны │ ││Глюкокортикостероиды │ │├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤



│Средства для профилактики и лечения │По потребности ││инфекций │ ││Антибактериальные средства │ │├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤│Противовоспалительные средства │По потребности │├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤│Прочие препараты для лечения заболеваний │По потребности ││органов дыхания, не обозначенные в других │ ││рубриках │ ││Муколитики, мукорегуляторы │ │└────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘




Для купирования развившегося обострения применяются бронходилатирующие препараты:- сальбутамол (ингаляции по 2-4 дозы (100 мкг в дозе) каждые 20-30 мин. первый час; далее в той же

дозе каждые 1-4 ч., затем поддерживающая терапия 1-2 вдоха каждые 4-6 ч.);- ипратропия бромид (ингаляции по 1-2 дозе (20 мкг в дозе) 2-3 раза в день в плановом порядке);- фенотерол (ингаляции по 1-2 дозе (100 мкг в дозе) 2-3 раза в день в плановом порядке либо по

потребности для купирования одышки) (короткодействующие препараты);- салметерол (ингаляции по 1 дозе (50 мкг в дозе) 2 раза в день);- формотерол (ингаляции по 1 дозе (12,5 мкг в дозе) 2 раза в день);- теофиллины (пролонгированный по 100-300 мг/сут.).Комбинации бронходилатирующих средств эффективнее монотерапии. В период обострения

препаратами "первой линии" являются фиксированная комбинация ипратропия бромида и фенотерола,бета2-агонисты короткого действия - салбутамол, фенотерол (уровень убедительности доказательств А).

Применение небулайзеров предпочтительнее у тяжелых больных, которые из-за выраженной одышкине могут совершить адекватный ингаляционный маневр, что, естественно, затрудняет использование имидозированных аэрозольных ингаляторов и пространственных насадок. По достижении же клиническойстабилизации больные возвращаются к привычным средствам доставки (дозированные аэрозольные илипудросодержащие ингаляторы).

Ввиду многообразия нежелательных эффектов теофиллина его применение должно проводиться сопределенной осторожностью. В то же время при невозможности, по разным причинам, использованияингаляционных форм лекарственных средств, а также при недостаточно эффективном или безуспешномприменения более эффективных бронходилататоров и глюкокортикоидов назначение препаратов теофиллинапредставляется вполне оправданным.

Средства для наркоза

Кислород

Ингаляция кислорода в течение длительного времени на сегодняшний день является единственнымметодом терапии, способным снизить летальность у больных хронической обструктивной болезнью легких,осложненной острой дыхательной недостаточностью (уровень убедительности доказательств А). Задачейоксигенотерапии является коррекция гипоксемии и достижение значений парциального напряжения кислорода(раО2) > 60 мм рт. ст. и сатурации артериальной крови (saO2) > 90%. Считается оптимальным поддержаниераО2 в пределах 60-65 мм рт. ст. Большинству больных хронической обструктивной болезнью легкихдостаточно потока О2 1-2 л/мин., хотя, конечно, у наиболее тяжелых больных поток может быть увеличен и до4-5 л/мин. Рекомендуется проведение длительной кислородотерапии не менее 15 ч/сут. (уровеньубедительности доказательств А). Максимальные перерывы между сеансами оксигенотерапии не должныпревышать 2 ч подряд (уровень убедительности доказательств С).


Глюкокортикостероиды

В настоящее время общепризнанно (уровень убедительности доказательств А), что в случаяхобострения хронической обструктивной болезни легких, сопровождающихся снижением ОФВ1 менее 50% от



должных величин, глюкокортикоиды назначаются параллельно с бронхолитической терапией. Терапиясистемными глюкокортикоидами внутрь способствует более быстрому увеличению ОФВ1, уменьшениюодышки, улучшению оксигенации артериальной крови, укорочению сроков госпитализации, а также снижениючисла таких осложнений, как смерть от любой причины, потребность в интубации, повторное проведениеинтенсивной терапии и др. Назначать глюкокортикоиды нужно как можно раньше.




Показаниями к антибактериальной терапии больных являются усиление одышки, увеличение объемамокроты и гнойный ее характер.

Продолжительность антибактериальной терапии больных составляет, как правило, 7-10 дней.Антибиотиками выбора являются:

- амоксициллин (по 500 мг 3 раза в день per os или парентерально),- амоксициллин + клавулановая кислота (по 375 мг 3 раза в сутки per os или парентерально),- азитромицин (500 мг/сут. per os 1 раз в сутки),- кларитромицин (500 мг per os 1 раз в сутки или парентерально),- левофлоксацин (500 мг per os 1 раз в сутки или в/в),- моксифлоксацин (400 мг per os 1 раз в сутки),- цефуроксим (по 0,75-1,5 г/сут. в/м или в/в).Выбор способа введения зависит от тяжести обострения. При выраженной интоксикации возможна

ступенчатая терапия антибиотиками: начало с парентерального введения с переходом на пероральное.


Для потенцирования эффекта антибиотиков можно назначать 2-недельный курс фенспирида по 80 мгдважды в день (уровень убедительности доказательств С).


Муколитики

Муколитики (ацетилцистеин: 600 мг per os 1 раз в сутки, амброксол: 30 мг per os 3 раза в сутки)назначаются при явлениях мукостаза, проявляющегося затруднением отделения вязкой гнойной мокроты(уровень убедительности доказательств С).


Больной острой дыхательной недостаточностью нетрудоспособен, нуждается в постельном режиме ипостоянном врачебном наблюдении.


Больной нуждается в постоянном врачебном наблюдении в условиях отделения интенсивной терапии.


Назначение диетической терапии производится с учетом выраженности дыхательной недостаточностии предполагает частый прием пищи малыми порциями в связи с возможным усилением одышки при большомобъеме однократно принятой пищи. При высокой температуре показано обильное питье.





7.4.13. Дополнительная информация для пациента ичленов его семьи

Проведение образовательной программы - состоит в разъяснении больному сущности хроническойобструктивной болезни легких, основных принципах ее диагностики и лечения, мерах профилактики,самоконтроля и самопомощи. Основная цель - сделать больного активным участником лечебного процесса(уровень убедительности доказательств А). В настоящий момент у больного обострение хроническойобструктивной болезни легких, требующее интенсификации всех методов лечения. Важнейший этап -профилактика, заключающаяся в прекращении курения. Необходимо создавать условия для полногоизбавления от табакозависимости. Первый этап - разъяснительная работа: больной должен понятьзначимость вреда, наносимого ему курением и другими факторами риска. Необходимо сформироватьсильную мотивацию к прекращению курения, которая в состоянии преодолеть табачную зависимость. Принедостаточной эффективности психотерапевтического воздействия возможно использованиеникотинзамещающих средств.








┌────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┬────────────────┐│Наименование│ Частота │ Критерии и │Ориентиро-│Преемственность ││ исхода │развития,│ признаки │вочное │ и этапность ││ │ % │ │время │ оказания ││ │ │ │достижения│ медицинской ││ │ │ │исхода │ помощи │├────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤│Улучшение │ 50 │Уменьшение │3 нед. │Перевод на ││состояния │ │одышки, │ │амбулаторное ││ │ │цианоза │ │лечение │├────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤│Прогрес- │ 40 │Нарастание │На любом │Перевод в ││сирование │ │дыхательной │этапе │отделение ││ │ │недостаточ- │ │интенсивной ││ │ │ности │ │терапии │├────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤│Стабилизация│ 6,995 │Стабилизация │3 нед. │Перевод на ││ │ │дыхательной │ │амбулаторное ││ │ │недостаточ- │ │лечение ││ │ │ности на │ │ ││ │ │уровне начала│ │ ││ │ │обострения │ │ │├────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤│Развитие │ 3 │Побочные │На любом │В зависимости от││ятрогенных │ │эффекты │этапе │вида осложнений ││осложнений │ │применяемых │ │лечение ││ │ │лекарств │ │осуществляется ││ │ │ │ │согласно ││ │ │ │ │требованиям ││ │ │ │ │соответствующего││ │ │ │ │протокола │



├────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤│Летальный │ 0,005 │ │На любом │ ││исход │ │ │этапе │ │└────────────┴─────────┴─────────────┴──────────┴────────────────┘




Нозологическая форма: хроническая обструктивная болезнь легкихСтадия: 2-4Фаза: обострениеОсложнение: декомпенсация легочного сердцаКод по МКБ-10: J44


Анамнестические признаки: указание на продолжительное действие факторов риска (курение,профессиональные вредности, воздействие аэрополютантов).

Остро возникшее ухудшение состояния в течение последних нескольких дней, накладывающееся настабильное течение заболевания: жалобы на постоянный кашель со скудной мокротой, преимущественно поутрам; одышка при небольшой физической нагрузке, периодические отеки, усиливающиеся к вечеру;сердцебиение при физической нагрузке; возможно ощущение перебоев в сердце; тяжесть в правомподреберье.

Физикальное исследование. Серый цианоз, усиливающийся при физической нагрузке. Увеличениепереднезаднего размера грудной клетки, перкуторно-легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации- могут выявляться рассеянные сухие разнотембровые хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания,возможны эпизоды дистанционных хрипов. Периферические отеки. Увеличение размеров печени. Пульсацияшейных вен.

Лабораторные признаки: гипоксемия при физической нагрузке - 80 < раО2 > 65 мм рт. ст.Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% должных величин, ОФВ1 менее 80%

должных величин. На электрокардиографии признаки перегрузки правых отделов сердца.



7.5.3. Требования к диагностике вусловиях стационара

┌────────────┬─────────────────────────────────────┬─────────────┐│ Код │ Название медицинской услуги │ Кратность ││ │ │ выполнения │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.001 │Сбор анамнеза и жалоб при болезнях │ 1 ││ │легких и бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.002 │Визуальное исследование при болезнях │ 1 ││ │легких и бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.003 │Пальпация при болезнях легких и │ 1 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.004 │Перкуссия при болезнях легких и │ 1 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.005 │Аускультация при болезнях легких и │ 1 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.09.001 │Измерение частоты дыхания │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤



│A02.09.002 │Измерение окружности грудной клетки │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.12.001 │Исследование пульса │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.12.002 │Измерение артериального давления на │ 1 ││ │периферических артериях │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A05.10.001 │Регистрация электрокардиограммы │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A05.10.007 │Расшифровка, описание и интерпретация│ 1 ││ │электрокардиографических данных │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A06.09.008 │Рентгенография легких │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A08.05.003 │Исследование уровня эритроцитов в │ 1 ││ │крови │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A08.05.004 │Исследование уровня лейкоцитов в │ 1 ││ │крови │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A08.05.006 │Соотношение лейкоцитов в крови │ 1 ││ │(подсчет формулы крови) │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A09.05.003 │Исследование уровня общего │ 1 ││ │гемоглобина в крови │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A09.09.001 │Микроскопия мазков мокроты │ 1 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A12.09.001 │Исследование неспровоцированных │ 1 ││ │дыхательных объемов и потоков │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A12.05.026 │Исследование уровня кислорода в крови│ По ││ │ │ потребности │└────────────┴─────────────────────────────────────┴─────────────┘


При сборе анамнеза и изучении жалоб оценивается указание на длительное воздействие факторовриска (активное и пассивное курение, профессиональные и др.), оценивается скорость прогрессированиясимптоматики болезни, в первую очередь одышки, связанной с физической нагрузкой (характерно медленное(в течение нескольких лет) и необратимое нарастание симптоматики), клинические признаки легочногосердца: тахикардия при физической нагрузке, периферические отеки.

Физикальное исследование направлено на выявление признаков легочного сердца: акцент 2-го тона налегочной артерии, пастозность голеней к концу дня. В легких при аускультации возможно обнаружениеразнотембровых сухих хрипов. Частота дыхательных движений у больных этой модели не должно выходитьза пределы 20-25 в 1 мин. Пульс - тахикардия более 90 уд./мин.

При анализе электрокардиографии обращают внимание на признаки перегрузки и гипертрофии правыхотделов сердца (увеличение зубца P, R3 > R1). При появлении признаков перегрузки правых отделов сердца -исследование центральной гемодинамики с помощью эхокардиографии, которое может определятьгипертрофию стенок правого желудочка и легочную гипертензию более 20 мм рт. ст. Выявляются нарушенияритма сердца и гемодинамические нарушения. 12 Уровень эритроцитов более 5,0 x 10 и гемоглобина более 150г/л показывает наличие вторичного эритроцитоза. 9 Лейкоцитоз (более 8,0 x 10 ), сдвиг влево (более 5%палочкоядерных нейтрофилов) в лейкоцитарной формуле, токсическаязернистость нейтрофилов характеризуют активность воспаления.

При частоте дыхания выше 25 в минуту и наличии диффузного цианоза показано исследование уровнякислорода крови - пульсоксимерия. При снижении насыщения крови кислородом ниже 90% необходимоисследовать парциальное давление кислорода в крови и решить вопрос о проведении оксигенотерапии.

Основные ориентиры для больных хронической обструктивной болезнью легких: ОФВ1/ФЖЕЛ (всегдаменее 70%) и ОФВ1, снижение которого ниже 80% определяет глубину обструкции и стадию болезни (2-ястадия - 50% </= ОФВ1 < 80%; 3-я стадия - 30% </= ОФВ1 < 50%; 4-я стадия - ОФВ1 менее 30%).



Обследование ОФВ1 позволяет определить выраженность нарушений вентиляции.Микроскопия мазков мокроты позволяет выявить клеточный состав (нейтрофилез) и характер

бактериальной флоры (грамположительная или грамотрицательная).

7.5.5. Требования к лечению в условиях стационара

┌────────────┬─────────────────────────────────────┬─────────────┐│ Код │ Название медицинской услуги │ Кратность ││ │ │ выполнения │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.001 │Сбор анамнеза и жалоб при болезнях │ 14 ││ │легких и бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.002 │Визуальное исследование при болезнях │ 14 ││ │легких и бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.003 │Пальпация при болезнях легких и │ 14 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.004 │Перкуссия при болезнях легких и │ 14 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A01.09.005 │Аускультация при болезнях легких и │ 14 ││ │бронхов │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.09.001 │Измерение частоты дыхания │ 14 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.12.001 │Исследование пульса │ 14 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A02.12.002 │Измерение артериального давления на │ 14 ││ │периферических артериях │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A04.10.002 │Эхокардиография │ 2 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A05.10.001 │Регистрация электрокардиограммы │ 2 │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A05.10.007 │Расшифровка, описание и интерпретация│ 2 ││ │электрокардиографических данных │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A08.05.004 │Исследование уровня лейкоцитов в │ 2 ││ │крови │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A08.05.006 │Соотношение лейкоцитов в крови │ 2 ││ │(подсчет формулы крови) │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A12.09.001 │Исследование неспровоцированных │ 2 ││ │дыхательных объемов и потоков │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A19.09.001 │Лечебная физкультура при заболеваниях│ 10 ││ │бронхолегочной системы │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A25.09.001 │Назначение лекарственной терапии при │ 14 ││ │заболеваниях нижних дыхательных путей│ ││ │и легочной ткани │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A25.09.002 │Назначение диетической терапии при │ 14 ││ │заболеваниях нижних дыхательных путей│ ││ │и легочной ткани │ │├────────────┼─────────────────────────────────────┼─────────────┤│A25.09.003 │Назначение лечебно-оздоровительного │ 14 ││ │режима при заболеваниях нижних │ ││ │дыхательных путей и легочной ткани │ │└────────────┴─────────────────────────────────────┴─────────────┘

7.5.6. Характеристика алгоритмов и особенностей



выполнения немедикаментозной помощи

Обследование включает оценку динамики клинических проявлений обострения и декомпенсациилегочного сердца. При проведении лечения необходим контроль за основными параметрами,характеризующими хроническую обструктивную болезнь легких: аускультативные феномены, числодыхательных движений, ОФВ1, пульс. Изменения этих показателей характеризуют эффективность лечения истепень контроля прогрессирования хронической обструктивной болезни легких. Поскольку декомпенсациялегочного сердца - состояние, требующее интенсивного наблюдения и неотложной помощи, больныеподвергаются тщательному постоянному мониторингу за основными параметрами, определяющими тяжестьсостояния. При адекватно проводимом лечении в течение нескольких суток у больного должны происходитьследующие изменения, расцениваемые как признаки улучшения состояния: нормализация частоты дыхания(число дыхательных движений должно быть в пределах 16-20 в 1 мин.), нормализация пульса (возвращение впределы 60-90 в 1 мин.), стабилизация артериального кровяного давления на цифрах, соответствующихобычному давлению у данного больного. Существенно уменьшается выраженность периферических отеков,уменьшаются размеры печени. Если у больного был асцит или жидкость в плевральных полостях, то они приадекватной терапии исчезают. Уменьшается выраженность цианоза, в меньшей степени в дыхании участвуетвспомогательная мускулатура, просветляется сознание больного. Важным элементом контроля за состояниембольного является систематическая пульсоксиметрия, позволяющая объективно оценивать выраженностьгипоксемии, показатели которой при адекватной терапии постепенно нарастают, превосходя 90%. Приэхокардиографии увеличиваются показатели сердечного выброса.

Назначение лечебно-оздоровительного режима подразумевает снижение интенсивности физическихнагрузок, оценку необходимости проведения специальных упражнений дыхательной мускулатуры.

Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы является важным необходимымкомпонентом лечения на любом этапе развития заболевания. С учетом тяжести и проявлений обостренияинтенсивность и направленность тренирующих упражнений должна быть скорригирована.

Из немедикаментозных методов лечения помимо оксигенотерапии у больных с хроническим легочнымсердцем и полицитемией может быть применено кровопускание. Объем удаляемой крови составляет 200-300мл. У этой же категории больных с высоким гематокритом проводят эритроцитаферез.


┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────┐│ Наименование группы │ Кратность ││ │(продолжительность)││ │ лечения │├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤│Средства, влияющие на органы дыхания │Согласно алгоритму ││Противоастматические средства │ │├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤│Средства для лечения сердечной │Согласно алгоритму ││недостаточности │ ││Мочегонные, антагонисты кальциевых каналов, │ ││ингибиторы ангиотензин-превращающего │ ││фермента │ │├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤│Прочие препараты для лечения заболеваний │По потребности ││органов дыхания, не обозначенные в других │ ││рубриках │ ││Муколитики, мукорегуляторы │ │├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤│Противовоспалительные средства │По потребности │├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤│Неполовые гормоны, синтетические субстанции │По потребности ││и антигормоны │ ││Глюкокортикостероиды │ │├────────────────────────────────────────────┼───────────────────┤│Средства для профилактики и лечения инфекций│По потребности ││Антибактериальные средства │ │└────────────────────────────────────────────┴───────────────────┘






Для купирования развившегося обострения применяются бронхорасширяющие препараты:- сальбутамол (ингаляции по 1-2 дозе (доза - 100 мкг) 2-3 раза в день в плановом порядке, либо по

потребности для купирования одышки),- ипратропия бромид (ингаляции по 1-2 дозе (доза - 20 мкг) 2-3 раза в день в плановом порядке),- фенотерол (ингаляции по 1-2 дозе (доза - 100 мкг) 2-3 раза в день в плановом порядке либо по

потребности для купирования одышки) (короткодействующие препараты),- салметерол (ингаляции по 1 дозе (доза - 50 мкг) 2 раза в день,- формотерол (ингаляции по 1 дозе (12,5 мкг) 2 раза в день),- теофиллины (пролонгированные по 100-300 мг/сут.).Комбинации бронхорасширяющих средств эффективнее монотерапии. В период обострения

препаратами "первой линии" являются фиксированная комбинация ипратропия бромида и фенотерола,бета2-агонисты короткого действия - сальбутамол, фенотерол (уровень убедительности доказательств А).

Ввиду многообразия нежелательных эффектов теофиллина (в т.ч. и серьезных) его применение должнопроводиться с определенной осторожностью. В то же время при невозможности, по разным причинам,использования ингаляционных форм лекарственных средств, а также при недостаточно эффективном илибезуспешном применения более эффективных бронхорасширяющих средств и глюкокортикоидов назначениепрепаратов теофиллина представляется вполне оправданным.

Средства для лечения сердечной недостаточности

Важное место в комплексной терапии больных хронической обструктивной болезнью сердца ихроническим легочным сердцем занимают препараты, направленные на уменьшение нарушенийгемодинамики и предупреждение процессов ремоделирования миокарда.

В первую очередь это касается блокаторов кальциевых каналов у больных с вторичной легочнойгипертензией. Назначают нифедипин 40-80 мг/сут., дилтиазем 75 мг/сут., верапамил 80, 120, 240 мг/сут., ихпролонгированные формы. Курс лечения составляет от 3 нед. до 3-12 мес.

Антагонисты кальция присоединяют к терапии с ранних стадий формирования легочной гипертензии,как при обострении хронической обструктивной болезни легких, так и в ремиссии болезни. Антагонистыкальция показаны при сочетании хронической обструктивной болезни легких с артериальной гипертонией,суправентрикулярными нарушениями ритма сердца.

У больных с хронической обструктивной болезнью легких со стабильной легочной гипертензией идекомпенсированным хроническим легочным сердцем применяют нитраты. Предпочтение отдаетсяпрепаратам изосорбиду динитрату, изосорбиду мононитрату и его пролонгированным формам, назначают по20 мг в 4-кратном приеме; длительность курсов составляет 1-1,5 мес. При легочной патологии привлекаютингаляционные способы введения препаратов.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента обоснованно включаются в терапию больныххронической обструктивной болезнью легких с компенсированным и декомпенсированным хроническимлегочным сердцем. Назначают периндоприл 2-4 мг/сут., рамиприл 2,5-5 мг, лизиноприл 5 мг, фозиноприл 5-10мг и др. Длительность терапии составляет от 2-3 нед. при обострении хронической обструктивной болезнилегких до 1,5-3 мес. и более у больных с декомпенсированным хроническим легочным сердцем.

При непереносимости ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента при хроническойобструктивной болезни легких возможно использование антагонистов рецепторов ангиотензина II: лозартанназначают по 50 мг в день в течение 12 нед.

Диуретики являются неотъемлемой частью терапии больных с декомпенсированным хроническимлегочным сердцем. При увеличении печени, появлении отеков назначают фуросемид (40 мг утром натощак2-3 раза в неделю); калийсберегающие средства - спиронолактон (25 мг - 3 табл. в сутки), комбинированныепрепараты (триампур, гидрохлоротиазид + триамтерен и др.).

При хронической обструктивной болезни легких с умеренно выраженной дыхательнойнедостаточностью, хроническим легочным сердцем может быть применен курс алмитрина по 50 мг 2 раза всутки внутрь в течение 4-6 нед. с последующим 2-месячным перерывом. Препарат улучшаетвентиляционно-перфузионные соотношения, способствует повышению сатурации артериальной кровикислородом, не оказывая прямого стимулирующего действия на дыхательный центр.



- ацетилцистеин (600 мг per os 1 раз в сутки);- амброксол (30 мг per os 3 раза в сутки).




При недостаточной эффективности средств обязательных для лечения в качествепротивовоспалительной терапии целесообразно назначить фенспирид по 80 мг 2 раза в день на периодобострения (уровень убедительности доказательств С).


Глюкокортикоиды

В настоящее время общепризнанно (уровень убедительности доказательств А), что в случаяхобострения хронической обструктивной болезни легких, сопровождающихся снижением ОФВ1 менее 50% отдолжных величин, глюкокортикоиды назначаются параллельно с бронхолитической терапией. Терапиясистемными глюкокортикоидами внутрь способствует более быстрому увеличению ОФВ1, уменьшениюодышки, улучшению оксигенации артериальной крови, укорочению сроков госпитализации, а также снижениючисла таких осложнений как смерть от любой причины, потребность в интубации, повторное проведениеинтенсивной терапии и др. Назначать глюкокортикоиды нужно как можно раньше.




Показаниями к антибактериальной терапии больных, переносящих обострение хроническойобструктивной болезни легких, являются усиление одышки, увеличение объема мокроты и гнойный еехарактер. Продолжительность антибактериальной терапии больных, переносящих обострение хроническойобструктивной болезни легких, составляет, как правило, 7-14 дней. Антибиотиками выбора являются:

- амоксициллин (по 500 мг 2 раза в день per os или парентерально),- амоксициллин + клавулановая кислота (по 3 раза в сутки per os или парентерально),- азитромицин (500 мг/сут. per os 1 раз в сутки),- кларитромицин (500 мг per os 1 раз в сутки или парентерально),- левофлоксацин (500 мг per os 1 раз в сутки или в/в),- моксифлоксацин (400 мг per os 1 раз в сутки),- цефуроксим (по 0,75-1,5 г/сут. в/м или в/в). Выбор способа введения зависит от тяжести обострения.

При выраженной интоксикации возможна ступенчатая терапия антибиотиками: начало с парентеральноговведения с переходом на пероральное.


Больной хронической обструктивной болезнью легких в период обострения уже во 2-й стадиизаболевания, осложненного декомпенсированным легочным сердцем, нетрудоспособен.

Специальных рекомендаций к режиму отдыха нет.




Назначение диетической терапии производится с учетом выраженности дыхательной недостаточностии предполагает частый прием пищи малыми порциями в связи с возможным усилением одышки при большомобъеме однократно принятой пищи.

7.5.12 Форма информированного согласия пациентапри выполнении Протокола




7.5.13 Дополнительная информация для пациента ичленов его семьи

В настоящий момент у больного обострение хронической обструктивной болезни легких, требующееинтенсификации всех методов лечения. Важнейший этап - профилактика, заключающийся в прекращениикурения. Необходимо создавать условия, для полного избавления от табакозависимости. Большинстводиагностических процедур неинвазивные и легко переносимы больным, на причиняют ему дополнительныхнеудобств. При амбулаторном лечении основными показателями, требующими срочного обращения к врачу,являются нарастание одышки при уже начатой терапии обострения, появление отеков на ногах,кровохаркание, усиление цианоза. При отсутствии возможности амбулаторного лечения больной должен бытьпомещен в специализированное пульмонологическое отделение.

Первый этап - разъяснительная работа - больной должен понять значимость вреда, наносимого емукурением и др. факторами риска. Необходимо сформировать сильную мотивацию необходимостипрекращения курения, которая в состоянии преодолеть табачную зависимость.

При недостаточной эффективности психотерапевтического воздействия возможно использованиеникотинзамещающих средств.



2. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебныхмероприятий, при отсутствии хронической обструктивной болезни легких, пациент переходит в Протоколведения больных с соответствующим заболеванием или синдромом.





┌────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┬────────────────┐│Наименование│ Частота │ Критерии и │Ориентиро-│Преемственность ││ исхода │развития,│ признаки │вочное │ и этапность ││ │ % │ │время │ оказания ││ │ │ │достижения│ медицинской ││ │ │ │исхода │ помощи │├────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤│Улучшение │ 50 │Уменьшение │2 нед. │Диспансеризация ││состояния │ │одышки, │ │ ││ │ │признаков │ │ ││ │ │недостаточ- │ │ ││ │ │ности крово- │ │ ││ │ │обращения, │ │ ││ │ │выделения │ │ ││ │ │мокроты, │ │ ││ │ │улучшение │ │ ││ │ │общего │ │ ││ │ │самочувствия │ │ │├────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤│Прогрес- │ 30 │Нарастание │На любом │Перевод в ││сирование │ │выраженности │этапе │отделение ││ │ │одышки и │ │интенсивной ││ │ │недостаточ- │ │терапии ││ │ │ности крово- │ │ ││ │ │обращения, │ │ ││ │ │выделения │ │ ││ │ │мокроты, │ │ ││ │ │повышение │ │ ││ │ │температуры, │ │ ││ │ │появление │ │ │



│ │ │новых │ │ ││ │ │симптомов, │ │ ││ │ │ухудшение │ │ ││ │ │самочувствия │ │ │├────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤│Отсутствие │ 16,995 │Сохранение │2 нед. │Повторное ││эффекта │ │на прежнем │ │лечение со ││ │ │уровне │ │сменой схемы ││ │ │выраженности │ │терапии ││ │ │одышки, │ │ ││ │ │недостаточ- │ │ ││ │ │ности крово- │ │ ││ │ │обращения, │ │ ││ │ │выделения │ │ ││ │ │мокроты │ │ │├────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤│Развитие │ 3 │Аллергические│На любом │В зависимости от││ятрогенных │ │реакции, │этапе │вида осложнений ││осложнений │ │побочные │ │лечение ││ │ │эффекты │ │осуществляется ││ │ │противо- │ │согласно ││ │ │астматических│ │требованиям ││ │ │средств │ │соответствующего││ │ │ │ │протокола │├────────────┼─────────┼─────────────┼──────────┼────────────────┤│Летальный │ 0,005 │ - │В любое │ ││исход │ │ │время │ │└────────────┴─────────┴─────────────┴──────────┴────────────────┘



VIII. ГРАФИЧЕСКОЕ, ТАБЛИЧНОЕ И СХЕМАТИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕПРОТОКОЛА

Не предусмотрено.

IX. МОНИТОРИРОВАНИЕ

КРИТЕРИИ И МЕТОДОЛОГИЯ МОНИТОРИНГА И ОЦЕНКИЭФФЕКТИВНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование данного Протокола,

определяется ежегодно учреждением, ответственным за мониторирование. Лечебно-профилактическоеучреждение информируется о включении в перечень по мониторированию Протокола письменно.

Мониторирование Протокола включает:- сбор информации: о ведении пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в

лечебно-профилактических учреждениях всех уровней, включая специализированные пульмонологическиеучреждения (отделения);

- анализ полученных данных;- составление отчета о результатах проведенного анализа;- представление отчета в Министерство здравоохранения и социального развития Российской

Федерации.Исходными данными при мониторировании являются:- медицинская документация - карты пациента (Приложение 1);- тарифы на медицинские услуги;- тарифы на лекарственные препараты.При необходимости при мониторировании Протокола могут быть использованы истории болезни,

амбулаторные карты пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и иные документы.Карты пациента (см. Приложение 1) заполняются в медицинских учреждениях, определенных перечнем

по мониторированию, ежеквартально в течение последовательных 10 дней третьей декады каждого первогомесяца квартала (например, с 21 по 30 января) и передаются в учреждение, ответственное замониторирование, не позднее чем через 2 нед. после окончания указанного срока.



Отбор карт, включаемых в анализ, осуществляется методом случайной выборки. Число анализируемыхкарт должно быть не менее 400 в год.

В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения изПротокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечнилекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимостьвыполнения медицинской помощи по протоколу и др.

ПРИНЦИПЫ РАНДОМИЗАЦИИ

В данном Протоколе рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т.д.) не предусмотрена.

ПОРЯДОК ОЦЕНКИ И ДОКУМЕНТИРОВАНИЯ ПОБОЧНЫХЭФФЕКТОВ И РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики больных,регистрируется в Карте пациента (см. Приложение 1).

ПОРЯДОК ИСКЛЮЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА ИЗ МОНИТОРИНГА

Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него Карты пациента.Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты(например, неявка на врачебный прием).

В этом случае Карта направляется в учреждение, ответственное за мониторирование, с отметкой опричине исключения пациента из Протокола.

ПРОМЕЖУТОЧНАЯ ОЦЕНКА И ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙВ ПРОТОКОЛ

Оценка выполнения Протокола проводится 1 раз в год по результатам анализа сведений, полученныхпри мониторировании.

Внесение изменений в Протокол проводится при получении убедительных данных о необходимостиизменений требований Протокола обязательного уровня.

Решение об изменениях и введении их в действие осуществляется Министерством здравоохранения исоциального развития Российской Федерации.

ПАРАМЕТРЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИПРОТОКОЛА

Для оценки качества жизни пациента с хронической обструктивной болезнью легких при выполненииПротокола используют аналоговую шкалу (Приложение 2).

ОЦЕНКА СТОИМОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА ИЦЕНЫ КАЧЕСТВА

Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.

СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

При мониторировании Протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения требованийПротокола, статистических данных (заболеваемости), показателей деятельности медицинских учреждений.

ПОРЯДОК ФОРМИРОВАНИЯ ОТЧЕТА И ЕГО ФОРМА

В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты,полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения поактуализации Протокола.

Отчет представляется в Министерство здравоохранения и социального развития РоссийскойФедерации учреждением, ответственным за мониторирование данного Протокола. Результаты отчета могутбыть опубликованы в открытой печати.



Приложение N 1к Протоколу ведения больных

"Хроническая обструктивнаяболезнь легких"

КАРТА ПАЦИЕНТА

Амбулаторная карта (история болезни) N _______________________ Наименование учреждения ______________________________________ Дата рождения _________________ Пол: муж/жен Дата начала заболевания ______________________________________ Дата: начала наблюдения ________ окончания наблюдения ________ Ф.И.О. __________________________________________ возраст ____ Диагноз (полностью) Основной:

Осложнение основного:

Сопутствующий:

Модель пациента: _____________________________________________ Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:

┌────────────┬──────────────────────────────┬────────────────────┐│ Код │ Наименование │Отметка о выполнении││ │ медицинской услуги │ (кратность) │├────────────┴──────────────────────────────┴────────────────────┤│ ДИАГНОСТИКА │├────────────┬──────────────────────────────┬────────────────────┤│A01.09.001 │Сбор анамнеза и жалоб при │ ││ │болезнях легких и бронхов │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A01.09.002 │Визуальное исследование при │ ││ │болезнях легких и бронхов │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A01.09.003 │Пальпация при болезнях легких │ ││ │и бронхов │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A01.09.004 │Перкуссия при болезнях легких │ ││ │и бронхов │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A01.09.005 │Аускультация при болезнях │ ││ │легких и бронхов │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A02.09.001 │Измерение частоты дыхания │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A02.09.002 │Измерение окружности грудной │ ││ │клетки │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A02.10.002 │Измерение частоты сердцебиения│ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A02.12.001 │Исследование пульса │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A02.12.002 │Измерение артериального │ ││ │давления на периферических │ ││ │артериях │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A04.10.002 │Эхокардиография │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A05.10.001 │Регистрация │ ││ │электрокардиограммы │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A05.10.007 │Расшифровка, описание и │ ││ │интерпретация │ ││ │электрокардиографических │ │



│ │данных │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A06.09.008 │Рентгенография легких │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A08.05.003 │Исследование уровня │ ││ │эритроцитов в крови │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A08.05.004 │Исследование уровня лейкоцитов│ ││ │в крови │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A08.05.006 │Соотношение лейкоцитов в крови│ ││ │(подсчет формулы крови) │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A09.05.003 │Исследование уровня общего │ ││ │гемоглобина в крови │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A09.09.001 │Микроскопия мазков мокроты │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A12.05.026 │Исследование уровня кислорода │ ││ │в крови │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A12.05.033 │Исследование уровня │ ││ │углекислого газа в крови │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A12.09.001 │Исследование │ ││ │неспровоцированных дыхательных│ ││ │объемов и потоков │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A12.09.002 │Исследования дыхательных │ ││ │объемов при медикаментозной │ ││ │провокации │ │├────────────┴──────────────────────────────┴────────────────────┤│ ЛЕЧЕНИЕ │├────────────┬──────────────────────────────┬────────────────────┤│A01.09.001 │Сбор анамнеза и жалоб при │ ││ │болезнях легких и бронхов │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A01.09.002 │Визуальное исследование при │ ││ │болезнях легких и бронхов │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A01.09.003 │Пальпация при болезнях легких │ ││ │и бронхов │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A01.09.004 │Перкуссия при болезнях легких │ ││ │и бронхов │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A01.09.005 │Аускультация при болезнях │ ││ │легких и бронхов │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A02.09.001 │Измерение частоты дыхания │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A02.12.001 │Исследование пульса │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A02.12.002 │Измерение артериального │ ││ │давления на периферических │ ││ │артериях │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A04.10.002 │Эхокардиография │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A05.10.001 │Регистрация │ ││ │электрокардиограммы │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A05.10.007 │Расшифровка, описание и │ ││ │интерпретация │ ││ │электрокардиографических │ ││ │данных │ │



├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A08.05.003 │Исследование уровня │ ││ │эритроцитов в крови │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A08.05.004 │Исследование уровня лейкоцитов│ ││ │в крови │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A08.05.006 │Соотношение лейкоцитов в крови│ ││ │(подсчет формулы крови) │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A09.05.003 │Исследование уровня общего │ ││ │гемоглобина в крови │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A09.09.001 │Микроскопия мазков мокроты │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A12.05.026 │Исследование уровня кислорода │ ││ │в крови │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A12.05.033 │Исследование уровня │ ││ │углекислого газа в крови │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A12.09.001 │Исследование │ ││ │неспровоцированных дыхательных│ ││ │объемов и потоков │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A13.31.003 │Аутогенная тренировка │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A18.05.010 │Эритроцитаферез │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A19.09.001 │Лечебная физкультура при │ ││ │заболеваниях бронхолегочной │ ││ │системы │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A20.09.001 │Респираторная терапия │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A20.09.002 │Оксигенотерапия (гипер-, │ ││ │нормо- или гипобарическая) │ ││ │при болезнях легких │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A25.09.001 │Назначение лекарственной │ ││ │терапии при заболеваниях │ ││ │нижних дыхательных путей и │ ││ │легочной ткани │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A25.09.002 │Назначение диетической терапии│ ││ │при заболеваниях нижних │ ││ │дыхательных путей и легочной │ ││ │ткани │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│A25.09.003 │Назначение лечебно- │ ││ │оздоровительного режима │ ││ │при заболеваниях нижних │ ││ │дыхательных путей и легочной │ ││ │ткани │ │├────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┤│D05.01.01.01│Организация обучения и │ ││ │пропаганды здорового образа │ ││ │жизни │ │└────────────┴──────────────────────────────┴────────────────────┘

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ПОМОЩЬ

┌──────────────────────┬─────────────┬─────┬──────────┬──────────┐│ Препараты │Лекарственная│Доза │Количество│Примечание││(указать наименование)│ форма │ │ дней │ │├──────────────────────┼─────────────┼─────┼──────────┼──────────┤



│ │ │ │ │ │├──────────────────────┼─────────────┼─────┼──────────┼──────────┤│ │ │ │ │ │├──────────────────────┼─────────────┼─────┼──────────┼──────────┤│ │ │ │ │ │├──────────────────────┼─────────────┼─────┼──────────┼──────────┤│ │ │ │ │ │├──────────────────────┼─────────────┼─────┼──────────┼──────────┤│ │ │ │ │ │├──────────────────────┼─────────────┼─────┼──────────┼──────────┤│ │ │ │ │ │├──────────────────────┼─────────────┼─────┼──────────┼──────────┤│ │ │ │ │ │├──────────────────────┼─────────────┼─────┼──────────┼──────────┤│ │ │ │ │ │├──────────────────────┼─────────────┼─────┼──────────┼──────────┤│ │ │ │ │ │└──────────────────────┴─────────────┴─────┴──────────┴──────────┘

Лекарственные осложнения (указать проявления и наименованиепрепарата, их вызвавшего):__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Исход (нужное обвести):- Улучшение состояния- Стабилизация- Прогрессирование- Развитие ятрогенных осложнений- Развитие нового заболевания, связанного с основным- Летальный исходИнформация о пациенте передана в учреждение, мониторирующееПротокол:__________________________________________________________________(название учреждения) (дата)Подпись лица, ответственного за мониторирование Протокола ведениябольных в медицинском учреждении: ________________________________

┌────┬────────────────────────────────┬───────────────┬──────────┐│ЗА- │Полнота выполнения обязательного│ да нет │Примечание││КЛЮ-│перечня медицинских услуг │ │ ││ЧЕ- ├────────────────────────────────┼───────────────┼──────────┤│НИЕ │Выполнение сроков выполнения │ да нет │ ││ПРИ │медицинских услуг │ │ ││МО- ├────────────────────────────────┼───────────────┼──────────┤│НИ- │Полнота выполнения обязательного│ да нет │ ││ТО- │перечня лекарственного │ │ ││РИ- │ассортимента │ │ ││РО- ├────────────────────────────────┼───────────────┼──────────┤│ВА- │Соответствие сроков лечения │ да нет │ ││НИИ │требованиям Протокола │ │ ││ ├────────────────────────────────┴───────────────┴──────────┤│ │Комментарии: ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ ├────────────────────────────────┬──────────────────────────┤│ │ │ ││ │ ────────────────────────────── │ ──────────────────────── ││ │ (дата) │ (подпись) │



└────┴────────────────────────────────┴──────────────────────────┘



АНКЕТА ПАЦИЕНТА

Ф.И.О. _____________________________ Дата заполнения _____________

КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ?

Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состояниюВашего здоровья.

┌─┬─ 10 (Полное благополучие) │ │ │ ├─ 9 │ │ │ ├─ 8 │ │ │ ├─ 7 │ │ │ ├─ 6 │ │ │ ├─ 5 │ │ │ ├─ 4 │ │ │ ├─ 3 │ │ │ ├─ 2 │ │ │ ├─ 1 │ │ └─┴─ 0 (Смерть)



ФОРМУЛЯРНЫЕ СТАТЬИ

Амброксол1. Международное непатентованное названиеАмброксол.2. Основные синонимыАмбробене, Халиксол, Амброгексал.3. Фармакотерапевтическая группаСредства, влияющие на органы дыхания (противоастматические средства).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыМуколитическое средство.5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств В.



6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийОриентировочная цена за 1 капсулу (75 мг) от 6,66 руб.7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговСтимулирует пренатальное развитие легких (повышает синтез, секрецию сурфактанта и блокирует его

распад). Обладает секретомоторным, секретолитическим и отхаркивающим действием; стимулируетсерозные клетки желез слизистой оболочки бронхов, увеличивает содержание слизистого секрета ивыделение поверхностно-активного вещества (сурфактанта) в альвеолах и бронхах; нормализует нарушенноесоотношение серозного и слизистого компонентов мокроты. Активируя гидролизующие ферменты и усиливаявысвобождение лизосом из клеток Кларка, снижает вязкость мокроты. Повышает двигательную активностьресничек мерцательного эпителия, увеличивает мукоцилиарный транспорт мокроты. Достаточно полновсасывается при любых путях введения. В печени подвергается биотрансформации, в виде водорастворимыхметаболитов на 90% экскретируется с мочой, в неизмененном виде выводится 5%.

Период полувыведения увеличивается при тяжелой почечной недостаточности, но не изменяется принарушении функции печени.

8. ПоказанияЗаболевания дыхательных путей с выделением вязкой мокроты: острый и хронический бронхит,

пневмония, хронические обструктивные болезни легких, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь.Стимуляция пренатального созревания легких, лечение и профилактика (при угрозе преждевременных

родов и при показанных искусственных преждевременных родах в период между 28 и 34 неделямибеременности, если клиническая картина позволяет предполагать продление срока беременности на 3 дня)респираторного дистресс-синдрома у недоношенных детей и новорожденных.

9. ПротивопоказанияГиперчувствительность, беременность (I триместр), период лактации, язва желудка и

двенадцатиперстной кишки, эпилептический синдром.10. Критерии эффективностиУлучшение дренажной функции бронхов и отделения мокроты, уменьшение выраженности симптомов

дыхательной недостаточности (уменьшение одышки, цианоза, удушья), улучшение показателей функцийвнешнего дыхания.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыВнутрь, во время приема пищи, с небольшим количеством жидкости. Взрослым и детям старше 12 лет

назначают - таблетки: по 30 мг 3 раза/сут. в первые 2-3 дня, затем по 30 мг 2 раза или 15 мг 3 раза/сут., либопо 1 капсуле ретард (75 мг) утром; детям 6-12 лет - 15 мг 2-3 раза/сут.; раствор для приема внутрь (7,5 мг/мл)взрослым в течение первых 2-3 дней - по 4 мл, а затем - по 2 мл 3 раза/сут. или по 4 мл 2 раза/сут.; детям до 2лет - 1 мл 2 раза/сут., 2-5 лет - 1 мл 3 раза/сут., 5-12 лет - 2 мл 2-3 раза/сут. Сироп (3 мг/мл) взрослым - впервые 2-3 дня - по 10 мл, а затем - по 5 мл 3 раза/сут. или по 10 мл 2 раза/сут. В тяжелых случаяхзаболевания дозу не уменьшают в течение всего курса лечения. Детям 5-12 лет назначают по 15 мг 2-3раза/сут., 2-5 лет - 7,5 мг 3 раза/сут., до 2 лет - 7,5 мг 2 раза/сут. В виде ингаляций назначают взрослым идетям старше 5 лет по 15-22,5 мг, детям до 2 лет - 7,5 мг, детям от 2-5 лет - 15 мг 1-2 раза/сут. В случае когданет возможности проводить более одной ингаляции в день, дополнительно применяют таблетки, раствор илисироп перорально.

Парентерально вводят в/м, в/в (медленно, струйно или капельно) или п/к: взрослым по 15 мг, в тяжелыхслучаях - 30 мг 2-3 раза/сут.; детям - 1,2-1,6 мг/кг 3 раза/сут. Обычно детям до 2 лет - 7,5 мг 2 раза/сут., от 2 до5 лет - 7,5 мг 3 раза/сут., от 5 лет - 15 мг 2-3 раза/сут. Для лечения респираторного дистресс-синдрома унедоношенных и новорожденных детей вводят в/в или в/м - 10 мг/кг/сут., кратность введения - 3-4 раза, принеобходимости доза может быть увеличена до 30 мг/кг/сут.

Повторное лечение по приведенной схеме может быть проведено через 14 дней (при сохранениипоказаний).

Парентеральное введение прекращается после исчезновения острых проявлений заболевания(переходят на прием внутрь или ректальное введение). Ректально, взрослым и детям старше 12 лет - по 1суппозитории (30 мг) 3 раза/сут., 2-3 дня, затем по 60 мг 2 раза/сут., максимальная суточная доза - 0,12 г;детям 6-12 лет - по 15 мг 2-3 раза/сут.

12. ПередозировкаДо настоящего времени случаев передозировки не отмечено.13. Предостережения и информация для медицинского персоналаДля в/в капельного введения 50 мл разводят в 500 мл инфузионного раствора (в качестве растворителя

применяют 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор декстрозы, раствор Рингера-Локка или другой базисныйраствор с pH не выше 6,3), вводят в течение 2 ч со скоростью 84 кап/мин. Не рекомендуется применять безврачебного назначения более, чем в течение 4-5 дней. Не следует комбинировать с противокашлевымисредствами, затрудняющими выведение мокроты. У больных бронхиальной астмой перед ингаляциейамброксола необходимо назначить ингаляции бронхолитиков.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени,почек и др.

Противопоказан в I триместре беременности, в период лактации.15. Побочные эффекты и осложнения



Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек, в отдельных случаях -аллергический контактный дерматит, анафилактический шок. Редко - слабость, головная боль, диарея,сухость во рту и дыхательных путях, экзантемы, ринорея, запор, дизурия. При длительном применении ввысоких дозах - гастралгия, тошнота, рвота. При быстром в/в введении - чувство оцепенения, адинамия,интенсивные головные боли, снижение артериального давления, одышка, гипертермия, озноб.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствамиУвеличивает проникновение в бронхиальный секрет амоксициллина, цефуроксима, эритромицина и

доксициклина. Повышает концентрацию в крови и усиливает эффективность антибактериальных средств итеофиллина. Раствор для инъекций фармацевтически несовместим (в одном шприце) с растворамилекарственных препаратов, pH которых превышает 6,3. Совместим с препаратами, тормозящими родовуюдеятельность.

Совместное применение: с противокашлевыми препаратами приводит к затруднению отхождениямокроты на фоне уменьшения кашля. В связи с этим не следует комбинировать амброксол спротивокашлевыми средствами.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствВ составе сложных лекарственных средств не применяется.18. Предостережения и информация для пациентаБольным с сахарным диабетом учитывать, что 5 мл сиропа содержат сорбит и сахарин в количестве,

соответствующем 0,18 ХЕ. Пациент информируется о необходимости соблюдения режима приема препарата,предупреждается о возможности возникновения побочных эффектов (тошнота, рвота и другие).

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаТаблетки 30, 60 мг; раствор для инъекций (ампулы) 15 мг - 2 мл; капсулы ретард 75 мг; сироп (флаконы)

15 мг/5 мл - 100 мл; раствор для приема внутрь (флаконы) 7,5 мг/мл - 40, 100 мл; суппозитории 15, 30 мг;раствор для внутреннего применения (флакон-капельницы темного стекла) 7,5 мг/мл - 50, 100 мл (в комплектес мерным стаканчиком); сироп (флаконы темного стекла) 3 мг/мл - 100, 250 мл (в комплекте с мернойложечкой); сироп (флаконы темного стекла) 15 мг/5 мл - 30, 50, 100 мл; сироп 0,3/100 мл и 0,6/100 мл(флаконы темного стекла) 120 мл (в комплекте с мерной ложечкой).

Фирмы: Merckle GmbH (группа компаний ratiopharm), Германия; Hexal AG, Германия; Концерн СтиролОАО, Украина; Фармтехнология ООО, Беларусь; Sanavita Gesundcheitsmittel GmbH & Со KG, Германия;Pro.Med.Cs Phaha AS, Чехия; Pliva Krakow, P.C. SA, Польша; Egis Pharmaceuticals Ltd, Венгрия.

21. Особенности храненияСписок Б.

Беклометазон1. Международное непатентованное названиеБеклометазон дипропионат.2. Основные синонимыАльдецин, Беклазон, Беклазон легкое дыхание, Беклазон Эко, Беклоджет 250, Беклометизихейлер,

Беклофорте, Бекодиск, Беконазе, Бекотид, Насобек.3. Фармакотерапевтическая группаСредства, влияющие органы дыхания (противоастматические средства).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыОказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие на слизистую оболочку

бронхиального дерева.5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств А. Многочисленные клинические исследования показали, что

препарат эффективно контролирует симптомы бронхиальной астмы и улучшает функцию внешнего дыханиялегких.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийОриентировочная цена за 1 баллон (0,25 мг/доза, 200 доз) от 402,58 до 1690,71 руб.7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговГлюкокортикоидный препарат для ингаляционного применения. Под действием беклометазона

снижается количество тучных клеток в слизистой оболочке бронхов, уменьшается отек эпителия и секрецияслизи бронхиальными железами. Вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов, уменьшает ихгиперреактивность и улучшает бронхиальную проходимость. Является препаратом-предшественником иобладает слабой аффинностью к глюкокортикостероидным - рецепторам. Под действием ферментов онпревращается в активный метаболит - беклометазон-монопропионат, который оказывает выраженноеместное противовоспалительное действие. После ингаляционного введения препарата часть дозызадерживается в ротоглотке или в ингаляционном устройстве. Порция препарата, которая остается во рту илив верхних отделах дыхательных путей, впоследствии проглатывается. Абсолютная биодоступностьбеклометазона-дипропионата и беклометазона-монопропионата составляет соответственно 2 и 62% отингалированной дозы. Беклометазон-дипропионат быстро всасывается, максимальная концентрация в плазме



после приема отмечается через 20 мин., беклометазон-монопропионат всасывается медленнее имаксимальная концентрация в плазме отмечается через 1 ч. Большая часть беклометазона дипропионата,проглоченного при ингаляции, инактивируется при "первом прохождении" через печень. Основная частьактивного вещества (35-76%) выводится в течение 96 часов с калом, преимущественно в виде неактивныхметаболитов. Период полувыведения беклометазона-дипропионата и беклометазона-монопропионатасоставляет 0,5 и 2,7 ч. соответственно.

8. ПоказанияБронхиальная астма, хронические обструктивные болезни легких.9. ПротивопоказанияБеременность (I триместр), повышенная чувствительность к компонентам препарата, активный

туберкулез.10. Критерии эффективностиПредупреждение приступов удушья, уменьшение выраженности симптомов дыхательной

недостаточности (уменьшение одышки, улучшение отхождения мокроты), улучшение показателей функцийвнешнего дыхания.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыВзрослым назначают по 2 дозированные ингаляции (всего 0,1 мг) 3-4 раза/сут., в тяжелых случаях доза

увеличивается до 1000 мкг/сут. При крайне тяжелой форме бронхиальной астмы - до 2000 мкг/сут. Детям -50-100 мкг 2-4 раза/сут.

12. ПередозировкаПроявляется симптомами гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой недостаточности. Показан

временный перевод на прием системных глюкокортикоидов, назначение адренокортикотропного гормона(кортикотропина).

13. Предостережения и информация для медицинского персоналаНет данных.14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени,

почек и др.Во II-III триместрах беременности возможен прием препарата, если ожидаемый эффект терапии

превышает потенциальный риск для плода. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.15. Побочные эффекты и осложненияМестные: охриплость голоса, бронхоспазм, кандидоз полости рта и горла, раздражение слизистой

оболочки глотки; возможен парадоксальный бронхоспазм; снижение функции коры надпочечников,остеопороз, задержка роста у детей, катаракта, глаукома.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствамиПовышает эффект бета-адреномиметиков. Последние в свою очередь усиливают

противовоспалительные свойства беклометазона (увеличивают проникновение его в дистальные отделыбронхов).

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствНе применяется.18. Предостережение и информация для пациентаПациент информируется о необходимости соблюдения режима приема препарата, предупреждается о

возможности побочных эффектов и мерах по их предупреждению: рекомендуется проводить ингаляцию передедой и после каждой ингаляции полоскать рот и горло водой. Применение спейсера снижает вероятностьразвития охриплости голоса, раздражение слизистой оболочки глотки.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаАэрозоль для ингаляций дозированный 50 мкг/доза, 100 мкг/доза, 250 мкг/доза - 200 доз (баллоны

аэрозольные); аэрозоль дозированный 250 мкг/доза - 80, 200 доз (баллоны); порошок для ингаляций(ротодиски) 100, 200 мкг; спрей назальный водный 50 мкг/доза - 200 доз.

Фирмы: Schering-Plough Labo N.V., Бельгия; Norton Healthcare Ltd, Великобритания; Chiesi, Франция;Orion Corporation, Финляндия; GlaxoSmithKline, Великобритания; GlaxoWellcome Production, Франция;GlaxoWellcome, Испания.

21. Особенности храненияСписок Б. Перед использованием ингалятор должен быть прогрет до комнатной температуры.

Будесонид1. Международное непатентованное названиеБудесонид.2. Основные синонимыПульмикорт, Пульмикорт турбухалер, Бенакорт, Буденофальк.3. Фармакотерапевтическая группаСредства, влияющие на органы дыхания (противоастматические средства).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты



Оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие на слизистую оболочкубронхиального дерева.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств А. Многочисленные клинические исследования показали, что

препарат эффективно контролирует симптомы бронхиальной астмы и улучшает вентиляционную функциюлегких.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийОриентировочная цена за 1 пачку картонную (0,2 мг/доза, 200 доз) 287,66 руб.7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговГлюкокортикоидный препарат для ингаляционного применения. Под действием будесонида снижается

количество тучных клеток в слизистой оболочке бронхов, уменьшается отек эпителия и секреция слизибронхиальными железами. Вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов, уменьшает ихгиперреактивность и улучшает показатели вентиляционной функции легких. После ингаляционного введенияпрепарата часть дозы задерживается в ротоглотке или в ингаляционном устройстве. Порция препарата,которая остается во рту или в верхних отделах дыхательных путей, впоследствии проглатывается.

После ингаляции в альвеолы попадает около 25% дозы. Большая часть (примерно 90%) будесонида,проглоченного при ингаляции, инактивируется при "первом прохождении" через печень. Биодоступностьсоставляет 10% от поступившего в желудок количества и 28% от легочной фракции. Максимальнаяконцентрация в плазме достигается через 20 мин. и составляет 3,5 ммоль/л. Связывание с белками плазмысоставляет 88%. Период полувыведения - 2,8 ч. Основная часть активного вещества выводится с мочой,частично - с желчью в виде неактивных метаболитов.

8. ПоказанияБронхиальная астма, хронические обструктивные болезни легких.9. ПротивопоказанияБеременность (I триместр), повышенная чувствительность к компонентам препарата, активный

туберкулез.10. Критерии эффективностиПредупреждение приступов удушья, уменьшение выраженности симптомов дыхательной

недостаточности (уменьшение одышки, отхождение мокроты), улучшение показателей функций внешнегодыхания.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыВзрослым назначают по 1-2 дозированные ингаляции 2 раза/сут., в тяжелых случаях доза

увеличивается до 1,2 мг/сут. У детей высшая суточная доза составляет 0,4 мг.12. ПередозировкаПри острой передозировке в форме суспензии для ингаляций, даже при использовании очень высоких

доз, клинических проблем не возникает.13. Предостережения и информация для медицинского персоналаИзбегать попадания в глаза.14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени,

почек и др.Во II-III триместрах беременности возможен прием препарата, если ожидаемый эффект терапии

превышает потенциальный риск для плода. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.15. Побочные эффекты и осложненияМестные: охриплость голоса, бронхоспазм, кандидоз полости рта и горла, раздражение слизистой

оболочки глотки; возможен парадоксальный бронхоспазм; снижение функции коры надпочечников,остеопороз, задержка роста у детей, катаракта, глаукома.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствамиНе установлено клинически значимого взаимодействия будесонида с другими препаратами,

используемыми для лечения бронхиальной астмы.17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствСимбикорт Турбухалер (AstraZeneca AB, Швеция) - порошок для ингаляций, 60 доз, содержащий в 1

дозе будесонида 80 мкг и формотерола фумарат дигидрата 4,5 мкг или будесонида 160 мкг и формотеролафумарат дигидрата 4,5 мкг. Ингаляционно. Подбор дозы производится индивидуально и зависит от тяжестизаболевания. Взрослые и дети старше 12 лет: при использовании порошка для ингаляций, содержащегобудесонид и формотерол в соотношении 80 мкг/4,5 мкг/доза - 1-2 ингаляции 2 раза в день; 160 мкг/4,5 мкг/доза- 1-2 ингаляции 2 раза в день.

18. Предостережения и информация для пациентаПациент информируется о необходимости соблюдения режима приема препарата, предупреждается о

возможности побочных эффектов и мерах по их предупреждению: рекомендуется проводить ингаляцию передедой и после каждой ингаляции полоскать рот и горло водой. Применение спейсера снижает вероятностьразвития охриплости голоса, раздражение слизистой оболочки глотки.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировка



Суспензия для ингаляций 1 доза (контейнеры) 0,125, 0,25, 0,5 мг/мл - 2 мл; порошок для ингаляций(турбухалеры) 0,2 мг/доза - 100, 200 доз; аэрозоль для ингаляций миге (баллончики с дозирующимустройством) 50 мкг/доза - 200 доз; аэрозоль для ингаляций форте (баллончики с дозирующим устройством)200 мкг/доза - 200 доз.

Фирмы: Пульмомед ЗАО, Россия; AstraZeneca AB, Швеция; Glaxo-Wellcom Poznan SA, Польша.21. Особенности храненияСписок Б. Перед использованием ингалятор должен быть прогрет до комнатной температуры.

Ипратропия бромид1. Международное непатентованное названиеИпратропия бромид.2. Основные синонимыАтровент, Атровент Н.3. Фармакотерапевтическая группаСредства, влияющие на органы дыхания (противоастматические средства).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыБронходилатирующий эффект.5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств В.6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийОриентировочная цена за аэрозоль для ингаляций дозированный, 20 мкг/доза, 300 доз, баллон

аэрозольный металлический с клапаном дозирующего действия 15 мл - 279,8 руб.7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговБлокирует М-холинорецепторы бронхов. Оказывает выраженное бронхолитическое действие и

предупреждает развитие спазма бронхов. Вызывает уменьшение секреции желез слизистой оболочки носа ибронхов. Бронходилатирующий эффект развивается через 5-10 мин. после ингаляции и продолжается втечение 5-6 ч., подвергается незначительной системной абсорбции (невысокий риск развития побочныхэффектов) и может применяться у пациентов с заболеваниями сердца и нарушениями кровообращения.Выводится преимущественно через кишечник. Кумуляции активного вещества не обнаружено.

8. ПоказанияХронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, гиперсекреция бронхиальных желез,

бронхиальная обструкция на фоне простудных заболеваний, функциональные пробы на обратимостьбронхообструкции.

9. ПротивопоказанияГиперчувствительность, беременность, закрытоугольная глаукома.10. Критерии эффективностиКупирование и уменьшение проявлений бронхоспазма.11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыРаствор для ингаляций: 0,1-0,5 мг (0,4-2 мл) до 4 раз в день; детям 3-14 лет - 0,1-0,5 мг до 3 раз в день.

Первую ингаляцию следует проводить под наблюдением врача (возможен парадоксальный бронхоспазм). Принеобходимости развести в стерильном физиологическом растворе. При ингаляции с помощью небулайзеравозможно развитие приступа острой открытоугольной глаукомы (при попадании раствора в глаза), особеннопри одновременной ингаляции сальбутамола.

Дозированный аэрозоль: взрослым и детям старше 6 лет - для профилактики дыхательнойнедостаточности при хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астме - по 0,4-0,6 мг (2-3дозы) несколько раз в день (в среднем 3 раза), для лечения - можно проводить дополнительные ингаляции по2-3 дозы аэрозоля. Детям до 12 лет при лечении астмы (в качестве вспомогательной терапии) - 18-36 мкг (1-2ингаляции), при необходимости каждые 6-8 ч. Раствор для ингаляций: взрослым при бронхите, эмфиземе,хронической обструктивной болезни легких - 250-500 мкг 3-4 раза в день (каждые 6-8 ч); при астме - 500 мкг3-4 раза в день (каждые 6-8 ч). Детям от 5 до 12 лет - 125-250 мкг по мере необходимости 3-4 раза в день.

12. ПередозировкаНикаких специфических симптомов передозировки не выявлено. Возможно незначительные проявления

системного антихолинергического действия, такие как сухость во рту, нарушение аккомодации, увеличениечисла сердечных сокращений.

13. Предостережения и информация для медицинского персоналаС осторожностью применяется при доброкачественной гиперплазии предствательной железы,

закрытоугольной глаукоме, в детском возрасте (до 6 лет - аэрозоль для ингаляций, до 5 лет - раствор дляингаляции). Не рекомендуется применять в качестве монотерапии для экстренного купирования приступаудушья (эффект развивается позднее, чем при применении бета-адреномиметиков).


Применение препарата во время беременности возможно только в том случае, когда предполагаемаяпольза для матери превышает потенциальный риск для плода. В экспериментальных исследованиях не быловыявлено отрицательного действия препарата. В период лечения рекомендуется прекратить грудное



вскармливание.15. Побочные эффекты и осложненияСухость во рту, головная боль, тошнота, повышение вязкости мокроты. Редко - тахикардия,

сердцебиение, парез аккомодации, ослабление моторики желудочно-кишечного тракта, запоры, задержкамочи, кашель, парадоксальный бронхоспазм. При попадании в глаза - мидриаз, парез аккомодации,повышение внутриглазного давления (у пациентов с закрытоугольной глаукомой), боль в глазу. Аллергическиереакции - кожная сыпь (включая крапивницу и мультиформную эритему), отек языка, губ и лица, ларингоспазми др. проявления анафилаксии. При применении интраназального аэрозоля - сухость и раздражениеслизистой оболочки полости носа, аллергические реакции.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствамиПри одновременном применении ипратропия бромид потенцирует бронхолитический эффект

бета-адреномиметиков и производных ксантина.Антихолинергический эффект усиливается противопаркинсоническими лекарственными средствами,

хинидином, трициклическими антидепрессантами. При одновременном применении с другимиантихолинергическими лекарственными средствами - аддитивное действие.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствБеродуал (Boehringer Ingelheim Pharma, Австрия) - дозированный аэрозоль для ингаляций, 1 доза

содержит 50 мкг фенотерола гидробромида и 21 мкг ипратропия бромида, по 200 доз во флаконе.18. Предостережения и информация для пациентаПациент информируется о необходимости соблюдения режима приема препарата, предупреждается о

возможности возникновения побочных эффектов. Не рекомендуется использовать препарат для экстренногокупирования удушья в монотерапии, так как бронхолитический эффект его развивается позднее, чем убета-адреномиметиков.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Форма выпуска, дозировкаАэрозоль для ингаляций (флаконы одноразовые) 250, 500 мкг - 2 мл; аэрозоль дозированный (баллоны

15 мл) 20 мкг/доза - 300 доз; раствор для ингаляций (флаконы с капельницей) 0,025% - 20, 40, 100 мл.Фирмы: Boeringer Ingelheim Ltd, a division of Boeringer Ingelheim International GmbH, Великобритания;

Boeringer Ingelheim, Германия; Boeringer Ingelheim Ltd, a division of Boeringer Ingelheim International GmbH,Италия; Boeringer Ingelheim International GmbH, Германия.

21. Особенности храненияСписок Б. Хранить при температуре не выше 30 град. С, не замораживать. Срок годности - 5 лет.

Салметерол1. Международное непатентованное названиеСалметерол.2. Основные синонимыСеревент.3. Фармакотерапевтическая группаСредства, влияющие на органы дыхания (противоастматические средства).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыРегулярный прием салметерола обеспечивает стойкое улучшение функционирование легких,

уменьшает выраженность синдрома обструкции дыхательных путей и ночных приступов бронхиальной астмы.5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств А. Назначение бета2-агонистов длительного действия для

постоянного приема улучшает симптомы болезни (по количественной шкале), улучшает функцию легких иуменьшает использование бета2-агонистов короткого действия.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийМинимальная цена за 1 баллон для ингаляций составляет от 656,57 до 4010 руб. за одну штуку <*>.--------------------------------<*> Минимальная цена, по данным московских аптек.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговАгонист бета2-адренорецепторов, высокоселективно стимулирует бета2-адренорецепторы, активирует

внутриклеточную аденилатциклазу, увеличивает образование цАМФ оказывает выраженный долговременный(до 12 ч) бронхолитический эффект за счет расслабления гладкой мускулатуры бронхов у больных собратимой бронхиальной обструкцией, предупреждает и купирует бронхоспазм, снижает сопротивление вдыхательных путях, увеличивает жизненную емкость легких. Ингибирует освобождение из тучных клетокгистамина, лейкотриенов и простагландина D2, медленно реагирующей субстанции и факторов хемотаксисанейтрофилов и других биологически активных веществ в течение длительного времени, усиливаетмукоцилиарный клиренс, снижает сосудистую проницаемость, снижает интенсивность первичного ивторичного ответа бронхов на ингаляционные аллергены, однако, данные биопсии показывают, чтохроническое воспаление в бронхах не меняется под действием бета2-агонистов длительного действия. При



применении салметерола в дозе 50 мкг 2 раза/сут. максимальная концентрация в плазме составляет 200пг/мл, в дальнейшем концентрация активного вещества в плазме быстро снижается. Начало действияСалметерола отмечается спустя 5-10 мин. с момента ингаляции. Бронхолитический эффект длится 12 ч.Салметерол выводится в основном через желудочно-кишечный тракт, главным образом в видегидроксилированного метаболита.

8. ПоказанияОбратимая обструкция дыхательных путей: бронхиальная астма, (профилактика бронхоспазма,

спровоцированного физической нагрузкой или ночных приступов астмы), хронический обструктивный бронхит.9. ПротивопоказанияГиперчувствительность, грудное вскармливание (на время лечения обязательно прекращают), детский

возраст (до 12 лет).10. Критерии эффективностиДля контроля эффективности используют: 1. анкеты, заполняемые врачом и (или) больным,

количественно оценивающие симптомы астмы, в том числе обязательно частоту применениясимптоматических препаратов, частоту ночных симптомов (кашель, свистящие хрипы, одышка), частоту ивыраженность ограничения нормальной физической активности. 2. Исследования функционального состояниялегких: мониторинг PEF с помощью пикфлоуметрии. Терапия считается эффективной, если за периоднаблюдения у больного PEF после приема бронходилятатора составляет более 80% от должного значения(лучшего индивидуального показателя) и отклонения показателей не превышают 20% также после приемабронходилятатора.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыИнгаляционно: для профилактики приступов бронхиальной астмы, в том числе ночных, обычная доза

для взрослых и детей старше 12 лет - 2 ингаляции (50 мкг) 2 раза/сут. (утром и вечером). Для профилактикибронхоспазма, спровоцированного физической нагрузкой - 2 ингаляции не менее чем за 30-60 мин. передфизическими упражнениями. При лечении тяжелой формы бронхиальной астмы - по 100 мкг 2 раза/сут.

12. ПередозировкаТахикардия и аритмия, головные боли, тремор, гипокалиэмия, гипергликэмия. Лечение: переход на

альтернативные препараты, введение кардиоселективных бета-адреноблокаторов.13. Предостережения и информация для медицинского персоналаПрепарат не применяют для купирования бронхоспазма. С осторожностью препарат назначают

пациентам с тиреотоксикозом, больным с тяжелой формой бронхиальной астмы, при гипоксии любого генеза.Если рекомендуемые дозы не дают эффекта, необходимо их увеличение. При регулярном применениисалметерола у большинства пациентов обычно снижается потребность в дополнительном использованиикороткодействующих симпатомиметиков.


Пациентам с нарушением функции почек и больным пожилого возраста изменение дозы препарата нетребуется.

15. Побочные эффекты и осложненияПарадоксальный бронхоспазм (требует прекращения приема), тахикардия, головная боль, тремор,

нервозность, боли в животе, тошнота, диарея, вирусный гастроэнтерит, гипокалиемия. Местные реакции:ринит, ларингит, раздражение и зуд.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами Производные ксантина, глюкокортикостероиды, диуретики повышаютриск развития гипокалиемии, особенно при тяжелом течениибронхиальной астмы, а также в условиях гипоксии (обязателен +контроль уровня К в плазме). Ингибиторы МАО и трициклическиеантидепрессанты потенцируют действие на сердечно-сосудистуюсистему. Совместим с ингаляционными кортикостероидами и кромолиномнатрия.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствСеретид мультидиск (Glaxo Wellcome, Великобритания) - порошок для ингаляций, 1 доза - салметерола

50 мкг и флутиказона 100 мкг, салметерола 50 мкг и флутиказона 250 мкг, салметерола 50 мкг и флутиказона500 мкг, 60 доз во флаконе.

18. Предостережения и информация для пациентаНе применяется для купирования бронхоспазма. Не допускать попадания спрея в глаза. При

охлаждении ингалятора терапевтический эффект может снижаться. Перед применением хорошо встряхнутьингалятор, синхронизировать ингалирование препарата и дыхание. При трудностях использованиядозированного ингалятора можно использовать специальную насадку - волюматик спейсер. Блистер можнодержать в дисковом ингаляторе, но прокалывать блистер следует только непосредственно передупотреблением. Не соблюдение этих инструкций может повлиять на действие салметерола.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.



20. Формы выпуска, дозировкаАэрозоль для ингаляций дозированный (ингаляторы) 25 мкг/доза - 60 и 120 доз; порошок для ингаляций

(дискхалеры) 50 мкг/доза, в блистере 15 шт., в упаковке 4 блистера.Фирмы: GlaxoSmithKline, Великобритания; Glaxo, Франция.21. Особенности храненияСписок Б. В защищенном от света месте при температуре не выше 30 град. С (не замораживать и не

нагревать). В форме порошка для ингаляций - при температуре не выше 25 град. С.

Сальбутамол1. Международное непатентованное названиеСальбутамол.2. Основные синонимыАсталин, Вентолин, Вентолин Небулы, Саламол, Саламол легкое дыхание, Саламол Эко, Сальбен,

Сальбутамол, Сальбутамол гемисукцинат, Сальгим, Сальтос, Стеринеб Саламол, Эйромир.3. Фармакотерапевтическая группаСредства, влияющие на органы дыхания (противоастматические средства)4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыПредупреждает развитие индуцированного аллергеном бронхоспазма5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств А. Многочисленные клинические исследования показали, что

препарат быстро и эффективно купирует симптомы бронхоспазма.6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийПолноценное лечение бронхиальной астмы является экономически эффективным (исследование

GRASSIC), оптимизация диагностики и амбулаторного лечения бронхиальной астмы в детском возрастеприводит к снижению стоимости стационарного лечения. Ориентировочная цена за 1 баллон аэрозольный(100 мкг/доза, 200 доз) от 78,15 до 901,86 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов Агонист бета2-адренорецепторов, высокоселективно стимулируетбета2-адренорецепторы, активирует внутриклеточную аденилатциклазу,оказывает выраженный бронхолитический эффект за счет расслаблениягладкой мускулатуры бронхов, предупреждает и купирует бронхоспазм,снижает сопротивление в дыхательных путях, увеличивает жизненнуюемкость легких. Ингибирует освобождение из тучных клетокгистамина, лейкотриенов и простагландина D2, медленно реагирующейсубстанции и факторов хемотаксиса нейтрофилов и другиебиологически активных веществ в течение длительного времени.Подавляет раннюю и позднюю реактивность бронхов. Положительновлияет на мукоцилиарный клиренс (при хроническом бронхитеувеличивает его на 36%), стимулирует секрецию слизи, активируетфункции мерцательного эпителия. По сравнению с другими препаратамиэтой группы оказывает менее выраженное положительное хроно- иинотропное влияние на миокард. Вызывает расширение коронарныхартерий, в терапевтических дозах практически не вызываеттахикардии и изменений артериального давления. Оказываеттоколитическое действие: понижает тонус и сократительнуюактивность миометрия, предупреждая преждевременные роды. Обладает +рядом метаболических эффектов: снижает содержание К в плазме,влияет на гликогенолиз и выделение инсулина, оказываетгипергликемический (особенно у пациентов с бронхиальной астмой) илиполитический эффект, увеличивает риск развития ацидоза. Действиеразвивается быстро, начало эффекта - через 5 мин., максимум -через 30-40 мин., продолжительность - до 6 ч. Пролонгированныеформы препарата, за счет постепенного высвобождения активноговещества через оболочку таблетки, обеспечивают необходимуюконцентрацию в плазме для поддержания терапевтического эффекта втечение 12-14 ч. При приеме внутрь (в том числе частичноепроглатывание при ингаляции) абсорбция - высокая. Cmax - 30 нг/мл.Т1/2 - 3,7-5 ч. Во время ингаляции 10-20% ингалируемой дозыдостигает мелких бронхов, остальная часть оседает в верхнихотделах дыхательных путей. Связь с белками плазмы - 10%.Подвергается пресистемному метаболизму в печени и в кишечнойстенке. Выводится почками, преимущественно в неизмененном виде и ввиде неактивного фенолсульфатного метаболита в течение 72 ч. и сжелчью.



8. ПоказанияБронхиальная астма, астматическая триада, астма физических нагрузок, хронический бронхит. Внутрь

ингаляционно-бронхоспастический синдром, бронхиальная астма (в том числе ночная - пролонгированныеформы) - профилактика и купирование, хронические обструктивные болезни легких. В/в (с последующимпереходом на прием внутрь) - угрожающие преждевременные роды с появлением сократительнойдеятельности; истмико-цервикальная недостаточность; брадикардия плода (в зависимости от сокращенийматки в периоды раскрытия маточной шейки и изгнания).

9. ПротивопоказанияГиперчувствительность, коронаросклероз, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность,

тахиаритмия, миокардит, пороки сердца, особенно аортальный стеноз, некомпенсированный сахарныйдиабет, гипертиреоз, тиреотоксикоз, феохромоцитома, глаукома, стенозы и стриктуры в желудочно-кишечномтракте, печеночная или почечная недостаточность, одновременный прием неселективныхбета-адреноблокаторов. Для ингаляционного введения: гиперчувствительность. С осторожностью - аритмия,сердечная недостаточность, гипертензия, гипертиреоз, феохромоцитома. Для в/в введения - инфекцииродовых путей, внутриутробная гибель плода, пороки развития плода, кровотечение при предлежанииплаценты или преждевременной отслойке плаценты; угрожающий выкидыш (в I-II триместре беременности),детский возраст (до 2 лет).

10. Критерии эффективностиКупирование приступа удушья, улучшение бронхиальной проходимости, отхождение мокроты,

уменьшение одышки, улучшение физикальных данных и форсированных экспираторных легочныхфункциональных тестов после однократного или длительного приема, увеличение пикового объемафорсированного выдоха (динамическая пикфлоуметрия).

11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыПринципы подбора, изменения дозы и отмены. Внутрь: взрослым и детям старше 12 лет - 2-4 мг 3-4

раза/сут., при необходимости возможно повышение дозы до 8 мг 4 раза/сут. Детям 6-12 лет - 2 мг 3-4раза/сут., максимальная доза - 24 мг/сут.; 2-7 лет - 1-2 мг 3 раза/сут. Двухслойные таблетки: взрослым и детям- по 8 мг каждые 12 ч; максимальная доза - 32 мг/сут. Таблетки проглатывают целиком, не разжевывая.Ингаляционно: аэрозоль-дозатор (при каждом нажатии дозирующего клапана распыляется 0,1 мг). Дляпрофилактики, взрослые - 0,1-0,2 мг (1-2 ингаляции), 4 раза, равномерно, на протяжении суток; дети старше12 лет - до 0,1-0,2 мг 4 раза/сут., при необходимости дозу увеличивают до 2 ингаляций 6-8 раз/сут.Купирование приступа - 0,1-0,2 мг для детей и взрослых. Профилактика приступа астмы физическогонапряжения или связанного с воздействием аллергена: 0,2 мг за 15-30 мин. до воздействия провоцирующегофактора. Не допускается прием более 12 ингаляций в сутки. Порошок для ингаляций: вводят при помощидискового ингалятора (циклохалера). Для купирования приступа у взрослых - однократно; дляпредотвращения бронхоспазма - 3-4 раз/сут. Разовая доза - 200-400 мкг. Суточная доза - 800-1000 мкг; принеобходимости доза может быть увеличена до 1200-1600 мкг. Для профилактики бронхоспазма, вызванногофизической нагрузкой - 400 мкг. Детям, для снятия приступа бронхоспазма: разовая доза - 200 мкг; дляпрофилактики - 200 мкг/сут.; кратность введения - 3-4 раза. Для предотвращения бронхоспазма, вызванногофизической нагрузкой, - 200 мкг, перед предполагаемой физической нагрузкой. При возникновениинеприятных ощущений во рту и першения в горле после ингаляции следует прополоскать рот водой. Притяжелом приступе возможно введение ингаляционного раствора с использованием различных конструкцийнебулайзеров в течение 5-15 мин.: начальная доза - 2,5-5 мг 4 раза/сут. При астматическом статусе дозаможет быть увеличена до 40 мг/сут. В/в капельно: 2,5-5 мг (1-2 ампулы) растворяют в 500 мл 0,9% растворанатрия хлорида или 5% раствора глюкозы. При угрозе преждевременных родов скорость в/в капельноговведения - 20-40 кап./мин., зависит от интенсивности сократительной деятельности матки и от переносимостипрепарата (пульс беременной не должен быть чаще 120 в 1 мин.). Далее проводится поддерживающаятерапия приемом внутрь по 2-4 мг 4-5 раз/сут. Первая таблетка назначается за 15-30 мин. до окончанияинфузии. Курс лечения - 14 дней.

12. ПередозировкаТошнота, рвота, повышенная возбудимость, тахикардия, трепетание желудочков, гипоксемия, ацидоз,

гипокалиемия, гипергликемия, мышечный тремор, головная боль, галлюцинации. Лечение: симптоматическаятерапия; вводят кардиоселективные бета-адреноблокаторы. При передозировке таблетированных формпрепарата - промывание желудка. Тремор кистей рук, тахикардия, головная боль, головокружение, тошнота,рвота. Лечение: симптоматическая терапия; вводят антагонисты кальция типа верапамила.

13. Предостережения и информация для медицинского персоналаЧастое применение сальбутамола может привести к усилению бронхоспазма, внезапной смерти, в

связи с чем между приемами очередных доз препарата необходимо делать перерывы в несколько часов (6ч.). Сокращение этих интервалов может иметь место только в исключительных случаях. Сопутствующаятерапия глюкокортикостероидами: лечение препаратом позволяет уменьшить поддерживающую дозу илиотменить глюкокортикостероиды; темп снижения дозы не должен превышать 10% в неделю.


У лиц пожилого возраста из-за угрозы побочных эффектов следует избегать назначения сальбутамолаперорально. Соблюдать осторожность при назначении пациентам с тиреотоксикозом, стенокардией,



аритмией, артериальной гипертензией, сахарным диабетом (особенно в/в). При необходимости назначенияпрепарата в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.

15. Побочные эффекты и осложненияАллергические реакции (ангионевротический отек, крапивница, снижение артериального давления,

коллапс); першение в горле, кашель, пародоксальный бронхоспазм, напряженность, тревожность, головнаяболь, головокружение, дистальный тремор, гиперемия кожи лица, нервное напряжение, головокружение,возбуждение, нарушения сна, судороги, тошнота, рвота, сухость во рту, анорексия, задержка мочи,потливость, гипергликемия, увеличение содержания в крови свободных жирных кислот, гипокалиемия, диарея;тахикардия (при беременности - у матери и плода), аритмии, повышение артериального давления, ишемиямиокарда, сердечная недостаточность, отек легких, коллапс, развитие психической и физическойлекарственной зависимости.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствамиТеофиллин и другие ксантины при одновременном применении повышают вероятность развития

тахиаритмий; производные ксантина, глюкокортикостероиды, диуретики повышают риск развитиягипокалиемии (при тяжелом течении бронхиальной астмы), средства для ингаляционной анестезии, леводопа- тяжелых желудочковых аритмий. Ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты усиливают действиесальбутамола, могут привести к резкому снижению артериального давления. Антихолинергические средства ввиде ингаляторов могут вызвать одну из форм глаукомы. Несовместим с неселективнымибета-адреноблокаторами. Усиливает действие стимуляторов центральной нервной системы, кардиотропностьгормонов щитовидной железы. Повышает вероятность гликозидной интоксикации. Снижает эффективностьгипотензивных препаратов, нитратов.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствИнтал-плюс - препарат, содержащий кромоглициевую кислоту 1 мг и сальбутамол 100 мкг в 1-й дозе.18. Предостережения и информация для пациентаПри применении аэрозоля следует четко выполнять следующие инструкции: встряхивать баллончик с

аэрозолем перед каждой ингаляцией, четко синхронизировать вдох и поступление препарата, сделатьмаксимально глубокий, интенсивный, продолжительный вдох, задержать дыхание после ингаляции препаратана 10 с, при затруднении выполнения дыхательного маневра использовать спейсер. При тяжелом приступеудушья перерыв между ингаляциями должен быть не менее 20 мин. При отсутствии минимального эффектаот ингаляции или появлении выраженного тремора, тахикардии, нарушении ритма сердца дальнейшеебесконтрольное использование ингалятора противопоказано и необходимо обращение к врачу.

Пациентам, которым трудно выполнить правильно дыхательный маневр, рекомендуется использоватьдля ингаляции препарата специальное приспособление (спейсер), увеличивающий дыхательный объем исглаживающий неточности асинхронного вдоха. Для купирования приступов удушья необходимодополнительно использовать препараты с быстрым бронходилатирующим эффектом; в случае уменьшенияэффективности бронходилататора при купировании приступов больным не следует самостоятельноувеличивать дозу препарата.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаРаствор для ингаляций (ампулы) 1 мг/мл - 2,5 мл; раствор для ингаляций (флаконы) 5 мг/мл - 15 мл;

сироп (флаконы) 2 мг/5 мл - 100 мл; таблетки 2 мг, 4 мг; аэрозоль дозированный (балончики), 100 мкг/доза -200 доз; раствор для ингаляций (небулы) 2,5 - 2,5 мл; таблетки ретард 8 мг, по 30 и 250 шт. в упаковке;раствор для ингаляций (ампулы) 0,1% - 2,5 мл.

Фирмы: Cipla Ltd, Индия; Glaxo Wellcome Production, Франция; Glaxo Wellcome SA, Испания; GlaxoWellcome GmbH & Co, Германия; Norton Healthcare Ltd, Великобритания; Polfa, Warsaw Pharmaceutical Works,Польша; Glaxo-Wellcom Poznan SA, Польша; 3М Medica, Германия.

21. Особенности храненияСписок Б. Аэрозольные баллоны должны храниться при температуре не выше 25 град. С, в

защищенном от света месте, вдали от огня и источников тепла, не допускать замораживания.

Тиотропия бромид1. Международное непатентованное названиеТиотропия бромид2. Основные синонимыСпирива3. Фармакотерапевтическая группаСредства, влияющие на органы дыхания (противоастматические средства).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыБронходилатирующее средство, блокирует М-холинорецепторы гладкой мускулатуры

трахеобронхиального дерева. Обладает одинаковым сродством к различным подтипам мускариновыхрецепторов от М1 до М5. Результатом ингибирования М3-рецепторов в дыхательных путях являетсярасслабление гладкой мускулатуры. При ингаляционном способе введения тиотропиум оказываетизбирательный эффект, при этом в терапевтических дозах не вызывает системных антихолинергических



побочных эффектов. Бронходилатирующий эффект зависит от дозы и сохраняется не менее 24 ч, что связанос медленной диссоциацией от М3-рецепторов. Высвобождение от М2-рецепторов происходит быстрее, чем отМ3. Высокое сродство к рецепторам и медленная диссоциация обусловливают выраженный ипродолжительный бронходилатирующий эффект у пациентов с хронической обстуктивной болезнью легких.Значительно улучшает функцию легких (ФЖЕЛ) спустя 30 мин. после однократной дозы, увеличиваетутреннюю и вечернюю пиковую скорость выдоха. Фармакодинамическое равновесие достигается в течение 1нед., а выраженный бронходилатирующий эффект наблюдается на 3-и сутки.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств А.6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийОтечественных фармакоэкономических исследований не обнаружено. Минимальная цена за 1 упаковку

(капсулы 18 мкг x 30) - 1650,00 руб. (по данным аптек)7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговПри ингаляционном способе введения абсолютная биодоступность - 19,5%. Плохо всасывается в

желудочно-кишечном тракте. TCmax после ингаляции - 5 мин. Cmax у пациентов с хронической обструктивнойболезнью легких составляет 17-19 пг/мл после ингаляции порошка в дозе 18 мкг и быстро снижается. Винтервале терапевтических доз имеет линейную фармакокинетику. Связь с белками плазмы - 72%, объемраспределения - 32 л/кг, Css - 3-4 пг/мл. Не проникает через гематоэнцефалический барьер.Метаболизируется незначительно до этанол-N-метилскопина и дитиенилгликолиевой кислоты(фармакологически неактивны), менее 20% метаболизируется цитохромом Р450 (изоферменты CYP2D6 иCYP3A4) с образованием различных метаболитов. Не ингибирует цитохром CYP1A1, CYP1A2, CYP2B6,CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 и CYP3A. Т1/2 после ингаляции - 5-6 дней. Общий клиренс - 880 мл/мин.Выводится почками (14%), в основном путем канальцевой секреции, и с калом. Не кумулирует. У пожилыхбольных снижается почечный клиренс (7%), однако плазменная концентрация значительно не меняется. Прихронической почечной недостаточности наблюдается повышение концентрации в плазме и снижениепочечного клиренса.

8. ПоказанияХроническая обструктивная болезнь легких (в том числе хронический бронхит и эмфизема легких),

поддерживающая терапия при сохраняющейся одышке и для предупреждения осложнений.9. ПротивопоказанияГиперчувствительность, беременность (I триместр), кормление грудью, возраст до 18 лет.10. Критерии эффективностиУлучшение показателей функций внешнего дыхания.11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыИнгаляционно с помощью специального прибора, по 1 капсуле в сутки в одно и то же время. Пожилым

пациентам, при почечной/печеночной недостаточности коррекции режима дозирования не требуется.12. ПередозировкаСимптомы: усиление антихолинергических реакций (сухость во рту, парез аккомодации, тахикардия.

Лечение: симптоматическое.13. Предостережения и информация для медицинского персоналаПрепарат не должен применяться для купирования бронхоспазма. Ингаляция препарата может

привести к бронхоспазму. Во время лечения пациентов с хронической почечной недостаточностьюнеобходимо тщательное наблюдение. Пациенты должны быть ознакомлены с правилами пользованияингалятором. Следует избегать попадания порошка в глаза. Не следует применять чаще чем 1 раз в день. Состорожностью назначать при закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы, обструкциишейки мочевого пузыря.


Нет15. Побочные эффекты и осложненияСо стороны пищеварительной системы: сухость во рту (обычно исчезающая в процессе лечения),

запор. Со стороны дыхательной системы: кашель и раздражение ротоглотки, парадоксальный бронхоспазм.Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия. Со стороны мочеполовой системы: затрудненноемочеиспускание, задержка мочеиспускания (у мужчин с предрасполагающими факторами). Аллергическиереакции: ангионевротический отек. Со стороны органов чувств: нечеткость зрительного восприятия, остроеповышение внутриглазного давления.

16. Взаимодействие с другими лекарственными средствамиИзбегать сочетанного применения с другими антихолинергическими лекарственными средствами.

Возможно применение тиотропиума в комбинации с другими лекарственными средствами, обычноиспользующимися для лечения хронической обструктивной болезни легких: симпатомиметиками,метилксантинами, пероральными и ингаляционными глюкокортикостероидами.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствНе применяется18. Предостережения и информация для пациента



Пациент информируется о необходимости соблюдения режима приема препарата, предупреждается овозможности возникновения побочных эффектов. Препарат используется с помощью специальногоингалятора. Не назначается и не используется при острых приступах бронхоспазма. Не допускать попаданияв глаза.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаСпирива, капсулы с порошком для ингаляций, 18 мкгФирма: Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Германия21. Особенности храненияСписок Б. Хранить при температуре не выше 30 град. С, не замораживать.

Теофиллин1. Международное непатентованное названиеТеофиллин.2. Основные синонимыАфонилум СР, Диффумал 24, Дурофилин, Неотеопэк, Ретафил, Спофиллин ретард 100, Спофиллин

250, Теобиолонг, Теопэк, Теотард, Теостат, Теофиллин, Теофиллин - Н.С., Унидур, Унилэр, Эуфилонг.3. Фармакотерапевтическая группаСредства, влияющие на органы дыхания (противоастматические средства).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыВызывает выраженный бронхолитический эффект, обусловленный непосредственным влиянием на

бронхиальную мускулатуру.5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств В. Длительное лечение пролонгированными теофиллинами

эффективно контролирует симптомы астмы и улучшает функциональные показатели легких.6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийОриентировочная цена за 1 таблетку (300 мг) 3,39 руб.7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговСпазмолитическое средство, производное пурина. Блокирует аденозиновые рецепторы и ингибирует

фосфодиэстеразу. Стабилизирует мембрану тучных клеток, тормозит высвобождение медиатороваллергических реакций, увеличивает мукоцилиарный клиренс, стимулирует сокращение диафрагмы,улучшает функцию дыхательных и межреберных мышц. Нормализуя дыхательную функцию, способствуетнасыщению крови кислородом и снижению концентрации углекислоты; стимулирует центры дыхания.Усиливает вентиляцию легких в условиях гипокалиемии. Оказывает стимулирующее влияние на деятельностьсердца, увеличивает силу и число сердечных сокращений, повышает коронарный кровоток и потребностьмиокарда в кислороде. Снижает тонус кровеносных сосудов (главным образом, сосудов мозга, кожи и почек).Уменьшает легочное сосудистое сопротивление, понижает давление в малом круге кровообращения.Увеличивает почечный кровоток, оказывает умеренный диуретический эффект. Расширяет внепеченочныежелчные пути. Тормозит агрегацию тромбоцитов (ингибирует фактор активации тромбоцитов ипростагландина Е2 альфа), повышает устойчивость эритроцитов к деформации (улучшает реологическиесвойства крови), уменьшает тромбообразование и нормализует микроциркуляцию. Достаточно хорошоабсорбируется из желудочно-кишечного тракта, биодоступность - 88-100%. Tcmax - 2 ч. (обычные формы) и 6ч. (пролонгированные формы). Связь с белками плазмы - около 60%. Проникает через плацентарный барьер,обнаруживается в грудном молоке. Метаболизируется в печени (90%) с участием нескольких ферментовцитохрома Р450 (наиболее важный CYP1A2). Основные метаболиты: 1,3-диметилмочевая кислота и3-метилксантин. Выведение метаболитов почками вместе с 7-13% неизмененного активного вещества (удетей - 50%). У новорожденных значительная часть выводится в виде кофеина (из-за незрелости путей егодальнейшего метаболизма). Период полувыведения у некурящих пациентов - 6-12 ч. У курящих людейсущественно короче - 4-5 ч. У больных циррозом печени, почечной недостаточностью и у больныхалкоголизмом период полувыведения удлиняется. Общий клиренс снижен у детей до 1 года, больных свысокой лихорадкой, больных с выраженной дыхательной недостаточностью, больных с печеночной исердечной недостаточностью, при вирусных инфекциях, у больных старше 55 лет. Замедленноевысвобождение действующего вещества из таблеток ретард обеспечивает достижение терапевтическогоуровня теофиллина в крови через 3-5 ч. после приема и сохранение его в течение 10-12 ч., так чтоэффективные концентрации теофиллина в крови в течение суток поддерживаются при приеме препарата 2раза в день.

8. ПоказанияЗаболевания легких и верхних дыхательных путей, сопровождающиеся бронхоспазмом: хронические

обструктивные болезни легких; бронхиальная астма, легочная гипертензия, ночное апноэ.9. ПротивопоказанияГиперчувствительность (в том числе к другим производным ксантина: кофеин, пентоксифиллин,

теобромин), отек легких, хроническая сердечная недостаточность, эпилепсия, тяжелая печеночная илипочечная недостаточность, повышенная судорожная готовность, тахиаритмия, неконтролируемый гипотиреоз,



сепсис, язва желудка и двенадцатиперстной кишки (в стадии обострения), гастроэзофагеальный рефлюкс,кровотечение в недавнем анамнезе, тяжелая артериальная гипер- и гипотензия, распространенныйатеросклероз сосудов, геморрагический инсульт, кровоизлияние в сетчатку глаза, детский возраст до 3 лет(для капсул 375 мг - до 12 лет).

10. Критерии эффективностиУменьшение клинических проявлений бронхообструктивного синдрома (кашель, одышка, свистящие

хрипы, ограничение нормальной физической активности), улучшение функциональных показателей легких.11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыВнутрь, запивая достаточным количеством жидкости. Средняя доза для взрослых и детей старше 14

лет - 300 мг 2 раза/сут. (из расчета 10-15 мг/кг/сут. за 2 приема с интервалом 12 ч.), при необходимости - 300мг 3 раза/сут. или 500 мг однократно, перед сном (в случае преимущественно ночных и утренних приступов).Для некурящих взрослых пациентов с массой тела 60 кг и выше, начальная доза - 200 мг, принимаетсявечером, затем по 200 мг 2 раза/сут. У пациентов с массой тела менее 60 кг, начальная разовая доза - 100 мгвечером, затем по 100 мг два раза в сутки. Лечение начинают с меньших доз, которые постепенно (на 100-200мг/сут.), с интервалом в 1-2 дня, увеличивают до получения максимального терапевтического эффекта, приплохой переносимости уменьшают. Доза зависит от характера заболевания, возраста и веса больного. Принеобходимости назначения в больших дозах лечение проводят под контролем концентрации теофиллина вкрови (терапевтическая концентрация - в пределах 10-15 мкг/мл): при концентрации 20-25 мкг/мл, необходимоснизить суточную дозу на 10%; 25-30 мкг/мл - дозу снижают на 25%; выше 30 мкг/мл - суточную дозууменьшают вдвое. Повторный контроль проводят через 3 дня. При слишком низкой концентрации суточнуюдозу увеличивают на 25% с трех дневными интервалами. При стабилизации состояния больного на фонеприема в высоких дозах необходимо проводить контроль через каждые 6-12 мес. Поддерживающая доза длявзрослых с массой тела выше 60 кг - 600 мг/сут., менее 60 кг - 400 мг/сут. Для курящих с массой тела больше60 кг суточная доза препарата - 600 мг вечером и 300 мг утром, с массой тела менее 60 кг - 400 мг вечером и200 мг утром. Для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и нарушением функции печени,с массой тела более 60 кг, суточная доза - 400 мг; у больных с массой тела менее 60 кг - 200 мг. Уменьшениесуточной дозы требуется у больных с тяжелыми поражениями сердца, печени, с вирусными инфекциями, убольных пожилого возраста. Детям массой до 30 кг - 10-20 мг/кг/сут. (в два приема); детям от 3 до 7 лет - по0,1 г; от 7 до 12 лет - по 0,2 г 2 раза/сут. Для пролонгированных форм (капсулы ретард): для некурящихвзрослых с массой тела более 60 кг начальная доза - 375 мг/сут. в 1 прием перед вечерним приемом пищи.Затем дозу увеличивают на 250-375 мг каждые 2 дня до поддерживающей (в среднем - 750 мг/сут. в 1 приемвечером). Для курящих пациентов и лиц с повышенным метаболизмом препарата начальная доза - 375 мг, аподдерживающая может быть увеличена до 1,08-1,26 г/сут. (2/3 дозы принимают вечером, 1/3 - утром). У лиц спониженным клиренсом препарата начальная доза - 250 мг/сут., которую затем увеличивают по 250 мг через 2дня до поддерживающей - 500 мг/сут. в 1 прием вечером, а у лиц с массой тела менее 60 кг - 250 мг/сут.Детям 6-12 лет назначают капсулы по 250 мг. Суточная доза для детей 6-8 лет (при массе тела 20-30 кг) -400-600 мг, кратность назначения - 2 раза/сут.; для детей 8-12 лет (при массе тела 30-40 кг) - 600-800 мг,кратность назначения - 3 раза/сут. Детям в возрасте 12-16 лет (при массе тела 40-60 кг) назначают капсулы375 мг. Суточная доза - 720 мг - 1,8 г, кратность - 2-3 раза/сут. Действие препарата проявляется в полноймере через 3-4 дня после начала лечения.

12. ПередозировкаАнорексия, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, возбуждение, раздражительность. Иногда

первыми проявлениями могут быть судороги, желудочковая аритмия. При тяжелом отравлении, особенно удетей, могут развиться эпилептоидные припадки без возникновения каких-либо предвестников. Лечение:индукция рвоты, слабительные препараты и активированный уголь, орошение кишечника комбинациейполиэтиленгликоля и электролитов на ранней стадии отравления пролонгированными формами. Привозникновении судорог поддерживать проходимость дыхательных путей и дать кислород. Для купированияприпадка - в/в диазепам, 0,1-0,3 мг/кг (но не более 10 мг). При сильной тошноте и рвоте - метоклопрамид илиондансетрон (в/в). При необходимости гемоперфузия, гемодиализ менее эффективен.

13. Предостережения и информация для медицинского персоналаТаблетки ретард не предназначены для купирования неотложных состояний. Лечение

пролонгированными формами проводится при периодическом контроле концентрации препарата в крови.Если астма хорошо контролируется и нет никаких побочных эффектов или факторов, которые могут изменитьпотребность в дозе, измерение концентрации препарата осуществляют с интервалом 6-12 мес. Соблюдатьосторожность при употреблении больших количеств кофеинсодержащих продуктов или напитков в периодлечения.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печении др.

У лиц с пониженным клиренсом препарата начальная доза - 250 мг/сут., которую затем увеличивают по250 мг через 2 дня до поддерживающей - 500 мг/сут. в 1 прием вечером, а у лиц с массой тела менее 60 кг -250 мг/сут. С осторожностью - идеопатический гипертрофический субаортальный стеноз, тяжелые нарушениясердечного ритма, острая фаза инфаркта миокарда, сердечная недостаточность, беременность, периодлактации.

15. Побочные эффекты и осложнения



Раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, гастралгия, тошнота, рвота, изжога,диарея, возбуждение, тревожность, бессонница, головная боль, тремор, раздражительность, сердцебиение,аритмии, тахикардия, экстрасистолия, снижение артериального давления, сердечная недостаточность,увеличение частоты приступов стенокардии, усиление диуреза, у плода - тахикардия (при применении впоследнем триместре). Аллергические реакции (кожная сыпь, зуд). Побочные эффекты уменьшаются приснижении дозы препарата.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами Не применяют совместно с другими производными ксантина.Усиливает действие симпатомиметиков и мочегонных средств (за счетувеличения клубочковой фильтрации), снижает эффективность +препаратов Li и бета-адреноблокаторов. С осторожностью назначаютодновременно с антикоагулянтами. В комбинации с фенобарбиталом,фенитоином, рифампицином, изониазидом, карбамазепином,сульфинпиразоном, аминоглутетимидом и морацизином наблюдаетсяснижение эффективности теофиллина, что может потребоватьувеличения его доз. При одновременном применении с антибиотикамигруппы макролидов, линкомицином, аллопуринолом, циметидином,изопреналином, пропранололом, пероральными контрацептивами,эноксацином, этанолом, дисульфирамом, фторхинолонами,интерфероном-альфа рекомбинантным, метотрексатом, мексилетином,пропафеноном, тиабендазолом, тиклопидином, верапамилом и привакцинации против гриппа интенсивность действия можетувеличиваться, что может потребовать снижения дозы теофиллина.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствНео-теофедрин (Россия) - комбинированный препарат, содержащий белладонны экстракт + кофеин +

парацетамол + теофиллин + фенобарбитал + эфедрин.18. Предостережения и информация для пациентаПрименять только по назначению врача. При появлении тахикардии, гипотонии, тошноты, судорог

немедленно обратиться к врачу.19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаКапсулы с замедленным высвобождением 125, 500 мг; таблетки 350 мг; капсулы ретард 125, 250 мг;

таблетки пролонгированного действия 200, 300 мг; таблетки ретард 100, 250 мг; таблетки продолжительноговысвобождения делимые по 100 и 300 мг; таблетки пролонгированного действия 400, 600 мг; капсулы ретард300, 375, 450 мг.

Фирмы: Knoll AG, Германия; Malesci Institute Pharmabiologico, Италия; Zdravle Pharmaceutical andChemical Works, Югославия; Orion Corporation, Финляндия; Slovacofarma J.S.C., Словакия; Pierre FabreMedicament, Франция; CTS Chemical Industries Ltd, Израиль; KRKA, Словения; Schering-Plough, Пуэрто-Рико;3M Medica, Германия; Byk Gulden Lomberg Chemische Fabrik GmbH, Германия.

21. Особенности храненияСписок Б. В сухом, защищенном от света месте.

Фенотерол1. Международное непатентованное названиеФенотерол.2. Основные синонимыБеротек, Беротек Н, Партусистен, Фенотерол.3. Фармакотерапевтическая группаСредства, влияющие на органы дыхания (противоастматические средства).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыБронхолитическое действие.5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств С. Регулярное использование (в отличие от использования в

случае необходимости) приводит к ухудшению контроля за астмой. Рекомендуется регулярное использованиесвести к минимуму.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийОриентировочная цена за 1 ампулу (50 мкг, 10 мл) - 44,66 руб.7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговбета2-адреномиметик, связываясь с бета2-адренорецепторами посредством Gs-протеина, фенотерол

активирует аденилатциклазу, что приводит к повышению концентрации ц-АМФ и активации протеинкиназы А,которая обеспечивает фосфорилирование белков мишеней в гладкомышечных клетках. Это в свою очередьприводит к фосфорилированию киназы легких цепей миозина и открытию больших кальций-зависимых



каналов. В результате этого снижается концентрация кальция в миофибриллах и происходит дилятациябронхов. Имеются данные, что большие кальций-зависимые каналы могут активироваться непосредственноGs-протеином. Фенотерол вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов, накапливающаяся цАМФвызывает стабилизацию мембран тучных клеток и базофилов (снижается высвобождение биологическиактивных веществ). Использование препарата в более высоких дозах улучшает мукоцилиарный клиренс,обладает токолитическим эффектом. Кроме того, отмечаются метаболические эффекты: липолиз,гликогенолиз, гипергликемия и гипокалиемия. Начало действия после ингаляций - через 5 мин., максимум -30-90 мин., продолжительность - 3-6 ч. Токолитический эффект развивается через 4 мин. после в/в введенияи продолжается 11 мин. После приема внутрь абсорбция - высокая. Интенсивно метаболизируется при"первом прохождении" через печень. Выводится почками и с желчью в виде неактивных сульфатныхконъюгатов. После ингаляций в крови создаются низкие концентрации.

8. ПоказанияБронхообструктивный синдром: бронхиальная астма, бронхоспазм при физической нагрузке, круп,

хронические обструктивные болезни легких, силикоз, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез. В качествебронхорасширяющего средства перед ингаляцией других лекарственных средств (муколитических средств,глюкокортикостероидов). Проведение бронходилатационных тестов при исследовании функции внешнегодыхания. Угроза преждевременных родов, самопроизвольный выкидыш (начиная с 16 нед. беременности,после операций наложения кисетного шва при недостаточности шейки матки), осложненные роды в периодоткрытия шейки матки и изгнания плода, при связанном с родовой деятельностью снижении частотысердечного ритма плода, например, при обвитии пуповиной; внутриутробная гипоксия плода, неотложныеакушерские состояния (выпадение пуповины, угрожающий разрыв матки); кесарево сечение (необходимостьрасслабления матки).

9. ПротивопоказанияГиперчувствительность, недостаточность и стеноз митрального клапана, миокардит, тахиаритмии,

мерцание желудочков, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выходного тракта левого желудочка,инфаркт миокарда (острая стадия), гипокалиемия, тиреотоксикоз, синдром WPW, глаукома, кровянистыевыделения при предлежании плаценты, преждевременное отслоение нормально или низко расположеннойплаценты, аритмии плода, аномалии развития плода.

10. Критерии эффективностиКупирование приступа удушья, улучшение показателей функций внешнего дыхания, отхождение

мокроты, уменьшение одышки, улучшение физикальных данных и форсированных экспираторных легочныхфункциональных тестов после однократного или длительного приема, увеличение пикового объемафорсированного выдоха (динамическая пикфлоуметрия).

11. Принципы подбора, изменения дозы и отменаИнгаляционно: для купирования острого приступа удушья взрослым и детям старше 6 лет - 0,2 мг; для

профилактики приступов удушья - 0,2 мг, взрослым - 3 раза в день, детям школьного возраста - 2 раза в день,детям 4-6 лет - 0,1 мг, 4 раза в день. Если одна ингаляция не снимает приступа удушья, то через 5 мин. ееможно повторить. Следующее назначение возможно не ранее, чем через 3 ч. Внутривенно капельно (вакушерстве и гинекологии), раствор готовят ex tempore, разводя в 5% растворе глюкозы, ксилита,физиологического раствора или раствора Рингера. Вводят медленно, 0,5-3 мкг/мин. в течение 2-3 мин. (соскоростью 10 мкг/мин.) до угнетения сократительной деятельности матки; за 15-30 мин. перед окончанием в/ввливания назначают внутрь, по 5 мг каждые 3-6 ч; максимальная суточная доза - 40 мг.

12. ПередозировкаТахикардия, сердцебиение, тремор, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, увеличение

пульсового давления, ангинальные боли, аритмии, приливы крови к лицу. Лечение: назначение седативныхсредств, транквилизаторов, в тяжелых случаях показана интенсивная терапия. В качестве специфическихантидотов - кардиоселективные бета-адреноблокаторы.

13. Предостережения и информация для медицинского персоналаУвеличение суммарной суточной дозы препарата больше 12 вдохов аэрозоля не вызывает

дополнительного терапевтического эффекта. При нарастании бронхиальной обструкции длительноеприменение высоких доз фенотерола может вызвать неконтролируемое ухудшение заболевания. В этойситуации необходимо усиление базисной терапии. При применении фенотерола рекомендуетсяконтролировать уровень калия в крови. Возможно одновременное применение фенотерола сантихолинэргическими препаратами. При в/в введении роженицам необходим контроль заэлектрокардиографией, пульсом и артериальным давлением матери (до, во время и после введенияпрепарата), за числом сердечных сокращений плода.


С осторожностью - идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, гипертиреоз,артериальная гипотензия, артериальная гипертензия, атония кишечника, гипокалиемия, сахарный диабет,недавно перенесенный инфаркт миокарда, феохромоцитома. У больных сахарным диабетом во времялечения необходимо проводить регулярный контроль за содержанием глюкозы в плазме. Возможноприменение у детей под контролем врача.

15. Побочные эффекты и осложнения



Мелкий тремор, головокружение, головная боль, нервозность, тревожность; тахикардия, сердцебиение,стенокардитические боли, редко (при использовании высоких доз) - снижение артериального давления, вособенности диастолического; кашель, редко - парадоксальный бронхоспазм; тошнота, отрыжка, рвота;потливость, слабость, мышечная боль и спазмы, гипокалиемия, гипергликемия, ослабление моторики верхнихотделов мочевыводящих путей, толерантность, редко - аллергические реакции.

16. Взаимодействие с другими лекарственными средствамиУсиливает эффекты трициклических антидепрессантов и ингибиторов МАО; бета-адренэргические,

антихолинергические средства, ксантиновые производные, кортикостероиды и диуретики могут усиливатьдействие и побочные эффекты фенотерола (особенно при гипокалиемии). Возможно значительное снижениеэффекта при одновременном назначении бета-адреноблокаторов. Ингаляции галогенизированныхуглеводородных анестетиков (галотан, трихлорэтилен, энфлуран) могут усиливать действие фенотерола насердечно-сосудистую систему.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствБеродуал (Boehringer Ingelheim Pharma, Австрия) - дозированный аэрозоль для ингаляций, 1 доза

содержит 50 мкг фенотерола гидробромида и 21 мкг ипратропия бромида, по 200 доз во флаконе.Беродуал (Boehringer Ingelheim Pharma, Австрия) - раствор для ингаляций, 1 мл (20 капель) содержит 50

мкг фенотерола гидробромида и 25 мкг ипратропия бромида во флаконах-капельницах по 20 мл.18. Предостережения и информация для пациентаПри применении аэрозоля следует четко выполнять следующие инструкции: встряхивать баллончик с

аэрозолем перед каждой ингаляцией, четко синхронизировать вдох и поступление препарата, сделатьмаксимально глубокий, интенсивный, продолжительный вдох, задержать дыхание после ингаляции препаратана 10 с, при затруднении выполнения дыхательного маневра использовать спейсер. При усилениибронхиальной обструкции использование больших доз фенотерола для купирования симптомовбронхиальной обструкции в течение длительного времени, может привести к неконтролируемому ухудшениютечения заболевания. В случае внезапного развития и быстрого прогрессирования одышки необходимообратиться к врачу. Назначение фенотерола не отменяет базисную (противовоспалительную) терапию.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаРаствор для ингаляций 0,1% (флаконы с капельницей) - 20, 40, 100 мл; раствор для ингаляций

(флаконы одноразовые) 0,5, 1,25 мг - 2 мл; аэрозоль дозированный (баллоны 10 мл) 100 мкг/доза - 200 доз;раствор для инъекций 0,5 мг (ампулы) 10 мл; таблетки по 5 мг.

Фирмы: Boehriger Ingelheim International GmbH, Германия; Boehriger Ingelheim Ltd, a division of BoehringerIngelheim International GmbH, Великобритания; Boehriger Ingelheim Italy S.p.A., Италия; Boehriger IngelheimPharma KG, a division of Boehringer Ingelheim International GmbH, Германия; Boehringer Ingelheim Pharma,Австрия; Glaxo-Wellcom Poznan SA, Польша.

21. Особенности храненияПрепарат следует хранить в защищенном от света месте при температуре не более 25 град. С, не

замораживать. Содержимое баллона находится под давлением. Баллон нельзя вскрывать, нагревать выше 50град. С.

Формотерол1. Международное непатентованное названиеФормотерол2. Основные синонимыОксис Турбухалер, Форадил3. Фармакотерапевтическая группаСредства, влияющие на органы дыхания (противоастматические средства)4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыБронхолитическое действие. Эффективен для профилактики и купирования бронхоспазма, вызванного

аллергенами, физической нагрузкой, гистамином, матахолином. Обладает токолитическими свойствами.5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств В.6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийОриентировочная цена за ингалятор дозированный "Турбухалер" 60 доз, 4,5 мкг/доза - 692 руб.; 9

мкг/доза - 1173 руб.; 1 капсулу с порошком для ингаляций 12 мкг - 59,4 руб.7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговОколо 90% препарата, введенного ингаляционно, может проглатываться. При приеме внутрь быстро

всасывается из желудочно-кишечного тракта. Абсорбция - 65%. TCmax - 0,5-1 ч. Связь с белками плазмы -61-64%. Метаболизируется преимущественно путем глюкуронирования Т1/2 - 2-3 ч. Выводится почками - 70%,через кишечник - 30%. Почечный клиренс - 150 мл/мин. При ингаляционном применении быстро всасывается.TCmax - 15 мин. Концентрация активного вещества в легких после ингаляции с помощью турбухалера -21-37%. Биодоступность - 46%. Связь с белками плазмы - 50%. T1/2 - 8 ч.

8. Показания



Купирование и профилактика обратимой обструкции дыхательных путей - хронической обструктивнойболезни легких, бронхиальная астма (включая атопическую и астму физических нагрузок).

9. ПротивопоказанияГиперчувствительность, детский возраст (до 5 лет). С осторожностью - сахарный диабет, выраженная

сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма,атриовентрикулярная блокада III степени, удлинение интервала QT, идиопатический гипертрофическийсубаортральный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, тиреотоксикоз, глаукома, миомаматки, беременность, период лактации.

10. Критерии эффективностиПрофилактика и купирование бронхоспазма.11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыФорадил: при бронхоспазме - однократный вдох 12 мкг, при необходимости - повторный вдох через 1

мин. (последующие 2 вдоха могут быть сделаны не менее чем через 30 мин.). Максимальная рекомендуемаядневная доза - 96 мкг (8 вдохов). Детям старше 5 лет - 12 мкг 2 раза/сут.

Профилактика возникновения приступов удушья: 12 мкг (1 вдох) 2 раза в день, утром и вечером; втяжелых случаях - 2 вдоха, утром и вечером.

Профилактика бронхоспазма, вызванного аллергеном или физической нагрузкой: 1-2 вдоха по 12 мкг за15 мин. до провокации. Детям старше 5 лет - 12 мкг. Капсулу следует вынимать из упаковки непосредственноперед ингаляцией.

Оксис турбухалер: взрослым - 4,5-9 мкг 1-2 раза в сутки (утром и/или на ночь). Вечернюю дозу можнопринимать для предотвращения ночных приступов. При необходимости разовая доза может быть увеличенадо 18 мкг. Максимальная суточная доза - 36 мкг.

12. ПередозировкаТошнота, рвота, сухость в полости рта, головная боль, головокружение, тремор, сонливость,

нервозность, слабость, повышенная утомляемость, снижение артериального давления, тахикардия,желудочковая аритмия, ангиальные боли, метаболический ацидоз, спазмы мышц, судороги, гипокалиемия,гипергликемия.

13. Предостережения и информация для медицинского персоналаПациенты должны быть обучены врачом или медицинским персоналом правилам пользования

ингалятором.Больные, получающие лечение в виде ингаляций глюкокортикостероидов в сочетании с аэрозолем, не

должны прекращать лечение глюкокортикостероидами.Больным с сахарным диабетом показан контроль концентрации глюкозы в крови.

У пациентов с тяжелым течением бронхиальной астмыувеличивается риск развития гипокалиемии на фоне гипоксии и +сопутствующей терапии, поэтому им необходим регулярный контроль Кв сыворотке крови.

Возможность использования у маленьких детей зависит от индивидуальной способности ребенкаправильно пользоваться ингалятором (включая технику дыхания), применяют только под наблюдениемвзрослого.

Тремор или тревожность, возникающие во время лечения бета-адреностимуляторами, могут влиять наспособность пациента управлять автомобилем.


При выраженном циррозе печени уменьшается метаболизм. Применение при беременности только вслучаях, когда ожидаемая польза превышает возможный риск. Количество препарата в грудном молоке мало,чтобы оказывать вредное воздействие, однако производители рекомендуют не применять препарат.

15. Побочные эффекты и осложненияБолее часто: инфекции верхних дыхательных путей, вирусные инфекции, головная боль. Менее часто:

фарингит, синусит, тонзиллит, бронхит, инфекции грудной клетки, дискомфорт или боль в грудной клетке,диспоноэ, дисфония, лихорадка, боль в спине, возбуждение, тревога, тремор, судороги, головокружение,бессонница, сухость в полости рта, образование слизи в глотке и легких, кожная сыпь, зуд, крапивница. Редко:тахикардия, сердцебиение, бронхоспазм, гипокалиемия.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствамиИнгибиторы МАО, включая фуразолидон и прокарбазин, трициклические антидепрессанты и

прокаинамид, фенотиазины, дизопирамид, хинидин - удлинение QT-интервала и повышение риска развитияжелудочковых аритмий, а также повышение вероятности гипертензии при одновременном применении сингибиторами МАО.

Бета-адреноблокаторы - взаимное ослабление терапевтических эффектов.Алкоголь, леводопа, левотироксин, окситоцин - повышают чувствительность миокарда к действию

формотерола.Диуретики, сердечные гликозиды, метилксантины, кортикостероиды - потенцируют гипокалиемический

эффект формотерола и увеличивают риск нарушения ритма.



17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствСимбикорт Турбухалер (AstraZeneca AB, Швеция) - порошок для ингаляций, 60 доз, содержащий в 1

дозе будесонида 80 мкг и формотерола фумарат дигидрата 4,5 мкг или будесонида 160 мкг и формотеролафумарат дигидрата 4,5 мкг. Ингаляционно. Подбор дозы производится индивидуально и зависит от тяжестизаболевания. Взрослые и дети старше 12 лет: при использовании порошка для ингаляций, содержащегобудесонид и формотерол в соотношении 80 мкг/4,5 мкг/доза - 1-2 ингаляции 2 раза в день; 160 мкг/4,5 мкг/доза- 1-2 ингаляции 2 раза в день.

18. Предостережения и информация для пациентаПациент информируется о необходимости соблюдения режима приема препарата, предупреждается о

возможности возникновения побочных эффектов.19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаФорадил, порошок для ингаляций в капсулах 12 мкг; Оксис Турбухалер, порошок для ингаляций 4,5

мкг/доза, 9 мкг/доза - 60 доз.Фирмы: AstraZeneca AB, Швеция, Noyartis Pharma AG, Швейцария.21. Особенности храненияСписок Б. Хранить при температуре не выше 30 град. С, не замораживать.

Флутиказон1. Международное непатентованное названиеФлутиказон.2. Основные синонимыКутивейт, Фликсоназе, Фликсотид.3. Фармакотерапевтическая группаСредства, влияющие на органы дыхания (противоастматические средства).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыПротивовоспалительное и противоаллергическое действие, что способствует уменьшению

выраженности симптомов, частоты и тяжести обострений заболеваний, сопровождающихся обструкциейдыхательных путей (бронхиальная астма, хронический бронхит, хронические обструктивные болезни легких).

5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств А. Продемонстрирована эффективность препарата в терапии

бронхиальной астмы, проявляющаяся в улучшении функции легких, снижении гиперчувствительностибронхов, уменьшении симптомов болезни, уменьшении частоты и тяжести болезни, улучшении качестважизни.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийОриентировочная цена за 1 флакон (50 мкг, 60 доз) - 205,00 руб.7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговИнгибирует пролиферацию тучных клеток, эозинофилов, макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов,

снижает продукцию и либерацию медиаторов воспаления, и др. билогически активных веществ (гистамина,эйкозаноидов, лейкотриенов и цитокинов). Системное действие выражено минимально: в терапевтическихдозах практически не оказывает влияния на гипоталамо-гапофизарно-надпочечниковую систему.Восстанавливает реакцию больного на бронходилататоры, позволяя уменьшить частоту их применения.Начало терапевтического эффекта после регулярного ингаляционного применения отмечается в течение 24ч., достигает максимума в течение 1-2 нед. и более после начала лечения, и сохраняется в течениенескольких дней после отмены. После ингаляционного введения абсолютная биодоступность составляет 13,5(порошок) и 30% (аэрозоль). Абсорбция происходит преимущественно в легких. Часть ингалированной дозыможет проглатываться, но ее системное действие минимально вследствие слабой растворимости препаратав воде и интенсивного метаболизма при первом прохождении через печень (биодоступность при пероральномприеме - менее 1%). Существует прямая зависимость между величиной ингалированной дозы ивыраженностью системного действия. Связь с белками плазмы - 91%. Объем распределения - около 300 л(4,2 л/кг). Общий клиренс - 1,15 л/мин. (почечный клиренс - менее 0,02%). Метаболизируется в печени приучастии фермента CPY3A4 системы цитохрома Р450 с образованием неактивного метаболита. Обладаетэффектом "первого" прохождения через печень. Печень секретирует с желчью 87-100% дозы, попавшей вжелудочно-кишечный тракт (выводится кишечником). T1/2 - около 8 ч. С мочой в виде метаболита выводитсяменее 5%. При внутривенном введении период полувыведения не более 3 ч.

8. ПоказанияИнгаляции глюкокортикоидов (в том числе флутиказона) составляют базисную терапию бронхиальной

астмы, они не менее эффективны при хронических обструктивных болезней легких. Назальный спрейиспользуется при аллергических ринитах, крем и мазь при экземе, псориазе, нейродерматозах, красномплоском лишае, укусах насекомых, себорейном дерматите.

9. ПротивопоказанияГиперчувствительность, беременность, грудное вскармливание. Для аэрозоля - детский возраст (до 4

лет), для крема и мази - угри, периоральный дерматит, первичные поражения кожи бактериальной, вирусной и



грибковой этиологии, грудной возраст (до 1 года).10. Критерии эффективностиДля контроля эффективности при ингаляционном способе введении используют: 1) анкеты,

заполняемые врачом и (или) больным, количественно оценивающие симптомы астмы, в том числеобязательно частоту применения симптоматических бронхорасширяющих препаратов, частоту ночныхсимптомов (кашель, свистящие хрипы, одышка), частоту и выраженность ограничения нормальнойфизической активности; 2) исследования функционального состояния легких: мониторинг пиковой скоростивыдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметрии. Терапия считается эффективной, если за период наблюдения убольного ПСВ составляет более 80% от должного значения (лучшего индивидуального показателя) иотклонения показателей не превышают 20%.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыАэрозоль для ингаляций - при бронхиальной астме легкой, средней и тяжелой степени 2 раза/сут. по

100-250 мкг, 250-500 мкг и по 500 мкг соответственно (детям и подросткам до 16 лет - по 50-100 мкг). Длялечения ХОБЛ взрослым назначают 500 мкг в день.

Мазь и крем - наносится тонким слоем на пораженный участок 2 раза/сут. Назальный спрей - утром по100 мкг (детям младше 12 лет - по 50 мкг) в каждую ноздрю.

Увеличение потребности в применении ингаляционных агонистов бета2-адренорецепторов короткогодействия свидетельствует об ухудшении течения бронхиальной астмы. В таких случаях рекомендуетсяпересмотреть план лечения пациента. Внезапное и прогрессирующее ухудшение течения бронхиальнойастмы может представлять угрозу для жизни пациента, поэтому необходимо срочно решить вопрос обувеличении дозы глюкокортикостероидов. При тяжелом обострении бронхиальной астмы или недостаточнойэффективности проводимой терапии, следует увеличить дозу ингаляционного флутиказона и, в случаенеобходимости, назначить препарат из группы системных глюкокортикостероидов или при развитии инфекции- антибиотик. В редких случаях при переводе пациентов с приема системных глюкокортикостероидов наингаляционную терапию могут появляться состояния, сопровождающиеся гиперэозинофилией (например,синдром Черджа-Штросса). Как правило, это происходит во время снижения дозы или отмены системныхглюкокортикостероидов, однако прямая связь не установлена. При переводе пациентов с приема системныхглюкокортикостероидов на ингаляционную терапию также могут проявляться аллергические реакции(например, аллергический ринит, экзема), которые раньше подавлялись системными препаратами. Вподобных ситуациях рекомендуется проводить симптоматическое лечение антигистаминными препаратамиили препаратами местного действия, в том числе глюкокортикостероиды для местного применения. Переводбольных, страдающих гормонозависимой бронхиальной астмой, с системных глюкокортикостероидов наингаляции флутиказона требует особого внимания, поскольку восстановление функции надпочечниковтребует длительного времени. Следует регулярно контролировать функцию коры надпочечников и соблюдатьосторожность при снижении дозы системных глюкокортикостероидов. Постепенное снижение дозы системныхглюкокортикостероидов можно начинать приблизительно через неделю после назначения флутиказона. Приподдерживающей дозе преднизолона (или других глюкокортикостероидов в эквивалентной дозе) менее 10мг/сут. снижение дозы не должно превышать 1 мг/сут. и должно проводиться с интервалами не менее 1 нед.При поддерживающей дозе преднизолона свыше 10 мг/сут. (в пересчете на сутки) - в больших дозах также синтервалами не менее одной недели. Некоторые пациенты в период снижения дозы системныхглюкокортикостероидов жалуются на общее недомогание на фоне стабилизации или даже улучшенияпоказателей функции внешнего дыхания. Если при этом отсутствуют объективные признаки надпочечниковойнедостаточности, их следует убедить продолжить переход на ингаляционные глюкокортикостероиды ипостепенную отмену системных глюкокортикостероидов.

12. ПередозировкаПри острой передозировке возможно временное снижение функции коры надпочечников, при

хронической передозировке - стойкое подавление функции коры надпочечников. Лечение: при остройпередозировке не требуется экстренной терапии, т.к. функция коры надпочечников восстанавливается втечение нескольких дней. При хронической передозировке рекомендуется проводить мониторинг резервнойфункции коры надпочечников. Лечение должно быть продолжено в дозах, достаточных для поддержаниятерапевтического эффекта.

13. Предостережения и информация для медицинского персоналаНе предназначен для купирования приступов бронхиальной астмы. Флутиказон с осторожностью

назначают одновременно с ингибиторами фермента CPY3A4. При необходимости на протяжении всегопериода лечения можно назначать местную противогрибковую терапию. В случае развития парадоксальногобронхоспазма следует сразу же прекратить ингаляции, оценить состояние пациента, провести необходимоеобследование и при необходимости назначить др. противовоспалительные лекарственные средства.Парадоксальный бронхоспазм следует немедленно купировать с помощью быстродействующегоингаляционного бронходилататора. При длительном применении любых ингаляционныхглюкокортикостероидов, особенно в высоких дозах, могут отмечаться системные эффекты, однаковероятность их развития значительно ниже, чем при приеме глюкокортикостероидов внутрь. Учитывая это,при достижении терапевтического эффекта дозу флутиказона рекомендуется уменьшить до минимальногоэффективного уровня. При проведении реанимационных мероприятий или хирургических вмешательствтребуется определение степени надпочечниковой недостаточности. В подобных стрессовых ситуациях



следует всегда учитывать возможную надпочечниковую недостаточность и при необходимостидополнительно назначать глюкокортикостероиды. В связи с возможной надпочечниковой недостаточностью,следует соблюдать особую осторожность и регулярно оценивать функцию коры надпочечников при переводепациентов, принимавших глюкокортикостероиды внутрь, на лечение препаратами для ингаляций. Отменусистемных глюкокортикостероидов на фоне ингаляционного флутиказона нужно проводить постепенно.


Больным с нарушениями функции печени или почек, а также лицам пожилого возраста, коррекции дозыне требуется. По данным издания Фармакопеи США "Информация о лекарственных средствах дляспециалистов здравоохранения", для аэрозоля для ингаляций дозы для детей до 12 лет не установлены, дляпорошка для ингаляций дозированного - для детей младше 4 лет; по утвержденным Управлением поконтролю за лекарствами и пищевыми продуктами США категориям действия на плод относится к категории С(изучение репродукции на животных не выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строгоконтролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза,связанная с применением лекарственного средства у беременных, может оправдывать его использование,несмотря на возможный риск). Следует регулярно контролировать динамику роста детей, получающихингаляционные глюкокортикостероиды в течение длительного времени.

15. Побочные эффекты и осложненияАэрозоль для ингаляций - местные реакции: кандидоз слизистой рта и глотки, охриплость голоса,

развитие парадоксального бронхоспазма. Системные побочные эффекты: при длительном применении ввысоких дозах, сопутствующем или предшествующем применении глюкокортикостероидов системногодействия, в редких случаях наблюдаются снижение функции коры надпочечников, остеопороз, задержка ростау детей, катаракта, глаукома. Назальный спрей - раздражение носоглотки, неприятный привкус и запах,перфорация носовой перегородки. Крем и мазь - жжение и зуд в месте нанесения, стрии, гипопигментация,гипертрихоз, аллергический контактный дерматит. При длительном применении - симптоматическийгиперкортицизм.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствамиВзаимодействие с другими лекарственными средствами маловероятно, поскольку при ингаляционном

пути введения концентрации флутиказона в плазме очень низкие. При одновременном применении сингибиторами CPY3A4 (например, кетоконазолом, ритонавиром) возможно усиление системного действияфлутиказона.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствСеретид мультидиск (Glaxo Wellcome, Великобритания) - порошок для ингаляций, 1 доза - салметерола

50 мкг и флутиказона 100 мкг, салметерола 50 мкг и флутиказона 250 мкг, салметерола 50 мкг и флутиказона500 мкг, 60 доз во флаконе.

18. Предостережения и информация для пациентаПеред ингалированием препарата желательно провести ингаляцию агониста бета2-адренорецепторов

короткого действия, а после - прополоскать рот. Введение препарата должно быть регулярным и постоянным.Эффект флутиказона в аэрозольных упаковках снижается при охлаждении баллончика. Ротадиск можнохранить в дискхалере, однако ячейку следует прокалывать только непосредственно перед проведениемингаляции. Больного необходимо научить правильно использовать ингалятор, а также предупредить онеобходимости немедленного обращения к врачу, если отмечается снижение эффективностибронходилататоров короткого действия или требуется более частое применение ингалятора. Дляпрофилактики охриплости голоса и развития кандидоза следует полоскать рот и горло после ингаляций.Пациенты должны носить с собой карточку, указывающую, что им может потребоваться дополнительныйприем глюкокортикостероидов в период стресса (например, при развитии тяжелых сопутствующихзаболеваний, хирургических операциях, травмах и т.д.).

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаКрем (тубы) 0,05% - 15 г; мазь (тубы) 0,005% - 15 г; аэрозоль дозированный для ингаляций, 25, 50, 125,

250 мкг/доза (ингаляторы) - 60, 120 доз во флаконе; порошок для ингаляций (ротодиски), 50, 100, 250, 500мкг/доза; суспензия водная-спрей назальный (флаконы с дозирующим устройством) 50 мкг/доза - 60, 120 доз.

Фирмы: GlaxoSmithKline, Великобритания; Glaxo-Wellcome Production, Франция; Glaxo-Wellcome SA,Испания.

21. Особенности храненияХранить при температуре от 2 до 30 град. С, не замораживать, не подвергать воздействию прямых

солнечных лучей. Баллончик нельзя прокалывать, нагревать выше 50 град. С.

Преднизолон1. Международное непатентованное названиеПреднизолон.2. Основные синонимыМедопред, Преднизол, Преднизолон, Преднизолон 5 мг Йенафарм, Преднизолон Никомед,



Преднизолон-Дарница, Преднизолона гемисукцинат.3. Фармакотерапевтическая группаГормоны и средства, влияющие на эндокринную систему (неполовые гормоны, синтетические

субстанции и антигормоны).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыОказывает противовоспалительное, противоаллергическое, десенсибилизирующее, противошоковое,

антитоксическое, антиметаболическое и иммунодепрессивное действие.5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств А.6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийОриентировочная цена за 1 таблетку (5 мг) от 0,37 до 4,82 руб.7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов

Дегидрированный аналог гидрокортизона. Действие начинается спрохождения активного вещества через мембрану клетки, связываниясо специфическими цитоплазматическими рецепторами. Далее этоткомплекс проникает в ядро клетки и влияет на синтез ряда белков,включая и ферменты. Повышает продукцию липомодулина, ингибирующегофосфолипазу А2, и, соответственно, снижает синтез продуктовметаболизма арахидоновой кислоты - циклических эндоперекисей ипростагландинов. Уменьшает образование, высвобождение и активностьмедиаторов воспаления (гистамина, кинина, простагландина,лизосомальных ферментов). Подавляет миграцию клеток к местувоспаления; уменьшает вазодилатацию и повышенную проницаемостьсосудов в очаге воспаления. С данными механизмами связано егопротивовоспалительное действие. Влияет на различные виды обмена.Белковый обмен - уменьшает количество белка в плазме,преимущественно глобулинов (с повышением коэффициентальбумин/глобулин); усиливает катаболические процессы белка вмышечной ткани, повышает синтез белка (альбуминов) в печени ипочках. Липидный обмен - повышает синтез высших жирных кислот итриглицеридов, перераспределяет жир (накопление жирапреимущественно в области плечевого пояса, лица, живота); вызываетгиперхолестеринемию. Углеводный обмен - увеличивает абсорбциюуглеводов из желудочно-кишечного тракта; повышает активностьглюкозо-6-фосфатазы и фосфоэнолпируваткиназы, приводящее кповышению поступления глюкозы из печени в кровь и активизации +глюконеогенеза. Водно-электролитный обмен - задерживает Na и воду +в организме, стимулирует выведение К (минералокортикостероидная 2+активность), снижает абсорбцию Са из желудочно-кишечного тракта,проявляет антагонистическое действие по отношению к витамину D 2+ 2+("вымывание" Са из костей), повышает почечную экскрецию Са .Противовоспалительный эффект связан с угнетением высвобожденияэозинофилами медиаторов воспаления; индуцированием образованиялипокортинов и уменьшения количества тучных клеток, вырабатывающихгиалуроновую кислоту; с уменьшением проницаемости капилляров;стабилизацией клеточных мембран (особенно лизосомальных) и мембранорганелл. Противоаллергический эффект обусловлен снижениемколичества циркулирующих базофилов, что приводит к снижениювыделения медиаторов немедленной аллергии; снижает влияниемедиаторов аллергии на эффекторные клетки. Обладает противошоковымдействием, усиливает действие катехоламинов и восстанавливаетчувствительность рецепторов к катехоламинам. Иммунодепрессивныйэффект обусловлен торможением высвобождения цитокинов(интерлейкина-1, 2; гамма-интерферона) из лимфоцитов и макрофагов.Подавляет реакции гиперчувствительности по типу III и IV,ингибируя эффект комплексов антиген-антитело, накапливающихся настенках кровеносных сосудов, вызывая аллергический васкулит.Подавляет действие макрофагов, клеток-мишеней, лимфокинов, которыеучаствуют в развитии реакции в виде аллергического контактногодерматита. Предотвращает доступ сенсибилизированных Т-лимфоцитов имакрофагов к клеткам-мишеням. Подавляет синтез и секрецию



адренокортикотропного гормона (кортикотропина) и вторично - синтезэндогенных глюкокортикостероидов. Тормозит соединительнотканныереакции в ходе воспалительного процесса и снижает возможностьобразования рубцовой ткани. При в/в введении Tcmax - 0,5 ч. Т1/2 -2-3 ч; при применении таблетированных форм - Т1/2 - 2-4 ч, а времябиоэффекта - 18-36 ч. В плазме крови 90% находится в связанномвиде с траскортином и альбуминами. При снижении синтеза белка илиего потери может наблюдаться токсическое действие терапевтическихдоз. Биотранс - формируется окислением преимущественно в печени (атакже в почках, кишечнике и бронхах) с последующей конъюгацией сглюкуроновой или серной кислотами.

8. ПоказанияНадпочечниковая недостаточность (первичная и вторичная), адреногенитальный синдром, подострый

тиреоидит; тяжелые аллергические заболевания, резистентные к другим методам лечения; ревматоидныйартрит, ювенильный ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит, острыйподагрический артрит, острая ревматическая лихорадка; дерматологические заболевания: эксфолиативныйдерматит, герпетиформный буллезный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, грибовидный микоз;гематологические заболевания: приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия, врожденнаяапластическая анемиями, идипатическая тромбоцитопеническая пурпура у взрослых; алкагольный гепатит сэнцефалопатией, тяжелые формы гепатита В, хронический активный гепатит, токсические поражения печени;гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях или саркоидозе; Острые и хронические лейкозы,лимфомы, рак молочной железы; туберкулезный менингит с субарахноидальным блоком, рассеянный склерозв период обострения, миастения; перикардит; заболевания органов дыхания: бронхиальная астма; пересадкаорганов и тканей. Ожоговый, травматический, операционный или возникающий вследствие отравления шок,шок при инфаркте миокарда; аллергические реакции (тяжелые формы), анафилактический шок,трансфузионный шок, астматический статус, интоксикация на фоне инфекционных заболеваний (придлительном лечении преднизолон комбинируют с соответствующим антибиотиком); острая надпочечниковаянедостаточность, печеночная кома. В педиатрии - все виды анафилаксии, аллергии, ларинготрахеобронхит,ларингит, бронхиальная астма (тяжелая форма), шок. Для внутрисуставного введения: хроническийполиартрит, посттравматический артрит, остеоартрит крупных суставов, ревматический артрит, артроз. Дляглазной суспензии: неинфекционные воспалительные заболевания переднего сегмента глаза - ирит,иридоциклит, увеит, эписклерит, склерит, конъюнктивит, паренхиматозный и дисковидный кератит безповреждения эпителия роговицы, аллергический конъюнктивит, блефароконъюнктивит, блефарит,воспалительные процессы после травм глаза и оперативных вмешательств, симпатическая офтальмия. Мазь.Крапивница, атонический дерматит (распространенный нейродермит), простой хронический лишай(ограниченный нейродермит), экзема, себорейный дерматит, дискоидная красная волчанка, простые иаллергические дерматиты, токсидермия, эритродермия, псориаз, алопеция; эпикондилит, тендовагинит,бурсит, плечелопаточный периартрит, келоидные рубцы, ишалгия, контрактура Дюпюитрена.

9. ПротивопоказанияГиперчувствительность. Для кратковременного лечения высокими дозами глюкокортикостероидов по

жизненным показаниям противопоказания отсутствуют. Относительные: генерализованный микоз,герпетические заболевания, ожирение (III-IV ст.), дивертикулит, недавно созданный анастомоз кишечника,язва желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническая почечная недостаточность, системный остеопороз,миастения, артериальная гипертензия, декомпенсированный сахарный диабет, психические заболевания,глаукома, болезнь Иценко-Кушинга, туберкулез (активная форма).

Для внутрисуставного введения: инфекционные поражения суставов и околосуставных мягких тканей,предшествующая артропластика, внутрисуставной перелом, патологически подвижный сустав, нарушениесвертывания крови (риск развития вне- и внутрисуставных кровоизлияний).

Для глазной суспензии: гиперчувствительность, вирусные и грибковые заболевания глаз, острыйгнойный конъюнктивит, гнойная инфекция слизистой оболочки глаза и век, гнойная язва роговицы, вирусныйконъюнктивит, трахома, глаукома, повреждение целостности эпителия роговицы; туберкулез глаз; состояниепосле удаления инородного тела роговицы.

Мазь: гиперчувствительность, бактериальные, вирусные, грибковые поражения кожи, туберкулез,сифилис, опухоли кожи, беременность, обыкновенные угри, розовые угри (возможно обострениезаболевания).

10. Критерии эффективностиКритерием эффективности является снижение выраженности симптомов заболеваний.11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыВнутрь, рекомендуется 1 раз/сут., утром. При необходимости возможен более частый прием. Средние

рекомендуемые дозы: взрослым - 5-60 мг/сут., максимальная суточная доза - 200 мг. Детям - 0,14-2 мг/кг/сут. в3-4 приема. В/в, при шоке - 30-90 (до 150-300) мг. Если в/в вливание затруднено, можно в/м, глубоко (болеемедленное всасывание). В случае необходимости возможно повторное введение 30-60 мг в/в или в/м. Если ванамнезе отмечен психоз, не следует назначать большие дозы. После купирования острых явлений нужноперейти на таблетированную форму преднизолона. Детям от 2 до 12 мес. - 2-3 мг/кг, от 1 до 14 лет - 1-2 мг/кг



в/м; в/в вводят медленно (в течение 3 мин.). При необходимости данную дозу можно повторить через 20-30мин. Внутрисуставно: 25-50 мг - для крупных суставов, 10-25 мг для суставов средней величины и 5-10 мг -для мелких суставов. Для глазной суспензии. Закапывают в конъюнктивальный мешок 0,5% раствор по 1-2капли 3 раза/сут. В острых случаях препарат закапывают через каждые 2-4 ч. После глазных операцийназначают только на 3-5 день после операции. Мазь. Наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 0,5%мазь 1-3 раза/сут. Продолжительность курса лечения зависит от характера заболевания и эффективноститерапии, составляя, как правило, 6-14 дней. По показаниям лечение может быть продолжено. Наограниченные очаги для усиления эффекта могут быть использованы окклюзионные повязки.

12. ПередозировкаСимптомы: отеки, гипертензия, появление белка в моче, снижение объема фильтрации, аритмии,

гипокалиемия, кардиопатия. Лечение: антациды, форсированный диурез, хлорид калия, при депрессияхназначение фенотиазиновых препаратов (трициклические антидепрессанты не рекомендуются) или солейлития.

13. Предостережения и информация для медицинского персоналаНазначают с учетом циркадного ритма эндогенной секреции кортикостроидов (6-8 часов утра). В

процессе лечения необходимы наблюдения окулиста, контроль артериального давления,водно-электролитного баланса, уровня сахара в пламе, регулярные анализы клеточного состава крови. Дляуменьшения побочных явлений оправдано назначение стероидных анаболиков и препаратов калия. Приболезни Аддисона следует избегать одновременного применения барбитратов. В ходе местного лечения глазнеобходимо контролировать внутриглазное давление и состояние роговицы.


С осторожностью при беременности. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.При применении мази у детей от 1 года и старше необходимо ограничивать общую продолжительностьлечения и исключать мероприятия, ведущие к усилению резорбции и всасывания (согревающие,фиксирующие и окклюзионные повязки).

15. Побочные эффекты и осложненияПри кратковременной терапии: тошнота, рвота, брадикардия, снижение артериального давления,

аритмии, остановка сердца; задержка жидкости, натрия; усугубление явлений сердечной недостаточности,гипокалиемия, повышение артериального давления.

При длительном применении: стероидные язвы в желудочно-кишечном тракте, кровотечение из язв,перфорация стенок кишечника, панкреатит, гепатомегалия; дистрофия миокарда, стероидные васкулиты;нарушение азотного обмена, катаболическое действие, увеличение массы тела; задержка жидкости, натрия,гипокалиемия; мышечная слабость, стероидная миопатия, снижение мышечной массы, судороги мышц,остеопороз, асептический некроз головки бедренной кости, компрессионные переломы позвонков,патологические переломы трубчатых костей; замедление заживления ран, истончение кожи, потливость,гиперемия кожи лица, петехии, экхимозы, стрии, чувство жжения и зуд в перианальной области (после в/ввведения), угревая сыпь; эпилепсия, судороги, черепномозговая гипертензия, булимия, повышеннаяутомляемость, нарушения настроения, психозы, головокружение, головная боль; дисменорея, синдромИценко-Кушинга, замедление роста детей, атрофия коры надпочечников, гиперлипопротеинемия,гипергликемия, стероидный диабет, гирсутизм, надпочечниковая недостаточность, особенно во время стресса(при травме, хирургической операции, сопутствующих заболеваниях); развитие субкапсулярной катаракты,повышение внутриглазного давления с возможным поражением зрительного нерва, развитие вторичныхвирусных и грибковых заболеваний глаз, стероидный экзофтальм; гиперкоагуляция, тромбоэмболия;аллергические реакции (ангионевротическийотек, аллергический дерматит); иммунодепрессия, более частоевозникновение инфекций и утяжеление тяжести их течения.

Для глазной суспензии при длительном применении: повышение внутриглазного давления, глаукома,повреждение зрительного нерва, субкапсулярная катаракта, нарушение остроты и сужение поля зрения(затуманивание или потеря зрения, боль в глазах, тошнота, головокружение), при истончении роговицы -опасность перфорации; редко - распространение вирусных или грибковых заболеваний глаз.

Мазь: стероидные угри, пурпура, телеангиэктазии, жжение, зуд, раздражение, сухость кожи. Придлительном применении или при нанесении на большие поверхности возможны системные побочныеэффекты.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами При одновременном назначении: сердечных гликозидов - ухудшениеих переносимости (из-за вызываемой гипокалиемии); диуретиков - +усиление выведения К ; инсулина и пероральных гипогликемическихпрепаратов, гипотензивных средств - снижение их эффективности;производных кумарина - ослабление антикоагулянтного эффекта;рифампицина, фенитоина, барбитуратов - ослабление эффектапреднизолона; гормональных контрацептивов - усиление действияпреднизолона; нестероидных противовоспалительных средств -повышение риска возникновения эрозивно-язвенных поражений и



кровотечений из желудочно-кишечного тракта; ацетилсалициловойкислоты - снижение содержания салицилатов в крови; празиквантела -уменьшение его концентрации в крови. Появлению гирсутизма и угрейспособствует одновременное применение других стероидныхгормональных препаратов - андрогенов, эстрогенов, пероральныхконтрацептивов и стероидных анаболиков. Риск развития катарактыповышается при применении на фоне глюкокортикостероидовантипсихотических средств, карбутамида и азатиоприна.Одновременное назначение с М-холиноблокаторами (включаяантигистаминные препараты, трициклические антидепрессанты),нитратами способствует развитию повышения внутриглазного давления.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствАуробин (Gedeon Richter, Венгрия) - мазь, содержащая в 1 г 2 мг преднизолона, 20 мг лидокаина

гидрохлорида, 20 мг d-пантенола и 1 мг триклозана.Микозолон (Gedeon Richter, Венгрия) - мазь, содержащая в 1 г 2,5 мг мазипредона (преднизолона) и 20

мг миконазола.Тержинан (Laboratoires du Docteur E.Bouchara, Франция) - таблетки для вагинального применения,

содержащие 3 мг преднизолона, 200 мг тернидазола, 100 мг неомицина сульфата и 100 тыс. ЕД нистатина.18. Предостережения и информация для пациентаДлительность применения глазной суспензии не должна превышать 14 дней.19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаТаблетки 5 мг; раствор для инъекций: содержит в 1 мл 30 мг преднизолона фосфота в ампулах по 1 мл

и в 1 мл 20 мг преднизолона фосфата в ампулах по 2 мл; суспензия глазная 0,5% во флаконах-кальницах;мазь 0,5% в тубах по 10 г; раствор для инъекций: содержит в 1 мл 30 мг мазипредона гидрохлорида; ампулыпо 1 мл; раствор для инъекций: содержит в 1 мл 25 мг преднизолона; ампулы по 1 мл; суспензия глазная 0,5%во флаконах-кальницах по 10 мл.

Фирмы: Medochemie, Кипр; Zaklady Farmaceutyczne Polfa, Польша; Нижфарм, Россия; Gedion Rlchter,Венгрия; Ipca Laboratories, Индия; Nycomed, Норвегия; Pharmaceutical Works Polfa in Pabianice, Польша;Warsaw Pharmaceutical Works Polfa, Польша; Акрихин, Россия.

21. Особенности храненияБез особенностей. Хранить в недоступном для детей месте.

Фенспирид1. Международное непатентованное названиеФенспирид2. Основные синонимыЭреспал3. Фармакотерапевтическая группаПротивовоспалительное, антибронхоконстрикторное средство4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыПротивовоспалительное средство, оказывает антиэкссудативное действие, препятствует развитию

бронхоспазма. Проявляет антогонизм с медиаторами воспаления и аллергии: серотонином, гистамином,брадикинином. Обладает папавериноподобным спазмолитическим эффектом. При назначении в большихдозах снижает продукцию различных факторов воспаления (цитокинов, производных арахидоновой кислоты,свободных радикалов).

5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств С. Клинические исследования показали, что препарат

эффективно контролирует симптомы воспаления респираторного тракта и улучшает функцию внешнегодыхания легких.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийОриентировочная цена за 1 упаковку (30 таблеток) - 192,00 руб.; сироп 1 флакон 150 мл - 122,00 руб.

<*>--------------------------------<*> Минимальная цена, по данным московских аптек.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговХорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Cmax достигается через 6 ч после приема; через

12 ч снижается в 3 раза. Выводится преимущественно почками (90%), через кишечник - 10%. Т1/2 - 12 ч.8. ПоказанияЗаболевания верхних и нижних дыхательных путей: ринофарингит и ларингит; отиты и синуситы

различной этиологии, включая аллергические (как сезонного, так и постоянного характера);ринотрахеобронхит; бронхит (на фоне хронической дыхательной недостаточности или без нее); осложненная



или изолированная бронхиальная астма (поддерживающая терапия);Респираторные явления при кори, коклюше и гриппе. Для применения препарата у детей до 14 лет

рекомендуется сироп.9. ПротивопоказанияГиперчувствительность к активному веществу и/или какому-либо из компонентов препарата,

беременность, период лактации, для таблеток - детский возраст (до 14 лет).10. Критерии эффективностиУменьшение клинических проявлений воспаления (кашель, выделение мокроты, одышка), улучшение

функциональных показателей легких. Длительное (6 мес.) применение позволяет уменьшить количество идлительность обострений хронических обструктивных болезней легких.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыВзрослым - внутрь, перед приемом пищи по 1 таблетке (80 мг) 2-3 раза в сутки. Сироп - по 45-90 мл (3-6

ст. ложек - 90-180 мг) в день перед приемом пищи. Дети (только сироп): со дня рождения до 24 мес. или смассой тела до 10 кг - 4 мг/кг или 10-20 мл (2-4 ч. ложки) сиропа, можно добавлять в бутылочку с питанием.Детям в возрасте старше 24 мес. или с массой тела более 10 кг - 30-60 мл (2-4 ст. ложки - 60-120 мг) в деньперед приемом пищи.

12. ПередозировкаСимптомы: возбуждение, синусовая тахикардия, тошнота, рвота. Лечение: промывание желудка,

контроль электрокардиографии, поддержание жизненно важных функций организма.13. Предостережения и информация для медицинского персоналаЛечение фенспиридом не заменяет антибактериальную терапию и не может служить причиной для

откладывания адекватного назначения антибактериальных лекарственных средств.14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени,

почек и др.Нет15. Побочные эффекты и осложненияЖелудочно-кишечные расстройства (тошнота, боли в желудке, рвота), сонливость. Редко - умеренная

тахикардия, исчезающая после отмены препарата. Очень редко - аллергические реакции, такие как эритема,кожная крапивница, отек Квинке, фиксированная пигментная эритема, сыпь.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствамиНет данных.17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствНет18. Предостережения и информация для пациентаПрименять только по назначению врача.19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаЭреспал, сироп 4 мг/мл (флаконы пластиковые) 150 мл; таблетки покрытые оболочкой 80 мг (блистеры).Фирма: Les Laboratoires Servier, Франция21. Особенности храненияПри температуре не выше 25 град. С в недоступных для детей местах. Список Б.

Ацетилцистеин1. Международное непатентованное названиеАцетилцистеин.2. Основные синонимыАцетилцистеин, Ацетилцистеин СЕДИКО шипучий быстрорастворимый, Ацетилцистеин Стада, АЦЦ

100, АЦЦ 200, АЦЦ инъект, АЦЦ лонг, Мукобене, Мукомист, Туссиком, Флуимуцил, Экзомюк, N-АЦ-Ратиофарм.3. Фармакотерапевтическая группаСредства, влияющие на органы дыхания (прочие средства для лечения заболеваний органов дыхания,

не обозначенные в других рубриках).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыМуколитическое средство, разжижает мокроту, увеличивает ее объем, облегчает выделение,

способствует отхаркиванию.5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств В.6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийОриентировочная цена за 1 таблетку (100 мг) 3,69 руб.7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговДействие связано со способностью свободных сульфгидрильных групп ацетилцистеина разрывать

внутри- и межмолекулярные дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит кдеполимеризации мукопротеинов и уменьшению вязкости слизи (в ряде случаев это приводит кзначительному увеличению объема мокроты, что требует аспирации содержимого бронхов). Сохраняет



активность при гнойной мокроте. Не влияет на защитные силы организма. Увеличивает секрецию менеевязких сиаломуцинов бокаловидными клетками, снижает адгезию бактерий на эпителиальных клеткахслизистой бронхов. Стимулирует мукозные клетки бронхов, секрет которых лизирует фибрин. Аналогичноедействие оказывает на секрет, образующийся при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов. Оказываетантиоксидантное действие, обусловленное наличием SH-группы, способной нейтрализовать электрофильныеокислительные токсины. Предохраняет альфа1-антитрипсин (ингибитор эластазы) от инактивирующеговоздействия НОС1 - окислителя, вырабатываемого миелопероксидазой активных фагоцитов. Обладает такжепротивовоспалительным действием (за счет подавления образования свободных радикалов и активныхкислородсодержащих веществ, ответственных за развитие воспаления в легочной ткани). N-ацетилцистеинлегко проникает внутрь клетки, деацетилируется, превращаясь в L-цистеин, затем в глютатион -высокореактивный фактор внутриклеточной защиты от окислительных токсинов экзогенного и эндогенногопроисхождения, цитотоксических веществ. Тиоловая группа N-ацетилцистеина также образует комплексы стиоловыми ядами, которые затем выводятся с мочой. Абсорбция - высокая, биодоступность - 10% (из-заналичия выраженного эффекта "первого прохождения" через печень - дезацетилирование с образованиемцистеина), Tcmax в плазме - 1-3 ч после перорального приема, связь с белками плазмы - 50%.

Т1/2 - около 1 ч., при циррозе печени увеличивается до 8 ч. Выводится почками в виде неактивныхметаболитов (неорганические сульфаты, диацетилцистеин), незначительная часть выделяется внеизмененном виде с каловыми массами.

Проникает через плацентарный барьер, накапливается в околоплодной жидкости.При применении в качестве антидота Т1/2 при повторном в/в введении - 5-6 ч. Выводится почками в

виде неактивных метаболитов (неорганические сульфаты, диацетилцистеин), незначительная частьвыделяется в неизмененном виде с каловыми массами (при отсутствии интоксикации основным метаболитомявляется неорганический сульфат). У пациентов с интоксикацией уровень метаболитов в моче зависит отприроды токсического агента и от уровня образования комплекса с препаратом. Проникает черезплацентарный барьер, накапливается в околоплодной жидкости.

8. ПоказанияНарушение отхождения вязкой мокроты: бронхит, трахеит, бронхиолит, пневмония, бронхоэктатическая

болезнь, муковисцидоз, абсцесс легких, эмфизема легких, ларинготрахеит, бронхиальная астма, ателектазлегкого (вследствие закупорки бронхов слизистой пробкой). Катаральный и гнойный отит, гайморит, синусит(облегчение отхождения секрета). Удаление вязкого секрета из дыхательных путей при посттравматических ипослеоперационных состояниях. Подготовка к бронхоскопии, бронхографии, аспирационному дренированию.Для промывания абсцессов, носовых ходов, гайморовых пазух, среднего уха; обработки свищей,операционного поля при операциях на полости носа и сосцевидном отростке. Отравление парацетамолом,грибами, содержащими аматоксины, и галогенизированными углеводородами.

9. ПротивопоказанияГиперчувствительность, период лактации.10. Критерии эффективностиУлучшение отхождения мокроты, купирование признаков отравления.11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыВнутрь. Взрослым - по 200 мг 2-3 раза/сут. в виде гранулята, таблеток или капсул.Детям 2-6 лет - по 200 мг 2 раза/сут. или 100 мг 3 раза/сут. в виде водорастворимого гранулята; младше

2 лет - 100 мг 2 раза/сут.; 6-14 лет - 200 мг 2 раза/сут.При хронических заболеваниях в течение нескольких недель: взрослым - 400-600 мг/сут. в 1-2 приема;

детям 2-14 лет - 100 мг 3 раза/сут.; при муковисцидозе - детям от 10 дней до 2 лет - 50 мг 3 раза/сут., 2-6 лет -100 мг 4 раза/сут., старше 6 лет - 200 мг 3 раза/сут. в виде водорастворимого гранулята, шипучей таблеткиили в капсулах.

Ингаляционно. Для аэрозольной терапии, в ультразвуковых приборах распыляют 20 мл 10% раствораили по 2-5 мл 20% раствора, в приборах с распределительным клапаном - 6 мл 10% раствора.Продолжительность ингаляции - 15-20 мин.; кратность - 2-4 раза/сут. При лечении острых состояний средняяпродолжительность терапии - 5-10 дней; при длительной терапии хронических состояний курс лечения - до 6мес. В случае сильного секретолитического действия секрет отсасывают, а частоту ингаляций и суточнуюдозу уменьшают.

Интратрахеально. Для промывания бронхиального дерева при лечебных бронхоскопиях используют 5или 10% раствор.

Местно. Закапывают в наружный слуховой проход и носовые ходы 150-300 мг (на 1 процедуру).Парентерально. Вводят в/в (предпочтительнее капельно, или медленно струйно - в течение 5 мин.) или

в/м. Взрослым - по 300 мг 1-2 раза/сут.Детям от 6 до 14 лет - по 150 мг 1-2 раза/сут. Детям в возрасте до 6 лет предпочтителен пероральный

прием, детям в возрасте до 1 года в/в введение ацетилцистеина возможно только по жизненным показаниям вусловиях стационара. В том случае если все-таки имеются показания для проведения парентеральнойтерапии, дневная доза для детей в возрасте до 6 лет должна составлять 10 мг/кг веса тела.

Для в/в введения раствор дополнительно разбавляют 0,9% раствором натрия хлорида, или 5%раствором декстрозы в соотношении 1:1.

Длительность терапии определяется индивидуально (не более 10 дней). У больных старше 65 лет -



используют минимально эффективные дозы.При отравлении ацетилцистеин должен быть введен как можно быстрее. Начальная доза - 150 мг/кг в/в

капельно (в течение 60 мин.). Для этого препарат разводят в 200 мл (для взрослых) и 50 мл (для детей) 5%раствора декстрозы или 0,9% раствора натрия хлорида. Затем следует введение поддерживающей дозы 50мг/кг каждые 4 ч после разведения на протяжении не менее 72 ч. (интоксикация парацетамолом) или донормализации индекса печеночного некроза или функции печени (отравление аматоксинами илигалогенизированными углеводородами).

12. ПередозировкаНет данных.13. Предостережения и информация для медицинского персоналаПри работе с препаратом необходимо пользоваться стеклянной посудой, избегать контакта с

металлами, резиной, кислородом и другими легко окисляющимися веществами.У больных с бронхообструктивным синдромом введение препарата проводится под контролем

состояния пациента и в случае возникновения бронхоспазма проводят симптоматическую терапиюбронхолитиками.

В связи с возможным снижением протромбинового времени на фоне назначения больших дозацетилцистеина, необходимо наблюдение за состоянием свертывания крови.

Может изменять результаты теста количественного определения салицилатов (колориметрическийтест) и теста количественного определения кетонов (тест с нитропруссидом натрия).

Наличие серного запаха препарата не является результатом недоброкачественности продукта - этохарактерный запах активного компонента.

При лечении больных сахарным диабетом необходимо учитывать, что в грануляте содержитсясахароза. При работе с препаратом необходимо избегать контакта с кислородом, легко окисляющимисявеществами.

При неглубоком в/м введении препарата и при наличии повышенной чувствительности может появитьсялегкое и быстро проходящее жжение, в связи с чем рекомендуется вводить препарат глубоко в мышцу.


Не применять при беременности и лактации. С осторожностью - язва желудка и двенадцатиперстнойкишки (в фазе обострения), варикозное расширение вен пищевода, кровохарканье, легочное кровотечение,фенилкетонурия (для форм, содержащих аспартам), бронхиальная астма (риск развития бронхоспазма),заболевания надпочечников, печеночная или почечная недостаточность, артериальная гипертензия.

15. Побочные эффекты и осложненияАллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек, бронхоспазм, тошнота, рвота,

повышение артериального давления, тахикардия, головокружение, лихорадка), псевдоаллергические реакциив результате высвобождения гистамина, уменьшение протромбинового времени. Изжога, тошнота, рвота, шумв ушах. При аэрозольной терапии: рефлекторный кашель, раздражение дыхательных путей, ринорея; редко -стоматит.

При в/м введении - жжение в месте инъекции; при длительном лечении - нарушение функции печениили почек.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствамиФармацевтически несовместим с другими растворами лекарственных средств. Допускается

одновременное применение активированного угля. При контакте с металлами, резиной образуются сульфидыс характерным запахом (пользоваться стеклянной посудой). Имеются сообщения о взаимодействииацетилцистеина с некоторыми антибиотиками, но в случае интоксикации это несущественно.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствНе применяется.18. Предостережения и информация для пациентаНет данных.19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаТаблетки для приготовления шипучего напитка 100, 200 и 600 мг; гранулят (пакетики) 100, 200, 600 мг;

гранулят для приема внутрь (флаконы) 20 мг/мл - 75, 150 мл; таблетки 100, 200 мг; раствор для приготовленияинъекций (ампулы темного стекла) 300 мг - 3 мл; гранулы (пакетики одноразовые) 200 мг - 4,7 г; раствор дляместного орошения (ампулы) 20% - 5 мл; раствор для инъекций (ампулы темного стекла) 10% - 3 мл.

Фирмы: Hexal AG, Германия; Sedico, South Egypt Drug Industries Co, Египет; Stada Arzneimittel AG,Германия; Ludvig Merckle GmbH, Австрия; Bristol-Myers Squibb, Франция; Merckle GmbH for ratiopharm GmbH,Германия; Sanofi-Biocom Ltd, Польша; Zambon Group Inpharzam SA, Швейцария; Zambon Group Inpharzam SA,Италия; Zambon Group Inpharzam SA, Швейцария; Laboratories du Docteur E. Bouchara, Франция.

21. Особенности храненияПри температуре не выше 25 град. С.

Азитромицин



1. Международное непатентованное названиеАзитромицин.2. Основные синонимыАзивок, Азитрокс, Зитролид, Зитромакс, Зи-фактор, Сумамед, Сумазид, Хемомицин.3. Фармакотерапевтическая группаСредства для профилактики и лечения инфекций (антибактериальные средства).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыАнтибактериальное средство широкого спектра действия, макролид, действует бактерицидно. Активен в

отношении грамположительных кокков: Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, S. agalactiae, стрептококковгрупп С, F и G, S.viridans, Staphylococcus aureus; грамотрицательных бактерий: Haemophilus influenzae,Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, B.parapertussis, Legionella pneumophila, H. ducrei, Campylobacter jejuni,Neisseria gonorrhoeae и Gardnerella vaginalis; некоторых анаэробных микроорганизмов: Bacteroides bivius,Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp; а также Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae,Ureaplasma urealyticum, Treponema pallidum, Borrelia burdgoferi. Не активен в отношении грамположительныхбактерий, устойчивых к эритромицину.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств А. Эффективность подтверждается данными

микробиологических исследований и опытом клинического применения препарата.6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийУстановлены фармакоэкономические преимущества азитромицина при лечении внебольничной

пневмонии по сравнению с препаратами из группы пенициллинов и цефалоспоринов. Имеются сведения офармакоэкономических преимуществах азитромицина (сумамед) перед доксициклином (вибрамицин) прилечении хламидиоза.

Ориентировочная цена за 1 капсулу (250 мг) от 23,83 до 132,10 руб.7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговАзитромицин кислотоустойчив. Биодоступность - 37%, связь с белками - низкая, объем распределения -

31,1 л/кг, плазменный клиренс - высокий. Максимальная концентрация после перорального приема 0,5 гнаблюдается через 2,5-2,9 ч. и составляет 0,4 мг/л. В тканях и клетках концентрация азитромицина в 10-50раз выше, чем в сыворотке крови. Элиминация из сыворотки проходит в два этапа: T1/2 между 8 и 24 ч. послеприема - 14-20 ч., Т1/2 в интервале от 24 до 72 ч - 41 ч. Азитромицин хорошо проникает в дыхательные пути,органы и ткани урогенитального тракта, в предстательную железу, в кожу и мягкие ткани; концентрируется всреде с низким pH, окружающей лизосомы. Накапливается преимущественно в лизосомах, это особенноважно для эрадикации внутриклеточных возбудителей. Фагоцитами азитромицин доставляется в очагиинфекции, где высвобождается в процессе фагоцитоза. Концентрация азитромицина в очагах инфекциидостоверно выше на 24-34%, чем в здоровых тканях, и коррелирует со степенью воспалительного отека. Вочаге воспаления бактерицидные концентрации препарата сохраняются в течение 5-7 дней после приемапоследнего. Азитромицин по сравнению с эритромицином имеет определенные преимущества: более активенв отношении Haemophilus influenzae; действует на некоторые энтеробактерии; создает наиболее высокиевнутриклеточные концентрации, но меньшие, чем в плазме крови; лучше переносится больными; болееудобен для приема (1 раз/сут.), меньше угнетает микросомальные ферменты печени, в связи с чем меньшевероятность лекарственного взаимодействия.

8. ПоказанияИнфекции верхних отделов дыхательных путей и ЛОР-органов, вызванные чувствительной

микрофлорой: ангина, синуиты, тонзиллит, средний отит; скарлатина; инфекции нижних отделов дыхательныхпутей: бактериальные и атипичные пневмонии, бронхит; инфекции кожи и мягких тканей: рожа, импетиго,вторично инфицированные дерматозы; инфекции урогенитального тракта: гонорейный и негонорейныйуретрит или цервицит; болезнь Лайма (клещевой боррелиоз).

9. ПротивопоказанияГиперчувствительность, беременность.10. Критерии эффективностиМикробиологические критерии имеют значение для прогноза клинической эффективности, поэтому

перед применением антибиотика определяют чувствительность к нему выделенных возбудителей.Клинические: ранние (1-2 сут.) - субъективная оценка больного о результатах лечения, температурная

реакция; поздние - подтверждение эрадикации возбудителя, лабораторные и инструментальныеподтверждения выздоровления.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыВнутрь, за 1 ч. до или через 2 ч. после еды, 1 раз/сут. Взрослым при инфекциях верхних и нижних

отделов дыхательных путей, инфекциях кожи и мягких тканей - 500 мг/сут. в 1-й день, затем по 250 мг со 2-гопо 5-й день или по 500 мг/сут. в течение 3-х дней (курсовая доза - 1,5 г); при острых инфекцияхурогенитального тракта - однократно 1 г; при болезни Лайма для лечения I стадии (erythema migrans) - 1 г в1-й день и 500 мг ежедневно со 2-го по 5-й день (курсовая доза - 3 г). Детям с массой тела более 10 кг израсчета: в 1-й день - 10 мг/кг, в последующие 4 дня - 5 мг/кг или по 10 мг/кг в течение 3-х дней.

12. ПередозировкаНет данных.



13. Предостережения и информация для медицинского персоналаСледует иметь в виду возможность непереносимости азитромицина и развитие побочных реакций со

стороны органов пищеварения. При беременности и лактации азитромицин назначается в крайнем случае,если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или младенца.


С осторожностью назначают больным с выраженными нарушениями функции печени и почек. Неназначается при беременности.

15. Побочные эффекты и осложненияТошнота, диарея, абдоминальные боли, транзиторное повышение активности "печеночных" ферментов,

рвота, метеоризм, аллергические реакции, кожная сыпь.16. Взаимодействия с другими лекарственными средствамиУсиливает сосудосуживающее действие алкалоидов спорыньи, потенцирует действие

дигидроэрготамина. При сочетании с тетрациклинами и левомицетином отмечен синергизм. Линкозамиды ихлорамфеникол снижают эффективность макролидов. Антациды, этиловый спирт, пища замедляют и снижаютвсасывание азитромицина из желудочно-кишечного тракта. Азитромицин замедляет экскрецию, повышаетконцентрацию в сыворотке крови и усиливает токсичность циклосерина, варфарина, метилпреднизолона,фелодипина, антикоагулянтов кумаринового ряда. Ингибируя микросомальное окисление в гепатоцитах,азитромицин замедляет экскрецию, повышает концентрацию и токсичность лекарственных средств,подвергающихся микросомальному окислению (карбамазепин, алкалоиды спорыньи, вальпроевая кислота,гексобарбитал, фенитоин, дизопирамид, бромокриптин, теофиллин и другие ксантиновые производные,пероральные гипогликемические средства).

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствНе применяется.18. Предостережения и информация для пациентаПациент информируется о необходимости выполнения рекомендуемой врачом схемы дозирования

препарата, важности приема азитромицина не менее чем за 1 ч. до или через 2 ч. после еды. Пациент долженбыть предупрежден о возможности побочных эффектов при приеме азитромицина (тошнота, рвота, диарея,боль в животе, метеоризм, кожная сыпь) и о необходимости сообщения лечащему врачу об этих реакциях.Больного информируют о необходимости согласовывать с лечащим врачом прием других лекарственныхсредств.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаКапсулы, 250 мг по 6 шт. в упаковке; таблетки, 125 мг, по 6 шт. в упаковке; таблетки, 500 мг, по 3 шт. в

упаковке; порошок для приготовления суспензии 100, 200 мг в 5 мл, фл. 20, 30 мл.Фирмы: Ай Си Эн Октябрь, Россия; Брынцалов А, Россия; Верофарм, Россия; Скопинский

фармацевтический завод ЗАО, Россия; Pliva, Хорватия.21. Особенности храненияХранить в защищенном от света месте при температуре 15-25 град. С. Список Б.

Амоксициллин1. Международное непатентованное названиеАмоксициллин.2. Основные синонимыАмосин, Флемоксин солютаб, Хиконцил.3. Фармакотерапевтическая группаСредства для профилактики и лечения инфекций (антибактериальные средства).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыАнтибактериальное средство широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов,

действует бактерицидно; кислотоустойчив. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательныхкокков, некоторых грамотрицательных палочек (кишечная палочка, клебсиелла, шигеллы, сальмонеллы).Микроорганизмы, продуцирующие пенициллиназу, резистентны к действию амоксициллина.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств А. Эффективность амоксициллина подтверждается данными

микробиологических исследований и опытом клинического применения препарата.6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийПоказаны фармакоэкономические преимущества амоксициллина перед бензилпенициллином и

ампициллином при лечении внебольничной пневмонии.Ориентировочная цена за 1 таблетку (250 мг) от 1,50 до 1,60 руб.7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговАбсорбция - высокая, связь с белками плазмы - 17%, Т1/2 - 1,15 ч. Время наступления максимальной

концентрации в крови при пероральном приеме - 45 мин. Амоксициллин характеризуется большим объемомраспределения: высокие концентрации обнаруживаются в плазме, мокроте, бронхиальном секрете,



плевральной и перитонеальной жидкости, ткани легкого, предстательной железе, жировой ткани,ишемической язве голени. Экскреция почками - 50-70% в неизмененном виде, печенью - 10-20%.

8. ПоказанияБактериальные инфекции различной локализации, вызванные чувствительной микрофлорой: ангина,

синуиты, тонзиллит, средний отит; бронхит, пневмония; холангит, холецистит, пиелонефрит, пиелит, цистит,уретрит; гонорея, цервицит; инфекции кожи и мягких тканей: рожа, импетиго, вторично инфицированныедерматозы; дизентерия, сальмонеллезы.

9. ПротивопоказанияГиперчувствительность, инфекционный мононуклеоз, печеночная недостаточность, возраст до 1

месяца.10. Критерии эффективностиМикробиологические критерии имеют значение для прогноза клинической эффективности, поэтому

перед применением антибиотика определяют чувствительность к нему выделенных возбудителей.Клинические: ранние (1-2 суток) - субъективная оценка больного о результатах лечения, температурная


11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыВзрослым и детям старше 10 лет (с массой тела более 40 кг) назначают по 0,5 г 3 раза/сут.; при

тяжелом течении инфекции - 1 г 3 раза/сут. Детям назначают в виде суспензии в возрасте 5-10 лет - 0,25 г; 2-5лет - 0,125 г; младше 2 лет - 20 мг/кг/сут. 3 раза/сут. Курс лечения 5-12 дней. При острой неосложненнойгонорее назначают 3 г однократно; при лечении женщин рекомендуется повторный прием препарата вуказанной дозе. У пациентов с нарушением функции почек при клиренсе креатинина 15-40 мл/мин. интервалмежду приемами увеличивают до 12 ч.; при анурии - максимальная доза не более 2 г/сут.

12. ПередозировкаПри передозировке тошнота, рвота, диарея, нарушения водно-электролитного баланса. Лечение -

промывание желудка, введение активированного угля, солевых слабительных, коррекцияводно-электролитного баланса.

13. Предостережения и информация для медицинского персоналаПри курсовом лечении необходимо проводить контроль за состоянием функции органов кроветворения,

печени и почек. Возможно развитие суперинфекции за счет роста нечувствительной к антибиотикумикрофлоры, что требует соответствующего изменения антибактериальной терапии. При лечении больных сбактериемией возможен бактериолиз (реакция Яриша-Герксгеймера). У пациентов, имеющих повышеннуючувствительность к пенициллинам, возможны перекрестные аллергические реакции с цефалоспориновымиантибиотиками.


При нарушении функции почек и снижении клиренса креатинина ниже 10 мл/мин. целесообразноувеличить интервал между введениями до 12-24 ч. Может использоваться в период беременности. Приназначении антибиотика кормящим женщинам грудное вскармливание исключают на период лечения.

15. Побочные эффекты и осложненияСуперинфекция, дисбактериоз, изменение вкуса, рвота, тошнота, диарея, псевдомембранозный колит,

гранулоцитопения, анемия; аллергические реакции (крапивница, эритема, отек Квинке, ринит, конъюнктивит;лихорадка, артралгия, эозинофилия, анафилактический шок).

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствамиАнтациды, глюкозамин, слабительные средства, пища, аминогликозиды - замедляют и снижают

абсорбцию амоксициллина в желудочно-кишечном тракте; аскорбиновая кислота - повышает абсорбцию.Бактерицидные антибиотики (в том числе цефалоспорины, циклосерин, ванкомицин, рифампицин),аминогликозиды - синергизм действия; бактериостатические антибиотики (в том числе макролиды,хлорамфеникол, линкозамиды, тетрациклины) - возможен антагонизм действия. Амоксициллин повышаетэффективность антикоагулянтов в связи с подавлением кишечной микрофлоры и повышениемпротромбинового времени. Антибиотик снижает эффективность пероральных контрацептивов, а такжелекарственных средств, в процессе метаболизма которых образуется парааминобензойная кислота, иэтинилэстрадиола (риск развития кровотечений "прорыва"). Диуретики - снижают клиренс пенициллинов.Аллопуринол, фенилбутазон, нестероидные противовоспалительные препараты, пробенецид снижаютканальцевую секрецию и повышают концентрацию пенициллинов. Аллопуринол - повышает риск развитияаллергических реакций (кожной сыпи).

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствАмоксициллин + клавулановая кислота (см. амоксиклав).18. Предостережения и информация для пациентаПациента информируют о режиме приема препарата, дозировании, длительности использования

лекарства и возможных осложнениях. Предупреждают о возможности перекрестной аллергии, в связи, с чемуточняют переносимость лекарственных средств. Амоксициллин можно принимать независимо от времениприема пищи. Необходимо строго соблюдать режим введения препарата, четко придерживаясь приемарекомендованной дозы через равные промежутки времени. При пропуске дозы ее следует принять по



возможности скорее. Если почти наступило время использования следующей дозы, надо принять ее, ноколичество вводимого препарата удваивать не следует. Необходимо выдерживать рекомендуемуюдлительность курса терапии, особенно при стрептококковой инфекции. При появлении признаковаллергической реакции (сыпь, крапивница, отек Квинке, зуд и других) следует прекратить прием препарата инезамедлительно обратиться к врачу.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаТаблетки 250 мг по 10 шт. в упаковке; таблетки растворимые 125 мг, 250 мг, 500 мг по 20 в упаковке;

капсулы, 250 мг, 500 мг; порошок для приготовления суспензии, 125 мг в 5 мл, флаконы 60 мл.Фирмы: СИНТЕЗ, Россия; Yamanouchi Europe B.V., Нидерланды; KRKA, Словения--------------------------------<*> После объединения Fujisawa и Yamanouchi - Astellas.

21. Особенности храненияСписок Б. Хранить в сухом защищенном от света месте, при комнатной температуре.

Амоксициллин + клавулановая кислота1. Международное непатентованное названиеАмоксициллин + клавулановая кислота.2. Основные синонимыАмоклан Гексал, Амоксиклав, Аугментин, Курам, Моксиклав, Ранклав, Флемоклав солютаб.3. Фармакотерапевтическая группаСредства для профилактики и лечения инфекций (антибактериальные средства).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыКомбинированный препарат амоксициллина и клавулановой кислоты - ингибитора бета-лактамаз.

Действует бактерицидно, угнетает синтез бактериальной стенки.Активен в отношении аэробных грамположительных бактерий (включая штаммы, продуцирующие

бета-лактамазы): Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Bacillus anthracis,Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis, Corynebacterium spp., Listeriamonocytogenes; анаэробных грамположительных бактерий: Clostridiiun spp., Peptococcus spp.,Peptostreptococcus spp.; аэробных грамотрицательных бактерий (включая штаммы, продуцирующие беталактамазы): Escherichia coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella spp., Salmonella spp., Shigella spp.,Bordetella pertussis, Yersinia enterocolitica, Gardnerella vaginalis, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae,Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Pasteurella multocida, Campylobacter jejuni;анаэробных грамотрицательных бактерий (включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы): Bacteroidesspp., включая Bacteroides fragilis. Клавулановая кислота ингибирует II, III, IV и V типы бета-лактамаз, неактивнав отношении бета-лактамаз I типа, продуцируемых Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp.,Acinetobacter spp. Клавулановая кислота обладает более высокой тропностью к пенициллиназам, чемвводимый одновременно амоксициллин, благодаря чему образует стабильный комплекс с ферментом, чтопредупреждает ферментативную деградацию амоксициллина под действием бета-лактамаз.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств А. Эффективность амоксициллина + клавулановой кислоты

подтверждается данными микробиологических исследований и опытом клинического применения препарата.В связи с чувствительностью основных патогенов, доказана эффективность амоксициллина + клавулановойкислоты, при внебольничных пневмониях, синусите, среднем отите (затяжном и хроническом течении), приобострении хронической инфекции мочевыводящих путей.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийПрием препарата внутрь при внебольничной пневмонии не менее эффективен, чем его внутривенное

введение; однако у больных, получавших антибиотик перорально длительность пребывания в стационаребыла меньше. Эффективность амоксициллина + клавулановая кислота была такой же, как и прииспользовании цефалоспоринов III поколения.

Имеются данные анализа "затраты-эффективность" о фармакоэкономических преимуществахамоксициллина + клавулановой кислоты (амоксиклава при приеме внутрь) перед цефалоспоринами I и IIпоколения, эритромицином, тетрациклином, ко-тримоксазолом, азитромицином (сумамеда), амоксициллиномпри лечении обострений хронического бронхита.

Показаны фармакоэкономические преимущества амоксиклава (при приеме внутрь) при лечении(затяжного или хронического) синусита и отита у детей.

Ориентировочная цена за 1 таблетку (250 + 125 мг) - 14,04 руб.; 1 таблетку (500 + 125 мг) - 22,50 руб.; 1флакон лиофилизата (1000 + 200 мг) - 168,70 руб.; 1 флакон лиофилизата (500 + 100 мг) - 88,56 руб.; порошок,1 флакон 100 мл (125 + 31,25 мг) -129,06 руб.; порошок, 1 флакон 100 мл (250 + 62,5 мг) - 260,28 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговАнтибиотик широкого противомикробного спектра действия. Содержит полусинтетический пенициллин -

амоксициллин, который оказывает бактерицидное действие за счет подавления синтеза клеточной стенки



бактерий. Клавулановая кислота ингибирует большинство клинически значимых бета-лактамаз.После приема внутрь оба компонента быстро абсорбируются в желудочно-кишечном тракте.

Одновременный прием пищи не влияет на степень абсорбции. Время достижения Cmax - 45 мин. Послеприема внутрь в дозе 375 мг и 625 мг Cmax амоксициллина - 3,7 мг/л и 6,5 мг/л, соответственно, клавулановойкислоты - 2,2 мг/л и 2,8 мг/л, соответственно. После внутривенного введения в дозе 1,2 г и 600 мг Cmaxамоксициллина - 105,4 мкг/мл и 32,2 мкг/мл, соответственно, клавулановой кислоты - 28,5 мкг/мл и 10,5 мкг/млсоответственно.

Связь с белками плазмы: амоксициллин - 17-20%, клавулановая кислота - 22-30%. Оба компонентаметаболизируются в печени: амоксициллин - 10% дозы, клавулановая кислота - 50% дозы. Т1/2 после приемав дозе 375 мг и 625 мг - 1 и 1,3 ч для амоксициллина, 1,2 и 0,8 ч. - для клавулановой кислоты соответственно.T1/2 после внутривенного введения в дозе 1,2 г и 600 мг - 0,9 и 1,07 ч. для амоксициллина, 0,9 и 1,12 ч. - дляклавулановой кислоты соответственно. Выводится в основном почками (клубочковая фильтрация иканальцевая секреция) причем 50-78 и 25-40% дозы амоксициллина и клавулановой кислоты соответственновыводится в неизмененном виде в течение первых 6 ч. после приема.

8. ПоказанияБактериальные инфекции, вызванные чувствительными возбудителями: инфекции верхних

дыхательных путей (бронхит, пневмония, эмпиема плевры, абсцесс легкого), инфекции ЛОР-органов (синусит,тонзиллит, средний отит), инфекции желчевыводящих путей (холангит, холецистит), кишечные инфекции(дизентерия, сальмонеллез, сальмонеллезное носительство), инфекции мочеполовой системы и органовмалого таза (пиелонефрит, пиелит, цистит, уретрит, простатит, цервицит, сальпингит, сальпингоофорит,тубоовариальный абсцесс, эндометрит, бактериальный вагинит, септический аборт, послеродовый сепсис,пельвиоперитонит, мягкий шанкр, гонорея), инфекции кожи и мягких тканей (рожа, импетиго, вторичноинфицированные дерматозы, абсцесс, флегмона, раневая инфекция), остеомиелит, эндокардит, менингит,сепсис; перитонит, послеоперационные инфекции. Профилактика инфекций в хирургии.

9. ПротивопоказанияГиперчувствительность (в том числе к цефалоспоринам и другим бета-лактамным антибиотикам),

инфекционный мононуклеоз (в том числе при появлении кореподобной сыпи), фенилкетонурия (длялекарственных форм, содержащих в качестве вспомогательного вещества аспартам).

10. Критерии эффективностиМикробиологические критерии имеют значение для прогноза клинической эффективности, поэтому



11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыВнутрь (дозы приведены в пересчете на амоксициллин), режим дозирования устанавливают

индивидуально, в зависимости от тяжести течения и локализации инфекции, чувствительности возбудителя.Взрослым и подросткам старше 12 лет назначают по 250 мг 3 раза/сут. При тяжелом течении инфекций - 500мг 3 раза/сут. или по 1 г 2 раза/сут.

Детям до 12 лет в виде суспензии, сиропа или капель для приема внутрь, 3 раза/сут. Разовая дозаустанавливается в зависимости от возраста: для детей в возрасте 7-12 лет - 250 мг; 2-7 лет - 125 мг; 9 мес. - 2лет - 62,5 мг, кратность назначения - 3 раза/сут. В тяжелых случаях дозы могут быть удвоены. Дозы припероральном приеме для детей 9 мес. - 2 лет - 20-40 мг/кг/сут. в 3 приема, для детей 2-12 лет - 20-50 мг/кг/сут.в 3 приема в зависимости от тяжести инфекции.

Для детей в возрасте младше 9 мес. доза для перорального приема не установлена. Приприготовлении суспензии, сиропа и капель в качестве растворителя следует использовать воду.

При внутривенном введении взрослым и подросткам старше 12 лет вводят 1,2 г 3 раза/сут., принеобходимости - 4 раза/сут. Максимальная суточная доза - 6 г. Для детей 3 мес. - 12 лет - 25 мг/кг (30 мг/кг врасчете на весь препарат) 3 раза/сут.; в тяжелых случаях - 4 раза/сут.; для детей до 3 мес.: недоношенным и вперинатальном периоде - 30 мг/кг 2 раза/сут., в постперинатальном периоде - 25 мг/кг 3 раза/сут.

Продолжительность курса лечения - до 14 дней.Для профилактики послеоперационных инфекций при операциях, продолжительностью менее 1 ч.,

вводят в дозе 1,2 г в/в во время вводной анестезии. При более длительных операциях - по 1,2 г каждые 6 ч. втечение суток. При высоком риске инфицирования введение может быть продолжено в течение несколькихдней.

12. ПередозировкаНарушение функции желудочно-кишечного тракта и водно-электролитного баланса. Лечение

симптоматическое, эффективен гемодиализ.13. Предостережения и информация для медицинского персоналаПри курсовом лечении необходимо проводить контроль за состоянием функции органов кроветворения,

печени и почек.С целью снижения риска развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта,

следует принимать препарат во время еды.Возможно развитие суперинфекции за счет роста нечувствительной к нему микрофлоры, что требует



соответствующего изменения антибактериальной терапии.При назначении больным с сепсисом возможно развитие реакции бактериолиза (реакция

Яриша-Герксгеймера).У пациентов, имеющих повышенную чувствительность к пенициллинам, возможны перекрестные

аллергические реакции к цефалоспориновым антибиотикам.Поскольку таблетки - комбинации амоксициллина и клавулановой кислоты по 250 мг и 500 мг содержат

одинаковое количество клавулановой кислоты (125 мг), 2 таблетки по 250 мг не эквивалентны 1 таблетке по500 мг.


С осторожностью при беременности и в периоде лактации, при тяжелой печеночной недостаточности,заболеваниях желудочно-кишечного тракта (в том числе при колите в анамнезе, связанным с применениемпенициллинов), хронической почечной недостаточности.

При хронической почечной недостаточности уменьшают кратность введения в зависимости от клиренсакреатинина. При клиренсе креатинина больше 30 мл/мин. уменьшения дозы не требуется; при клиренсекреатинина 10-30 мл/мин. лечение начинают с внутривенного введения 1,2 г, затем по 600 мг внутривенно илипо 250-500 мг внутрь 2 раза/сут.; при клиренсе креатинина меньше 10 мл/мин. - 1,2 г, затем по 600 мг/сут.внутривенно или 250-500 мг/сут. внутрь в один прием. Для детей дозы следует уменьшать таким же образом.

Гемодиализ снижает концентрацию в сыворотке крови, в связи с чем во время и в конце диализадополнительно вводят по 500 мг препарата внутривенно.

15. Побочные эффекты и осложненияТошнота, рвота, диарея, нарушение функции печени, повышение активности "печеночных"

трансаминаз, в единичных случаях - холестатическая желтуха, гепатит, псевдомембранозный колит;аллергические реакции (крапивница, эритематозные высыпания, редко - мультиформная эритема,анафилактический шок, отек Квинке, синдром Стивенса-Джонсона, крайне редко - эксфолиативный дерматит);в отдельных случаях - флебит в месте внутривенного введения; кандидоз, развитие суперинфекции,обратимое увеличение протромбинового времени.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствамиАнтациды, глюкозамин, слабительные средства, аминогликозиды - замедляют и снижают абсорбцию;

аскорбиновая кислота повышает абсорбцию.Бактерицидные антибиотики (в том числе аминогликозиды, цефалоспорины, циклосерин, ванкомицин,

рифампицин) оказывают синергидное действие; бактериостатические препараты (макролиды,хлорамфеникол, линкозамиды, тетрациклины, сульфаниламиды) - антагонистическое.

Повышает эффективность непрямых антикоагулянтов (подавляя кишечную микрофлору, снижаетсинтез витамина K с увеличением протромбинового времени). При одновременном приеме непрямыхантикоагулянтов, необходимо следить за показателями свертываемости крови.

Уменьшает эффективность пероральных контрацептивов, лекарственных средств, в процессеметаболизма которых образуется парааминобензойная кислота, этинилэстрадиола - риск развитиякровотечений "прорыва".

Диуретики, аллопуринол, фенилбутазон, нестероидные противовоспалительные препараты и другиепрепараты, блокирующие канальцевую секрецию, повышают концентрацию амоксициллина (клавулановаякислота выводится в основном путем клубочковой фильтрации).

Аллопуринол повышает риск развития кожной сыпи.17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствВ иных комбинациях амоксициллин + клавулановая кислота не производится.18. Предостережения и информация для пациентаНеобходимо строго соблюдать режим введения препарата, четко придерживаясь приема

рекомендованных доз через равные промежутки времени. При пропуске приема препарата его следуетпринять по возможности скорее. Если наступило время следующего приема препарата, то его дозу удваиватьне следует. Необходимо соблюдать рекомендуемую длительность курса лечения, особенно пристрептококковой инфекции. При появлении признаков аллергической реакции (сыпь, крапивница, отек Квинке,зуд и других) следует прекратить прием препарата и незамедлительно обратиться к врачу.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаПорошок для приготовления суспензии для приема внутрь (флаконы) 156,25 мг/5 мл, 312,5 мг/5 мл - 60,

120 мл (в комплекте с мерной ложкой); таблетки покрытые оболочкой (флаконы) 375, 500, 625 мг/125 мг;порошок для приготовления инъекционного раствора (флаконы) по 0,6 и 1,2 г; порошок для приготовлениякапель для приема внутрь для детей (флаконы темного стекла 20 мл) 62,5 мг/мл (в комплекте с дозировочнойпипеткой); порошок для приготовления суспензии для приема внутрь форте (флаконы 100 мл) 312,5 мг/мл (вкомплекте с дозировочной ложечкой); таблетки 1 г; таблетки покрытые оболочкой 250 мг/125 мг и 500 мг/125мг (стрипы).

Фирмы: Hexal Pharma GmbH, Австрия; Lek D.D., Словения; GlaxoSmithKline, Великобритания; NovartisBiochemie Pharma Indonezia, Индонезия; Medochemie Ltd, Кипр; Ranbaxy Laboratories Ltd, Индия; Yamanouchi



Europe B.V., Нидерланды.21. Особенности храненияСписок Б. Хранить в сухом, защищенном от света месте, при температуре не выше 25 град. С. После

приготовления суспензию следует хранить в холодильнике и использовать не более 7 дней.

Кларитромицин1. Международное непатентованное названиеКларитромицин.2. Основные синонимыКлабакс, Клацид, Клацид СР, Фромилид.3. Фармакотерапевтическая группаСредства для профилактики и лечения инфекций (Антибактериальные средства).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыПолусинтетический макролидный бактериостатический антибиотик широкого спектра действия.

Действует на вне- и внутриклеточно расположенных возбудителей. Активен в отношении: Sthaphylococcusspp., Streptococcus agalactiae (Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae),Haemophilis influenzae (Haemophilus parainfluenzae), Haemophilus ducreyi, Neisseria gonorrhoeae, Neisseriameningitidis, Listeria monocytogenes, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Helicobacter(Campilobacter) pylori, Campilobacter jejuni, Chlamidia pneumoniae (trachomatis), Moraxella catarrhalis, Bordetellapertussis, Propionibacterium acnes, Mycobacterium avium, Mycobacterium leprae, Mycobacterium cansasii,Mycobacterium marinom, Staphylococcus aureus, Ureaplasma urealyticum, Toxoplasma gondii, Corynebacteriumspp., Borrelia burgdorferi, Pasteurella multocida; некоторые анаэробы (Eubacterium spp., Peptococcus spp.,Propionibacterium spp., Clostridium perfringens, Bacteroides melaninogenicus). Менее активен в отношенииMicobacterium tuberculosis.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств А. Доказана высокая эффективность при хеликобактериозах,

внебольничных инфекционных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей.Показана безопасность и эффективность в лечении инфекций, ассоциированных Helicobacter pylory (в

составе комбинированной терапии).Уровень убедительности доказательств В для применения при урогенитальном хламидиозе.6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийСпециальных исследований нет.Зарубежные фармакоэкономические исследования показали меньшие затраты на достижение эффекта

(анализ "затраты-эффективность") при эрадикационной терапии язвенной болезни с включениемкларитромицина по сравнению с монотерапией антисекреторными препаратами, что подтвердилиисследования с использованием методов статистического моделирования.

Ориентировочная цена за 1 таблетку (250 мг) от 22,93 до 55,33 руб.7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговНарушает синтез белка микроорганизмов (связывается с 50S субъединицей мембраны рибосом

микробной клетки).Абсорбция - быстрая. Пища замедляет всасывание, существенно не влияя на биодоступность.

Биодоступность кларитромицина в форме суспензии эквивалентна или несколько выше, чем при приеме ввиде таблеток. Связь с белками плазмы - более 90%. После однократного приема препарата регистрируются2 пика Сmax. Второй пик обусловлен способностью препарата концентрироваться в желчном пузыре споследующим постепенным или быстрым высвобождением. Время достижения Cmax при пероральномприеме 250 мг - 1-3 ч.

После приема внутрь 20% от принятой дозы быстро гидроксилируется в печени ферментами цитохромаР450 с образованием основного метаболита - 14-гидроксикларитромицина, обладающего выраженнойпротивомикробной активностью в отношении Haemophilus influenzae.

При регулярном приеме по 250 мг/сут. клиренс неизмененного препарата и его основного метаболита -1 и 0,6 мкг/мл, соответственно; Т1/2 - 3-4 и 5-6 ч соответственно. При увеличении дозы до 500 мг/сут. клиренснеизмененного препарата и его метаболита в плазме - 2,7-2,9 и 0,83-0,88 мкг/мл соответственно; Т1/2 - 4,8-5 и6,9-8,7 ч., соответственно. В терапевтических концентрациях накапливается в легких, коже и мягких тканях (вних концентрации в 10 раз превышают уровень в сыворотке крови).

Выделяется почками и с каловыми массами (20-30% - в неизмененной форме, остальное количество - ввиде метаболитов). При однократном приеме 250 мг и 1,2 г почками выделяется 37,9 и 46%, с каловымимассами - 40,2 и 29,1%, соответственно.

8. ПоказанияБактериальные инфекции, вызванные чувствительными микроорганизмами: ларингит, фарингит,

тонзиллит, синусит, нижних отделов дыхательных путей, пневмония, фолликулит, фурункулез, импетиго,раневая инфекция, средний отит; язва желудка и двенадцатиперстной кишки, микобактериоз, хламидиоз.

9. ПротивопоказанияГиперчувствительность, порфирия, беременность (I триместр), период лактации; одновременный прием

цизаприда, пимозида, терфенадина.



10. Критерии эффективностиМикробиологические критерии имеют значение для прогноза клинической эффективности, поэтому



11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыВнутрь, взрослые и дети старше 12 лет - по 250-500 мг 2 раза/сут. Длительность курса лечения - 6-14

дней.При тяжелом течении инфекций или в случае затруднения перорального применения, назначают в виде

в/в инъекций в дозе 500 мг/сут. в течение 2-5 дней, с дальнейшим переходом на пероральный прием 500мг/сут. Общая длительность курса лечения составляет 10 дней.

При лечении инфекций, вызванных Mycobacterium avium, синуситах, а также при тяжелых инфекциях (втом числе вызванные Н.Influenzae) препарат назначают внутрь, по 500-1000 мг 2 раза в день (максимально - 2г). Длительность лечения - 6 мес. и более. Детям назначается в виде суспензии в дозе 7,5 мг/кг каждые 12 ч.Максимальная суточная доза - 500 мг. Длительность курса лечения - 7-10 дней.

12. ПередозировкаНарушение функции желудочно-кишечного тракта, головная боль, спутанность сознания. Лечение:

промывание желудка, симптоматическая терапия.13. Предостережения и информация для медицинского персоналаВозможно развитие перекрестной резистентности между кларитромицином, линкомицином и

клиндамицином.При наличии хронических заболеваний печени необходимо проводить регулярный контроль печеночных

ферментов.С осторожностью назначают на фоне препаратов, метаболизирующихся печенью (рекомендуется

измерять их концентрацию в крови).В случае совместного назначения с варфарином или другими непрямыми антикоагулянтами

необходимо контролировать протромбиновое время.При заболеваниях сердца в анамнезе не рекомендуется одновременный прием с терфенадином,

цизапридом, астемизолом.14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени,

почек и др.У больных с хронической почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин. или

концентрации сывороточного креатинина более 3,3 мг/100 мл) - 250 мг/сут. (однократно), при тяжелыхинфекциях - по 250 мг 2 раза/сут. Максимальная длительность лечения у пациентов этой группы - 14 дней. Состорожностью - при почечной и печеночной недостаточности.

15. Побочные эффекты и осложненияГоловная боль, головокружение, тревожность, страх, бессонница, "кошмарные" сновидения; редко -

дезориентация, галлюцинации, психоз, деперсонализация, спутанность сознания, тошнота, рвота, гастралгия,диарея, стоматит, глоссит, повышение активности "печеночных" трансаминаз, холестатическая желтуха,редко - псевдомембранозный энтероколит, шум в ушах, изменение вкуса; в единичных случаях - потеря слуха,проходящая после отмены препарата, редко - тромбоцитопения, аллергические реакции (кожная сыпь, зуд,синдром Стивенса-Джонсона, анафилактоидные реакции), развитие устойчивости микроорганизмов.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствамиНе допускается одновременное применение с цизапридом, пимозидом, терфенадином.При одновременном приеме с другими антибиотиками увеличивает концентрацию в крови препаратов,

метаболизирующихся в печени с помощью ферментов цитохрома Р450, - непрямых антикоагулянтов,карбамазепина, теофиллина, астемизола, цизаприда, терфенадина (в 2-3 раза), триазолама, мидазолама,циклоспорина, дизопирамида, фенитоина, рифабутина, ловастатина, дигокеина, алколоидов спорыньи идругие.

Уменьшает абсорбцию зидовудина (между применением препаратов необходим интервал не менее 4ч.).

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствПилобакт - блистер содержит 2 капсулы омепразола по 20 мг, 2 таблетки кларитромицина по 250 мг, 2

таблетки тинидазола по 500 мг. В упаковке 7 блистеров.18. Предостережения и информация для пациентаПри патологии печени препарат назначается под контролем врача, с осторожностью.19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаТаблетки, покрытые оболочкой 250, 500 мг; лиофилиз, порошок для инъекций (флаконы) 500 мг;

порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 125 мг/5 мл (флаконы полиэтиленовые) 60 мл (вкомплекте с дозировочной ложкой); таблетки покрытые оболочкой 250 мг (блистеры); таблетки замедленноговысвобождения покрытые оболочкой 500 мг; гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь 125



мг/5 мл (флаконы темного стекла) 60 мл (в комплекте с дозирующим шприцем).Фирмы: Ranbaxy Laboratories Ltd, Индия; Abbot France, Франция; Abbott Laboratories Ltd,

Великобритания; KRKA d.d., Словения.21. Особенности храненияСписок Б. Хранить в сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25 град. С.

Приготовленную суспензию использовать в течение 14 дней, если она хранится в защищенном от света местепри температуре не выше 25 град. С.

Левофлоскацин1. Международное непатентованное названиеЛевофлоксацин.2. Основные синонимыТаваник.3. Фармакотерапевтическая группаСредства для профилактики и лечения инфекций (Антибактериальные средства).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыФторхинолон, противомикробное бактерицидное средство широкого спектра действия. Эффективен в

отношении Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae,Streptococcus pyogenes и Streptococcus agalactiae, Viridans group streptococci, Enterobacter cloacae,Enterobacter aerogenes, Enterobacter agglomerans, Enterobacter sakazakii, Escherichia coli, Haemophilusinfluenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Legionella pneumoniae,Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas fluorescens, Chlamydiapneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Acinetobacter anitratus, Acinetobacter baumannii, Acinetobactercalcoaceucus, Bordetella pertussis, Citrobacter diversus, Citrobacter freundii, Morganella morganii, Proteus vulgaris,Providencia rettgeri, Providencia stuartii, Serratia marcescens, Clostridium perfringens.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств А. Доказана высокая эффективность при инфекциях

респираторного тракта внебольничных и госпитальных, при инфекциях мочевыводящих путей.6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийПоказаны, в том числе в России, фармакоэкономические преимущества левофлоксацина перед

гентамицином, ко-тримоксазолом, макролидами (кларитромицин) и ципрофлоксацином при терапиивнебольничной пневмонии.

Ориентировочная цена за 1 флакон (500 мг/100 мл) от 846,80 до 1102,00 руб.7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговБлокирует ДНК-гиразу (топоизомеразу II) и топоизомеразу IV, нарушает суперспирализацию и сшивку

разрывов ДНК, ингибирует синтез ДНК, вызывает глубокие морфологические изменения в цитоплазме,клеточной стенке и мембранах, оказывает бактерицидное действие.

При приеме внутрь быстро и практически полностью всасывается (прием пищи мало влияет на скоростьи полноту абсорбции). Биодоступность - 99%. Время достижение Cmax - 1-2 ч.; при приеме 250 мг и 500 мгCmax составляет 2,8 и 5,2 мкг/мл соответственно. Связь с белками плазмы - 30-40%. Хорошо проникает ворганы и ткани: легкие, слизистую оболочку бронхов, мокроту, органы мочеполовой системы, нейтрофилы,альвеолярные макрофаги.

В печени небольшая часть окисляется или дезацетилируется.Почечный клиренс составляет 70% общего клиренса. T1/2 - 6-8 ч.Выводится из организма преимущественно почками путем клубочковой фильтрации и канальцевой

секреции. Менее 5% левофлоксацина экскретируется в виде метаболитов. В неизмененном виде с мочой втечение 24 ч. выводится 70% и за 48 ч. - 87%; в кале за 72 ч. обнаруживается 4% принятой внутрь дозы.

После внутривенной инфузии 500 мг в течение 60 мин. Cmax - 6,2 мкг/мл. При внутривенномоднократном и многократном введении кажущийся объем распределения после введения той же дозысоставляет 89-112 л, Cmax - 6,2 мкг/мл, T1/2 - 6,4 ч.

8. ПоказанияХронический бронхит, пневмония, синусит, средний отит, мочевыводящих путей и почек (в том числе

острый пиелонефрит), половых органов (в том числе урогенитальный хламидиоз), нагноившиеся атеромы,абсцесс, фурункулы.

9. ПротивопоказанияГиперчувствительность, эпилепсия, поражение сухожилий при ранее проводившемся лечении

хинолонами, беременность, период лактации, детский и подростковый возраст (до 18 лет).С осторожностью - в пожилом возрасте (высокая вероятность наличия сопутствующего снижения

функции почек).10. Критерии эффективностиМикробиологические критерии имеют значение для прогноза клинической эффективности, поэтому


реакция; поздние - подтверждение эрадикации возбудителя, лабораторные и инструментальные



подтверждения выздоровления.11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыПрименяется внутрь, до еды или в перерыве между приемами пищи, не разжевывая, запивая

достаточным количеством жидкости. Используется также внутривенно, вводится медленно.При синусите - внутрь, по 500 мг 1 раз/сут.; при обострении хронического бронхита - по 250-500 мг 1

раз/сут.При пневмонии и при инфекциях кожи и мягких тканей - внутрь, по 250-500 мг 1-2 раза/сут. (500-1000

мг/сут.); в/в - по 500 мг 1-2 раза/сут.При инфекциях мочевыводящих путей - внутрь, 250 мг 1 раз/сут. или в/в в той же дозе.После внутривенного введения через несколько дней возможен переход на прием внутрь в той же дозе.

Длительность лечения - 7-10 (до 14) дней.12. ПередозировкаСпутанность сознания, головокружение, судороги. Лечение: симптоматическое, гемодиализ не

эффективен.13. Предостережения и информация для медицинского персоналаПосле нормализации температуры рекомендуется продолжать лечение не менее 48-78 ч.Длительность внутривенного вливания 500 мг (100 мл инфузионного раствора) должна составлять не

менее 60 мин.Во время лечения больному необходимо избегать солнечного и искусственного ультрафиолетового

облучения во избежание повреждения кожных покровов (фотосенсибилизация).При появлении признаков тендинита левофлоксацин немедленно отменяют.Следует иметь в виду, что у больных с поражением головного мозга в анамнезе (инсульт, тяжелая

травма) возможно развитие судорог; при недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы - риск развитиягемолиза.


При заболеваниях почек дозу снижают в соответствии со степенью нарушения функции: при клиренсекреатинина 20-50 мл/мин. - по 125-250 мг 1-2 раза/сут., 10-19 мл/мин. - 125 мг 1 раз в 12-48 ч., меньше 10мл/мин. - 125 мг через 24 или 48 ч.

При назначении препарата больным пожилого возраста необходимо помнить о возможности скрытогонарушения у них выделительной функции почек.

15. Побочные эффекты и осложненияТошнота, рвота, диарея, анорексия, абдоминальные боли, псевдомембранозный энтероколит;

повышение активности "печеночных" трансаминаз, гипербилирубинемия, гепатит, дисбактериоз, снижение АД,сосудистый коллапс, тахикардия, гипогликемия (повышение аппетита, потливость, дрожь), головная боль,головокружение, слабость, сонливость, бессонница, парестезии, тревожность, страх, галлюцинации,спутанность сознания, депрессия, двигательные расстройства, судороги, нарушения зрения, слуха, обоняния,вкусовой и тактильной чувствительности, артралгия, миалгия, разрыв сухожилий, мышечная слабость,тендинит, гиперкреатининемия, интерстициальныи нефрит, эозинофилия, гемолитическая анемия,нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, панцитопения, геморрагии, обострение порфирии,рабдомиолиз, стойкая лихорадка, развитие суперинфекции; аллергические реакции (фотосенсибилизация,зуд, отек кожи и слизистых оболочек, крапивница, синдром Стивенса-Джонсона, эпидермальный некролиз,бронхоспазм, удушье, анафилактический шок, аллергический пневмонит, васкулит).

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствамиУвеличивает Т1/2 циклоспорина. Эффект снижают препараты, угнетающие моторику кишечника,

сукральфат, магний - и алюминий содержащие антацидные средства и соли железа (необходим перерывмежду приемом не менее 2 ч.).

Нестероидные противовоспалительные препараты, теофиллин - повышают судорожную готовность,глюкокортикостероиды - повышают риск разрыва сухожилий.

Циметидин и лекарственные средства, блокирующие канальцевую секрецию, - замедляют выведение.Раствор для внутривенного введения совместим с 0,9% раствором натрия хлорида, 5% раствором

декстрозы, 2,5% раствором Рингера с декстрозой, комбинированными растворами для парентеральногопитания (аминокислоты, углеводы, электролиты).

Нельзя смешивать с гепарином и растворами, имеющими щелочную реакцию.17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствНе применяется.18. Предостережения и информация для пациентаТаблетки левофлоксацина следует запивать достаточным количеством воды (0,5-1 стакан). Препарат

можно принимать как перед едой, так и в любое время между приемами пищи.Необходимо строго соблюдать режим приема через равные промежутки времени в течение всего курса

терапии. В случае пропуска дозы, принять препарат как можно быстрее. Однако если почти наступило времяприема очередной дозы, дозу удваивать не рекомендуется.

В период лечения необходимо воздерживаться от занятий потенциально опасными видамидеятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.



Не следует подвергаться действию прямых солнечных лучей, а также ультрафиолетовому облучению втечение всего курса лечения и несколько дней после его завершения. При возникновении болей в суставахили сухожилиях необходимо обеспечить покой пораженной конечности и обратиться незамедлительно кврачу. При появлении диареи необходимо обратиться к врачу.

У больных с сахарным диабетом левофлоксацин может вызвать гипогликемию.Следует также обратиться к врачу, если в течение нескольких дней лечения улучшение не наступает.19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаТаблетки покрытые оболочкой (блистеры) 250 мг, 500 мг; раствор для инфузий (флаконы) 500 мг/100

мл.Фирмы: Hoechst Marion Roussel GmbH, Германия.21. Особенности храненияСписок Б. Хранить в сухом, защищенном от света месте (раствор), при температуре не выше 25 град. С.

Цефуроксим1. Международное непатентованное названиеЦефуроксим.2. Основные синонимыАксетин, Зинацеф, Зиннат, Кетоцеф, Суперо, Цефуксин, Цефурабол, Цефуроксима натриевая соль,

Цефуроксима натриевая соль стерильная.3. Фармакотерапевтическая группаСредства для профилактики и лечения инфекций (Антибактериальные средства).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыЦефалоспориновый антибиотик II поколения для перорального и парентерального применения.

Обладает широким спектром противомикробного действия.Высокоактивен в отношении грамположительных микроорганизмов, включая штаммы, устойчивые к

пенициллинам (за исключением штаммов, резистентных к метициллину), Staphylococcus aureus, Streptococcuspyogenes (и другие бета-гемолитические стрептококки), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus группы В(Streptococcus agalactiae), Streptococcus mitis (группы viridans), Bordetella pertussis, большинство Clostridiumspp.); грамотрицательных микроорганизмов (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Providencia spp.,Proteus rettgeri, Haemophilus influenzae, включая штаммы, резистентные к ампициллину, Haemophilusparainfluenzae, включая штаммы, резистентные к ампициллину, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae,включая штаммы, продуцирующие и не продуцирующие пенициллиназу, Neisseria meningitidis, Salmonella spp.,Borrelia burgdorferi; грамположительных и грамотрицательных анаэробов (Peptococcus spp.,Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Propionibacterium spp.).

К цефуроксиму не чувствительны: Clostridium difficile, Pseudomonas spp., Campylobacter spp.,Acinetobacter calcoaceticus, Listeria monocytogenes, устойчивые к метициллину штаммы Staphylococcus aureus,Staphylococcus epidermidis, Legionella spp., Streptococcus (Enterococcus) faecalis, Morganella morganii, Proteusvulgaris, Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Bacteroides fragilis.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств А. Доказана эффективность при внебольничных инфекциях

респираторного тракта, мочевыводящей системы различной степени тяжести. Эффективное средство дляпроведения предоперационной профилактики послеоперационных осложнений.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийРезультаты анализа "затраты-эффективность" не выявили преимуществ цефуроксима перед другими

бета-лактамными антибиотиками, макролидами, и фторхинолонами при лечении внебольничных инфекций ипроведении предоперационной профилактики послеоперационных осложнений.

Ориентировочная цена за 1 флакон (0,75 г) от 78,00 до 200,00 руб.7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговНарушает синтез клеточной стенки бактерий, оказывает бактерицидное действие.Парентеральное введение: после внутримышечного введения 750 мг Cmax достигается через 15-60

мин. и составляет 27 мкг/мл. При внутривенном введении 750 мг и 1,5 г Cmax через 15 мин. составляет 50 и100 мкг/мл соответственно. Терапевтическая концентрация сохраняется 5,3 и 8 ч. соответственно.

T1/2 при внутривенном и внутримышечном введении - 1,3-1,5 ч., у новорожденных детей - 2-2,5 ч. Связьс белками плазмы - 33-50%. Не метаболизируется в печени.

Выводится почками путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции 85-90% в неизмененномвиде в течение 8 ч. (большая часть препарата выводится в течение первых 6 ч., создавая при этом высокиеконцентрации в моче); через 24 ч. выводится полностью (50% - путем канальцевой секреции, 50% - путемклубочковой фильтрации).

Терапевтические концентрации регистрируются в плевральной жидкости, желчи, мокроте, миокарде,коже и мягких тканях. Концентрации цефуроксима, превышающие минимальная подавляющая концентрациядля большинства микроорганизмов, могут быть достигнуты в костной ткани, синовиальной и внутриглазнойжидкостях. При менингите проникает через гематоэнцефалический барьер. Проходит через плаценту и



проникает в грудное молоко.Внутрь: хорошо всасывается и быстро гидролизуется в слизистой оболочке кишечника, распределяется

в экстрацеллюлярной жидкости. Биодоступность после еды повышается (до 37-52%).Cmax в плазме создается после применения таблеток через 2,5-3 ч., суспензии - 2,5-3,5 ч., Т1/2 - 1,2-1,3

и 1,4-1,9 ч. соответственно.Выводится в неизмененном виде почками: у взрослых 50% дозы - через 12 ч. При нарушении функции

почек T1/2 удлиняется.8. ПоказанияПневмония, абсцесс легких, эмпиема плевры, синусит, тонзиллит, фарингит, отит, пиелонефрит, цистит,

асимптоматическая бактериурия, гонорея, рожа, пиодермия, импетиго, фурункулез, флегмона, раневаяинфекция, эризипелоид, остеомиелит, септический артрит, эндометрит, аднексит, цервицит, сепсис, менингит,боррелиоз. Профилактика инфекционных осложнений при операциях на органах грудной клетки, брюшнойполости, таза, суставов.

9. ПротивопоказанияГиперчувствительность (в том числе к другим цефалоспоринам, пенициллинам и карбапенемам).10. Критерии эффективностиМикробиологические критерии имеют значение для прогноза клинической эффективности, поэтому



11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыВ/в и в/м взрослым назначают по 750 мг 3 раза/сут.; при инфекциях тяжелого течения - дозу

увеличивают до 1500 мг 3-4 раза/сут. (при необходимости, интервал между введениями может быть сокращендо 6 ч.). Средняя суточная доза - 3000-6000 мг.

Детям назначают по 30-100 мг/кг/сут. в 3-4 приема. При большинстве инфекций оптимальная дозасоставляет 60 мг/кг/сут. Новорожденным и детям до 3 мес. назначают 30 мг/кг/сут. в 2-3 приема.

При гонорее - в/м, 1500 мг однократно (или в виде 2 инъекций по 750 мг с введением в разные области,например, в обе ягодичные мышцы).

При бактериальном менингите - в/в, по 3000 мг каждые 8 ч.; детям младшего и старшего возраста -150-250 мг/кг/сут. в 3-4 приема, новорожденным - 100 мг/кг/сут.

При операциях на брюшной полости, органах таза и при ортопедических операциях - в/в, 1500 мг прииндукции анестезии, затем дополнительно - в/м 750 мг, через 8 и 16 ч. после операции.

При операциях на сердце, легких, пищеводе и сосудах - в/в, 1500 мг при индукции анестезии, затем -в/м, по 750 мг 3 раза/сут. в течение последующих 24-48 ч.

При пневмонии - в/м или в/в, по 1500 мг 2-3 раза/сут. в течение 48-72 ч., затем переходят на приемвнутрь по 500 мг 2 раза/сут. в течение 7-10 дней.

При обострении хронического бронхита назначают в/м или в/в, по 750 мг 2-3 раза/сут. в течение 48-72ч., затем переходят на прием внутрь по 500 мг 2 раза/сут. в течение 5-10 дней.

12. ПередозировкаЛечение продолжают в течение 48-72 ч. после исчезновения симптомов; в случае инфекций, вызванных

Streptococcus pyogenes, курс лечения - не менее 7-10 дней. Симптомы: возбуждение центральной нервнойсистемы, судороги. Лечение: контроль и поддержание жизненно важных функций организма, гемодиализ иперитонеальный диализ.

13. Предостережения и информация для медицинского персоналаПациенты, имевшие в анамнезе аллергические реакции на пенициллины, могут иметь

гиперчувствительность к цефалоспориновым антибиотикам. В процессе лечения необходим контрольфункции почек, особенно у больных, получающих препарат в высоких дозах.

Готовый к употреблению раствор можно хранить при комнатной температуре в течение 7 ч., вхолодильнике - в течение 48 ч. Допускается применение пожелтевшего за время хранения раствора.

Во время лечения нельзя употреблять этанол.У пациентов, получающих цефуроксим, при определении уровня глюкозы в крови рекомендуют

использовать тесты с глюкозооксидазой или гексокиназой.При переходе от парентерального введения к приему внутрь следует учитывать тяжесть инфекции,

чувствительность микроорганизмов и общее состояние пациента. Если через 72 ч. после приемацефуроксима внутрь не отмечается клинического улучшения, необходимо продолжить парентеральноевведение.


С осторожностью - в периоде новорожденности, при недоношенности, хронической почечнойнедостаточности, кровотечении и неспецифическом язвенном колите; у ослабленных и истощенныхпациентов, при беременности, и в период лактации.

При хронической почечной недостаточности необходима коррекция режима дозирования: при клиренсекреатинина 10-20 мл/мин. назначают внутривенно или внутримышечно по 750 мг 2 раза/сут., при клиренсе



креатинина менее 10 мл/мин. - по 750 мг 1 раз/сут.,Пациентам, находящимся на непрерывном гемодиализе с использованием артерио-венозного шунта

или на гемофильтрации высокой скорости в отделениях интенсивной терапии, назначают 750 мг 2 раза/сут.;для пациентов, находящихся на гемофильтрации низкой скорости, назначают дозы, рекомендуемые принарушении функции почек.

15. Побочные эффекты и осложненияНарушение функции почек, дизурия; зуд в промежности, вагинит; диарея, тошнота, рвота, метеоризм,

спазмы и боль в животе, изъязвления слизистой оболочки полости рта, кандидоз полости рта, глоссит, редко -псевдомембранозный энтероколит, нарушение функции печени, холестаз; анемия, эозинофилия,нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения; удлинение протромбинового времени. Во время лечениявозможна прямая реакция Кумбса и ложноположительная реакция мочи на глюкозу; раздражение, инфильтрати боль в месте введения, флебит; аллергические реакции (озноб, сыпь, зуд, крапивница, редко -мультиформная эритема, бронхоспазм, синдром Стивенса-Джонсона, анафилактический шок).

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствамиОдновременное пероральное назначение петлевых диуретиков замедляет канальную секрецию,

снижает почечный клиренс, повышает концентрацию в плазме и увеличивает Т1/2 цефуроксима.При одновременном применении с аминогликозидами и диуретиками повышается риск возникновения

нефротоксических эффектов.Препараты, снижающие кислотность желудочного сока, уменьшают всасывание цефуроксима и его

биодоступность.Фармацевтически совместим с водными растворами, содержащими до 1% лидокаина гидрохлорида,

0,9% раствором хлорида натрия, 5 и 10 раствором декстрозы, 0,18% раствором хлорида натрия и 4%раствором декстрозы, 5% раствором декстрозы и 0,9% раствором хлорида натрия, раствором Рингера,раствором Хартмана, раствором лактата натрия, гепарином (10 ед/мл и 50 ед/мл) в 0,9% растворе натрияхлорида.

Фармацевтически несовместим с аминогликозидами, раствором натрия бикарбоната 2,74%.17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствНе применяется.18. Предостережения и информация для пациентаПациент предупреждается обо всех возможных нежелательных эффектах при использовании

цефуроксима, а также о возможности проведения ступенчатой терапии, с переходом на пероральный приемпрепарата. Необходимо строго придерживаться схемы назначения препарата. При появлении нежелательныхреакций необходимо немедленно сообщать врачу.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаПорошок для приготовления раствора для инъекций 250, 750, 1500 мг (флаконы); гранулы для

приготовления суспензии, для приема внутрь, (пакетики одноразовые) 125, 250 мг; гранулы дляприготовления суспензии, для приема внутрь (флаконы) 125, 250 мг/5 мл - 50, 70, 100, 120, 150 мл.

Фирмы: Medochemie Ltd, Кипр; GlaxoWellcome SPA, Италия; GlaxoSmithKline, Великобритания; Pliva,Хорватия; Lifepharma SpA, Италия; Aurobindo Pharme Ltd, Индия.

21. Особенности храненияСписок Б. Хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 25 град. С.

Верапамил1. Международное непатентованное названиеВерапамил.2. Основные синонимыВерапамил, Верапамил-Дарница, Верапаил-МИК, Верапамил-Ратиофарм, Верапамила гидрохлорид,

Веро-Верапамил, Верогалид ЕР 240 мг, Изоптин, Лекоптин, Финоптин, Фламон.3. Фармакотерапевтическая группаСредства, влияющие на сердечно-сосудистую систему (гипотензивные средства).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыАнтиангинальное, гипотензивное, антиаритмическое средство.5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств А Монотерапия верапамилом - оказалась более эффективной

по сравнению с монотерапией амлодипином. Скандинавское сравнительное рандомизированноеисследование APSIS, 1995, 1996 у 809 пациентов со стабильной стенокардией напряжения не былодостоверного различия в динамике показателей качества жизни с группой метопролола. В исследованииDAVIT I и DAVIT II у больных, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с контрольной группойдостоверно уменьшился риск нефатального повторного инфаркта миокарда либо смертельного исхода. Убольных с перемежающейся хромотой верапамил оказывал положительное влияние (исчезновение боли,увеличение продолжительности безболевой ходьбы) в ближайшие сроки лечения.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований



Расчет затрат на лечение артериальной гипертензии, сердечной недостаточности верапамилом,определение показателя "затраты-эффективность" показал экономическую эффективность его применения посравнению с плацебо.

Ориентировочная цена за 1 таблетку (40 мг) от 0,59 до 17,03 руб.7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговБлокирует кальциевые каналы (действует с внутренней стороны клеточной мембраны) и понижает

трансмембранный кальциевый ток. Более эффективно блокирует открытые кальциевые каналыдеполяризованной мембраны. В меньшей степени влияет на закрытые каналы поляризованной мембраны,препятствуя их активации. Незначительно влияет на натриевые каналы и альфа-адренорецепторы.Уменьшает сократимость, частоту водителя ритма синусового узла и скорость проведения ватриовентрикулярном узле, синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость, расслабляет гладкиемышцы (в большей степени артериол, чем вен), вызывает переферическую вазодилатацию, понижает общеепереферическое сосудистое сопротивление, уменьшает постнагрузку. Повышает перфузию миокарда.Уменьшает диспропорцию между потребностью и снабжением сердца кислородом. Способствует регрессугипертрофии левого желудочка, понижает артериальное давление. Предупреждает развитие и устраняетспазм коронарных артерий при вариантной стенокардии. У пациентов с неосложненной гипертрофическойкардиомиопатией улучшает отток крови из желудочков. Уменьшает частоту и выраженность головных болейсосудистого генеза. При внутривенном введении максимальный гипотензивный эффект развивается через 5мин., пик депрессии атриовентрикулярного проведения наступает через 10-15 мин. и длится в течение 6 ч.При приеме препарата внутрь действие начинается через 1-2 ч. и совпадает с максимумом концентрации вкрови. Несмотря на хорошую абсорбцию из желудочно-кишечного тракта при приеме внутрь (до 95%)биодоступность препарата низка и составляет 10-20%. Это объясняют высокой степенью связыванияпрепарата с белками плазмы (a1-кислым гликопротеином и альбумином в среднем 90%), а такжеинтенсивным метаболизмом при первом прохождении через печень. Верапамил быстро метаболизируется впечени путем N-деалкилирования и О-деметилирования, распадаясь на несколько метаболитов. Накоплениеосновного препарата и его метаболитов в организме объясняет усиление эффективности при курсовомприеме верапамила. Наибольшее значение среди метаболитов имеет норверапамил, так как из них только онобладает гемодинамическими свойствами (около 22% вазодилатирующей активности по сравнению сверапамилом). Период полувыведения верапамила - около 5 ч. Действие верапамила после приема внутрьначинается через 1 ч., достигает максимума через 2 ч. и продолжается до 6 ч. При внутривенном болюсномвведении действие препарата начинается через 3-5 мин. Однако, уже через 10-20 мин. оно заканчивается, чтоотражает высокий уровень его метаболизма при первом прохождении через печень. Выводится верапамилглавным образом почками (70% дозы). Его метаболиты выводятся почками и через желудочно-кишечныйтракт. При длительном применении верапамила его клиренс снижается в 2 раза, а период полуэлиминацииувеличивается в 1,5 раза, что обусловлено угнетением ферментных систем печени, метаболизирующихверапамил. Терапевтическая концентрация верапамила в крови - 100 нг/мл, в слюне - 80 нг/мл. Выявленаотчетливая связь между концентрацией основного вещества и его метаболита в крови и его антиангинальнымэффектом. Толерантности к верапамилу не возникает.

8. ПоказанияПрофилактика приступов стенокардии напряжения, в том числе при сочетании с наджелудочковой

экстрасистолией и при склонности к тахикардии. Лечение вазоспастической стенокардии (вариантная форма,стенокардия Принцметала). Лечение больных стенокардией при ишемической болезни сердца в сочетании сгипертонической болезнью. Лечение артериальной гипертензии и аритмий.

9. ПротивопоказанияГиперчувствительность, синусовая брадикардия (менее 45-50 уд./мин.), синдром слабости синусового

узла, атриовентрикулярная блокада II-III ст., артериальная гипотензия (с артериальным давлением ниже 100мм рт. ст.), кардиогенный шок, некомпенсированная сердечная недостаточность, гемодинамически значимыйаортальный стеноз.

10. Критерии эффективностиУменьшение количества ангинозных приступов, повышение толерантности к физической нагрузке,

нормализация артериального давления, регресс гипертрофии левого желудочка, уменьшение числасердечных сокращений.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыВнутрь препарат назначают в дозе 80-120 мг 3-4 раза в день, максимально - до 720 мг/сут. В/в его

вводят по 5-10 мг болюсом для лечения суправентрикулярных аритмий.Терапевтической концентрации в крови (150 нг/мл), необходимой для купирования тахиаритмий, можно

достичь путем инфузии 10 мг верапамила в течение 2 мин. или инфузией препарата в дозе 0,375 мг/мин. за 30мин. с последующим продолжительным вливанием по 125 мг/мин.

Суточные дозы верапамила (от 160 до 960 мг/сут.) отличаются от индивидуума к индивидууму, чтообъясняют индивидуальными различиями в фармакокинетике. При длительном применении препаратавследствие угнетения его метаболизма в печени и накопления норверапамила "корректные" (т.е. безопасные)дозы верапамила составляют 160 мг 2-3 раза/сут.

У детей для длительного лечения используют суточные дозы от 0,4 до 2,9 мг/кг (в среднем 1,36 мг/кг).Они обеспечивают эффективное лечение и профилактику суправентрикулярной тахикардии; при этом



концентрация верапамила в крови составляет 248 нг/мл и норверапамила - 64 нг/мл. У детей Т1/2укорачивается с возрастом.

12. ПередозировкаВ случае грозных осложнений массаж сердца, искусственное дыхание, введение адреналина и кальция

глюконата. При артериальной гипотонии в/в введение жидкостей, норадреналина, допамина, кальцияхлорида. При брадикардии, AV блокаде, асистолии - атропин, норэпинефрин, кальция хлорид. У больных сретроградным проведением и развитием трепетания или мерцания предсердий - в/в введение прокаинамида(новокаинамида).

13. Предостережения и информация для медицинского персоналаНет данных.14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени,

почек и др.Пожилым больным назначают более низкие дозы верапамила из-за уменьшения скорости метаболизма,

печеночного кровотока и более низкой (на 25%) терапевтической концентрации препарата в крови. У больныхциррозом печени увеличены Т1/2 и объем распределения, а тотальный клиренс препарата снижен.Существует мнение, что суточная доза верапамила у таких больных должна быть на 20% меньше, чем упациентов с нормальной функцией печени. При беременности и лактации назначение только по строгимпоказаниям.

15. Побочные эффекты и осложненияОбщими для антагонистов кальция побочными действиями, связанными с периферической

вазодилатацией, являются гиперемия кожных покровов лица и шеи, артериальная гипотония, запоры.Вследствие кардиодепрессивного действия верапамил может вызывать брадикардию, атриовентрикулярнуюблокаду и в редких случаях (при применении больших доз) - атриовентрикулярную диссоциацию.Артериальная гипотония как побочный эффект может развиваться в основном при внутривенном введениипрепаратов. Головные боли, приливы встречаются примерно в 7-10% случаев, запоры - в 20%, тошнота - в3%, брадикардия при применении верапамила - в 25%.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствамиУвеличивает уровень в плазме дигоксина, циклоспорина, теофиллина, карбамазепина. Ослабляет

антибактериальную эффективность рифампицина, депримирующий эффект фенобарбитала, клиренсметопролола и пропроналола, усиливает действие миорелаксантов. С диуретиками и вазодилятаторамиусиление гипотензивного эффекта с нитратами - антиангинального. бета-адреноблокаторы, антиаритмики IAкласса, сердечные гликозиды, ингаляционные анестетики, рентгеноконтрастные вещества потенцируютугнетающее влияние на автоматизм синоатриального узла, атриовентрикулярная проводимость исократимость миокарда. При одновременном применении с ацетилсалициловой кислотой - усилениеимеющегося кровотечения.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствВерапамил 180 мг в комбинации с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента трандолаприлом

2 мг используется в составе комбинированного антигипертензивного препарата Тарка (Abbot Laboratories).18. Предостережения и информация для пациентаС осторожностью применять во время работы водителям транспортных средств, исключить прием

алкоголя.19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаТаблетки покрытые оболочкой 40, 80, 120 мг; капсулы 40 мг; драже 40, 80 мг; раствор для инъекций

(ампулы) 0,25% - 2 мл; таблетки замедленного высвобождения покрытые оболочкой 240 мг; раствор дляинъекций (ампулы) 5 мг - 2 мл; таблетки покрытые оболочкой мите 40 мг; таблетки ретард 240 мг; таблеткипролонгированного действия 200 мг; таблетки покрытые кишечнорастворимой оболочкой {лактаб} 80, 120 мг;таблетки ретард ср {кадотабс} 240 мг.

Фирмы: Минсинтеркапс СП Беларусско-Американское, Беларусь; ratiopharm GmbH, Германия; HemofarmD.D., Югославия; Alkaloid, Македония; Jaka - 80, Македония; Chinoin, Венгрия; Norton Healthcare Ltd,Великобритания; BASF Generics GmbH, Германия; Дарница фармацевтическая фирма ЗАО, Украина;Борисовский завод медпрепаратов, Беларусь; Knoll AG, Германия; Lek D.D., Словения; Orion Corporation,Финляндия; Mepha Ltd, Швейцария.

21. Особенности храненияНет.

Изосорбид динитрат1. Международное непатентованное названиеИзосорбид динитрат.2. Основные синонимыДинитросорбилонг, Изо Мак ретард, Изо Мак спрей, Изодинит, Изокет, Изолонг, Изосорб ретард,

Изосорбид динитрат, Изосорбида динитрат, Кардикет, Кардонит, Нисоперкутен, Нитросорбид,Нитросорбид-Н.С., Нитросорбид-Русфар, Нитросорбид-УВИ.



3. Фармакотерапевтическая группаСредства, влияющие на сердечно-сосудистую систему (антиангинальные средства).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыАнтиангинальное действие, снижение преднагрузки на сердце. Вазодилатация на артериальном и

венозном отрезках сосудистого русла.5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств В. Контролируемые рандомизированные исследования с

помощью парных велоэргометрических нагрузок, выявили толерантность к антиангинальному иантиишемическому эффектам у 58% больных со стабильной стенокардией напряжения после приема 10-20 мгизосорбида динитрата 3-5 раз/сут. через 6 нед. от начала лечения, в том числе полную толерантность - у 26%из них.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийОриентировочная цена за 1 таблетку (10 мг) от 0,10 до 2,72 руб.7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговНитраты способны высвобождать из своей молекулы оксид азота, являющийся естественным

эндотелиальным релаксирующим фактором - медиатором прямой активации гуанилатциклазы. Повышениеконцентрации цГМФ приводит к расслаблению гладкомышечных волокон преимущественно венул и вен.Оказывает антиангинальное и спазмолитическое действие, расслабляет гладкую мускулатуру сосудистыхстенок, бронхов, желудочно-кишечный тракт, желчевыводящих путей, мочеточников. При в/в введениивызывает быстрое уменьшение преднагрузки на сердце за счет расширения периферических вен. Уменьшаетприток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в малом круге кровообращения ирегрессии симптомов при отеке легких, снижает постнагрузку, потребность миокарда в кислороде (за счетснижения преднагрузки, постнагрузки и напряжения стенок желудочков в связи с уменьшением объемасердца). Способствует перераспределению коронарного кровотока в области со сниженнымкровообращением. Оказывает центральное тормозящее влияние на симпатический тонус сосудов, угнетаясосудистый компонент формирования болевого синдрома. Вызывает расширение менингеальных сосудов,чем объясняется головная боль при его применении. Изосорбид динитрат обладает свойствамипреимущественно венозного, а также артериального дилататора. Кроме того, оказывает дилатирующийэффект на мезентериальные и другие емкостные вены. Изосорбид динитрат вызывает снижение конечногодиастолического давления в правом и левом желудочках сердца, а также в меньшей степени - временноеуменьшение средне гемодинамического артериального давления. Препарат не изменяет число сердечныхсокращений или вызывает небольшое ее увеличение. Системное сосудистое периферическое сопротивлениеостается относительно неизменным вследствие рефлекторной симпатической актвации в ответ навазодилататорный эффект, сопротивление легочных сосудов снижается. Изосорбид динитрат уменьшаетсердечный индекс как у здоровых лиц, так и у больных ишемической болезнью сердца. Как и другие нитратыизосорбид динитрат не оказывает собственного инотропного и хронотропного эффектов. После с/л приема 5изосорбида динитрата, по данным радионуклидной вентрикулографии, увеличивается фракция выброса, нопрепарат не влияет на диастолическое наполнение желудочков. Улучшение систолической функции сердцаможет быть обусловлено способностью снижать постнагрузку, а также вызываемой им рефлекторнойстимуляцией симпатической нервной системы, что проявляется повышением числа сердечных сокращений.Для изосорбида динитрата, в отличие от нитроглицерина, не характерен высокий артериовенозный градиентконцентраций в плазме крови. После абсорбции из желудочно-кишечного тракта изосорбид динитратподвергается интенсивному метаболизму при первом прохождении через печень. Его основнымиметаболитами являются изосорбида-5-мононитрат (И-5-М) - по-видимому, фармакологически наиболееактивный, и изосорбида-2-мононитрат (И-2-М). Период полувыведения (Т1/2) составляет для изосорбидадинитрата 1,1-1,3 ч., для И-5-М - 4,2 ч. и для И-2-М - 1,8 ч. Биодоступность изосорбида динитрата при с/лприеме равна 31-59%, при приеме внутрь - 20-25%; при трансдермальном введении - 10-30%, а для И-5-М приприеме внутрь равна 100%.

8. ПоказанияПредупреждение приступов стенокардии; только для купирования приступов стенокардии - аэрозоль.

Лечение больных сердечной недостаточностью, особенно при повышенном давлении в малом кругекровообращения (преимущественно в/в лекарственной формой и таблетками пролонгированного действия).

9. ПротивопоказанияШок, коллапс, гипотония (систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст.);

гиперчувствительность к изосорбиду динитрату; первые 3 мес. беременности и во время грудноговскармливания; склонность к ортостатической гипотонии и обмороку.

10. Критерии эффективностиСнижение интенсивности и числа приступов стенокардии в сутки; увеличение толерантности к

физическим нагрузкам; исчезновение эпизодов ишемии миокарда при динамическом мониторированииэлектрокардиограммы; уменьшение одышки при левожелудочковой сердечной недостаточности; появлениеумеренной головной боли; увеличение числа сердечных сокращений на 8-10 уд./мин.; снижение уровняартериального давления на 10-15% от исходного.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыЭффективные терапевтические дозы для приема внутрь - 10 мг; 20 и 50 мг на прием, для



сублингвального приема - 5-10 мг. При разжевывании таблетки эффект наступает раньше - через 5 мин. ивыражен сильнее (это касается и коллаптоидной реакции), что позволяет использовать сублингвальныйприем препарата в дозе 10 мг для купирования приступов стенокардии. Но эффект наступает позже, чемпосле сублингвального приема нитроглицерина. Для предупреждения толерантрости рекомендуется делатьперерывы в приеме препарата 10-12 ч. Отменять препарат следует постепенно для избежания развитиясиндрома отмены.

12. ПередозировкаПри передозировке возникает избыточная вазодилатация, депонирование венозной крови, снижение

сердечного выброса и артериальная гипотония, могут отмечаться такие клинические проявления, какпризнаки повышения внутричерепного давления (пульсирующая головная боль, спутанность сознания иумеренное нервное возбуждение); головокружение, сердцебиение, нарушения зрения; тошнота, рвота, иногдакишечная колика и кровяной понос; обмороки (в ортостазе); нехватка воздуха и одышка (из-за сниженияактивности дыхательных движений); обильное потоотделение (клейкий пот) с похолоданием кожных покрововили гиперемией кожи; блокада сердца и брадикардия; параличи, кома, судороги и даже смертельный исход.При клинических признаках передозировки необходимо вызвать искусственно рвоту, дать внутрьактивированный уголь; в случае гипотонии больной должен быть уложен на спину с приподнятыми ногами; в/ввводят кровезамещающие жидкости. Лечение - симптоматическое.

13. Предостережения и информация для медицинского персоналаВозможно развитие синдрома отмены.14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени,

почек и др.Не применять в первые 3 мес. беременности.15. Побочные эффекты и осложненияГоловная боль, головокружения, гиперемия лица, гипотония, тахикардия. Как правило, после приема

препарата этот побочный эффект снижается или проходит через несколько дней. Можно уменьшить дозу ипродолжить прием изосорбида динитрата. В дальнейшем не исключен постепенный переход на большуюдозу, иногда одновременный прием бета-адреноблокатора или верапамила уменьшает головную боль.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствамиГипотензивный эффект изосорбида динитрата может усиливаться при одновременном приеме

антигипертензивных и других сосудорасширяющих средств, других нитратов, антагонистов кальция,трициклических антидепрессантов и алкоголя.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствНе применяется.18. Предостережения и информация для пациентаПри одновременном приеме алкоголя возможно усиление побочных эффектов.19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаПленки для наклеивания на десну 20, 40 мг (банки полиэтиленовые, пробирки, упаковки ячейковые

контурные; капсулы по 20, 40, мг; спрей для сублингвального применения дозированный (флаконы темногостекла с дозирующим устройством) 1,25 мг/доза - 20 мл; таблетки по 10 мг; аэрозоль 1,25 мг/доза (флаконытемного стекла с дозирующим устройством) 15 мл (300 доз); раствор для инфузий (ампулы) 0,1% - 10 мл;таблетки ретард 20, 40, 60 мг; капсулы ретард 120 мг; таблетки 40, 60, 80 мг.

Фирмы: Heinrich Mack Nachf., Германия; Balkanpharma - Dupnitza AD, Болгария; Schwarz Pharma AG,Германия; GTS Chemical Industries Ltd, Израиль; Zdravlje Pharmaceutical and Chemical Works, Югославия;Searle, produced by Ethypharm, Франция; Фармимпекс Лтд, Грузия; Polfa, Польша; Natur Produkt, Франция;Щелковский витаминный завод ОАО, Россия; Русичи - Фарма ООО, Россия; Уфавита Уфимский витаминныйзавод ОАО, Россия.

21. Особенности храненияСписок Б. В сухом, прохладном, защищенном от света месте, вдали от огня.

Изосорбид мононитрат1. Международное непатентованное названиеИзосорбид мононитрат (И-5-М).2. Основные синонимыИзосорбид мононитрат, Изосорбида мононитрат, Кардисорб, Монизид, Монизол, Моно Мак, Моно мак 50

Д, Моно Мак депо, Монолонг, Мононит, Мононитрат ретард, Моносан, Моночинкве, Моночинкве ретард,Оликард 40 ретард, Оликард 60 ретард, Пектрол, Эфокс, Эфокс 20, Эфокс лонг.

3. Фармакотерапевтическая группаСредства, влияющие на сердечно-сосудистую систему (антиангинальные средства).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыАнтиангинальное действие, снижение преднагрузки на сердце.5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств В. Антиангинальный эффект И-5-М подтвержден в



контролируемых исследованиях, остаются неясным преимущества перед изосорбидом динитратом.6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийОриентировочная цена за 1 таблетку (20 мг) от 0,72 до 2,06 руб.7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговНитраты способны высвобождать из своей молекулы оксид азота, донаторы оксида азота, являющийся

естественным эндотелиальным релаксирующим фактором - медиатором прямой активации гуанилатциклазы.Повышение концентрации цГМФ приводит к расслаблению гладкомышечных волокон преимущественно венули вен. Оказывает антиангинальное и спазмолитическое действие, расслабляет гладкую мускулатурусосудистых стенок, бронхов, желудочно-кишечный тракт, желчевыводящих путей, мочеточников. При в/ввведении вызывает быстрое уменьшение преднагрузки на сердце за счет расширения периферических вен.Уменьшает приток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в малом кругекровообращения и регрессии симптомов при отеке легких, снижает постнагрузку, потребность миокарда вкислороде (за счет снижения преднагрузки, постнагрузки и напряжения стенок желудочков в связи суменьшением объема сердца). Способствует перераспределению коронарного кровотока в области сосниженным кровообращением. Оказывает центральное тормозящее влияние на симпатический тонус сосудов,угнетая сосудистый компонент формирования болевого синдрома. Вызывает расширение менингеальныхсосудов, чем объясняется головная боль при его применении. В реализации гемодинамического иантиангинального эффектов органических нитратов наиболее важное значение придается ихвазодилатирующему действию: а) на емкостные вены, что приводит к уменьшению потребности миокарда вкислороде, преднагрузки и объема желудочков, а также улучшение кровотока в субэндокардиальном отделемиокарда (наиболее чувствительном к ишемии); б) на системные проводящие артерии, что в комбинации суменьшением объема левого желудочка снижает постнагрузку и ведет к уменьшению потребности миокарда вкислороде; в) на эпикардиальный отдел коронарных артерий, включая их стенозированные сегменты, чтоулучшает основной коронарный кровоток; г) на коронарные коллатеральные сосуды, вызывая тем самымулучшение кровоснабжения ишемизированных участков миокарда. Изосорбид мононитрат (И-5-М) оказываетдилатирующий эффект на периферические артерии и преимущественно на вены, снижая пред- и постнагрузкуи тем самым уменьшая конечное диастолическое давление в левом желудочке и давление заклиниваниялегочных капилляров; снижает системное сосудистое сопротивление, что приводит к понижениюсистолического и среднего артериального давления. Антиангинальный эффект изосорбида мононитрата(И-5-М), по данным Отдела профилактической фармакологии, наступает через 30-45 мин. после приемавнутри (после приема обычных таблеток изосорбида мононитрата - через 15-45 мин.). Максимальный повыраженности антиишемический эффект развивается в среднем через 45-60 мин. и равен 100%.Антиангинальный эффект после приема 60 мг и 120 мг пролонгированного изосорбида мононитрата (И-5-М)максимально выражен только через 4 ч., а через 20 и 24 ч., несмотря на высокую концентрацию изосорбидамононитрата (И-5-М) в плазме крови после приема 100 мг, эффект отсутствовал, что, возможно, связано сразвитием тахифилаксии (ранней толерантности) к препарату. После приема разовой дозы 80 мг в капсулахпродолжительность антиангинального эффекта была 10-14 ч., а максимальная выраженность эффекта -100%. При приеме внутрь изосорбида мононитрата (И-5-М) обладает высокой биодоступностью - около 100%,благодаря отсутствию феномена первого прохождения через печень (не метаболизируется в печени).Отмечена высокая линейная зависимость фармакокинетических параметров от дозы при приеме внутрь от 10до 60 мг изосорбида мононитрата (И-5-М). По сравнению с таблетками изосорбида мононитрата его периодполувыведения более продолжительный: 4,1-4,9 ч. В отличие от изосорбида мононитрата имеется связьмежду концентрацией в плазме крови изосорбида мононитрата и его эффектом при разовом приемепрепарата и ослабление этой связи при длительном (двухмесячном) регулярном приеме, что может указыватьна возможность развития толерантности к изосорбиду мононитрату. Нижняя граница терапевтическойконцентрации изосорбида мононитрата (И-5-М) в плазме крови составляет приблизительно 100 нг/мл.Изосорбид мононитрат (И-5-М) в плазме определяется уже через 3,5 мин. после приема таблетки и достигаетмаксимального уровня через 0,5-1 ч. Абсорбция изосорбида мононитрата (И-5-М) из желудочно-кишечноготракта не зависит от приема пищи. Через 30 мин. после приема пролонгированной формы таблетки (имдура60 мг) концентрация изосорбида мононитрата (И-5-М) в плазме достигает 500 нг/мл. Терапевтическаяконцентрация, хотя и на более низком уровне, поддерживается спустя 12 и 24 ч. После приема одной капсулыэлантан ретарда (эфокс лонг) 50 мг концентрация изосорбида мононитрата (И-5-М) в плазме определяется науровне около 180 нг/мл через 1 ч. и далее достигает максимальной величины - около 300 нг/мл через 7 ч.;невысокая концентрация изосорбида мононитрата (И-5-М) в плазме (около 40 нг/мл) сохраняется через 24 ч.

8. ПоказанияОбычные таблетки изосорбида мононитрата (И-5-М) используются для предупреждения приступов

стенокардии, ретардные - для предупреждения приступов стенокардии у больных с частыми приступами изначительно сниженной переносимостью физических нагрузок.

9. ПротивопоказанияИнфаркт миокарда с низким давлением наполнения левого желудочка, острая левожелудочковая

недостаточность, острые расстройства церебрального кровообращения, аллергические реакции на нитраты,выраженная гипотония.

10. Критерии эффективностиКритерием эффективности является предупреждение ангинальных болей.



11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыТаблетки по 0,02 г, 0,04 г; 1% раствор в ампулах по 1 мл (10 мг). Можно начать с пробной дозы на

переносимость - 10 мг 1 раз/сут. Терапевтическая доза - по 20 мг 2 раза/сут. с интервалом в 7 ч. или по меренеобходимости перед физической нагрузкой. Дозу можно увеличивать до 20 мг 3 раза/сут., затем до 40 мг 2-3и даже 4 раза/сут. Однако такой частый прием и большие дозы препарата могут быстро вызвать развитиетолерантности к нему. Препараты пролонгированного действия: эфокс лонг по 50 мг, оликард ретард по 40 и60 мг. По 1 таблетке (капсуле) один раз в сутки, при необходимости - до 2 таблеток (капсул), причем прихорошей переносимости изосорбида мононитрата (И-5-М) можно принять их одновременно утром. Привозникновении головной боли разовую дозу уменьшают до половины капсулы (таблетки). Однако нельзяжевать или пытаться рассасывать препарат во рту, его следует обязательно заглатывать, запивая водой.

12. ПередозировкаПри передозировке возникает избыточная вазодилатация, депонирование венозной крови, снижение

сердечного выброса и артериальная гипотония, могут отмечаться такие клинические проявления, какпризнаки повышения внутричерепного давления (пульсирующая головная боль, спутанность сознания иумеренное нервное возбуждение); головокружение, сердцебиение, нарушения зрения; тошнота, рвота, иногдакишечная колика и кровяной понос; обмороки (в ортостазе); нехватка воздуха и одышка (из-за сниженияактивности дыхательных движений); обильное потоотделение (клейкий пот) с похолоданием кожных покрововили гиперемией кожи; блокада сердца и брадикардия; параличи, кома, судороги и даже смертельный исход.При клинических признаках передозировки необходимо вызвать искусственно рвоту, дать внутрьактивированный уголь; в случае гипотонии больной должен быть уложен на спину с приподнятыми ногами; в/ввводят кровезамещающие жидкости.

13. Предостережения и информация для медицинского персоналаДлительный и частый прием особенно больших доз препаратов может приводить к развитию

толерантности к изосорбиду мононитрату (И-5-М).14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени,

почек и др.Из-за возможных изменений в фармакокинетических параметрах имеется определенный риск

применения изосорбида мононитрата (И-5-М) у пожилых лиц, у больных с почечной и печеночнойнедостаточностью, в том числе после операции портокавального шунтирования. И-5-М противопоказан впервые 3 мес. беременности. При грудном вскармливании необходимо прекратить прием препарата.

15. Побочные эффекты и осложненияОтмечаются, по-видимому, реже, чем после приема таблеток изосорбида динитрата. Головная боль (в

9% случаев), головокружения (в 1% случаев), чаще во время головной боли. Остальные побочные эффектыотмечаются редко (менее чем в 1% случаев): покраснение лица, желудочно-кишечные расстройства,снижение систолического артериального давления на 10% от исходного, сердцебиения, тахикардия(увеличение числа сердечных сокращений на 10-14%). Высокие разовые дозы (40-50 мг) могут плохопереноситься больными из-за возможных ортостатических реакций, хотя риск их появления имеется даже приприеме небольших доз препарата. Артериальная гипотония, вызываемая изосорбидом мононитратом (И-5-М),может сопровождаться парадоксальной брадикардией и возникновением приступа стенокардии. Как и другиенитраты, изосорбид мононитрат (И-5-М) может вызвать у больных с гипертрофической кардиомиопатиейпарадоксальные реакции - приступ стенокардии, тяжелую ишемию миокарда.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствамиСледует избегать назначения изосорбида мононитрата (И-5-М) вместе с антигипертензивными,

сосудорасширяющими препаратами и трициклическими антидепрессантами из-за опасности развитиятяжелой артериальной гипотонии.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствНе применяется.18. Предостережения и информация для пациентаДействие препарата наступает недостаточно быстро, чтобы его можно было применять для

купирования приступа стенокардии. Прием изосорбида мононитрата (И-5-М) не рекомендуется водителямтранспорта из-за возможного нарушения концентрации внимания.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаКапсулы пролонгированного действия 10, 20, 40, 60 мг; таблетки ретард 50, 100 мг; таблетки с

замедленным высвобождением 40, 60 мг.Фирмы: Searle, produced by Ethypharm, Франция; ICN Hangary, Венгрия; Balkanpharma - Dupnitza AD,

Болгария; Zorka Pharma, Югославия; Heinrich Mack Nachf. GmbH & Co. KG, Германия; CTS Chemical IndustriesLtd, Израиль; Sanofi-Biocom Ltd, Польша; Euderma SPA, Италия; Pro. Med. Cs Praha AS, Чехия; InstitutoLusofarmaco, Италия; Solvay Pharmaceuticals GmbH, Германия; KRKA d.d., Словения; Schwarz Pharma AG,Германия; Schwarz Pharma Poland GmbH, Польша.

21. Особенности храненияСписок Б.



Нифедипин1. Международное непатентованное названиеНифедипин.2. Основные синонимыАдалат, Адалат протект, Адалат СЛ, Веро-Нифедипин, Депин-Е, Зенусин, Кальцигард ретард,

Кальцигард-10, Кальцигард-5, Кордафен, Кордафлекс, Кордипин, Кордипин ретард, Кордипин ХЛ, Коринфар,Коринфар ретард, Никардия, Никардия СД ретард, Нифегексал, Нифедекс, Нифедикап, Нифедипин,Нифедипин ICN, Нифедипин МИК, Нифедипин-Н.С., Нифедипин - Ратиофарм, Нифекард ХЛ, Нифелат,Нификард, Осмо-Адалат, Фенамон, Фенигидин.

3. Фармакотерапевтическая группаСредства, влияющие на сердечно-сосудистую систему (гипотензивные средства).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыАнтиангинальное, гипотензивное.5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств А. Вместе с тем в 1 несистематическом обзоре (2 крупных

рандомизированных клинических исследования) сравнивалась эффективность применения нифедипинакороткого действия и плацебо в первые несколько дней после развития инфаркта миокарда: смертность вгруппе нифедипина была на 33% выше, хотя различие с группой плацебо не достигло уровня статистическойзначимости. Данных о применении препаратов нифедипина с замедленным высвобождением действующеговещества при остром инфаркте миокарда недостаточно.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийОриентировочная цена за 1 таблетку (10 мг) от 0,25 до 1,15 руб.7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговБлокирует кальциевые каналы, тормозит трансмембранное поступление ионов кальция в клетки

гладкой мускулатуры артериальных сосудов и кардиомиоцитов. Расширяет периферические, в основномартериальные, сосуды, в том числе коронарные, понижает артериальное давление (возможнанезначительная рефлекторная тахикардия и увеличение сердечного выброса), уменьшает общеепереферическое сосудистое сопротивление и постнагрузку на сердце. Увеличивает коронарный кровоток,уменьшает силу сердечных сокращений, работу сердца и потребность миокарда в кислороде. Улучшаетфункцию миокарда и способствует уменьшению размеров сердца при хронической сердечнойнедостаточности. Понижает давление в легочной артерии, оказывает положительное влияние нацеребральную гемодинамику. Угнетает агрегацию тромбоцитов, обладает антиатерогенными свойствами придлительном применении, улучшает постстенотическую циркуляцию при атеросклерозе. Увеличиваетвыведение натрия и воды, понижает тонус миометрия (токолитическое действие). Длительный прием (2-3мес.) сопровождается развитием толерантности. Для длительной терапии артериальной гипертензиибыстродействующие лекарственные формы целесообразно использовать в дозе до 40 мг/сут. (при повышениидозы более вероятно развитие сопутствующих рефлекторных реакций). У пациентов бронхиальной астмойможет применяться с другими бронхорасширяющими средствами (симпатомиметиками) дляподдерживающего лечения. При приеме внутрь быстро и полностью всасывается. Биодоступность всехлекарственных форм составляет 40-60% вследствие эффекта "первого прохождения" через печень. Сбелками плазмы связывается около 90% принятой дозы. При в/в введении T1/2 составляет 3,6 ч., объемраспределения 3,9 л/кг, плазменный клиренс - 0,9 л/мин., постоянная концентрация - 17 нг/мл. После приемавнутрь Cmax в плазме создается через 30 мин., T1/2 - 2-4 ч. Около 80% выводится почками в виде неактивныхметаболитов приблизительно 15% - с фекалиями. В незначительных количествах проходит черезгематоэнцефалический барьер и плацентарный барьер, проникает в грудное молоко. У пациентов снарушениями функции печени уменьшается общий клиренс и увеличивается Т1/2. При приеме капсул внутрьдействие проявляется через 30-60 мин. (разжевывание ускоряет развитие эффекта) и продолжается 4-6 ч.,при сублингвальном применении - наступает через 5-10 мин. и достигает максимума в течение 15-45 мин.Эффект таблеток с двухфазным высвобождением развивается через 10-15 мин. и сохраняется 21 ч. Необладает мутагенной и канцерогенной активностью.

8. ПоказанияАртериальная гипертензия включая гипертонический криз, профилактика приступов стенокардии (в том

числе стенокардии Принцметала), гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная и другие), болезньРейно, легочная гипертензия, бронхообструктивный синдром.

9. ПротивопоказанияГиперчувствительность, острый период инфаркта миокарда (первые дни), кардиогенный шок, тяжелый

аортальный стеноз, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, выраженная артериальнаягипотензия, тахикардия, беременность, кормление грудью.

10. Критерии эффективностиСнижение артериального давления, уменьшение частоты приступов стенокардии, повышение

толерантности к физическим нагрузкам.11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыДлительное применение препарата после стабилизации состояния пациента не показано, ввиду

наличия других антагонистов кальция и гипотензивных лекарственных средств с суточной



продолжительностью эффекта. Отменять препарат следует постепенно (возможно развитие синдрома"отмены") уменьшая дозу каждый второй день в течение 10 дней.

12. ПередозировкаСимптомы: резкая брадикардия, брадиаритмия, артериальная гипотензия, в тяжелых случаях - коллапс,

замедление проводимости. При приеме большого числа ретард-таблеток признаки интоксикации проявляютсяне ранее чем через 3-4 ч. и могут дополнительно выражаться в потере сознания вплоть до комы,кардиогенном шоке, судорогах, гипергликемии, метаболическом ацидозе, гипоксии. Лечение: промываниежелудка, прием активированного угля, введение норэпинефрина, кальция хлорида или глюконата в раствореатропина (в/в). Гемодиализ неэффективен.

13. Предостережения и информация для медицинского персоналаУ пациентов со стабильной стенокардией в начале лечения может возникать парадоксальное усиление

ангинальных болей, при выраженном коронаросклерозе и нестабильной стенокардии - усугубление ишемиимиокарда.


Следует воздержаться от применения препарата в педиатрической практике, поскольку безопасностьего применения у детей не определена. Пожилым пациентам рекомендуется уменьшать суточную дозу. Навремя лечения следует прекратить грудное вскармливание.

15. Побочные эффекты и осложненияГиперемия лица с ощущением жара, сердцебиение, тахикардия; гипотензия (вплоть до обморока), боль,

подобная стенокардической, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура;головокружение, головная боль, оглушенность, изменение зрительного восприятия, нарушениечувствительности в руках и ногах; запор, тошнота, диарея, гиперплазия десен, при длительном леченииповышение активности печеночных трансаминаз; спазм бронхов; миалгия, тремор; припухлость и покраснениерук и ног, фотодерматит, гипергликемия, гинекомастия (у пожилых пациентов), ощущение жжения в местеинъекции (при в/в введении); аллергические реакции (зуд, крапивница, экзантемы, эксфолиативныйдерматит).

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствамиНитраты, бета-адреноблокаторы, диуретики, трициклическиеантидепрессанты, фентанил, алкоголь -

усиливают гипотензивный эффект. Повышает активность теофиллина, уменьшает почечный клиренсдигоксина. Усиливает побочные эффекты винкристина. Повышает биодоступность цефалоспоринов(цефиксима). Циметидин и ранитидин повышают уровень в плазме. Несовместим с рифампицином (ускоряетбиотрансформацию и не позволяет создать эффективные концентрации).

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствНе применяется.18. Предостережения и информация для пациентаПациент информируется о необходимости постепенной отмены препарата, уменьшая дозу каждый

второй день в течение 10 дней. Таблетку принимать утром, запивая водой целиком не разжевывая.19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаКапсулы 10 мг; раствор для инъекций (шприцы одноразовые) 0,01% - 2 мл; раствор для инъекций

(флаконы) 0,01% - 50 мл (в комплекте с одноразовым шприцем и нифузионной трубкой); таблеткирапид-ретард 20 мг; капсулы (солюкапс) 5, 10 мг; капсулы ретард (депокапс) 20 мг; таблетки с замедленнымвысвобождением (блистеры) 20 мг; таблетки с модифицированным высвобождением (блистеры) 40 мг;таблетки ретард 30 мг; капли - раствор для приема внутрь (флакон-капельницы темного стекла) 20 мг/мл - 30,100 мл; драже 10 мг; таблетки контролируемого высвобождения, покрытые пленочной оболочкой 30, 60 мг.

Фирмы: Bayer AG, Германия; Cadila Healthcare Pvt Ltd, Индия; Mepha Ltd Швейцария; TorrentPharmacuticals Ltd, Индия; Polpharma Pharmacutical Works SA Польша; Egis Pharmoseutical Worka SA, Венгрия;KRKA, Словения; Arzenimittelwerk Dresden GmbH, Германия; Unique Phaimaceutical Laboratories, Индия; HexalAG, Германия; Grindex Public Joint Stock Company, Латвия; Минскинтеркапс СП Белорусско-Американское,Беларусь; ratiopharm GmbH, Германия; Balkanpharma - Dupnitza AD, Болгария; Stada Arzneimittel AG,Германия; Pliva d.d., Хорватия; Polfa, Grodziskie Pharmaceutical Works, Польша; Jaka-80, Македония; StadaArzneimittel AG, Германия; Lek D.D., Словения; Zdravle, Югославия; Ranbaxy Laboratories Limited, Индия;Medochemie Ltd, Кипр; Витамины Уманское ОАО, Украина; Белмедпрепараты АО, Беларусь; Здоровье -фармацевтическая фирма ОАО, Украина; Луганский ХФЗ ОАО, Украина.

21. Особенности храненияСрок хранения 3 года. Хранить при температуре ниже 30 град. С, в недоступном для детей месте.

Периндоприл1. Международное непатентованное названиеПериндоприл.2. Основные синонимыПрестариум.



3. Фармакотерапевтическая группаСредства, влияющие на сердечно-сосудистую систему (средства для лечения сердечной

недостаточности).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыГипотензивное действие, влияние на течение сердечной недостаточности и диабетической ангиопатии.5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств А. Эффективность периндоприла у больных с артериальной

гипертонией (достоверное снижение систолического и диастолического артериального давления, уменьшениеобусловленной гипертонией микропротеинурии; уменьшение смертности от осложнений артериальнойгипертонии) доказана в многоцентровых рандомизированных двойных "слепых" исследованиях. По сравнениюс другими ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента периндоприл обладает минимальнымгипотензивным эффектом при приеме первой дозы препарата, является средством выбора у больных,перенесших инсульт.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийРасчет затрат на лечение артериальной гипертонии периндоприлом, определение показателя

"затраты/эффективность" показали экономическую обоснованность его применения по сравнению сантагонистами рецепторов ангиотензина II и капотеном.

Ориентировочная цена за 1 таблетку (4 мг) от 10,43 до 11,07 руб.7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговСнижение уровня циркулирующих и тканевых гормонов ренин-ангиотензиновой и калликреин-кининовой

системы, антидиуретического гормона, симпатической активации; гемодинамические: уменьшение пред- ипостнагрузки на миокард, увеличение сердечного выброса; структурные: коррекция патологическогоремоделирования сосудов артериального русла и гипетрофии левого желудочка; ангиопротективные свойства(применяется с целью профилактики повторных инсультов). При пероральном приеме быстро всасывается,менее чем на 30% связывается с белками плазмы. Cmax - 1 ч., биодоступность - 65-70%, превращается в 6метаболитов, 1 из которых активен (периндоприлат). Через 3-4 ч. достигается Cmax активного метаболита,Т1/2 - 1 ч. Не кумулирует. Экскретируется почками в 2 фазы: первая (выведение свободной фракции) - около 5ч, вторая - до 25-30 ч. Гипотензивный эффект достигается через 4-6 ч, действие сохраняется более 24 ч,нарастает и обычно стабилизируется при терапии препаратом в течение месяца.

8. ПоказанияАртериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность.9. ПротивопоказанияБеременность, грудное вскармливание, детский возраст.10. Критерии эффективностиСнижение уровня артериального давления, улучшение показателей диастолической и систолической

функций левого желудочка (в том числе фракции выброса), уменьшение микропротеинурии.11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыВнутрь: однократно в сутки, как правило, хорошая переносимость (при 6-летнем применении

приверженность пациентов сохраняется более чем в 95% случаев) начальная доза - 2 мг 1 раз/сут.;поддерживающая - 4 мг/сут. Отменяют редко при аллергических реакциях, кашле; синдром отмены не описан.

12. ПередозировкаПри приеме больших доз препарата или высокой индивидуальной чувствительности проявляется

артериальной гипотензией, ступором, которые могут наступить через 6 ч после приема препарата. Длялечения передозировки назначают в/в инфузию изотонического раствора, промывание желудка.

13. Предостережения и информация для медицинского персоналаСледует иметь в виду возможность гипотонии после приема первой дозы, гиперкалиемии, риск

возникновения которых выше у больных пожилого возраста, при стенозе почечной артерии, нарушениифункции почек.


Особенностей приема препарата, подбора дозы у больных пожилого возраста нет; являетсяпрепаратом выбора у больных старше 70 лет. При недостаточности функции почек дозу устанавливаютиндивидуально: при клубочковой фильтрации 30-60 мл/мин. - 2 мг/сут., при клубочковой фильтрации 15-30мл/мин. - по 2 мг через день, при клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин. - 2 мг в день диализа;систематически контролируют калий и креатинин сыворотки крови.

15. Побочные эффекты и осложненияКашель, артериальная гипотония, слабость, утомляемость, головная боль, нарушение вкусового

восприятия, дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, нарушение сна, крайне редко - протеинурия,ангионевротический отек, снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов. Частота отменыпрестариума из-за побочных эффектов менее 3%.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствамиНе имеет лекарственных взаимодействий с нестероидными, стероидными противовоспалительными

средствами, анальгетиками, сахароснижающими препаратами; безопасен при сочетании с сердечнымигликозидами.



17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствНолипрел (Les Laboratoires Servier, Франция) - препарат, содержащий 2 мг периндоприла и 0,625 мг

индапамида или 4 мг перидоприла и 1,25 мг индапамида.Нолипрел форте (Les Laboratoires Servier, Франция) препарат, содержащий 4 мг периндоприла и 1,25 мг

индапамида.18. Предостережения и информация для пациентаПациент информируется о необходимости постоянного приема препарата, предупреждается о

возможности возникновения побочных эффектов (кашель, гипотония при приеме первой дозы,головокружения и другие), необходимости контроля артериального давления и показателей крови(креатинин). Отпадает необходимость приема препаратов, содержащих калий (только по назначению врачапод контролем калия сыворотки крови). Можно принимать вне зависимости от приема пищи.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировка Таблетки 4 мг.Фирмы: Les Laboratoires Servier, Франция.21. Особенности храненияВ недоступном для детей месте.

Фозиноприл1. Международное непатентованное названиеФозиноприл натрий.2. Основные синонимыМоноприл.3. Фармакотерапевтическая группаСредства, влияющие на сердечно-сосудистую систему (гипотензивные средства).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыГипотензивное действие, улучшение течения сердечной недостаточности, нефропротекция при

сахарном диабете.5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств А. Применение у больных с артериальной гипертонией

приводит к достоверному снижению систолического и диастолического артериального давления, уменьшениеобусловленной гипертонией микропротеинурии; доказано влияние на уменьшение смертности от осложненийартериальной гипертонии, показана высокая эффективность лечения при применении препарата у больных ссочетанием артериальной гипертонии и сахарного диабета является препаратом выбора у больных сдиабетической нефропатией, хронической сердечной и почечной недостаточностью, инсулин-независимымсахарным диабетом, пожилых больных с изолированной систолической гипертензией.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийОриентировочная цена за 1 таблетку (10 мг) - 6,36 руб.7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговСнижение уровня циркулирующих и тканевых гормонов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы,

секреции альдостерона, антидиуретического гормона, симпатической активации; гемодинамические:уменьшение пред- и постнагрузки на миокард, увеличение сердечного выброса, снижение сопротивленияпочечных сосудов, улучшение почечного кровотока (в том числе препятствует прогрессированию нефропатиипри сахарном диабете); структурные: коррекция патологического ремоделирования сосудов артериальногорусла и гипертрофии левого желудочка. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента II класса,производное фосфинильной кислоты, становится активным только после предварительнойбиотрансформации в фозинорилат в печени, почках, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта,кровяном русле. Элиминируется почками и печенью в неизмененном виде; период полувыведения - 11,5-14 ч.Биодоступность - 30-40%; максимальная концентрация в плазме после приема отмечается в течение часа,период полужизни (Т1/2) фозиноприла в плазме крови 12 ч.

8. ПоказанияАртериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность, нефропатия при сахарном диабете

2-го типа.9. ПротивопоказанияБеременность, грудное вскармливание, детский возраст, порфирия, окклюзия или стеноз почечных

артерий (двусторонний или единственной почки).10. Критерии эффективностиСнижение артериального давления. Улучшение показателей диастолической и систолической функций

левого желудочка (в том числе фракции выброса), уменьшение микропротеинурии.11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыВнутрь начальная доза - 5-10 мг 1 раз/сут.; максимальная доза - 40 мг/сут. Доза подбирается (титруется)

индивидуально по показателям гемодинамики применяется длительно. Отменяют при непереносимости(кашель, аллергическая реакция); синдром отмены не описан.

12. Передозировка



Передозировка при приеме больших доз препарата или высокой индивидуальной чувствительностипроявляется артериальной гипотензией, ступором, которые могут наступить через 6 ч. после приемапрепарата. Для лечения передозировки назначают в/в инфузию изотонического раствора, промываниежелудка.

13. Предостережения и информация для медицинского персоналаСледует иметь в виду возможность гипотонии после приема первой дозы, гиперкалиемии, риск

возникновения которых выше у больных пожилого возраста, при стенозе почечной артерии, нарушениифункции почек. Общая частота отмены из-за побочных эффектов в среднем 3% случаев. Возможен переводбольного на прием фозиноприла в случае кашля при приеме другого ингибитора ангиотензинпревращающегофермента.


Особенностей приема препарата, подбора дозы у больных пожилого возраста нет. Принедостаточности функции почек дозу фозиноприла устанавливают индивидуально в зависимости отпоказателей клубочковой фильтрации и уровня калия в крови. У пожилых выше риск гипотензии игиперкалиемии.

15. Побочные эффекты и осложненияКашель, артериальная гипотония, сердцебиения, боли в грудной клетке, аритмии, приливы,

головокружение, чувство усталости, нарушение вкусового восприятия, тошнота, рвота, диспепсическиерасстройства, повышение активности печеночных трансаминаз, описаны случаи гепатита, панкреатита,фарингита, ларингиты, синуситы, бронхоспазм, кожные аллергические реакции, миалгии, артралгии,протеинурия, олигурия, повышение креатинина, мочевины в плазме крови.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствамиПри одновременном применении с калийсберегающими диуретиками возможно развитие

гиперкалиемии, с гипотензивными препаратами - усиление гипотензивного действия, с нестероидными истероидными противовоспалительными средствами, анальгетиками - снижение эффекта. Не описанофармакологического взаимодействия с дигоксином, нифедипином, пропранололом, гидрохлортиазидом,варфарином, аспирином, хлорталидоном.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствНе применяется.18. Предостережения и информация для пациентаПациент информируется о необходимости постоянного приема препарата, предупреждается о

возможности возникновения побочных эффектов (кашель, гипотония при приеме первой дозы,головокружения и другие), необходимости контроля артериального давления и показателей крови(креатинин). Запрещается одновременный прием с препаратами, содержащими калий (только по назначениюврача под контролем калия сыворотки крови). Можно принимать вне зависимости от приема пищи.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаТаблетки, 10 и 20 мг.Фирмы: Bristoll-Myers Squibb, Италия.21. Особенности храненияВ недоступном для детей месте.

Лозартан1. Международное непатентованное названиеЛозартан2. Основные синонимыБрозаар, Веро-Лозартан, Козаар, Лозал, Лозартан калия, Презартан3. Фармакотерапевтическая группаСредства, влияющие на сердечно-сосудистую систему (гипотензивные средства).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыГипотензивное действие, ремоделирование сосудов.5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств А. В двух рандомизированных, двойных слепых плацебо

контролируемых, сравнительных исследованиях (LIFE, RENAAL) показано, что терапия лозартаном, посравнению с атенололом достоверно уменьшает симпатическую активность, приводит к снижениюсистолического и диастолического артериального давления.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийОриентировочная цена за 1 таблетку (50 мг) от 6,72 до 14,49 руб.7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговГипотензивный препарат, является специфическим антагонистом рецепторов антиотензина II (подтип

АТ1). Не подавляет киназу II - фермент, разрушающий брадикинин. Снижает общее периферическоесосудистое сопротивление, концентрацию в крови норэпинефрина и альдестерона, АД, давление в малом



круге кровообращения; уменьшает постнагрузку, оказывает диуретический эффект. Препятствует развитиюгипертрофии миокарда, повышает толерантность к физической нагрузке у пациентов с сердечнойнедостаточностью.

В опытах на крысах и мышах, в течение 2 лет получавших максимально переносимые дозы (более 200мг/кг/сут.) канцерогенного действия не обнаружено (у самок крыс было выявлено некоторое увеличениечастоты развития аденом ацинусов поджелудочной железы). В исследованиях in vitro и in vivo мутагенныесвойства не обнаружены. Фертильность и репродуктивная функция самцов крыс, получавших внутрь дозы до150 мг/кг/сут., не изменялись. При введении самкам крыс доз до 100 мг/кг/сут. и более наблюдалосьуменьшение числа желтых тел, имплантантов и зародышей.

После однократного приема гипотензианое действие (уменьшается систолическое и диастолическоеартериальное давление) достигает максимума через 6 ч/, затем в течение 24 ч. постепенно снижается.

Быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность - 25-35%. Имеет эффект"первого прохождения" через печень, метаболизируется путем карбоксилирования при участии изофермента2С9 цитохрома Р450 с образованием активного (в 10-40 раз) метаболита. Связь с белками плазмы - 92%(лозартан), 99% (метаболит). TCmax - 1-1,5 ч. после приема внутрь. Т1/2 - 1,5-2 ч., а его основного метаболита- 6-9 ч.

С мочой выводится 35% (из них 4% - в виде неизмененного препарата и 6% - в виде основногометаболита); остальное количество (60%) - через кишечник.

8. ПоказанияАртериальная гипертензия; сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии с

диуретиками и при непереносимости или не эффективности терапииингибиторамиангиотензинпревращающего фермента).

9. ПротивопоказанияГиперчувствительность, беременность, период лактации, детский возраст; артериальная гипотензия,

гиперкалиемия, дегидратация.10. Критерии эффективностиУлучшение общего состояния, достоверное снижение диастолического и систолического артериального

давления, постепенное уменьшение проявлений сердечной недостаточности, включая эхокардиограмму.11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыВнутрь, вне зависимости от приема пищи, кратность приема - 1 раз в день. При артериальной

гипертензии средняя суточная доза составляет 50 мг. Максимальный гипотензивный эффект развиваетсячерез 3-6 нед. после начала приема препарата. При необходимости суточная доза может быть увеличена до100 мг (за один или два приема).

При назначении пациентам, получающим высокие дозы диуретиков, начальную дозу следует снизить до25 мг/сут.

Больным с нарушениями функции печени следует назначать более низкие дозы лозартана.Начальная доза для пациентов с сердечной недостаточностью составляет 12,5 мг 1 раз/сут. Как

правило, доза увеличивается в 2 раза с недельным интервалом (то есть 12,5, 25, 50 мг/сут.) до среднеймг/сут.

12. ПередозировкаСимптомы: артериальная гипотензия, изменение числа сердечных сокращений (тахикардия или

брадикардия, обусловленная возбуждением блуждающего нерва). Лечение: форсированный диурез,симптоматическая терапия; гемодиализ неэффективен.

13. Предостережения и информация для медицинского персоналаУ больных с дегидратацией (например, получающих лечение высокими дозами диуретиков), в связи с

чем при наличии заболеваний печени в анамнезе его следует назначать в более низких дозах.14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени,

почек и др.У больных с циррозом печени концентрация лозартана в плазме значительно увеличивается, в связи с

чем при наличии заболеваний печени в анамнезе его следует назначать в более низких дозах.Препараты, оказывающие воздействие на систему кинин-ангиотензин, могут увеличить концентрацию

мочевины в крови и сывороточного креатинина у пациентов с билатеральным почечным стенозом илистенозом артерии единственной почки.

Безопасность и эффективность препарата у детей не установлены.Клинические испытания не выявили каких-либо различий в отношении безопасности и эффективности

лозартана у пациентов пожилого возраста.Данных по применению лозартана у беременных нет. Однако, поскольку препараты, воздействуют на

систему ренин-ангиотензин, назначение их в II и III триместрах беременности, может вызывать нарушенияразвития или даже смерть развивающегося плода: при возникновении беременности прием лозартанаследует немедленно прекратить.

При назначении в период лактации следует принять решение о прекращении грудного вскармливанияили о прекращении лечения лозартаном.

15. Побочные эффекты и осложненияГоловокружение, астения, утомление, головная боль, бессонница; беспокойство, нарушение сна,



сонливость, расстройства памяти, периферические нейропатии, парестезии, гипестезия, мигрень, тремор,атаксия, депрессия; синкопе, звон в ушах, нарушение вкуса, изменение зрения, конъюнктивит; заложенностьноса, кашель <*>, инфекции верхних дыхательных путей (повышенная температура тела, боль в горле,синусопатия <*>; синусит, фарингит); диспноэ, бронхит, ринит; тошнота, диарея <*>, диспептические явления<*>, боль в животе; анорексия, сухость во рту, зубная боль, рвота, метеоризм, гастрит, запор; судороги,миалгия <*>, боль в спине, грудной клетке, ногах; артралгия, боль в плече, колене, артрит, фибромиалгия;ортостатическая гапотензия (дозозависимая), сердцебиение, тахи- или брадикардия, аритимии, стенокардия,анемия; императивные позывы на мочеиспускание, инфекции мочевыводящих путей, нарушение функциипочек, ослабление либидо, импотенция; сухость кожи, эритема, прилив крови, фотосенсибилизация,повышенное потоотделение, алопеция; крапивница, сыпь, зуд, ангионевротический отек, в том числе лица,губ, глотки или языка; гиперкалиемия; лихорадка, подагра, повышение уровня печеночных трансаминаз ибилирубина в крови.

--------------------------------<*> Помечены побочные эффекты, частота которых сопоставима с плацебо.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствамиМожет назначаться в сочетании с другими гипотензивными средствами. Не отмечено клинически

значимого взаимодействия с гидрохлоротиазидом, дигоксином, непрямыми антикоагулянтами, циметидином,фенобарбиталом.

У пациентов с дегидратацией (предшествовавшее лечение большими дозами диуретиков) можетвозникать симптоматическая гипотензия.

Усиливает (взаимно) эффект других гипотензивных средств (мочегонных, бета-адреноблокаторов,симпатолитиков).

Повышает риск гиперкалиемии при совместном применении с калийсберегающими диуретиками ипрепаратами калия.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствЛозартан + гидрохлоротиазид (Гизаар, Merk Sharp&Dohme B.V., Нидерланды; Лозап плюс, Zentiva a.s.,

Чехия).18. Предостережения и информация для пациентаПациента информируют о режиме применения препарата, а также о противопоказаниях.19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаТаблетки, покрытые оболочкой 12,5, 50 мг (блистеры); таблетки покрытые пленочной оболочкой 25, 50

мг (стрипы).Фирмы: Zentiva a.s., Чехия; Okasa Pharma LTd., Индия; Merk Sharp&Dohme B.V., Нидерланды; Ipca

Laboratories Ltd, Индия.21. Особенности храненияСписок Б. Препарат следует хранить в сухом, недоступном для детей месте при температуре не выше

30 град. С.Срок годности - 2 года.

Спиронолактон1. Международное непатентованное названиеСпиронолактон.2. Основные синонимыАльдактон, Альдопур, Верошпирон, Спирикс, Спиронаксан, Спиронобене, Спиронол, Спиронолактон,

Урактон.3. Фармакотерапевтическая группаСредства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей (диуретики).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыГипотензивное действие, противоотечное действие.5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств А для снижения артериального давления при артериальной

гипертензии.6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийРасчет затрат на лечение артериальной гипертензии у больных с первичным гиперальдостеронизмом,

определение показателя "затраты-эффективность" показало экономическую эффективность его примененияпо сравнению с плацебо.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговОриентировочная цена за 1 таблетку (25 мг) от 1,31 до 3,25 руб.8. ПоказанияКалийсберегающий диуретик, нейрогормональный модулятор. Конкурирует с альдостероном за места

связывания на цитоплазматических белковых рецепторах, снижает синтез пермеаз в альдостерон-зависимом



участке дистального отдела нефрона (собирательные трубочки и дистальные канальцы). Тормозитреабсорбцию ионов натрия через апикальную мембрану клеток почечного эпителия и повышает экскрецию смочой ионов натрия, хлора, воды. Ингибирует альдостерон-регулируемый обмен ионов натрия на ионы калия,понижает секрецию и выведение ионов калия с мочой и увеличивает их концентрацию в крови. В результатеувеличения экскреции натрия и воды, уменьшается объем циркулирующий крови и объем внеклеточнойжидкости. Тормозит процессы фиброзирования и ремоделирования сердца. Обладает ангиопротекторнымдействием. Биодоступность 100%. При приеме внутрь полностью всасывается. Быстро и интенсивнобиотрансформируется в печени с образованием нескольких активных серосодержащих метаболитов. Почтиполностью связывается с белками плазмы. Плохо проникает в органы и ткани, хотя преодолеваетплацентарный барьер. При ежедневном приеме 100 мг в течение 15 дней максимальная концентрациядостигается через 2,6 ч. после очередного утреннего приема. Выводится с мочой в виде метаболитов,частично с желчью и калом. Т1/2 - 13-24 ч. При циррозе печени T1/2 возрастает без признаков кумуляции.Вероятность кумуляции возникает при почечной недостаточности и гиперкалиемии.

9. ПротивопоказанияАртериальная гипертония (в особенности первичный гиперальдостеронизм), хроническая сердечная

недостаточность с задержкой жидкости, отечным синдромом, нефротический синдром, бронхолегочныезаболевания с симптомами правожелудочковой недостаточности.

10. Критерии эффективностиПочечная недостаточность, анурия, гиперкалиемия.11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыСнижение артериального давления, повышение содержания калия в крови, повышение диуреза.12. ПередозировкаПрименяют в комбинации с тиазидным диуретиком для предупреждения гипокалиемии. Назначают в

дозе 25-50 мг/сут. однократно утром или в 2 приема в первой половине дня. При первичномгиперальдостеронизме возможно применение высоких доз - до 100-200 мг/сут.

13. Предостережения и информация для медицинского персоналаПрепарат отменяется при гиперкалиемии, непереносимости, появлении побочных эффектов.

Передозировка не описана.Перед назначением необходимо исключить гиперкалиемию.14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени,

почек и др.В первые 3 нед. беременности препарат применяется только по строгим жизненным показаниям; в

пожилом возрасте, при недостаточности печени и почек дозу препарата снижают; при неполнойатриовентрикулярной блокаде, на фоне препаратов вызывающих гинекомастию, при сахарном диабете,особенно при диабетической нефропатии, предрасположенности к метаболическому ацидозу, нарушенияхменструального цикла, сопровождающихся увеличением молочных желез, при грудном вскармливанииназначают с осторожностью.

15. Побочные эффекты и осложненияГиперкалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гипохлоремический алкалоз, увеличение экскреции

кальция, тошнота, рвота, диспепсические явления, боли в животе, нарушения перистальтики кишечника,диарея, запоры, кишечная колика, гастрит, изъязвления и кровотечения из желудочно-кишечного тракта,головная боль, головокружение, атаксия, сонливость, психические расстройства, мышечные спазмы,гинекомастия, нарушение эректильной функции, вирилизация у женщин, расстройства менструального цикла,болезненность молочных желез, карцинома молочной железы, мегалобластоз, агранулоцитоз,тромбоцитопения, фотосенсибилизация, аллергические реакции, крапивница, зуд, лекарственная лихорадка.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствамиСтероидные противовоспалительные средства и диуретики - усиливают и ускоряют диуретический и

натрийуретический эффекты; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, индометацин, циклоспорин,калийсберегающие диуретики, препаратами калия - повышают риск развития гиперкалиемии (особенно нафоне почечной недостаточности); эффекты сердечных гликозидов, ангтикоагулянтов, карбеноксолонаснижаются, уменьшается вазоконстрикторное действие адреналина.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствНе применяется.18. Предостережения и информация для пациентаСовместно с врачом следует контролировать биохимические показатели крови (калий, креатинин,

глюкозу).19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаТаблетки, 25, 100 мг, 20 шт.; раствор для инъекций (ампулы), 200 мг, 10 мл, 10 шт.Фирмы: Gedeon Richter Ltd., Венгрия; Hoffmann La Roche, Швейцария; Searle, США.21. Особенности храненияНет.



Фуросемид1. Международное непатентованное названиеФуросемид.2. Основные синонимыЛазикс, Фурон, Фуросемид.3. Фармакотерапевтическая группаСредства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей (диуретики).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыДиуретическое действие.5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств А для увеличения диуреза, снижения артериального давления,

уменьшения отечного синдрома.6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийОриентировочная цена за 1 таблетку (40 мг) от 0,17 до 0,61 руб.7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговПетлевой диуретик. Угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора в области восходящей части петли

Генле, действует также в проксимальной и дистальной части извитых канальцев почек, угнетает реабсорбциюкалия; при длительном применении вызывает пониженное выделение кальция, мочевой кислоты, увеличениевыведения магния; не вызывает заметного угнетения карбоангидразы; не влияет на pH мочи; одинаковоэффективен в условиях ацидоза и алкалоза. Биодоступность препарата составляет около 60%.Диуретический эффект проявляется через несколько минут при в/в введении и через 20-30 мин. после приемавнутрь, продолжается 1,5-3 и около 4-6 ч. соответственно. Связывание с белками плазмы 91-99%.Метаболизируется в организме с образованием глюкуронида.

8. ПоказанияХроническая сердечная недостаточность с отечным синдромом, гипертонический криз, артериальная

гипертония у больных с хронической почечной недостаточностью, сердечная астма, отек легких на почвегемодинамических нарушений.

9. ПротивопоказанияТерминальная стадия почечной недостаточности (хроническая почечная недостаточность с анурией),

тяжелые нарушения функции печени (печеночная кома), гипокалиемия, не поддающаяся лечению,механическая непроходимость мочевыводящих путей, первая половина беременности.

10. Критерии эффективностиРезкое повышение диуреза, улучшение клинического состояния больного (уменьшение головной боли и

других неврологических симптомов) при гипертоническом кризе и кардиальной астме, положительныйсуточный диурез. Объем диуреза зависит от дозы.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыПри приеме внутрь средняя начальная доза - 20 мг x 2 раз/сут., поддерживающая - 20 мг/сут. или 40 мг

1-2 раза в день. При резистентных отеках 80 мг/сут.; при олигурии: начальная доза 250 мг/сут., принеобходимости увеличивают дозу до 500 мг/сут., можно принимать каждые 4-6 ч. до максимальной дозы 2 г(редко). В/м или в/в медленно (не более 40 мг/мин.): начальная доза 20-50 мг в/в капельно: при олигурииначальная доза 250 мг в течение 1 ч. (скорость введения не более 4 мг/мин.), при неудовлетворительномдиуретическом ответе в течение последующего часа 500 мг в течение 2 ч., затем (при отсутствииудовлетворительного ответа в течение 1 ч.) 1 г в течение 4 ч., при продолжающейся олигурии необходимгемодиализ. Эффективную дозу можно вводить повторно через 24 ч. В процессе лечения доза препаратаустанавливается индивидуально в каждом конкретном случае, режим дозирования корригируется взависимости от величины диуретического эффекта, динамики состояния пациента.

12. ПередозировкаОтменяется в случае достижения желаемого диуретического эффекта в связи с переходом на прием

менее интенсивного диуретика, а также при наличии побочных эффектов.13. Предостережения и информация для медицинского персоналаНет данных.14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени,

почек и др.В период беременности применяется только по самым строгим жизненным показаниям; при

необходимости проведения лечения фуросемидом грудное вскармливание прекращают. При анурии непоказан.

15. Побочные эффекты и осложненияГипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гипохлоремический алкалоз, увеличение экскреции

кальция, артериальная гипотензия, реже тошнота, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта,гиперурикемия и подагра, гипергликемия, временное увеличение уровня холестерина и триглицеридов, сыпь,панкреатит (при высоких парентеральных дозах), снижение слуха (при больших парентеральных дозах ибыстром введении при хронической почечной недостаточности); коррекция гиповолемии; с осторожностьюприменяют при нарушении функций печени и увеличении предстательной железы.

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствами



Усиление антигипертензивного действия при комбинированномприменении с другими мочегонными или гипотензивными,барбитуратами, фенотиазинами, трициклическими антидепрессивнымисредствами, а также алкоголем; усиление гипокалиемии приодновременном приеме с глюкокортикоидами или слабительнымисредствами (при злоупотреблении); ослабление влиянияпротиводиабетических средств и медикаментов, понижающихконцентрацию мочевой кислоты в крови, а также ослабление действиянорадреналина и адреналина, усиление кардио- и нейротоксических +влияний Li , сердечных гликозидов, побочных действии салицилатовна центральную нервную систему, цитостатиков, мышечных релаксантовтипа кураре; уменьшение выделения хинидина из организма; нарушенияпотенции при комбинированном применении препарата сбета-адреноблокаторами; нецелесообразно сочетать фуросемид сцефалоспоринами, гентамицином и другими препаратами, оказывающиминефротоксическое действие.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствНе применяется.18. Предостережения и информация для пациентаС целью увеличения диуретического эффекта препарата и снижения вероятности его побочных

действий следует принимать препарат утром до еды. Следует оценивать баланс выпитой и выделенной засутки жидкости до и в процессе лечения, вести дневник самооценки. Во избежание гипокалиемии во времяприема препарата соблюдать диету, богатую солями калия или принимать калий в виде лекарственныхпрепаратов. Совместно с врачом контролировать биохимические показатели крови (мочевая кислота, калий,креатинин, глюкоза).

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаТаблетки, 5, 20 и 40 мг, 20, 50,100 шт.; раствор для инъекций (ампулы) 1%, 2 мл, 50 шт.Фирмы: Nycomed, Дания; ratiopharm GmbH, Германия; Merckle GmbH, Германия; Hoechst, Германия;

Balkanpharma, Болгария; Polpharma, Польша; Teva, Израиль; Таллинский фармацевтический завод, Эстония;Nicomed, Норвегия; Lannacher Heilmittel, Австрия; Россия.

21. Особенности храненияНет.

Инактивированная сплит-вакцина для профилактики гриппа1. НазваниеИнактивированная сплит-вакцина для профилактики гриппа.2. Основные синонимыВаксигрип.3. Фармакотерапевтическая группаСредства для профилактики и лечения инфекций (вакцины).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыСтимулирует развитие специфического иммунитета к эпидемически актуальным штаммам вируса

гриппа типов А и В, содержащихся в данной вакцине. Иммунитет сохраняется от 6 до 12 месяцев. Высокаяэффективность вакцины обеспечивается наличием в ней как поверхностных, так и внутренних антигеноввирусов гриппа.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств А. Систематический обзор исследований в отношении эффекта

инактивированных вакцин против гриппа у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких показал,что: инактивированная вакцина против гриппа приводит к значимому снижению заболеваемости инфекциями,связанными с вирусом гриппа. Данный эффект не зависит от тяжести течения основного заболевания.Значимо снижается общее число обострений хронической болезни легких и "поздних" ее обострений,возникающих через 3-4 недели после вакцинации, одновременно не влияет на частоту обострений основногозаболевания в первые 3-4 недели после вакцинации.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийПо данным фармакоэкономического моделирования, проведенного в Москве, общие потери по причине

нетрудоспособности снижаются в 6 раз, экономическая отдача достигает 6 руб. на каждый вложенный впрививки рубль.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналоговСтимулирует развитие специфического иммунитета к эпидемически актуальным штаммам вируса

гриппа типов А и В, содержащихся в данной вакцине. Иммунитет сохраняется от 6 до 12 месяцев.8. Показания



Вакцина предназначена для профилактики гриппа у лиц из групп риска.9. ПротивопоказанияАллергия к ингредиентам вакцины, куриным яйцам, куриному белку, неомицину, формальдегиду,

октоксинолу-9.Заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела, острые проявления инфекционного

заболевания или обострение хронического заболевания. В этих случаях вакцинацию следует отложить довыздоровления.

10. Критерии эффективностиСероконверсия и серопротекция в отношении гемагглютининов вирусов гриппа, входящих в вакцину;

снижение заболеваемости гриппом и гриппоподобными заболеваниями; снижение числа обостренийосновного заболевания у пациентов с хроническими заболеваниями; снижение частоты госпитализации поповоду гриппа, пневмонии; снижение смертности от всех причин, смертности от пневмонии и гриппа,смертности в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыДозировка вакцины - 0,25 и 0,5 мл. Доза вакцины зависит от возраста, индивидуально не подбирается.

Для детей в возрасте от 36 месяцев и взрослых - 0,5 мл; для детей в возрасте от 6 до 35 месяцеввключительно - 0,25 мл. Детям до 8 лет включительно, впервые вакцинируемым против гриппа, показановведение двух доз вакцины с интервалом 4 недели.

12. ПередозировкаПри передозировке вакцины может увеличиваться частота развития местных и общих побочных

реакций и усиливаться их выраженность. Лечение симптоматическое.13. Предостережения и информация для медицинского персоналаВ связи с тем, что заболеваемость гриппом имеет сезонный характер, рекомендуется проводить

вакцинацию ежегодно в начале осени. Врач должен быть информирован о наличии у пациентаиммунодефицита, аллергии или необычной реакции на предыдущую вакцинацию, а также о любом лечении,совпадающем по времени с вакцинацией, либо предшествующем вакцинации. Вакцина не должнаиспользоваться в случае наличия в ней окраски или посторонних частиц.


Ограниченные данные об использовании вакцины у беременных не указывают на возможностьотрицательного воздействия вакцинации на плод и организм женщины. Вакцинация данным препаратомможет проводиться, начиная со второго триместра беременности. По медицинским показаниям, при наличииповышенного риска развития послегриппозных осложнений, использование данной вакцины рекомендуетсявне зависимости от срока беременности. Вакцина может использоваться в период грудного вскармливания.Особенностей применения и ограничений в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почекнет.

15. Побочные эффекты и осложненияМестные реакции: покраснение, припухлость, болезненность, кровоподтек, уплотнение в месте

инъекции. Общие реакции: повышение температуры тела, недомогание, озноб, ощущение усталости,головная боль, потоотделение, миалгия, артралгия. Эти реакции обычно проходят в течение 1-2 дней и нетребуют специального лечения. При проведении пострегистрационного наблюдения были отмечены редковстречающиеся реакции: генерализованные кожные проявления, в том числе крапивница, зуд, кожныевысыпания, а также невралгия (болезненность по ходу нерва), парестезии, судороги, непродолжительнаятромбоцитопения, аллергические реакции (с развитием шока в редких случаях). Очень редко отмечаетсяваскулит с непродолжительным вовлечением (в крайне редких случаях) почек, неврологические расстройства(энцефаломиелит, неврит, синдром Гийена-Барре).

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствамиМожет применяться одновременно (в один день) с другими вакцинами (за исключением вакцины БЦЖ).

При этом препараты вводятся в разные участки тела с использованием разных шприцов. У пациентов,проходящих иммуносупрессивную терапию, иммунный ответ в результате введения данной вакцины можетбыть недостаточным.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствНе применяется.18. Предостережения и информация для пациентаВрач должен быть информирован обо всех случаях побочных реакций, в том числе не перечисленных в

инструкции по применению препарата. Использование данной вакцины не может повлиять на способностьуправлять автомобилем или другой техникой.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаШприцы по 0,25 и 0,5 мл, по одному шприцу в упаковке; ампулы по 0,5 мл, по 20 ампул в упаковке;

флаконы по 5 мл, по 1 флакону в упаковке.Фирмы: Pasteur Verieux Connaught, Франция.21. Особенности хранения



При температуре от +2 град. С до +8 град. С, не замораживать. Хранить в недоступном для детейместе.

Полисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина1. НазваниеПолисахаридная поливалентная пневмококковая вакцина.2. Основные синонимыПневмо 23.3. Фармакотерапевтическая группаСредства для профилактики и лечения инфекций (вакцины).4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффектыПрофилактика инфекций пневмококковой этиологии: пневмонии, менингита, бактериемии, отита, а

также обострений хронических заболеваний легких - туберкулеза, хронической обструктивной болезни легких,бронхиальной астмы, связанных с пневмококковой инфекцией.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективностиУровень убедительности доказательств А. В контролируемых рандомизированных и ретроспективных

когортных исследованиях показано, что вакцинация пневмококковой 23-валентной полисахаридной вакцинойэффективна в профилактике инвазивных форм пневмококковой инфекции (пневмонии, пневмонии сбактериемией) или их осложнений у пациентов с хроническими заболеваниями легких (включая хроническиеобструктивные заболевания легких и эмфизему).

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследованийПневмо 23 показала в России клинико-экономическую эффективность при хронической обструктивной

болезни легких: частота обострений снижалась в 4,8 раз, затраты на терапию обострений (госпитализация,амбулаторное лечение, обслуживание вызова на дом) - в 2,6 раза на одного привитого работника. Вретроспективном 2-летнем исследовании с участием 1898 пожилых пациентов, страдающих хроническимилегочными заболеваниями, было установлено, что вакцинация выгодна по соотношению"затраты/эффективность": число госпитализаций по поводу пневмоний сократилось на 43%, экономиясоставила 243 долл. США на одного привитого.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов,Происходит выработка к штаммам Streptococcus pneumoniae, включенным в вакцину. Максимальный

титр антител достигается к 21-28 дню после вакцинации, защитный титр антител в сыворотке кровисохраняется в течение примерно 5 лет после введения одной дозы вакцины.

8. ПоказанияПрофилактика респираторных заболеваний пневмококковой этиологии у лиц старше 2-х лет.

Вакцинация особенно показана лицам из групп риска:- Пациенты с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (включая кардиомиопатии и

хроническую сердечную недостаточность), дыхательной системы (хроническая обструктивная болезньлегких), муковисцидозом, заболеваниями печени (включая цирроз), сахарным диабетом, болезнями почек.

- Пациенты с удаленной или функционально отсутствующей селезенкой или готовящиеся кспленэктомии, включая пациентов с серповидно-клеточной анемией, лимфогрануломатозом и идиопатическойтромбоцитопенической пурпурой.

- Пациенты с иммунодефицитами: ВИЧ-инфекция, гемобластозы, злокачественные новообразования,хроническая почечная недостаточность, иммуносупрессивная терапия (включая кортикостероиды),реципиенты трансплантатов.

- Контингенты домов престарелых, домов ребенка, школ, детских садов, военнослужащие.- Инфицированные микобактерией туберкулеза.- Часто болеющие дети.- Пожилые (возраст старше 65 лет).9. ПротивопоказанияВакцинацию следует отложить в случае повышенной температуры тела, острого инфекционного или

неинфекционного заболевания, обострения хронического заболевания. Препарат не должен использоватьсяпри аллергической реакции на предшествующую прививку пневмококковой вакциной, в первые два триместрабеременности (за исключением тех случаев, когда врач считает, что вакцинация показана).

10. Критерии эффективностиВыработка антител в защитном титре, снижение заболеваемости пневмококковыми инфекциями у

вакцинированных по сравнению с не вакцинированными, снижение числа и продолжительностигоспитализаций, смертности вследствие пневмонии и других клинических форм пневмококковой инфекции упациентов из групп риска, вакцинированных полисахаридной пневмококковой вакциной.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отменыПервичная иммунизация: однократная инъекция 0,5 мл (одной дозы вакцины). Повторная вакцинация:

однократная инъекция 0,5 мл (рекомендуется проводить не чаще, чем с интервалом в 3 года).12. ПередозировкаВакцина выпускается в форме индивидуальных шприцов, содержащих по одной дозе препарата, за

время применения вакцины случаев передозировки зарегистрировано не было.



13. Предостережения и информация для медицинского персоналаИспользование полисахаридной пневмококковой вакцины не рекомендуется у лиц, проходивших

противопневмококковую вакцинацию в течение предыдущих 3 лет (за исключением особых показаний).Перенесенная пневмококковая инфекция (независимо от достоверности диагноза) не являетсяпротивопоказанием к вакцинации, которая назначается при риске инфицирования. Вакцину следует вводитьподкожно или внутримышечно.


Специальных ограничений для использования у пожилых не имеется. При обострении хроническихзаболеваний (почек, печени и других) необходимо дождаться ремиссии. Вакцинация может быть проведена убеременных в последнем триместре, а также в период грудного вскармливания.

15. Побочные эффекты и осложненияКак и любой биологически активный препарат, полисахаридная пневмококковая вакцина может

вызывать местные и общие побочные реакции различной степени выраженности. Возможно развитиеумеренной болезненности, покраснения, уплотнения или припухлости в месте инъекции, которые быстропроходят. В редких случаях могут возникать тяжелые местные реакции (типа феномена Артюса), имеющиеобратимый характер и проходящие без каких-либо последствий. Как правило, данные реакции развиваются улиц с высоким уровнем противопневмококковых антител. К общим побочным реакциям относится умеренноеповышение температуры тела (редко превышающее 39 град. С), которое возникает в день прививки исохраняется не более 24 ч после вакцинации. В очень редких случаях возможно развитие других общихреакций - аденопатии, сыпи, артралгии и аллергических реакций (крапивница, отек Квинке, анафилактическаяреакция).

16. Взаимодействия с другими лекарственными средствамиНе установлены какие-либо взаимодействия с другими медицинскими препаратами.17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средствНе применяется.18. Предостережения и информация для пациентаДля того чтобы избежать возможных взаимодействий между различными медицинскими препаратами,

сообщайте врачу о любом лечении, совпадающим по времени с вакцинацией. Перед вакцинацией в периодбеременности или грудного вскармливания необходимо проконсультироваться с врачом. Сообщайте врачуобо всех необычных побочных реакциях, не перечисленных в инструкции по применению препарата.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациентаПациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений.20. Формы выпуска, дозировкаРаствор для инъекций (шприцы) 0,5 мл - 1 доза.Фирмы: Pasteur Verieux Connaught, Франция.21. Особенности храненияХранить при температуре от + 2 град. С до + 8 град. С (в холодильнике). Не замораживать.



БИБЛИОГРАФИЯ

1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезнилегких. Доклад рабочей группы Национального института сердца, легких, крови США и ВОЗ. - М., 2003.

2. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа/Под ред. А.Г.Чучалина. - М.,1999.

3. Хронические обструктивные болезни легких/Под ред. А.Г.Чучалина. - М., 1998.4. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких. - М., 2003.


Documents

, 3. ., .), ., .), .). II. III.pubhealth.spb.ru/SPC/COPD.pdf · социального развития Российской Федерации В.И.СТАРОДУБОВ 4 июля