На правах рукописи

Ажибеков Самат Адылбекович

РОЛЬ ГЕНЕТИЧЕСКИ ДЕТЕРМИНИРОВАННЫХ

ОСОБЕННОСТЕЙ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБМЕНА

В ФОРМИРОВАНИИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

С ИСХОДОМ В СИНДРОМ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА

14.01.01 – Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Челябинск - 2019

2

Работа выполнена в отделении антенатальной охраны плода Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Екатеринбург

Научные руководители: доктор медицинских наук,

Путилова Наталья Викторовна

кандидат медицинских наук,

Третьякова Татьяна Борисовна

Официальные оппоненты:

Белоцерковцева Лариса Дмитриевна доктор медицинских наук,

профессор, Бюджетное учреждение высшего образования Ханты-Мансийского

автономного округа – Югры «Сургутский государственный университет»

Медицинский институт, кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии,

заведующий

Савельева Ирина Вячеславовна доктор медицинских наук, доцент,

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства

Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии №1, заведующий

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Ивановский научно-

исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_____» __________ 20____ г. в ____часов на

заседании объединенного диссертационного совета Д 999.047.04 при Федеральном

государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования

«Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства

здравоохранения Российской Федерации, по адресу: г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте http://www.chelsma.ru

Автореферат разослан «____» __________________ 20____ г.

Ученый секретарь

объединенного диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Казачкова Элла Алексеевна

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Плацентарная недостаточность (ПН) является важной клинической

проблемой, как фактор повышенной перинатальной заболеваемости и

смертности.

Частота ПН колеблется от 26,8% до 37,2%. Это одна из ключевых проблем

современного акушерства и неонатологии - клинический синдром,

обусловленный морфологическими и функциональными изменениями в

плаценте, проявляющийся нарушением роста и развития плода, его гипоксией,

которые возникают в результате сочетанной реакции плода и плаценты на

различные нарушения состояния беременной (Акушерство: национальное

руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М.

Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 1200 с.), [1, 2]. Происходит комплекс

нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической

функций плаценты, лежащих в основе патологии плода и новорожденного.

В настоящий момент существует множество классификаций ПН, в том

числе по времени и механизму возникновения, по клиническому течению

(Акушерство: национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И.

Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 1200 с.),

по состоянию компенсаторно - приспособительных реакций (Савельева Г.М.

Преждевременная роды как важнейшая проблема современного акушерства.

Акушерство и гинекология. 2012. № 2. С. 4–10), с учетом патоморфологических

изменений (Милованов А.П. Плацента - регулятор гемостаза матери. Акушерство

и гинекология. 2001. №3. С. 3-6), [1, 2].

В 60% случаев ПН приводит к формированию синдрома задержки роста

плода (СЗРП) (Simic M. Slow fetal growth between first and early second trimester

ultrasound scans and risk of small for gestational age (SGA) birth. PLoS ONE. 2017.

№9. P. 9-12).

СЗРП - является актуальной и сложной акушерской проблемой. По

данным ВОЗ, число новорожденных с задержкой роста колеблется от 6,5% в

развитых странах Европы, до 31,1% в Центральной Азии. В США СЗРП

4

встречается в 10-15% родов, при этом выраженная интранатальная гипоксия

наблюдается у 30%. В России этот синдром отмечается в 2,4-17%.

СЗРП имеет большой удельный вес в структуре причин перинатальной

заболеваемости и смертности, достигая 40% (Kehl S. Intrauterine Growth

Restriction. Guideline of the German Society of Gynecology and Obstetrics.

Geburtshilfe und Frauenheilkunde. 2017. №11. P.1157-1173).

Наличие СЗРП при рождении коррелирует с более высокой вероятностью

развития во взрослой жизни артериальной гипертензии, сахарного диабета II

типа и сердечно-сосудистых заболеваний - гипотеза «внутриутробного

программирования» (Vaiserman A. M. Birth weight predicts aging trajectory: A

hypothesis. Mech. Ageing Dev. 2018. №18. P. 17-40).

Репродуктивные потери и затраты на комплексное лечение детей с СЗРП

причиняют значительный социальный и экономический ущерб (Стрижаков А.Н.

Прогнозирование синдрома задержки роста плода у беременных высокого риска.

Акушерство и гинекология. 2017. № 7. С. 34–44), [1, 2].

Согласно общепринятому мнению, в развитии ПН основными и нередко

первоначальными причинами являются гемодинамические

микроциркуляторные нарушения, в результате которых первично нарушается

трофическая функция плаценты и лишь позднее изменяется газообмен на

уровне плацентарного барьера. Поддержание жизнедеятельности плода при

нарушениях функции плаценты происходит с помощью компенсаторных

механизмов действующих не только на тканевом уровне, но и на клеточном и

субклеточном уровнях, приводящих к изменениям в энергетическом обмене

(Григорьева Н.А. Особенности изменений липидного спектра крови у

первородящих различных возрастных групп, их значение в диагностике

физиологического течения гестации. Современные проблемы науки и

образования. 2015. № 1. С. 214–218), [1, 2].

Важнейшей составляющей частью энергетического обмена является обмен

липидов. Рост количества липидов является необходимым условием

беременности, поскольку они представляют собой строительный материал для

роста плода и компенсируют высокие энергетические затраты организма матери

5

(Луценко М.Т. Роль липидов при беременности. Бюллетень физиологии и

патологии дыхания. 2010. №36. С.7-14), [1, 2].

За последние десятилетия в связи с развитием молекулярной биологии,

биотехнологий и генной инженерии, большое внимание уделяется изучению

полиморфных аллелей генов «предрасположенности», приводящих к

патологическим изменениям в организме в результате появления продуктов

обмена с измененными физико-химическими свойствами и параметрами

функциональной активности. (Roberti S.L. Critical role of mTOR, PPARγ and

PPARδ signaling in regulating early pregnancy decidual function, embryo viability

and feto-placental growth. Mol. Hum. Reprod. 2018. №6. P.327- 340).

Поэтому актуальным представляется исследование полиморфизма генов

PPAR (peroxisome proliferator-activated receptors-рецепторы активации

пролиферации пероксисом), играющих важную роль в регуляции адипогенеза,

баланса энергии, метаболизме липидов и гомеостазе глюкозы, как возможных

генетических предикторов измененного энергообмена при беременности,

осложненной СЗРП. (Lendvai A. The peroxisome proliferator-activated receptors

under epigenetic control in placental metabolism and fetal development. Am. J.

Physiol. Endocrinol. Metab. 2016. №10. P.797-810), [1, 2].

Цель исследования

Прогнозирование формирования тяжелых форм синдрома задержки роста

плода у пациенток группы высокого риска перинатальных осложнений на

основании изучения влияния генетически детерминированных особенностей

энергетического обмена на частоту и тяжесть формирования плацентарной

недостаточности.

Задачи исследования

1. Провести клинико-статистический анализ анамнестических данных,

течения беременности, родов у пациенток с плацентарной недостаточностью,

реализовавшейся в формирование синдрома задержки роста плода.

2. Изучить генетически детерминированные изменения обменных

процессов организма матери, ассоциированные с формированием синдрома

задержки роста плода.

6

3. Оценить морфофункциональное состояние плацент и состояние

новорожденных у пациенток с синдромом задержки роста плода.

4. Разработать правило прогноза риска формирования плацентарной

недостаточности с исходом в синдром задержки роста плода, с учетом

состояния энергетического обмена.

Методология и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено открытое продольное

когортное проспективное контролируемое исследование с участием 120

беременных в III триместре беременности, из которых 90 пациенток с

диагностированной плацентарной недостаточностью с исходом в СЗРП II-III

степени, без нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод и 30

условно здоровых женщин; их новорожденные и последы.

В работе использованы клинико-лабораторные, инструментальные,

статистические методы исследования. Выбор использованных в работе методов

исследования определялся в соответствии с отраслевыми стандартами

обследования в акушерстве, рекомендациями по лабораторной диагностике и

статистическими исследованиями.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора

Обоснованность выводов и достоверность диссертационного

исследования подтверждена достаточным объемом выборок клинических

исследований, корректным анализом и интерпретацией полученных

результатов, статистической обработкой данных, соблюдением принципов

доказательной медицины. Основные положения диссертационной работы

доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии и Ученого совета

ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России.

Материалы диссертационной работы доложены на международном

конгрессе «Репродуктивное здоровье семьи-гарантия безопасности государства»,

IV Конгрессе акушеров-гинекологов УФО (Екатеринбург, 2015 г.),

VII Конференции с международным участием «Перинатальная медицина: новые

технологии и междисциплинарные подходы» (Екатеринбург, 2016 г.),

IV Уральском форуме «Здоровая семья–здоровая Россия» (Екатеринбург, 2016 г.),

7

V конгрессе акушеров-гинекологов УФО с международным участием

«Перинатальная медицина – от истоков к современности» (Екатеринбург, 2018 г.).

Автором, совместно с научным руководителем, д.м.н. Путиловой Н.В. и

научным руководителем, к.м.н. Третьяковой Т.Б., определены цель и задачи,

разработана методология и дизайн научного исследования, сформулированы

выводы и практические рекомендации. Автором лично выполнен план

обследования, оптимизация алгоритма ведения пациентов по результатам

исследования, формирование базы данных пациентов, анализ данных

отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, сбор анамнеза,

клиническое обследование пациентов. Обработка материала и статистический

анализ проводился совместно аспирантом лично. Написание текста диссертации и

публикаций выполнены в соавторстве с научными руководителями.

Положения, выносимые на защиту

1. Наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза и

высокого паритета у матери являются ведущими факторами риска

формирования синдрома задержки роста плода. Течение беременности

достоверно чаще осложняется угрозой прерывания, преэклампсией и

преждевременной отслойки плаценты.

2. Беременность, осложненная синдромом задержки роста плода без

нарушения маточно-плацентарного кровотока характеризуется нарушением

энергетического обмена ассоциированного с патологическими

полиморфизмами генов семейства PPAR и AMPD.

3. Проведенное исследование генов энергетического обмена и их

реализации в метаболических процессах беременных женщин, позволило

разработать правило прогноза развития синдрома задержки роста плода и

алгоритм ведения пациенток высокой группы риска.

Научная новизна

Впервые определены клинически значимые полиморфизмы генов

энергетического обмена у матери, являющиеся предикторами нарушений

липидного обмена у пациенток с синдромом задержки роста плода.

8

Доказан вклад генетически детерминированных нарушений

энергетического обмена в формирование суб - и декомпенсированных форм

плацентарной недостаточности с исходом в синдром задержки роста плода.

Разработано правило прогноза риска формирования суб - и

декомпенсированных форм плацентарной недостаточности с исходом в

синдром задержки роста плода на основе генетических особенностей

энергетического обмена матери.

Теоретическая и практическая значимость работы

Выявлены наиболее значимые критерии формирования суб– и

декомпенсированных форм ПН с исходом в СЗРП у матерей с носительством

патологических полиморфных вариантов генов энергетического обмена.

Выявлены параметры нарушений липидного обмена, изменение которых

доказывает влияние генетически детерминированных нарушений

энергетического обмена на формирование суб- и декомпенсированных форм

плацентарной недостаточности с исходом в СЗРП.

В результате проведенных исследований предложен алгоритм ведения

пациенток с генетически детерминированной патологией клеточного

метаболизма, что позволит на ранних сроках гестации прогнозировать развитие

плацентарной недостаточности с исходом в СЗРП, и в конечном итоге будет

способствовать улучшению перинатальных исходов.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования внедрены в работу ФГБУ

«НИИ ОММ» Министерства здравоохранения Российской Федерации

(г. Екатеринбург). По результатам исследования получена приоритетная справка

по заявке на изобретение: «Способ прогнозирования риска формирования суб-

и декомпенсированной плацентарной недостаточности с исходом в синдром

задержки роста плода на основе генетических особенностей энергетического

обмена матери», регистрационный № 2017138891 от 08.11.2017 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, общим объемом 2,7

печатного листа, в том числе 3 статьи опубликованы, в рецензируемых научных

журналах и изданиях, которые включены в перечень российских

9

рецензируемых научных изданий для опубликования основных научных

результатов диссертаций, 2 работы опубликованы в материалах конференций и

форумов.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах печатного текста,

иллюстрирована 4 рисунками и 23 таблицами. Состоит из введения, обзора

литературы, описания материалов и методов исследования, результатов

собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов,

практических рекомендаций и списка литературы, включающего 216

источников, из которых 66 отечественных и 150 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование были включены 120 беременных с самостоятельно

наступившей одноплодной беременностью в III триместре беременности, их

новорожденные и последы. Основная группа – включала 90 беременных

женщин (n=90) в III триместре беременности с установленным диагнозом СЗРП

II-III степени без нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод, их

новорожденные и последы. Контрольную группу составили 30 соматически

здоровых пациенток с физиологически протекающей беременностью (n=30), их

новорожденные и последы. Экзаменационная выборка включала 40 пациенток

основной группы и 15 пациенток контрольной группы.

Критерии включения основной группы: Пациентки в III триместре

беременности с самостоятельно наступившей одноплодной беременностью,

осложнившейся плацентарной недостаточностью с исходом в СЗРП II-III

степени без нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод.

Критерии исключения: Пациентки с многоплодной беременностью,

пациентки с гестационным сахарным диабетом на инсулинотерапии, пациентки

с ВИЧ, вирусными гепатитами, гемолитической болезнью плода,

декомпенсированной экстрагенитальной патологией, пациентки требующие

немедленного родоразрешения, плацентарной недостаточностью с нарушением

10

маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, пациентки

с ВПР плода.

При анализе соматического статуса пациенток исследуемых групп

достоверных отличий в частоте встречаемости хронических форм заболеваний

внутренних органов выявлено не было (p>0,05). Отличий не выявлено в

средних возрастных показателях и масса-ростовых значений у пациенток

основной и контрольной групп (p>0,05). Следует отметить, что число курящих

матерей в основной группе было выше, чем в контрольной группе, однако

полученные результаты не соответствовали критериям достоверности (p>0,05).

В группе матерей с СЗРП гораздо чаще встречались юные первобеременные

без достоверных отличий (p>0,05). При анализе паритета у пациенток с

беременностью осложненной СЗРП, было выявлено, что достоверно чаще

СЗРП развивается у многорожавших женщин (в 16% случаев против 1% в

контрольной группе, p<0,05). При изучении акушерского анамнеза женщин

отмечено, что достоверно чаще у пациенток с СЗРП в анамнезе были

самопроизвольные выкидыши (в 10% случаев против 1% в контрольной группе,

p<0,05), преждевременные роды (11,6% случаев против 3,3% в контрольной

группе, p<0,05) и СЗРП в предыдущую беременность (22% случаев против 1% в

контрольной группе, p<0,05). По остальным параметрам акушерского анамнеза

пациентки исследуемых групп были сравнимы [3, 4, 5].

Выбор использованных в работе методов исследования определялся в

соответствии с отраслевыми стандартами объемов обследования в акушерстве,

рекомендациями по лабораторной диагностике системы гемостаза,

молекулярно-генетическими и статистическими исследованиями.

Общеклинические методы включали исследование общего анализа крови,

общего анализа мочи, анализа мазка, бактериального посева из цервикального

канала.

Биохимическое исследование сыворотки венозной крови проводилось на

биохимическом автоматическом анализаторе «Sapphire 400» (Япония) с

помощью унифицированных тест-систем производства Cormay (Польша), Axis

(Великобритания). Биохимические методы исследования включали

11

исследование содержания в крови матери общего белка, альбумина, мочевина,

креатинина, мочевой кислоты, ЛПНП, ЛПВП, ХС, ТГ, ЛДГ, КЩС крови.

Лабораторная диагностика системы гемостаза осуществлялась на

коагулографе серии Helena, модель Helena АС-4, Великобритания,

тромбоэластографе «TEG 5000» (США), соответствующие расходные

материалы.

Для оценки состояния плазменного звена гемостаза определялись АЧТВ,

ТВ, уровень фибриногена, МНО, РФМК, АТ III.

Молекулярно-генетическое исследование полиморфизмов генов

энергетического обмена PPARA: 2498 G>C, PPARD: -87 C>T, PPARG: P12A

C>G, PPARGC1A:S482G G>A, PPARGC1B:А203Р G>C, AMPD1:Q12X G>A

методом пиросеквинирования с применением системы генетического анализа

серии PyroMark Q24.

Ультразвуковое исследование внутриутробного плода и состояния

кровообращения в системе мать-плацента-плод проводилось в режиме

реального времени на аппарате экспертного класса Voluson 730 Expert (General

Electric Medical Systems) с цветным допплеровским картированием.

Кардиофетомониторинг осуществлялся на аппарате Sonicaid team care.

Оценка состояния новорожденного при рождении оценивалась по шкале

Апгар на 1-й и 5- й минуте, на 3-5 сутки проводили нейросонографическое

(НСГ) исследование головного мозга новорожденных.

Исследование плацент заключалось в органометрии, макроскопическом и

микроскопическом описании. Морфологическое исследование и описание

плацент имело в основе «Медико-технологический стандарт морфологического

исследования последа в родовспомогательном учреждении III уровня –

перинатальный центр», разработанный и применяемый в Отделении

патоморфологии и цитодиагностики ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России.

При макроскопическом исследовании последов осуществлялась

органометрия и давалось описание последа, как в целом, так и его

компонентов: материнской, плодовой поверхности, оболочек, пуповины,

учитывая ее место отхождения. Характеризовалось состояние тканей на

параллельных разрезах.

12

Микроскопическое исследование гистологических препаратов проводили на

микроскопе Carl Zeiss Primo Star. Оценивалось соответствие структурных

компонентов плаценты сроку гестации, уточнялись морфологические признаки,

характеризующие как наличие плацентарной недостаточности, так и степень ее

выраженности. Устанавливались особенности компенсаторно-приспособитель-

ных реакций (КПР) со стороны материнского и плодового русла кровообращения.

Обработку результатов исследования проводили с использованием пакета

прикладных программ Statistica 7.0, Biostat 3.03, Statgraphics 2.1. Были

использованы методы оценки средних значений (M) и средней ошибки

среднего (m), для оценки достоверности различий между группами при

нормальном распределении признака использовали критерий Стьюдента.

Непараметрический критерий Манна-Уитни использовался для оценки уровня

отличий в сравниваемых группах числовых данных с распределением,

отличном от нормального, статистически значимыми считали различия при

уровне значимости p<0,05 Проверку на нормальность распределения

количественных показателей в группах проводили по критериям Колмогорова-

Смирнова и Шапиро-Уилка. Для сравнения двух связанных выборок применяли

критерий Уилкоксона (W).

Различия между непараметрическими переменными проводилось при

помощи критерия χ2 Пирсона (Person). Относительный риск оценивали по

показателю отношения шансов (OR) с 95%-ным доверительным интервалом

(95% CI). Нулевая гипотеза отвергалась при р>0,05.

Тест на соответствие распределения генотипов закону Харди-Вайнберга в

обеих выборках проводили с помощью критерия χ2 с использованием

программы Hardy-Weinberge quilibrium.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе паритета у пациенток с беременностью осложненной СЗРП,

было выявлено, что достоверно чаще СЗРП развивается у многорожавших

женщин (в 16% случаев против 1% в контрольной группе, p<0,05). При

изучении акушерского анамнеза женщин отмечено, что достоверно чаще у

пациенток с СЗРП в анамнезе были самопроизвольные выкидыши (в 10%

13

случаев против 1% в контрольной группе, p<0,05), преждевременные роды

(11,6% случаев против 3,3% в контрольной группе, p<0,05), СЗРП в

предыдущую беременность (22% случаев против 1% в контрольной группе,

p<0,05) [3, 4, 5].

У пациенток основной группы достоверно чаще течение беременности

осложнялось угрозой прерывания беременности на ранних сроках, чем у

женщин с физиологически протекающей беременностью (44,2% в основной

группе против 10,7% в группе контроля, p<0,05). Также с достоверно большей

частотой в основной группе встречалось маловодие (42,5% против 18% в

группе контроля, p<0,05) и развитие умеренной преэклампсии (11,5% против

1% в группе контроля, p<0,05). Тяжелая преэклампсия осложнила течение

беременности в основной группе в 1,1% случаев и не зафиксирована в группе

контроля. Частота преждевременной отслойки нормально расположенной

плаценты (ПОНРП) в основной группе составила 1,2%, в контрольной группе

не зафиксировано случаев отслоек плаценты [3, 4, 5].

С целью оценки газового гомеостаза было проведено изучение

кислородного статуса артериализированной капиллярной крови у беременных.

В результате проведенного сравнительного анализа данных кислотно-

основного состояния (КОС) и газового гомеостаза артериализованной

капиллярной крови беременных выявлено снижение величины парциального

напряжения углекислого газа (РаCO2) у пациенток обеих исследованных групп,

вследствие повышения минутной вентиляции при беременности.

Компенсированный дыхательный (респираторный) алкалоз не сопровождался

значимым изменением показателей концентрации истинного бикарбоната

(HCO3-) и дефицита оснований (АВЕ), что свидетельствует о состоятельности

механизмов компенсации в обеих группах [5].

Были изучены важнейшие составляющие энергетического обмена - обмен

липидов и углеводов (таблица 1). При изучении липидного обмена выявлены

достоверно более низкие уровни общего холестерина 6,58±0,1 ммоль/л и

липопротеинов низкой плотности 4,13±0,1 ммоль/л в группе беременных с

СЗРП, в то время как эти показатели в группе контроля составили 7,36±0,3

ммоль/л и 5,09±0,3 соответственно (p<0,05). Уровень липопротеинов высокой

14

плотности, обладающих антиатерогенными свойствами, в основной группе был

выше, чем в группе контроля, 1,99±0,05 ммоль/л против 1,85±0,08 ммоль/л

(p<0,05).Уровень триглицеридов в основной группе составил 2,45±0,08

ммоль/л, что меньше, чем в группе контроля 2,57±0,1 ммоль/л, однако это

различие несущественно и не соответствует критериям достоверности(p>0,05).

При исследовании углеводного обмена существенной разницы в показателях

также обнаружено не было. Глюкоза крови пациенток основной и контрольной

групп составила 4,17±0,05 ммоль/л, против 4,15±0,09 ммоль/л

соответственно(p>0,05) [3, 4, 5].

С целью выявления генетической предрасположенности к нарушению

энергетического обмена, проведен сравнительный анализ распределения

аллелей и генотипов по полиморфным вариантам генов: PPARA: 2498 G>C,

PPARD: -87 C>T, PPARG: P12A C>G, PPARGC1A:S482G G>A,

PPARGC1B:А203Р G>C, AMPD1:Q12X G>A у женщин основной и

контрольной групп.

Таблица 1- Особенности энергетического обмена у беременных основной и

контрольной групп исследования (М±м)

Параметр, ед. изм. Основная группа

(n=90)

Контрольная группа

(n=30)

Глюкоза,ммоль/л 4,17±0,05 4,15±0,09

Общий холестерин, ммоль/л 6,58±0,1* 7,36±0,3

ЛПНП,ммоль/л 4,13±0,1* 5,09±0,3

Триглицериды,г/л 2,45±0,08 2,57±0,1

ЛПВП,ммоль/л 1,99±0,05 1,85±0,08

Примечание: *различия достоверны, p<0,05

Анализ распределения генотипов по полиморфным локусам генов

энергообмена показал, что у женщин основной группы достоверно чаще

встречались гетерозиготы PPARGC 1A S482 GA по полиморфному маркеру

PPARGC 1A S482G G>A (рисунок 1) [3, 4, 5].

Изучение частоты распределения аллелей показало, что частота

15

встречаемости вариантного аллеля A полиморфного ДНК-локуса PPARGC 1A

S482G G>A была достоверно выше в основной группе женщин (χ2=3,40;

OR=1,96; 95% CI=1,06-4,04; р <0,05). Также выявлено достоверно высокая

частота патологического аллеля С гена PPARGC 1B A203P в основной группе в

сравнении с контрольной группой (χ2=3,62; OR=2,05; 95% CI=1,01-4,32;

р <0,05). Кроме того у женщин с беременностью, осложненной СЗРП, с

высокой степенью достоверности чаще встречались патологические аллели A

гена AMPD Q12X, в сравнении с контрольной группой (χ2=5,34; OR=2,45; 95%

CI=1,14-5,25; р <0,05) (рисунок 1).

Для выявления возможной ассоцииации генотипов, содержащих

вариантные аллели по полиморфным локусам исследуемых генов, с патологией

была использована доминантная модель анализа.

Рисунок 1- Анализ распределения частот генотипов у женщин

исследуемых групп, OR (95% CI)

Результаты анализа показали, что генотипы, содержащие полиморфный

аллель 482С полиморфного локуса PPARGC 1A S482G в гомо и гетерозиготном

достоверно чаще встречалась у пациенток основной группы по сравнению с

контролем (χ2=5,03; p<0,05; OR= 2,88; 95%CI=1,13-7,3) [3, 4, 5].

16

Кроме того, в основной группе достоверно чаще встречались генотипы

гена AMPD Q12X с наличием полиморфного аллеля A в гомо и гетерозиготном

состоянии по сравнению с контрольной группой (χ2=4,00;OR=2, 50; 95% CI=1,

01-6, 19; р<0, 05) (рисунок 1) [3, 4, 5].

Морфологические исследования проведены в объеме 120 последов, из

них 90 последов от пациенток основной группы и 30 – от пациенток

контрольной группы.

При морфологическом исследовании плацент от родильниц с беременностью

и СЗРП ярче проявлялись компенсаторно-приспособительные процессы в виде

увеличения количества синцитиальных почек, неравномерного развития и

формирования синцитиокапиллярных мембран. Компенсированная

фетоплацентарная недостаточность чаще регистрировалась в контрольной группе,

между тем как субкомпенсированная ФПН встречалась в 78 % случаев и

декомпенсированная в 22% случаев в основной группе, что достоверно чаще, чем

в случаев без СЗРП. Это также справедливо для острой плацентарной

недостаточности, которая была диагностирована в 15% случаев (p<0,05) [3, 4, 5].

На основе подробной оценки уровня достоверности клинико-

лабораторных данных и результатов молекулярно-генетических исследований с

использованием дискриминантного анализа методом распознавания образов

получена математическая модель прогнозирования риска формирования суб- и

декомпенсированной плацентарной недостаточности с исходом в синдром

задержки роста плода на основе генетических особенностей энергетического

обмена матери, подана заявка на изобретение, получена приоритетная справка

(№2017138891 от 08.11.2017 г.).

Предложен способ прогнозирования риска формирования суб- и

декомпенсированной плацентарной недостаточности с исходом в синдром

задержки роста плода на основе генетических особенностей энергетического

обмена матери путем исследования уровня липопротеинов низкой плотности

(ЛПНП), холестерина и проведения молекулярно-генетического исследования.

При сочетании снижения уровня ЛПНП, холестерина и патологических

полиморфизмов генов PPARD(-87C>T), PPARGC 1A(S482G G>A) и

17

AMPD(Q12X G>A) у матери вычисляют прогностический индекс D по

формуле:

D = K1×X1+K2×X2-K3×X3-K4×X4-K5×X5+ Сonst (1)

Где:

D –Прогностический индекс

X1– уровень холестерина в ммоль/л в крови у женщины;

X2– уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в ммоль/л в крови

женщины;

X3– наличие у женщины в генотипе вариантного аллеля -87_T

полиморфного ДНК-локуса PPARD(-87C>T): если есть -1, если нет – 0;

X4- наличие у женщины в генотипе вариантного аллеля S482 A

полиморфного ДНК-локуса PPARGC 1A(S482G G>A): если есть -1, если нет – 0;

X5- наличие у женщины в генотипе вариантного аллеля Q12X_A

полиморфного ДНК-локуса AMPD(Q12X G>A): если есть -1, если нет – 0.

К1, К2, К3, К4, К5 – коэффициенты,

при К1 = 0,19, К2 = 0,39, К3 = 0,71, К4 = 1,04, К5 = 0,68, Constant = -1,86

Если значение D<0, то прогнозируют высокий риск развития суб - и

декомпенсированных форм плацентарной недостаточности с исходом в

синдром задержки роста плода.

Если значение D≥0, то прогнозируют низкий риск развития суб - и

декомпенсированных форм плацентарной недостаточности с исходом в

синдром задержки роста.

Чувствительность правила прогноза составляет 72,94%, специфичность

82,14%, эффективность 75,22%.

Проверку устойчивости и работоспособности математической модели

осуществляли методом скользящей экзаменационной выборки на 55 пациентках.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведенное комплексное исследование особенностей

течения беременности и перинатальных исходов у пациенток с ПН с исходом в

СЗРП, выявило достоверное увеличение частоты встречаемости

патологических полиморфизмов генов PPAR и AMPD в основной группе, что

18

приводит к снижению интенсивности энергетического обмена, предрасполагая

на генетическом уровне задержке внутриутробного роста плода.

Проведенное исследование и полученные результаты позволили

разработать алгоритм обследования матерей группы высокого риска

перинатальных осложнений, на прегравидарном этапе, путем проведения

молекулярно-генетического исследования генов энергетического обмена в

сопряжении с исследованием липидного спектра крови (рисунок 2).

Алгоритм прогнозирования СЗРП, на основе проведенных исследований

Рисунок 2- Алгоритм обследования женщин группы высокого риска развития

перинатальных осложнений.

Согласно предложенному алгоритму при значении D<0, прогнозируют

высокий риск развития суб- и декомпенсированной плацентарной

недостаточности с исходом в синдром задержки роста плода, что требует более

Пациентки группы высокого риска перинатальных осложнений

D= X1×K1 + X2×K2 -X3×K3 - X4×K4 - X5×K5 - const

Динамическое наблюдение

за течением беременности

согласно приказу №572

Исследование крови у женщины,

увеличение частоты проведения УЗИ

в критические сроки и динамическое

наблюдение за течением беременности

D<0 D≥0

Исследование полиморфизмов генов энергетического обмена: PPARD,

PPARGC1A:S482G , PPARGC1B:А203Р, AMPD1:Q12X и липидного

спектра крови

19

расширенного исследования состояния энергетического обмена при

беременности, а также увеличение частоты проведения УЗИ в критические сроки.

Если значение D≥0, то прогнозируют низкий риск развития суб- и

декомпенсированной плацентарной недостаточности с исходом в синдром

задержки роста, требуется обычное динамическое наблюдение за течением

беременности.

Разработанный, на основе проведенного исследования, алгоритм

обследования пациенток группы высокого риска является перспективным

диагностическим методом, позволяющим спрогнозировать развитие у

женщины плацентарной недостаточности с исходом в синдром задержки роста

плода уже на прегравидарном этапе. Учитывая, тот факт, что гены

энергетического обмена системы PPAR регулируют синтез ядерных рецепторов

чувствительных как к экзогенным, так и к эндогенным лигандам, вполне

реальным является разработка в дальнейшем лекарственных препаратов

способных улучшать состояние энергообмена. Синтез подобных препаратов

позволит не только лечить плацентарную недостаточность с исходом в СЗРП,

но и предупреждать развитие данного осложнения беременности.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее часто синдром задержки роста плода развивался у

многорожавших пациенток и у женщин в анамнезе которых были беременности

осложненные формированием задержкой роста плода, преждевременные роды,

самопроизвольные выкидыши, регрессирующие беременности. Течение

беременности достоверно чаще осложнялась угрозой прерывания беременности

на ранних сроках, развитием умеренной преэклампсии и преждевременной

отслойки нормально расположенной плаценты. Пациентки чаще всего были

родоразрешены способом операции кесарево сечение в плановом порядке

2. У пациенток с беременностью, осложненной суб - и

декомпенсированной формой плацентарной недостаточности с исходом в

синдром задержки роста плода без нарушения маточно-плацентарного и

плодово-плацентарного кровотока выявлены более низкие значения уровня

общего холестерина и липопротеинов низкой плотности в сравнении с группой

20

контроля ассоциированные с патологическими полиморфизмами генов

энергетического обмена PPARGC 1A S482G G>A, PPARGC 1B A203P G>С,

AMPD: Q12X G>A.

3. Морфологическое исследование последов пациенток с плацентарной

недостаточностью с исходом в синдром задержки роста плода выявило

морфофункциональные изменения плацент, свидетельствующие о неспособности

поддерживать адекватный обмен между организмом матери и плода.

Дети с синдромом задержки роста плода в 33 % были недоношенными и

имели достоверно более высокую частоту осложнений неонатального периода,

в виде тяжелой гипоксии, гипоксически-ишемического поражения центральной

нервной системы средней и тяжелой степени, респираторного дистресс-

синдрома.

4. Проведенное исследование позволило выявить наиболее значимые

критерии формирования субкомпенсированной формы плацентарной

недостаточности с исходом в синдром задержки роста плода и разработать

правило прогноза этого осложнения у пациенток группы высокого риска

перинатальных осложнений, имеющее высокую степень информативности

(чувствительность 72,94%, специфичность 82,14%, эффективность 75,22%), на

основании которого был разработан алгоритм обследования этой категории

пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем женщинам группы высокого риска развития синдрома задержки

роста плода, необходимо проводить молекулярно - генетическое исследование

полиморфизмов генов энергетического обмена и исследование липидного спектра.

2. После молекулярно-генетического типирования женщин с учетом

акушерско-гинекологического анамнеза пациентки, необходимо определить

степень риска формирования суб- и/или декомпенсированной формы

плацентарной недостаточности с исходом в синдром задержки роста плода с

использованием решающего правила прогноза и прогностического индекса D.

3. Всем беременным, высокого риска формирования суб- и

декомпенсированной формы плацентарной недостаточности с исходом в синдром

задержки роста плода (D<0), необходимо провести более расширенное исследования

21

состояния энергетического обмена при беременности, а также увеличение частоты

проведения ультразвукового исследования в критические сроки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ажибеков, С.А. Роль генетически детерминированных особенностей

энергетического обмена в формировании плацентарной недостаточности с

исходом в синдром задержки роста плода (обзор)/ С.А. Ажибеков, Н.В.

Путилова, Т.Б. Третьякова, Л.А.Пестряева // Акушерство и гинекология. –

2016. –№ 11. – С. 11-15.

2. Ажибеков С.А. Роль митохондриальной патологии в развитии

плацентарной недостаточности / С.А. Ажибеков, Н.В. Путилова //

«Репродуктивное здоровье семьи-гарантия безопасности государства»:

материалы IV Конгресса акушеров-гинекологов УФО – Екатеринбург, 2015. –

С. 10-11.

3. Ажибеков, С.А. Влияние генов энергетического обмена на метаболизм

липидов при беременности осложненной формированием синдрома задержки роста

плода / С.А. Ажибеков, Н.В. Путилова Т.Б. Третьякова, Л.А Пестряева //

Материалы V конгресса акушеров-гинекологов УФО с международным участием

«Перинатальная медицина – от истоков к современности», посвященный 140-летию

ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России Конкурс молодых ученых «Перинатальная

медицина глазами молодых» -2017.- с.275-276.

4. Ажибеков, С.А. Влияние генов энергетического обмена на

метаболизм липидов при беременности, осложненной формированием

синдрома задержки роста плода / С.А. Ажибеков, Н.В. Путилова, Т.Б.

Третьякова, Л.А.Пестряева // Российский вестник акушера-гинеколога. –

2017. –№ 6. – С. 9-13.

5. Ажибеков, С.А. Влияние генетически детерминированного

нарушения энергетического обмена на метаболизм липидов и газовый

гомеостаз крови при беременности, осложненной синдромом задержки

роста плода. / С.А. Ажибеков, Н.В. Путилова, Т.Б. Третьякова,

С.В.Кинжалова, Л.А.Пестряева // Проблемы репродукции. – 2018. –№ 1. –

С.71-76.

22

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

PPAR – peroxisome proliferator-activated receptors, рецепторы активации

пролиферации пероксисом

PPARA – PPAR альфа

PPARD – PPAR дельта

PPARG – PPAR гамма

PPARG C1A – PPAR гамма С1 альфа

PPARG C1B – PPAR гамма С1бетта

НМПК – нарушение маточно-плацентарного кровообращения

AMPD – аденозинмонофосфат дезаминаза

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ГСД – гестационный сахарный диабет

КС – кесарево сечение

КТГ – кардиотокография

ПН – плацентарная недостаточность

ППЦНС – перинатальное поражение центральной нервной системы

СД – сахарный диабет

СЗРП – синдром задержки роста плода

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦИ – церебральная ишемия

ЦНС – центральная нервная система

ВПР – врожденный порок развития

НСГ – нейросонография

ЛПНП – липопротеины низкой плотности

ЛПВП – липопротеины высокой плотности

ХС – холестерин

ТГ – триглицериды

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

КЩС – кислотно-щелочное состояние

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

ТВ –тромбиновое время

РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы

МНО – международное нормализованное отношение

АТ-III – антитромбин III

НСГ – нейросонография

23

Ажибеков Самат Адылбекович

РОЛЬ ГЕНЕТИЧЕСКИ ДЕТЕРМИНИРОВАННЫХ

ОСОБЕННОСТЕЙ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБМЕНА

В ФОРМИРОВАНИИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

С ИСХОДОМ В СИНДРОМ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА

14.01.01 – Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

________________________________________________________________________________________________

Подписано в печать 04.12.2018 г, Формат 60х84 1/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз.

Заказ № 31. Отпечатано в Издательский дом «АЖУР»

г. Екатеринбург, ул. Восточная, д. 54.

24