病例简述 某女 ,52 岁 ,退休在家。主诉：右眼疼痛 1天。现病史：于两天前右眼进一异物，异物为沙粒，经自行用发卡取出，当时未觉不适，一天后患者觉右眼疼痛、流泪，视物不清，无夜盲，无视物变形，无复视、飞蚊症。患者症状逐渐加重，患者自行滴红霉素眼药水治疗， 1滴 / 次， 4 次 / 日，症状未见好转，遂于今日来我院门诊。既往史：患者既往体健，无外伤史 ,手术史 ,无药物过敏史。系统回顾：略。       个人史：略。       婚孕史：略家族史：患者无糖尿病，高血压史，家族无遗传性疾病史。

体格检查体温： 37.0℃, 脉率： 65 次 /分，呼吸频率： 16次 /分，血压： 150/90cmHg神清，自动体位，以下略。

专科检查：视力：左远 1.0 ，右眼有光感，左近 1.2 ，未测矫正视力。结膜：右眼结膜混合充血、水肿，左眼睑、球结膜正常，双眼睑结膜无乳头、瘢痕、滤泡，双眼球结膜无粘连、疱疹，右眼睑、球结膜未见异物。角膜：右眼角膜中央可见一灰白色环形脓疡，未见血管翳。巩膜：双眼无充血，无结节。前房：右眼前房轻度积脓。以下略。实验室检查：结膜囊分泌物涂片待送检结果。摘要：患者右眼疼痛、流泪，视力减退，右眼异物史，右眼角膜中央可见一灰白色环形脓疡，右眼前房轻度积脓。

如何发现有价值的诊断线索？

于两天前右眼进一异物，异物为沙粒，经自行用发卡取出，然后患者

觉右眼疼痛、流泪，视物不清

疑似损伤造成的感染

异物史

证据 1

右眼视物不清 ,一天后右眼仅有光感 ,角膜出现浓疡

起病快病情来势凶猛

疑似细菌性角膜炎

证据 2

患者自行滴红霉素眼药水治疗，1滴 /次， 4次 /日，症状未见

好转

疑似 G- 菌感染引起的角膜溃疡

红霉素眼药水主要对 G+ 菌 ,特别对耐药性金葡菌有效。对螺旋体、衣原体、支原体、立克次氏体等也有效。对某些 G- 菌无效。

证据 3

右眼角膜中央可见一灰白色环形脓疡，右眼前房轻度积脓

疑似 G- 菌感染引起的角膜溃疡

环形脓疡是 G- 杆菌角膜炎的典型体征

证据 4

右眼疼痛、流泪，视力减退

高度疑似绿脓杆菌性角膜炎

证据 5

可基本排除莫拉杆菌性角膜炎

问题 1

细菌性角膜炎有哪些危险因素 ?

细菌性角膜炎的危险因素

     眼部 外伤、异物 角膜接触镜 PRK 、 LASIK 干眼 泪道阻塞 角膜暴露 已有的角膜疾病 污染的眼药制剂

        全身 免疫抑制 糖尿病 严重烧伤 昏迷 酗酒 营养障碍 高龄

问题 2

常见的角膜致病菌有哪些 ?

细菌性角膜炎的致病细菌

最常见 较常见 增多倾向

G+ 细菌 肺炎链球菌葡萄球菌

草绿色链球菌溶血性链球菌微球菌分枝杆菌

厌氧性细菌

G- 细菌 绿脓杆菌莫拉菌

其他假单胞菌变形杆菌粘质沙雷菌克雷伯杆菌

厌氧性细菌（痤疮丙酸杆菌）不发酵 G- 杆菌

最常见的四种致病细菌 (SSPM)

G+ 球菌 肺炎球菌(Streptococcus pneumoniae.S) 葡萄球菌（表葡菌、金葡菌）(Staphylococcus.S)

G- 杆菌 绿脓杆菌(Pseudomonas aeruginosa.P) 莫拉菌(Moraxella.M)

问题 3

常见细菌性角膜炎的临床表现 ?

（一）革兰阳性球菌典型体征（限局性浸润）

金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌

肺炎链球菌肺炎链球菌

肺炎链球菌的荚膜及金葡菌体表的纤维蛋白膜具有抗吞噬作用，吸引多形核白细胞（ PMNs ）聚集在感染灶周围，形成限局性脓疡。

肺炎链球菌性角膜炎（典型病例）

中央匍行性溃疡，潜掘状进行缘（ A）

早期有前房积脓（ B），迅速形成穿孔

AA

BB

前房积脓性角膜溃疡模式图

进行缘内皮斑

溃疡

前房积脓

肺炎链球菌形态与染色

菌体 0.5 ～ 1.2 um, 革兰氏染色阳性，

双球排列，有荚膜（ 特殊染色才可见）

金葡菌性角膜炎（典型病例）

圆形或椭圆形的局限性溃疡

多位于旁中央，溃疡周围基

质水肿，轻中度前房反应

革兰氏染色阳性，球形或 圆形，菌体 0.5～ 1.2um，

呈葡萄串状，无芽孢

表皮葡萄球菌角膜炎（典型病例）

起病缓慢，多发生在糖尿病、局部长期使用糖皮质激素或有复发性上皮糜烂的患者，病灶一般比较局限，溃疡表浅，前房反应轻。

草绿色链球菌引起的感染性结晶样角膜病变（ PKP术后）

原角膜缝线处，基质浅层中有针状结晶物沉着 伴有轻度浸润，角膜上皮完整， Fl（－） 多为草绿色链球菌引起的慢性炎症，结晶样病 变系细菌在基质内形成菌落所致

治疗前 治疗后

（二）革兰阴性杆菌典型体征（环形脓疡）

革兰阴性杆菌的内毒素（细胞壁脂多糖）吸引 PMNs 向感染灶聚集 ，弹性蛋白酶抑制其聚集，因此在感染灶附近形成 PMNs环形脓疡，很快角膜基质液化样坏死、融解

绿脓杆菌的形态和染色（铜绿假单胞菌）

革兰氏阴性中等杆菌，菌体 1～ 2.5 μm的细长杆菌，单个、成对或短链状排列，无芽孢

绿脓杆菌性角膜炎 （典型病例）

高度混合充血； 央环状溃疡； 前房积脓多； 淡绿色脓性分泌物。

（粘质沙雷菌、变形杆菌、克雷白菌，也可形成环行溃疡）

绿脓杆菌性角膜炎

（穿孔病例） （基质融解病例）

起病急，发展快（蛋白酶、脂肪酶、三种外毒素引起角膜组织液化样坏死、融解）， 2～ 3 天穿孔

莫拉杆菌性角膜炎（典型病例）

革兰阴性杆菌，排列成双，是菌体最大的细菌

慢性、无痛性，中央偏下方呈卵圆形灰白色浸润，多发生于抵抗力低下的老年人、嗜酒者或角膜移植术后，常合并眦部睑缘睑炎、结膜炎发生

芽胞杆菌（ Bacillus ）性角膜炎

危险因素：外伤、手术、配戴 CL 、糖皮质激素点眼 临床特征：淡灰色不规则羽毛状浸润，角膜内皮斑 治 疗：氨基糖苷类（妥布／庆大霉素、氟喹诺酮类）

G阳性杆菌，菌体内有白圆形芽胞

CL所致细菌性角膜炎

   葡萄糖非发酵 G阴性杆菌 黏质沙雷菌

周边部、多发性、边界 清楚的角膜脓疡，炎症 反应较轻

早期表现为中央或旁中央、浅层小圆形角膜脓疡，常伴有前房积脓

问题 4

如何进行实验室检查 ?

实验室检查

角膜溃疡刮取物涂片应刮取溃疡的哪个部分？

结膜囊涂片应该在什么时间进行？

应该在早晨，未洗脸时进行。

溃疡的边缘组织。

结膜囊和睑缘分泌物涂片

用消毒湿棉棒擦拭组织表面的分泌物，涂于载玻片上，酒精灯加热、固定、染色。

如果患者情况允许，在取样培养之前暂停使用抗菌药 12-24h， 否则得到的可能是阴性培养结果 涂片吉姆萨染色发现大量多形核白细胞，表明病原为细菌感染

取材取材

镜检镜检 培养培养

角膜溃疡刮取物涂片和培养

用刮铲刮取溃疡的边缘组织，该部分是细菌最活跃部分，细菌的浓度相对高

血培琼脂（各种细菌） 巧克力琼脂（嗜血杆菌、奈瑟菌） 无营养的大肠杆菌琼脂（棘阿米巴） Sabouraud’s葡萄糖琼脂（真菌） 特别注意厌氧菌和耐酸菌的培养

常用的培养基

  应根据药敏试验选用恰当的抗菌药治疗眼表感染

药敏试验（纸片法）

细菌被杀死的抑菌圈 浸有抗菌药的纸片生长细菌的条纹

                 眼分泌物涂片

   多形核中性粒细胞 单核细胞 嗜酸性粒细胞

细菌 － 细菌＋单核细胞＋

包涵体包涵体 LeberLeber 细胞细胞

AVAV 结膜炎 细菌性结 病毒性结 变应性结结膜炎 细菌性结 病毒性结 变应性结EVEV 结膜炎 角膜炎 角膜炎 角膜炎 结膜炎 角膜炎 角膜炎 角膜炎 AV AV EVEV 衣原体性结膜炎 衣原体性结膜炎 HSV HSV

病例简述 某女 ,52 岁 ,退休在家。主诉：右眼疼痛 1天。现病史：于两天前右眼进一异物，异物为沙粒，经自行用发卡取出，当时未觉不适，一天后患者觉右眼疼痛、流泪，视物不清，无夜盲，无视物变形，无复视、飞蚊症。患者症状逐渐加重，患者自行滴红霉素眼药水治疗， 1滴 / 次， 4 次 / 日，症状未见好转，遂于今日来我院门诊。既往史：患者既往体健，无外伤史 ,手术史 ,无药物过敏史。系统回顾：略。       个人史：略。       婚孕史：略家族史：患者无糖尿病，高血压史，家族无遗传性疾病史。

体格检查体温： 37.0℃, 脉率： 65 次 /分，呼吸频率： 16次 /分，血压： 150/90cmHg神清，自动体位，以下略。

专科检查：视力：左远 1.0 ，右眼有光感，左近 1.2 ，未测矫正视力。结膜：右眼结膜混合充血、水肿，左眼睑、球结膜正常，双眼睑结膜无乳头、瘢痕、滤泡，双眼球结膜无粘连、疱疹，右眼睑、球结膜未见异物。角膜：右眼角膜中央可见一灰白色环形脓疡，未见血管翳。巩膜：双眼无充血，无结节。前房：右眼前房轻度积脓。以下略。实验室检查：结膜囊分泌物涂片待送检结果。摘要：患者右眼疼痛、流泪，视力减退，右眼异物史，右眼角膜中央可见一灰白色环形脓疡，右眼前房轻度积脓。

处置方案？

处置方案

方案 1

白天：头孢唑啉眼药水 1滴 /次 ,1 次 /时 和氧氟沙星眼药水 1滴 /次 ,1 次 /时，交替使用。晚上：氧氟沙星眼药膏 1 次 /4小时涂眼。

方案 2白天：妥布霉素滴眼液（托百士） 1 滴 /次 ,1 次 /时与头孢唑啉眼药水 1滴 /次 ,1 次 /时，交替使用，连用 7天。若感染已经控制 ,加用妥布霉素 /地塞米松滴眼液（典必殊） 1 滴 /次， 2次/日 ,托百士减为 1滴 /次 ,1 次 /6时，余不变。

晚上：妥布霉素眼药膏 (托百士 )1 次 /日 ,连用 7天 ,若感染控制 ,改用妥布霉素/地塞米松眼药膏（典必殊） 1 次 /日。

方案 1 的处置依据

右眼视力急剧下降

右眼环形角膜溃疡发

展迅速

右眼前房轻度积脓

高度疑似绿脓杆菌性

角膜溃疡

病情发展不允许做细菌培养

和药敏试验

头孢唑啉 / 氧氟沙星 交替使用，抗菌谱 包含大多数致病菌增加给药次数， 维持药物浓度

迅速控制病情发展防止角膜溃疡降低治疗风险

方案 1 的优点

方案 1 的缺陷

氟喹诺酮类药物的耐药菌株逐年增

加，在无法得到药敏试验结果的情

况下，使用氧氟沙星存在耐药风险。绿脓杆菌角膜炎性角膜痊愈后，

易生成角膜血管翳。

方案 2 的处置依据

右眼视力急剧下降

右眼环形角膜溃疡发

展迅速

右眼前房轻度积脓

高度疑似绿脓杆菌性

角膜溃疡

病情发展不允许做细菌培养

和药敏试验

妥布霉素与头孢唑啉配合， 抗菌谱包含大多数致病菌妥布霉素不易产生耐药

增加给药次数，维持药物

浓度

地塞米松控制炎症反应，

防止角膜血管翳的形成

方案 2 的优点

迅速控制病情发展防止角膜溃疡降低治疗风险不易形成角膜血管翳

问题 5

细菌性角膜炎的诊治流程 ?

细菌性眼表感染病体征 涂片、培养

鉴别诊断（排除病毒、衣原体、棘阿米巴）

G+ 球菌 G- 杆菌

药物治疗

无效或加重

继续治疗 联合手术

有效

细菌性眼表感染病的诊治流程

问题 6

细菌性角膜炎的治疗原则：清除感染 ?眼表重建 ?

细菌性角膜炎药物治疗原则迅速杀灭角膜内的细菌 －尽早应用广谱抗菌药点眼治疗，找到致病菌后改用敏感 抗菌药物点眼抑制角膜组织的破坏和融解 －病情得到有效控制后，可适当配合低浓度糖皮质激素治 疗，以减轻炎症反应所致的组织损伤（严重感染禁用）， 恢复眼表光学功能

－应用胶原酶抑制剂 如 2％依地酸二钠（ EDTA）、 10％乙 酰半胱氨酸或自家血清点眼，减轻角膜胶原组织坏死融解促使角膜上皮和角膜基质修复 －应用纤维连接蛋白（ FN）、生长因子（ EGF、 bFGF ） 、 自家血清点眼，口服维生素类药物

问题 7

细菌性角膜炎治疗如何使用糖皮质激素？

使用目的：以最小量的糖皮质激素滴眼（最少滴眼次数和 /或 最低浓度）获得控制炎症反应的效果作用机制：抑制炎性细胞浸润，抑制水解酶的释放；减少瘢痕 的形成，减少新生血管的增生和视力损失。不良反应：导致感染复发，抑制胶原合成和眼压增加。 应用时机：急性活动性感染中禁用。 只有在慢性或迁延性的患者合并角膜浸润病灶时 （特别是累及视轴者），在足量抗菌药局部应用下， 病情持续好转 2～ 3 天后，应用小量糖皮质激素（如 典必舒眼水 2次／ d）待角膜浸润得到明显控制，

糖皮质激素应逐渐减量，切忌突然停药或长期使用。

糖皮质激素使用原则糖皮质激素使用原则

抗菌药物的选择

抑菌药 杀菌药 快效抑菌药 繁殖期杀菌药

氯霉素 四环素 －内酰胺类

慢效抑菌药 静止期杀菌药

磺胺 氨基糖苷类 氟喹诺酮类

繁殖期杀菌药物和静止期杀菌药合用会增强活性 静止期杀菌药和抑菌药物合用会增强活性

–抑菌药物和繁殖期杀菌药合用会降低后者活性 容易产生耐药的细菌感染 应使用杀菌药物治疗

首次治疗方案（美国眼科临床指南）

致病菌 抗菌药 点眼浓度致病菌不明或多种致病菌感染

头孢唑啉联合妥布霉素／庆大或氟喹诺酮类

50mg／ ml3～ 14mg／ml3mg／ ml

革兰阳性球菌 头孢唑啉 万古霉素

50mg／ ml 15～ 50mg／ml

革兰阴性杆菌 妥布霉素／庆大头孢他定氟喹诺酮类

3～ 14mg／ml 50mg／ ml 3mg／ ml

革兰阴性球菌 头孢曲松／头孢他定氟喹诺酮类

50mg／ ml3mg／ ml

非典型分枝杆菌 阿米卡星 克拉霉素

20～ 40mg／ml

诺卡氏菌 阿米卡星 磺胺甲基异恶唑

20～ 40mg／ml 80mg／ ml

问题 8

当致病菌不明时应选用什么方案 ?

致病菌不明的治疗方案（ 1）   轻中度 氨基糖苷 (妥布、庆大、丁胺卡那 ) 氟喹诺酮 (左氟、氧氟、环丙沙星） 重度 氨基糖苷 +头孢类 如妥布霉素 +头孢唑啉 (影响蛋白合成 +破坏细菌的细胞壁 ) 氟喹诺酮 +头孢类 如左氧氟沙星 +头孢唑啉 ( 作用于细菌 DNA+破坏细菌的细胞壁 )

联合用药 ： 混合感染、协同增效、减少耐药菌株产生 静止期杀菌药和繁殖期杀菌药物合用会增强活性

以妥布霉素为代表的氨基糖苷类抗生素

肺炎链球菌 绿脓、沙雷菌

氟喹诺酮类（左氧氟沙星）

β－内酰胺类（头孢唑啉）

90％患者（ 4大细菌、沙雷菌）对该方案均有较好治疗效果 10％者需要依靠培养结果修正治疗方案 （但必须除外真菌

MRSA 、 MRSE感染）

致病菌不明的治疗方案（ 2）

加强抗菌药滴眼液的配制方法

头孢唑啉 50mg ／ ml 或头孢他定 50mg ／ ml 将含有 1g头孢唑啉粉末的小瓶中加入 9.2ml人工泪液 溶解，取出上述液体 5ml，加到 5ml的人工泪液中 冷藏，滴眼前要摇匀万古霉素 15mg ／ ml， 50mg ／ ml 在 500mg的万古霉素小瓶中分别加入 33ml 、 10ml人工泪液， 即可配成 15％、 50％的万古霉素滴眼液阿米卡星 静脉注射液可直接用于滴眼（ 80mg ／ 2cc安瓿）妥布霉素 14mg ／ ml 从妥布霉素注射液（ 40mg ／ ml ）的小瓶中抽出 2ml 液体，直接 加入到 5ml 妥布霉素滴眼液（如托百士）中即可

（美国眼科临床指南，（美国眼科临床指南， 20042004 ））

临床评价

改善 加重

无致病菌或分离菌株对当前治疗药物敏感

分离菌株对当前治疗药物不敏感

未分离到病原菌或菌株对当前药物仍敏感

分离菌株对当前治疗药物不敏感

维持治疗 继续当前治疗药物并考虑加用其它的适合的抗菌药

改用其它抗菌药 继续当前药物治疗，并寻找恶化的原因，使用其它培养基再培养，根据培养结果加用其它抗菌药

治疗方案的调整原则

治疗方案的调整的注意事项

疼痛减轻； 基质浸润密度降低； 基质水肿减轻； 内皮炎症反应减轻； 前房反应减轻； 上皮修复。

抗菌药治疗方案抗菌药治疗方案有效的临床特征有效的临床特征

如果病情缓解，不需根据 培养和药敏的结果调整用药；

如果用药后 48h 内没有改善和 稳定（假单胞菌属除外）， 应调整原治疗方案；

当临床反应仍然不佳或细菌 培养阴性的情况下，需要重 复培养（再次培养前停用抗 菌药 12-24h ）。