АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩь. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

САША ЗУЛЕЙКАМАЙМУНА БИНТИ МОХАМЕД АМИНГРУППА 65

ПРЕПОДАВАТЕЛь: ДОЦ. И.В.Веденина

MOCKBA 2012

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Анафилактический шок (анафилаксия) - состояние резко повышенной чувствительности организма, которое развивается при повторном введении аллергена (чужеродных белков, лекарственных веществ, при укусе жалящих насекомых и т.п.). Анафилактический шок является угрожающем жизни состоянием. Это одно из самых тяжелых проявлений аллергических реакций.

ПРИЧИНЫ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА

Пищевая аллергия является наиболее распространенной триггеров для анафилактической реакции.

• Арахис• орехи (таких, как фундук, кешью, миндаль)• Яйцо• коровьего молока• Пшеница• Соя• Рыба• Моллюск• кунжут

o Другие провоцирующие факторы включают в себя:

• укусы насекомых, в частности, пчелиные укусы

• лекарственные препараты (пенициллин, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины)

•  йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ

• Латекс• анестезия

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез анафилактического шока, как и всех аллергических реакций немедленного типа, включает три стадии: иммунологическую, иммунохимическую, патофизиологическую.

В первую стадию образуется повышенная чувствительность организма. Эта стадия начинается при первом же поступлении аллергена в организм. При этом на чужеродный агент начинается выработка антител – иммуноглобулинов Е. Они адсорбируются на поверхности тучных клеток и базофилов. Иммунологическая стадия часто протекает скрыто, без каких-либо симптомов годами.

во вторую стадию – иммунохимическую. Является при вторичном попадании аллергена в организм. Аллерген связывается уже образованными к нему ранее антителами, которые находятся на мембранах клеток, содержащих гистамин. Это вызывает дегрануляцию последних с высвобождением биологически активного вещества. Помимо гистамина при анафилатическом шоке в кровь выбрасывается большое количество кининов, простагландинов, гепарина.

Третья – патофизиологическая - стадия является реализацией действия веществ, образовавшихся во вторую стадию. Возникает отёк тканей, зуд на месте контакта с аллергеном. Наиболее тяжёлое состояние связано с ларингоспазмом и бронхоспазмом, отёком гортани и гипотензией. Резкое снижение давления вызывает тахикардию, тошоту и является результатом гиповолемии, развившейся при неадекватной вазодилятацией. При этом происходит снижение объёма циркулирующей крови в периферических органах - она депонируется в головном мозге, сердце, лёгких.

СИМПТОМЫ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА

Клиническая картина анафилактического шока характеризуется быстротой развития – симптомы появляются уже через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном.

СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИИ

 угнетение сознания;• падение артериального давления;• судороги;• нервной системы (церебральный вариант)

с развитием сильной головной боли, появлением тошноты, повышенной тактильной чувствительности, судорог с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией, потерей сознания

МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИИ

• кожных покровов с нарастающим кожным зудом, гиперемией, появлением распространённой крапивницы и отёков Квинке;

• органов дыхания с доминирующим удушьем вследствие отёка слизистой оболочки и спазма гладкой мускулатуры верхних дыхательных путей;

• сердца (кардиогенный) с развитием картины острого миокардита или инфаркта миокарда.

ОТЁК КВИНКЕ

КОЖНЫЙ ЗУД

АСТМАТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Как правило, диагноз анафилактического шока не вызывает сомнений. В некоторых

случаях дифференциальную диагностику необходимо проводить с вазовагальными

обмороками, другими причинами коллапса (острым инфарктом миокарда,

тромбоэмболией легочной артерии, аритмиями, карциноидным синдромом и т.д.),

истерией и другими заболеваниями

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ Вазовагальные реакции (обмороки) Другие виды шоков (кардиогенный, токсический,

геморрагический и др) Заболевания и синдромы, сопровождающиеся

преходящими приливами: Обусловленные приемом лекарств (никотиновой

кислоты, ингибиторами ангиотензинпревыщающего фермента, никотином,

ванкомицином и др.) Карциноидный синдром Постменопаузальный синдром Алкогольный синдром Медуллярный рак щитовидной железы Гастроинтестинальные опухоли, продуцирующие

вазоактивные пептиды

"Ресторанные синдромы" (связаны с употреблением пищи, содержащей глутамат натрия,

сульфиты, гистамин) Заболевания, сопровождающиеся образованием

избытка эндогенного гистамина (системный мастоцитоз, пигментная крапивница,

базофильная лейкимия, острый промиелоцитарный лейкоз) Функциональные заболевания (панические атаки,

истерия, дисфункция голосовых связок) Другие заболевания: дефицит С1-ингибатора,

инсульты, феохромацетома (редко) Вазовагальные обмороки, как правило,

наблюдаются после болезненных инъекций и нервно-психического напряжения. У больных мо жет возникать кратковременная потеря сознания на фоне нормального или умеренно сниженного артериального давления и брадикардии. Эти признаки позволяют отличить обморок от лекарственного анафилактического шок

ЛЕЧЕНИЕ :ПЕРВАЯ ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ1. Немедленно прекратить введение аллергена, вызвавшего реакцию, уложить

больного на кушетку (голова ниже ног), голову повернуть в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, зафиксировать язык, удалить имеющиеся зубные протезы.

2. Если антигенный материал был введен в конечность, наложить жгут выше места введения аллергена (на 25 минут).

3. Сублингвально в уздечку языка (чтобы не терять время на поиск вены), внутривенно или внутримышечно ввести 0,3-0,5 мл (детям 0,05-0,1 мл/год жизни) адреналина (для внутривенного введения использовать 0,01%, для приготовления которого к 0,3-0,5 мл 0,1% раствора добавить 4,5 мл физиологического раствора натрия хлорида, а для сублингвального или внутримышечного - 0,1% раствор адреналина).

4. Обколоть место инъекции 0,3-0,5 мл (детям 0,1мл/год жизни) 0,1% раствора адреналина с 4,5 мл физиологического раствора натрия хлорида.

5. К месту инъекции приложить пузырь со льдом.

6. Срочно вызвать врача по телефону, одновременно вызывается реанимационная бригада.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕПервоначальная терапия1. Эпинефрин (адреналина гидрохлорид) вводят внутримышечно

(немедленно!) всем пациентам с клиническими признаками анафилактического шока или с затруднениями дыхания. Инъекции лучше выполнять в верхнюю часть тела (например, в дельтовидную мышцу) .

Доза для взрослых при внутримышечном введении составляет 0,5 мл 0,1% (1:1000) раствора. Если состояние пациента не улучшается, то дозу можно повторить через 5 минут. Иногда повторные дозы требуется вводить несколько раз, особенно когда улучшение носят кратковременный характер. При шоке внутримышечный способ введения имеет преимущество перед подкожным за счёт более быстрого всасывания лекарства .

Внутривенное введение адреналина даже в концентрации 0,01% (1:10,000), а тем более в концентрации 0,1% (1:1000) сопряжено с риском и должно быть оставлено только для пациентов с глубоким шоком, при наступлении анафилаксии во время наркоза или при клинической смерти .

Хотя, врачи, имеющие опыт в/в применения адреналина, могут предпочесть его применение у любого пациента с признаками анафилаксии.

Внутривенно адреналин вводится медленно, в течение 5 минут, а для получения 0,01% раствора необходимо к 1 мл 0,1% раствора адреналина добавить 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Но на приготовление уходит время, которое очень дорого при лечении анафилактического шока. Из-за возможных опасных последствий (нарушение артериального давления, ишемия миокарда, аритмии) в/в введение должно происходить под контролем монитора (ЭКГ, АД, пульсоксиметрия).

Внутримышечные инъекции адреналина – безопасны. В литературе описан единственный случай развития инфаркта миокарда у пациента с множественными рисками развития ИБС после внутримышечного введения адреналина. Хотя, надо признать, что не всегда можно с уверенностью ответить на вопрос, чем была обусловлена ишемия миокарда — собственно анафилактической реакций или внутривенным применением адреналина.

Для получения 0,01% раствора необходимо к 1 мл 0,1% раствора адреналина добавить 10 мл изотонического раствора натрия хлорида Введение адреналина внутривенно должно производиться медленно в течение 5 минут.

Бесконтрольное применение адреналина может привести к опасным нарушениям артериального давления и возникновению аритмий. Поэтому в/в введение должно происходить под контролем монитора (ЭКГ, АД, пульсоксиметрия). Врачи, имеющие опыт в/в применения адреналина, могут предпочесть его применение у любого пациента с признаками анафилаксии.

За счёт стимуляции альфа-адренорецепторов адреналин полностью устраняет периферическую вазодилатацию и уменьшает отёк. Как бета-агонист он расширяет дыхательные пути, увеличивают сократительную способность миокарда и препятствует высвобождению из тучных клеток и базофилов лейкотриена и гистамина.

При позднем применении и у больных, постоянно применяющих бета-блокаторы, адреналин может оказаться неэффективным. У пациентов, не реагирующих на адреналин, используют глюкагон. Глюкагон обладает коротким действием, поэтому его требуется вводить по 1-2 мг в/в или в/м каждые 5 минут. Обычные побочные эффекты глюкагона – тошнота, рвота и гипергликемия.

2. Инфузия жидкости. При систолическом АД ниже 90 мм рт. ст. вначале вводят струйно (250-500 мл за 15-30 минут), затем капельно, ориентируясь на АД и диурез, изотонический раствор натрия хлорида 1000 мл, далее подключают полиглюкин 400 мл.

Конечно, коллоидные растворы (5% раствор альбумина, декстран с молекулярной массой 50-70 тыс. – полиглюкин, декстран с молекулярной массой 30-40 тыс. – реополиглюкин) в сравнении с кристаллоидными (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы) значительно быстрее наполняют сосудистое русло. Но безопаснее начать именно с кристаллоидных растворов, т.к. декстраны сами могут быть причиной анафилаксии.

3. Дыхание. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, для чего используют отсасывание накопившегося секрета. Проводят ингаляцию 100% кислорода со скоростью 10-15 л/мин. Подумать о целесообразности ранней интубации трахеи с подключением к аппарату ИВЛ. Нарастающий отёк гортани может позднее затруднить интубирование. Если отёк гортани не удаётся быстро устранить адреналином, выполняют трахеостомию.

Вторичная терапия Этот комплекс мероприятий не оказывает

решающего влияния на исход анафилактического шока, но помогает уменьшить проявления анафилаксии, сократить её продолжительность и оказать профилактический эффект в плане возможного рецидива.

1. Кортикостероиды не оказывают немедленного действия. Даже при в/в введении им иногда требуется до 4-6 часов для наступления эффекта. Тем не менее, на практике применение их в острой фазе приносит пользу (особенно у астматиков, получающих гормональную терапию), кроме того, кортикостероиды способны предотвратить или сократить продолжительность второй фазы анафилактической реакции.

Рекомендуется вводить в/в преднизолон 90-120 мг, или гидрокортизон 125-250 мг, или дексазон 8 мг. Эти дозы можно повторять каждые 4 часа до купирования острой реакции.

2. Антигистаминные препараты лучше назначать после восстановления гемодинамики, т.к. они могут понижать артериальное давление.

Блокаторы Н1-рецепторов гистамина действуют на кожные проявления и сокращают длительность анафилактической реакции. Наиболее рекомендуемым из этой группы лекарственных веществ является дифенгидрамин (димедрол): в/в медленно или в/м по 20-50 мг (2-5 мл 1% раствора). При необходимости повторить через 4–6 часов.

При возможности можно дополнительно применить блокатор Н2-рецепторов гистамина (например, ранитидин 50 мг или циметидин 200 мг) в/в медленно.

3. Бронхолитики. При бронхоспазме, который не купируется адреналином, могут оказаться полезными ингаляции бета2-агонистов с помощью небулайзера (сальбутамол 2,5-5,0 мг, повторить по мере необходимости).

Применение ингаляций ипратропиума (500 мкг, повторить по мере необходимости) целесообразно у пациентов, находящихся на лечении бета-блокаторами.

Эуфиллин (в/в 6 мг/кг) используют как препарат резерва у больных с бронхоспазмом. Следует помнить, что эуфиллин, особенно в сочетании с адреналином, способен спровоцировать аритмии, поэтому назначают его только при необходимости.

Дополнительные мероприятия

1. Придание больному горизонтального положения с приподнятыми ногами (для увеличения венозного возврата) и выпрямленной шеей (для восстановления проходимости дыхательных путей).

2. Если возможно, то необходимо устранить причинный фактор (удалить жало насекомого) или замедлить всасывание (наложить венозный жгут выше места инъекции, укуса на 30 минут, приложить лёд).

ПРОГНОЗ Около 10% анафилактических реакций заканчивается

смертью.

Купирование острой реакции еще не означает благополучного исхода. При тяжёлых реакциях возможно развитие второй волны падения АД через 4-8 часов (двухфазное течение), а у 3-4% больных встречаются поздние аллергические осложнения с поражением жизненно важных органов спустя 3-4 недели.

Все больные, перенесшие анафилактический шок, должны быть госпитализированы и оставлены под наблюдение на срок от 4 до 24 часов (в отечественных руководствах – до недели). Это особенно важно для пациентов с предыдущей историей двухфазного течения анафилактической реакции, при неполной элиминации аллергена (например, при пищевой аллергии), при наличии тяжёлой бронхиальной астмы и т.д.

В период наблюдения продолжают лечение пероральными кортикостероидами и антигистаминными препаратами. Осуществляют контроль функции почек, печени, сердца в связи с возможностью развития осложнений. Рекомендуют консультацию иммунолога, специфическую иммунотерапию аллергенами (гипосенсибилизацию) в случае тяжёлой анафилактической реакции на укусы пчёл или ос.

ПРОФИЛАКТИКА АНАФИЛАКСИИ

Любую аллергическую реакцию, даже ограниченную крапивницу, нужно лечить, предупреждая тем самым анафилаксию. Всем, кто перенёс реакцию на яд перепончатокрылых, выдают шприц-тюбик с адреналином, объясняя, как им пользоваться, и рекомендуют обратиться к аллергологу для десенсибилизации.

После первого эпизода, если провоцирующий фактор не ясен из анамнеза, специально искать его не нужно. При повторных реакциях стоит подумать о системном мастоцитозе. Активность триптазы сыворотки (маркёр дегрануляции тучных клеток) при системном мастоцитозе повышена постоянно, а при анафилактических реакциях — только в разгар клинических проявлений.

У всех больных необходимо в обязательном порядке собирать аллергологический анамнез (анафилактический шок, крапивница, дерматиты). При наличии лекарственной непереносимости на титульном листе перечисляют медикаменты, вызывающие аллергические реакции, и ставят штамп «Аллергия!».

Не увлекаться полипрагмазией, наблюдать пациентов после инъекций в течение 20-30 минут.

Медицинский персонал должен быть специально подготовлен для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке. Во всех процедурных кабинетах необходимо иметь специальную укладку для купирования анафилаксии.

В домашней или автомобильной аптечке нужно иметь несколько ампул 0,1% раствора адреналина и 0,9 % раствора хлорида натрия, 3–4 одноразовых шприца объемом 5 мл. Среди антигистаминных средств последнего поколения наиболее эффективным является лоратадин (кларитин), который применяется один раз в сутки

Провокационные пробы

В случаях анафилаксии, связанной с синтезом IgE, для диагностики специфического аллергена могут быть использованы кожные аллергические пробы после купирования острого состояния. При тестировании применяют скарификационые пробы или тесты уколом (prick-тесты).

Недостатками кожных проб являются не достаточно высокая специфичность и безопасность. Отрицательные результаты не исключают вероятность развития немедленных аллергических реакций [2]. Поэтому такие пробы не рекомендуются для широкой клинической практики.

Наиболее изучена диагностическая значимость кожного тестирования с пенициллином. Показано, что в случае отрицательных проб у 97-99% больных последующее введение пенициллина не вызывает развития немедленных аллергических реакций. При положительных результатах вероятность появления анафилактической реакции составляет 50% и более.

Проверка переносимости лекарства проводится в течение 30 минут после приёма под язык 1/4 таблетки (или 2 капель раствора) или в течение 2-3 минут после в/в введения 0,1-0,2 мл препарата. Наблюдают, возникают ли нежелательные реакции и плохое самочувствие. При положительной пробе (появление отёка слизистой, зуда, крапивницы и пр.) проверяемое лекарство не назначают.Учитывая, что для развития анафилактического шока не важна доза, пробы также теряет всякий смысл.

Состав аптечки для оказания помощи при анафилактическом шоке

СПИСОК ЛИТЕРАТУРА http://allergy-journal.ru/static/8/img/

231_anafilakticheskiyshok.pdf http://m2307.ucoz.ru/news/anafilakticheskij_shok/

2011-11-21-30 http://www.spruce.ru/urgent/shock/anaphylaxis_1.html http://www.medikforum.ru/news/enciclopedia/1720-

anafilakticheskij-shok.html http://www.vidal.ru/patsientam/entsiklopediya/

Allergology/anafilacticheskii-shok.html http://medicalplanet.su/Patfiz/329.html Government of Western Australia, Department of

Health, http://www.health.wa.gov.au/anaphylaxis/about/causes.cfm