糖皮质激素引起的继发性骨质疏松症

北京友谊医院风湿科陈乐天

骨质疏松症的定义

正常骨 骨质疏松

• 一种以骨量减少，骨组织微结构破坏，骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病。（ 1994 WHO)

• 一种以骨强度降低至使机体罹患骨折危险性增加为特征的骨骼疾病。骨强度实际反映骨密度与骨质量的整和。（ 2001 NIH ）

正常的骨骼是由皮质骨和支状骨构造而成的。

疏松的骨骼

骨质疏松症是一种全身性代谢性骨病：- 骨矿含量降低- 骨组织微结构退化、破坏，- 骨骼脆性增加 骨折危险性

『骨质疏松症』的特点1.“ 无声无息”：患者往

往等到骨折才知道。

2. 女性比男性多：由于停经期间，女性荷尔蒙分泌锐减，加速骨质的流失。

3. 随着年龄增加，骨质疏松症的患病率亦相继上升。

骨质疏松临床表现骨质疏松临床表现

身高变矮 骨折 ( 脊柱、髋部、腕部 )

疼痛 驼背

老年骨质疏松的发病机制老年骨质疏松的发病机制

骨吸收 骨吸收

1.25(OH)2D3 1.25(OH)2D3

钙吸收 钙吸收

PTH 活性 PTH 活性

骨形成 骨形成

骨量和骨密度 骨量和骨密度

肌力平衡功能 肌力平衡功能

保护机制 保护机制

跌倒危险 跌倒危险

骨折发生

绝经后骨质疏松的发病机制绝经后骨质疏松的发病机制 雌激素 雌激素

1.25(OH)2D3 1.25(OH)2D3

钙吸收 钙吸收

骨量和骨质量 骨量和骨质量

骨折发生

『骨质疏松症』对病人有何影响？ 骨折 位置多是腕骨、脊椎骨或股骨上端。

『骨质疏松症』对病人有何影响？ 行动不便 有一半的病人会因股骨骨折而导致行动不便，需要别人照顾。

『骨质疏松症』对病人有何影响？ 脊椎疼痛及变形 驼背除令外形不美外，还会妨碍肺部

扩张，加速肺功能衰退。

死亡骨折患者长期卧床，不仅生活质量降低，还会并发坠积性肺炎和褥疮。

骨质疏松症严重后果

• 疼痛• 致残• 致死

髋部骨折：第一年死亡 15-20%

存活者 50% 终生残

• 生活质量下降

• 家庭负担

• 社会负担

骨质疏松症（ OP ）分类

原发性骨质疏松症：如绝经后、老年性骨质疏松症等

继发性骨质疏松症：如甲旁亢、 GIOP （最常见）

特发性骨质疏松症：如遗传性骨质疏松症等　　

糖皮质激素糖皮质激素 -- 引起的骨质疏松的发病机制引起的骨质疏松的发病机制 糖皮质激素过多 糖皮质激素过多

骨形成 骨形成钙吸收钙吸收

骨量和骨质量 骨量和骨质量

PTH 水平 PTH 水平

骨吸收 骨吸收 肌力 肌力

跌倒危险 跌倒危险

骨折发生

糖皮质激素性骨质疏松症 Glucocorticoid Induced Osteoporosis （ GIOP ）

引起继发性骨质疏松症的病因很多，糖皮质激素性骨质疏松症在药物导致的骨质疏松症中最为常见

糖皮质激素被广泛用于慢性非感染性炎性疾病（包括结缔组织病）、过敏性疾病及器官移植，骨质疏松为其最严重的副作用之一

即使是生理剂量的糖皮质激素也可引起骨量丢失，绝经后妇女及 50岁以上的男性为高危人群

糖皮质激素对钙代谢的影响

1. 降低肠粘膜对 1,25(OH)2D3 的敏感性，　降低肠钙的吸收 2.肾小管回吸收钙减少——尿钙排量增多3. 降低血钙水平，ＰＴＨ分泌增多， 导致破骨细胞活性增加4. 破骨细胞活性增加，导致骨吸收增加，骨量丢失

糖皮质激素对骨代谢的影响

• 抑制成骨细胞（增殖↓、分化↓、凋亡↑） ——抑制骨形成　开始于用药１周，用药期间保持抑制状态

• 刺激破骨细胞（ PTH↑ ，性激素↓ )

—— 增加骨吸收

糖皮质激素对骨代谢的影响

• 促进蛋白质的分解，骨基质合成障碍

•骨量的丢失在用药１年内最明显，尤其在开始的６个月

糖皮质激素影响骨折的证据

骨密度 (BMD)降低骨折率增加

GC治疗明显提高骨折的风险糖皮质激素治疗组（ n=244,235 ）

对照组（ n=244,235 ） 经调整的

相对风险率

95% 可信区间

病例数 比例 (%) 病例数 比例 (%)

非脊椎 6395 2.0 8595 1.3 1.33 1.29-1.38

前臂 1338 0.4 2190 0.3 1.09 1.01-1.17

髋骨 1072 0.3 1102 0.2 1.61 1.47-1.76

脊椎 1033 0.3 465 0.1 2.60 2.31-2.92

J Bone Miner Res. 2000 Jun;15(6):993-1000.

糖皮质激素治疗显著升高骨折风险，增加患者病残率

J Bone and Miner Res,2000;15(6):993 ～ 1000

2.0%

0.3%

1.3%

0.1%0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

2.0

非脊椎 脊椎

骨折

发生

率

糖皮质激素治疗组

对照组

n=244,235

n=244,235

33%

160%

糖皮质激素用量与患者骨折发生率成正比

0.99

1.551.77

2.592.27

5.18

0

1

2

3

4

5

6

髋骨 椎骨

骨折

危险系数

<2.5mg/日

2.5-7.5mg/日

≥7.5mg/日

J Bone and Miner Res,2000;15(6):993 ～ 1000

结论 结缔组织病（类风湿关节炎）无论是否使用糖皮质激素都会引起骨密度下降，是骨质疏松症的高危因素。

继发性骨质疏松是长期糖皮质激素药物治疗最严重的并发症。

口服糖皮质激素≥ 2.5mg/ 天与骨丢失密切相关。

British Journal ofRheumatology 1996;35:309-322

糖皮质激素引起的骨质疏松症的预防

• 应用最小有效剂量的激素，短效者优 选 ;

• 剂量最好控制在强的松≤ 7.5mg/ 天 （或相当量的其它制剂） ;

• 改变用药的方式，如吸入、外敷和关 节腔注射等 ;

中国 GIOP诊治指南 对于长期应用糖皮质激素治疗的病人应每 6-12月检测

BMD

一般措施：– 尽量减少糖皮质激素用量、更换剂型或给药途径；– 充足营养和足够的饮食钙摄入，适当的负重体育活动、戒烟、忌酒

基础药物治疗：– 钙剂和维生素 D 联合使用 药物治疗：必要时应给予抗骨质疏松药物治疗

– 骨吸收抑制剂：双膦酸盐、 HRT 、降钙素

2006 年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会推荐 (1) 治疗原则及方案：

一般措施：尽量减少糖皮质激素的用量，更换剂型或给药途径，换用其他免疫抑制剂。

保证营养和足够的饮食钙摄入，适当的负重体育活动，戒烟、避免酗酒

基础药物治疗：单独使用钙剂对于 GIOP 患者并不能预防骨丢失，应与维生素

D 制剂联合使用 药物治疗：

2006 年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会推荐 (2)

药物治疗：必要时应给予抗骨质疏松药物治疗 骨吸收抑制剂：

双膦酸盐：可作为 GIOP预防和治疗的一线用药 HRT ：

对于服用低 - 中剂量糖皮质激素的绝经后妇女， HRT 可阻止骨丢失，增加脊柱和髋骨的 BMD

男性患者补充睾酮可显著增加脊柱 BMD

降钙素类：作为长期应用糖皮质激素的低骨量患者如应用双膦酸盐有禁忌时可作为二线药物

骨形成促进剂：甲状旁腺氨基端片段、氟制剂

2001 年美国风湿病学学会《糖皮质激素所致骨质疏松预防和治疗指南 》

指出

维生素 D （ 800IU/ 天）需联合钙剂预防低 - 中剂量糖皮质激素诱导的骨质疏松普通维生素 D联合钙剂不能 预防中 -高剂量糖皮质激素所诱导的骨质疏松

活性维生素 D 可有效预防低 -高剂量糖皮质激素诱导的骨质疏松

ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 44, No. 7, July 2001, pp 1496-1503

维生素维生素 DD 及其衍生物及其衍生物

维生素 D

1α(OH)D3 （阿法 D3 ）

1,25(OH)2D3 （骨化三醇 ）

普通 VitD

普通维生素 D≠活性维生素 D3

普通维生素 D 不具代谢活性。它需要经过两次代谢转化才能被激活。第一次转化发生在肝脏 (25-OH)，第二次发生于肾脏 (α-OH) 。VitDVitD的活性代谢物称为的活性代谢物称为 DD 激素激素 (1,25(OH)2D3)。。

D 激素参与骨组织的正常发育和维持。随着年龄的增加和进入绝经后， D 激素的量逐渐下降，糖皮质激素治疗 时也相对缺乏。

肝脏羟化 肾脏羟化

25 (OH)D31 ， 25 (OH)2D3

VitDVitD 及衍生物的体内代谢及衍生物的体内代谢

谢 谢