第三十三章医院感染的实验诊断

第一节 医院感染的概念与流行特点

一、医院感染的概念

医院感染又称医院获得性感染是指在医院内所获得并发生的一切感染，即病人在人院时不存在，也不处于感染的潜伏期而是在人院后所引起的感染，包括在医院内感染而在出院后才发病的病人。

医院感染的对象

包括住院病人，医院工作人员、门诊病人、探视者及陪同人员等。主要对象是住院病人及医院工作人员，特别是住院病人中的老年及重危病人，免疫功能低下，最易发生医院感染。国外发生率约为 5 ％－ 10 ％，我国为8.4 ％－ 9.7 ％。医务工作者应引起高度重视。

二、医院感染的流行特点

按感染来源分为内源性感染和外源性感染。目前内源性感染呈不断增高的趋势，通过在宿主体内移位定植而直接传播 。发生的条件是：病原体是内源性和外源性感染的共同必备条件，但外源性感染还必须具备感染源、传播途径及易感宿主三个基本条件。

（一）感染源是医院内的病人、医院工作人员、探视者及陪同人员；动物感染源（如鼠、蝇、蚊等）及环境储源；未彻底消毒灭菌的医疗器械、诊断、治疗用导管、血液制品等所携带的微失物均可成为感染源。其中病人是医院感染最重要的感染源。

（二）传播途径1 ．直接接触传播 不需要传播媒介。病 人间或病人与医护人员间通过直接接 触而发生的感染。2 ．间接接触传播 主要指接触了带菌污染 物而发生的感染，为常见的传播方式。 医护人员的手在传播病原体上起着重要 作用。

3 ．空气传播 有飞沫传播、飞沫核传播、 尘埃传播及医源性气溶胶传播 4 种方式。4 ．共同媒介物传播 有食物与水、血液制 品、制剂等受到污染，经饮用和注射，发 生医院感染流行，具有重要意义。5 ．生物媒介传播 较少见，由鼠、蚊、蝇 等生物媒介引起感染。

（三）易感宿主

住院患者易感性高。婴幼儿、老年人、营养不良者及由各种原发疾病引起机体免疫力低下的重危住院病人；长期使用广谱抗生素药物者，可产生菌群失调；接受外科手术及诊疗措施（如介人治疗、导管插管等）使天然屏障遭到损害，使病人易感。

三、常见的病原体

（一）种类有细菌、衣原体、支原体、病毒、真菌和寄生虫等，主要是细菌。大多数是正常菌群中的细菌、真菌。条件致病菌或耐药菌。衣原体、支原体和病毒亦是引起医院感染的病原体。

（二）特点

1 ．正常菌群的致病明显增多 2 ．耐药菌株增多3 ．新的病原体不断出现 如病毒性肝炎、 肮粒、 HIV感染、军团菌、幽门螺杆菌等。

（三）各系统医院感染及病原体

1. 菌血症和下呼吸道感染，病死率高。以G- 菌为主，其中以铜绿假单胞菌、克雷伯菌、 大肠埃希菌为常见。 G+菌如金黄色葡萄球 菌、肺炎链球菌等仍常见。2.泌尿系统感染，以大肠埃希菌、铜绿假单 胞菌、肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌等为 常见。

3. 外科手术切口感染及烧伤感染，以金黄 色葡萄球菌为主，化脓链球菌、大肠埃 希菌、铜绿假单胞菌也常见。4.胃肠道感染以肠杆菌、肠球菌、沙门菌、 轮状病毒等常见。

第二节 医院感染的监测 一、医院感染监测的内容和类型1 ．医院感染监测的内容 包括病原体、易 感人群、媒介因素和环境等。2 ．监测的类型 可分为全面综合性监测和 目标性监测两类。 手术室、重症监护病房、产房、新生 儿室、血液透析室、供应室等发生机会多， 程度重和波及广。因此，应定期监测，加 强预防控制工作。

二、微生物实验室的监测任务

①为临床提供病原学诊断依据；②药物敏感试验指导临床合理使用抗生素；③感染源的追踪，明确感染来源；④对医院环境污染进行细菌监测；⑤开展新检测技术，提高阳性检出率；⑥参加医院感染研究和宣教培训等工作。

三、医院环境中细菌污染的监测

（一）环境监测中的重点科室 l．手术室和重症监护病房； 2 ．新生儿； 3 ．血液透析室； 4 ．中心供应室 ； 5 ．血库 ； 6．临床注射治疗室和临床实验室

（二）空气中细菌含量的监测

常用平皿沉降法H和空气采样器采样法，根据卫生部标准要求，普通手术室、产房、婴儿室等空气中细菌总数不得超过 200CFU／ cm3 。

（三）物体表面细菌污染监测

应注意：①采样标本要有代表性，可将物体分为污染、半污染和清洁三个区进行采样；②标本数量要足够，因评价环境污染状况是以污染率为指标的；③要仔细分析污染的来源，分析是直接污染还是空气的间接污染。

（四）医务人员手部细菌监测

医务人员手常直接或间接地接触污染物品或病人，在医院感染传播中起着重要作用。监测手部细菌的目的在于了解手部细菌污染情况和评价手的清洁和消毒效果。卫生部标准要求医护人员手部细菌数不得超过 8CFU／ cm2 。

（五）医院环境细菌污染监测 ①门诊候诊室（空气）＜ 4000／m3

②手术室、产房、婴儿室（空气）＜ 500／ m3

③病房物面、医护人员手 ＜ 8／ m3

④婴儿室儿科病房物面、食具和医护人 员手不得检出沙门菌⑤消毒后医疗用品 不得检出病原微生物⑥灭菌后医疗用品 不得检出任何微生物

四、消毒灭菌效果的监测（一）压力蒸汽灭菌效果监测 以嗜热脂肪芽胞杆菌为指示剂， 菌片含量为 5×105／片，在 21℃±0 ． 5℃

饱和蒸汽中存活时间＞ 3 ． 9min， 杀灭时间＜ 19min。

（二）紫外线杀菌效果监测

常用紫外线强度计来测定。生物 指示剂为枯草芽胞杆菌黑色变种（ ATCC9372 ），含菌量为 105／片。

要求杀菌率达到 99 ． 9 ％以上。

（三）化学消毒剂及其效果的监测

1 ．消毒剂使用过程中细菌污染的监测 主要为了解消毒剂在使用过程中细 菌的污染情况，用稀释中和法或滤 膜过滤法。消毒液含活菌量 250 个／ ml，判为不合格

2 ．消毒剂效果的监测 常用菌种有： 金黄色葡萄球菌 ATCC6538 ，大肠 埃希菌 ATCC8099 ，铜绿假单胞菌 ATCC9027 ，枯草芽胞杆菌黑色变 种 ATCC9372 ，白假丝酵母菌 ATCC 10231 。 常用培养基：细菌用营养肉汤和 营养琼脂，真菌用沙氏培养基。

消毒剂杀菌率应达 99 ． 9 ％以上，杀菌指数达 3 ；高效消毒剂要以细菌芽胞为指示菌，杀菌率应达 99 ． 999 ％，杀菌指数达到 5 。要求定量试验一般要重复 5 － 10次。

（四）临床标本的微生物学监测

规范的标本采集、运送，分离和鉴定，药物敏感试验等是医院感染监控的一个重要环节，对引起医院感染的病原菌应做到菌株型的鉴定，如耐药类型、生化分型、噬菌体分型、质粒图分析、血清学分型、细菌毒素分型等。

五、医院感染监测的必要措施

1 ．医院建立建全管理机构 2 ．培训各类人员 3 ．医院感染病例的监测 4 ．监测资料分析 5 ．汇报信息和研究对策

第三节 医院感染的控制 一、重视医护人员的医德及专业知识教育要求医护工作人员必须坚持操作前后洗手，使手表面菌丛降低到 1／ 1000 ，大多数情况足以防止经手的交叉感染。有下列情况之一者，洗手后还必须消毒：①被大量细菌污染，仅洗手达不到避免交叉感染的要求；②水龙头、水池、肥皂、工作服可能同时被大量细菌污染者，手接触有高度致病性的微生物时。消毒剂可用 70 ％酒精或碘伏。

二、消毒灭菌的质量控制 使用化学消毒剂要坚持“六要”：①要取足量的消毒剂（保证浓度）；②配制溶液时，水的用量要正确；③要用清洁容器盛放消毒液（防止污染）；④消毒物品在消毒前要尽量除去污染；⑤要使用新鲜配制的消毒液；⑥牢记使用不细心，能传播感染后果严重。

三、抗生素的合理使用 1 ．临床微生物实验室要及早确立病原学 诊断，如进行涂片、培养、药敏等快 速检验，把结果。信息提供给临床， 临床要根据培养和药敏结果及治疗情 况调整抗生素的用药。临床微生物实 验室应对细菌耐药情况进行监测并定 期掌握使用抗生素的指征，防止滥用 以减少或控制耐药菌的产生。

2 ．掌握抗生素的药理作用。熟悉和掌握 药物的抗菌谱、作用机制、抗菌活性、 药物代谢动力学特性（吸收、分布、 排泄、血半衰期、口服或肌注后的生 物利用度等）、对不同机体的敏感性、 毒副作用及不良反应等，以便科学地、 有针对性地、合理的使用抗生素。

3 ．要根据病人的生理、病理、免疫 状态合理使用抗生素。要根据新 生儿、老年人、孕妇等不同患者 合理使用抗生素，同时要注意肝、 肾功能的情况和过敏体质等而选 用不同的抗生素。

四、建立控制医院感染的制度

医院感染控制三大环节：医院供应室的无菌质量保证；各病房的消毒隔离制度和抗生素合理应用，要严格执行；各个环节都需要临床微生物学的知识和技能，以便为临床提供病原学诊断，细菌耐药情况，指导临床合理使用抗生素。

医院感染的管理系统由监测、控制、管理构成，三者相互联系、互相制约，缺一不可。目前国内各大医院建立了医院感染监控网络系统，大大地提高了工作质量和工作效率，也为进一步研究医院感染控制的评价和预测工作奠定了良好的基础。