人流感与禽流感诊疗

流行性感冒是流感病毒引起的人、禽、畜均可患病的急性呼吸道传染病，根据病毒核蛋白和 M1 蛋白抗原性及基因特性不同，可分为三个血清型： ●甲型：极易变异，常发生跨国流行； ●乙型：较少变异，多出现局部流行； ●丙型：很少变异，只引起散发流行，主要侵犯婴幼儿。 致病力：甲型＞乙型＞丙型。

人甲型流感已引起多次全球流行，死亡人数最多，一般 30-40 年（一说10-15 年）发生一次较大变异，基因突变和基因重组，发生抗原飘移（量变）和抗原转变（质变），每次变异会引起全球流行。

甲型流感病毒属正粘病毒科、流感病毒属。球形、直径 80—120nm ，表面囊膜有血凝素 H和神经氨酸酶 N及 M2 蛋白。还有结构蛋白 M1 ，核蛋白 NP 和三种聚合酶蛋白（ PB1 、 PB2 、 PA）

根据 H 和 N 抗原的差异 ,又可分为不同亚型 H 抗原有 1~16 种不同蛋白 , N抗原有 0~ 9 种不同蛋白

图为甲型流感病毒结构模式图

历史上甲型流感全球大流行对人类影响1918~1920 年 H1N1 2000~5000 万人死亡 首发地美国勘萨斯1957~1959 年 H2N2 100 万人死亡 首发地中国贵州1968~1970 年 H3N2 46000 人死亡 首发地中国香港1977 年 H1N1 和 H3N2 死亡人数不详 首发地前苏联和中国东北

禽流感病毒归属甲型流感病毒 ,可分 :

●高致病性强毒株如 H5N1 H7N7 ，

●低致病性弱毒株如 H9N2 ●无致病性无毒株。禽流感病毒可感染全球范围内许多家禽和野禽，带毒候鸟可成为世界性传播的传染源。

高致病性禽流感病毒引起禽类从呼吸道到全身严重败血症等多种脏器损害，病死率很高。 不同物种来源的甲型流感病毒，一般不能在其它动物中有效繁殖，存在宿主特异性，病毒血凝素（ H）的受体特异性。

1878 年禽流感首次发生于意大利，当时称“鸡瘟” 1900 年禽流感被确认为病毒引起，称为“真性鸡瘟”

1955 年血清学证实属甲型流感病毒，其中 H5 和 H7 对禽类有高致病力。近年来出现的禽流感亚型有：1995 年 H5N1 （首先在苏格兰鸡中出现）1998 、 1999 年 H9N2 （广东、香港）；1998 、 2002 年 H1N2 （中国、英国）1980 、 1996 年 H7N7 美国、英国出现， 2003 年荷兰暴发。  

多次禽流感暴发流行，但均未见有关禽流感病毒感染人的报道。 1997 年 5月 9日香港 1名 3岁男童体内分离一株甲型流感病毒 H5N1 为全球首例禽流感引起人感染的病例，至 1997 年底香港共发生 18例人禽流感确诊病例，死亡 6例。 2003 年荷兰报告 H7N7 亚型在一些家禽养殖工人及其家庭成员中发生，共 80余例，死亡 1例。另外 H9N2 、、 H7N2 、 H7N3也可感染人。 2005 年 11月越南报道 1例死于 H3N0 禽流感病毒感染。

最近，在亚洲 H5N1 高致病性禽流感跨越物种屏障引起许多人死亡，并构成越来越严重的可能发生大流行的威胁！

H5N1 禽流感地理分布区域不断扩大，使越来越多的人群处于禽流感感染的危险之中！

2003 年 12月底至 2005 年 11月 9日全球人感染禽流感 125 人，死亡 64 人。其中越南 92 人，死亡 42 人，目前还未能证实人与人之间是否会传染禽流感。 2004 年 1月 10日越南一家 4人感染， 3人死亡，这是全球首宗家庭聚集确诊事件，但未能确认他们是人与人之间传播引起的。可能为共同暴露。 迄今为止的证据符合禽 -人传播；可能存在环境 - 人传播；还有少数未得到证据支持的人 -人传播。

近年来研究发现禽源和猪源禽流感病毒可以相互转移、传播，人流感病毒也可感染猪，猪又可感染给鸭、鹅、鸡，家禽又可传给野禽，多种甲型流感病毒在猪体内发生基因重排，再传给禽类或人，就可能引起人流感的暴发。根据目前资料，直接或间接接触禽流感病毒感染的家禽及其粪便或呼吸道分泌物为人禽流感主要传播途径。家禽特别是鸡为人禽流感的本初传染源。

1918 年美国猪流感、 1980 年欧洲猪流感其病毒 H1N1 来源于鸭； 1968 年香港的人流感病毒株可以在猪中分离到（ H3N1 ）。猪是人、禽流感共同易感宿主，就有可能在猪体内引起流感病毒基因重配，而产生人类流感病毒新的亚型，其他动物也可能。这是最担心的。 WHO2005.10.28 发表公告，新近分离出的 H5N1 亚型有别于该原型株，已经存在 HA、 HN 等抗原的变异。

禽流感临床表现： 潜伏期 1—3日，最长 21天，症状为精神不佳，食量下降，羽毛松乱，头部肉冠和肉垂肿胀、发紫、出血、流泪、眼睑周围浮肿；鼻腔内分泌物增多、咳嗽、打嚏、尖叫、呼吸困难；下痢、呈黄色、白色稀水样便、豆汁样便；运动失调、抽搐、瘫痪、颤抖等。

人禽流感临床表现： 潜伏期一般 1—3日，通常 7日，临床表现与人流感相似，病变部位在呼吸系统。单纯型的主要表现为发热、多在 39 。 C 以上，头痛、肌痛，可有流涕、咽痛、干咳、鼻塞，部分患者可表现恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。发热 1—2日达高峰，持续 3—4日热退，热程约 5日。呼吸道症状可持续 1—2周；

肺炎型：轻者 1—2周后进入恢复期，少数病人出现严重肺炎、 ARDS 、肺出血、胸腔积液，全血细胞减少、肾衰、败血症、 Reye’s 综合征等， 5—10日可死于呼吸和 / 或循环衰竭。儿童、老人、有基础慢性病者病情重，可因重型肺炎、继发感染及其他合并症死亡。H7N7 亚型主要表现为结膜炎。

体征及实验室检查： 肺部可有炎症浸润病变，重症患者可有肺部实变体征，包括影像学检查。白细胞一般不高或降低，重症多有白细胞总数及淋巴细胞下降。取患者呼吸道分泌物标本用免疫荧光法、酶联法检测核蛋白 NP 抗原、 M1 蛋白抗原及 H亚型抗原、 RT— PCR 检测亚型特异性 H抗原基因。分离禽流感病毒。双份血清禽流感病毒抗体。病毒检测阳性率，咽部、下呼吸道标本阳性率高于鼻部。

发病机制可能与宿主免疫反应有关。白介素 6、白介素 2受体、肿瘤坏死因子（ TNF）、γ-IFN 等细胞因子参与其中， H5N1 人禽流感对健康的年轻人可能更会致命。而普通季节性流感对老年人、婴幼儿威胁更大。

《呼吸系统研究》香港大学 《新英格兰医学杂志》 WHOA/H5N1讨论写作委员会

人禽流感诊断：依靠流行病学（发病前 1周内曾到过疫点，与被感染的家禽及其分泌物、排泄物等有密切接触者，与禽流感患者有密切接触者）、临床表现、确诊需实验室依据。

医学观察病例： 有流行病学史， 1周内出现临床表现者；或有与人禽流感患者有密切接触史， 1周内出现临床表现者。医疗机构应及时报告当地 CDC ，并进行 7天医学观察。

要高度警惕原因不明肺炎（ 2小时内报 CDC）以及原因不明的严重脑病喝腹泻。

疑似病例：医学观察病例，呼吸道分泌物采用禽流感病毒 H 亚型抗原检测阳性或核酸检测阳性者。

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确诊病例： 医学观察病例呼吸道分泌物分离出特定禽流感病毒或采用 RT— PCR法检测到禽流感病毒 H亚型病毒基因；发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度 4 倍升高者。

鉴别诊断： 普通感冒、人流感、多种肺炎（细菌性、衣原体、支原体）、 CMV感染、肺型流行性出血热、 SARS等。根据流行病学史及病原学检查。

治疗： 支持治疗，密切观察、监测预防并发症，隔离时间具体未规定，人流感一般 1周，或热退后 2天。

对症处理：解热镇痛药（儿童不用阿斯匹林）。抗病毒治疗：应在发病 48小时内开始，达菲（奥司他韦、神经氨酸酶抑制剂，八角茴香内提取物—莽草酸），每日 2次，每次 1片（ 98.5mg 含奥司他韦 75mg），连用 5天。肌酐清除率 <30ml/min ， 1日 1片。儿童每日 3mg /kg，分 2次口服。

金刚烷胺、金刚乙胺（离子通道 M2

祖滞剂）成人每日 100—200mg，儿童每日 3mg/kg，分 2次服用，疗程 5天。注意中枢神经系统、肾功能及胃肠反应，老人、孕妇慎用， 1岁以下儿童和有颠痫史者禁用；另有 N蛋白抑制剂扎那米韦（ zanimivir)，六岁以上， 10mg，一日两次，经口吸入，连用五天。

重症病人使用肾上腺皮质激素问题及效果未肯定

中医中药治疗：按瘟病卫、气、营、血辨证施治，必须因地、因时、因人制宜。暑温，暑湿，风温，春温，肺毒疫，千万不可千人一方。 并发症治疗：有明确继发细菌感染使用抗菌素，出现呼吸困难者给氧及其他呼吸支持等等；

预后： 13岁以下儿童易感，发病比例高，病情重。 H5N1 型禽流感预后差，病死率超过 30%。影响预后因素还有年龄、基础疾病、治疗是否及时，有否合并症等。 入院时白细胞、血小板、特别是淋巴细胞的减少程度与预后相关。

预防： 农业、林业、卫生等部门密切协作，采取严密防控措施，根据疫情发出兰色（一般、 Ⅳ级）、黄色（较大、Ⅲ级）、橙色（重大、Ⅱ级）、红色（特别重大、Ⅰ级）预警。作为第一批发现禽流感的地点：东南亚泰国、越南应为全球抗禽流感最前线。

管理传染源： 加强禽类传染病监测，病禽扑杀、焚烧、深埋。发现发热可疑病人及时转诊于感染科门诊。注意实验室标本的严格管理。

切断传染途径： 卫生宣教，勤洗手，不吃未煮熟的禽、肉、蛋；流行期间尽量少接触家禽、野生禽类及其排泄物，到公共场所（室内）戴口罩。严格执行隔离消毒制度（接触禽流感禽类、人禽流感病人，戴口罩、手套、隔离衣裤等一套防护措施）；病人用过的食具、衣物煮沸消毒或阳光暴晒。消毒隔离措施叁照卫生部《传染性非典型肺炎（ SARS）诊疗方案》相关规定。

保护易感者：锻炼身体，户外活动，接种流感疫苗（每年 9—11月、老人、儿童、有基础疾病者，经常接触病人及公共场所服务人员等）。

流感疫苗虽不能预防禽流感，但能起到阻止禽流感与人流感病毒在人体内基因重组、形成新的流感病毒而引起大流行。（流行期对易感者可口服金刚烷胺 0.1 ， 1/ 日连服 10—14日，不提倡），中药剂口服。有条件者对密切接触禽流感或人禽流感患者48小时内给予达菲口服， 75mg、一天一次，连服 7-10天。

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