סיעוד המטופל עם הפרעות בתגובתיות ותנועתיות

אומדן נוירולוגי

יולה אוליאל

RN, MSc

בית הספר לסיעוד של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים

מה זה אומדן?

אומדן הוא תהליך שיטתי ודינאמי שבו האחות,

דרך אינטראקציה עם המטופל, אחרים משמעותיים ומספקי טיפול בריאותי אחרים,

(ANA, 1991)אוספת ומנתחת נתונים על המטופל.

מרכיבי האומדן:

הסתכלות•

ראיון•

בדיקה פיזיקלית•

בדיקות עזר•

מה זה אומדן נוירולוגי?

באילו מקרים צריך לבצע אומדן נוירולוגי?

מה מביא את המטופל לאומדן נוירולוגי?

סימנים וסימפטומים:

כאב•

חולשה•

פירכוסים•

סחרחורת•

הפרעה בראיה•

שינויים בתחושה•

כאב:

תפיסה תחושתית לא נעימה וחוויה רגשית סובייקטיבית, קשור לנזק קיים או פטננציאלי לרקמות

(Smeltzer & Bare, 2007)

אומדן כאב:

חריף / כרוני•

עוצמה•

אופי הכאב )שורף, דוקר, חותך, לוחץ, "זרמים"...(•

מתי מופיע•

למה קשור )פעילות, תנוחה...(•

מה מחמיר ומה מקל•

חולשה

מגוון רב של שרירים

קשר עם סימנים או סימפטומים אחרים

פתאומית או הדרגתית

קבועה או חולפת

פירכוסים

תוצאה של פעילות חשמלית לא תקינה של קליפת המוח, המתבטאת בשינויים בתחושה, התנהגות, תנועה, תפיסה,

(Hickey, 2003) או מצב הכרה

אירוע בודד – או פרכוסים חוזרים

אופי הפרכוס – קשור לאזור במוח

משך – בין שנייה למספר דקות

גורמים רבים

סחרחורת והפרעה בשיווי משקל

Dizzinessהפרעה בשיווי משקל

שכיח מאוד, במיוחד בזקנים

גורמים רבים: מחלה וירלית

מזג אויר חם והתייבשות

דלקות באוזן...

סימפטום לא ספציפי

Vertigoסחרחורת

אשליה של תנועה, לרוב סיבובית

גורם עיקרי: בעיה במערכת הוסטיבולרית

הפרעות בראיה

מגוון רחב:

טשטוש ראיה•

ראיה כפולה•

הפרעה בשדה ראיה•

עיוורון פתאומי•

הפרעות בתחושה

תחושה שטחית או עמוקה•

ירידה בתחושה•

נימול•

תחושה לא תקינה•

באזורים שונים של הגוף

יכולות להתלוות לכאבים או לחולשה

יכולות להשפיע על שיווי משקל ותנועתיות

מרכיבי האומדן הנוירולוגי:

. הסטוריה בריאותית1

. המוח הגדול2

. עצבים קרניאליים3

. מערכת מוטורית4

. תחושה5

. רפלקסים6

. בדיקות הדמיה7

המבנה הבסיסי של המוח

תפקידי חלקי המוח השונים

תפקוד המוח הגדול

מצב הכרה

הסתכלות:

התנהגות•

לבוש, היגיינה אישית•

הבעות פנים•

פעילות מוטורית•

בזמן, במקום, באנשיםהתמצאות:

חשיבה:

פעולות חשיבה•

שיפוט•

תוכן חשיבה•

אפקט, מצב רוחמצב רגשי:

ביצוע פעולה מתוכננתפעילות מוטורית:

תפיסה

Agnosiaחוסר יכולת לזהות או לפרש קלט חושי –

Visual Agnosia Occipital lobe

Auditory Temporal lobe

Tactile Parietal lobe

Body parts and relationships Parietal lobe

תקשורת מדוברת וכתובהשפה:

תשובות על שאלות•

קריאת משפט והבנה•

כתיבה והעתקה•

Aphasiaפגיעה בתפקוד שפה –

ערוצי השפה:

Receptive קלט: שמיעה –

קריאה

Expressiveהבעה: דיבור –

כתיבה

עצבים קרניאליים

מערכת מוטורית

גודל השרירים•

טונוס שרירים•

כוח•

קואורדינציה•

שיווי משקל•

הסתכלות בזמן הליכה ותנועה:

יציבה•

צורת הליכה•

גודל שרירים, סימטריה•

תנועות לא רצוניות•

טונוס שרירים

– מתח שריר במצב מנוחהטונוס

מישוש במנוחה ובתנועה פאסיבית בדיקה:

הפרעות טונוס:

flaccidity רפיון •

- טונוס מוגברspasticity ספסטיות •

- התנגדות לתנועה rigidity נוקשות • פאסיבית

כוח שרירים

בדיקת היכולת לבצע כיפוף או יישור נגד התנגדות

גפיים עליונות ותחתונות

השוואה בין הצדדים

דירוג כוח שרירים:

– שיתוק מלא0

– התכווצות נראית לעין1

– תנועה אקטיבית עם נטרול כוח הכובד2

– תנועה אקטיבית נגד כוח הכובד3

– תנועה אקטיבית נגד התנגדות חלקית4

– תנועה אקטיבית נגד התנגדות מלאה )כוח תקין(5

רפלקסים

עמוקים:

•Biceps

•Brachioradialis

•Triceps

•Patellar

•Ankle

שטחיים:

•Corneal

•Gag

•Abdominal

•Plantar (Babinski)

דירוג רפלקסים עמוקים:

+ + + + - היפרפלקסיה, פתולוגי

+ + + - ערות, יכול להיות תקין

+ + - תקין

+ - מוחלש

- לא הופק0

•Clonus במצב היפרפלקסיה –

בדיקת תחושה

מגע קל

כאב שטחי

תחושה עמוקה:

ויברציה

תחושת מצב proprioception

לבקש מהנבדק לעצום עיניים

דירוג תחושה:

– תקינה2

– לקויה1

– לא קיימת0

בדיקות הדמיה

• Computed Tomography – CT

• Magnetic Resonance Imaging – MRI

• Angiography

• Doppler

• Electroencephalography – EEG

• Electromyography – EMG

• Lumbar Puncture - LP

Computed Tomography – CT

סדרת צילומים – חתכים•

יותר בהיר = יותר קליטה•

עם או בלי חומר ניגוד•

לא חודרני•

Magnetic Resonance Imaging – MRI

שדה מגנטי•

מדוייק מאוד•

מערכת עצבים מרכזית•

ללא קרינה•

מתכות•

רעש•

Angiography

הזרקת חומר ניגוד לעורק•

שיקוף רנטגן•

כלי דם•

כניסה מעורק פריפרי•

אבחון וטיפול•

נוזלים•

Doppler

בדיקת אולטרא-סאונד•

זרימת דם•

Electroencephalography – EEG

רישום הפעילות החשמלית במוח•

פרכוסים•

מוות מוחי•

תרופות, אוכל•

חפיפת ראש•

אבחנות סיעודיות רלוונטיות

תזונה לא מאוזנת•

ויסות לא יעיל של חום הגוף•

אי שליטה במתן שתן•

הפרעה בזילוח רקמת מוח•

הפרעה במאזן נוזלים•

חוסר יעילות בדפוסי נשימה•

חשש לחבלה•

חשש לנפילה•

אבחנות סיעודיות רלוונטיות

חשש לאספירציה•

חשש לתסמונת חוסר שימוש•

חשש להפרעה בשלמות הרקמות / העור•

הפרעה בתקשורת מילולית•

הפרעה באינטראקציה חברתית•

הפרעה בתפקוד מיני•

הפרעה בניידות / בהליכה•

הפרעה בטיפול עצמי•

.........