Абаканская городская больница ХГУ им. Н.Ф. Катанова Шиганов Семен Владимирович

Фармакоэкономический анализ при Фармакоэкономический анализ при применении антикоагулянтной терапии у применении антикоагулянтной терапии у

больных с острым коронарным больных с острым коронарным синдромом без подьема синдромом без подьема STST в условиях в условиях

кардиологического отделения городской кардиологического отделения городской клинической больницы города Абакана клинической больницы города Абакана

Республики Хакасия.Республики Хакасия.

Абаканская городская больницаАбаканская городская больница

ХГУ им. Н.Ф. КатановаХГУ им. Н.Ф. Катанова

Шиганов Семен ВладимировичШиганов Семен Владимирович

ПРИЧИНЫ СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РФ

10

20

30

40

50

60

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ28

ВНЕШНИЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ

ПРОЧИЕ БОЛЕЗНИ

НОВООБРАЗОВАНИЯ

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА, В ТОМ ЧИСЛЕ ИНФАРКТ МИОКАРДА

ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ

20

56,6

БОЛЕЗНИ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА, В ТОМ ЧИСЛЕ ИНСУЛЬТ

13,811,9

4,2 3,71,6

8,2

ТУБЕРКУЛЕЗ (1.4%)

ДОЛЯ В ОБЩЕЙ СМЕРТНОСТИ, %

Libby P. Circulation 2001;104:365-372.

НормаНормаЖировая Жировая

полоскаполоскаФибрознаяФиброзная

бляшкабляшка

Атеро-Атеро-

склеротическаясклеротическая

бляшкабляшка

Разрыв Разрыв

бляшкибляшки

+ тромбоз+ тромбозИнфарктИнфаркт

миокардамиокарда

ИшемическийИшемический

инсульт / ТИАинсульт / ТИА

Критическая Критическая

ишемия ишемия

нижних нижних

конечностейконечностейКлиническиКлинически

бессимптомное бессимптомное

течениетечение Сердечно-Сердечно-

сосудистая сосудистая

смертьсмерть

ВозрастВозраст

Стабильная стенокардияСтабильная стенокардия

Перемежающаяся хромотаПеремежающаяся хромота

Нестабильная Нестабильная

стенокардиястенокардия

Атеротромбоз – главная причина осложнений атеросклероза

Основные задачи лечения Основные задачи лечения пациентов с ОКС без стойкого пациентов с ОКС без стойкого подъема сегмента подъема сегмента STST заключаются заключаются вв поддержании проходимости поддержании проходимости коронарной артериикоронарной артерии путем путем ограничения и предупреждении ограничения и предупреждении внутрикоронарного внутрикоронарного тромбообразования и дистальных тромбообразования и дистальных тромбоэмболий, тромбоэмболий, купирования купирования ишемииишемии (консервативным или (консервативным или оперативным путем – ЧКВ, АКШ).оперативным путем – ЧКВ, АКШ).

Руководство по диагностике и лечению ОКС без Руководство по диагностике и лечению ОКС без подъемов подъемов ST ST Европейского кардиологического Европейского кардиологического

общества. ВНОК (2010 г).общества. ВНОК (2010 г).

Основные положения об антитромботическом Основные положения об антитромботическом лечениилечении::

Рекомендации по антикоагулянтному лечениюРекомендации по антикоагулянтному лечению

Применение антикоагулянтов рекомендуется для Применение антикоагулянтов рекомендуется для всех больных в дополнение к антитробоцитарной всех больных в дополнение к антитробоцитарной терапии (терапии (I-A)I-A)Антикоагуляция должна избираться в соответствии с Антикоагуляция должна избираться в соответствии с риском, как ишемических событий, так и риском, как ишемических событий, так и кровотечений ( кровотечений ( I-B)I-B)Имеется несколько антикоагулянтов, а именно, Имеется несколько антикоагулянтов, а именно, нефракционированный гепарин,низкомолекулярные нефракционированный гепарин,низкомолекулярные гепарины и фондапаринукс. (гепарины и фондапаринукс. (I-B)I-B)

Доказательные исследованияДоказательные исследования

FRAXISFRAXIS – сравнение нандропарина и НФГ – больше риск – сравнение нандропарина и НФГ – больше риск крупных кровотечений в группе нандропаринакрупных кровотечений в группе нандропарина

ESSENCEESSENCE – сравнение эноксипарина и НФГ – по риску – сравнение эноксипарина и НФГ – по риску возникновения больших кровотечений разницы не было, малых возникновения больших кровотечений разницы не было, малых кровотечений было больше в группе гепаринакровотечений было больше в группе гепарина

STEEPLESTEEPLE – – сравнение эноксопарина и НФГ – эноксопарин на сравнение эноксопарина и НФГ – эноксопарин на 57% безопаснее НФГ по риску развития больших кровотечений57% безопаснее НФГ по риску развития больших кровотечений

OASISOASIS-5 -5 – сравнение фондопаринукса и эноксапарина – – сравнение фондопаринукса и эноксапарина – крупных кровотечений больше в группе эноксопарина крупных кровотечений больше в группе эноксопарина практически в два разапрактически в два раза

PENTUAPENTUA – сравнение фондопаринукса и эноксопарина – – сравнение фондопаринукса и эноксопарина – частота малых и больших кровотечений равнаячастота малых и больших кровотечений равная

PENTALYSEPENTALYSE – сравнение фондопаринукса и НФГ – частота – сравнение фондопаринукса и НФГ – частота крупных кровотечений равнаякрупных кровотечений равная

Острый риск неблагоприятных исходов при ОКС без ST(оценивается при наблюдении)

Высокий Низкий

• возобновляющаяся стенокардия

• динамические смещения сегмента ST(чем распространеннее, тем хуже прогноз)

• ранняя постинфарктная стенокардия

• сердечные тропонины(чем выше, тем хуже прогноз)

• сахарный диабет

• гемодинамическая нестабильность

• серьезные аритмии

• за время наблюдения ишемия не возобновляется

• нет депрессий сегмента ST

• не маркеры некроза миокарда

• нормальный уровень сердечного тропонина при двукратном определении с интервалом минимум в 6 часов

Стратификация риска при ОКС без ST

Eur Heart J 2002; 23: 1809-40

Гепарин при ОКС без стойких ST на ЭКГ

48-72 ч от боли

• В/в инфузия НФГ• П/к инъекции НМГ

Высокий рисктромботических осложнений

• ST• тропонин• …

Нет признаков высокого рискатромботических осложнений

• нет ST• нормальный тропонин(двукратно с интервалом >6 часов)

Наблюдение 6-12 часов

Введение от 2 до 8 суток(по решению врача)

Отмена гепарина

Цель исследованияЦель исследованияЦельюЦелью исследования был сравнительный анализ исследования был сравнительный анализ частоты геморрагических осложнений, оценка частоты геморрагических осложнений, оценка затрат на лечение и фармакоэкономический затрат на лечение и фармакоэкономический анализ эффективности антикоагулянтной терапии анализ эффективности антикоагулянтной терапии у больных с развившимся острым коронарным у больных с развившимся острым коронарным синдромом без подъема сегмента синдромом без подъема сегмента STST при при применении различных прямых антикоагулянтов применении различных прямых антикоагулянтов (нефракционированного гепарина, (нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов, фондопаринукса). низкомолекулярных гепаринов, фондопаринукса).

Дизайн исследования• Производилась оценка затрат на лечение острого коронарного синдрома без

подъема сегмента ST в условиях стационара.

• Расчет коэффициента затраты/эффективность необходимые для стабилизации

сегмента ST к 72 часу от начала болевого синдрома

• Оценивалась частота геморрагических осложнений у больных с развившимся

острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.

• Производилась оценка затрат на лечение острого коронарного синдрома без

подъема сегмента ST в условиях стационара с учетом стоимости лечения

геморрагических осложнений.

• Расчет коэффициента затраты/эффективность необходимые для стабилизации

сегмента ST к 72 часу от начала болевого синдрома с учетом стоимости

лечения геморрагических осложнений.

В исследовании приняло участие 160 человек.

Средний возраст обследуемых составил

59,5+/-11,4 года.

Распределение по половому признаку было

одинаковым – мужчин 54% и 46% женщин. Группы отбиралась по принципу случай-контроль: одинаковый возраст, пол,

исходные данные по локализации коронарной недостаточности, при условии

поступлении пациента в течении первых суток от начала коронарной

нестабильности.

Дизайн исследования

Дизайн исследованияГруппа №1 – 40 человекПациенты получавшие Эноксапарин натрия, «Клексан» (Санофи-авентис, Франция) вводился подкожно в дозе 0,1мг на 10 кг массы больного один раз в день.Группа №2 – 40 человек Пациенты получавшие надропарин кальция, «Фраксипарин» (Санофи-синтелабо, Франция) вводился подкожно в дозе 0,1мг на 10 кг массы больного один раз в деньГруппа №3 – 40 человекПациенты получавшие фондапаринукс натрия, «Арикстра» (ГлаксоСмитКляйн, Великобритания) вводился 2,5мг подкожно один раз в день.Группа №4 – 40 человекГепарин натрия (Нижфарм, Россия) вводился подкожно по 12500ЕД дважды в день Все препараты вводились в течении 7 дней от момента поступления

больного в стационар.

Препарат Количество больных со смещенным

сегментом ST

Количество больных с увеличенным тропонином I (Tn >0.01, но <0.1нг/мл)

Количество больных с

увеличенным уровнем МВ-КФК

Нефракционированный гепарин 40 4 0

Эноксопарин 40 4 1

Фраксипарин 40 3 2

Фондопаринукс 40 5 1

Лабораторно – инструментальные критерии Лабораторно – инструментальные критерии высокого риска ранней смерти или инфаркта высокого риска ранней смерти или инфаркта

миокарда у исследуемых больныхмиокарда у исследуемых больных (AHCPR, NHLBI, 1994; ACC/AHA, 2000) (AHCPR, NHLBI, 1994; ACC/AHA, 2000)

CCтабилизация сегмента табилизация сегмента ST ST через 72 часа от через 72 часа от развития болевого синдрома развития болевого синдрома

Препарат Количество больных со смещенным

сегментом ST

Количество больных с зарегистрированной

стабилизацией сегмента ST через 72 часа от развития

болевого синдрома

Нефракционированный гепарин 40 24

Эноксопарин 40 18

Фраксипарин 40 22

Фондопаринукс 40 26

Затраты на лечение одного случая острого Затраты на лечение одного случая острого коронарного синдрома без подъема сегментакоронарного синдрома без подъема сегмента ST ST

Препарат СтоимостьЛечения (рублей)

(n=1)

Стоимость медицинских услуг (рублей) (n=1)

Общая стоимость(рублей)(n=1)

Нефракционированный гепарин 2238,9±385,5 5196 7434

Эноксопарин 5663,1±1440,4 5100 10763

Фраксипарин 4210,4±86,8 5100 9310

Фондопаринукс 7071,5±993,9 5100 12171

Затраты на лечение исследуемой группы Затраты на лечение исследуемой группы больных с острым коронарным синдромом без больных с острым коронарным синдромом без

подъема сегментаподъема сегмента ST ST

Препарат СтоимостьЛечения (рублей)

(n=40)

Стоимость медицинских услуг (рублей)(n=40)

Общая стоимость(рублей)(n=40)

Нефракционированный гепарин 89556 207840 297396

Эноксопарин 226520 204000 430520

Фраксипарин 168400 204000 372400

Фондопаринукс 282860 204000 486860

Коэффициент затраты/эффективность на 1 Коэффициент затраты/эффективность на 1 случай стабилизации сегмента случай стабилизации сегмента ST ST через 72 через 72

часа от развития болевого синдрома часа от развития болевого синдрома

Препарат Общая стоимость лечения (n=40)


стабилизацией сегмента ST через 72

часа от развития болевого синдрома

Затраты /эффективность


12391,5

Эноксопарин 430520 18 23917,7

Фраксипарин 372400 22 16927,2

Фондопаринукс 486860 26 18725,4

Частота малых геморрагических Частота малых геморрагических осложненийосложнений

Затраты на лечение малых геморрагических Затраты на лечение малых геморрагических осложнений в исследуемых группах больных с осложнений в исследуемых группах больных с острым коронарным синдромом без подъема острым коронарным синдромом без подъема

сегментасегмента ST ST

Количество случаев малых геморрагических

осложнений в группе

Стоимость лечения геморрагических

осложнений в группе(рублей)



Нандропарин 4 6422


Затраты на лечение исследуемой группы больных с Затраты на лечение исследуемой группы больных с острым коронарным синдромом без подъема сегментаострым коронарным синдромом без подъема сегмента ST c ST c учетом затрат на лечение малых геморрагических учетом затрат на лечение малых геморрагических

осложненийосложнений

Препарат СтоимостьЛечения(рублей)(n=40)

Стоимость медицинских услуг(рублей)

Стоимость лечения случаев кровотечения(рублей)

Общая стоимость с учетом стоимости лечения малых гемморагических осложнений(рублей)

Нефракционированный гепарин 89556 207840 120200 417596

Эноксопарин 226520 204000 13168 443668

Нандропарин 168400 204000 6422 378822

Фондопаринукс 282860 204000 0 486860

Частота крупных Частота крупных геморрагических осложненийгеморрагических осложнений

Затраты на лечение больших геморрагических Затраты на лечение больших геморрагических осложнений в исследуемых группах больных с осложнений в исследуемых группах больных с острым коронарным синдромом без подъема острым коронарным синдромом без подъема

сегментасегмента ST ST

Количество случаев больших

геморрагических осложнений в группе

Стоимость лечения геморрагических

осложнений в группе(рублей)

Нефракционированный гепарин 1 13738,7


Нандропарин 0 0


Затраты на лечение исследуемой группы больных с Затраты на лечение исследуемой группы больных с острым коронарным синдромом без подъема сегментаострым коронарным синдромом без подъема сегмента ST c ST c учетом затрат на лечение всех геморрагических учетом затрат на лечение всех геморрагических

осложненийосложнений

Препарат Общая стоимость с учетом стоимости лечения малых гемморагических осложнений(рублей)

Стоимость лечения больших гемморагических осложнений(рублей)

Общая стоимость с учетом стоимости лечения всех гемморагических осложнений(рублей)

Нефракционированный гепарин

417596 13739 431335


Нандропарин 378822 0 378822


Коэффициент затраты/эффективность на 1 Коэффициент затраты/эффективность на 1 случай стабилизации сегмента случай стабилизации сегмента ST ST через 72 через 72

часа от развития болевого синдрома с учетом часа от развития болевого синдрома с учетом затрат на лечение геморрагического синдромазатрат на лечение геморрагического синдрома

Общая стоимость с учетом стоимости лечения всех гемморагических осложнений(рублей)


стабилизацией сегмента ST через 72

часа от развития болевого синдрома

Затраты/ эффективность

Нефракционированный гепарин

431335 24 17972


Фраксипарин 378822 22 17219


Таким образомТаким образомНаибольшая стоимость лечения острого коронарного синдрома без Наибольшая стоимость лечения острого коронарного синдрома без подьема сегмента подьема сегмента STST, без учета стоимости лечения геморрагических , без учета стоимости лечения геморрагических осложнений отмечаласьосложнений отмечалась в группе фондопаринукса – 486860 рублей, в группе фондопаринукса – 486860 рублей, наименьшая в группе с применением нефракционированного гепарина наименьшая в группе с применением нефракционированного гепарина – 297 396 рублей– 297 396 рублей

Количество больных с зарегистрированной стабилизацией сегмента Количество больных с зарегистрированной стабилизацией сегмента ST ST через 72 часа от развития болевого синдрома была максимальной в через 72 часа от развития болевого синдрома была максимальной в группе фондопаринукса, клиническая эффективность группе фондопаринукса, клиническая эффективность нефракционированного гепарина была сравнимой. Наименьшее нефракционированного гепарина была сравнимой. Наименьшее количество больных с зарегистрированной стабилизацией сегмента количество больных с зарегистрированной стабилизацией сегмента ST ST через 72 часа от развития болевого синдрома была в группе через 72 часа от развития болевого синдрома была в группе эноксопарина. эноксопарина.

Максимальный коэффициент затраты/эффективность для достижения Максимальный коэффициент затраты/эффективность для достижения стабилизации сегмента стабилизации сегмента ST ST через 72 часа от развития болевого через 72 часа от развития болевого синдрома , без учета стоимости лечения геморрагических осложнений синдрома , без учета стоимости лечения геморрагических осложнений была в группе нефракционированного гепарина, максимальной в была в группе нефракционированного гепарина, максимальной в группе эноксопарина.группе эноксопарина.

Таким образомТаким образом

По частоте развившихся геморрагических осложнений По частоте развившихся геморрагических осложнений наибольшую безопастность при применении показал ингибитор наибольшую безопастность при применении показал ингибитор XXа- фактора (фондапаринукс), с умеренной частотой малых а- фактора (фондапаринукс), с умеренной частотой малых кровотечений в группах эноксапарина и нандропарина.кровотечений в группах эноксапарина и нандропарина.

Большая частота малых кровотечений и наличие случаев Большая частота малых кровотечений и наличие случаев крупных геморрагических осложнений в группе крупных геморрагических осложнений в группе нефракционированного гепарина, отражает высокий риск нефракционированного гепарина, отражает высокий риск нежелательных побочных эффектов в данной группе. нежелательных побочных эффектов в данной группе.

Таким образомТаким образом

Стоимость лечения малых геморрагических осложнений оказалась Стоимость лечения малых геморрагических осложнений оказалась максимальной в группе нефракционированого гепарина 120200 рублей, максимальной в группе нефракционированого гепарина 120200 рублей, в группе эноксопарина – 13168 рублей, в группе нандропарина – 6422 в группе эноксопарина – 13168 рублей, в группе нандропарина – 6422 рубля. В группе фондопаринукса затрат не было.рубля. В группе фондопаринукса затрат не было.

Наибольшая стоимость лечения острого коронарного синдрома без Наибольшая стоимость лечения острого коронарного синдрома без подьема сегмента подьема сегмента STST, с учетом стоимости лечения геморрагических , с учетом стоимости лечения геморрагических осложнений отмечаласьосложнений отмечалась в группе фондопаринукса – 486860 рублей, в группе фондопаринукса – 486860 рублей, наименьшая в группе с применением нандропарина – 378 822 рубля, в наименьшая в группе с применением нандропарина – 378 822 рубля, в группе нефракционированного гепарина – 431 335 рублейгруппе нефракционированного гепарина – 431 335 рублей

С учетом стоимости лечения геморрагических осложнений С учетом стоимости лечения геморрагических осложнений коэффициент затраты/эффективность для достижения стабилизации коэффициент затраты/эффективность для достижения стабилизации сегмента сегмента ST ST через 72 часа от развития болевого синдрома, остался через 72 часа от развития болевого синдрома, остался максимальным в группе эноксопарина - 24648, в группе максимальным в группе эноксопарина - 24648, в группе нефракционированного гепарина значительно увеличился до 17 972, нефракционированного гепарина значительно увеличился до 17 972, что сопоставимо с показателем в группе фондопаринукса – 18725. что сопоставимо с показателем в группе фондопаринукса – 18725.

Основные цели при лечении Основные цели при лечении антитромботическими препаратами:антитромботическими препаратами:

Предотвратить Предотвратить Избежать Избежать

Смерть, ИМ, Смерть, ИМ, кровотечениякровотечения

РеваскуляриРеваскуляри

зациюзацию

Documents

Абаканская городская больница ХГУ им. Н.Ф. Катанова Шиганов Семен Владимирович