下腔静脉过滤器下腔静脉过滤器预防肺栓塞的临床应用进展预防肺栓塞的临床应用进展

陈晓明广东省人民医院 肿瘤中心

广州 510080

概 述• 肺栓塞 Pulmonary embolism ， PE• 深静脉血栓形成 Deep venous thrombosis, DVT• 关于 PE 与 DVT 发生率 美国 25 万 DVT 新发病人 / 年，其中 6 万 死于 PE 中国 4506 例 P 检发现 140 例，占 3.11% 死亡率 未经治疗的 PE 死亡率达 20-30%

概 述• PE 的传统治疗方法（ 1 ）抗凝治疗 肝素（ 2 ）溶栓治疗 尿激酶（ 3 ）外科手术 血栓切除、心肺旁路通道（ 4 ）介入治疗 血管切割、机械溶栓• PE 的预防方法（ 1 ）下腔静脉断流术 高风险，少用（ 2 ）抗凝治疗 肝素（ 3 ）滤器（ Filter ）的应用

概 述Filter 的作用

抗凝治疗 可使 PE 的死亡率从 30% 下降到 10% ， 复发率从 47% 下降到 8%

Filter 使 PE 的发生率从 60-70% 下降到 0.9-5%

当栓子大于 7.5mm 时，症状性 PE 发生 Filter 能阻挡拦截大于 3mm 以上的栓子

下腔静脉造影和测量

Filter 临床效果观察• 滤器不同，随访时间不一，结果较难比较滤器 例数 随访时间 PE 复发 IVC 阻塞

BNF 568 5 年 2.7% 2.9%

KG 119 5.0% 4.0%

1731 26 年 5.6%

• 总体讲 放置 Filter 后 PE 发生率由 60% ~ 70%

降至 0.9% ~ 5%

Filter 临床效果观察• 400 例随机对照研究• 结果分组 单纯抗凝组 抗凝 + 滤器组 P 值例数 200 200

前 12 天 PE 发生 4.8% 1.1% 0.03

2 年时 PE 发生 3.4% 6.8% 0.16

结论 过滤器仅能降低 PE 的近期发生率，远期发

生率与单纯抗凝治疗比较没有显著性差异

Filter 临床效果观察• 为什么 Filter 置入后还会发生 PE ？1. 微小血栓穿过 Filter 导致 PE2. Filter 安放不当 Filter 纵轴与下腔静

脉纵轴的夹角大于 15 度 , 拦截血栓的能力明显下降

3. 血栓通过侧枝循环进入肺动脉或存在双下腔静脉 (0.3%)

4. 血栓形成超过了 Filter 顶端5. 滤器脱落 少见

Filter 的适应症绝对适应证 伴有抗凝治疗禁忌症的病人 抗凝治疗后仍有栓塞发生 抗凝治疗后出现并发症 对抗凝治疗无效

Filter 的适应症相对适应证 深静脉内有大范围的或可飘移的血栓 慢性肺栓塞引起的慢性肺动脉高压 心肺储备功能差，不能再承受任何肺部

负担的增加 慢性血栓栓塞性疾病 DVT 行血栓消融者

关于抗凝治疗• 抗凝治疗的绝对禁忌症 严重的活动性出血

• 抗凝治疗的相对禁忌症1. 近期出血史如 2 周内胃肠道出血、 3 个月内颅内出血2. 近期将行大型外科手术3. 容易引起出血的疾病如严重血小板减少症或血小板功

能缺陷、不能控制的高血压、心内膜炎、颅内肿瘤等4. 凝血障碍

Filter 有无禁忌症 ？• 下列情况不宜放置 Filter ：

（ 1） DIC（ 2）肺纤维化所至的肺栓塞（ 3）右心腔内栓子脱落引起的肺栓塞（ 4）置入 Filter 所需静脉通路血栓形成 (5) 儿童 ?

Filter 并发症总的发生率 约 4-11%（ 1 ）穿刺局部血肿和血栓形成 2-28%（ 2 ） Filter 移位和倾斜 3-69% Filter 脱落进入右心房 BNF 5 例（ 3 ）静脉壁穿孔 / 血肿 9-24%（ 4 ） IVC 阻塞 Filter 内血栓形成 6-30%（ 5 ）气 栓 多由颈内静脉入路引起（ 6 ）静脉功能不全 5-59%（ 7 ） PE 2-5%, 其中致命性 PE 0.7%（ 8 ）死亡 0.12%

有关进展

• Filter 的预防性应用• 临时性可回收性 Filter 的应用• B 超引导下床边放置 Filter

• 关于儿童放置 Filter

• 关于肿瘤患者放置 Filter

• 关于肾静脉上方放置 Filter

有关进展Filter 的预防性应用• 有增多趋势，主要用于外伤患者• 预防应用的理由1. 外伤患者尸检 DVT 发生率 65% ， PE16.5

%

2. 低分子肝素预防有效 , 但仍有 10% 的发生率 , 而且有 14-35% 的人不能抗凝

3.Thery 等， 132 例 DVT 溶栓前植入 Filter, 41/132 枚捕捉到血栓，但无 1 例发生 PE

有关进展Filter 的预防性应用• 预防性应用的指征1. 不能抗凝，超过 45 岁或心肺储备功能差，

有下列 1 项或多项外伤：闭合性头部外伤Glascoe 昏迷指数小于 B, 脊髓损伤伴偏瘫，复杂骨盆骨折合并长骨骨折，多发性长骨骨折

2.DVT 行血管内介入治疗

有关进展

• Filter 的预防性应用• 临时性可回收性 Filter 的应用• B 超引导下床边放置 Filter

• 关于儿童放置 Filter

• 肿瘤患者放置 Filter

• 关于肾静脉上方放置 Filter

有关进展临时性可回收性 Filter 的应用• 有增多趋势• 主张应用的理由1. 永久性 Filter 有较多并发症 , 其 2 年累积

下肢 DVT 复发率较单纯抗凝治疗高2. 前瞻性资料表明 , 滤器对 PE 的远期保护

作用不明显• 平均放置时间 12-14 天

有关进展临时性可回收性 Filter 的应用• 存在问题1. 临时性 Filter也有并发症2. 在最长置入期间如 DVT 未能治好 , 临时性 Filter需更换成永久性

• 临时性 Filter 的主要并发症1.移位2.感染3.空气栓塞4. 静脉穿孔

有关进展

• Filter 的预防性应用• 临时性可回收性 Filter 的应用• B 超引导下床边放置 Filter

• 关于儿童放置 Filter

• 关于肿瘤患者放置 Filter

• 关于肾静脉上方放置 Filter

有关进展B 超引导下床边放置 Filter• 适应症1. 不能移动的重症患者2. 不能接受辐射的患者3. 不能使用对比剂的患者• 引导方式1. 经血管腔内 B 超引导 成功率高达 100%( 分别有 20\90 例的报道 )

2. 经腹部 B 超引导 失败率高达 11-15%

有关进展B 超引导下床边放置 Filter• 经血管腔内 B 超引导的方法 双穿刺法 经股静脉间隔 1cm 作 2点穿刺，

分别置入 8F和 6F鞘，前者插入血管腔内超声探头，后者用于放置 Filter

• 经血管腔内 B 超引导的缺点1. 血管腔内超声探头昂贵2. 滤器释放后超声探头有被卡住的可能3. 下腔静脉变异时有可能漏诊或置入失败4. 滤器取出时仍要在透视下操作

有关进展

• Filter 的预防性应用• 临时性可回收性 Filter 的应用• B 超引导下床边放置 Filter

• 关于儿童放置 Filter

• 关于肿瘤患者放置 Filter

• 关于肾静脉上方放置 Filter

有关进展关于儿童放置 Filter• 有较大争议• 儿童 DVT 发生率很低，约 5/10000• 儿童尚需生长发育• Chan报道 15 例 年龄 8-18 岁，平均 15.6 岁 随访 19月 -16 年 , 平均 9.2 年 结果 1 例 6 年后死于头颅外伤后遗症 14 例随访期内无任何并发症

有关进展

• Filter 的预防性应用• 临时性可回收性 Filter 的应用• B 超引导下床边放置 Filter

• 关于儿童放置 Filter

• 关于肿瘤患者放置 Filter

• 关于肾静脉上方放置 Filter

有关进展关于肿瘤患者放置 Filter• 投入—效益比分析病种 脑肿瘤伴 DVT分组 A 组 Filter+ 抗凝 / B 组 单纯抗凝指标 提高 1个质量调整寿命年的费用结果 A 组 198852美圆 / B 组 5000结论 投入—效益比差 但对预期寿命长的肿瘤如乳腺癌，投 入—效益比较好（ 21149美圆）

有关进展关于肿瘤患者放置 Filter• 生存状况分析资料 非随机比较病种 多个部位的肿瘤伴 DVT分组 A 组 Filter+ 抗凝 / B 组 单纯抗凝结果 A 组 共 116 例， 30 天 /3个月 /1 年生存率各

为 68.8% / 49.4% / 26.8% B 组 共 91 例， 6周内死亡 42 例 , 1 年生存率

仅 为 13.7%结论 肿瘤伴 DVT 而有抗凝禁忌时放置 Filter是有 效的

有关进展关于肿瘤患者放置 Filter• 并发症分析病种 116 例多个部位的肿瘤伴 DVT

结果 2 例局部血肿 2 例下肢 DVT 进展 3 例 Filter 后仍反复发生 PE

结论 从并发症来看，肿瘤伴 DVT 的患者 放置 Filter是安全的

有关进展

• Filter 的预防性应用• 临时性可回收性 Filter 的应用• B 超引导下床边放置 Filter

• 关于儿童放置 Filter

• 关于肿瘤患者放置 Filter

• 关于肾静脉上方放置 Filter

有关进展关于肾静脉上方放置 Filter• 下列情况下 Filter 应置于肾静脉之上1. 肾静脉血栓形成2. 肾静脉下放下腔静脉内血栓形成3. DVT 伴粗大的左侧卵巢静脉4. 血栓延伸超过了下腔静脉滤器• 注意事项1. 优先选择临时性可回收滤器2. 永久性滤器则首选 Greenfield 比较安全