全球腹泻症的研究进展和诊疗共识

第二军医大学附属长征医院 缪晓辉

腹泻症的流行病学现状腹泻症的流行病学现状

腹泻症的诊疗原则腹泻症的诊疗原则

腹泻症的诊断和治疗进展腹泻症的诊断和治疗进展

主要内容

全球腹泻症发生率回顾全球腹泻症发生率回顾

发展中国家儿童腹泻发病率发展中国家儿童腹泻发病率4.8

每人

每年

腹泻

发作

次数

年龄组

我国卫生部公布 4年感染性腹泻发病情况

2005年 2004年 2003年 2002年

病种 发病数 死亡

数

发病数 死亡

数

发病数 死

亡

数

发病率

（1/10

万）

发病数 死亡数 发病率

（1/10

万）

霍乱 973 4 244 1 245 1 0.0182 665 5 0.0497

细菌

性和

阿米

巴性

痢疾

456541 137 497879 141 465459 235 34．5178 485203 234 36．2321

其他

感染

性腹

泻病

544149 58 411977 75 — — — — — —

在发达国家，成人腹泻在发达国家，成人腹泻症症的发病率的发病率

约为每人每年约为每人每年 0.50.5 －－ 2.02.0 次。次。

在发展中国家或贫困国家，成人腹在发展中国家或贫困国家，成人腹

泻泻症症的发病率远远超出该数值。的发病率远远超出该数值。

成人腹泻症发病情况

43%

12.8%

50.6%

12%

30%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

轮状病毒感染轮状病毒感染 细菌性腹泻细菌性腹泻

住院住院

门诊门诊

社区社区

轮状病毒感染每年导致轮状病毒感染每年导致440,000440,000 名名 55 岁 以 下 儿岁 以 下 儿童死亡童死亡

住院患者的轮状病毒感住院患者的轮状病毒感染率明显高于门诊和社染率明显高于门诊和社区人群。区人群。

细菌性腹泻发病率降低细菌性腹泻发病率降低

2006 年亚太地区感染性腹泻现状

IBDIBD ：炎症性肠病：炎症性肠病IBSIBS ：肠易激综合征：肠易激综合征

IBDIBD 和和 IBSIBS 在发展中国家的发在发展中国家的发病率上升，许多国家接近病率上升，许多国家接近 10%10% 。。IBDIBD 和和 IBSIBS 是非感染性腹泻的两是非感染性腹泻的两大主要疾病大主要疾病感染性腹泻可以诱发感染性腹泻可以诱发 IBDIBD 和和 IBIBSS

2006 亚太地区非感染性腹泻现状

腹泻症的诊疗流程腹泻症的诊疗流程病史＋体格检查病史＋体格检查病史＋体格检查病史＋体格检查

感染性感染性感染性感染性 非感染性非感染性非感染性非感染性 病因与对症治疗

是否存在如下情况炎症性血性腹泻严重脱水高热严重腹痛病程 >3 天社区爆发宿主免疫力低下

对症治疗，如口服补液盐，抗腹泻药物无

有

治愈

治疗无反应

补充液体和电解质

实验室检查

如全血细胞计数、血生化、粪便检查，必要时进行肠镜检查

抗病原治疗 抗腹泻治疗

肠道致病原 肠道致病原 急性水泻 血便 持续性腹泻急性水泻 血便 持续性腹泻病 毒 轮状病毒 ＋ － － 肠道腺病毒（ 40 、 41 型） ＋ － － 杯状病毒 ＋ － － 巨细胞病毒 ＋ ＋ ＋细 菌 霍乱弧菌和其它弧菌 ＋ － － 肠产毒素大肠杆菌（ ETEC ） ＋ － － 肠致病性大肠杆菌（ EPEC ） ＋ － ＋ 肠侵袭性大肠杆菌（ EIEC ） ＋ ＋ － 肠出血性大肠杆菌（ EHEC ） ＋ ＋ ＋ 志贺菌 ＋ ＋ ＋ 沙门菌 ＋ ＋ ＋

感染性腹泻的常见病原及临床表现

细 菌 肠弯曲杆菌 ＋ ＋ ＋ 耶尔森菌 ＋ ＋ ＋ 艰难梭菌 ＋ ＋ ＋ 结核分支杆菌 － ＋ ＋原 虫 肠贾第鞭毛虫 ＋ － ＋ 微小隐孢子虫 ＋ － ＋ 小孢子虫 ＋ － ＋ 痢疾阿米巴 ＋ ＋ ＋ 结肠小袋纤毛虫 ＋ ＋ ＋线 虫 粪圆线虫 － － ＋ 血吸虫 － ＋ ＋

肠道致病原 急性水泻 血便 持续性腹泻肠道致病原 急性水泻 血便 持续性腹泻

肠道吸收肠道吸收 // 消化功能障碍消化功能障碍先天性肠病先天性肠病内分泌性腹泻内分泌性腹泻肿瘤性肿瘤性肝脏、胰腺功能异常肝脏、胰腺功能异常炎症性肠病 炎症性肠病 (IBD)(IBD)肠易激综合征肠易激综合征 (IBS)(IBS)

非感染性腹泻的常见病因

需特别考虑的特殊急性腹泻综合征

老年人腹泻（≥ 老年人腹泻（≥ 6565 岁）岁）旅游者腹泻旅游者腹泻抗生素相关肠炎（抗生素相关肠炎（ AADAAD ）（菌群失调、二重感染））（菌群失调、二重感染）出血性结肠炎（原发病？）出血性结肠炎（原发病？）爆发性腹泻爆发性腹泻免疫缺陷患者的腹泻免疫缺陷患者的腹泻 (HIV(HIV 感染、使用免疫抑制剂等感染、使用免疫抑制剂等 ))医院获得性腹泻医院获得性腹泻毒血症倾向状态下的急性腹泻毒血症倾向状态下的急性腹泻

诊断性试验的“适应证”

病情严重：量特别大、严重脱水、腹绞病情严重：量特别大、严重脱水、腹绞 痛、超过痛、超过 33 天天

血便血便合并全身中毒症状合并全身中毒症状近期有高危地区旅行史近期有高危地区旅行史免疫缺陷患者免疫缺陷患者

对粪便培养的再认识绝大多数腹泻为自限性的绝大多数腹泻为自限性的在感染性腹泻中，细菌感染所占比例较少在感染性腹泻中，细菌感染所占比例较少33至至 55 天才能获得阳性结果天才能获得阳性结果抗生素滥用使得粪培养失去意义抗生素滥用使得粪培养失去意义培养前培养前 33 次镜检作为必须次镜检作为必须病史和临床表现可以为大多数腹泻提供确病史和临床表现可以为大多数腹泻提供确

诊依据诊依据

价格－效果价格－效果特殊人群特殊人群腹泻性质腹泻性质爆发流行爆发流行耐药菌感染（医院获得性腹泻）耐药菌感染（医院获得性腹泻）公共卫生事件的流行病学检测公共卫生事件的流行病学检测

提高认识水平，是否为必须？需要“三提高认识水平，是否为必须？需要“三次培养阴性”吗？次培养阴性”吗？

对粪便培养的再认识

鉴别诊断：鉴别诊断：分类：分类： 感染性，非感染性感染性，非感染性 急性，持续性，慢性急性，持续性，慢性 水样便，脓血便水样便，脓血便 单纯腹泻，有合并症或基础疾病单纯腹泻，有合并症或基础疾病 的腹泻的腹泻

腹泻症的诊断进展

鉴别诊断：鉴别诊断：

非感染性腹泻：非感染性腹泻：

排除感染性腹泻排除感染性腹泻

非感染性腹泻合并感染性腹泻非感染性腹泻合并感染性腹泻

腹泻症的诊断进展

鉴别诊断：鉴别诊断：

感染性腹泻：感染性腹泻：

感染病原体的初步鉴别感染病原体的初步鉴别

特殊病原体的特殊检查特殊病原体的特殊检查

新的诊断技术的应用

腹泻症的诊断进展

粪乳铁传递蛋白（粪乳铁传递蛋白（ Fecal lactoferrin)Fecal lactoferrin) 分子生物学技术的应用分子生物学技术的应用 初筛试验初筛试验 确诊试验确诊试验 技术方法技术方法 优越性和局限性优越性和局限性 血清学诊断——血清学诊断——ELISAELISA

腹泻症的诊断进展

补液和支持治疗补液和支持治疗 抗分泌治疗抗分泌治疗 抗动力治疗？抗动力治疗？ 抗生素抗生素 肠道粘膜保护剂肠道粘膜保护剂益生菌、益生元益生菌、益生元

腹泻症的治疗进展及共识

低渗口服补液溶液（低渗口服补液溶液（ 20022002 年年 WHOWHO 通过）通过）

以多糖代替单糖以多糖代替单糖

耐分解多糖（耐分解多糖（ Resistant starch)Resistant starch)

肠道能够吸收水、电介质和营养，鼓励进食肠道能够吸收水、电介质和营养，鼓励进食

没有严重呕吐者均推荐口服补液和进食，严没有严重呕吐者均推荐口服补液和进食，严

重脱水而又不能口服者静脉补液重脱水而又不能口服者静脉补液

补液支持治疗的进展

脑啡肽酶抑制剂（脑啡肽酶抑制剂（ RacecadotrilRacecadotril ））通过加强内源性脑啡肽（通过加强内源性脑啡肽（ enkephlinsenkephlins ）发挥促吸收作用。）发挥促吸收作用。

水杨酸铋剂水杨酸铋剂 有效减少排粪量、缩短病程、吸附毒素、一定的杀菌作用有效减少排粪量、缩短病程、吸附毒素、一定的杀菌作用

抗分泌治疗的进展

Yes：

减少腹泻次数和量

缓解腹绞痛

No:

延缓毒素排泄

降低肠动力，减少肠黏膜吸收

抗动力治疗？

新型肠道抗细菌药物：利福昔明（新型肠道抗细菌药物：利福昔明（ RR

ifaxminifaxmin））

喹诺酮类的应用：第三代喹诺酮，儿喹诺酮类的应用：第三代喹诺酮，儿

童的安全性问题，孕妇？童的安全性问题，孕妇？

耐药菌感染：万古霉素耐药菌感染：万古霉素

抗生素禁忌抗生素禁忌

抗生素应用进展

病 原 推荐的成人治疗方案志贺菌 氟喹诺酮类非伤寒沙门菌 轻、中症病人不推荐使用抗生素

重症病人 , SMZ-TMP 或氟喹诺酮大肠杆菌（产毒素性、致病性、侵袭性）

氟喹诺酮类

产 shiga 毒素大肠杆菌（ O157:H7)

避免使用抗胃肠动力药和抗生素，特别是 SMZ-TMP和氟喹诺酮

耶尔森氏菌 通常不需要抗生素，重症可应用氟喹诺酮等霍乱弧菌 O1 或 O139 四环素、强力霉素、氟喹诺酮类药物产毒性艰难梭菌 停用所有抗生素，必要时可使用甲硝唑、万古霉素治

疗贾第鞭毛虫 甲硝唑

大多数感染性腹泻没有使用抗生素的必要！大多数感染性腹泻没有使用抗生素的必要！

针对特异病原菌的治疗

概念：有利于肠道菌群平衡的微生物概念：有利于肠道菌群平衡的微生物

机制：刺激免疫系统、竞争小肠上皮结合位点机制：刺激免疫系统、竞争小肠上皮结合位点

和调控细菌素防治腹泻、菌群平衡和调控细菌素防治腹泻、菌群平衡

代表菌种：乳酸杆菌和双歧杆菌代表菌种：乳酸杆菌和双歧杆菌

疗效：改善症状、缩短病程疗效：改善症状、缩短病程

安全吗？菌血症、机会感染？安全吗？菌血症、机会感染？

纠正肠道微生态紊乱：越来越受到重视的益生菌（ Probiotics）疗法

益生菌的应用

促进有益细菌生长

保护肠道黏膜

促进肠道吸收

双八面体蒙脱石（思密达） : 保护肠黏

膜、吸附毒素、促进益生菌生长

益生菌的应用

病 原病 原 应用和研究中的疫苗应用和研究中的疫苗伤寒沙门氏菌 口服Ty21a和注射用 Vi多聚糖

霍乱 口服活疫苗CVD 103-HgR

轮状病毒 恒河猴重排疫苗

弯曲菌 灭活CWC疫苗

志贺氏菌 宋内氏和福氏 2a 志贺氏菌结合疫苗口服活疫苗 SC602

预防感染性腹泻——新型疫苗

腹泻病仍是发展中国家儿童的主要致死腹泻病仍是发展中国家儿童的主要致死 原因之一原因之一 在发达国家腹泻症仍然常见和多发在发达国家腹泻症仍然常见和多发 感染性腹泻的致病病原体发生了较大变感染性腹泻的致病病原体发生了较大变 化化导致成人感染性腹泻的主要原因不仅仅导致成人感染性腹泻的主要原因不仅仅 是卫生习惯问题是卫生习惯问题

总 结

感染性腹泻病因诊断需要输入新的理感染性腹泻病因诊断需要输入新的理 念，粪培养结果不再是“金标准”念，粪培养结果不再是“金标准”新的诊断技术，比如粪乳铁传递蛋白检新的诊断技术，比如粪乳铁传递蛋白检 测和分子生物学诊断技术为腹泻症的病测和分子生物学诊断技术为腹泻症的病 原学诊断提供更为敏感和高效的方法原学诊断提供更为敏感和高效的方法 以多糖为基础的低渗口服补液溶液能更以多糖为基础的低渗口服补液溶液能更 有效地减少粪便丢失有效地减少粪便丢失

总 结

肠粘膜保护药的应用提出治疗腹泻的新肠粘膜保护药的应用提出治疗腹泻的新 观念观念益生菌可用于防治特定类型的腹泻，但益生菌可用于防治特定类型的腹泻，但 其使用还存在争议其使用还存在争议 需要遏制抗生素在急性腹泻中的滥用需要遏制抗生素在急性腹泻中的滥用 急待研制针对常见肠道感染病原体的疫急待研制针对常见肠道感染病原体的疫 苗苗

总 结