腹 水 的 鉴 别 诊 断腹 水 的 鉴 别 诊 断

★★ 腹水的确定腹水的确定

正常腹腔内有少量液体，一般不超过正常腹腔内有少量液体，一般不超过 22

0000mlml ，，超过此量称为腹水。腹水超过超过此量称为腹水。腹水超过 11

000000mlml 可引起移动性浊音。少量腹水易可引起移动性浊音。少量腹水易

经经 BB 超检查才能发现。超检查才能发现。

★★ 腹水的分类腹水的分类 1.1. 漏出性腹水漏出性腹水

2.2. 渗出性腹水 渗出性腹水

3.3. 乳糜性腹水乳糜性腹水

4.4. 血性腹水血性腹水

★★ 漏出性腹水漏出性腹水

外观：黄色或黄绿色，多透明外观：黄色或黄绿色，多透明

比重：比重： <1.018<1.018

蛋白：蛋白： <25<25g/L, g/L, 不自凝不自凝

RivaltaRivalta 试验：阴性试验：阴性

细胞计数：细胞计数： <100/<100/mmmm33

★★ 渗出性腹水渗出性腹水 外观：可呈不同颜色，浑浊外观：可呈不同颜色，浑浊

比重：比重： >1.018>1.018

蛋白：蛋白： >25>25g/Lg/L ，，能自凝能自凝

RivaltaRivalta 试验：阳性试验：阳性

细胞计数：细胞计数： >500/>500/mmmm33

★★ 乳糜性腹水乳糜性腹水 外观：乳白色外观：乳白色 pH: 7.4pH: 7.4 左右左右 比重比重 : 1.012-1.021: 1.012-1.021 静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样， 静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样， 下层 为白色沉淀下层 为白色沉淀 乙醚反应：加乙醚于乳糜腹水中，振荡和匀乙醚反应：加乙醚于乳糜腹水中，振荡和匀 之，静置片刻，乳糜即溶于醚层中，之，静置片刻，乳糜即溶于醚层中， 腹水变清腹水变清 苏丹苏丹 IIIIII 染色：呈红色染色：呈红色

★★ 血性腹水血性腹水

腹水呈鲜红色或暗红色腹水呈鲜红色或暗红色

★★ 漏出性腹水的常见病因漏出性腹水的常见病因

11 、肝源 性：肝硬化、重症肝炎、肝源 性：肝硬化、重症肝炎

22 、心源性：充血性心力衰竭、缩窄性心、心源性：充血性心力衰竭、缩窄性心

包炎 包炎

33 、肾源性：肾病综合症、肾功能不全、肾源性：肾病综合症、肾功能不全

44 、其 它：营养不良、粘液性水肿、静脉、其 它：营养不良、粘液性水肿、静脉

阻塞 阻塞

★★ 渗出性腹水的常见病因渗出性腹水的常见病因11 、腹膜炎症、腹膜炎症（（ 11 ））结核性胸膜炎结核性胸膜炎

（（ 22 ））其它类型腹膜炎：自发性细菌性腹膜炎、其它类型腹膜炎：自发性细菌性腹膜炎、继 发 性 腹 膜 炎 、 急 性 胰 腺 炎 伴 发 腹 膜继 发 性 腹 膜 炎 、 急 性 胰 腺 炎 伴 发 腹 膜炎、炎、 SLESLE 伴发腹膜炎、嗜酸细胞性腹膜炎伴发腹膜炎、嗜酸细胞性腹膜炎

22 、腹膜转移癌、腹膜转移癌

常由胃、肝、胰、卵巢等脏器的癌播散所致 常由胃、肝、胰、卵巢等脏器的癌播散所致

★★ 乳糜性腹水的常见病因乳糜性腹水的常见病因

1. 1. 丝虫病丝虫病

2. 2. 肿瘤肿瘤

3. 3. 淋巴结结核淋巴结结核

4. 4. 外伤或手术外伤或手术

腹水鉴别诊断生化放免检查腹水鉴别诊断生化放免检查

★★ 血性腹水的常见病因血性腹水的常见病因

11 、肝病：肝硬化、肝癌结节破裂、肝外伤性、肝病：肝硬化、肝癌结节破裂、肝外伤性

破裂、急性门静脉血栓形成破裂、急性门静脉血栓形成

22 、肝外疾病：宫外孕、黄体破裂、自发性或、肝外疾病：宫外孕、黄体破裂、自发性或

创伤性脾破裂、急性出血坏死性胰腺炎、肿创伤性脾破裂、急性出血坏死性胰腺炎、肿

瘤性腹水、结核性腹膜炎、瘤性腹水、结核性腹膜炎、 MeigsMeigs 综合征 综合征

一、 一、 鉴别肿瘤性腹水与非结核性 鉴别肿瘤性腹水与非结核性

良性腹水的指标良性腹水的指标

11 、总胆固醇、总胆固醇 ((Ch)Ch) ：： JungstJungst 等报道以等报道以

>48>48mg/dlmg/dl （（ 1.22mmol/L1.22mmol/L ））为阳性，为阳性，

90%90% 肿瘤性腹水为阳性，而良性均阴性。肿瘤性腹水为阳性，而良性均阴性。

我们研究资料：我们研究资料： 88.9%88.9% 肿瘤性腹水，肿瘤性腹水， 11

00%00% 结 核 性 腹 水结 核 性 腹 水 >40>40mg/mg/

dldl （（ 1.02mmol/L1.02mmol/L ），），而非结核性良而非结核性良

性腹水均低于此值。性腹水均低于此值。

22 、纤维结合蛋白、纤维结合蛋白 ((Fn)Fn) ：：结核性、肿瘤结核性、肿瘤

性腹水常常性腹水常常 >75>75mg/Lmg/L ，，而良性腹水多而良性腹水多

<75<75mg/Lmg/L 。。

33 、 甘 氨 酰 脯 氨 酸 二 肽 氨 基 肽 酶、 甘 氨 酰 脯 氨 酸 二 肽 氨 基 肽 酶

((GPDA)GPDA) ：：以以 3535uu 为界值。结核性和肿为界值。结核性和肿

瘤性腹水阳性率分别为瘤性腹水阳性率分别为 100%100% 和和 86.1%86.1% ，，

而非结核性良性腹水阳性率仅而非结核性良性腹水阳性率仅 9.1%9.1% 。。

44 、、芳香基酰胺酶（芳香基酰胺酶（ AADAAD ）：）：界值界值

1515u/mlu/ml 。。对肿瘤性腹水诊断敏感性、对肿瘤性腹水诊断敏感性、

特异性分别为特异性分别为 89.7%89.7% 和和 96.7%96.7% ，但无，但无

法鉴别结核性与肿瘤性腹水。法鉴别结核性与肿瘤性腹水。

二、二、 鉴别良、恶性腹水的指标鉴别良、恶性腹水的指标

11 、、 CEACEA ：：如腹水如腹水 // 血清血清 CEA>2CEA>2 或腹水或腹水 CEACEA

超过超过 1515ug/mlug/ml 对肿瘤性腹水有诊断价值，升对肿瘤性腹水有诊断价值，升高幅度越高诊断可靠性越大。高幅度越高诊断可靠性越大。

22 、糖抗原系列：包括、糖抗原系列：包括CA50CA50 ，， CA125CA125 、、 CA19-9CA19-9 等等。如果腹等等。如果腹水水 CACA 水平明显升高，提示肿瘤性腹水，但水平明显升高，提示肿瘤性腹水，但需排除结核性腹膜炎可能（尤其是需排除结核性腹膜炎可能（尤其是

CA125) CA125) 。。

三、三、 鉴别结核与非结核性腹水的指标鉴别结核与非结核性腹水的指标

腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ ADAADA ）：）： >30u>30u提示结核性，提示结核性，

>40>40uu 基本可确诊结核性。基本可确诊结核性。 ADAADA对结核性对结核性

腹水诊断特异性较高，但敏感性不太高，大腹水诊断特异性较高，但敏感性不太高，大

约约 60%60%～～ 70%70% 。 。

四、感染性与非感染性腹水的鉴别四、感染性与非感染性腹水的鉴别 项 目 感染性腹水 非感染性腹水

血清 - 腹水白蛋白梯度 11g/L >11g/L

白细胞及分类 >750/mm3 N >50% < 300/mm3 N <50%

腹水 pH 值 7.25 ± 0.06 7.47 ± 0.07

乳酸盐测定 337.9 ± 42 mg/L 111.3 ± 79 mg/L

鲎试验阳性率 > 75% <15%

细菌涂片培养 阳性率 > 20%~50% 均为阴性

腹水鉴别诊断的其他手段腹水鉴别诊断的其他手段

11 、细菌学检查：怀疑细菌感染时可作细、细菌学检查：怀疑细菌感染时可作细

菌培养，但其阳性率不太高，时间长。菌培养，但其阳性率不太高，时间长。

22 、、细胞学检查：约细胞学检查：约 50%50% 左右肿瘤性左右肿瘤性

腹水可找到肿瘤细胞，注意点：取腹水可找到肿瘤细胞，注意点：取

样要多，送检要及时，检查者要有样要多，送检要及时，检查者要有

经验。经验。

33 、、腹腔镜：可观察腹膜脏器情况，腹腔镜：可观察腹膜脏器情况，

可疑病变处腹膜活检，有确诊价值。可疑病变处腹膜活检，有确诊价值。

腹 水腹 水

抽取腹水化验检查抽取腹水化验检查

漏出性漏出性 渗出性渗出性 血 性血 性 乳糜性乳糜性

漏出性腹水漏出性腹水

心、肝、肾脏器检查心、肝、肾脏器检查

明确病因诊断明确病因诊断 未能明确诊断未能明确诊断

血管造影检查血管造影检查白蛋白检测白蛋白检测甲状腺功能检测甲状腺功能检测了解有无静脉阻塞了解有无静脉阻塞

营养不良及粘液性水肿营养不良及粘液性水肿

渗出性腹水渗出性腹水

脱落细胞脱落细胞

阳性阳性 阴性阴性

肿瘤性腹水肿瘤性腹水 ChCh 、、 FnFn 、、 AAD AAD 、、 GPDAGPDA

不高不高 升高升高

非结核性非结核性 进一步检查进一步检查良性腹水良性腹水

（如：（如： SBPSBP ））

ChCh 、、 Fn Fn 、、 AAD AAD 、、 GPDAGPDA升高升高AAAA

BB 超、胃镜超、胃镜

CEACEA 、、 CACA不明确不明确 明确诊断明确诊断

ADAADA

ADAADA 不高不高 ADAADA升高升高 ADAADA 不高不高

CEACEA 、、 CACA 不高不高 CEACEA 、、 CACA 不高不高 CEACEA 、、 CACA升高升高

腹腔镜活检腹腔镜活检 结核性腹水结核性腹水 肿瘤性腹水肿瘤性腹水

血 性血 性

BB 超（肝、脾、胰、子宫及附件）超（肝、脾、胰、子宫及附件）

明确病因诊断明确病因诊断 未能明确诊断未能明确诊断

同渗出性腹水检查同渗出性腹水检查

乳糜性乳糜性

了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查

明确病因诊断明确病因诊断 未能明确诊断未能明确诊断

同渗出性腹水检查同渗出性腹水检查

胸腹水诊疗中值得注意的二个问题

1. CA-125 不是恶性肿瘤特异性指标

Mas et al. 报告了对 10 例结核性腹膜炎患者血清CA-125 的研究结果如下：

治疗前　　　　 475.8 ± 106.2 U/ml

治疗４月后　　 20.8 ± 5.18 U/ml

Dig. Liver Dis. 2000;32:595-597

Dunn et al. 报告１例 46 岁女性患者，发现盆腔有一 3.01.8cm 的肿块，伴有右侧胸腔积液，查胸水 CA-125 为 254U/ml。手术证实肿块为平滑肌瘤伴局部透明、水肿变性。术后４月胸水完全消失。Obstet. Gynecol. 1998;92:648-649

Zuckerman 等对 170 例慢性肝病患者血清和腹水 CA-125 进行了研究，发现 47 例伴有腹水的患者中有 46 例 (97.8%) 血清 CA-125 升高 (mean 321 +/- 283 U/ml) ，而 123 例无腹水的肝病患者中仅有 9 例 (7.3%) CA-125 升高（ mean 13 +/- 15 U/ml). 提示 肝硬化腹水患者常伴有血清 CA-125 的升高。

在 31 例肝硬化腹水中 CA-125 浓度为 624 +/- 397 U/ml ，高于同患者的血清 CA-125 水平。

Am J Gastroenterol 1999 Jun;94(6):1613-8

2. 假性 Meigs 综合症 :

假性 Meigs 综合症是非实体性良性卵巢肿瘤引起的良性腹水和 / 或胸水的一种病症。消化系统恶性肿瘤伴有卵巢转移和胸腹水的患者，反复胸腹水检查不能找到肿瘤细胞时，不能排除假性 Meigs’ 综合症 的可能。

Nagakura 等报告１例假性 Meigs syndrome: 患者女性， 53 岁，结肠癌卵巢转移。Ｂ超显示大量腹水，右侧胸腔积液，反复胸腹水检查未发现肿瘤细胞。剖腹探查证实无腹膜转移。行根治性乙状结肠切除术和子宫双侧输卵管及卵巢切除术。术后病理诊断为结肠癌卵巢转移。术后胸腹水均消失。术后52 个月病人仍健在。

Dig. Surg.2000;17:418-419